به کارگیری روش آینده‌نگر«تحلیل ‌حالات ‌و ‌اثرات ‌خطا» برای بهبود فرآیند تریاژ در بخش اورژانس

النسخ

1 مجله علمي پزشكي قانوني / 15 شما 3 پاييز مقاله پژ هشي به كا گير يند نگر«تحليل حالا ثر خطا» بر بهبو فر يند ترياژ بخش ژ نس **** نوبر جا نثا عطا فرنا - *** ملكي ** - معصومه خوشگا محمد ضا كتر - * توفيقي شهر كتر *پزشك كتر مديريت خدما بهد شتي ماني ستا يا مركز تحقيقا مديريت سلامت پژ هشگا علو پزشكي بقيه الله لاعظم ( ) ** كتر مديريت خدما بهد شتي ماني نشيا گر مديريت خدما بهد شتي ماني نشكد مديريت طلا ساني پزشكي ير پزشكي علو نشگا ير ***كا شنا شد ما يستي مربي گر ما نشكد مديريت طلا ساني پزشكي ير نشگا علو پزشكي ير ****كا شنا شد مديريت خدما بهد شتي ماني نشكد مديريت طلا ساني پزشكي ير نشگا علو پزشكي ير چكيد مينه هد : ترياژ يابي ليه بيما به عنو يشه بسيا مسايل مديريت يسك (خطر) بخش ژ نس مطر شد ست. هد ين پژ هش شناسايي يابي خطاها فر يند ترياژ بخش ژ نس بيما ستا حضر سو كر ) ) يه قد ما پيشنها به منظو بهبو ين فر يند ست. بر سي: ين پژ هش توصيفي خطاها به كيفي-كمي «تحليل حالا ثر خطا» يا FMEA شناسايي تحليل شدند. قو خدماتي قبل يا توليد فر يندها به مربو مشكلا پيشگير كه بر ست يند نگر سيستماتيك تيممحو شي FMEA خطا شتبا بكا مي. گر ها به صو مصاحبه گر هي با تشكيل جلسا هفتگي تيم FMEA بو كه نتايج كا برگ نهاييFMEA ثبت گر يد. يافتهها: به كمك متد لوژ FMEA 29 حالت خطا 11 فعاليت فهرست شد ترياژ شناسايي ثبت گر يد. با قابليت طمينا 85 (يعني كاهش يسك خطاهايي با عد لويت يسك بالاتر 150 به كمتر 150) به ترتيب چها خطا» با تا خير بيما /همر بيما به تا ترياژ» با عد لويت يسك 252 «بر سي بسيا كوتا مد جهت لويتبند ليه بيما» «ثبت نا ست ميز كسيژ خو بيما» هر با عد «تا خير 245 گرفتن نو قلب بيما» با عد 160 به عنو خطاهايي با يسك بالا فر يند مو مطالعه شناسايي شدند. بر كم كر عد يسك خطا» با تا خير بيما /همر بيما به تا ترياژ» قد ماتي جهت كاهش حتما قو يكي علل صو گرفت كه موجب كاهش عد يسك 252 به 112 گر يد. نتيجهگير : يافتهها حاكي بو كه متد لوژ FMEA بر شناسايي لويتبند نقا قابل بهبو فر يند ترياژ جا بخش پرمشغله پيچيد نظير بخش ژ نس (بد نظر گرفتن قابليت سترسي به ها كمي) نيز پيشبيني قد ها مو ثر بر كاهش يسك كا يي ثربخشي بالايي برخو ست. ژگا كليد : مديريت يسك تحليل حالا ثر خطا يا FMEA بخش ژ نس ترياژ صو مقاله: 1388/2/21 تا ييد مقاله: 1388//13 نويسند پاسخگو: تهر خيابا ليعصر بالاتر خيابا ظفر نبش كوچه شهيد بهر مي پلا نشكد 1 مديريت طلا ساني پزشكي ير f.jannesar@gmail.com مقدمه پزشكي خطاها شيو بر متفا تي ما ها بيما ستا ها مختلف منتشر شد ست. طبق بر ها نجا شد تقريبا هر 10 نفر كه بيما ستا ها پذير ميشوند يك نفر يد ناگو تجربه ميكند كه حد نيمي ها قابل پيشگير هستند. همچنين حد يك سو ين يد ها به بيما يا مي سانند كه ين يا ميتو ند به صو ها گوناگو بالا بر طو قامت تا مرگ متغير باشد (1). به طو كلي بر سي خطاها نساني كه عمد خطاها سيستمها خدماتي جمله بيما ستا ست نگر جو : نگر شخصي نگر سيستمي. نگر شخصي كانو توجه خطاها نسا ها ست همو فر به ليل فر موشي عد توجه نگيز كم بي حتياطي غفلت بيباكي ضعف ها خلاقي سر نش

2 162 به كا گير يند نگر«تحليل حالا ثر خطا» بر بهبو فر يند ترياژ بخش ژ نس ميشوند چو طبق مفر ضا ين نگر هميشه خطاها نساني عامل تفاقا ناگو هستند. ما تمركز نگر سيستمي شر يطي طبق مفر ضا ميكنند. كا شر يط تحت ها كه نسا ست ين نگر نسا ها جايز لخطا هستند بر خطا حتي بهترين سا ما ها نيز جتنا ناپذير ست. بدين ترتيب بر ما خطاها طبق ين نگر بيشتر ينكه به تغيير شخا پر خته شو تلا ميشو تا شر يط كا فر بهينه سا شو قع (2). همزما با تفكر سيستمي شناسايي بهبو خطاها بخش بهد شت ما ستفا ها مختلف مديريت يسك ين بخش متد شد ست. با توجه به ين كه مديريت كنتر يسك يدگا سيستمي مرحله يابي مديريت يسك نجا ميگر ين (3) پژ هش يكي بهعنو FMEA «1 يا خطا ثر حالا «تحليل به خطاها سيستمي كه نگر مديريت يسك يابي بز ها بر شناسايي پيشگير خطاها ستفا شد ست. ين با ميكند تا مشكلا كمك به سا ما يند نگر پيشگير نه يكر بالقو شناسايي قبل كه ين مشكلا بر سيستم خدما مشتريا تا ثير بگذ ند ها برطر كند (4). قع با بهكا گير فر يند FMEA نظا بهد شت ما نوعي تفكر سيستماتيك جهت يمني فر يند مر قبت بيما پايه يز ميشو (5). همچنين با توجه به طبقهبند بخش ژ نس جزء مناطق