ا س ت ك م ا ل إ ر ا د ة ا ل م ع ی ش ة ا ل خ ا ص ة بك والتوكیل ا ل ر س م ي ا ل ط ب ي Completing your living will and medical power of attorney ستساعدك

النسخ

1 ا س ت ك م ا ل إ ر ا د ة ا ل م ع ی ش ة ا ل خ ا ص ة بك والتوكیل ا ل ر س م ي ا ل ط ب ي Completing your living will and medical power of attorney ستساعدك ھذه ا لا ر ش ا د ا ت ف ي ا ت خ ا ذ ا ل ق ر ا ر ا ت ا ل ط ب ی ة إ ذ ا ل م ی ك ن ب و س ع ك التحدث عن نفسك. ستكون ا ل ن س خ ة ا ل ع ر ب ی ة م ر ف ق ة ب ا ل ن س خ ة ا لا ن ج ل ی ز ی ة ا ل م س ت و ف ا ة والموق ع علیھا والتي ی ط ل ب ھ ا ا ل ف ر ی ق ا ل ط ب ي لتحقیق رغباتك. These instructions will help you make medical decisions if you cannot speak for yourself. The Arabic copy should be attached to a completed and signed English copy, which medical personnel require in order to carry out your wishes. ا س ت ك م ا ل إ ر ا د ة ا ل م ع ی ش ة Completing Your Living Will ا ط ب ع اسمك على أول سطر ف ا ر غ. " أ ر غ ب أ ن ا ا س م ي من جمیع م ن ی ق د م و ن ا ل ر ع ا ی ة ل ي م ع ر ف ة م ا أ ر ی د ع ن د م ا لا ی ك و ن ب و س ع ي التحدث عن ن ف س ي. " Print your name on the first blank line. I, MY NAME, want everyone who cares for me to know what I want when I cannot speak for myself. ا ل ق س م ا لا و ل: م ا نوع جودة الحیاة غیر ا ل م ق ب و ل ب ا ل ن س ب ة ل ك م ت ى ت ر ی د من عاي لتك وأطباي ك إ ی ق ا ف أ و س ح ب ا ل ع لا ج الم ق د م لك حدد ا ل م ر ب ع ا ت ا ل ت ي ت ح د د أ ن ك لا ت ر ی د ا ل ع ی ش ف ي ت ل ك ا ل ح ا ل ة. ی م ك ن ك إ ض ا ف ة ت ع ب ی ر ا ت ك ا ل خ ا ص ة ف ي ا ل س ط ر ا ل ف ا ر غ أ و ش ط ب أ ي ش ي ء ی ت ض م ن ھ النموذج ولا توافق علیھ. Section 1: What kind of quality of life is unacceptable to you? When would you want your family and doctors to stop or withdraw treatment? Check boxes indicating that you do not want to live in that condition. You may add your own words on the blank line or cross out anything on the form you do not agree with. ا ل ق س م الثاني: ق د تكون ھناك ب ع ض ا لا ج ر ا ء ا ت ا ل ت ي لا ت ر غ ب ف ی ھ ا با ي حال م ن ا لا ح و ا ل. إ ذ ا ق ر ر ت أ ن ك لا ت ر ی د تلقي أ ح د ا ل ع لا ج ا ت المدرجة على ا لا ط لا ق ف ح د د ذ ل ك المربع. وإذا ل م ت ك ن قد حسمت أ م ر ك ب ع د أ و ت ر ی د من طبیبك تجربة ھذه ا ل ع لا ج ا ت ف ا ت ر ك ا ل م ر ب ع فارغ ا. Section 2: There may be some procedures you would not want under any circumstances. If you have decided you would never want one of the treatments listed, check that box. If you have not decided yet, or want your doctor to try these treatments, leave the box blank. ا ل ق س م