نموذج )1( الفحص طبي ملا قبل املنافسات الرياضية MEDICAL HISTORY: التاريخ الطبي : Demographic and Personal Information Last Name اسم العائلة البيانات ال

النسخ

1 MEDICAL HISTORY: التاريخ الطبي : Demographic and Personal Information Last Name اسم العائلة البيانات الديموغر افية والشخصية First Name Address: Street City Region االسم األول العنوان: الشارع املدينة املنطقة Post Code: Country: البلد: الرمز البريدي: Preferred Language: اللغة املفضلة: Birth date: dd mm yyyy السنة الشهر تاريخ امليالد: اليوم Sex (M/F): الجنس )ذكر / أنثى(: What is your ethnic origin? ما هو بلد/مدينة منشأ جذور العائلة Home No. Mobile No. Emergency Contact 1: Name Relationship Phone Emergency Contact 2: Name Relationship Phone Health Care Insurance (company number): Family Physician (name, phone number): Background هاتف املنزل الجوال ايميل: رقم االتصال في حاالت الطوارئ 1: االسم العالقة الهاتف االتصال في حاالت الطوارئ 2: االسم العالقة الهاتف تأمين الرعاية الصحية )رقم الشركة(: طبيب العائلة )االسم ورقم الهاتف(: املعلومات املرجعية - تتعلق األسئلة التالية باملعلومات الخاصة بجانبكم الشخص ي - The following questions ask for information regarding your personal background ما هي الرياضة الرئيسية التي تمارسها )الرياضة الحدث/ املركز(: event/position): What is your main sport? (sport, Have you participated in other sports in the past (include those sports you have done competitively)? When was the last time you had a complete physical examination? Have you ever failed a pre-participation assessment for sports, or has your doctor stopped you from participating in it for a reason? هل شاركت في رياضات أخرى في املاض ي )الرياضات التنافسية والترويحية( In total, how many days have you missed practice or competition in the past year because of injury or illness? ما هو التاريخ آلخر فحص طبي سريري هل سبق أن أخفقت في اجتياز أحد الفحوصات الطبية الخاصة باملشاركات أو هل قام طبيبك بإيقافك عن املشاركة في الرياضة ألي سبب كم اجمالي عدد أيام تغيبك عن التمرين أو املنافسة في العام املاض ي بسبب اإلصابة أو املرض الصفحة 1 من 14

2 Heart القلب problems? - Have you ever had any of the following heart or circulation related - هل سبق لك أن واجهت أي من املشاكل التالية املتعلقة بالقلب أو الدورة الدموية منع سابق ملمارسة الرياضة Prior restriction from sport? طلب سابق من الطبيب إلجراء أحد اختبارات القلب Prior testing for heart disease, ordered by physician? Premature death before 50 yrs of age attributable to heart disease in 1 relative وفاة مفاجئة قبل سن 50 سنة بسبب مرض قلبي ألحد االقارب او أكثر إعاقة بسبب مرض قلبي ألحد األقارب القريبين ملن هم بعمر 50 سنة أو أقل Disability from heart disease in a close relative 50 yrs of age Hypertrophic or dilated cardiomyopathy, long QT syndrome or other ion channelopathies, Marfan syndrome, or clinically significant arrhythmias; specific knowledge of genetic cardiac condition in the family members Chest pain, discomfort, tightness or pressure with exercise? Unexplained fainting or near fainting or passed out for no reason DURING or AFTER exercise? Excessive or unexplained shortness of breath, lightheaded, or fatigue with exercise? Do you get more tired or short of breath more quickly than your friends during exercise? Does your heart race or skip beats (irregular beats) while exercising? Have you done any tests for your heart (for example, ECG or EKG, echocardiogram)? تضخم عضلة القلب متالزمة QT بقراءة تخطيط القلب اضطرابات أخرى في كهربائية القلب متالزمة مارفان اختالل اكلينيكي مؤثر لنبضات القلب مرض جيني وراثي بالقلب معروف لدى العائلة ألم في الصدر أو عدم الراحة أو الشعور بالضيق أو الضغط عند ممارسة الرياضة اإلغماء غير املبرر أو شبه اإلغماء أو فقدان الوعي دون سبب أثناء أو بعد التمرين ضيق التنفس املفرط أو غير املبرر أو الدوار أو التعب أثناء ممارسة الرياضة هل تشعر بمزيد من التعب أو تصاب بضيق في التنفس على نحو أسرع من أصدقائك أثناء ممارسة الرياضة هل أصبت بخفقان في القلب أو عدم انتظام ضربات القلب أثناء التمرين هل أجريت أي فحوصات على قلبك )على سبيل املثال تخطيط القلب الكهربائي أو أشعة صوتية القلب( الصفحة 2 من 14