با يسك بالا بيما ستا به ليل جو شر يط بحر ني كثر بيما عز شد به ين بخش (6) جو محد يت ها تباطاتي بين بيما يهكنندگا خدما فو ماني بخش ژ نس سترسي كم به پيشينه پزشكي بيما نتيجه حساسيت فر يند يابي بيما به عنو منشاء بسيا مسايل مديريت يسك ين بخش( ) فر يند ترياژ به عنو فر يند با يسك بالا بخش ژ نس بيما ستا حضر سو كر ) ) بر شناسايي تحليل خطاها بر سي نقا قو قابل بهبو نتخا گر يد. ين حالي ست كه طبق مشخصه ها فر يندها با ميز يسك بالا نظير ها متنو پيچيدگي مكا كم ستاند سا پيوستگي بستگي يا مر حل فر يند به يكديگر بستگي به مد خلا نساني سر نجا محد يت ماني (8) نيز ضر كاهش خطاها فر يند ترياژ جهت بهينهسا كثر فر يندها بخش ژ نس نمايا ميشو. بر سي پژ هش حاضر يك بر سي توصيفي ست كه به صو تركيب كيفي- كمي حالا ثر خطا با متد لوژ FMEA مو يابي تحليل قر مي هد. منطق نجا پژ هش نو ستقر يي ست كه بر سا نتايج طبقه كا بر قر ميگير. مطالعا ين پژ هش مقطع ماني يبهشت تا خر با سا 138 بر فر يند ترياژ بخش ژ نس مجتمع مو شي- ماني حضر سو كر ) ) نجا پذيرفت كه طلاعا طريق نجا مصاحبه گر هي 2 به صو تشكيل جلسا هفتگي تيم FMEA (شامل يك نفر ستا يا طب ژ نس نفر ستيا طب ژ نس يك پرستا يك منشي يك نفر كا شنا مديريت خدما بهد شتي ماني يك نفر مسو مايشگا يك نفر مسو پذير يك نفر مسو ترخيص حسابد با حضو تيم محقق) گر شد نتايج هر مرحله كا برگ نهاييFMEA ثبت گر يد. همچنين تكنيكها با فكا ستخو 3 ماهي 4 تصميمگير گر هي نيز مر حل ستفا FMEA شد. متد لوژ به كا فته FMEA يك بز نظا يافته بر پايه كا تيمي ست كه تعريف بر شناسايي يابي پيشگير حذ يا كنتر حالا علل ثر خطاها بالقو يك سيستم فر يند طر يا خدمت پيش كه محصو يا خدمت نهايي به ست مشتر برسد بكا گرفته ميشو ( 9 ) به بيا يگر يك تكنيك بهبو سيستمي طريق فز يش يمني سيستم ست( 8 ). سو «تما : ست عبا IEC50(191) «خطا» 5 طبق تعريف يگر تو نايي يك قسمت سيستم بر نجا يك فعاليت مشخص».(10) مر حل طي شد پژ هش بر سا 4 مرحله تبيين شد متد لوژ FMEA سو كميته مشتر يابي سا ما ها مر قبت سلامت (11) 6 JCAHO به شر ير صو پذيرفت: - 1 ترسيم نمو جريا فر يند: ين مرحله فر يند ترياژ مو مطالعه ) بيما به بخش ژ نس تا خر تا ترياژ به منظو پذير لكتر نيكي) نمو با بيني شد جريا كلي بيما ژ نس حضر سو كر ستخر ( ) فعاليتها به ترتيب فهرست گر يد. ين حالي بو كه ستي نمو كلي جريا بيما فعاليت ها فهرست شد ترياژ سو فر تيم 3 مرحله با تصميمگير گر هي تصحيح مو تا ييد قر گرفت. - 2 تحليل حالا ثر خطا: ين مرحله خطاها بالقو يا خطاها ممكن لوقو به چا چوبي با توجه به فعاليتها فهرست شد فر يند ترياژ شناسايي شدند. چا چو فهرست نمو «نجا تا خير» با «نجا ناقص» «نجا نجا» خطاها «عد ين شتبا» هر فعاليت بو كه پس بر سي عيني بو ين خطاها با توجه به محيط مو مطالعه حذ خطاهايي كه عملا مكا قو ها كنتر علل ثر خطاها به همر هر يك ند شت جو با جما نظر عضا تيم كا برگ نهايي ثبت گر يد. 1- Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) 2- Focus Groups 3- Brainstorming 4- Fishbone Diagram 5- Failure 6- Joint Commission on Accreditation of Health Organizatins(JCAHO) - Flow Diagram

3 163 همكا توفيقي شهر كتر تشريح ثر بر هر حالت خطا: ستو «ثر» كا برگ نهايي ثر بلافصل مستقيم خطا بر فر يند ما بيما به تفكيك نو بيما ژ نسي سه سته بيما بحر ني 8 بيما ژ نسي 9 فو 10 سر نجا بيما سرپايي 11 يا غير فو ثبت گر يد. تشريح علل بر هر حالت خطا با ستفا نمو ستخو ماهي: به طو كلي علل مينهسا بر خطاها مربو به «ترياژ با كيفيت پايين» كه طي يك جلسه با فكا قالب نمو ستخو ماهي گر شد بو ستو «علل» كا برگ نهايي بر هر يك خطاها ثبت گر يد. حتما ميز (S) 12 ثر شد شاخصها متيا هي قو (O) 13 قابليت كشف (D) 14 هر حالت خطا با مقيا 1 تا 10: مو شاخص شد شد ثر بلافصل هر حالت خطا به تفكيك نو بيما ژ نسي طبق جد 1 با نظر تخصصي 3 نفر فر تيم (يك نفر ستا يا طب ژ نس يك نفر ستيا طب ژ نس ميانگين گر شد متيا هي جد گانه صو به يك پرستا ) شد ين متيا ستو S كا برگ نهايي گر يد. ضمن با توجه به تفا ها بخش ماني با ساير بخشها غير ماني جد شد به صو ماتريسي سه ستو ميز «سيب ساني» «ضايتمند» «هزينه» بر بيما (به ترتيب هميت ها با ضر يب متيا حد كثر كه به طو تنظيم گر يد يف 5 0/6) 0/4 1 گر شد ين جد عد 10 به ست مي مد. طر حي ين جد به صو ماتريسي كه بتكا ين پژ هش ست ين مزيت كه بر همزما شد ثر خطا سه