الثالث: فك ر ف ي ا ل ع ب ا ر ة التالیة: " ع ن د م ا ی د ن و أ ج ل ي م ن ا ل م ھ م... " ی م ك ن ك ك ت ا ب ة أي رغبة لك ھنا. ا ل ب ع ض ی ق و ل " أ ر غ ب ف ي تلقي رعایة ا ل م ر ض ى ا ل ذ ی ن لا ی رجى شفاؤھم. أ ر غ ب ف ي ا ل و ف ا ة ف ي المنزل. أ ر غ ب في وجود أفراد عاي لتي ب ج و ا ر ي. أ ر غ ب ف ي ح ر ق ج ث م ا ن ي ع ن د ا ل و ف ا ة. " ی م ك ن ك ترك ھذه ا ل س ط و ر فارغة حسب رغبتك. Section 3: Think about the statement: When I am near death, it is important that You may write anything you want here. Some say, I want hospice care. I want to die at home. I want family near me. I want to be cremated when I die. You may leave these lines blank if you wish. على وقع ا ل ج ا ن ب ا ل خ ل ف ي ل ھ ذ ا النموذج واطلب م ن ش خ ص لا ت ر ب ط ك ب ھ ص ل ة ق ر ا ب ة أو زواج أ و شخص ا مستفید ا م ن ت ر ك ت ك أ و مشارك ا ف ي ت ق د ی م ا ل ر ع ا ی ة ا ل ص ح ی ة ل ك ب ش ك ل م ب ا ش ر. تبن ي الشھادة على التوقیع. لا ی م ك ن أ ن ی ك و ن ا ل ش ا ھ د Sign this form on the reverse side and have the signature witnessed by a person who is not related to you by blood, marriage or adoption. The witness cannot be a beneficiary to your estate or be directly involved in your healthcare. ل ی س م ن ا ل ض ر و ر ي توثیق ھذا ا ل ن م و ذ ج ف ي أریزونا ولكن ھناك م س ا ح ة لكاتب عدل حسب رغبتك. It is not necessary to have this form notarized in Arizona, but there is a space for a notary if you wish. أرفق ھذا ا ل ن م و ذ ج إلى جانب ن م و ذ ج ا ل ت و ك ی ل ا ل ر س م ي ا ل ط ب ي ب ا ل ن س خ ة ا لا ن ج ل ی ز ی ة المستوفاة والموق ع علیھا ل ھ ذ ا النموذج. وز ع نسخ ا منھا على أ ف ر ا د عاي لتك وأصدقاي ك المقربین وطبیبك. ا ص ط ح ب نسخ ا م ن ھ ا إ ل ى ا ل م س ت ش ف ى إ ذ ا مرضت وكنت ب ح ا ج ة للعلاج. Attach this form and your Medical Power of Attorney form to a completed and signed English version of this form. Give copies to your family, close friends and doctor. Take copies to the hospital if you become ill and need treatment E. Flower St. Phoenix, AZ (602) FAX (602) hov.org A legacy of caring since 1977 BD

2 ا س ت ك م ا ل ا ل ت و ك ی ل ا ل ر س م ي ا ل ط ب ي Completing Your Medical Power of Attorney ا ط ب ع ا س م ك ف ي أول سطر ف ا ر غ. أ عین أ ن ا ب ص ف ت ي ا ل م س ؤ و ل ا ل ر ي ی س ي Print your name in the first blank line. I, MY NAME, as principal, designate ا ط ب ع ا س م ا ل ش خ ص ا ل ذ ي ت ر ی د ا خ ت ی ا ر ه لیكون وكیلك ا ل ر س م ي ا ل ط ب ي ف ي ا ل س ط ر ا ل ف ا ر غ التالي. " اسم شخص آ خ ر ك و ك ی ل ي ف ي ج م ی ع ش ؤ و ن... " Print the name of the person you choose to be your