10 48 الكلية والحمل 16 26/10/ Nephrology باطنة كلية أ.د. قصي حسن السالم عليكم... سنتحدث في هذه المحاضرة عن التغيرات التي تطرأ على الكلية أثناء

النسخ

1 10 48 الكلية والحمل 16 26/10/ Nephrology باطنة كلية أ.د. قصي حسن السالم عليكم... سنتحدث في هذه المحاضرة عن التغيرات التي تطرأ على الكلية أثناء الحمل باإلضافة إلى األمراض التي تحدث في هذه الفترة لكن بداية سنتحدث عن الحالة الطبيعية فلنبدأ ^_^ بعض الكلية في الحمل الطبيعي صورة لمرحلة ماقبل الوالدة توضح: 1: استسقاء كليتين ثنائي الجانب 2: القفص الصدري للجنين 3: رأس الجنين 4: المثانة المنضغطة بسبب رأس الجنين تحدث أثناء الحمل تغي رات تشريحية ووظيفية تخص الكلية: التغيرات التشريحية أثناء الحمل زيادة في طول الكلية حوالي سم ويزداد حجمها بمعد ل %30 وذلك بسبب زيادة عملها. توسع هام في الطرق المفرغة مع نقص في الحركات التمع جية ويكون هذا التوسع ظاهرا أكثر في الجانب األيمن بسبب ميالن الرحم وهو ناجم عن آليتين هما: آلية هرمونية: إذ يزداد هرمون البروجسترون المضاد للتشن ج مما يسبب توس عا. آلية ميكانيكية: ضغط محصول الحمل على الحالبين. ركودة بولية بسبب التوسع تصل لحوالي 200 مل من البول تؤهب لحدوث البيلة الجرثومية الالعرضية واإلنتانات البولية. تزول هذه التغيرات خالل 12 أسبوع بعد الوالدة.

2 التغيرات الوظيفية أثناء الحمل التغي رات الهيمودينمية الجهازية: يزداد النتاج القلبي بمعد ل % في األسبوع 26 للحمل. يزداد حجم البالسما بمعد ل %50-40 بينما تزداد كتلة الكريات الحمراء بمعد ل %30-18 فقط وهذا ما يؤدي إلى فقر دم فيزيولوجي أثناء الحمل الخضاب الطبيعي أثناء الحمل غ/دل )الخضاب عند المرأة غير الحامل غ/دل(. ينخفض الضغط الشرياني تدريجيا منذ بداية الحمل حتى األسبوع 20 )بمعدل 9 ملم.ز لالنقباضي و 17 ملم.ز لالنبساطي( بالرغم من زيادة نتاج القلب وارتفاع تركيز بعض الهرمونات - - الرافعة للضغط لعد ة أضعاف )األنجيوتنسين الرينين األلدوستيرون( وذلك بسبب ارتفاع عامل النمو البطاني والمواد الموسعة لألوعية )البروستاسيكلين - أوكسيد النتريك - الريالكسين( والتي تخف ض المقاومة الوعائية المحيطية. يكون الضغط الشرياني في أخفض مستوياته في األسابيع للحمل وبعدها يزداد تدريجيا حتى تمام الحمل. بداية الحمل األسبوع 20: النتاج القلبي والهرمونات الرافعة للضغط + عامل النمو البطاني والمواد الموسعة لألوعية ) المقاومة الوعائية المحيطية( = الضغط الشرياني. األسبوع 20 نهاية الحمل: الضغط الشرياني ليعود إلى أرقامه التي كانت في بداية الحمل. التغي رات الهيمودينمية الكلوية: يزداد معدل الرشح الكبي والجريان البالسمي الكلوي بمقدار %50 عن الطبيعي. ينقص الضغط الجرمي في الكبة الكلوية )بسبب نقص بروتينات 2 البالزما الناجمة عن زيادة الرشح الكبي(.