3 Breathing التنفس problems? - Have you ever had any of the following respiratory or breathing - هل تعاني أو سبق أن واجهت أي من املشاكل التالية في الجهاز التنفس ي: الربو أو حساسية الصدر Do you have asthma? هل سبق لك أن استخدمت أدوية الربو أو حساسية الصدر )مثل بخاخ الصدر( هل تعاني من أي من األعراض التالية: األزيز )صفير( عند التنفس أو كحة أو تجمع البلغم أسفل الحلق أو حساسية االنف أو مشاكل جيوب االنف أو العوارض املتكررة املشابهة لإلنفلونزا هل تصاب بالكحة أو األزيز )صفير( أو تواجه صعوبة في التنفس على نحو متزايد أثناء أو بعد التمرين هل سبق وأصبت بالتهاب الشعب الهوائية أو االلتهاب الرئوي أو السل أو مرض التليف الكيس ي أو غيرها من مشاكل التنفس Have you ever used asthma medication (such as an inhaler)? Do you have any other symptoms of respiratory (lung) disease including, wheezing, cough, postnasal drip, hay fever (allergic rhinitis), or repeated flu-like illness? Do you cough, wheeze or have more difficulty breathing than you should during or after exercise? Have you ever had bronchitis, pneumonia, tuberculosis, cystic fibrosis or other respiratory or other breathing problem? الحرارة - تختص األسئلة التالية بممارسة الرياضة في الجو الحار: Heat - The following questions are about exercise in the heat: هل سبق وان اصبت بإعياء أثناء ممارسة الرياضة في الحرارة Have you ever become ill while exercising in the heat? هل سبق وتم تشخيص حالتك باإلرهاق الحراري أو أصبت بضربة شمس أو متالزمة ارتفاع درجة الحرارة Have you ever been diagnosed with heat exhaustion, heat stroke or hyperthermia? Do you get frequent muscle cramps while exercising? هل تصاب بتشنجات عضلية متكررة أثناء ممارسة الرياضة Have you ever had electrolyte (salt) or fluid imbalance? هل سبق وأصبت باعتالل توازن امالح الجسم الصفحة 3 من 14