Medical Power of Attorney on the next blank line. OTHER PERSON S NAME, as my agent for all matters وقع إ ذ ا كنت ستمنح وكیلك سلطة إ د خ ا ل ك ا ل م س ت ش ف ى أ و إ خ ض ا ع ك لبرنامج علاج ن ف س ي إ ذ ا أوصى طبیبك ب ذ ل ك. Initial if you give your agent the power to admit you to an inpatient or psychiatric program if ordered by your doctor. وقع إ ذ ا ك ن ت ت ر ی د توضیح عدم إ م ك ا ن ی ة إلغاء ھذه ا ل و ث ی ق ة إ ذ ا ف ق د ت ق و ا ك العقلیة. Initial if you want to make it clear that this document may not be revoked if you are incapacitated. اطبع عنوان ورقم ھاتف ا ل و ك ی ل ا ل ر س م ي ا ل ط ب ي الذي وقع اختیارك علیھ على ا ل س ط ر ا ل ف ا ر غ التالي. العنوان ورقم الھاتف Print the address and phone number of your chosen Medical Power of Attorney on the next blank line. ADDRESS AND PHONE ی م ك ن ك اختیار وكیل رسمي طبي ب د ی ل ف ي ح ا ل ة ع د م ت و ا ف ر ا ل ش خ ص ا لا و ل أ و ع د م قدرتھ على ا ت خ ا ذ ا ل ق ر ا ر ا ت بالنیابة عنك. " ا س م ا ل ش خ ص ا ل ث ا ن ي ك و ك ی ل ي... " You may choose an alternate Medical Power of Attorney in case the first person is not available or unable to make decisions for you. SECOND PERSON S NAME as my agent اطبع عنوان ورقم ھاتف ذ ل ك الشخص. إ ذ ا ل م تختر شخص ا بدیلا ف ا ت ر ك ا ل س ط و ر فارغة. ھذا وقع على ا ل ن م و ذ ج ف ي ح ض و ر ش ا ھ د لا ت ر ب ط ك ب ھ ص ل ة ق ر ا ب ة أو زواج أ و ت ق د ی م ا ل ر ع ا ی ة ا ل ص ح ی ة ل ك ب ش ك ل م ب ا ش ر. Print that person s ADDRESS and PHONE. If you do not choose an alternate, leave the lines blank. تبن. لا ی م ك ن أ ن ی ك و ن الشاھد شخص ا مستفید ا م ن ت ر ك ت ك أ و مشارك ا ف ي Sign this form in front of a witness who is not related to you by blood, marriage or adoption. The witness cannot be a beneficiary to your estate or be directly involved in your healthcare. ل ی س م ن ا ل ض ر و ر ي توثیق ھذا ا ل ن م و ذ ج ف ي أریزونا ولكن ھناك م س ا ح ة لكاتب عدل حسب رغبتك. It is not necessary to have this form notarized in Arizona, but there is space for a notary if you wish. أرفق ھذا ا ل ن م و ذ ج إلى جانب ن م و ذ ج إ ر ا د ة ا ل م ع ی ش ة ب ا ل ن س خ ة ا لا ن ج ل ی ز ی ة المستوفاة والموق ع علیھا ل ھ ذ ا النموذج. وز ع نسخ ا منھا على أفراد عاي لتك و أ ص د ق ا ي ك المقربین وطبیبك. ا ص ط ح ب نسخ ا م ن ھ ا إ ل ى ا ل م س ت ش ف ى إ ذ ا مرضت وكنت ب ح ا ج ة للعلاج. Attach this form and your Living Will form to a completed and signed English version of this form. Give copies to your family, close friends and doctor. Take copies to the hospital if you become ill and need treatment.