3 التغي رات االستقالبية: هام - الكرياتينين: < 0.6 مغ/دل. انخفاض في: - البولة: < 13 مغ/دل. - حمض البول: مغ/دل. - الصوديوم: 135 مك/ل. تنخفض أسمولية البالسما بمقدار 10 ميلي أسمول/ل. يزداد ماء البدن الكلي بمقدار 6- ل 8 والصوديوم الكلي بمقدار 900 ميلي مكافئ. يحدث أيضا قالء تنفسي خفيف بسبب فرط التهوية مع حماض استقالبي معاوض بسبب ضغط محصول الحمل على الحجاب الحاجز بالمراحل األخيرة (قد ينتج عن اإلقياءات في بداية الحمل(. بيلة سكرية على الرغم من انخفاض سكر الدم بسبب نقص عودة امتصاص السكر الراشح بكمية كبيرة في األنبوب القريب. بيلة بروتينية خفيفة حتى 300 مغ/ 24 سا ناجمة عن زيادة معدل الرشح الكبي. الطبيعي 150 مغ/ 24 سا الكرياتينين الطبيعي عند مرأة غير حامل يصل ل 1.2 لكن بحال كان كرياتينين مرأة حامل 1 مغ/دل لديها قصور كلوي حاد فالكرياتينين الطبيعي في الحمل < 0.6 مغ/دل. 92. عند المرأة الحامل يجب أن يكون 100 سكر الدم الصيامي عند المرأة الطبيعية اضطرابات الضغط الشرياني أثناء الحمل أهم هذه االضطرابات هو ارتفاع التوتر الشرياني. ملم.ز و/أو ضغط شرياني انبساطي 140 يعر ف أثناء الحمل بأن ه: ضغط شرياني انقباضي 90 ملم.ز مثبت على األقل في قياسين منفصلين ومقاس بوضعية االستلقاء الجانبي األيسر. 1 يشاهد لدى %8-2 من الحوامل ويعتبر السبب الثاني للوفيات لدى األمهات في الواليات المتحد ة. يمكن تصنيفه ألربع أشكال: ارتفاع توتر شرياني مزمن..)Eclampsia - Preeclampsia( ما قبل اإلرجاج - اإلرجاج ما قبل اإلرجاج - اإلرجاج مضافا الرتفاع توتر شرياني مزمن. ارتفاع توتر شرياني حملي. 1 لتخفيف الضغط عن الجهة اليمنى التي يكون فيها إعاقة للعود الوريدي. 3

4 ارتفاع التوتر الشرياني المزمن ويكون في الحاالت التالية: Chronic High Blood Pressure و إما أن يكون موجودا قبل الحمل. أو ش خ ص قبل األسبوع الحملي 20. أو ش خ ص بعد األسبوع 20 ولم يتراجع بعد نهاية الحمل. يترافق مع خطورة زائدة ل: نقص النمو داخل الرحم - ما قبل اإلرجاج - وفاة الجنين - انفصال المشيمة الباكر. Eclampsia Preeclampsia ما قبل اإلرجاج - اإلرجاج هام 20 يعر ف ماقبل اإلرجاج بأنه: مترافق مع واحد أو أكثر مما يلي: ارتفاع توت ر شرياني > 90/140 بعد األسبوع ملم.ز للحمل بيلة بروتينية > 300 مغ/ 24 سا. ارتفاع كرياتينين الدم 1 مغ/دل. ارتفاع 50 AST و/أو ألم شرسوفي أو مراقي أيمن. أعراض عصبية: صداع شديد - فرط منعكسات. اضطرابات دموية: فقر دم - نقص صفيحات. وذمات وارتفاع حمض البول في الدم. أما اإلرجاج فهو: حدوث اختالجات لدى حامل مصابة بما قبل اإلرجاج دون أن يكون هناك سبب آخر لالختالجات. عوامل الخطورة لحدوث ما قبل اإلرجاج ما قبل اإلرجاج في الحمل السابق )أهم عامل خطورة(. الحمل األو ل - الحمل المتعد د )التوائم( - الحمل المتكر ر )عدد الوالدات( - الحمل في عمر متأخ ر )فوق السنة 35( - الحمل العداري. 2 قص ة عائلية. أمراض سابقة موجودة لدى األم ك: السمنة. ارتفاع الضغط - المرض الكلوي المزمن - الداء الس كري - األمراض المؤه بة للخثار. 2 الحمل العداري هي الحالة الوحيدة التي قد يحدث فيها ارتفاع ضغط ناجم عن ما قبل إرجاج و قبل األسبوع 20 الحملي. 4

