إستمارة المهني الطاقم أعضاء هذه اإلستمارة موج هة للرجال والنساء على حد سواء. )إستعمال صيغة المذكر هو بهدف الراحة فقط(. קוד ספק: קוד יחידה: קוד שירות:

النسخ

1 إستمارة المهني الطاقم أعضاء هذه اإلستمارة موج هة للرجال والنساء على حد سواء. )إستعمال صيغة المذكر هو بهدف الراحة فقط(. קוד ספק: קוד יחידה: קוד שירות: تاريخ تعبئة اإلستمارة )من فضلك أذكر التاريخ الكامل: اليوم/ الشهر/ السنة( / / اسم المنتفع الذي تعبيء االستمارة عنه: رقم هوية الم تأهل من ارقام : أ. جودة الحياة التعابير التالية, تتطر ق إلى موقفك, تجاه مجاالت حياة الم تأهل المختلفه. من فضلك إختر اإلجابة االكثر مالئمة بحسب رأيك. عاليةجدا عالية متوس طة منخفصة منخفضة جدا ال يخصني / قيم نوعية حياة الم تأهل في مجال العمل. في حال كان عاطالا عن العمل قيم مدى رضاه عن هذا الوضع. قيم نوعية حياة الم تأهل في المجال االقتصادي قيم نوعية حياة الم تأهل في مجال التعليم قيم نوعية حياة الم تأهل في المجال نوعية العالقات وعدد األصدقاء( االجتماعي )مثال : قيم جودة حياة الم تأهل في مجال العالقة العاطفية / الزوجية 6 قيم نوعية حياة الم تأهل في مجال الوالدية / االمومة قيم نوعية حياة الم تأهل في مجال عالقته األسرية - مع عائلة االصل )النواة( 7 قيم نوعية حياة الم تأهل في مجال نشاطاته في أوقات الفراغ 8 שאלון איש צוות, ערבית, גרסה א

2 قيم نوعية حياة الم تأهل في مجال الص حة النفسي ة 0 قيم نوعية حياة الم تأهل في مجال الص حة الجسدي ة قيم نوعية حياة الم تأهل في مجال الس كن.هل يتواجد الم تأهل في اطار, الموجود فيه مستهلكين مقدمي الخدمات )مثال:فرقة دعم التي يرشدها م تأهل ما, او دعم من مرشد اعادة تأهيل ( منسق عالج, مرشد وبعد( الذي هو نفسه م تأهل... الم تأهل يتلقى خدمة التي يشترك فيها اشخاص مستهلكين مقدمي خدمات... الم تأهل ال يعلم عن اي خدمة التي يشترك فيها اشخاص مستهلكين مقدمي خدمات الم تأهل يعرف عن عدة خدمات التي يشترك فيها اشخاص مستهلكين مقدمي خدمات لكنه غير معني الم تأهل معني في خدمات التي يشترك فيها اشخاص مستهلكين مقدمي خدمات الم تأهل يتلقى عدة خدمات التي يشترك فيها اشخاص مستهلكين مقدمي خدمات ال يخصني/ ب.اهداف وغايات. خالل الثالثة اشهر االخيرة, الم تأهل وضع لنفسه: الم تأهل لم يضع لنفسه وال اي هدف ذاتي الم تأهل وضع لنفسه هدف ذاتي,لكنه لم يفعل شيئا لتحقيق الهدف الم تأهل وضع لنفسه هدف ذاتي واقترب قليال من تحقيقه الم تأهل وضع لنفسه هدف ذاتي ووصل بعيدا في تحقيقه الم تأهل وضع لنفسه هدف ذاتي وقام بتحقيقه ال يخصني/.ما هي المجاالت التي وضع فيها الم تأهل لنفسه, هدفا في السنة االخيرة ( وا حتى هدفين(? رجاء اختر مجاالا من القائمة ادناه. رجاءا احط المجال الذي ينتمي اليه الهدف, وحدد الى اي مدى تم تحقيقه. الهدف االول- رجاءا احط هدف واحد فقط )المجاالت. الم تأهل لم يضع هدف. الهدف تحقق. الهدف تحقق بشكل جزئي. الهدف لم يحقق مكتوبة حسب ترتيب االبجدية(: اقتصادي/ ترفيه/ تعليم/ حياة زوجية/ صحة جسدية/ صحة نفسية/ عالقات اجتماعية/ عائلة /عمل/ مكان السكن/ نشاط تطوع /ال يخصني-/هدف آخر. ال يخصني/. الهدف الثاني -رجاءا احط هدف واحد فقط )المجاالت. الم تأهل لم يضع هدف. الهدف تحقق. الهدف تحقق بشكل جزئي. الهدف لم يحقق مكتوبة حسب ترتيب االبجدية(: اقتصادي/ ترفيه/ تعليم/ حياة زوجية/ صحة جسدية/ صحة نفسية/ عائلة /عالقات اجتماعية/ عمل/ مكان. ال يخصني/. السكن/ نشاط تطوع /ال يخصني-/هدف آخر