4 املعلومات الطبية Medical هل أنت مصاب بأي حالة طبية أو مرض حاليا Do you have any ongoing medical conditions or illness? - هل تعاني أو عانيت في أي وقت مض ى من أي أعراض أو مشاكل صحية مثل: as: - Do you have, or have you ever had any symptoms of medical problems such عدوى كريات الدم البيضاء األحادية أو األعراض املشابهة لإلنفلونزا أو التهاب فيروس ي خالل الشهر املاض ي أمراض األذن )االلتهابات وفقدان السمع واأللم( واألنف )العطاس وحكة في األنف والتهاب الجيوب األنفية وانسداد األنف( الحلق )التهاب الحلق وبحة في الصوت أو تضخم الغدد في لرقبة( اضطرابات الدم مثل فقر الدم أو انخفاض مستوى الحديد أو مصاب بفقر الدم املنجلية أو مرض كريات الدم الحمراء املنجلية أو نزيف غير طبيعي أو اضطراب تخثر الدم أو جلطة دموية )جلطة( أو غيرها من اضطرابات الدم الجهاز املناعي بما في ذلك االلتهابات الحالية وااللتهابات املتكررة وفيروس نقص املناعة البشرية/اإليدز وسرطان الدم أو تستخدم أي دواء مثبط للمناعة املشاكل الجلدية مثل الطفح الجلدي والعدوى )الفطريات والهربس والعنقودية الذهبية املقاومة للميثيسيللين( أو مشاكل الجلد األخرى أمراض الكلى أو املثانة او وجود دم في البول أو مغض كلوي وحص ى الكلى وكثرة التبول أو الشعور بحرقان أثناء التبول أمراض الجهاز الهضمي مثل حرقة املعدة والغثيان والتقيؤ وآالم البطن وفقدان أو اكتساب الوزن )> ك 5 لغ خالل اخر 6 شهور( وتغير عادات التغوط واإلسهال املزمن أوجود الدم في البراز أو أي امراض سابقة من أمراض الكبد أو البنكرياس أو املرارة الجهاز العصبي اضافة ألي امراض سابقه أو سكتة دماغية أو سكته دماغية عابرة والصداع املتكرر أو الشديد والدوخة واإلغماءات والصرع واالكتئاب ونوبات القلق وضعف العضالت والشعور بوخز في األعصاب وفقدان اإلحساس أو التشنجات العضلية أو التعب املزمن Mononucleosis infections (mono), flu like symptoms or viral illness within the past month? Disease of the ears (infections, hearing loss, pain), nose (sneezing, itchy nose, sinusitis, blocked nose) or throat (sore throat, hoarse voice, swollen glands in the neck)? Blood disorders such as anemia, low iron stores, sickle cell trait or sickle cell disease, abnormal bleeding or clotting disorder, blood clot (embolus), or other blood disorder? Immune system including current infections, recurrent infections, HIV/AIDS, leukemia, or are you using any immunosuppressive medication? Skin problems such as rashes, infections (fungus, herpes, MRSA) or other skin problems? Kidney or bladder disease, blood in the urine, loin pain, kidney stones, frequent urination, or burning during urination? Gastrointestinal disease including heartburn, nausea, vomiting, abdominal pain, weight loss or gain (> 5kg in the last six monts), a change in bowel habits, chronic diarrhea, blood in the stools, or past history of liver, pancreatic or gallbladder diseases? Nervous system including history of stroke or transient ischaemic attack, frequent or severe headaches, dizziness, blackouts, epilepsy, depression, anxiety, muscle weakness, nerve tingling, loss of sensation, muscle cramps, or chronic fatigue? Metabolic or hormonal disease including diabetes mellitus, االم راض األيضية أو هرمونية بما في ذلك مرض السكري واضطرابات الغدة thyroid gland disorders, or hypoglycemia (low blood sugar)? الدرقية أو نقص السكر في الدم )انخفاض نسبة السكر في الدم( االلتهابات مثل التهاب السحايا والتهاب الكبد أو اإلصابة بجدري املاء )عنقز( Infections such as meningitis, hepatitis, or chicken pox? التهاب املفاصل أو آالم املفاصل أو اإلصابة بالتورم واالحمرار بشكل غير متعلق باإلصابة هل ولدت دون إحدى الكليتين أو العينين أو أي عضو آخر إصابة بأي من األعضاء الداخلية مثل الكبد أو الطحال أو الكلى أو الرئة Arthritis or joint pain, swelling and redness not related to injury? Were you born without, or are you missing a kidney, an eye or any other organ? An injury to the any internal organs such as your liver, spleen, kidney(s) or lung? هل خضعت ألي تدخل جراحي سابقا )ا( Have you ever had surgery? (explain): هل تصاب بدوار الحركة )دوار السيارة أو الجو أو البحر( Do you get motion sickness (car, air or sea sickness)? هل تعاني من أي مشاكل طبية أخرى Do you have any other medical problems? الصفحة 4 من 14