جنبه متفا مكا پذير مينمايد. ين حالي ست كه پژ هشها پيشين مشابه بخش بهد شت ما جد تعيين شد ثر به صو ماتريسي ني طر حي نشد ند همگي به صو ستوني طبقه هستند. حتما قو هر يك علل خطاها توسط هر يك فر تيم جد ۱- جد ماتريس ي متيا هي به شاخص شد ثر خطا (S) به صو جد گانه مطابق با جد متيا هي 2 شد ميانگين گر شد ين متيا با حتسا ضريب 3 بر متيا پرستا ترياژ (به عنو صاحب فر يند ترياژ) ضريب 2 بر متيا ستيا منشي (به عنو صاحبا فر يند بعد ترياژ) بد ضريب بر ساير فر به عنو متيا نهايي ميز قو هر علت خطا محاسبه شد. سر نجا ميانگين متيا نهايي همه علل يك حالت خطا محاسبه ستو O كا برگ نهايي ثبت گر يد. قابليت كشف هر حالت خطا نيز با توجه به ستو لعمل ها يا بر مطالعه مو بخش ژ نس موجو كنترلي ها پيشگير بر خطاها يا ثر بر بيما كه ستو «ها كنترلي» كا برگ نهايي كر شد بو طبق جد 3 توسط تك تك فر تيم به صو جد گانه متيا هي شد ميانگين گر شد ين متيا ستو D كا برگ نهايي گر يد. 3 -تعيين عد لويت يسك (RPN) ين : 15 پژ هش با توجه به متغير بو شد ثر خطا سه سته بيما بر هر حالت خطا 3 نو RPN محاسبه گر يد. به ين ترتيب كه حاصل ضر متيا شاخص ميز قوO) ) قابليت كشف( D ) به صو جد گانه متيا شاخص شد ثر خطا (S) بر بيما بحر ني ژ نسي RPN 3 نو ميانگين سر نجا گر يد. ضر غير فو يا فو بر هر حالت خطا (بر سه ضعيت بيما ) محاسبه شد. سپس به 1 4/0 6/0 هزينه هزينه جبر ناپذير هزينه يا هزينه متوسط هزينه كم بد هزينه ضايتمند شكايت به گا شكايت كتبي به بيما ستا شكايت شفاهي نا ضايتي عد نا ضايتي سيب ساني مرگ سيب يمي جسمي ني سيب بلند مد قابل توجه مد كوتا سيب متوسط سيب كم عد سيب ضريب متيا جد ۲ - جد متيا هي به شاخص ميز قو خطا (O) ميز قو متيا بيش يكبا 8 ساعت 10 يكبا 9 يكبا 3 8 يكبا هفته يكبا ما 6 يكبا 3 ما 5 يكبا 8 ما 4 يكبا 2 سا 3 يكبا 6 سا 2 يكبا بيش 6 سا 1 8- Critical 9- Emergent 10- Urgent 11- Non-Urgent (Fast) 12- Severity (S) 13- Occurrence (O) 14- Detectability (D) 15- Risk Priority Number (RPN)

4 164 به كا گير يند نگر«تحليل حالا ثر خطا» بر بهبو فر يند ترياژ بخش ژ نس جد ۳- جد متيا هي به شاخص قابليت كشف خطا (D) متيا حتما قابليت كشف طو قر با لحا كر قابليت طمينا 85 با نظر گرفتن منه 1<RPN<1000 به سطه مقيا متيا هي 1 تا ين 10 مطالعه خطاها با RPN> 150 به عنو خطاهايي با يسك بالا غير قابل قبو فر يند ترياژ مو مطالعه شناسايي شدند. - 4 پيشنها جر جهت حذ علل به جو ند حالا خطاهايي كه عد يسك بالا ند: ين مرحله «ثر» ستو شد كر توجه به مو با پيشنها قد ما «علل» «ها كنترلي» (يا كشف) به منظو حذ يا كاهش شد ثر خطا بر بيما حذ يا كاهش علت به جو ند خطا يا فز يش قابليت كشف قو حالت خطا پيش كه تفا بيفتد بر حالا خطايي كه عد لويت يسك ها بالا 150 بو يه گر يد. قع خطاها با 150 RPN قابل قبو بو ين مرحله نمي شدند. همچنين به علت هميت يمني بيما قد ما صلاحي بر حالا خطايي كه شد ثر ها بر بيما مسا يا بيشتر 8 بو (صرفنظر ينكه 150 RPN شتند) نيز ين مرحله يه گر يد. يافته ها طبق نمو جريا فر يند ترياژ ژ نس بيما ستا حضر سو كر ( ) كه مرحله به ست مد بيما ژ نس توسط پرستا حاضر تا ترياژ به سه سته طبقهبند مي شدند: - بيما بحر ني 16 - بيما ژ نسي فو - بيما سرپايي يا غير فو نبو كه ژ نسي بيما ني سته كه حالي بو ين حتي طبقه بيما سرپايي يا غير فو ژ نس قر نميگرفتند توسط پرستا ژ نس به مانگا يا مركز ماني مربوطه هنمايي مي شدند. نحو تصميمگير فر يند ترياژ مو مطالعه طبق سه مد كلاسيك ترياژ مد جامع يا فر گير قر ميگير چر كه پرستا ترياژ برحسب مو معاينا تعريف شد نظير ند گير فشا خو تا ترياژ قبل معاينه پزشك (12) نجا مي. مرحله 29 حالت خطا طو 11 فعاليت فر يند ترياژ به جريا نمو كه طبق نما ها نجا شناسايي شد. چا چوبي ترسيم شد ترياژ جنس فعاليتها فهرست شد برحسب فر ني نو تصميمگير (لو ) عملكر (مستطيل) سپس ثبت سند بو خطاها شناسايي شد نيز بر حسب فر ني به ترتيب نو خطاها تشخيصي ( 11 مو ) خطاها عملكر (9 مو ) خطاها ثبت (9 مو ) به ست مد. لا به كر ست كه بيشتر خطاها عملكر شناخته شد كه نو يابي هماهنگي بو ند نو تا خير سپس شتبا. به صو نجا يا نجا تا عد بو ند كا نجا يك جلسه با فكا علل «ترياژ با كيفيت پايين» ژ نس به ترتيب فر ني سته 6 ير قر گرفت: «نير نساني» با 13 علت «بيما همر ها» با 12 علت «لو تجهيز» با 10 علت «محيط تسهيلا» با 9 علت «فر يند كا» «فرهنگ سا ماني» هر كد با 4 