5 مالحظة قبل البدء: عامل النمو البطاني VEGF يؤدي إلى: اآللية اإلمراضية زيادة العوامل الموس عة لألوعية )مثل NO والبروستاسيكلين(. تشكيل أوعية جديدة في المشيمة )األوعية الحلزونية(. يحدث ما قبل اإلرجاج فقط في حال وجود المشيمة )أي حتى في غياب الجنين( وغالبا ما يتراجع بعد والدة المشيمة واآللية كالتالي: تكمن األذية الرئيسية في المشيمة. بطانة األوعية خاصة على مستوى المشيمة نقص تروية لوحظ عند الحوامل المصابات بما قبل االرجاج زيادة في التعبير عن مستقبل لعامل النمو البطاني VEGF من قبل المشيمة يدعى.sFlt1 يرتبط هذا المستقبل مع عامل النمو البطاني مما يؤدي لنقص في أوكسيد النتريك NO عدم تشكل أوعية جديدة حدوث ما قبل اإلرجاج. + ارتفاع المقاومة الوعائية حدوث نقص تروية مشيمية إضافة لوجود اضطراب في نمو أوعية المشيمة )أيضا بسبب زيادة الsFlt1 ( في األسابيع األولى للحمل يلعب دورا هاما في حدوث ما قبل اإلرجاج. كذلك اضطراب تروية المشيمة )نقص األكسجة مع أو بدون نقص التروية( ينتج عنها طرح عوامل مضادة لتشكل األوعية.Antiangiogenic factors الحالة الطبيعية: تشكل األوعية الحلزونية في المشيمة 5 زيادة تعبير ال sflt1 وتوقف تشكل األوعية الحلزونية وحدوث نقص األكسجة في المشيمة

6 التظاهرات السريرية ارتفاع التوتر الشرياني: ويصن ف ما قبل اإلرجاج شديدا إذا كان > 160/ 110 ملم ز. الوذمات: ما غالبا تشاهد في الحمل الطبيعي أيضا وتكون في األطراف السفلية نتيجة ضغط محصول الحمل على األوردة. البيلة البروتيني ة: > 300 مغ/ 24 سا ويصن ف ما قبل اإلرجاج شديدا إذا كانت > 5 غ/ 24 سا. :HELLP متالزمة - تحدث في الثلث الثالث للحمل ونادرا جدا خالل أيام بعد الوالدة. تمث ل األحرف األولى من أعراضها الرئيسية:.Hemolytic Anemia فقر دم انحاللي H:.Elevated Liver Enzymes ارتفاع خمائر الكبد :EL.Low Platelets نقص الص فيحات :LP - - ويحدث فيها أيضا ارتفاع توتر شرياني وقد تحدث األذية الكلوية الحاد ة وأحيانا تختلط بورم دموي )نتيجة نقص الصفيحات( تحت المحفظة الكبدية وتمزق كبدي )من الممكن أن يتمزق الورم الدموي ويحدث نزف صاعق يؤدي للوفاة(. وهي من عوامل شد ة ما قبل االرجاج والعالج يكون بإنهاء الحمل. من التظاهرات األخرى التي تدل على شدة ما قبل اإلرجاج وقابلية تحوله إلرجاج: وذمة الرئة الحادة - شح البول - األعراض العصبية - فقد الرؤية - نقص النمو داخل الرحم. تحدث أيضا األذي ة الكلوية الحاد ة مع ارتفاع كبير في حمض البول > 5.5 مغ/دل. يمكن القيام بإيكو دوبلر لكشف مقاومة الشريان المشيمي ومنه يمكن التوجه بشدة نحو ماقبل اإلرجاج. 6

7 في حال الجنين ووالدة المشيمة. الناضج )فوق األسبوع العالج في حال الجنين غير الناضج: يجب إنهاء الحمل في الحاالت التالية: 30(: إعطاء الديكسون إلنضاج الرئتين وإنهاء الحمل تفاقم األذية الكلوية أو الكبدية الحادة. ارتفاع توتر شرياني غير مضبوط باألدوية. حالة جنين سيئة. عدا ذلك يعالج ارتفاع الضغط باألدوية المناسبة مع مراقبة األم والجنين مراقبة دورية كل أسبوع حتى نصل للجنين القابل للحياة عندها نقوم بتوليده. في ارتفاع التوتر اإلسعافي واإلرجاج: يعطى Labetolol وهو حاصر ألفا وبيتا بمقدار 20 مغ وريدي ا جرعة تحميل ثم 1 2 مغ/د بالتسريب الوريدي أو 10 5 Hydralazine مغ كل د. مع سلفات المغنزيوم للوقاية من االختالج. العالج الوقائي: عند المصابين سابقا بما قبل اإلرجاج أو أصحاب الخطورة المتوسطة إلى العالية. يكون ب األسبرين 75 مغ يومي ا اعتبارا من األسبوع 12 حتى الوالدة. ما قبل اإلرجاج - اإلرجاج المضاف الرتفاع توتر شرياني مزمن هو حدوث بيلة بروتينية غير مفسرة بعد األسبوع 20 من الحمل لدى مريضة لديها ارتفاع توتر شرياني مزمن مضبوط. يكون التشخيص أصعب في حال وجود بيلة بروتينية سلفا لدى المريضة وهنا يكون ارتفاع الضغط 110/160 ملم.ز ما يوجهنا للتشخيص. 7 في هذه الحالة يكون اإلنذار الجنيني أسوأ.