3 ع د م ع د م غ ی ر ت و ج ی ھ ا ل ر ع ا ی ة ا ل ص ح ی ة ) إ ر ا د ة ا ل م ع ی ش ة) HEALTH CARE DIRECTIVE (LIVING WILL) أ ر ی د أ ن ا م ن ك ل ش خ ص ی ق د م ل ي ا ل ر ع ا ی ة م ع ر ف ة ا ل ر ع ا ی ة ا ل ص ح ی ة ا ل ت ي أ ح ت ا ج ھ ا إ ذ ا ل م ی ك ن ب ا م ك ا ن ي إ ع لا م ا لا خ ر ی ن ب م ا أ ر ی د. ا ل ق س م ا لا و ل: I,, want everyone who cares for me to know what health care I want, when I cannot let others know what I want. SECTION 1: أ ر ی د من طبیبي ت ج ر ب ة ا س ت خ د ا م ا لا د و ی ة ا ل ت ي ق د ت ع ی د لي جودة ا ل ح ی ا ة المقبولة. ولكن إ ذ ا أصبحت جودة حیاتي غیر م ق ب و ل ة ب ا ل ن س ب ة ل ي و ل م تشھد حالتي أ ي تحس ن (لا یمكن علاجھا) ف ا ن ن ي أ و ج ھ بسحب جمیع ا ل ع لا ج ا ت ا ل ت ي من شا نھا إبقاي ي على ق ی د الحیاة. I want my doctor to try treatments that may get me back to an acceptable quality of life. However, if my quality of life be- comes unacceptable to me and my condition will not improve (is irreversible), I direct that all treatments that extend my life be withdrawn. تعني جودة الحیاة غیر ا ل م ق ب و ل ة ب ا ل ن س ب ة ل ي ) ح د د ك ل م ا ی ن ط ب ق ( : A quality of life that is unacceptable to me means (check all that apply): Unconscious (chronic coma or persistent vegetative state) ف ق د ان ا ل و ع ي ) ا ل غ ی ب و ب ة ا ل م ز م ن ة أو حالة ا ل س ك و ن المستمر) القدرة على التعبیر عن ا ح ت ی ا ج ا ت ي القدرة على التعرف على أ ف ر ا د العاي لة والا صدقاء Unable to communicate my needs Unable to recognize family or friends Total or near total dependence on others for care ا لا ع ت م ا د ا ل ك ا م ل أ و ش ب ھ الكامل على ا لا خ ر ی ن للحصول على ا ل ر ع ا ی ة ذ ل ك : Other: ح ت ى حدد خیار ا واحد ا ف ق ط: Check only one: ل و كانت جودة حیاتي على ا ل ن ح و ا ل م و ص و ف أ ع لا ه ف ا ن ن ي أ ر غ ب أیض ا ف ي ا ل ع لا ج ب و ا س ط ة الغذاء والماء عن طریق أ ن ب و ب أ و ب ا ل ح ق ن ا ل و ر ی د ي. Even if I have the quality of life described above, I still wish to be treated with food and water by tube or intravenously (IV). إ ذ ا كانت جودة حیاتي على ا ل ن ح و ا ل م و ص و ف أ ع لا ه ف ا ن ن ي لا أ ر غ ب ف ي ا ل ع لا ج ب و ا س ط ة الغذاء والماء عن طریق أ ن ب و ب أ و ب ا ل ح ق ن ا ل و ر ی د ي. ك( ی م ك ن ترك ھذا ا ل ق س م فارغ ا. ( ا ل ق س م ا ل ث ا ن ي: If I have the quality of life described above, I do NOT wish to be treated with food and water by tube or intravenously (IV). لا ی ر ی د ا ل ب ع ض ت ل ق ي أ د و ی ة م ع ی ن ة با ي حال م ن الا حوال حتى ل و ك ا ن ذلك سیؤدي ل ت ع ا ف ی ھ م. لا ت ر ی د ت ل ق ی ھ ا با ي حال م ن ا لا ح و ا ل: SECTION 2: (You may leave this section blank.) تفق د ا لا د و ی ة التالیة وحدد ت ل ك ا ل ت ي Some people do not want certain treatments under any circumstance, even if they might recover. Check the treatments below that you do not want under any circumstances: Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) ا لا ن ع ا ش القلبي والري وي

