Customer Information Form (Individual) استمارة معلومات العميل )لألفراد( عميل جديد New Customer عميل حالي Existing Customer Customer Number For Bank us

النسخ

1 Customer Information Form (Individual) استمارة معلومات عميل )لألفراد( عميل جديد New Customer عميل حي Existing Customer Customer Number For Bank use CUSTOMER TYPE نوع عميل فرد Individual قاصر Minor معاق Disabled األم/األب/وصي Mother/Father/Legal Guardian حامل خطاب توكيل POA Holder صاحب حساب مشترك Joint Holder PERSONAL DETAILS معلومات شخصية سيد Mr. سيدة Mrs. اآلنسة Miss اسم بكامل: Full name: هوية ١ )رئيسية(: ID 1 Type (Main): هوية بحرينية Bahraini ID جواز سفر Passport هوية دول مجلس تعاون خليجي GCC ID هوية وطنية National ID رقم هوية ١: ID 1 Number: تاريخ إنتهاء صحية هوية ١: ID 1 Expiry Date: هوية ٢: ID 2 Type: جواز سفر Passport رخصة قيادة Driving License هوية وطنية National ID شهادة ميد Birth Certificate رقم هوية ٢: ID 2 Number: تاريخ إنتهاء صحية هوية ٢: ID 2 Expiry Date: جنسية: Nationality: تاريخ ميد: Date of Birth: بلد ودة: Birth Country: محل ودة: Place of Birth: بلد اإلقامة: Residence Country: جنس: Gender: ذكر Male أنثى Female CONTACT DETAILS تفاصيل اتص رقم هاتف )عمل( Telephone (Work) نق Mobile رقم هاتف )منزل( Telephone (Home) خدمة SMS مصرفية: SMS Banking عنوان بريد اإللكتروني )إلزامي لخدمة كشف حساب اإللكتروني( Address (Mandatory for e-statements) CONTACT CENTER مركز اتصات فيما يلي معايير األمنية لحمايتك لدى مركز اتصات بنك The following are security features for your protection for the Contact Center مكان ذي تفضله Favourite Place تاريخ مفضل بنسبة لك Favourite Date لونك مفضل Favourite Color RESIDENTIAL ADDRESS عنوان سكن منزل/شقة/ في رقم House/Flat./Villa. مبنى رقم Bldg. مدينة City طريق Road اسم بناية Bldg Name بلد Country مجمع Block توقيع عميل يتبع خلف صفحة - overleaf Please continue 1 مرخص من قبل مصرف بحرين مركزي كمصرف قطاع تجزئة تقليدي

2 EMPLOYMENT DETAILS تفاصيل وظيفة وضع وظيفي Employment Status موظف Employed أعم حرة Self-Employed طب Student متقاعد Retired عاطل Unemployed ربة منزل Housewife s اسم جهة عمل )ألصحاب األعم حرة رجاء تعريف بطبيعة عمل( Employer s Name (If Self-employed state nature of self-employment) عنوان جهة عمل Employer s Address مهنة Occupation مكتب PREFERRED MAILING ADDRESS RESIDENCE OFFICE سكن عنوان مراست مفضل PUBLIC POSITION DECLARATION اقرار منصب عام هل تحمل جواز سفر دبلوماسي Do you hold a Diplomatic Passport? هل أنت أو أحد أفراد أسرتك )زوج أو زوجة أو األب أو األم أو ابن أو ابنة أو األخ أو األخت( أو شخص مقرب يشغل حيا أو كان يشغل أي من مناصب عامة تية Do you or your family member (husband, wife, father, mother, son, daughter, brother, sister) or close associate currently hold or previously held any of the following public positions? إذا كان جواب على سؤ سابق هو يرجى إختيار أحد خيارات تية: If the answer to the previous question is, please select one of the following: وزير أو نفس مرتبة Minister or same rank عضو مجلس نواب Member of Representatives Council مسئول تنفيذي في شركة مملوكة للدولة Senior Executive of state-owned enterprise/corporation وكيل وزارة أو نفس مرتبة Ministry Undersecretary or same rank عضو مجلس شورى Member of Shura Council يشغل وظيفة بارزة من قبل منظمة دولية Holder of prominent function by an international organization مسؤول قضائي أو مسؤول عسكري Senior Judicial or Military Official عضو مجلس بلدي Member of Municipalities Council مسؤول سفارة Embassy Official منصب عام: Public position: اسم شخص ذي يشغل هذا منصب إن لم يكن بنفسك: Name of the person holding this position, if not yourself: صلة: Relationship: نفسه