5 العائلة -هل لدى أي من أفراد عائلتك تاريخ مرض ي بأي من الحاالت التالية )في األقارب الذكور األقل من 55 سنة األقارب اإلناث األقل من 65 سنة(: املوت املفاجئ بدون سبب واضح )بما في ذلك الغرق أو التعرض لحادث سيارة غير مفسر أو اإلصابة بمتالزمة موت الرضع املفاجئ( Family -Do any of your family members have a history of any of the following conditions (in male relatives < 55 years, female relatives < 65 years): Sudden death for no apparent reason (including drowning, unexplained car accident, or sudden infant death syndrome)? اإلغماء الغير مبرر أو نوبات الصرع أو كانت على وشك الغرق Unexplained fainting, seizures, or near drowning? Other heart problems including electrical problems (arrhythmia) or heart enlargement, cardiomyopathy, heart surgery, pacemaker or defibrillator? مشاكل القلب األخرى بما في ذلك عدم انتظام ضربات القلب أو ضخامة القلب أو اعتالل عضلة القلب أو إجراء جراحة بالقلب أو تركيب منظم ضربات القلب أو مزيل الرجفان )جهاز صاعق( High blood pressure or high blood cholesterol? ارتفاع ضغط الدم أو ارتفاع نسبة الكوليسترول في الدم اإلصابة بمتالزمة مارفان Marfan s Syndrome? اإلصابة باضطراب تخثر الدم أو حامل او مصاب بمرض الدم املنجلية أو مرض كريات الدم الحمراء املنجلية Bleeding disorder, Sickle cell trait or sickle cell disease? السل أو التهاب الكبد Tuberculosis or Hepatitis? حدوث رد فعل أو مشاكل جراء استخدام التخدير Anaesthetic reaction or problem? سكتة دماغية مرض السكري السرطان التهاب املفاصل )صف( Stroke, diabetes, cancer, arthritis (describe)? هل أنت غير متأكد من تاريخ عائلتك الطبي Are you unsure of your family history? الصفحة 5 من 14

6 األدوية - تختص األسئلة التالية باألدوية واملكمالت التي تتناولها حاليا أو التي قد تناولتها خالل الشهر املاض ي: األدوية التي تم وصفها من قبل الطبيب )وتشمل األنسولين وحقن أو حبوب الحساسية والحبوب املنومة واألدوية املضادة لاللتهابات وما إلى ذلك( Medications - The following questions are about medications and supplements you are taking, or have taken in the past month: Medications that have been prescribed by a doctor (include insulin, allergy shots or pills, sleeping pills, anti-inflammatory medications etc.)? الفيتامينات أو املكمالت الغذائية أو األدوية العشبية Vitamin or mineral supplements or herbal medicines? األدوية التي تناولتها بدون وصفة طبية )وتشمل مسكنات األلم والحبوب املضادة لاللتهابات وما إلى ذلك( مادة أخرى لتحسين األداء الرياض ي الخاص بك )وتشمل مواد مثل الكرياتين ومنتجات زيادة الوزن واألحماض األمينية وما إلى ذلك( هل سبق وأن عرض عليك أو شجعت على استخدام املواد أو األدوية املنشطة املحظورة لتعزيز األداء Non-prescription medications (include pain killers, antiinflammatories, etc.)? Other substance to improve your athletic performance (include substances like creatine, weight gain products, amino acids, etc.)? Have you ever been offered or encouraged to use banned performance enhancing drugs? هل سبق لك تعاطي الكحول الحشيش الكيبتاجون التبغ Have you ever used any of alcohol, hashish, captagon, tobacco? Allergies الحساسية to: -Do you have any allergies -هل لديك أي حساسية تجاه: أ دوية Medication? أي ش يء آخر مثل األطعمة أو حبوب اللقاح أو قرصات الحشرات أو أي مواد نباتية أو حيوانية Anything else, such as foods, pollens, stinging insects, any plant material or any animal material? الصفحة 6 من 14