4 مثل رعایة( غ ی ر ا ل ت ن ف س ا ل ص ن ا ع ي Ventilation (breathing machine) Feeding tube Dialysis ذ ل ك: _ Other: أ ن ب و ب ا ل ت غ ذ ی ة ا ل غ س ی ل ا ل ك ل و ي ا ل ق س م الثالث: ع ن د د ن و أ ج ل ي م ن ا ل م ھ م ب ا ل ن س ب ة لي: SECTION 3: When I am near death, it is important to me that: ا ل م ر ض ى ا ل ذ ی ن لا ی رجى شفاؤھم م ك ا ن ا ل و ف ا ة ت ر ت ی ب ا ت ا ل ج ن ا ز ة تفضیل حرق ا ل ج ث م ا ن أ و ا ل د ف ن. ( (Such as hospice care, place of death, funeral arrangements, cremation or burial preferences.) احرص على ت و ق ی ع ا ل ج ا ن ب ا ل خ ل ف ي ل ھ ذ ا ا ل ن م و ذ ج BE SURE TO SIGN THE REVERSE SIDE OF THIS FORM إ ذ ا ك ن ت ت ر ی د ف ق ط إ ع ط ا ء توكیل رسمي ل ل ر ع ا ی ة ا ل ص ح ی ة (الطبیة) ف ا ر س م ع لا م ة X كبیرة على ھذه الصفحة. If you only want a Health Care (Medical) Power of Attorney, draw a large X through this page. ت ح د ث ع ن ھ ذ ا ا ل ن م و ذ ج م ع ش خ ص تختاره لاتخاذ ا ل ق ر ا ر ا ت بالنیابة عنك مثل طبیبك (أطباي ك) وأفراد عاي لتك وأصدقاي ك. أ ع ط كلا م ن ھ م ن س خ ة م ن ھ ذ ا ا ل ن م و ذ ج. Talk about this form with the person you have chosen to make decisions for you, your doctor(s), your family and friends. Give each of them a copy of this form. ا ح ت ف ظ ب ن س خ ة م ن ھ معك ك ل م ا ت و ج ھ ت إ ل ى ا ل م س ت ش ف ى أ و في رحلة. Take a copy of this with you whenever you go to the hospital or on a trip. یجب علیك مراجعة ھذا ا ل ن م و ذ ج ب ش ك ل م ت ك ر ر. You should review this form often. ب و س ع ك إ ل غ ا ء أ و تغییر ھذا ا ل ن م و ذ ج ف ي أي وقت. You can cancel or change this form at any time. ل م ع ر ف ة المزید من ا ل م ع ل و م ا ت ا ت ص ل ب ق س م ق ر ا ر ا ت ا ل ر ع ا ی ة ا ل ص ح ی ة: (602 ( أ و hov.org/healthcare-decisions For more information, contact Health Care Decisions: (602) or hov.org/healthcare-decisions

5 ا ل ت و ك ی ل ا ل ر س م ي ل ل ر ع ا ی ة ا ل ص ح ی ة ) ا ل ط ب ی ة ( لدى سلطة ا ل ص ح ة ا ل ع ق ل ی ة HEALTH CARE (MEDICAL) POWER OF ATTORNEY WITH MENTAL HEALTH AUTHORITY أ عین م ن ا ل م ھ م اختیار شخص ت و ك ل إ ل ی ھ م س ا ل ة ا ت خ ا ذ ق ر ا ر ا ت ا ل ر ع ا ی ة ا ل ص ح ی ة بالنیابة عنك عندما لا ت ك و ن قادر ا ع ل ى ذلك. أ خ ب ر ا ل ش خ ص ) ا ل و ك ی ل ( ا ل ذ ي ت خ ت ا ر ه ب ر غ ب ا ت ك. ی ح ق ل ل ش خ ص ا ل ذ ي ی ق ع اختیارك علیھ ا ت خ ا ذ ا ل ق ر ا ر ا ت ل ض م ا ن تلبیة رغباتك. إ ذ ا ل م ت خ ت ر أ ي ش خ ص لا ت خ ا ذ ا ل ق ر ا ر ا ت بالنیابة عنك ف ا ك ت ب لا ی و ج د ف ي ا ل س ط ر ا ل خ ا ص ب ا س م ا ل و ك ی ل. It is important to choose someone to make healthcare decisions for you when you cannot. Tell the person (agent) you choose what you would want. The person you choose has the right to make any decision to ensure that your wishes are honored. If you do not choose someone to make decisions for you, write None in the line for the