8 ارتفاع التوتر الشرياني الحملي و هو ارتفاع توت ر شرياني )معزول( يشخ ص بعد األسبوع 20 الحملي وغير مترافق مع بيلة بروتينية تعود أرقام الضغط للقيم الطبيعية خالل 12 أسبوع بعد الوالدة. في حال استمرار ارتفاعها بعد األسبوع شرياني مزمن وليس ارتفاع التوتر الشرياني الحملي. 12 من الحمل يصن ف ارتفاع الضغط كارتفاع توتر عالج ارتفاع التوت ر الشرياني أثناء الحمل ألفا ميتيل دوبا: من أدوية الخيار األول لسالمته أثناء الحمل. حاصرات الكلس: من أدوية الخيار األول أيضا كالنيفيديبين والنيكارديبين. حاصرات بيتا: البيتولول وهو أقل ها تأثيرات جانبية )بطء نبض عند الجنين أو الحامل - تأخر في حدوث المخاض(. البرازوسين والهدراالزين: تستخدم ك خط ثا ن. حاصرات األنزيم القالب وحاصرات مستقبالت األنجيوتنسين استطباب أثناء الحمل بسبب تأثيرها المشوه. 2 أم ا البقية فلها تأثيرات جانبية على الجنين ومضادات الرينين: هي مضاد اإلناث المصابات بارتفاع توتر شرياني أو ذئبة حمامية أو التهاب كبب وكلية أو سكري يكون الدواء المفضل لهن هو ACE أو ARBs ولكن في مرحلة التخطيط للحمل يجب أن نوقف هذه األدوية لما لها دور في تشويه الجنين وذلك باستخدام إحدى األدوية السابقة )ألفا ميتيل دوبا حاصرات الكلس...(. رتب أفكارك: ارتفاع توتر شرياني معزول مشخ ص قبل األسبوع الحملي 20 مزمن. ارتفاع توتر شرياني معزول مشخ ص بعد األسبوع الحملي 20 وانتهى خالل 12 بعد الوالدة حملي. أسبوع استمر بعد األسبوع 12 من الوالدة مزمن. ارتفاع توتر شرياني مع مرافقات )بيلة بروتينية ارتفاع كرياتينين...( بعد األسبوع 20 ما قبل إرجاج. ارتفاع توتر شرياني مزمن مضبوط + بيلة بروتينية بعد األسبوع 20 ماقبل إرجاج أو إرجاج مضاف الرتفاع التوتر الشرياني المزمن. 8