3 هدف في مجال )تفاصيل(: اقتصادي/ المال - )مثال : كسب المزيد من ألمال أن أكون مستقل مادي ا ( ترفيه/ وقت الفراغ - )مثال : المشاركه في دورات نشاط رياضي التمتع بوقت فراغي( تعليم- )مثال : بدء الدراسة/ دورة إكمال البجروت الحصول على شهادة مهنية/ لقب جامعي/ اللغة...( حياة زوجية - )مثال : إيجاد زوج / زوجة الحفاظ على عالقة زوجية( ص حة جسدي ة - )مثال : التقليل من ألتدخين ممارسة ألرياضة تخفيف ألوزن الذهاب للطبيب عند الحاجة( صحة نفسية عائلة - )مثال : تجديد العالقات ألعائلية الحفاظ على عالقات مع العائلة...( عالقات اجتماعية -)مثال : إجراء إتصاالت مع أألصدقاء الحفاظ على إتصال مع األصدقاء...( عمل/وظيفة -)مثال : العثور على عمل/ تغيير العمل/ تحسين الظروف...( مكان السكن - )مثال: تغيير مكان أإلقامة االنتقال الى مسكن اكثر استقاللية إجراء تغييرات في المنزل ترميم المنزل دهان المنزل استبدال االثاث..( نشاط تطوع ال يخصني- هدف آخر ج.صحة نفسية.. معلومة: الى اي مدى تشعر ان الم تأهل يعرف عن االعراض, عالج, طرق مواجهة وأدوية..... بالمرة بشكل قليل بشكل متوسط جدا ال يخصني/... بالمرة الى اي مدى هناك اشخاص مقربين )مثل: افراد ألعائلة, اصدقاء,الحبيب/الحبيبة وآخرين( مهمين بالنسبة للم تأهل )خارج اطار الطاقم التأهيلي( يشتركون في جوانب مختلفة في بناء برنامج عالجه النفسي فقط عندما يوجد مشكلة جدية.... احيانا,مثال عندما ال تسير االمور على ما يرام اغلب الوقت اغلب الوقت وباالضافة هم يساعدون حقا في موضوع صحته النفسية ال يخصني/. الى اي مدى, تشعر بنجاح الم تأهل في مواجهة االضطراب النفسي, في حياته اليومية ال يواجه بالمرة ال يواجه بشكل جيد يواجه بشكل متوسط يواجه بشكل جيد يواجه بشكل جيد جدا ال يخصني/..6 حسب تعليمات الطبيب, الم تأهل ال يتناول ادوية. استخدام مفيد لألدوية -.. الم تأهل ال يتناول االدوية بالمرة باي الم تأهل يتناول االدويةاحيانا وتيرة يتناول الم تأهل االدوية,حسب ما تقرر له في السجل.. الم تأهل يتناول االدوية اغلب الوقت. الم تأهل يتناول االدوية تقريبا منتصف الوقت الم تأهل يتناول االدوية كل يوم ال يخصني/ال