7 Immunization التطعيمات received: - Indicate which immunizations you have ح- دد مما يلي التطعيمات التي اخذتها: كوزاس / دفثيريا /Tdap( Td ( آخر حقنة Tetanus / Diptheria (Td or Tdap)? Last shot? الحصبة / النكاف / الحصبة األملانية )حقنتين( Measles / Mumps / Rubella (2 shots)? جدري املاء )عنقز( Chickenpox (Varicella)? التهاب السحايا Meningitis (Menimune or Menactra)? التهاب الكبد أ )تطعيمتين( Hepatitis A (2 shots)? التهاب الكبد ب 3( تطعيمات( Hepatitis B (3 shots)? املالريا Malaria? هل خضعت الختبار السل الجلدي النتيجة Have you had a TB Test (PPD)? Result? هل خضعت ألي تطعيمات أخرى ا: Have you had any other immunizations? : Females - These questions are for females only: اإلناث - هذه األسئلة مخصصة لإلناث فقط: هل بدأت الدورة الشهرية Have you ever had a menstrual period? What was your age at your first menstrual period? كم كان عمرك اثناء أول دورة شهرية هل دورتك الشهرية منتظمة Do you have regular menstrual cycles? How many menstrual cycles did you have in the last year? كم عدد مرات الدورة الشهرية التي حدثت لك خالل العام املاض ي متى كانت آخر دورة شهرية لك When was your most recent menstrual period? هل تعرضت ألي كسر إجهادي في املاض ي Have you had a stress fracture in the past? Have you ever been identified as having a problem with your bones such as low bone density (osteopenia or osteoporosis)? Are you presently taking any female hormones (estrogen, progesterone, birth control pills)? Have you ever had a sexually transmitted disease such as gonorrhea, syphilis, venereal warts, chlamydia or other infection? هل سبق وتم تشخيص حالتك بأنك مصابة بأي مشكلة في عظامك مثل انخفاض كثافة العظام )هشاشة العظام أو انخفاض كثافة العظم( هل تتناولين حاليا أي هرمونات أنثوية )مثل هرمون االستروجين والبروجسترون وحبوب منع الحمل( هل سبق وأن أصبت بأمراض تنتقل عن طريق االتصال الجنس ي مثل السيالن والزهري والثآليل التناسلية والكالميديا أو عدوى أخرى هل أنت حامل منذ متى Are you pregnant? Since when? Have you used delay\suppress menstruation hormonal pills during important competition? منذ متى when? Since هل سبق أن استخدمت حبوب هرمونية لتأخير/تثبيط الدورة أثناء منافسات مهمة الصفحة 7 من 14

8 Males الذكور only: - These questions are for males - هذه األسئلة مخصصة للذكور فقط: هل تمتلك خصيتين طبيعيتين Do you have two normal testicles? Have you ever had a hernia or swelling around the testicle (varicocele, hydrocele)? هل سبق وأصبت بفتق أو تورم حول الخصية )دوالي الخصية كيس مائي( هل سبق وتعرضت لإلصابة في الخصية Have you ever had an injury to a testicle? Have you ever had surgery for an undescended testicle, testicular injury or problem? هل سبق وأجريت أي عملية جراحية في الخصية Have you ever had a sexually transmitted disease such as gonorrhea, syphilis, venereal warts, chlamydia or other infection? هل سبق وأصبت بأحد األمراض املنتقلة عن طريق االتصال الجنس ي مثل السيالن أو الزهري أو الثآليل التناسلية أو الكالميديا أو عدوى أخرى Head & Neck الرأس والرقبة neck? - Have you ever had any of the following problems related to your head or - هل سبق وواجهت أي من املشاكل التالية املتعلقة برأسك أو عنقك إصابة العين أو مشاكل في البصر Eye injury, or other problems with your vision? الصداع املصاحب ملمارسة التمارين الرياضية Headaches while exercise? Have you ever had numbness, tingling or weakness in your arms and legs or been unable to move your arms or legs after being hit or falling? Do you have, or have you been x-rayed for, neck (atlantoaxial) instability? هل شعرت في أي وقت مض ى بالخدر أو الوخز أو الضعف في ذراعيك وساقيك أو لم تتمكن من تحريك ذراعيك أو ساقيك بعد التعرض للضرب أو السقوط هل أجريت تصوير األشعة السينية نتيجة وجود عدم استقرار بين فقرات الرقبة هل تعرضت ألصبت بأسنانك Have you had an injury to your teeth? هل لديك أسنان متسوسه أو مفقودة أو محشوة Do you have any other decayed, missing or filled teeth? هل قمت بتركيب جهاز أو طقم أسنان Do you have a dental prosthesis or appliance? هل قمت بإزالة ضروس العقل Have you had your wisdom teeth removed? الصفحة 8 من 14