Self زوج Husband زوجة Wife أب Father أم Mother ابن Son ابنة Daughter شقيق Brother شقيقة Sister شريك مقرب Close Associate FINANCIAL DETAILS تفاصيل مية مصدر األمو Source of Funds تحويل راتب Salary Transfer أرباح من شركة تجارية/عائلية Business/Family Business Earnings يحصل على مخصص من ود/ولي األمر Allowance from Parent/Guardian ادخارات شخصية Personal Savings استثمارات Investments أمر من محكمة Court Order منحة تعليمية Educational Grant إعانة اجتماعية Social Subsidy ميراث Inheritance s دخل شهري اإلجمي Personal Monthly Gross Income أقل من 500 د. ب Below BD دينار بحريني BD BD 1, دينار بحريني 3000 دينار بحريني BD 1,000 - BD 3,000 أكثر من 3000 دينار بحريني Above BD 3,000 FATCA SELF-CERTIFICATION اإلقرار ذاتي خاص بقانون اإلمتث ضريبي األمريكي يرجى اإلجابة على جميع األسئلة تية Please answer ALL the following questions متطلبات إذا كان جواب»«Requirements if the answer is هل أنت مواطن أمريكي Are you a US citizen? هل أنت خاضع للضرائب في ويات متحدة األمريكية )مث: حامل للبطاقة خضراء( Are you a US tax resident (e.g. Green Card Holder)? إذا كنت مواطنا أمريكي If you are a US citizen إذا لم تكن مواطنا أمريكيا If you are not a US citizen هل أنت مولود في ويات متحدة األمريكية Were you born in the US? شهادة فقدان جنسية ويات متحدة األمريكية Certificate of Loss of Nationality of the United States W-8BEN توقيع عميل يتبع خلف صفحة - overleaf Please continue 2 مرخص من قبل مصرف بحرين مركزي كمصرف قطاع تجزئة تقليدي

3 CRS SELF-CERTIFICATION اإلقرار ذاتي خاص بمعايير موحدة لإلبغ ضريبي هل أنت مقيم و/أو خاضع للضرائب في أي دولة غير مملكة بحرين * Are you Tax Resident and/or resident in any country other than the Kingdom of Bahrain?* إذا كان جواب يرجى استكم جدول تي وتزويدنا برقم تعريف ضريبي if the answer is, please complete the following table and provide us with Tax Identification Number (TIN), Permanent Account Number (PAN) or equivalent رقم تعريف ضريبي TIN, PAN or equivalent بلد اإلقامة ضريبية Country of tax residence في ح عدم وجود رقم تعريف ضريبي اختر سبب If no TIN, PAN or equivalent available, tick the reason ج C ب B أ A يرجى توضيح في خانات تية سبب عدم قدرة على حصول على رقم تعريف ضريبي في ح اختيار سبب )ب(. Please explain in the following boxes why you are unable to obtain a TIN, PAN or equivalent if you selected Reason B. 1 2 Reason A The country where the Account Holder is resident does not issue TIN, PAN or equivalent to its residents Reason B The Account Holder is otherwise unable to obtain a TIN, PAN or equivalent (Please explain) Reason C TIN, PAN or equivalent is required. (te. Only select this reason if the domestic law of the relevant jurisdiction does not require the collection of the TIN, PAN or equivalent issued by such jurisdiction) DECLARATION I, the undersigned, hereby declare that: 1. I am above twenty-one (21) years of age. 2. The information stated in the customer information form is true and correct to the best of my knowledge and belief and that I have not withheld any information from the Bank. 3. I shall inform the Bank in writing within thirty (30) calendar days in the event that the details provided in the customer information form change. 4. That I have been given an opportunity to view the terms and conditions available on the Bank s website ( and that I have read and accept the terms and conditions and undertake to abide by them. 5. Filling out and submitting the customer information form does not in any way constitute an obligation on, agreement or undertaking by the Bank to open an account, rather it is deemed as a disclosure of personal information. 