علت. مرحله سو پس حتسا عد لويت يسك 29 حالت خطا با نظر گرفتن قابليت طمينا 85 به ترتيب 4 خطا ير با عد لويت يسك بالا 150 به عنو خطاهايي با يسك بالا فر يند ترياژ شناسايي شدند:» با تا خير بيما /همر بيما به تا ترياژ» با عد لويت بيما» ليه لويتبند بر مد كوتا بسيا 252 «بر سي يسك «ثبت نا ست ميز كسيژ خو بيما» هر با عد لويت يسك 245 «تا خير گرفتن نو قلب بيما» با عد لويت (جد 4 ). يسك 160 علا بر عد لويت يسك خطاها ير تنها بر بيما بحر ني بالاتر 150 بو : «تا خير شر فر يند لويتبند ليه بيما تا به تا ترياژ» با 189 «بر سي بسيا طولاني جهت لويتبند ليه بيما» با 169 «عد ثبت شر حا» با 168 «ناخو نا بو شر حا» «تا خير گرفتن علايم باليني بيما» با - 16 بيما ژ نسي بيما فو طي فر يند ترياژ هم نيز تفكيك مي شوند. ما نجا كه تو لي فعاليت ها صو گرفته بر ين سته بيما ژ نس مو مطالعه تفا چند ني ند شت ين سته لحا ژ نسي كه بيما حالي ست ين گرفتند. قر يك سته نيا به خدما فو ژ نسي نسبت به بيما فو لويت بالاتر برخو ند. > غير قابل شناسايي حتما بسيا بعيد شناسايي حتما بعيد شناسايي حتما ناچيز شناسايي حتما كم شناسايي حتما شناسايي معمولا قابل شناسايي حتما بالا شناسايي حتما بسيا بالا شناسايي < 90 1 حتما قابل شناسايي

5 165 همكا توفيقي شهر كتر جد 4- خلاصه كا برگ نهايي FMEA بر 4 خطا با يسك بالا فر يند ترياژ مو مطالعه به همر پيشنها حالت خطا ثر S علل ها O كنترلي قد ما RPN D پيشنها بر نكا يا يك ستقر ختصا نز يك ژ نس تا مين بيما بر برنامه يز يلچر بستر ژ نس تغيير مكا تا ترياژ به مكاني نز يك به تا تعبيه ژ نس ترياژ ضلع مناسب عر حد قل 3 متر مديريت مسيرها خر به تا ترياژ نصب تابلو ترياژ مكاني معر يد ژ نس همه مر جعين هنمايي بد توسط نگهباني به تا ترياژ محل بر نكا نبو تخت (بر نكا ) - پيد نكر تا ترياژ - نا شنايي با معنا مفهو ترياژ(علل فرهنگي) - نتقا مستقيم بيما نيا مند به CPR به تا حياء توسط ما مو تهر ژ نس ما مو شنايي - ژ نس تهر با محل تا ترياژ بر بيما ژ نس تهر بيما هنمايي - به تا ترياژ توسط نگهباني يا پرسنل ژ نس /1 با تاخير بيما يا همر بيما به تا ترياژ - تاخير لحا كر تا عمومي بيما ضعيت بر ميز فو يت نيا به قد ماني (نسبت به بيما يگر) مو بيما : - بحر ني يا فو ژ نسي - - غير فو تعيين يك نفر به عنو پرستا پشتيبا بر ساعا مر جعه جد كر مسير بيما مركز يا تا ژ نس به تهر ژ نس ترياژ مسير بيما سرپايي عنو با تعيين پرستا ژ نس پرستا Fast بر بيما سرپايي تلفن يا بز ستفا ژ نس ستيا فر خو ند جهت يگر تخصصي مربوطه متيا با مو به پرستا ترياژ حضو يك ينتر تا ترياژ تقويت سيستم پذير مانگا ها بيما ستا جد كر مسير مانگا ها ژ نس مو تاكيد بر گرفتن شر حا با توسط ينتر يا ستيا تخصصي مربوطه صو پذير سرپايي يا بستر ژ نس مر جعه همزما چند بيما به تا ترياژ - فشا كا خستگي پرستا ستو جر - Fast بيما يي توسط پرستا ترياژ - تغيير شيفت پرستا عجله تحويل پست - بي حاصل بو لويت بند به جهت تكميل شد ظرفيت يكي قسمتها نظيرCPR ژ نس حا... - مر جعا مكر بيما غير ژ نسي جهت پيگير ما قبلي خو - گرفتن شر حا ينتر توسط با يا ستيا تخصصي مربوطه صو پذير سرپايي يا بستر ژ نس /3 بر سي بسيا كوتا مد جهت بند لويت بيما ليه - تصميم گير غلط مو سطح مر قبتي بيما مو بيما : - بحر ني يا فو ژ نسي - - غير فو خو ثبت كسيژ هميت مو بيما فر به پرستا ترياژ عقد قر با شركت مربوطه جهت كاليبر نمو مستمر ماهانه كسي- متر مو كر نگر يد. 5 - عد قت ثبت ميز كسيژ خو بيما فر ترياژ - كاليبر نبو كسيمتر 5-1 /3 ثبت نا ست ميز خو كسيژ بيما خو ميزO2 بر ستنا - ثبت شد طو يزيت ليه بيما : - بحر ني يا فو ژ نسي - كنا ECG ستگا ستقر حضو به يا نز يك ترياژ تا كمك بهيا ين تا خير يك بسته كاغذ نو قلب نبا ژ نس سفا بسته جديد به محض ستفا بسته خير تهيه يك تابلو نصب قلب نو خو ستها بر يو ثبت خو ستها كر پيج مكا - كمك بهيا طريق پرستا يستگا 5 - عد حضو كمك بهيا ستگاECG نبو - خر بي ستگاECG - تما شد كاغذ ECG ستگا /1 تاخير گرفتن نو قلب بيما - تاخير كسب طلا نو قلب بيما : - بحر ني يا فو ژ نسي -

