نموذج اعرف عمیلك (أفراد) فرع العمیل:... الفرع مقدم الخدمة:... رقم الحساب:... التاریخ: / / تاریخ بدایة التعامل مع البنك: : / / البیانات الشخصیة: الاسم

النسخ

1 نموذج اعرف عمیلك (أفراد) فرع العمیل... الفرع مقدم الخدمة التاریخ / / تاریخ بدایة التعامل مع البنك / / البیانات الشخصیة (بالعربیة) (بانجلیزیة) مكان وتاریخ المید الجنس ذكر أنثى الجنسیة (2) الجنسیة (1) نوع الوثیقة الرقم الوطني رقم الوثیقة تاریخ انتھاء الحالة اجتماعیة أعزب متزوج أخرى... اسم الزوج أو الزوجة عدد ا ود اسم ا م الوضع المعیشي والعلمي تفاصیل السكن نوع السكن العقارات المملوكة ا راضي المملوكة شقة ملك فی إیجار شبھ فی أخرى... سكنیة تجاریة أخرى... أخرى... صناعیة صناعیة سكنیة تجاریة زراعیة السیارات المملوكة النوع/ المودیل سنة الصنع المؤھل العلمي دكتوراه ثانویة عامة ماجستیر بكالوریوس دبلوم عالي دبلوم اخرى... أخرى... خاص عام قطاع العمل نوع قطاع العمل المھنة وصف موجز عن طبیعة العمل إذا كنت موظفا إذا كنت تملك عم خاصا 6 of 1Page اسم الجھة التي تعمل لدیھا المنصب الوظیفي الدخل الشھري (بالدینار) عمل إضافي توقیع العمیل... حسب رخصة المھن عدد الموظفین لدیك الدخل الشھري (بالدینار)

2 عنوان السكن الحالي رقم الشقة/ البنایة اقرب معلم بارز المدینة ھاتف ارضي صندوق البرید فاكس اسم الشارع المنطقة الدولة ھاتف خلوي الرمز البریدي البرید الكتروني عنوان السكن للشخص غیر المقیم رقم الشقة/ البنایة اقرب معلم بارز المدینة ھاتف ارضي صندوق البرید فاكس اسم الشارع المنطقة الدولة ھاتف خلوي الرمز البریدي البرید الكتروني اسم الشارع المنطقة الدولة ھاتف خلوي الرمز البریدي البرید الكتروني العضویة في مجالس الشركات عنوان العمل الحالي رقم البنایة اقرب معلم بارز المدینة ھاتف ارضي صندوق البرید فاكس النشاط اقتصادي واجتماعي المساھمة في الشركات اشتراك في إدارة أو التفویض بالتوقیع عن المؤسسات/ الشركات العضویة في النوادي والجمعیات الخیریة توقیع العمیل... 6 of 2Page

3 التعامل مع البنك الغایة من التعامل المستفید الحقیقي من الحساب ھل تحتفظ أنت أو أي من أفراد عاي لتك أو أي من ا طراف ذات الصلة بك با یة حسابات لدى البنك الجنسیة الفرع ھل تدار أیة من حساباتك لدى البنك بموجب وكالة نوع الوكالة تاریخ إصدار الوكالة السبب من وجود وكالة دارة الحساب عامة خاصة تاریخ انتھاء الوكالة أخرى... اسم الوكیل (4 مقاطع) الجنسیة الرقم الوطني/ رقم الجواز تاریخ المید اسم ا م المھنة /المركز الوظیفي رقم العمیل شخصیة سیاسیة (PEP`s) رقم البنایة اقرب معلم بارز المدینة ھاتف ارضي صندوق البرید فاكس اسم الشارع المنطقة الدولة ھاتف خلوي الرمز البریدي البرید الكتروني رقم البنایة اقرب معلم بارز المدینة ھاتف ارضي صندوق البرید فاكس اسم الشارع المنطقة الدولة ھاتف خلوي الرمز البریدي البرید الكتروني توقیع العمیل... 6 of 3Page