6. The account shall be used for personal purposes only and not for any commercial purposes. I declare that the Bank has the right (if the account was used any purpose other than the personal purpose) to take the neccessary measures, including the right to close the account. 7. Information regarding the Account Holder may be provided to the tax authorities of the country in which this account is maintained and exchanged with tax authorities of another country or countries in which the Account Holder may be deemed to be a tax resident. 8. I am the Account Holder (or am authorized to sign for the Account Holder) of all the accounts. 9. The Bank may from time to time amend these terms and conditions and notify the Customer by such means as deemed fair. سبب أ دولة تي يعتبر صاحب حساب مطب ا فيها بدفع ضريبة تصدر أرقام تعريف ضريبية للمواطنين فيها سبب ب يمكن لصاحب حساب حصول على رقم تعريف ضريبي أو رقم مشابه )يرجى توضيح( سبب ج حاجة لرقم تعريف ضريبي. )محظة: يرجى اختيار هذا سبب فقط إذا كانت سلطات في دولة موطن ضريبي مدرجة أدناه تشترط إقرار كشف عن رقم تعريف ضريبي( أقر أنا موقع أدناه: 1. بأني تجاوزت احدى وعشرون )21( عاما من عمر. 2. بأن معلومات واردة في استمارة معلومات عميل صحيحة وصادقة حسب معرفتي واعتقادي وبأني لم أقم بحجب أي معلومات عن بنك. 3. بموافقة على ابغ بنك كتابي ا خل ثثين )30( يوم ا في حة حدوث أي تغيير في تفاصيل مقدمة في استمارة معلومات عميل. 4. بأن قد أعطي لي فرصة باإلطع على شروط واألحكام وموجودة في موقع اإللكتروني للبنك ) وبأني قد قرأت وقبلت شروط واألحكام وأتعهد باإللتزام بها. 5. بأن ملء وتسليم استمارة معلومات عميل يعد بأي شكل من األشك تزام ا أو قبو أو تعهد ا من بنك بفتح حساب مصرفي وإنما هو عبارة عن مجرد إفصاح عن بيانات شخصية. 6. بأن حساب سيتم استعمه ألغراض شخصية فقط وليس ألية أغراض تجارية. كما أقر بحق بنك )في ح تم استعم حساب ألي غرض غير شخصي( في اتخاذ اجراءات زمة بما في ذلك حق في إغق حساب. 7. بأن معلومات خاصة بصاحب حساب وأي معلومات اخرى قد يتم تزويدها ى جهات ضريبية في دولة تي يتم فيها إدارة حساب وقد يتم تبادلها مع جهات ضريبية في أي دولة أو دول وتي من ممكن اعتبار صاحب حساب مقيم فيها ألغراض ضريبية. 8. بأني صاحب حساب )أو أني مخو ل بتوقيع عن صاحب حساب(. 9. بأنني على علم ودراية بأن بنك له حق في تعديل شروط واألحكام في أي وقت وبطريقة تي بنك مئمة. اسم عميل Customer Name FOR BANK USE: Signature Verified Staff Initial توقيع عميل Staff ID تاريخ Date 3 مرخص من قبل مصرف بحرين مركزي كمصرف قطاع تجزئة تقليدي

4 Customer Information Form (Individual) استمارة معلومات عميل )لألفراد( عميل جديد New Customer عميل حي Existing Customer Customer Number For Bank use CUSTOMER TYPE نوع عميل فرد Individual قاصر Minor معاق Disabled األم/األب/وصي Mother/Father/Legal Guardian حامل خطاب توكيل POA Holder صاحب حساب مشترك Joint Holder PERSONAL DETAILS معلومات شخصية سيد Mr. سيدة Mrs. اآلنسة Miss اسم بكامل: Full name: هوية ١ )رئيسية(: ID 1 Type (Main): هوية بحرينية Bahraini ID جواز سفر Passport هوية دول مجلس تعاون خليجي GCC ID هوية وطنية National ID رقم هوية ١: ID 1 Number: تاريخ إنتهاء صحية هوية ١: ID 1 Expiry Date: هوية ٢: ID 2 Type: جواز سفر Passport رخصة قيادة Driving License هوية وطنية National ID شهادة ميد Birth Certificate رقم هوية ٢: ID 2 Number: تاريخ إنتهاء صحية هوية ٢: ID 2 Expiry Date: جنسية: Nationality: تاريخ ميد: Date of Birth: بلد ودة: Birth Country: محل ودة: Place of Birth: بلد اإلقامة: Residence Country: جنس: Gender: ذكر Male أنثى Female CONTACT DETAILS تفاصيل اتص رقم هاتف )عمل( Telephone (Work) نق Mobile رقم هاتف )منزل( Telephone (Home) خدمة SMS مصرفية: SMS Banking عنوان