6 166 به كا گير يند نگر«تحليل حالا ثر خطا» بر بهبو فر يند ترياژ بخش ژ نس 162 «ثبت نا ست علايم باليني بيما فر ترياژ» «ثبت طلاعا نا ست برگه فر ترياژ» با 160. كنتر ها تحليل خطاها مرحله بعد علل قو كاهش يسك بر هر يك خطاها بر سي شد. سر نجا قد ما جر يي با توجه به علل ها كنترلي ليست شد بر 4 خطا (با عد لويت يسك> 150 ) همچنين خطاهايي با شد 8 (علي غم عد لويت يسك 150 ) پيشنها گر يد. همچنين جهت كاهش ميز قو حالت خطا» با تا خير بيما /همر بيما به تا ترياژ»: 1) تا ترياژ به مكاني نز يك به ژ نس با مكانا بهتر تغيير مكا شد 2) تابلو ترياژ محل مناسب نصب گر يد 3) محل ستقر نگهبانا به كنا ژ نس تغيير مكا يافت. بنابر ين با كاهش ميز قو علت «پيد نكر تا ترياژ» بر ين حالت خطا متيا 9 به 4 RPN كلي ين خطا 252 به 112 كاهش يافت. بحث با توجه به جنس فعاليتها فهرست شد ترياژ مو مطالعه طبق نما ها نمو جريا نتظا نيست كه نو خطاها شناخته شد نيز بر سا جنس فعاليتها نو تصميمگير عملكر ثبت سند باشد. ين حالي ست كه به گفته Epstein يسكها عمد ترياژ شامل خطا تشخيص جو شر يط ژ نسي بند نا ست ضعيت بيما تشخيص نا ست خطا كسب كه معمولا عمد به نظر مي سد (6) بنابر ين ست بيما طلاعا خطاها ترياژ نو تصميمگير هستند. لبته ميتو علت ختلا كم بين فر ني خطاها تصميمگير خطاها عملكر ترياژ مو مطالعه ناشي نو مد به كا گرفته شد ين ترياژ نست. به ين ترتيب كه پرستا ترياژ قبل طبقهبند بيما مد جامع يا فر گير (برخلا مد ( به معاينه فيزيكي مايشا محد بيما نيز ميپر. بنابر ين به نظر مي سد كه هرچه مد به كا فته بر نجا ترياژ پيچيد تر باشد چو سهم تصميمگير فر ترياژ كنند بيشتر ميشو نتيجه فر ني خطاها نو تصميمگير يابي بيما نيز بيشتر خو هد شد. ين حالي ست كه به علت عملكر ترياژ بيشتر خطاها ما عامل يا بسيا هميت شناخته شد نيز نو تاخير نجا كا هستند تا عد نجا يا نو كه يك خطا فقط نيست ينطو لبته شتبا. به صو نجا تصميمگير يا عملكر يا ثبت سند باشد بلكه معمولا به يكي لگو ين بهر گير با ميتو بنابر ين. بيشتر گر يش ها بعد مر حل حلها موجب سهولت شناسايي خطاها هني FMEA گر يد. علا بر طبقهبند خطاها طبق مد بالا با طبقهبند سته علل كر شد بر خطا كلي «ترياژ با كيفيت پايين» طبق مد ير نيز مسير شناسايي قد ما صلاحي ين مطالعه همو گر يد: - 1 بر سا منشاء بر خطا: «بيما همر ها» «نير «محيط تجهيز» «لو عو مل نساني به عنو نساني» تسهيلا» به عنو عو مل سخت فز «فر يند كا» «فرهنگ سا ماني» به عنو عو مل نر فز طبقهبند گر يدند. ما فهرستكر علل كنتر ها موجو بر هر يك خطاها قد ما به شناسايي قيقتر لگو ين ستفا مربوطه كا برگ پيشنها كمك نمو. - 2 بر سا سهولت شناسايي: ميتو «نير نساني» «بيما همر ها» به عنو علل شكا ساير ستهها به عنو علل نهفته طبقهبند كر. ين حالي ست كه كثر فر جلسه با فكا بيشتر به علل شكا شا كر ند ين علل نسبت به علل نهفته مد ما كوتا تر فهرست گر يد. همچنين ميتو طبقهبند بالا بر ستهبند خو خطا (علا بر علل ( نيز ستفا نمو. بهد شت بخش خطاها نو جامعي طبقهبند تاكنو لبته ما جمله ژ نس ي ه نشد ست. Henneman همكا نش Eindhoven بند طبقه قابليت مد تحقيقي به يابي طبقهبند خطاها گز شد بخش ژ نس يالت ماساچوست مريكا تابستا 2001 تا 2002 ميلا پر ختند. طبق نتايج ين تحقيق بسيا خطاها ژ نس طبقا ين مد قر نگرفت به عنو مو طبقهبند نشد كر گر يد (13). خطاها ين مد به سته 4 گر كلي طبقهبند ميشوند: گر خطاها نهفته 1) : 1 خطاها فني (تجهيز طر حي ساختما مو عو مل بير ني) 2) خطاها سا ماني ( نتقا نش پر تكلها يهها لويتها مديريتي مو فرهنگي) گر خطاها شكا 3) : 18 خطاها نساني ( نش-محو قانو -محو مها -محو ) 4) ساير خطاها (مربو به بيما مو طبقه بند نشد 14)( ). طبق نظر Reason برخلا خطاها شكا (بخصو خطاها ميتو ميشوند صلا به سختي پيشبيني كه غلب نساني) شر يط نهفته كه مينهسا بر خطاها سو نسا ها هستند قبل قو يد ناگو شناسايي صلا كر. ين مطلب مسير شناسايي خطاها به سو مديريت يسك يند نگر به جا گذشتهنگر هنمو ميسا Watcher (2). خطاها پزشكي طبقا خطاها يي خطاها جر حي خطاها تشخيصي خطاها نسا -ماشين خطاها نتقا عز خطاها تباطا كا تيمي خر عفونتها بيما ستاني قر ست (1). ما ين 1- Latent Failures 18- Active Failures