9 Injuries Have you ever had an injury to your face, head, skull or brain (including a concussion, confusion, memory loss, headache from a hit to your head, having your bell rung or getting dinged )? اإلصابات هل سبق وأن أصبت بجروح في وجهك أو رأسك أو جمجمتك أو دماغك )بما في ذلك االرتجاج أو االرتباك أو فقدان الذاكرة أو الصداع نتيجة تلقيك لضربة على رأسك أو اإلصابة بالرأس( Have you had a problem or an injury like a sprain, strain, muscle or ligament tear, or tendonitis, broken bone, stress fracture or joint injury (that caused you to miss a practice or competition for more than 4 weeks) to any of the following areas of your body? Neck or spine (including car accident) Upper back (thoracic spine) Lower back (lumbar spine) Chest and ribs Shoulder area (including collar bone) Upper arm Elbow Lower arm (forearm) Wrist Hand or fingers Pelvis, groin, hip (include. sports hernia) Thigh (including; Hams & Quads) Knee Leg (calf or shin) Ankle Foot, heel or toes -هل تعرضت ملشكلة أو إصابة مثل التواء أو تمزق العضالت أو األربطة أو التهاب األوتار أو كسر بالعظام أو كسر إجهادي أو إصابة باملفصل )التي تسببت في غيابك عن التمرين أو إحدى املنافسات ألكثر من 4 أسابيع( بأي جزء من أجزاء جسمك التالية الرقبة أو العمود الفقري )بما في ذلك حوادث االصطدام أو " حادث سيارة"( نعم Yes جهة Side السنة Year أعلى الظهر )العمود الفقري الصدري( جهة Side السنة Year أسفل الظهر )العمود الفقري القطني( جهة Side السنة Year الصدر والضلوع جهة Side السنة Year منطقة الكتف )بما في ذلك الترقوة( جهة Side السنة Year الذراع العلوية )العضد( جهة Side السنة Year الكوع جهة Side السنة Year الذراع السفلى )الساعد( جهة Side السنة Year املعصم جهة Side السنة Year اليد أو األصابع جهة Side السنة Year الحوض أو املنطقة األربية أو الورك )بما في ذلك الفتق الرياض ي( جهة Side السنة Year الفخذ )بما في ذلك عضالت الفخذ األمامية والخلفية( جهة Side السنة Year الركبة جهة Side السنة Year الساق )ربلة الساق أو قصبة الساق( جهة Side السنة Year الكاحل جهة Side السنة Year القدم أو الكعب أو أصابع القدم جهة Side السنة Year الصفحة 9 من 14

10 Other Tests - If not already mentioned above, have you had any other tests, for any injury or condition including blood tests, X-rays, MRI, CT scan, Bone scan, Ultrasound, Electroencephalogram (EEG), Electromyogram (EMG), Nerve conduction studies (NCS), Electrocardiogram (ECG/EKG), Echocardiogram (Echo), Exercise stress test or other tests? - Treatment - If not already mentioned above, have you ever received any of the following treatments for any condition? بيانات أخرى الفحوصات هل أجريت أي فحوصات أخرى لم تذكر أعاله ألي إصابة أو حالة بما في ذلك اختبارات الدم أو األشعة السينية أو التصوير بالرنين املغناطيس ي أو األشعة املقطعية أو التصوير النووي العظام أو املوجات فوق الصوتية أو الرسم الكهربائي للدماغ أو مخطط كهربائية العضل أو فحوصات التوصيل العصبي أو اجراء اختبار االجهاد القلبي أو غيرها من االختبارات - العالج - إذا لم يكن قد سبق ذكره أعاله هل سبق وأن تلقيت أي من العالجات التالية ألي حالة عملية جراحية Surgery? Been prescribed a brace, sling, cast, walking boot, orthotic, crutches or other appliance? هل وصف لك استخدام أي من التالي: الدعامات املعالق الجبيرة حذاء مش ي األجهزة التعويضية أو العكازات أو األجهزة األخرى حقن الكورتيزون Cortisone injection? هل خضعت ألي نوع من أنواع إعادة التأهيل أو العالج األخرى Been prescribed other rehabilitation or therapy? Have you ever spent the night in a hospital or been admitted to a hospital as an in or out-patient? Been referred to a medical specialist (cardiologist, neurologist or other medical person) for any condition not already mentioned? هل سبق وأن قضيت ليلة في املستشفى أو تم إدخالك إلى املستشفى كمريض تنويم أو عيادات خارجية هل تم إحالتك إلى أخصائي طبي: القلب األعصاب أو أي مسئول طبي آخر ألي حالة لم يسبق ذكرها Equipment هل ترتدي النظارات أو العدسات الالصقة Do you wear eye glasses or contact lenses? Are you currently using any of the following protective equipment? أدوات هل تستخدم حالي ا أي من معدات الحماية التالية هل تستخدم النظارات الواقية Do you use protective eyewear? معدات خاصة )وسائد أو دعامات وما إلى ذلك( Special equipment (pads, braces, etc.)? واقي الفم للرياضة Mouth guard for sports? إذا كنت ت رتدي خوذة للرياضة متى اقتنيتها If you wear a helmet for sports, how old is it? الصفحة 10 من 14