بريد اإللكتروني )إلزامي لخدمة كشف حساب اإللكتروني( Address (Mandatory for e-statements) CONTACT CENTER مركز اتصات فيما يلي معايير األمنية لحمايتك لدى مركز اتصات بنك The following are security features for your protection for the Contact Center مكان ذي تفضله Favourite Place تاريخ مفضل بنسبة لك Favourite Date لونك مفضل Favourite Color RESIDENTIAL ADDRESS عنوان سكن منزل/شقة/ في رقم House/Flat./Villa. مبنى رقم Bldg. مدينة City طريق Road اسم بناية Bldg Name بلد Country مجمع Block توقيع عميل يتبع خلف صفحة - overleaf Please continue 1 مرخص من قبل مصرف بحرين مركزي كمصرف قطاع تجزئة تقليدي

5 EMPLOYMENT DETAILS تفاصيل وظيفة وضع وظيفي Employment Status موظف Employed أعم حرة Self-Employed طب Student متقاعد Retired عاطل Unemployed ربة منزل Housewife s اسم جهة عمل )ألصحاب األعم حرة رجاء تعريف بطبيعة عمل( Employer s Name (If Self-employed state nature of self-employment) عنوان جهة عمل Employer s Address مهنة Occupation مكتب PREFERRED MAILING ADDRESS RESIDENCE OFFICE سكن عنوان مراست مفضل PUBLIC POSITION DECLARATION اقرار منصب عام هل تحمل جواز سفر دبلوماسي Do you hold a Diplomatic Passport? هل أنت أو أحد أفراد أسرتك )زوج أو زوجة أو األب أو األم أو ابن أو ابنة أو األخ أو األخت( أو شخص مقرب يشغل حيا أو كان يشغل أي من مناصب عامة تية Do you or your family member (husband, wife, father, mother, son, daughter, brother, sister) or close associate currently hold or previously held any of the following public positions? إذا كان جواب على سؤ سابق هو يرجى إختيار أحد خيارات تية: If the answer to the previous question is, please select one of the following: وزير أو نفس مرتبة Minister or same rank عضو مجلس نواب Member of Representatives Council مسئول تنفيذي في شركة مملوكة للدولة Senior Executive of state-owned enterprise/corporation وكيل وزارة أو نفس مرتبة Ministry Undersecretary or same rank عضو مجلس شورى Member of Shura Council يشغل وظيفة بارزة من قبل منظمة دولية Holder of prominent function by an international organization مسؤول قضائي أو مسؤول عسكري Senior Judicial or Military Official عضو مجلس بلدي Member of Municipalities Council مسؤول سفارة Embassy Official منصب عام: Public position: اسم شخص ذي يشغل هذا منصب إن لم يكن بنفسك: Name of the person holding this position, if not yourself: صلة: Relationship: نفسه Self زوج Husband زوجة Wife أب Father أم Mother ابن Son ابنة Daughter شقيق Brother شقيقة Sister شريك مقرب Close Associate FINANCIAL DETAILS تفاصيل مية مصدر األمو Source of Funds تحويل راتب Salary Transfer أرباح من شركة تجارية/عائلية Business/Family Business Earnings يحصل على مخصص من ود/ولي األمر Allowance from Parent/Guardian ادخارات شخصية Personal Savings استثمارات Investments أمر من محكمة Court Order منحة تعليمية Educational Grant إعانة اجتماعية Social Subsidy ميراث Inheritance s دخل شهري اإلجمي Personal Monthly Gross Income أقل من 500 د. ب Below BD دينار بحريني BD BD 1, دينار بحريني 3000 دينار بحريني BD 1,000 - BD 3,000 أكثر من 3000 دينار بحريني Above BD 3,000 FATCA SELF-CERTIFICATION اإلقرار ذاتي خاص بقانون اإلمتث ضريبي األمريكي يرجى اإلجابة على جميع األسئلة تية Please answer ALL the following questions متطلبات إذا كان جواب»«Requirements if the answer is هل أنت مواطن أمريكي Are you a US citizen? هل أنت خاضع للضرائب في ويات متحدة األمريكية )مث: حامل للبطاقة خضراء( Are you a US tax resident (e.g. Green Card Holder)? إذا كنت مواطنا أمريكي If you are a US citizen إذا لم تكن مواطنا أمريكيا If you are not a US citizen هل أنت مولود في ويات متحدة األمريكية Were you born in the US? شهادة فقدان جنسية ويات متحدة األمريكية Certificate of Loss of Nationality of the United States W-8BEN توقيع عميل يتبع خلف صفحة - overleaf Please continue 2 مرخص من قبل مصرف بحرين مركزي كمصرف قطاع تجزئة تقليدي