9 الحمل أثناء الحادة الكلوي ة األذي ة أكبر أو يساوي 1 مغ/دل أو أي ارتفاع في رقم الكرياتينين أكبر ت عرف بأنها: رقم كرياتينين 48 ساعة. من 0.5 مغ/دل عن الرقم القاعدي خالل شائعة نسبيا أثناء الحمل ولها عد ة آليات وأشكال )كلوي ة قبل كلوي ة بعد كلوي ة(. بالر غم من أن جميع أشكال األذي ة الكلوي ة الحاد ة التي تحدث لدى عام ة الن اس قد تحدث لدى الحوامل هناك أسباب تكون شائعة بشكل خاص لدى الحامل و هذه األسباب هي: 1. نضوب الحجم: كما في اإلقياءات الحملية النزف التالي للوالدة انفصال المشيمة الباكر متالزمة فرط التحريض المبيضي. اإلنتانات: كاإلجهاض النتن 3 والتهاب الحويضة والكلية. ما قبل اإلرجاج الشديد. النخر القشري: وهو أمر شائع جدا عند الحوامل يؤدي لتمو ت الكبب بشكل غير قابل للتجدد ويسبب قصور نهائي. اعتالل األوعية الدقيقة الخثري HUS( )TTP, 4. الكبد المتشح م الحاد الحملي. انسداد الطرق البولية بمحصول الحمل لنفص ل ببعض هذه األسباب: التعريف: متالزمة فرط التحريض المبيضي بعض النساء ممن ليس لديهن القدرة على اإلنجاب يلجأن لإلخصاب المساعد )طفل األنبوب( فيتم إعطاؤهن جرعات عالية من ال HCG لتحريض اإلباضة وبالتالي يحدث استجابة مبالغ فيها للعالج بالتحريض المبيضي بسبب.HCG يحدث ضخامة في المبيضين نتيجة تشكل كيسات كبيرة الحجم. يحدث زيادة في النفوذية الوعائية واحتباس للسوائل. 3 4 هو اإلجهاض الذي يتم بظروف غير طبية. اعتالالت األوعية أكثر عند الحامل بسبب زيادة العوامل الفعالة وعائيا التي تزيد األهبة لمثل هذه االعتالالت. 9

10 الوبائيات: أرشيف نسبتها من %5-0.5 من النساء الذين عولجوا بالتحريض المبيضي. الوفيات 50000/1 قصور بسبب عادة األعضاء المتعدد الحجم نقص عن الناجم وتكثف نسبة الدم. اآللية: يعتقد أن العالقة ما بين HCG وحدوث المتالزمة ناجمة عن زيادة اإلفراز المبيضي لعوامل فعالة وعائيا مثل Endothelin-1.VEGF, cytokines, TNF alpha, يؤدي هذا لزيادة النفوذية الوعائية وخروج السوائل من الكيسات وحتى تمزق الكيسات وحدوث الحبن. آليات األذية الكلوية الحادة في سياق هذه المتالزمة: ما قبل كلوية: بسبب انزياح السوائل للحيز الثالث. ما بعد كلوية )انسدادية(: بسبب ضغط المبيضين المتضخمين على الحالبين يستدعي تركيب قثاطر حالبية.Double J :)Abdominal Compartment Syndrome( متالزمة الحجرات البطنية تحدث نتيجة نزوح السوائل الحاد والسريع خارج األوعية ضمن البطن زيادة مفاج ئة للضغط ضمن البطن 5 تنضغط األوعية التي ترو ي األعضاء تنقص تروية األعضاء وخاصة الكليتين. يحدث شح بول في حال الضغط ضمن البطن > 10 ملم.ز. يحدث انقطاع بول في حال الضغط ضمن البطن > 30 ملم.ز. 6 قد تحدث بعد العمليات الجراحية والرضوض بسبب النزف داخل البطن. التشخيص: بقياس الضغط ضمن البطن. يتم بطريقتين: 1. إما بإبرة قياس الضغط )وهي األفضل(. 2. عن طريق قثطرة بولية ومراقبة كمية البول )وهي األسرع(. 5 6 الضغط الطبيعي ضمن البطن قريب من الصفر وي قبل حتى ال 6. ألن الشرايين الكلوية ستنغلق بشكل تام. 10

11 التدبير: إنقاص الضغط ضمن البطن بالبزل المتكرر للحبن حتى تراجع الحالة. متالزمة فرط التحريض محددة لذاتها تشفى عفويا عادة خالل 20 يوم عند الحامل. قد يفيد األلبومين في الوقاية من حدوث متالزمة فرط التحريض بسبب: زيادة الضغط الغرواني )الجرمي(. االرتباط بالمواد الفعالة وعائيا. األذي ة الكلوية الكلوية بعد الحاد ة بسبب ضغط يكون وقد الن اس عام ة لدى األسباب محصول على الحمل الحالبين وهنا نفس يتحس ن بوضعية االستلقاء الجانبي األيسر. في أكثر الحاالت يحدث استسقاء كلوي أيمن مع وظيفة كلوية طبيعية. نعالجها بوضع قثطرة Double J في الحالبين. األوعية اعتالل ال دقيقة الخثري يحدث TTP 7 في أي وقت من الحمل بينما تحدث HUS 8 عادة بعد الوالدة. قد ت ح ضر HUS باإلنتانات أو بعض األدوية كالس يكلوسبورين. اآللية اإلمراضي ة واألعراض والعالج مشابه لما هو عند بقية المرضى. قصور الحمل( الكبد المتشحم الحاد الحملي Acute fatty liver of Pregnancy كبدي عن ينجم حاد مترق بسرعة يحدث في الث لث الثا لث من الحمل )خاصة في الشهر األخير من أكسجة في خلل الحموض الد سمة المتقد رات بسبب طفرة في نازعة الهدروجين الكبدية. يحدث حصريا لدى الحوامل و يتظاهر ب: ارتفاع في البيليروبين و الخمائر الكبدية. فقر دم. )حيث تتراكم وتسبب التشح م( في نقص سكر الد م. نقص الفيبرينوجين. أذي ة كلوية حاد ة. العالج إسعافي بإنهاء الحمل )وتكون النتائج م رضية جدا (. نقص صفيحات. تطاول زمن.PTT Thrombotic thrombocytopenic purpura Hemolytic-uremic syndrome

