المرشد العلاجي في تدبير واستخدام مضادات التخثر

النسخ

1 ا ششذ ا ؼالخ ف رذث ١ ش اسزخذا ؼبداد ا زخثش Medical Associates Clinical Guideline 8102 OCTOBER 0, 8102 اعداد: العميد الطبيبة مشفى الشهيد يوسف العظمة امال سلوم

2 Clinical Practice Guideline 8102 for Anticoagulation Management.1 ز االسشبداد رسبػذ ا بسس ١ ثبداسح شالجخ ا ز ١١ غ ثشى آ فؼبي شػ ا مبدس ٠ ػ ا س ١ ش ا زحشن. البدء بالتمييع : A. رفؼ ١ ا اسفبس ٠ ػ ثجطبد ا ثش ج ١ ا جبششح )Dabigatran( ا ثجطبد ا ؼب ا ؼبشش :(Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban) Xa Dabigatran.1 ثجطبد ا ؼب ا ؼبشش Xa غ ١ ش ط ث ػ ذ شػ ا ذسب بد ا ظ ؼ ١ خ. Dabigatran.2 ثجطبد ا ؼب ا ؼبشش Xa غ ١ ش ط ث ػ ذ ا شػ ا ظبث ١ ثب فش ا ى ر ا شاح ا بئ ١ خ ا شػ ا زحبي ثسجت مض ا ذالئ ثب زدبسة ا سش ٠ ش ٠ خ, ا ٠ ؼب ػ ذ ا شػ ا ظبث ١ ثبر ٠ خ وجذ ٠ خ. ٠.Bدت اػال رثم ١ ف ا شػ ػ ذ ا جذء ثز ١١ ؼ ثؼش سح اال زضا ثب زؼ ١ بد ا ٠ ؼب ثبالػشاع ا ؼال بد ا ز ٠ ى ا رظ ش ا وب ذ خثبس ٠ خ ا ضف ١ خ. ٠.Cدت ر ػ ١ خ ا شػ ا ػ ػ ١ ػ ا اسفبس ٠ ث ؼ بد اػبف ١ خ ػ ذ ا جذء ثب ؼالج اثىش ب ٠ ى رزؼ : د اػ اسزؼ بي ػ ا اسفش ٠. 1. شالجخ اي INR ؼب ٠ شح رؼذ ٠ ا دشػبد ذح ا ؼالج. 2. ا ٢ ثبس ا دب جخ ا حز خ: أػشاع ػال بد ا ضف. 3. ا زذاخالد ا ذ ائ ١ خ. 4. ا ٢ ثبس ا غزائ ١ خ ػ ا اسفبس ٠. 5. اػزجبساد خبطخ ػ ا اسفبس ٠ : شػ ١ ب ا ا ٠ مبف ا ؼالج. 6. ا ١ خ اخشاء ا زحب ١ ا خجش ٠ خ ا اػ ١ ذ. 7. ٠ دت رم ١١ خبؽش ا ضف لج ا جذء ثب ؼالج ث ؼبداد ا زخثش: ٠ ط ث ؼب ١٠ ش HAS-BLED.Score رم ١١ ا خؼبة س ٠ ب, ل ١ ا خؼبة ا زذ ١ خ ٠ دت ا رؼبد و سزخ أش ش..D.E ػ ذ ا جذء ثب اسفبس ٠, ٠ ط ا رى ا دشػخ 6-4 غ ١ ٠ ب, ٠ سزطت خشػبد اخف ػ ذ ا شػ ا س ١ ا ا ١,ا دشػبد ا زح ١ ١ خ غ ١ ش ط ث ب. ؼب ٠ شح اي INR ثؼذ ا جذء ثب ؼالج ة 4-3 أ ٠ ب 7-6 أ ٠ ب. 1. رس ح ا اسفبس ٠ ى ا ال رظ ش ي 4-3 ا ٠ ب. 2. اي INR ى ا ال ٠ سزمش ي ٠..F.G.INR خشػبد ا اسفبس ٠ ٠ دت ا رى فشد ٠ خ ا خبطخ ة اسزدبثخ ا ش ٠ غ ذ اء حست اي H. ى ا جذء ثب اسفبس ٠ ف لذ احذ غ ا ١ جبس ٠ خفغ ا ص ا دض ٠ ئ )LMWH( ا ا ١ جبس ٠ ا غ ١ ش دضأ ٠ دت ا ٠ زذاخ ي 4 ا 5 ا ٠ ب. 1. ػ ذ ا ط ي ا ػ ١ بس اي INR ا ط ة ثؼذ ٠ احذ, ٠ ى ا ٠ مبف ا ١ جبس ٠..I