6 CRS SELF-CERTIFICATION اإلقرار ذاتي خاص بمعايير موحدة لإلبغ ضريبي هل أنت مقيم و/أو خاضع للضرائب في أي دولة غير مملكة بحرين * Are you Tax Resident and/or resident in any country other than the Kingdom of Bahrain?* إذا كان جواب يرجى استكم جدول تي وتزويدنا برقم تعريف ضريبي if the answer is, please complete the following table and provide us with Tax Identification Number (TIN), Permanent Account Number (PAN) or equivalent رقم تعريف ضريبي TIN, PAN or equivalent بلد اإلقامة ضريبية Country of tax residence في ح عدم وجود رقم تعريف ضريبي اختر سبب If no TIN, PAN or equivalent available, tick the reason ج C ب B أ A يرجى توضيح في خانات تية سبب عدم قدرة على حصول على رقم تعريف ضريبي في ح اختيار سبب )ب(. Please explain in the following boxes why you are unable to obtain a TIN, PAN or equivalent if you selected Reason B. 1 2 Reason A The country where the Account Holder is resident does not issue TIN, PAN or equivalent to its residents Reason B The Account Holder is otherwise unable to obtain a TIN, PAN or equivalent (Please explain) Reason C TIN, PAN or equivalent is required. (te. Only select this reason if the domestic law of the relevant jurisdiction does not require the collection of the TIN, PAN or equivalent issued by such jurisdiction) DECLARATION I, the undersigned, hereby declare that: 1. I am above twenty-one (21) years of age. 2. The information stated in the customer information form is true and correct to the best of my knowledge and belief and that I have not withheld any information from the Bank. 3. I shall inform the Bank in writing within thirty (30) calendar days in the event that the details provided in the customer information form change. 4. That I have been given an opportunity to view the terms and conditions available on the Bank s website ( and that I have read and accept the terms and conditions and undertake to abide by them. 5. Filling out and submitting the customer information form does not in any way constitute an obligation on, agreement or undertaking by the Bank to open an account, rather it is deemed as a disclosure of personal information. 6. The account shall be used for personal purposes only and not for any commercial purposes. I declare that the Bank has the right (if the account was used any purpose other than the personal purpose) to take the neccessary measures, including the right to close the account. 7. Information regarding the Account Holder may be provided to the tax authorities of the country in which this account is maintained and exchanged with tax authorities of another country or countries in which the Account Holder may be deemed to be a tax resident. 8. I am the Account Holder (or am authorized to sign for the Account Holder) of all the accounts. 9. The Bank may from time to time amend these terms and conditions and notify the Customer by such means as deemed fair. سبب أ دولة تي يعتبر صاحب حساب مطب ا فيها بدفع ضريبة تصدر أرقام تعريف ضريبية للمواطنين فيها سبب ب يمكن لصاحب حساب حصول على رقم تعريف ضريبي أو رقم مشابه )يرجى توضيح( سبب ج حاجة لرقم تعريف ضريبي. )محظة: يرجى اختيار هذا سبب فقط إذا كانت سلطات في دولة موطن ضريبي مدرجة أدناه تشترط إقرار كشف عن رقم تعريف ضريبي( أقر أنا موقع أدناه: 1. بأني تجاوزت احدى وعشرون )21( عاما من عمر. 2. بأن معلومات واردة في استمارة معلومات عميل صحيحة وصادقة حسب معرفتي واعتقادي وبأني لم أقم بحجب أي معلومات عن بنك. 3. بموافقة على ابغ بنك كتابي ا خل ثثين )30( يوم ا في حة حدوث أي تغيير في تفاصيل مقدمة في استمارة معلومات عميل. 4. بأن قد أعطي لي فرصة باإلطع على شروط واألحكام وموجودة في موقع اإللكتروني للبنك ) وبأني قد قرأت وقبلت شروط واألحكام وأتعهد باإللتزام بها. 5. بأن ملء وتسليم استمارة معلومات عميل يعد بأي شكل من األشك تزام ا أو قبو أو تعهد ا من بنك بفتح حساب مصرفي وإنما هو عبارة عن مجرد إفصاح عن بيانات شخصية. 