4 . متى كانت اخر مرة دخل فيها الم تأهل للمستشفى, بسبب وضع نفس ي او بسبب استعمال مواد مثل الكحول والمخدرات خالل الشهر االخير خالل الشهرين حتى الثالثة االخيرين خالل -6 االشهر االخيرة خالل 7- االشهر االخيرة لم يدخل المشفى خالل السنة االخيرة ال يخصني/ 6. خالل االشهر الثالثة االخيرة,هل اثر استهالك الكحول بشكل سلبي على اداء الم تأهل 6 الم عال ج ال يستهلك الكحول استهالك الكحول اثر بشكل كبيرجدا استهالك الكحول اثر استهالك الكحول اثربشكلمتوسط استهالك الكحول اثربشكلبسيط استهالك الكحولال يؤثر على ادائه ال يخصني/ال 7. خالل الثالثة االشهر االخيرة,الى اي مدى استعمال المخدرات ومواد مدمنة, اثر بشكل سلبي على اداء الم تأهل 6 استعمال المخدراتاثر جدا استعمال المخدراتاثر استعمال المخدراتاثربشكلمتوسط استعمال المخدراتاثربشكلبسيط استعمال المخدراتال يؤثر على ادائه الم عال ج ال يستعمل المخدرات ال يخصني/ال 8. تأثير عوارض المرض على األداء خالل الشهر األخير: بالمرة ال بشكل قليل بشكل متوسط بشكل كبير بشكل كبير جدا ال يخصني/ال. أعراض المرض أث رت/ شو شت على عمله/ تعليمه أعراض المرض أث رت/ شو شت على حياة الم تأهل اإلجتماعية/ على فعالياته في أوقات الفراغ. أعراض المرض أث رت/ شو شت على حياة الم تأهل العائلية/ على مسؤولياته في المنزل. الى اي مدى اعراض المرض تزعج الم تأهل..الى اي مدى تشكل االعراض المرضية عائقا بالقيام بأشياء يريدها الم تأهل, او بحاجه ان يقوم بها االعراض/المرض االعراض/المرض االعراض/المرض االعراض/المرض االعراض/المرض ال يخصني تؤثر عليه بشكل تؤثر عليه تؤثر عليه تؤثر عليه ال تؤثر عليه بالمرة / كبير جدا بشكل متوسط بشكل قليل

5 0.اي من العبارات التالية تصف بشكل افضل, مدى معرفة الم تأهل بعوارض المرض. وهل يعلم ما يفعل لكي ال تتكرر التجربة الم تأهل ال يعلم الم تأهل يعلم ألقليل الم تأهل يعلم شيئا او الم تأهل يعلم عدد من يوجد للم تأهل برنامج ال يخصني / كيف يمنع التكرار لكنه لم يحضر اثنان يستطيع القيام االشياء التي يستطيع مكتوب الذي شارك برنامج لمنع التكرار بهما, لكن ال يوجد لديه القيام بها, لكن ال يوجد االخرين به برنامج مكتوب لديه برنامج مكتوب )اي, متى اصبحت االعراض اكثر صعوبة(. متى كانت اخر مرة تعرض فيها الم تأهل لتكرار االعراض القديمة خالل -7 االشهر االخيرة خالل 6- االشهر االخيرة خالل الشهر االخير خالل الشهرين حتى الثالثة االخيرة لم يتعرض للتكرار خالل السنة االخيرة ال يخصني /. الى اي مدى, تشعر ان الصعوبات / المرض / المشكلة النفسية, تؤثر بشكل سلبي على قدرات الم تأهل في الحياة اليومية 6 ال يوجد مرض المرض/ المشكلة ال تؤثر اطالقا المرض/ المشكلة تؤثر بشكل قليل المرض/ المشكلة تؤثر بشكل متوسط المرض/ المشكلة تؤثر المرض/ المشكلة تؤثر جدا ال يخصني/ ال د. االداء الرجاء تقييم أداء الم تأهل في المجاالت التالية عن طريق إختيار اإلجابة المناسبة: يواجه صعوبة كبيرة في االداء اغلب االحيان يواجه صعوبة في االداء اغلب االحيان اداءه جيد اداءه جيد ال يخصني/ال تنفيذ مهارات التدبير المنزلي )مثال : ألنظافة, الترتيب وغسل ألمالبس الطعام(. ادارة االموال )مثال :إتخاذ قرار ذاتي فيما يجب القيام بماله الخاص شراء األشياء لنفسه بشكل مستقل عدم الوقوع في الديون دفع الفواتير في الوقت المحدد( التنقل في الحياة اليومية )مثال :التنقل من مكان الى آخر بشكل مستقل إستخدام وسائل النقل العام( التعامل مع مشاكل الحياة اليومية )مثال : ينجح في إتخاذ القرارات التعامل مع صعوبات غير متوقعة التي تواجهه في الحياة اليومية( اللباس والمظهر المالئم: العناية الشخصية )مثال : لباس مالئم اإلستحمام والنظافة الشخصية(....