3 جرعات وادارة الوارفارين:.A خشػبد ا اسفبس ٠ ٠ دت ا رى فشد ٠ خ ا خبطخ ة اسزدبثخ ا ش ٠ غ ذ اء حست زبئح.INR.2 ا دبي ا ذف ا فشد ٠ دت INR ا ٠ حذد رجؼب السزطجبة ا ش ٠ غ ز ١١ غ خبؽش ضف. دبالد اي INR رجؼب السزطجبة: ش ا دذ ي A.B.C ر ارش ػ ١ بس اي INR زغ ١ ش غ ش س ا لذ ر ١ اسزدبثخ ا دشػخ ا ؼ بد ا سش ٠ ش ٠ خ ا حب ١ خ. 1. ا زحمك أسلب اي INR شح ا شر ١ ف األسج ع ف ثذا ٠ خ ا ؼالج حز ٠ ز ا ز ط إ ا ذف ا ؼالخ ا حبفظخ ػ ١ ذح 2 اخزجبساد ززب ١ خ. 2. ؼب ٠ شح اي INR ػبدح ط ثخ و 3-2 اسبث ١ غ. 3. ٠ ط ثئخشاء فح طبد INR ػ فزشاد ال رض ٠ ذ ػ ش ش احذ شػ ا ز ٠ حمم ا INR ػالخ سزمش ب ٠ حذد ا ؼب ح. 4. ٠ ظح ثب حزس رؼذ ٠ خشػبد ا اسفبس ٠ ثشى زىشس لذ رؤد حظ ي ػ زبئح خبسخخ ػ ا طبق ل ١ ال أ ػ 1.3 ا ذ ثذال ر ه وشس INR ف غؼ أسج ع..D E. رؼذ ٠ الد ا دشػخ: 1. االسزدبثخ اسفبس ٠ رزم ت غ ش س ا لذ رزأثشة : a. رغ ١ شاد ة أد ٠ خ أخش ن:ثذء ث ؼبداد ح ٠ ١ خ,لذ رحزبج اي ؼب ٠ شح اي INR شاد اوثش. b. شع زذاخ. c. ا ؼبداد ا غزائ ١ خ ا زغ ١ شاد ف ا حب خ ا زغز ٠ خ. d. ػبداد ؾ ا ح ١ بح ث ب ف ر ه اسزخذا ا ىح ي بسسخ ا ش ٠ بػخ ا سفش. e. ا مؼب ٠ ب ا زؼ مخ ثب زضا ا ش ٠ غ. 2. حظ ػ رؼذ ٠ خشػخ خ ١ ذ ثحسبة ا دشػخ األسج ػ ١ خ االخ ب ١ خ ا اسفبس ٠ ة ا ١ ١ غشا و اسج ع ثزغ ١ ش %15-5 فمؾ. a. ر ؼىس ا زغ ١ شاد ا طف ١ فخ ف و ١ خ ا دشػبد ا ١ ١ خ ث ظف ػ ش ا اسفبس ٠ ا ط ٠ سج ١ ب. b. إ اسزخذا ألشاص ا سفش ٠ راد ا م ح ا احذح ٠ م فشص أخطبء ا دشػبد. INR ثشى ػب ػ ذ ب ٠ ز رغ ١١ ش ا دشػخ ارشن 14-7 ٠ ب لج رحذ ٠ ذ ػذ ػ ١ بس اي c. ا زب. d. ٠ دت أ رى ا زؼ ١ بد شػ اػحخ خضح ثس ١ طخ. 3. رذث ١ ش اي INR رحذ ا ذف ا ؼالخ : a. ثب سجخ شػ ا ز ٠ ذ ٠ ربس ٠ خ ا ظ خ أ ا ظ ب ا ١ ىب ١ ى ف ا ػغ ا زبخ أث غ ا ؼب ح ػ ذ أ ي ل ١ خ 1.5 INR مطخ رحذ ا طبق ا سز ذف. ف ١ دت ص ٠ بدح خشػخ ا اسفبس ٠ ث سجخ أ حست ر خ ١ بد ا ؼب ح إػبدح فحض INR ف 3-2 أ ٠ ب. b. ثب سجخ شػ ا ز ٠ ١ س ذ ٠ ربس ٠ خ ا ظ خ أث غ ا ؼب ح ثم ١ خ اي INR ا ثب ١ خ ا ز 1.5 مطخ أل ا طبق ا سز ذف. ص ٠ بدح خشػخ ا اسفبس ٠ ث سجخ إػبدح فحض INR ف 3-2 أ ٠ ب. ل ١ اي INR ا ز رى أػ ا ذف ا ؼالخ س ف رذثش ثبسز شاس ثشى آ : شب ذ ا دذ يB

4 TABLE A OPTIMAL THERAPEUTIC RANGE AND DURATION OF ANTICOAGULATION Target Indication INR Duration Comment Range Persistent or Paroxysmal Atrial Fibrillation/Flutter CHADS-VASc scoring: 1 point each for CHF, HTN, age > 65, Diabetes Mellitus, Vascular Disease, or female gender; 2 points for TIA or CVA and age >75 Low risk of stroke with CHADS-VASc score =1 Suggest no May take Aspirin 75 to 325 mg therapy related daily to risk of bleeding. Intermediate risk of stroke with CHADS-VASc score = Chronic Suggest anticoagulation over ASA or combination therapy with ASA and Clopidogrel (Plavix)