6. بأن حساب سيتم استعمه ألغراض شخصية فقط وليس ألية أغراض تجارية. كما أقر بحق بنك )في ح تم استعم حساب ألي غرض غير شخصي( في اتخاذ اجراءات زمة بما في ذلك حق في إغق حساب. 7. بأن معلومات خاصة بصاحب حساب وأي معلومات اخرى قد يتم تزويدها ى جهات ضريبية في دولة تي يتم فيها إدارة حساب وقد يتم تبادلها مع جهات ضريبية في أي دولة أو دول وتي من ممكن اعتبار صاحب حساب مقيم فيها ألغراض ضريبية. 8. بأني صاحب حساب )أو أني مخو ل بتوقيع عن صاحب حساب(. 9. بأنني على علم ودراية بأن بنك له حق في تعديل شروط واألحكام في أي وقت وبطريقة تي بنك مئمة. اسم عميل Customer Name FOR BANK USE: Signature Verified Staff Initial توقيع عميل Staff ID تاريخ Date 3 مرخص من قبل مصرف بحرين مركزي كمصرف قطاع تجزئة تقليدي

7 Undertaking and Approval to obtain and disclose Information تعهد وموافقة للحصول على وكشف معلومات اسم بكامل: Full name: رقم شخصي: ID number: Customer Number For Bank use I/We the undersigned, by entering into any relationship with Ahli United Bank B.S.C ( AUB ) hereby completely and unconditionally consent and authorize AUB to conduct the following from time to time at its absolute discretion: 1. Obtain and disclose, whenever required: Any information related to my/our name, identification number and location data, Any financial, economic, legal, credit, personal or private information whether obtained from me/us or any other means or channels, Any information related to the residence address or residency or communication or any other similar or related information whether obtained from me/us or any other means or channels, Any information available or could be available in the credit information report (Benefit) or any other report made available for the same purpose, Any information that may be obtained from a third party such as governmental or semi-governmental authorities or ministries or organizations or companies or information bureaus (including Bahrain Center for Credit Information), Information that may be recorded or registered with service providers such as Electricity and Water Authority and local or international telephone companies, Any other information that may be available with any other person or entity. 2. Obtain or exchange or disclose, whenever required, any financial or legal or credit or personal or private information from or to parent company, any of AUB s on-shore or off-shore branches, subsidiaries, affiliates, agents or correspondents (whether inside or outside Bahrain) and collection companies and other third party which AUB deals with in relation to the conduct of business or for advertisement or publicity purposes and private and multiple use of AUB (regardless of the nature and type of the use). 3. Use all the information which is in the possession of AUB for any reason subject to complying with legal and regulatory requirements in relation thereto. I/We further acknowledge and agree that my/our signature on the documents that govern my/our relationship with AUB represent my/our express and unconditional approval for the disclosure by AUB of the information listed above in addition to any other kind of information related to me/us for any purpose deemed fit by AUB. أنا موقع أدناه/ نحن موقعين أدناه بمجرد تعاملي/ تعاملنا مع بنك اهلي متحد ش.