4 ھل تدیر أیة حسابات لدى البنك بموجب وكالة الجنسیة الفرع ھل یوجد أي تعامل متوقع في مجال الحوات الواردة أو الصادرة الغایة من التعامل بمجال الحوات البلدان المتوقع إصدار حوات لھا أسماء المستفیدین من ھذه الحوات طبیعة عمل المستفیدین من الحوات حجم المبالغ المتوقع إرسالھا البلدان المتوقع استقبال حوات منھا أسماء مرسلي ھذه الحوات طبیعة عمل مرسلي الحوات حجم المبالغ المتوقع استقبالھا حجم النشاط الشھري المتوقع الحركات الداي نة الحركات المدینة القیمة عدد الحركات القیمة عدد الحركات التعامل مع البنوك ا خرى اسم البنك وداي ع تسھیت نوع التعامل بطاقات أخرى 6 of 4Page

5 توقیع العمیل... FATCA ھل تحمل الجنسیة ا مریكیة الرقم الضریبي مكان الودة ھل أنت من موالید الویات المتحدة ا مریكیة ولكن تحمل الجنسیة ا مریكیة یرجى توضیح ا سباب ھل تحمل بطاقة Card) (Green ھل سبق وأقمت في الویات المتحدة ا مریكیة مدة ا قامة ھل تدار أي من حساباتك بموجب وكالة لشخص لھ عنوان ضمن الویات المتحدة ا مریكیة الجنسیة العنوان ھل یوجد أیة طلبات أو أوامر ثابتة لتحویل أموال إلى أشخاص أو شركات تقع ضمن الویات المتحدة ا مریكیة ھل یوجد أیة حوات ترد لحساباتك من قبل أشخاص أو شركات تقع ضمن الویات المتحدة ا مریكیة ھل یوجد لدیك أیة مساھمات تساوي او تزید عن (10%) في أي من الشركات المساھمة والتي لھا تعامل مع البنك اسم الشركة اسم الشركة في ة العمء السیاسیین (PEP`s) ھل سبق وان شغلت أنت أو أي من أفراد عاي لتك أي منصب سیاسي أو عضوا في حزب سیاسي في حال كان ا جابة () یرجى ذكر التفاصیل بیانات التواصل اجتماعي الفیس بوك (اسم المستخدم) البرید الكتروني المرتبط بالفیس بوك إنستغرام (اسم المستخدم) البرید الكتروني المرتبط بانستغرام تویتر (اسم المستخدم) البرید الكتروني المرتبط بالتویتر لینكد إن (اسم المستخدم) البرید الكتروني المرتبط باللینكد إن توقیع العمیل... 6 of 5Page

6 اقر بصحة البیانات الواردة أعه كما أتعھد بالتصریح عن المستفید الحقیقي یة عملیة تتم من خل حساباتي لدیكم وأتعھد أیضا بتحدیث كافة البیانات الخاصة بي فور حدوث أیة تغییرات جوھریة فیھا أو عند طلب البنك مني ذلك. التاریخ التوقیع ستعمال البنك ھل تم تعبي ة النموذج من قبل العمیل بشكل اصولي من خل تقدیم كافة البیانات المطلوبة ھل تمت مراجعة النموذج من قبل مسؤولي الفرع والتحقق من صحة ھذه البیانات ومنطقیتھا ھل العمیل من في ة العمء السیاسیین ممثلي المخاطر ( PEP`s )* ھل تم الحصول على موافقة السید المدیر العام على قبول عقة مصرفیة مع العمیل في حال كان من في ة العمء ( PEP`s ) ھل تم تدقیق التوقیع اصولیا روجع النموذج من قبل الموظف اعتمد النموذج من قبل المسؤول التوقیع التوقیع 6 of 6Page * اشخاص السیاسیین ممثلي المخاطر (PEP s) ھم اشخاص الذین یشغلون او شغلوا وظیفة عامة علیا في الدولة (سواء دولة اجنبیة او اردن) مثل ري یس دولة او حكومة او المسؤولین القضاي یین او العسكریین او منصب حكومي رفیع المستوى او كان سیاسي بارز او شخصیة بارزة في حزب سیاسي او كبار التنفیذیین في الشركات المملوكة للدولة ویشمل ذلك اقارب ھؤء اشخاص من الدرجة اولى (اب ام الزوج او الزوجة ابن ابنة) كحد ادنى او شركاي ھم في العمل او اي اشخاص یعملون بالنیابة عنھم او یملكون تفاویض صادرة عنھم.