7 16 همكا توفيقي شهر كتر تقسيمبند نيز شامل همه خطاها به يژ خطاها نهفته نميگر. نجا كه قد كاهش خطاها بخش بهد شت ما شناسايي خطاها طبقهبند خصو نظر مي سد به لذ خطاهاست نو بيشتر به پژ هشها خطاها به علت تنو ژ نس بخش به يژ ين نيا ست. ين ستا پژ هشها كيفي بيش پژ هشها كمي ميتو ند جهت تهيه يك مد جامع طبقهبند نو خطاها سپس يشهيابي علل ها هگشا باشد. مقايسه با طبقهبند علل خطاها به علل شكا نهفته Andersson همكا نش يك پژ هش كيفي عو مل مو ثر بر كيفيت تصميمگير پرستا به هنگا ترياژ بيما ژ نس به سته عو مل ني بير ني طبقهبند نمو ند. طبق نتايج ين پژ هش عو مل ني جمله ظرفيت فر مها پرستا عو مل بير ني محيطكا نظير حجم كا بالا ما گي عملياتي بر كيفيت مايشا باليني سابقه باليني شر يط (شامل بيما ليه يابي معاينا گوناگو ) نتيجه لويتبند نا ترياژ تاثير ميگذ مو ثر بير ني عو مل Bucknall Gerdtzs تمركز ما.(15) ترياژ بو به ين ترتيب كه يشا با بر سي 12 پرستا ترياژ ستر ليا با ميز ترياژ خدما نو جمعيتي ها يژگي بين معني تبا خو مختا پرستا ميز مشا كت تصميمگير ترياژ نشا ند. با ين حا يشا مو پرستا ژ نس كنا تد ين شيابي «هبر ها عملكر» ترياژ پيشنها نمو ند (16). ين حالي ست كه طبق پيشنها جر يي فهرست شد كا برگ كر ) ) سو حضر بيما ستا ژ نس ترياژ بر FMEA تهيه تنظيم پر تكل ترياژ مو به پرستا ترياژ جر سپس با بيني پيشنها شد ست. با ين توضيح كه به منظو كاهش حتما خطاها تشخيصي ترياژ لويتبند بيما بايد پر تكل تنظيم شد ترياژ بيما ژ نس مختص ين ژ نس با توجه به نقش كليد پرستا ترياژ مد به كا گرفته شد نو خدما مو نيا محد يتها موجو ين ژ نس تنظيم گر. با فر ين كه حتمالا سهم تهيه تنظيم پر تكل ترياژ ستاند كاهش خطاها تصميمگير يابي بيما مدلي كه پرستا خو مختا بيشتر تصميمگير مقايسه با مد بو. ترياژ بيشتر خو هد معمولا به علت منه سيع نو خطا سيستم بهد شت ما بسيا تحقيقا به صو مو خطاها بر سي ميكنند. ما نجا كه شناسايي همه خطاها ممكن لوقو به منظو مديريت يسك ها تمامي عو مل خطاسا خطرسا هميت پژ هش حاضر تمامي خطاها مربو به فر يند منتخب شناسايي يابي كر ست. با مطالعه مقطعي كل خطاها همكا نش Pham مقايسه يي ژ نس كه سيستم MEDMARX سا 2000 تا 2004 ميلا گز شد بو به نتايج ير ست يافتند: بين خطا گز شد 496 بخش ژ نس مريكا (يعني 8 گز خطا هر يزيت) 100,000 3 منجر به سيب شد بو كه متد ترين نو خطا /مقد نامناسب ( 18) بو. همچنين علل عمد ين خطاها به ترتيب عد عايت يه/پر تكل گيجكنند متعد ها همكا ( 11) لز ناكافي تبا ( 1) ( /5) شر يط ژ نسي ( 4/1) فز يش با كا ( 3/4) گز گر يد. به عتقا يشا خطاها يي بخش ژ نس ممكن ست نتيجه شر يط مر قبتي حا پر حا سريع لاجر باشد كه نيا به شناسايي مد خلا بر كاهش ين يسكها شيابي ثربخشي ين مد خلا ميباشد (1). به نظر مي سد كه ترياژ مو مطالعه نيز عد جو پر تكل معين ترياژ تبا ناكافي يا نبو لگو تعريف شد تباطي با بيما به يژ همكا قسمت ها يگر ژ نس علل يشه خطاها ترياژ ست. Benjamin نيز تباطا ناكافي كتبي يا شفاهي علت بسيا خطاها به يژ خطاها يي معرفي ميكند. ستيابي به عمليا يمن منو به پايه يز سيستمها جلوگير بر FMEA بكا گير ميكند بيا يمن خطاها سيستمي شناسايي شبكه يمن ) تباطا ثربخش) سو (18). مينمايد پيشنها ماني بهد شتي سيستم ها كا كه بكا مي محيطي بر يمني» «فرهنگ عبا يگر تيمي تباطا شفا پذير (هم سو يهكنندگا خدما مر قبت سلامت هم سو بيما ) جو شته باشد (1). ين يهكنندگا تو نايي گر بيما يمني فز يش Hobgood ستا مر قبت سلامت شناسايي فا كر (به بيما ) گز صحيح خطاها پزشكي بيا ميكند. طي مطالعه همكا نش با ين كه پزشكا ژ نس مو مطالعه ها به نسبت پرستا تمايل بيشتر طبقهبند حو بيا شد پرسشنامه به عنو خطا شتند تمايل كمتر فا كر همچنين گز كر خطاها خو نشا ند (19). به بيا يگر ستقر مديريت يسك ثربخش علا بر قابليت شناسايي خطا به ستقر فرهنگ گز هي خطا بر پايه عتما نيز بستگي (2). بر تنها سامانه نه ير بيما ستا ها حاضر حا گز هي خطاها حو پيشبيني نشد يا به طو جد جر نميشو بلكه به علت حاكم نبو نگر سيستمي به مديريت خطاها عد جو فرهنگ يمني بيما ستا ها به ژ خطا به عنو يك تابو نگريسته مي شو. به همين ليل كثر مو طو مصاحبهها پژ هش به جا ژ «خطا» ژ «مشكل» ستفا شد. لذ پيشنها ميگر تا بسترسا فرهنگ يمني بخش بهد شت ما كشو بيما ستا ها مو شي با مو كا تيمي مشا كت تصميمگير نحو برقر تباطا بين صنفي تبا با بيما به همه كا مو شته ها مختلف پزشكي پرستا پير پزشكي غا گر. ير ضر يجا مينه لا بر