م.ب. )»بنك«( أوافق وأفوض/ نوافق ونفوض بنك موافقة تامة وغير مشروطة للقيام باآلتي من وقت آلخر حسب تقديره منفرد: 1. حصول على وافصاح عن كلما لزم األمر: أي معلومات تخص اسم أو رقم هوية أو معلومات تي تخص مقر أي معلومات اقتصادية أو مية أو قانونية أو ائتمانية أو شخصية أو خاصة مستحصلة مني/منا أو عن طريق قنوات أي معلومات خاصة بعنوان سكن أو اإلقامة أو تواصل أو أي معلومات مماثلة أو ذات عقة مستحصلة مني/منا أو عن طريق قنوات أي معلومات متوفرة أو قد تكون متوفرة في تقرير معلومات ائتمانية )بنفت( أو أي تقرير متاح للغرض عينه أي معلومات قد يتم حصول عليها من غير كهيئات حكومية أو شبه حكومية أو وزارات أو منظمات أو شركات أو دوائر معلومات )بما في ذلك مركز بحرين للمعلومات ائتمانية( أي معلومات تكون مسجلة أو محتفظ بها لدى مقدمي خدمات كهيئة كهرباء وماء وشركات اتصات محلية أو خارجية أي معلومات تكون موجودة لدى أي شخص أو كيان. 2. حصول على أو تبادل أو افصاح عن كلما لزم األمر أي معلومات مية أو قانونية أو ائتمانية أو شخصية أو خاصة من وإلى شركة األم فروع بنك محلية أو خارجية وشركات بنك تابعة أو زميلة أو وكء ومراسلي بنك )سواء داخل أو خارج بحرين( وشركات تحصيل وغيرها أو أي شخص من غير يتعامل معه بنك في سياق تسيير اعم أو ألغراض ترويجية أو أعمية وذلك ستخدام بنك خاص ومتعدد )بغض نظر عن نوع أو طبيعة استخدام(. 3. استعم جميع معلومات تي تكون في حوزة بنك ألي غرض كان شريطة التزام بضوابط قانونية وتنظيمية خاصة ومرتبطة بذلك. كما أقر وأوافق بأن توقيعي/نقر ونوافق بأن توقيعنا على مستندات تي تحكم عقتي/عقتنا مع بنك يمثل موافقتي/موافقتنا صريحة وغير مشروطة على قيام بنك بافصاح عن معلومات مذكورة أعه باإلضافة إلى أي نوع من أنواع معلومات خاصة بي/بنا وألي غرض يرتأيه بنك. اسم عميل: Customer Name: توقيع عميل: : تاريخ Date مرخص من قبل مصرف بحرين مركزي كمصرف قطاع تجزئة تقليدي

8 Application Form - Individual Account استمارة طلب - حساب لألفراد اسم: Name: Account Number For Bank use THIS ACCOUNT WILL BE OPERATED ON BEHALF OF سيتم تشغيل هذا حساب نيابة عن نفسه Self قاصر Minor شخص يفتقر إلى األهلية قانونية )يلزم تعيين من ينوب عنه من قبل محكمة( Person lacking legal capacity (court appointment required) طرف ثث )خطاب توكيل( Third Party (POA) ACCOUNT TYPE نوع حساب توفير Savings جاري Current جاري بدون شيكات Current n Checking تحت طلب Call حساب حصادي MyHassad Account CURRENCY عملة جنيه استرليني GBP دور أمريكي USD د. ب. BHD يورو EUR DEBIT CARD بطاقة خصم مباشر جديد New تعديل بطاقتي حية تي تنتهي ب Modify my existing card ending with اسم ذي سيظهر على بطاقة )٢٦ حرف ا كحد أقصي(: Name to appear on card (maximum 26 characters): معامت في نقطة بيع تخصم من: )يمكن ربط بطاقة بحساب توفير وحساب جار واحد( POS transactions to be debited from: (Card can be linked to one Savings and One Current Account) NATURE AND VOLUME OF ANTICIPATED MONTHLY TRANSACTIONS طبيعة وحجم معامت شهرية متوقعة يرجى اإلجابة على جميع األسئلة تية: Please answer all following: حساب جاري Current Account حساب اإلدخار Savings Account نوع معاملة Transaction Type يوجد Nil أقل من 500 د. ب Less than BD د. ب - ١ ٠٠٠ د. ب BD 500 to BD 1,000 ١ ٠٠٠ د. ب - ٣ ٠٠٠ د. ب BD 1,000 to BD 3,000 أكثر من ٣ ٠٠٠ د. ب More than BD 3,000 معامت نقدية Cash اإليداع Deposit سحب Withdrawals معامت غير نقدية n-cash اإليداع Deposit سحب Withdrawals تحويت مية دولية International Transfer واردة Inwards صادرة Outwards عدد متوقع للمعامت شهرية Expected number of monthly transactions من ١ إلى ١٠ 1 to 10 من ١١ إلى ٢٥ 11 to 25 أكثر من ٢٥ More than 25 PURPOSE OF ACCOUNT غرض من حساب تحويل راتب ونفقات معيشة Salary Transfer & Living Expenses يحصل على مخصص من ود/ولي األمر Allowance from Parent/Guardian ادخارات Savings استثمارات Investments أرباح من شركة تجارية/عائلية Business/Family Business Earnings ميراث Inheritance منحة تعليمية Educational Grant s أمر من محكمة Court Order إعانة اجتماعية Social Subsidy توقيع عميل مرخص من قبل مصرف بحرين مركزي كمصرف قطاع تجزئة تقليدي