12 البيلة البروتيني ة واستطباب الحمل أثناء الخزعة تعر ف البيلة البروتيني ة المرضي ة أثناء الحمل بأن ها بيلة بروتينية أكثر من 300 مغ/ 24 ساعة. أو نسبة بروتين/كرياتينين في عينة بول عشوائية أكثر من 0.3. تصن ف ضمن الحاالت الت الي ة: في سياق ما قبل اإلرجاج وهي تزول بعد الحمل وال تستطب الخزعة إال في حال استمرارها ألكثر من 6 أشهر. بيلة بروتيني ة معزولة دون أي مضاعفات وعادة تزول بعد الوالدة. بيلة بروتيني ة في سياق التهاب كبب وكلية ذو بدء حديث أثناء الحمل. بيلة بروتيني ة مزمنة موجودة قبل بدء الحمل. متى تستمر البيلة البروتينية أكثر من 6 أشهر عندما يكون هناك مرض كلوي مستبطن )أي بيلة في سياق مرض كبي موجود( هو الذي أه ب لما قبل اإلرجاج فتبقى البيلة إلى ما بعد الحمل لذلك ت راقب المريضة ل 6 أشهر فإذا استمرت البيلة تستطب الخزعة. استطبابات الخزعة لدى الحوامل تجرى الخزعة بوضعية الجلوس لدى الحوامل ولكن في بداية الحمل يمكن إجراؤها بوضعية االستلقاء البطني وتستطب في الحاالت التالية: بيلة بروتيني ة نفروزي ة أو قصور كلوي حاد غير مفس ر قبل األسبوع 24 من الحمل. أذي ة كلوي ة حاد ة قبل األسبوع 32 من الحمل مع توق ع الحاجة لمثبط ات المناعة أو تبديل البالسما. أذي ة كلوي ة حاد ة غير مفس رة لدى مريضات زرع الكلية وذلك لنفي الرفض الحاد. مالحظات: النفروز إذا كان ببداية الحمل 1 20 أسبوع نقوم بإجراء الخزعة أما في نهاية الحمل ننتظر حتى انتهاء الحمل ثم نقوم بالخزعة أو نجريها بوضعية الجلوس لصعوبة وضع الحامل بوضعية االستلقاء البطني. في حال الشك بالذئبة الحمامية نقوم بالخزعة وإعطاء الدواء المناسب ألن عدم المعالجة أو التأخر بها يؤدي لتفاقم الذئبة وقد تؤدي للوفاة. 12