8 168 به كا گير يند نگر«تحليل حالا ثر خطا» بر بهبو فر يند ترياژ بخش ژ نس بيش بيما ستا ها نو ين خطا گز هي سيستم ستقر ساير مر كز حسا ميشو. مضا بر ين كه با بر سي كا شناسانه گز ها خطا ميتو مفا مو شي مو نيا كا مو به منظو كاهش ميز قو خطاها ين بيما ستا ها تعيين لحا نمو تا ما سرتاسر سيستم بهد شت طريق فرهنگ يمني ين كشو تسر. تا ييد ين مطلب Shea Battles با بر سي مو علل يشه سه خطا گز شد يك بخش ژ نس طبقهبند طبق مد مريكا مو شي بيما ستا نگليس مو يا كا مو نش كه كافي نبو كر ند علا Eindhoven ناكافي ها علت بالقو سيب ساند به بيما ست. لذ يشا هم ختيا جبا هم به صو حو گز سيستم ستقر جهت تعيين مفا مو شي كا مو بيما ستا ها مو شي پيشنها نمو ند (20). لبته بر سا مطالعا گذشتهنگر هم ميتو مفا مو شي مو نيا بيما ستا تعيين نمو. بر مثا بر سا مطالعه گذشته نگر Lu همكا نش بر سي 210 پر ند فوتيها كمتر 24 ساعت پذير بخش ژ نس بيما ستا مو شي ملي تايو (به غير بيما سكته قلبي بير بيما ستا بيما سرطاني مر حل پاياني بيما ) طو 3 سا ين 25/8 مرگ ميرها قابل پيشگير شناخته شد عامل ين مرگها به ترتيب صد فر ني مديريت ماني نامناسب تشخيص شتبا تشخيص با تا خير يا يرهنگا بيما تعيين گر يد (21). طبق بكا فته FMEA بهر مند تجربه نگر بيما به عنو مشتريا فر يند يا سيستم مو مطالعه يمنسا مو ژ نس بر بيما ثر شد جد لذ. فر هميت مطالعه طو طر حي شد تا تجربه بيما بر خطا سه جنبه مو مطالعه قر گير. مقايسه Burroughs همكا نش ستا توجه به نگر بيما نسبت به 8 نو خطا پزشكي با 6 بيما 12 بخش ژ نس مصاحبه تلفني كر ند به نتايج ير ست يافتند: 38 بيما بر حد قل يكي نو خطاها نگر بو ند (به ترتيب ميز نگر ني يشا 22 تشخيص غلط 16 خطاها پزشكي 16 خطاها يي 12 خطاها پرستا يه/ 10 مايش غلط بو ) كه نگر ني يشا با جنس سن نژ مد قامت حجم ژ نس مر جعه نو بيما ستا تبا شت (22). لبته ميز نگر ني بيما نو خطاها لز ما با ميز قو هر يك نو خطاها مسا نيست. قع نگر بيما حتما قو خطا سيستم بهد شت ما ميتو به عنو معيا سنجش ميز تحقق شر يط يمن يا ستقر فرهنگ يمني ين سيستم تلقي نمو. لبته توجه به تفا ها بيما به عنو مشتريا سيستم بهد شت ما مقايسه با مشتريا ساير سا ما ها ضر مينمايد. چر كه معمولا مر جعين بخش بهد شت ما جمله غلب كسب نمينمايند مشتر عنو خو با نتخا ژ نس حقو ماني خو گاهي ند ند. همچنين نميتو ضايت يشا بر نشا هند يشا نا ضايتي خطا بر عد نشا هند خطا تلقي نمو. بنابر ين مكا بهر مند نظر مستقيم بيما متيا هي به ستو ضايتمند بيما شاخص شد ثر خطا پژ هش حاضر مكا پذير نشد كه ميتو نقا ضعف بكا گير FMEA بخش ها بهد شت ما جمله ژ نس نست. سر نجا بايد نظر شت كه توجه تلا بيش حد كاهش عد RPN موجب نا يد گرفتن تلا بر كاهش حالا خطايي ميشو كه تاكنو تفا نيافتا ند (11) لذ نبايد خطاهايي با RPN پايين كه شد يا ميز قو يا قابليت كشف 8 يا بالاتر ند قلم ند خت. به عبا يگر هنگا به كا گير FMEA بخش بهد شت ما توجه به ين نكته حياتي باعث غفلت يسك لويت حد به عد كه نبايد تا كيد بيش ست خطاهايي با عد لويت يسك پايين ما شد بالا يا ميز قو بالا شو. مجز يا قابليت كشف پايين به صو نتيجه گير ها يكي خطا( FMEA ) ثر تحليل حالا كيفي-كمي يند نگر ست كه قابليت بالا خو به قتضا شر يط مو مطالعه نشا ست. ين پژ هش نيز شناسايي 29 حالت بالقو خطا طو تنها 11 فعاليت ترياژ شناسايي ثر علل كنتر ها يج بر هر يك خطاها تبه هي خطاها طبق جد تنظيم شد مختص شر يط بخش ژ نس مو مطالعه لويتبند خطاها تعيين خطاهايي با يسك بالا يه پيشنها كا بر همچنين قابليت يابي ميز موفقيت قد ما پيشنها جر شد جهت بهبو فر يند مو نظر همگي حاكي قابليت بالا ين شناسايي يابي كنتر يا پيشگير خطاها بد نظر گرفتن قابليت سترسي به ها كمي موجو ست. به يژ كه طبق متد لوژ FMEA ميتو يسك هر يك حالا خطا به 3 طريق كاهش حتما قو علت بر خطا (كاهش شاخص O) كاهش شد ثر ناشي خطا (كاهش شاخصS ) فز يش حتما كشف شناسايي خطا (كاهش شاخص D) پيش قو كاهش نتيجه مطلو تر به ست. نتيجه هما طو كه طي فر يند ترياژ ژ نس بيما بر حسب نو نيا شا به ما فو لويتبند ميشوند ميز فو يت نيا به پيشگير خطاها نيز طي فر يندFMEA با توجه به عد لويت يسك مشخص ميگر. سر نجا با توجه به يج نبو فرهنگ گز هي خطاها بيما ستا ها كشو يك سو حتما مقا مت فر بر بر ستقر يك سيستم گز هي خطا به طو جبا گذشتهنگر با نگر شخصي به فر خطاكا سو يگر پيشنها مي شو تا به منظو شناسايي كاهش همه يسكها بخش ژ نس ساير بخشها