9 PLEASE SPECIFY IF YOU BELONG TO ANYدOF THE FOLLOWING CATEGORIES (FOR SAVINGS ACCOUNT): رجاء تحديد ما إذا كنت تنتمي ألي من فئات تية )لحساب توفير فقط(: يتيم Orphan متقاعد Pensioner أرملة Widow طب Student شخص يستلم إعانة إجتماعية من وزارة عمل Person receiving social subsidy from Ministry of Social Development مواطن بحريني مدخوله أقل من ٢٥٠ د.ب. شهري ا Bahraini National earning less than BD 250 per month MINOR DECLARATION (IF THE ACCOUNT IS OPERATED ON BEHALF OF A MINOR) I, the undersigned, hereby declare that the funds to be deposited to the account in the name of the above Minor are availed by me and does not include any other funds inherited by the Minor and that the account is made exclusively for the benefit of the Minor. DECLARATION إقرار عن قاصر )إذا تم تشغيل حساب نيابة عن قاصر( أقر أنا موقع أدناه أن األمو تي سيتم إيداعها في حساب باسم قاصر مذكور أعه وستدار من قبلي أنا وهي و تشمل أية أمو ورثها قاصر وأن هذا حساب مخصص حصريا لصح قاصر. إقرار I, the undersigned, hereby declare that: 1. I am above twenty-one (21) years of age. 2. The information stated in the account application form is true and correct to the best of my knowledge and belief and that I have not withheld any information from the Bank. 3. I shall inform the Bank in writing within thirty (30) calendar days in the event that the details provided in the account application form change. 4. I have read, understood and accepted the Bank s terms and conditions and undertake to abide by it. 5. Filling out and submitting the account application form does not in any way constitute an obligation on, agreement or undertaking by the Bank to open an account, rather it is deemed as a disclosure of personal information. 6. The account shall be used for personal purposes only and not for commercial purpose. In case the account is used for any purpose other than personal purposes, the Bank shall have the right to take necessary actions including account closure. 7. The Bank may from time to time amend these terms and conditions and notify the Customer by such means as deemed fair. أقر أنا موقع أدناه: 1. بأني تجاوزت احدى وعشرون )21( عاما من عمر. 2. بأن معلومات واردة في استمارة معلومات عميل صحيحة وصادقة حسب معرفتي واعتقادي وبأني لم أقم بحجب أي معلومات عن بنك. 3. بموافقة على ابغ بنك كتابي ا خل ثثين )30( يوم ا في حة حدوث أي تغيير في تفاصيل مقدمة في استمارة معلومات عميل. 4. بأن قد أعطي لي فرصة باإلطع على شروط واألحكام وموجودة في موقع اإللكتروني للبنك وبأني قد قرأت وقبلت شروط واألحكام وأتعهد باإللتزام بها. 5. بأن ملء وتسليم استمارة معلومات عميل يعد بأي شكل من األشك تزام ا أو قبو أو تعهد ا من بنك بفتح حساب مصرفي وإنما هو عبارة عن مجرد إفصاح عن بيانات شخصية. 6. بأن حساب سيتم استعمه ألغراض شخصية فقط وليس ألية أغراض تجارية. كما أقر بحق بنك )في ح تم استعم حساب ألي غرض غير شخصي( في اتخاذ اجراءات زمة بما في ذلك حق في إغق حساب. 7. إنني على علم ودراية بأن بنك له حق في تعديل شروط واألحكام في أي وقت وبطريقة تي يراها بنك مئمة. اسم عميل Customer Name FOR BANK USE: Signature Verified توقيع عميل Staff Initial Staff ID تاريخ Date مرخص من قبل مصرف بحرين مركزي كمصرف قطاع تجزئة تقليدي