13 ذكر الدكتور حالة حامل عمرها 18 سنة ش خصت بالذئبة وعولجت ولكن بعد الوالدة بأسبوعين حدث نكس إلصابة دماغية بالذئبة ولحسن الحظ تم إعطاؤها جرعة بردلون فتحسنت. الحمل لدى مريضات الكلوي الد اء المزمن في القصور أن ه من الر غم على الكلوي حاالت العقم حاالت من بكثير أشيع الحمل إال أن الحمل ممكن ولكن حتى عند حدوث الحمل يحدث اإلجهاض عادة. وفي حال حدوث الحمل: الحل األخالقي هو أن نكمل الحمل مع الغسيل الكلوي فدون إجراء الت حال لن يكمل الحمل خاصة عند مريضات القصور من الد رجة الث الثة والر ابعة. والمتب ع هو إجراء تحال يومي 6 أيام باألسبوع حت ى نهاية الحمل إلبقاء الد مويات لدى المريضة أقرب ما يمكن للطبيعي وذلك رغم اإلنهاك والت كلفة المترتبة على المريضة. يجب االنتباه إلى تعويض الشوارد التي يتم خسارتها بالت حال حت ى ال تضطرب قيمها عند الجنين. قد يختلط الحمل لدى المصابات بالد اء الكلوي المزمن بما يلي: a( تدهور الوظيفة الكلوية السريع وذلك بغض الن ظر عن سبب الد اء الكلوي المزمن. b( ارتفاع توت ر شرياني/ ما قبل اإلرجاج. c( والدة مبك رة. d( تفاقم البيلة البروتينية. لدى الجنين: قد يؤد ي إلى الخداج )40 70%( ونقص الن مو داخل الر حم. الحمل لدى مريضات الذ أب الحمامي الجهازي قد تحدث هجمة الذئبة الحمامية أثناء حمل مستقر. و قد تحدث اإلصابة البدئية للذئبة ألول مر ة أثناء الحمل. يحمل الحمل خطورة عالية لدى مريضات الذ أب الحمامي حيث: يزداد حدوث ما قبل اإلرجاج. كما تحدث الهجمات الذ أبي ة لدى نصف المريضات أثناء الحمل وخاص ة في النمط المنمي الغشائي المنتشر )األسوأ إنذارا (. 13

14 كما يؤه ب الحمل لحدوث التظاهرات الخطيرة خارج الكلوية للذأب الحمامي كالتهاب الد ماغ التهاب الت امور والتهاب األوعي ة المساريقي ة. ولذلك ال يسمح للمريضات بالحمل إال بعد مرور 6 أشهر على الهجوع بالمعالجة بجرعة أقل من 10 مغ/اليوم مع ضغط شرياني مضبوط وكرياتينين أقل من 1.5 مغ/دل. في حال حدوث المرض أثناء الحمل يستطب إجراء الخزعة )لمعرفة نمط اإلصابة حيث يختلف العالج باختالف الن مط( كما يمكن أن نبدأ بالعالج النوعي مباشرة وننتظر ففي حال لم تتحسن المريضة نقوم بإجراء خزعة لتحديد النمط وتغيير العالج. وفي حال تشخيص الن مط المنم ي الغشائي الموض ع أو المنتشر أو الن مط الغشائي: يمكن العالج بالس يكلوسبورين اآلزاثيوبرين الت اكروليموس البريدنيزولون. 12 دواء (CellCept) Mycophenolate Mofetil مضاد استطباب قبل إيقافه )يجب يعتبر أسبوع من الحمل (. 9 من األدوية التي يجب إيقافها أيضا في أثناء الحمل: اإلندوكسان )سيكلوفوسفاميد Cyclophosphamide (.أرشيف تحتاج مريضات الذئبة الحمامية إلى مراقبة مخبرية وذلك بفحص بروتين بول 24 ساعة أثناء الحمل لمعرفة حدوث بدء إلصابة كلوية أم ال وإمكانية التدخل في الوقت المناسب. حالة سريرية: أرشيف مريضة ذئبة حمامي ة حصل لديها حمل ولألسف كانت النتيجة محزنة حيث تعرضت في األسبوع السادس لهجمة كلوية باإلضافة إلى هجمة مفصلية وبعد انتهاء الحمل تعر ضت لهجمة عصبي ة وتوف ت. التأثيرات على الجنين: النتائج جيدة لدى األجنة مع نسبة بقيا حوالي %75. يمكن أن تعبر األضداد المشيمة وتؤد ي ألعراض ذأبي ة عابرة عند الوليد ولكن الخطير هو أضداد SSA والتي تؤد ي لحصار قلب خلقي لدى الوليد ولذلك يجب سبرها لدى كل حامل مصابة بالذ أب. 9 انتبه: قبل 12 أسبوع أو قبل 3 أشهر من الحمل و ليس 12 أسبوع حملي. 14