11 Nutrition - The following questions are about nutrition: التغذية - األسئلة التالية تتعلق بالتغذية: هل تقلق بشأن وزنك أو تكوينك الجسماني Do you worry about your weight or body composition? هل أنت راض عن نمط األكل الخاص بك Are you satisfied with your eating pattern? هل أنت نباتي Are you a vegetarian? هل تفقد الوزن لتلبية متطلبات وزن الرياضة الخاصة بك Do you lose weight to meet weight requirements for your sport? هل يؤثر وزنك على الطريقة التي تشعر بها عن نفسك Does your weight affect the way that you feel about yourself? Do you worry that you have lost control over how much you eat? هل تقلق أنك فقدت السيطرة على مقدار ما تأكله Do you make yourself sick when you are uncomfortably full? هل تتعمد التقيأ عند اإلسراف في تناول الطعام هل تأكل في السر Do you ever eat in secret? Do you currently suffer or have you ever suffered in the past with an eating disorder? هل تعاني حاليا أو هل سبق لك أن عانيت في املاض ي من اضطرابات االكل والشهية في تناول الطعام Discuss Do you have any other concerns that you would like to discuss with a doctor? "YES" answers here: للمناقشة هل لديك أي مخاوف أخرى ترغب في مناقشتها مع الطبيب ا اإلجابات ب "نعم" هنا: - I hereby state that, to the best of my knowledge, my answers to the above questions are complete and correct Signature of athlete: Signature of parents or legal representative (when needed): Date: - أصرح بموجبه أنه على حد علمي فإن إجاباتي على األسئلة املذكورة أعاله كاملة وصحيحة. توقيع الرياض ي: توقيع الوالدين أو املمثل القانوني )عند الحاجة(: التاريخ: الصفحة 11 من 14

12 التاريخ: الفحص الطبي PHYSICAL EXAMINATION الطول: سم الوزن: كلغ الصفحة 12 من 14 Date: Medical information Hight: cm Weight: Kg طبيعي Normal البيانات الطبية املظهر االذان \ الخشم \ الحلق السمع العقد اللمفاوية /الغدة الدرقية/الطحال الرئتان )صوت القرع والتنفس( البطن الجهاز البولي التناسلي )الذكور فقط( الجلد تناغم النبضات صوت القلب \لغط بالصوت من وضع الوقوف واالستلقاء على الظهر تجمع السوائل في االطراف عوارض واضحة لظاهرة مارفان النبض في األطراف تأخير في نبض الشريان الفخذي ضوضاء في الوعاء الفخذي توسع االوردة األوردة الوداجية )من وضع 45( ارتجاع الوريد الوداجي الكبدي الذراع اليمين: الذراع اليسار: معدل نبضات القلب: غير طبيعي )حدد( Abnormal (specify) Appearance Eyes/ears/nose/throat Hearing Lymph nodes\thyroid gland\spleen Lungs (percussion, breath sound) Abdomen Genitourinary (males only) Skin Rhythm Heart sounds / murmurs in supine and standing Peripheral oedema Physical stigmata of Marfan's syndrome Peripheral pulses Delay in femoral pulses Vascular bruits (femoral) Varicose veins Jugular veins (45 position) Hepato-jugular reflux Right arm: Left arm: Heart rate: القلب Heart االوعية الدموية Blood vessels ضغط الدم من وضع الجلوس )بعد 5 دقائق من الراحة( rest) Blood Pressure in Sitting Position (after 5 minutes البصر )مصحح / غير مصحح( بؤبؤي العين متساويين visual acuity (corrected/uncorrected) equal pupils العيون Eyes األسنان Dental مؤشر األسنان املتآكلة = عدد األسنان املتضررة أو املفقودة أو املحشوة: teeth: DMF Index = Number of decayed, missing or filled سيئ Poor مقبول Fair جيد Oral Hygiene assessment Good تقييم صحة الفم: عدوى فم مرئية: نعم YES ال NO Visible Oral Infection: وجود أسنان بالية مكسورة أو سائبة / مخلخلة: نعم YES ال NO Presence of Worn, Broken or Loose/Mobile teeth: أجهزة طب األسنان )جسر صفيحة دعامات أو تقويم األسنان( نعم YES ال NO Dental appliances (bridge, plate, braces, orthodontic appli.)