5 Target Indication INR Duration Comment Range High risk of stroke with CHADS-VASc score = Chronic Recommend anticoagulation. If unable to take anticoagulation, recommend ASA and Clopidogrel Atrial fibrillation/ flutter with mitral stenosis Chronic Recommend anticoagulation Atrial fibrillation/ flutter, CHADS-VASc= 1 or more, Chronic Suggest anticoagulation alone with stable CAD or > 1 yr. post -intervention rather than in combination with ASA Atrial fibrillation/flutter, CHADS-VASc = 1 to 1, with Chronic Suggest dual antiplatelet therapy CAD first year after BMS, DES, or ACS. rather than triple therapy. At 12 months, suggest anticoagulation as for atrial fib with stable CAD. Atrial fibrillation/flutter, CHADS-VASc =2 or more, Chronic Suggest anticoagulation with with CAD, first 3-08 months after BMS or DES. dual antiplatelet drugs. At 12 months, suggest anticoagulation as for atrial fib with stable CAD. Cardioembolic Stroke With risk factors for stroke (AF, CHF, Chronic LVdysfx, mural thrombus, hx TIA/CVA, TE) After embolic event on anticoag Chronic Add antiplatelet therapy Left Ventricular Dysfunction EF< Chronic Transient, following MI months And ASA 11 mg daily After embolic event on anticoag Chronic Add antiplatelet therapy Myocardial Infarction After Anterior MI months And ASA 11 mg daily After Inf MI with transient risks (AF, CHF, LV months And ASA 11 mg daily dysfx, mural thrombus, Hx TE) After initial Tx w/ persistent risk Chronic And ASA 11 mg daily Thromboembolism (DVT, PE) (Preceded by UFH/ LMWH for minimum 5 days until INR>8) For DVT, add elastic compression stockings with mmhg at ankle for 2 yrs. Treatment/ prevention of recurrence (including calf vein and upper extremity DVT) Transient risk factors months Idiopathic episode months Consider chronic therapy Recurrent DVT Chronic With malignancy Chronic Preceed LMWH x3-6mos Hypercoagulable state months Consider chronic therapy 2 or more thrombophilic cond months Consider chronic therapy Antiphospholipid Antibody Syn months Consider chronic therapy -w/recurrent DVT or other risk months Consider chronic therapy Chronic thromboembolic pulmonary HTN Chronic Cerebral venous sinus thrombosis months Prevention post arthroplasty weeks or while decreased mobility Valvular Disease Aortic valve disease with mobile atheroma or Chronic aortic plaque>4mm Mitral valve prolapse, regurg, or annular Chronic calcification with AF or hx. systemic embolus Recurrent TIA on ASA tx Chronic

6 Target Indication INR Duration Comment Range Rheumatic mitral valve disease with AF, hx Chronic Systemic embolus or LA >5.5 cm S/P embolic event on anticoag Chronic Add ASA 11 mg daily Valve Replacement: Bioprosthetic Aortic months Then ASA 11 mg daily Mitral months Then ASA 11 mg daily Aortic or Mitral With LA thrombus >3 months Then ASA 11 mg daily Hx systemic embolus months Then ASA 11 mg daily With A fib Chronic Following systemic embolism Chronic Add ASA 11 mg daily Valve Replacement: Mechanical Aortic Bileaflet, St. Jude Chronic Bileaflet Carbomedics/tilting disk Medtronic Chronic Hall -in NSR, with nl EF, & nl LA size -all others Chronic Tilting disk, other brands Chronic Ball & cage, caged disk Chronic With ASA 11 mg daily Mitral Bileaflet or tilting disk Chronic Ball and cage/caged disk Chronic With ASA 11 mg daily With additional risk factors or following TE Chronic With ASA 11 mg daily event TABLE B MANAGEMENT OF SUPRATHERAPEUTIC INR: INR Symptoms Recommendations > target range No significant Lower or omit dose, resume therapy at a lower dose when INR and < 5 bleeding therapeutic. Monitor INR more frequently. > 5 but < 9 No significant Omit next 1-2 doses and monitor INR. Resume at a lower dose bleeding when INR in target range. Consider Vitamin K mg orally, particularly if at increased risk of bleeding. Notify PCP. > 9 No significant Hold Warfarin. Consider Vitamin K 1, 2.5, 5, or 11 mg orally, bleeding particularly if at increased risk of bleeding. With Vitamin K 5-11 mg, expect INR to be reduced substantially by hours. Monitor more frequently. Resume therapy at lower dose when INR therapeutic. Notify PCP. Any INR Significant Send patient to the ER. elevation bleeding Recommendations: Hold Warfarin. Give Vitamin K orally or slow IV infusion, supplemented with fresh frozen plasma or prothrombin complex concentrate, depending on the urgency of the situation. Recombinant factor VIIa may be considered as alternative to prothrombin complex concentrate. Notify PCP.