15 مالحظة: قد تحدث متالزمة أضداد الفوسفوليبيد بالت رافق مع الذ أب بجرعة منخفضة من األسبرين والهيبارين أثناء الحمل. أو بشكل مستقل وتعالج الحمل لدى مريضات الداء الكلوي متعدد الكيسات ( الل طالع( يترافق لدى الحامل: بزيادة حدوث البيلة الجرثومي ة الالعرضي ة. شد ة اإلنتانات البولي ة. بزيادة حجم وعدد الكيسات الكبدي ة بسبب االستروجين. كما تزداد نسبة اإلجهاضات والوالدة المبكرة ونقص الن مو داخل الر حم. الحمل لدى مريضات جيتلمان وبارتر ( الل طالع( تزداد الحاجة للبوتاسيوم والمغنزيوم وبالت الي يجب تعويضهما بالكمية المناسبة. الحمل لدى مريضات الت حال الد موي 10 يندر الحمل لدى المريضات المعالجات بالت حال ذلك بسبب الت بد الت الهرموني ة. حيث إم ا تعاني المريضة من العقم أو يكون لديها دورات ال إباضي ة و في حال حدوثه تكون نسبة بقيا األجنة حوالي %50. الت دبير: التحال ل 20 ساعة /أسبوع )6 أيام باألسبوع كل يوم 3 ساعات ونصف تقريبا (. البولة أقل من 40 مغ/دل. تعويض الشوارد والفيتامينات الناقصة: فيتامين D كالسيوم فوسفور البوتاسيوم وغيرها. باإلضافة لحمية عالية البروتين غ /كغ يوميا )ألننا نغذي األم والجنين معا (. زيادة الوزن الجاف للمريضة بمعد ل 0.5 كغ/ أسبوع اعتبارا من الث لثين الث اني والث الث. العالج المناسب لفقر الدم. 10 ذكر الد كتور ثالث حاالت حمل لمريضات تحال وكانت النتيجة جيدة على الر غم من نقص وزن المواليد لكن لم تكن هناك أي اختالطات أخرى. 15

16 مالحظات: لكل مريض وزن جاف يجب إعادته إليه في نهاية جلسة التحال مثال يكون وزن المريضة 55 كغ وخالل جلسة التحال تصبح 58 كغ فيجب إعادتها لوزنها الجاف ولكن عند الحامل ال نعيدها لنفس الوزن بل أكثر من وزنها الجاف لكي ال تدخل باختالطات هبوط الضغط. حت ى لو لم تعاني المريضة من القصور الكلوي الس ريري )أي هناك ارتفاع في الكرياتينين ولكن دون ظهور أعراض( البد أن ت جرى جلسات الت حال الد موي. الحمل لدى مريضات الكلوي الز رع تعود الوظيفة الجنسية ويتحسن العقم بعد زرع الكلية. القاعدة هي إعطاء مانعات الحمل حت ى ال يحدث الحمل بظروف غير مالئمة. التخطيط للحمل يتم بعد مضي سنة على األقل مع وظيفة كلوية جي دة وعدم حدوث نوبات من الرفض الكلوي أو اإلنتانات. كما ذكرنا يجب إيقاف دواء (CellCept) Mycophenolate Mofetil قبل 12 أسبوع وإعطاء اآلزاثيوبرين )Imuran( كبديل )ويتم إيقافه بعد 3 أشهر(. كما يجب إيقاف األدوية األخرى المشو هة ك Sirolimus قبل 6 أسابيع أو ACE و ARBs وغيرها. واآلن نترككم مع بعض القصص السريرية التي قد تأتي باالمتحان: A C 12 حملي حدث لديها وذمات معممة ضبببب اها النبببب يا ي 160\100 حامل في األسبببب ملم.ز ب وتين ب ل 24 ساعة 5 غ أل مين الدم 2.5 غ\دل ما ه التنخيص لدى هذه الحامل C. ما قبل إرجاج. A. متالزمة نفروزية غير نقية. D. ارتفاع توتر شرياني إسعافي. B. ارتفاع توتر شرياني مزمن. 28 حملي حدث لديها وذمات معممة ض اها الن يا ي 160\100 ملم.ز حامل في األس ب وتين ب ل 24 ساعة 2 غ أل مين الدم 3.5 غ\دل ما ه التنخيص لدى هذه الحامل C. ما قبل إرجاج. B. قصور قلب احتقاني. A. متالزمة نفروزية غير نقية. E. ارتفاع توتر شرياني حملي. D. ارتفاع توتر شرياني مزمن..1.2 هنا تنتهي محاضرتنا... بالتوفيق ^_^ 16