13 Musculoskeletal sys. Neck Spine \ Back Shoulder Arm Elbow Forearm Wrist Hand/fingers Pelvic Groin\Buttock Thigh Ant. Thigh Post. Thigh Add. Thigh Abd Knee Leg Ankle Foot Toes Hernia عملية جراحية )الجهة والسنة( Operation (side & year) غير طبيعي )حدد( Abnormal (specify) املرونة شكوى حالية / ألم Current complain\pain Lt طبيعي Normal الجهاز العضلي الهيكلي يسار يمين Rt العنق العمود الفقري / الظهر الكتف العضد الكوع الساعد املعصم اليد / األصابع الحوض املنطقة األربية /املؤخرة الفخذ األمامي الفخذ الخلفي الفخذ الداخلي الفخذ الخارجي الركبة الساق الكاحل القدم أصابع القدم فتق Lachman test: Normal / + / ++ / +++ Ant. drawer sign (@ 90 flex): Normal / + / ++ / +++ Post. drawer sign (@ 90 flex): Normal / + / ++ / +++ Distance fingertips to floor cm Valgus stress (Ext.): Normal / + / ++ / +++ Valgus stress (@30 flex.): Normal / + / ++ / +++ Dominant Leg: Hand: Varus stress (Ext.): Normal / + / ++ / +++ Varus stress (@30 flex.): Normal / + / ++ / +++ Investigations 12 Lead ECG Normal / no changes Common and training-related ECG changes Uncommon training-unrelated ECG changes تفاصيل Details )برجاء ارفاق نسخة االختبار - copy )Please attach test Blood Tests النتيجة - Result أخرى Other- Haemoglobin Haematocrit Erythrocytes Thrombocytes Leukocytes تشخيص قراءة تخطيط القلب باستخدام 12 ر قاقة رصاص طبيعي / ال تغيرات تغيرات تخطيط القلب الشائعة واملتعلقة بالتدريب تغيرات تخطيط القلب الغير شائعة والغير املتعلقة بالتدريب تحاليل الدم الهيموغلوبين الهيماتوكريت كريات الدم الحمراء صفائح الدم كريات الدم البيضاء الصفحة 13 من 14

14 Ferritin Sodium Potassium Creatinine Cholesterol (total) LDL Cholesterol HDL Cholesterol Triglycerides Glucose C-reactive Protein الفيريتين الصوديوم البوتاسيوم الكرياتينين الكولسترول )اإلجمالي( الكولسترول )البروتين الشحمي املنخفض الكثافة( الكولسترول )البروتين الشحمي املرتفع الكثافة( الدهون الثالثية الجلوكوز بروتين س ي التفاعلي Clinical Evaluation Outcome Q1: The athlete does not present apparent clinical contraindications to practice competitively the following sport(s) (specify): If answer to Q1 is No, it's recommended that athlete: نعم YES ال NO نتائج التقييم السريري س 1 : ال يظهر الرياض ي موانع سريرية واضحة ملمارسة الرياضة/ تا التنافسية التالية )حدد(: إذا كان الجواب على س 1 هو "ال" فمن املستحسن أن يقوم الرياض ي: بتجنب املشاركة: participating: Avoids - في املنافسة )( نعم YES ال NO - In competition (explain) أن يحترم القيود التالية: restrictions: Respects the following - أثناء التدريب )حدد( نعم YES ال NO - During training (specify) - خالل املنافسة )حدد( نعم YES ال NO - During competition (specify) undergoes further examinations (specify): أن يخضع ملزيد من الفحوصات )حدد(: بيانات التواصل للمعالج - األول 1 st Clinician s contacts Name: Address: Phone Number: Name: Address: Phone Number: بيانات التواصل للمعالج - الثاني 2 ed Clinician s contacts االسم: العنوان: رقم الهاتف: البريد اإللكتروني: االسم: العنوان: رقم الهاتف: البريد اإللكتروني: الصفحة 14 من 14