6 ه.الصحة الجسدية ب النفسي بالشكل الذي يساعد ة مع طبيب نفسي إستخدام األدوية. كيف تقي م صحة الم تأهل الجسدية بشكل عام ثال : ينجح في تكوين عالقات إجتماعية اركة في فعاليات إجتماعية( مثال : القدرة على اإلستخدام والتمت ع ت وبأماكن الترفيه الجماهيرية مثل: دورات مراكز تجارية حوانيت ق المرضى الت أمين الوطني الكنيس اهي األفالم الخ( سيئ ليس جيد جيد جيد جدا ال يخصني /. هل يعاني الم تأهل من مشاكل صحية ال الم تأهل يعاني من مشاكل جسدية لكن بدرجة ال تؤثر على ادائه الم تأهل يعاني من مشاكل جسدية بدرجة التي تؤثر على ادائه احيانا الم تأهل يعاني من مشاكل جسدية بدرجة التي تؤثر على ادائه ال يخصني / في حال اجبت "ال" على سؤال رقم, رجاءانتقل الى سؤال رقم. هل يعاني الم تأهل من احدى, او اكثر, من المشاكل الصحية االتية )رجاء اختر/ي كل ما يتعلق(.6. مرض تنفس / مرض رئات. ضغط دم مرتفع. مرض السكري. السرطان مرض مفاصل / عظم. أمراض القلب. مرض االوعية الدموية.0 مشاكل في الغدة الدرقية.حساسية. كولسترول / دهون في الدم 8. مشاكل نظر / مشاكل عيون 7. مشاكل في جهاز الهضم 7.تعب مزمن /دائم 8.مشاكل في السيطرة على البول 6. مشاكل في الحركة )ضعف / صالبة /ارتجاج(. اصابة في الذاكرة / صعوبات كبيرة في القدرة على التركيز. وجع مزمن. مشاكل في الظهر 0. صعوبات في األداء في المجال الجنسي.ال يخصني/ال يهمني.اخر. بدانة. مرض الكلى )كالوي(. في الشهر األخير, يقوم الم تأهل بنشاط رياضي على االقل 0 دقيقة متواصلة )مثال: مشي, ركض, سباحة, ركوب الدراجة...( 6

7 ال - مرات في الشهر مرة في االسبوع عدة مرات في االسبوع ال يخصني /. في الشهر االخير, يحافظ الم تأهل على نظام غذائي صحيح ال - مرات في الشهر مرة في االسبوع عدة مرات في االسبوع ال يخصني / 6. عادات تدخين في السنة االخيرة, الم تأهل: ال يدخن يدخن حتى نصف علبة في اليوم يدخن حتى علبة في اليوم يدخن اكثر من علبة في اليوم ال يخصني / هل يحتاج الم تأهل الى عالج اسنان.نعم ال..ال يخصني/.7 ال. هل حصل / يحصل الم تأهل على عالج اسنان من قبل سلة خدمات التأهيل.نعم.ال يخصني/.8. في حال اجبت "نعم" على سؤال 8- الى اي مدى هو راض من العالج التي يحصل/ تحصل عليه بالمرة ال بشكل قليل بشكل متوسط جدا ال يخصني/ 0.هل تلقى/يتلقى الم تأهل خدمة "مساهمة مادية خاصة- للمساعدات في االثاث واالدوات الكهربائية" )"صندوق إعادة التأهيل سابقا"( نعم ال ال يخصني/ انا هذه الخدمة.في حال اجبت نعم على سؤال 0,الى اي مدى هو راض من الخدمة "مساهمة مادية خاصة" )"صندوق إعادة التأهيل سابقا"( التي يحصل/حصل عليه? بالمرة ال بشكل قليل بشكل متوسط جدا ال يخصني.احط بدائرة عالمة مالئمة, لمستوى اداء الم تأهل, خالل االسبوع االخير. 7