agent s name. أ ن ا ب ص ف ت ي ا ل م س ؤ و ل ا ل ر ي ی س ي كوكیلي في جمیع الشؤون المتعلقة بحالتي الصحیة ) بما في ذلك الصحة العقلیة) والتي تشمل على سبیل المثال ولیس الحصر السلطة الكاملة یسري ھذا ا ل ت و ك ی ل ف و ر للموافقة على أ و ر ف ض ج م ی ع ا لا ج ر ا ء ا ت الطبیة والجراحیة والخاصة ب ا لا ق ا م ة ف ي المستشفى وشؤون ا ل ر ع ا ی ة ا ل ص ح ی ة ذ ا ت الصلة. و ی ك و ن ل ج م ی ع ا لا ج ر ا ء ا ت ا ل ت ي یتخذھا وكیلي بموجب ھذه السلطة- خلال أ ي ف ت ر ة لا أ ت م ك ن ع د م قدرتي على ا ت خ ا ذ ق ر ا ر ا ت ا ل ر ع ا ی ة ا ل ص ح ی ة أ و ا لا ب لا غ ب ھ ا. خ لا ل ھ ا م ن ا ت خ ا ذ ق ر ا ر ا ت ا ل ر ع ا ی ة ا ل ص ح ی ة I,, as principal, designate as my agent for all matters relating to my health (including mental health) and including, without limitation, full power to give or refuse consent to all medical, surgical, hospital and related health care. This power of attorney is effective on my inability to make or communicate health care decisions. All of my agent s actions under this power during any period when I am unable to make or communicate health care decisions or when there is uncertainty whether I am dead or alive have the same effect on my heirs, devisees and personal representatives as if I were alive, competent and acting for myself. إ ن ن ي بالتوقیع على ھذا ا ل ن م و ذ ج أ و ا ف ق ب ش ك ل خ ا ص ع ل ى منح وكیلي السلطة لا دخالي ا ل م س ت ش ف ى أ و إ خ ض ا ع ي لبرنامج علاج ن ف س ي ك ا م ل أو جزي ي إ ذ ا أوصى طبیبي ب ذ ل ك. By initialing here, I specifically consent to giving my agent the power to admit me to an inpatient or partial psychiatric hospitalization program if ordered by my physician. إ ن توقیعي على ھذا ا ل ن م و ذ ج لا ی س م ح ب ا ل غ ا ء ت و ج ی ھ ا ل ر ع ا ی ة الصحیة ھذا ب م ا ف ي ذ ل ك ا ل ت و ك ی ل ا ل ر س م ي ل ل ر ع ا ی ة ا ل ص ح ی ة ا ل ع ق ل ی ة إ ذ ا ف ق دت ق و ا ي العقلیة. By initialing here, this Health Care Directive including Mental Health Care Power of Attorney may not be revoked if I am incapacitated. طباعة عنوان ورقم ھاتف ا ل و ك ی ل: Print agent ADDRESS and PHONE: إ ذ ا كان وكیلي غیر م س ت ع د أ و غ ی ر قادر على ا ل خ د م ة أ و م و ا ص ل ة ا ل خ د م ة ف ا ن ن ي بموجب ھذا ا ل ن م و ذ ج : أ عین ك و ك ی ل ي. If my agent is unwilling or unable to serve or continue to serve, I hereby appoint: as my agent. طباعة عنوان ورقم ھاتف ا ل و ك ی ل ا ل ب د ی ل: Print alternate agent ADDRESS and PHONE: أ ن و ي أ ن ت ت م معاملة وكیلي ك م ث ل م ع ا م ل ت ي ب ش ا ن استخدام والكشف عن م ع ل و م ا ت ي ا ل ص ح ی ة ا ل ت ي تحدد ھویتي أ و ا ل س ج لا ت ا ل ط ب ی ة الا خرى. وتنطبق سلطة الكشف عن المعلومات ھذه على أ ي م ع ل و م ا ت ی ح ك م ھ ا ق ا ن و ن إ خ ض ا ع ا ل ت ا م ی ن ا ل ص ح ي ل ق ا ب ل ی ة النقل والمساءلة الصادر عام HIPAA) 42 (aka CFR و USC 1420D I intend for my agent to be treated as I would regarding the use and disclosure of my individually identifiable health information or other medical records. This release authority applies to any information governed by the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (aka HIPAA), 42 USC 1420D and 45 CFR