9 169 همكا توفيقي شهر كتر بيما ستا مو به كا گير تيم محو يند نگر FMEA همه كا مو بخش ها بيما ستا ها مو شي كشو قالب حين خدمت غا شو تا نگر سيستمي ين به ماهيت خطاها تر گز هي خطاها سو فر جبر بنمايد. تقدير تشكر جنا قا كتر حسين سعيد ياست محتر بخش ژ نس مجتمع مو شي- ماني حضر سو كر ) ) همچنين عضا فعا تيم FMEA جنا قا كتر سعيد عباسي ( ستا يا گر طب ژ نس) كتر فرها حيد كتر مرضيه فتحي ( ستيا طب ژ نس) خانم پريسا سماعيلي (پرستا ژ نس) خانمها مريم سيا تير مرجا مستشا نظامي (كا شناسا مديريت خدما بهد شتي ماني) قا مسعو مهد پو (مسو مايشگا ژ نس) خانم خديجه باجلا (منشي بخش) تقدير تشكر مينماييم. References 1- Wachter RM. Understanding patient safety. United States of America: Mac Graw-Hill Companies; , Reason J. Human error: models and management. BMJ Mar 18; 320: Heydari J, Pooriyamehr E, Abdi S. Introduction of risk management system. Tehran: Researches and Technology; [Persian] 4- Kusler-Jensen J, Weinfurter A. FMEA An idea whose time has come. SSM Jun; 9(3): L Spath P, Hickey P. Home study program: using failure mode and effects analysis to improve patient. Association of Operating Room Nurses (AORN) Journal Jul; 8(1): Epstein AL, Harding GH. Risk management in selected high risk hospital departments In: Kavaler F, Spiegel A. Risk management in health care institutions: a strategic approach. 2nded. United State of America: Jones and Bartlett; , Brown S M. Managing risk in acute-care specialty units. In: Carroll R. Risk management handbook for health care organizations, 4thed. San Fransisco: American Society for Healthcare Risk Management; 2004; Smith IJ. Failure Mode and effects analysis in healthcare: proactive risk reduction. 2nd ed. United States of America: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO); , Rezayi K, Seyedi M, Noori B. FMEA Failure Mode and Effects Analysis. 2nd ed. Iran: RWTUV; ,11 [Persian] 10- Gharachorlou N. Risk Assessment and risk management. East Azarbijan Province Branch: Sciences & Technologies; ,49,63,168 [Persian] 11- Krouwer JS. An improved failure mode effects analysis for hospitals. Archives of Pathology & Laboratory Medicine Jun; 128(6): Jalili M, Fathi M, Eslami B. Principles of emergency department_translation of selective chapter of the book Emergency department: principles and application. Salluzo R, Mayer T(editors). 1st ed. Tehran: Abnoos; [Persian] 13- Henneman EA, Blank FSJ, Gattasso S, Williamson K, Henneman PL. Testing a classification model for emergency department errors. Journal of Advanced Nursing Oct 8;55(1): Sherman H, Loeb J. Project to develop the international patient safety event taxonomy: updated review of the literature Proceedings of The WHO World Health Organization Alliance for Patient Safety 2005 Sep; Geneva, Switzerland Andersson AK, Omberg M, Svedlund M. Triage in the emergency department a qualitative study of the factors which nurses consider when making decisions. Nursing in Critical Care Apr 20; 11(3): Gerdtz M, Bucknall T. Australian triage nurses decision-making and scope of practice. The Australian Journal of Advanced Nursing Sep; 18(1): Pham JC, Story JL, Hicks RW, Shore AD, Morlock LL, Cheung DS, Kelen GD, Pronovost PJ. National study on the frequency, types, causes and consequences of voluntarily reported emergency department medication errors. Journal

10 10 به كا گير يند نگر«تحليل حالا ثر خطا» بر بهبو فر يند ترياژ بخش ژ نس of Emergency Medicine. In press Benjamin DM. Reducing medication errors and increasing patient safety: Case studies in clinical pharmacology. Journal of Clinical Pharmacology Jul 1; 43(): Hobgood C, Weiner B, Tamayo-Sarver JH. Medical error identification, disclosure, and reporting: Do emergency medicine provider groups differ? Academic Emergency Medicine Apr; 13(4): Battles JB, Shea CE. A system of analyzing medical errors to improve GME curricula and programs. Academic Medicine. 2001; 6(2): Lu TC, Tsai CL, Lee CC, Ko PCI, Yen ZS, Yuan A, Chen SC, Chen WJ. Preventable deaths in patients admitted from emergency department. Emergency Medicine Journal. 2006; 23: Burroughs TE, Waterman AD, Gallagher TH, Waterman B, Adams D, Jeffe DB and et al. Patient concerns about medical errors in emergency departments. Academic Emergency Medicine Jan 8; 12(1): 5-64.