8 تطرق لمجاالت االداء ألنفسي, االجتماعي والعملي. كنقاط متسلسلة على محور افتراضي. المحور يتراوح بين نقطتين. في الطرف االول: الشفاء وفي الطرف االخير المرض النفسي. )ال تضم اعاقات جسدية او بيئية(. عند الحاجة استعمل المستويات المتوسطة مثل 7 68,, مالحظة: قيم ب- 0 في حالة والمعلومات غير كافية رقم اداء ممتاز في مجموعة واسعة من االنشطة, ال يفقد السيطرة ابدا على المشاكل اليومية, مطلوب من قبل االخرين بسبب فضائله الكثيرة, بدون اي اعراض عدم وجود اعراض او اعراض بسيطة )مثال قلق بسيط قبل االمتحان(,اداء جيد في جميع المجاالت, االهتمام والمشاركة في مجموعة واسعة من ألنشاطات, تأثير اجتماعي, بشكل عام راض عن الحياة, قد تكون مشاكل وهموم يومية )مثال شجار بين الحين واالخر مع ابناء العائلة,وليس اكثر من ذلك في حال وجود اعراض, فهم ردود فعل مارة ومتوقعة من الضغوطات االجتماعية والنفسية )مثال صعوبات في التركيز بعد شجار مع العائلة(, يعقل اعاقة بسيطة في االداء االجتماعي,العملي او التعليمي ( مثال تأخير مؤقت في التعليم(, وليس اكثر من ذلك هنالك عدد بسيط من االعراض البسيطة )مثال مزاج مكتئب وصعوبات بسيطة في النوم( او اي صعوبات في االداء االجتماعي, عملي او تعليمي)مثال الهرب من المدرسة احيانا, التعطل عن العمل او سرقة من البيت بين الحين واالخر(,لكن بشكل عام اداء جيد هنالك اعراض متوسطة)مثال: نوبات هلع بين الحين واالخر( او هنالك صعوبة متوسطة في االداء االجتماعي, عملي او تعليمي )مثال قلة اصدقاء, صراعات مع الزمالء في العمل( هنالك اعراض حادة )مثال افكار انتحارية, طقوس وسواسية حادة, سرقة من الدكاكين )احيانا( او هنالك اعاقة حادة في االداء االجتماعي) مثال عدم وجود اصدقاء, عدم القدرة على االستمرارية في نفس مكان العمل(. هنالك اعاقة في الواقع او في التواصل )مثال الحديث غير منطقي احيانا او غامض او غير متعلق بالموضوع( او اعاقة جدية في عدة مجاالت,مثال في العمل,المدرسة, في العالقات في العائلة,في الحكم في التفكير او في المزاج)مثال رجل مكتئب الذي يبعد عن االصدقاء, يتجاهل افراد العائلة وال يستطيع العمل, ولد الذي يضرب اخوته االصغر سنا احيانا, يتواقح في البيت ويرسب في المدرسة( التصرف متاثر بدرجة عالية من افكار وهمية او الهلوسة او هنالك اعاقة حادة في التواصل او في الحكم )مثال احيانا كالم غير واضح او يتصرف بطريقة غير مناسبة بالمرة او غارق بالفكار االنتحارية( او انه غير قادر على التصرف في اغلب المجاالت )مثال يبقى في الفرشة طول اليوم,بدون عمل,بيت او اصدقاء( هنالك خطر اليذاء نفسه او في غيره )مثال محاوالت انتحارية دون توقع واضح للموت, عنف احيانا, ( او احيانا غير قادر على المحافظه على الحد الالدنى من النظافة الشخصية, او هنالك اعاقة كلية في التواصل )مثال كالم غير متسلسل او عنيف ) هنالك خطر متواصل اليذاء نفسه او االخرين )مثال تصرف عنيف احيانا( او يظهر عدم مقدرة مستمرة للمحافظة على الحد االدنى على النظافة الشخصية او كان هنالك محاولة انتحار جدية مع توقع واضح للموت معلومات غير كافية و/او غير مالئم و.معلومات اضافية