6 التوقیع ھنا ل ل ت و ك ی ل ا ل ر س م ي ل ن م و ذ ج ا ل ر ع ا ی ة ا ل ص ح ی ة ) الطبیة ( و/ أو ت و ج ی ھ ا ل ر ع ا ی ة ا ل ص ح ی ة ی رجى ا لا س ت ع ا ن ة بشخص واحد للشھادة على توقیعك على أ لا ت ر ب ط ھ ب ك ص ل ة ق ر ا ب ة أ و ی س ت ف ی د م ن ك مالی ا أ و م ن ت ر ك ت ك. ا ل ت و ق ی ع ا ل ت ا ر ی خ ا ل ش خ ص ا ل و ا ر د ا س م ھ أعلاه معلوم ب ا ل ن س ب ة لي وأعتقد أ ن ھ ب ك ا م ل ق و ا ه العقلیة وقد ا س ت ك م ل بیانات ھذه ا ل و ث ی ق ة بشكل طوعي. أبلغ من العمر 18 عام ا على الا قل ولا ت ر ب ط ن ي ب ھ ص ل ة ق ر ا ب ة أو زواج أ و تبن و ل س ت ا ل و ك ی ل ا ل م ح د د في ھ ذ ه ا ل و ث ی ق ة. أ ن ا لست مستفید ا ح س ب ع ل م ي م ن و ص ی ت ھ أ و أ ي م ل ح ق و ص ی ة لھ ولم أ ر ف ع أ ي د ع ا و ى م ت ع ل ق ة ب ت ر ك ت ھ. لا أ ش ا رك بشكل مباشر في ت ق د ی م ا ل ر ع ا ی ة ا ل ص ح ی ة ل ھ. ا ل ت ا ر ی خ ا ل ش ا ھ د ی م ك ن توثیق ھذه ا ل و ث ی ق ة بدلا م ن إ ث ب ا ت ھ ا ب ا ل ش ھ ا د ة. ف ي ھ ذ ا ا ل ی و م م ن ا ل ش ھ ر ع ل ى أ ن ھ ا ل ش خ ص ا ل ذ ي ا س ت ك م ل بیانات ھذه ب و لا ی ة ف ي ا ل ت ا ر ی خ الم بین أ ع لا ه. ك ا ت ب ا ل ع د ل الوثیقة وأقر ب ھ ا ب ك ا م ل ف ي س ن ة إرادتھ. وإشھاد ا ع ل ى م ا ت ق د م ف ق د ح ض ر أ م ا م ي شخصی ا ا ل ش خ ص الم وقع و ا ل م ع ل و م ب ا ل ن س ب ة ل ي أ م ھ ر ت ھ ا بتوقیعي وبصمت علیھا ب خ ا ت م ي ا ل ر س م ي ف ي م ق ا ط ع ة (602 ( أ و ل م ع ر ف ة المزید من ا ل م ع ل و م ا ت ا ت ص ل ب ق س م ق ر ا ر ا ت ا ل ر ع ا ی ة ا ل ص ح ی ة: hov.org/healthcare SIGN HERE for the Health Care (Medical) Power of Attorney and/or the Health Care Directive forms Please ask one person to witness your signature who is not related to you or financially connected to you or your estate. Signature The above named person is personally known to me, and I believe him/her to be of sound mind and to have completed this document voluntarily. I am at least 18 years old, not related to him/her by blood, marriage or adoption, and not an agent named in this document. I am not to my knowledge a beneficiary of his/her will or any codicil, and I have no claim against his/her estate. I am not directly involved in his/her health care. Date Witness This document may be notarized instead of witnessed. Date On this day of, in the year of, personally appeared before me the person signing, known by me to be the person who completed this document and acknowledged it as his/her free act and deed. IN WITNESS THEREOF, I have set my hand and affixed my official seal in the County of, State of, on the date written above. Notary Public For more information, contact Health Care Decisions: (602) or hov.org/healthcare-decisions