9 . االسم الكامل )اسم عضو الطاقم المهني(:. رقم الهوية )هوية عضو الطاقم المهني- ارقام(:. نوع الخدمة: ضع دائرة حول نوع الخدمة التي يتالقاها المنتفع منك- التي تعمل بها انت: الس كن: )هوستل المجتمع الداعم )קהילה תומכת( سكن محمي )דיור מוגן( العمل: )نادي عمل )מועדון תעסוקתי(/ مصنع محمي )מפעל מוגן(/ عمل مدعوم )תעסוקה נתמכת/ מיזם תעסוקתי/ יזמות עסקית( وقت الفراغ: )نادي إجتماعي )מועדון חברתי(/ יאללה מבלים אחרת/ תוכנית עמיתים( اعتماد \ارشادסומכות\חונכות التعليم: )التعليم الجامعي المدعوم )השכלה נתמכת(/ ליווי השכלה/מכינה( آخر من فضلك اعطي تفاصيل: إسم وعنوان االطار:. عالقتك مع الم تأهل الذي قمت بتعبئة االستمارة عنه: 7 6 مدير اطار منسق عالج / إعادة التأهيل عامل اجتماعي مركز مرشد חונך / סומך مرافق تعليم )מלווה השכלה( 8 اخر, رجاءا اعطي تفاصيل : 6. كم الفترة الزمنية التي فيها ترافق الم تأهل )الرقم باألشهر(: حتى 6 اشهر بين 6 حتى شهر بين حتى شهر )بين سنة حتى سنتين( اكثر من شهر )اكثر من سنتين( ال يخصني / 7. تاريخ بداية تلقي الم تأهل للخدمة )من فضلك أذكر الشهر والسنة( 8. عدد سنوات عملك في مكان العمل هذا )العدد في السنوات(: بين حتى شهر)بين سنة حتى سنتين( بين حتى 60 )بين سنتين حتى سنوات( اكثر من 60 شهر)اكثر من سنوات( ال يخصني/ حتى شهر. هل يوجد لديك تدريب جامعي )הכשרה אקדמית(: نعم/ ال. إذا أجبت بنعم أي تدريب: 0. هل تلقيت تدريب ألحد أنواع الخدمات التأهيلية )התערבות שיקומית(

10 . نعم )إنتقل لتعبئة القائمة التالية(. ال )أنهيت اإلستمارة( ضع عالمة V بجانب الخدمة التأهيلية التي تدربت فيها: IMR הפעלה והטמעת תכנית התערבות "ניהול מחלה והחלמה" הפחתת הסטיגמה העצמית קורס להכשרה, הדרכה והטמעה של התערבות להפחתת הסטיגמה העצמית )NECT( סקיט קורס להכשרה, הדרכה והטמעה של התערבות חברתית- קוגנטיבית )SCIT( הנעת שינוי קורס להכשרה, הדרכה והטמעה של כלים המסייעים להנעת שינוי והכלי להערכת ופיתוח מוכנות לשינוי ) Assessing and Developing Readiness( מנהלים - קורס בסיסי להכשרת מנהלי יחידות שיקום פסיכיאטרי מנהלים שלב ב' - קורס המשך )שלב ב'( להכשרת מנהלי יחידות שיקום פסיכיאטרי בקהילה הדרכה - קורס הדרכה )Supervision( בשיקום פסיכיאטרי קשת קידום שיתוף ותקשורת להכשרת הורים, בני משפחה ומטפלים, לתקשורת בדרך קוגניטיבית מתמודדים כנותני שירות - קורס להכשרת מתמודדים כנותני שירות 0.0 תעסוקה - קורס בשיקום ושילוב בעולם העבודה 0. מדריכי שיקום - קורס הכשרה בסיסי למדריכי שיקום, במערך השיקומי בבריאות הנפש 0. קורס הכשרה לבנייה וליווי של תכניות שיקום פרטניות במערך השיקום 0. קורס הכשרה למתאמי תכניות שיקום פרטניות 0. סנגור עצמי - קורס להכשרה, הדרכה והטמעה של התערבות לסנגור עצמי 0. קורס להכשרה בהתערבות קוגניטיבית דינאמית DCI אחר. פרט: אחר. פרט: