المجلة العربية للعلوم الصيدلية مجلة اتحاد الجامعات العربية مجلة علمية دورية محكمة تصدر عن الجمعية العلمية لكليات الصيدلة في الوطن العربي كلية الصيدلة

المجلة العربية للعلوم الصيدلية مجلة اتحاد الجامعات العربية مجلة علمية دورية محكمة تصدر عن الجمعية العلمية لكليات الصيدلة في الوطن العربي كلية الصيدلة جامعة دمشق 2015 الرقم المتسلسل الموحد الدولي 0369 1683 ISSN المجلد الخامس العدد الثالث محرم 1436- تشرين األول )أوكتوبر( 2015 السنة التاسعة عشر

شروط النشر في المجلة العربية للعلوم الصيدلية 1. أن يكون البحث أصيال لم يسبق نشره في مجلة أخرى و أن ال تتجاوز عدد صفحاته /10/ صفحات بما في ذلك األشكال الحواشي و المصادر. 2. يمكن أن يقبل البحث باحدى اللغات العربية االنكليزية أو الفرنسية و تفضل اللغة العربية علما أن هيئة تحرير المجلة ستقوم بترجمة البحوث الواردة بغير اللغة العربية. 3. أن يكتب على ورقة مستقلة عنوان البحث اسم صاحبه و لقبه باللغة العربية و صفته العلمية مع ذكر المركز العلمي أو الجامعة التي يعمل بها الباحث. 4. ترسل ثالث نسخ مطبوعة باآللة الكاتبة أو على الحاسوب و يفضل األخير بحيث تتوافق كتابة البحث مع نظام (PC) باستخدام منسق الكلمات (6.M).S Word و أن يرسل القرص مع ثالث نسخ مطبوعة. 5. يتبع في كتابة البحث المخطط التالي. الملخص : Abstract ال يتجاوز 151 كلمة باللغة العربية و أيضا باللغة االنكليزية أو الفرنسية و يحدد فيه ما آل اليه البحث و الجديد فيه يتبع بالكلمات المفتاح. Key words الموضوع : Subject و يتألف مما يلي: المقدمة Introduction المواد و الطرائق : Materias and Methods يذكر فيه مصادر المواد األولية و األجهزة المستخدمة و خطة العمل المتبعة النتائج Results المناقشة Discussion و أخيرا االستنتاجات. Conclusions المراجع : References و هي تضم ذكر المراجع وفقا للترتيب األلفبائي ألسماء المؤلفين على أن يتبع التسلسل التالي: 1- Baron L.J.R. et al. HPLC and GLC Analysis of the Triglyceride Composition of Bovine, Ovine and Caprine Milk, Journal of Dairy Research, 57, 517-526, 1990. بالنسبة للكتب: اسم المؤلف أو مجموعة المؤلفين عنوان الكتاب الصفحات دار النشر مكان النشر السنة. اذا كان الكتاب باللغة العربية يذكر ذلك. مثال: 1- Salle B.L. Le lait de femme. Ricour C. et al. (éd): Traité de nutrition pédiatrique, 373-400, Maloine, Paris, 1990. تنطبق هذه التعليمات على المراجع العربية. 6. ترسل المرفقات على ورقة مستقلة على أن ترسم الخطوط البيانية بالحبر األسود. أما بالنسبة للصور الفوتوغرافية فيرجى ارسال الصور األصلية و ليس نسخة عنها و تتعهد المجلة باعادتها الى صاحبها. ان اعالم المجلة عن وصول البحوث ال يعني حتمية النشر ذلك أن هذه البحوث ستعرض قبل نشرها على محكمين من ذوي االختصاص و سوف يبلغ صاحب البحث بما توصل اليه المحكمون ة هيئة التحرير. ترسل كافة المراسالت باسم األستاذ الدكتور عبد الحكيم نتوف رئيس تحرير المجلة العربية للعلوم الصيدلية كلية الصيدلة جامعة دمشق دمشق الجمهورية العربية السورية Email: dean.pharm@damasuniv.edu.sy

هيئة تحرير المجلة العربية للعلوم الصيدلية مجلة اتحاد الجامعات العربية: أ. د. عبد الحكيم نتوف أ. د. أحمد ارشد نداف أ. د. عبد الناصر بدوي سنجاب أ. د. مصطفى فهمي محمد أ. د. محمد خالد رحال أ. د. عادل نوفل األمين العام للجمعية العلمية لكليات الصيدلة في الوطن العربي عميد كلية الصيدلة بجامعة دمشق سورية رئيسا عميد كلية الصيدلة جامعة اإلس ارء األردن عميد كلية الصيدلة جامعة عين شمس مصر عميد كلية الصيدلة جامعة مسقط سلطنة عمان عميد كلية الصيدلة الجامعة اللبنانية الدولية لبنان عميد كلية الصيدلة الجامعة السورية الخاصة سورية الهيئة االستشارية أ. د. النذير اب ارهيم محمد أ. د. توفيق عبد الرحيم القيمري أ. د. محمد أبو بكر النكيب أ. د. سالمة عبد الكريم بو خطوة أ. د. سعاد يوسف الكارب أ. د ماجد علوان الشربجي أ. د. علي محمد محمد الشامي أ. د. صالح الدين اب ارهيم عبد الرحمن أ. د. بشير اب ارهيم عثمان أ. د. حسين عمر القاضي أ. د. محمد محسن اسماعيل أ. د رلى درويش عميد كلية الصيدلة جامعة أم درمان اإلسالمية السودان عميد كلية الصيدلة جامعة الخليل فلسطين عميد كلية الصيدلة جامعة المرقب ليبيا عميد كلية الصيدلة جامعة بنغازي ليبيا عميدة كلية الصيدلة جامعة كرري السودان عميد كلية الصيدلة جامعة صنعاء اليمن عميد كلية الصيدلة الجامعة الحديثة مصر عميد كلية الصيدلة الجامعة الوطنية السودان عميد كلية الصيدلة جامعة الخرطوم السودان عميد كلية العلوم الطبية جامعة اليمن اليمن عميد كلية الصيدلة جامعة مصر للعلوم والتكنولوجيا مصر عميدة كلية الصيدلة الجامعة األردنية األردن أمانة التحرير د. سمر الزير كلية الصيدلة جامعة دمشق سورية المقر الدائم: كلية الصيدلة جامعة دمشق

بسم هللا الرحمن الرحيم لمحة عن الجمعية العلمية لكليات الصيدلة في الوطن العربي و أنشطتها تأسست " الجمعية العلمية لكليات الصيدلة في الوطن العربي" أثناء انعقاد المؤتمر التأسيسي لعمداء كليات الصيدلة في الوطن العربي بدعوة من كلية الصيدلة جامعة دمشق في شهر كانون الثاني /ديسمبر/ 1996 و قد حضر المؤتمر ثالثون عميد كلية يمثلون األقطار العربية التالية: األردن الجزائر السودان سورية العراق فلسطين الكويت لبنان مصر. مهام الجمعية: تتولى الجمعية القيام بالمهام التالية: 1- العمل على انشاء مجلس لالختصاصات الصيدالنية العربية. 2- العمل على تنسيق و تطوير المناهج الدراسية في كليات الصيدلة في الوطن العربي. 3- تشجيع التعاون في مجاالت التأليف و التعريب و النشر. 4- اصدار مجلة علمية محكمة متخصصة باسم " المجلة العربية للعلوم الصيدلية " مجلة اتحاد الجامعات العربية. 5- العمل على اصدار معجم للمصطلحات الصيدالنية العلمية باللغة العربية و االنكليزية و الفرنسية. 6- تقديم المشورة و الخبرة في وضع األسس العلمية النشاء كليات جديدة للصيدلة في األقطار العربية. 7- التنسيق بين المراكز العلمية الخدمية و البحثية في كليات الصيدلة في الوطن العربي. 8- عقد الندوات و المؤتمرات العلمية المتخصصة و عقد مؤتمر علمي كل سنة تناقش فيه أهم المستجدات في العلوم الصيدالنية. 9- تشجيع تبادل الخبرات التدريسية و التدريبية و البحثية بين كليات الصيدلة في الوطن العربي. 11- تشجيع التنسيق في مجال الدراسات العليا من حيث المواضيع المشتركة و االشراف المشترك. 11- تشجيع الباحثين للقيام ببحوث علمية مشتركة بين كليات الصيدلة في الوطن العربي و األجنبية. 12- اصدار دليل شامل لكليات الصيدلة و كوادرها التعليمية في الوطن العربي. 13- العمل على اجراء تقويم لكليات الصيدلة في الوطن العربي و بشكل اختياري بالتعاون مع اتحاد الجامعات العربية و الجمعيات و المنظمات الدولية ذات العالقة. 14- العمل على توثيق الصالت بين الجمعية و مثيالتها في دول العالم. عضوية الجمعية: تكون عضوية الجمعية مفتوحة لكافة كليات الصيدلة في الوطن العربي و يشترط لقبول العضوية تحقيق الشروط التالية مجتمعة : 1- أن تكون الكلية مانحة لدرجة االجازة )بكالوريوس( في الصيدلة أو في العلوم الصيدالنية أو ما يعادلها من جامعة معترف بها من الدولة المانحة للشهادة. 2- أن ال تقل فترة الدراسة فيها عن أربع سنوات أو عن عدد الساعات المعتمدة عالميا بعد شهادة الثانوية العامة أو ما يعادلها. 3- أن يكون خريجها مؤهال لمزاولة مهنة الصيدلة في بلده. 5

من أنشطة الجمعية العلمية لكليات الصيدلة في الوطن العربي 1- تم اصدار العدد التأسيسي من المجلة العربية للعلوم الصيدلية في عام 1996 و تم حتى اآلن اصدار المجلد األول و الثاني من هذه المجلة و هذا هو العدد الثامن من المجلد الرابع و قد تم اصدار العدد الخاص األول و الذي تضمن بعض البحوث التي ألقيت في المؤتمر العلمي الثاني للجمعية. 2- عقدت الجمعية المؤتمرات العلمية التالية: األول في جامعة العلوم و التكنولوجيا األردنية من 1997/11/15-13. الثاني في الجامعة اللبنانية األميركية من 1998/11/18-16. الثالث في جامعة طنطا )مصر( من 1999/11/16-14. الرابع في كلية الصيدلة بالمنستير )تونس( من 2111/11/17-16. الخامس في الجامعة األردنية من 2111/11/18-16. السادس في جامعة عجمان من 2112/11/21-19. السابع في جامعة القديس يوسف )لبنان( من 2113/12/6-4. الثامن في جامعة القاهرة من 2114/12/23-21. التاسع في جامعة الملك سعود من 2115/12/21-17. العاشر في جامعة الكويت من 2116/12/13-11. الحادي عشر في جامعة الفاتح )ليبيا( من 2117/12/9-7. الثاني عشر في جامعة حلب )سورية( من 2118/11/7-5. الثالث عشر في جامعة مصر للعلوم و التكنولوجيا )مصر( من 28-25/ أيار- مايو/ 2111. الرابع عشر في جامعة عجمان للعلوم و التكنولوجيا )االمارات( من 9-7/ شباط فبراير/ 2112. الخامس عشر في كلية الصيدلة- الجامعة األردنية من 2112/11/11-9. السادس عشر في كلية الصيدلة- جامعة بنغازي ليبيا من 2113/11/7-4 السابع عشر في كلية الصيدلة- جامعة عين شمس مصر 2114/11/16-14. من 3- سيعقد المؤتمر العلمي الثامن عشر للجمعية في رحاب كلية الصيدلة- جامعة أم درمان اإلسالمية السودان بالفترة ما بين.2015/11/21-18 6

Page 9 Contents الصفحة افتتاحية العدد المحتوى 9 10 The Effect of Non-Hepatic Cytochrome Enzyme Inducing Antiepileptic Drugs on Bone Mineral Density Baghdadi O, Halabi, M, Orfi, Z, Youssef, L (Syria) تأثير أدوية صرع غير محر ضة إلنزيمات على الكثافة المعدني ة للعظام السيتوكروم الكبدية عال بغدادي محمد سالم الحلبي زينب العرفي لمى يوسف )سورية( 10 23 Improving Paracetamol (Tablets) Oral Absorption by Using Domperidone (Single Dose) تحسين االمتصاص الفموي للباراسيتامول باستخدام الدومبيريدون )جرعة وحيدة( )مضغوطات( 23 Nattoof, A (Syria) عبد الحكيم نتوف )سورية(.. 32 Staphylococcus aureus nasal carriage and its role in infection in hemodialysis patients and prevention methods in the Industrial College Department of AL-Assad University Hospital Laiqa, A, Khamis, A, Hassoon, D(Syria) الحمل األنفي للعنقوديات الذهبية ودورها في اإلنتان عند مرضى التحال الدموي وطرق الوقاية في قسم الكلية الصناعية في مشفى األسد الجامعي عنان اليقة عطية خميس داليا حسون. )سورية( 32 14 Prevalence and Patterns of Medicine Use in Children under 12 years in One of Damascus Schools انتشار استخدام األدوية وأنماطها في إحدى مدارس دمشق لدى األطفال دون 12 عاما 14 Saeed, S, Beshara, N, Trak, J, Mahmoud, G (Syria) شآم سعيد ندى بشارة جوليانا تراك غياث محمود )سورية( 48 Chemical composition and in vitro Antifungal effect of Citrus aurantium L. peels Essential oil. التركيب الكيميائي للزيت العطري لقشور ثمار النارنج وتأثيره المضاد للفطريات في الزجاج 48 أسماء الحبش رشا الخطيب محمد معروف )سورية( (Syria). Habash, A, Khateeb, R, Maroof, M, 55 Effect of Vitamin E in Reducing Pathologic Processes Caused By Diacylglycerol Tissue Accumulation in Aged Rats Hassoneh, L, Naddaf, K (Jordan) تأثير الفيتامين E في الحد من العمليات اإلمراضية الناجمة عن تراكم مادة ثنائي أسيل الغليسيرول في أنسجة الفئران الهرمة لؤي حسونة أحمد نداف )األردن( 55 60 Developing a modified PCR-RFLP method to detect the single nucleotide polymorphism Trp64Arg in the β3-adrenergic receptor gene Obaji, M.Y (Syria) تطوير طريقة معدلة الكتشاف التعددية الشكلية وحيدة النوكليوتيد في جين المستقبل األدريني ADRB3 Trp64Arg محمد ياسر عبجي )سورية( 60 7

70 The Clinical Applicability of the Tumor Markers CEA and CA 15-3 in Monitoring and Evaluating Response to Chemotherapy in Metastatic Breast Cancer Arfi, H, Youssef, L, Salamoon, M (Syria) الت طبيق الس ريري للواصمين الورميين CEA و 15-3 CA في المناطرة وتقييم االستجابة للمعالجة الكيميائية في مريضات سرطان الث دي الن قيلي هبة العرفي لمى يوسف ماهر سلمون )سورية( 70 14 Pleural effusion study on 100 patients and the benefit of using tetracycline in Pleural effusion due to tumor reasons Saleh, T, (Syria) انصبابات الجنب دراسة على 111 مريض وفوائد استخدام مادة التتراسكلين لمعالجة انصبابات الجنب الناتجة عن أسباب ورمية تيسير صالح )سورية( 14 11 Computer-Aided Drug Design of Novel Adenine Derived Inhibitors of Heat Shock Protein 90 as New Strategy in Cancer Therapy التصميم الدوائي بمساعدة الحاسوب لمثبطات جديدة مشتقة من نواة األدنين لبروتينات الصدمة الحرارية 91 كاستراتيجية جديدة في معالجة السرطان 11 Qes Hanna, Z, Turaifi, S, (Syria) زياد قس حنا صالح طريفي )سورية( 8

بسم هللا الرحمن الرحيم من المعروف أن العلوم الصيدالنية هي من أكثر العلوم التطبيقية التي تحقق وبخطا متسارعة - قفزات واختراقات علمية كبيرة فيما يتعلق بنواحي الحياة الصحية والطبية ومع كون الخبراء حول العالم ناشطين في هذا المجال دراسة ونشرا فإن باحثينا األكارم على امتداد وطننا العربي ال يألون جهدا في مواكبة هذا التطور المتسارع من خالل نشر أبحاثهم ومالحظاتهم العلمية لرفع راية مجتمعاتنا األكاديمية وإعالء مكانتها بين األمم. إننا كأمانة عامة للجمعية العلمية لكليات الصيدلة العربية نثمن الجهود الكبيرة المبذولة من قبل كوادرنا البحثية العربية ونعتز بها ونسعى معها جادين مخلصين إلقامة منبر علمي عريق ي فت خر به صوتا أكاديميا عربيا وقبلة تتالقى فيها األفكار البحثية الصيدالنية لت غ ني الباحثين وتلهمهم في سعيهم العلمي. وفي الختام نتوج ه بالشكر الجزيل لكل من ساهم ويساهم بدعم وتطوير الجمعية العلمية لكليات الصيدلة في الوطن العربي بدءا بوزارة التعليم العالي متمثلة بمعالي وزير التعليم العالي األستاذ الدكتور محمد عامر المارديني مرورا برئاسة جامعة دمشق متمثلة باألستاذ الدكتور محمد حسان الكردي رئيس الجامعة وكذلك اتحاد الجامعات العربية وكافة أعضاء اللجنة التنفيذية وأعضاء الجمعية العلمية لكليات الصيدلة في الوطن العربي وإداريي األمانة العامة لها. "والله من وراء القصد" دمشق في تشرين األول ( أكتوبر ) 2015 األمين العام للجمعية العلمية لكليات الصيدلة في الوطن العربي رئيس هيئة تحرير المجلة العربية للعلوم الصيدلية عميد كلية الصيدلة جامعة دمشق األستاذ الدكتور عبد الحكيم نتوف 9

تأثير أدوية صرع غير محر ضة إلنزيمات السيتوكروم الكبدية على الكثافة المعدني ة للعظام تأثير أدوية صرع غير محر ضة إلنزيمات السيتوكروم الكبدية على الكثافة المعدني ة للعظام The Effect of Non-Hepatic Cytochrome Enzyme Inducing Antiepileptic Drugs on Bone Mineral Density 1 عال البغدادي 1 محمد سالم الحلبي 2 زينب العرفي 3 لمى يوسف 1 قسم الصيدالني ات والتكنولوجيا الصيدالنية كلية الصيدلة - جامعة دمشق الطب البشري - جامعة دمشق 2 قسم األم ارض الباطنة- األم ارض العصبية كلي ة الطب البشري - جامعة دمشق 3 قسم األم ارض الباطنة- أم ارض الغدد الصم واالستقالب كلي ة الملخص Abstract يعد الصرع أحد أشيع االضطرابات الدماغية المزمنة التي تتطل ب تدبيرا عالجي ا طويل األمد. ربطت العديد من الدراسات بين األدوية المضادة للصرع المحرضة إلنزيمات السيتوكروم الكبدية )EI-AEDs( وأدواء العظم االستقالبية في حين ات سمت األبحاث التي استقصت تأثير األدوية غير المحرضة لتلك اإلنزيمات (NEI-AEDs) على صحة العظام بالت ناقض. هدفت هذه الدراسة إلى تحري التأثيرات العظمي ة الض ائرة المفترضة لدواءين )فالبروات والموتريجين( من زمرة ال NEI-AEDs وتقييم انتشارها لدى مرضى صرع سوريين. قمنا بإجراء دراسة مقطعية على جمهرة مؤلفة من 69 مريض صرع بالغ غير مالزم للفراش يتداوى بمعالجة مفردة طويلة األمد ) سنة( من فالبروات أو الموتريجين ومقارنتهم بمجموعة شاهدة قوامها 05 فردا من األصحاء الموافقين عمرا وجنسا. خضع جميع المشاركين في الدراسة إلى قياس للكثافة المعدنية للعظام )BMD( إضافة إلى مقايسات لمتثابتات مصلية ذات صلة. بلغ متوسط أعمار المرضى ± 23.32 2.33 عاما وبلغت نسبة اإلناث %24. كانت قيم BMD )غ/سم ) 2 في الفقرات القطنية وعنق الفخذ وكامل الورك وكذلك تراكيز الكالسيوم المصحح باأللبومين أخفض وبفارق معتد به إحصائي ا لدى مرضى الصرع بالمقارنة مع األصحاء في حين لم يكن انخفاض قيم Z-score لدى مرضى الصرع مدع ما بفارق معتد به إحصائي ا. بلغ انتشار عوز فيتامين D نسبة وصلت إلى %91.0 من مرضى الصرع و %92 من األفراد األصحاء. تقد م دراستنا البي نة على وجود تأثيرا ت ضائر ة لمرض الصرع و/أو أدوية NEI-AEDs على صحة العظام وتبرهن على انتشار وبائي لعوز فيتامين D لدى المرضى واألصحاء على حد سواء. تستدعي هذه النتائج اتخاذ إجراءات وقائية وعالجي ة لدى مرضى الصرع المعالجين ب NEI-AEDs بوصفهم فئة عالية االختطار وتصحيح عوز فيتامين D على مستوى مجمل السكان في سوريا. Epilepsy is one of the most common chronic brain disorders that demands long term drug management. A myriad of studies has linked hepatic enzyme inducing antiepileptic drugs (EI- AEDs) to metabolic bone diseases. Nevertheless, the studies that investigated the effect(s) of nonenzyme inducing antiepileptic drugs (NEI-AEDs) on bone health were controversial. This study aimed at examining the postulated adverse effects of NEI-AEDs (valproate and lamotrigine) on bone and assessing their prevalence in Syrian epileptic patients. We conducted a cross-sectional study in a cohort (n= 69) of young adult ambulatory epileptics on chronic ( 1 year) valproate or lamotrigine monotherapy, in comparison with 50 age- and sex-matched healthy subjects. All participants underwent measurements of bone mineral density (BMD) and relevant biochemical indices. Average age of patients was 26.37 ± 7.66 (±SD) years and females constituted 71%. BMD values (g/cm 2 ) at lumbar spine, femoral neck, and total hip as well as albumin-corrected calcium concentrations were lower in epileptics compared to healthy subjects, whereas the lower mean Z-scores in epileptics vs. controls were not statistically significant. Vitamin D deficiency was prevalent in up to 98.5% of epileptics and 92% of control subjects. Our study provides evidence 10

تأثير أدوية صرع غير محر ضة إلنزيمات السيتوكروم الكبدية على الكثافة المعدني ة للعظام of adverse effects of epilepsy and/or NEI-AEDs on bone and proves epidemic prevalence of vitamin D deficiency in epileptics as well as healthy subjects. These results call for implementation of preventive and therapeutic measures in epileptics on NEI-AEDs as a highrisk population and correcting vitamin D deficiency in the Syrian general population. الكلمات المفتاحية : Keywords الصرع Epilepsy أدوية الصرع غير المحرضة ألنزيمات السيتوكروم Non-enzyme Bone الكثافة المعدنية للعظام الموتريجينLamotrigine Valproate فالبروات inducing anti-epileptic drugs.d Vitamin D deficiency عوز فيتامين mineral density مقدمة Introduction الصرع Epilepsy أحد أكثر االضطرابات الدماغية المزمنة شيوعا إذ ت قد ر نسبة انتشاره ب 9.4 إصابة لكل 1111 شخص في منطقة شرق البحر األبيض المتوسط حسب تقديرات منظمة الصح ة العالمي ة. 1 ونظرا لطبيعته المزمنة يتطل ب الصرع تدبيرا عالجي ا طويل األمد قد يستمر مدى الحياة وتعد المعالجة الدوائي ة antiepileptic drugs المفردة monotherapy بأحد األدوية المضادة للصرع (AEDs) المعيار الذ هبي لتدبير الصرع نظرا لترافق استعمال المعالجات متعددة األدوية polypharmacy من ال AEDs مع تأثيرات ضائر ة وعلى األخص لدى تناولها بجرعات عالية ولمدة طويلة. 2 يعتبر مرضى الصرع أكثر عرضة للكسور ب 6-2 أضعاف وتظهر مقارنة بأقرانهم األصحاء المماثلين لهم جنسا وعمرا. 3 الدراسات أن نوب الصرع هي مصدر الكسور في نسبة تقارب ال %41 من الحاالت 4 خاصة إن حدثت النوب أثناء قيادة المرضى للمركبات أو عند تواجدهم في أماكن مرتفعة أو خطرة نظرا لضعف ارتكاسات الحماية لديهم أثناء النوبة مهما كان نوعها. تشمل األسباب األخرى لزيادة معدالت الكسور لدى مرضى الصرع زيادة احتمالية وجود أمراض عصبية مرافقة كالشلل الدماغي والتأثيرات العصبية غير المرغوبة ل AEDs كالر نح كما تعد والن عاس والد وار والر عاش وضعف التنسيق. 5 3 االضطرابات النفسية أحد اختالطات مرض الصرع وخاصة وهذا ما قد يفس ر إهمال المريض المستعصي منه على العالج 6 لغذائه وابتعاده عن النشاط الرياضي وتجن به التعرض للشمس مما يسهم في ترد ي صحة العظم. كما ربطت العديد من الدراسات بين ال AEDs وأدواء العظم االستقالبية إذ يعاني مرضى الصرع المعالجون ب AEDs من اختطار متزايد لحدوث قلة العظم osteopenia وتخلخل العظم osteoporosis ونقص جودة العظم وزيادة احتمال حصول الكسور عند السقوط. 5 ات فقت العديد من الدراسات في نتائجها حول زيادة انتشار قلة العظم وتخلخل العظام لدى مرضى الصرع المعالجين بال AEDs المحر ضة إلنزيمات السيتوكروم الكبديةP450 enzyme )EI-AEDs( inducing antiepileptic drugs مثل فنيتوين phenytoin وفينوباربيتال phenobarbital وكاربامازيبين.carbamazepine إذ تعز ز هذه الزمرة الدوائي ة من االستقالب الكبدي لفيتامين Dإلى مستقلبات غير فع الة مما يؤدي إلى تناقص في امتصاص الكالسيوم وحدوث فرط ثانوي في جارات الد رق األمر الذي يزيد من ارتشاف العظم ويسر ع في خسارته. 7 غير أن النتائج ال تزال متناقضة حول تأثير األدوية غير المحر ضة للسيتوكرومdrugs non-enzyme inducing antiepileptic (VPA) valproate مثل فالبروات (NEI-AEDs) وقد والموتريجين (LTG) lamotrigine على صحة العظام 7 يعود ذلك إلى اختالفات جوهري ة في تصميم الد راسات ومعايير االشتمالcriteria inclusion وحجوم عي نات المرضى في هذه الد راسات. وبناء على ما سبق فقد صم مت هذه الدراسة بهدف تحر ي فرضي ة وجود تأثيرات عظمي ة ضائر ة ألدوية ال NEI-AEDs وتقييم انتشار هذه التأثيرات لدى مرضى صرع سوريين يتداوون بمعالجة مفردة طويلة األمد ) سنة( من VPA أو LTG وذلك اعتمادا على مقايسة الكثافة المعدنية للعظام Bone Mineral (BMD) Density وقياس المتثابتات المصلية ذات الص لة بصحة العظام وفي طليعتها فيتامين D وتقص ي وجود عالقة بين جرعة ال AED المستعمل أو مدة تناوله مع المتثابتات العظمية والمصلية المقاسة لدى المرضى وذلك بالمقارنة مع مجموعة شاهدة من األصحاء الموافقين للمرضى عمرا وجنسا. المواد والطرائق Materials and Methods تصميم الد راسة حظيت هذه الدراسة المقطعية cross sectional study بموافقة لجنة أخالقيات البحث العلمي في كلية الصيدلة جامعة دمشق وأجريت في مستشفى األسد الجامعي في الفترة الممتدة بين شهري أيلول 2112 وأيلول 2113. 11

تأثير أدوية صرع غير محر ضة إلنزيمات السيتوكروم الكبدية على الكثافة المعدني ة للعظام معايير االشتمال ومعايير االستبعاد اشتملت معايير االشتمال مرضى صرع )بغض النظر عن نمط النوب( غير مالزمين للفراش ambulatory بالغين ) 18 عاما ( ومن كال الجنسين ومعالجين ب VPA أو LTG كعالج مفرد لمدة سنة بشرط عدم تلق يهم أي دواء آخر مضاد للصرع لمدة تتجاوز الخمسة أشهر تسبق بدء تناول الدواء المدروس وذلك لنفي تداخل تأثيرات مضادات الصرع األخرى على العظم ولتمكين الباحثين من تحليل القراءات الم قاسة ونسبها إلى الدواء المدروس قدر اإلمكان. ونظرا لكون التقد م في العمر عامل اختطار مستقل ومثبت لتطور تخلخل العظام وحيث أن أغلب كسور الهشاشة العظمي ة ت شاهد لدى النساء بعد سن اإلياس ولدى الكهول من الرجال )<51 عاما ( فقد اقتصرت دراستنا على نساء في مرحلة ما قبل سن اإلياس ورجال بأعمار >51 عاما. كما تم استبعاد األفراد الذين لديهم عوامل اختطار مستقل ة مثبتة أخرى لتخلخل العظام كاضطرابات الغدة الدرقية أو أسواء االمتصاص أو خلل في الوظيفة الحركية أو استئصال المبيضين أو تناول أدوية تؤثر على العظام مثل القشرانيات السكرية أو الوارفارين أو الهيبارين. اشتملت مجموعة الشاهد أفرادا أصحاء ظاهريا مماثلين لمرضى الدراسة من حيث العمر والجنس وقاطنين للمناطق الجغرافية ذاتها ومقاربين للمرضى من حيث الحالة االجتماعية واالقتصادية. استبيان الد راسة أجرينا مقابالت مباشرة مع جميع المشاركين في الد راسة وتم الحصول على الموافقات المستنيرةconsents informed بعد تقديمنا شروحات كافية عن طبيعة الد راسة والمقايسات التي سيخضع لها المشاركون. اعتمدنا استبيانا مصم ما بهدف جمع البيانات الديموغرافي ة والمعلومات ذات الصلة بجمهرتي الدراسة والتي اشتملت على البنود التالية: العمر والوزن ومنسب كتلة الجسم (BMI) Body Mass Index )كغ/م ) 2 والتدخين ونوعية الوارد الغذائي والنشاط الفيزيائي واللباس وتاريخ الكسور والتاريخ الدوائي. قياس الكثافة العظمي ة تم إجراء قياسات الكثافة العظمي ة BMD لجميع المشاركين في مناطق ثالث: الفقرات القطنية (L1 L4) وعنق الفخذ وكامل الورك اعتمادا على األشعة السينية مضاعفة الطاقة dual (DXA) energy X-ray absorptiometry وذلك باستعمال جهاز.(S/N (80058 Discovery Wi جرى التعبير عن نتائج BMD بكمية المعدن المقاسة )غ( مقسومة على المساحة الخاضعة للفحص )سم (. 2 ونظرا للخصائص العمرية لمجموعتي المرضى واألصحاء في دراستنا )نساء في مرحلة ما قبل سن اإلياس ورجال بعمر >51 عاما ( فقد اعتمدنا التصنيف المعتمد من قبل الجمعية الدولية للقياس السريري للكثافة The International Society for Clinical Densitometry (ISCD) والذي يصن ف األفراد بناء على قيم ال Z-score إلى فئتين: فئة لديها انخفاض في الكثافة العظمية - (Z-scores (2.0 وفئة ذات كثافة عظمي ة طبيعية تقع ضمن الحدود المتوقعة 8.(Z-scores >-2.0) المقايسات الكيميائي ة الحيوي ة أ جريت المقايسات الكيميائي ة الحيوي ة لجميع أفراد الد راسة )مجموعتي الشاهد والمرضى( في مخابر مستشفى األسد الجامعي وتضم نت كال من الكالسيوم )تم حساب الكالسيوم المصحح منسوبا لأللبومين( والفسفور والفسفاتاز القلوية )ALP( وذلك باستخدام جهاز Hitachi 912 بينما تم قياس كل من تراكيز 25 -هيدروكسي فيتامين )25-OHD( D والهرمون الدريقي (PTH) Parathyroid Hormone اعتمادا على مقايسة الر بط باللمعان الكيميائي الكهربائي electrochemiluminescence binding assay وباستعمال جهاز.Elecsys 2010 كما تم حساب اإلفراغ التجزيئي للكالسيوم calcium fractional excretion في حال ارتفاع قيم PTH بهدف نفي فرط الدريقات األولي. كذلك أجريت مقايسة إنزيم ناقلة الغاما-غلوتاميل gamma-glutamyl (GGT) transferase في حاالت ارتفاع ALP لنفي وجود اضطرابات كبدية قد تؤدي إلى ارتفاع قيم.ALP االختبارات اإلحصائية ح ل لت البيانات باستخدام البرنامج اإلحصائيStatistics PASW اإلصدار 18 واست خدمت االختبارات التالية: -t independent Pearson correlation ومعامل االرتباط بيرسون test coefficient وtest.fisher تم اعتبار الفارق ذا داللة إحصائية إذا كانت قيمة >1.15. p النتائج Results خصائص أفراد جمهرتي الدراسة تبي ن بنتيجة مراجعتنا لملفات 937 مريضا ومريضة مؤكدي التشخيص بالصرع ويتداوون ب VPA أو LTG أن نسبة المرضى المحققين لمعايير االشتمال في الد راسة تقارب ال %41.2 في حين كانت نسبة %41 )382 =n( من مجمل المرضى الم قي مين تتلق ى معالجة متعددة من AEDs ولم نتمك ن من التواصل مع 312 مريضا ومريضة من المستوفين لمعايير 12

تأثير أدوية صرع غير محر ضة إلنزيمات السيتوكروم الكبدية على الكثافة المعدني ة للعظام االشتمال رغم محاوالتنا الدؤوبة )وقد يعود ذلك إلى الظروف االستثنائي ة التي تمر بها سورية في السنوات الثالث المنصرمة( ورفض ستة من المرضى المشاركة في الدراسة. وبالمحصلة بلغ عدد المرضى المحق قين لمعايير االشتمال والذين وافقوا على المشاركة في دراستنا الحالية 69 مريضا ومريضة كان 51 منهم يتناولون VPA و 19 يتناولون LTG كعالج مفرد وكان متوسط أعمارهم )SD±( 26.37 7.66 ± عاما وبلغت نسبة اإلناث %71. ويبي ن الشكل )1( مخططا تفصيلي ا لمجريات انتقاء جمهرة مرضى الد راسة. بلغ عدد أفراد مجموعة الشاهد 51 فردا من اإلناث والذ كور المتوافقين عمرا وجنسا مع مجموعة المرضى حيث بلغ متوسط أعمارهم )SD±( 27.26 5.12 ± عاما وبنسبة مئوية من اإلناث وصلت إلى %64. لم يكن هناك أي فارق يعتد به إحصائيا بين مجموعتي المرضى واألصحاء بالنسبة لكل من متغيرات الجنس أو العمر أو ال BMI وكذلك األمر بين مجموعتي مرضى الصرع الفرعيتين )مجموعتي VPA وLTG ( p( )0.05< كما يوض ح الجدول )1( الذي نعرض فيه الخصائص الديموغرافي ة لمجموعتي المرضى واألصحاء. الشكل )4( مخطط انسيابي لمجريات انتقاء جمهرة مرضى الدراسة 13

تأثير أدوية صرع غير محر ضة إلنزيمات السيتوكروم الكبدية على الكثافة المعدني ة للعظام الجدول )4( توصيف خصائص أفراد الدراسة الم ع ل م المدروس مجموعة مرضى الصرع (n=69) مجموعة األصحاء )n=50( قيم p 1.433 )36( 18 )64( 32 1.453 5.12 ± 27.26 )43-19( 1.246 3.94 ± 24.22 )35.49-17.63( )%( n الجنس ذكور إناث )سنوات( العمر SD ± الوسطي )المجال( )كغ/م ) 2 منسب كتلة الجسم SD ± الوسطي )المجال( )29( 21 )71( 49 7.66 ± 26.37 )49-18( 4.75 ± 25.18 )36.3-17.4( نتائج قياسات الكثافة المعدنية للعظام بي نت نتائج هذه الدراسة أن قيم BMD وZ-score لدى مرضى الصرع أقل منها لدى األصحاء وبفارق يعتد به إحصائي ا بالنسبة ل BMD في مناطق القياس الثالث: الفقرات القطنية )0.034= P( وعنق الفخذ )0.02= P( وكامل الورك )0.032= P( كما يبي ن الجدول )2(. وكانت نسب مرضى الصرع الذين يعانون من انخفاض في الكثافة المعدني ة للعظام بناء على معايير )Z-score -2( ISCD تساوي %26 و %7.24 مقابل نسبة ال تتجاوز %11 و %4 من األصحاء في منطقتي الفقرات القطنية وعنق الفخذ على الترتيب. كانت نسبة انتشار انخفاض ال BMD بين المرضى أعلى وبفارق يعتد به إحصائي ا بالمقارنة مع األصحاء في منطقة الفقرات القطنية )0.035= P( حصرا كما يوض ح الشكل )2(. في حين كان متوسط قيم BMD في منطقة عنق الفخذ أقل وبفارق يعتد به إحصائي ا عنه في منطقة الفقرات القطنية في ك ل من مجموعتي المرضى واألصحاء )0.001> P لكليهما(. )الشكل 3( نتائج المقايسات المخبرية لدى إجراء مقارنة لمستويات فيتامين D بين مجموعتي المرضى واألصحاء تبي ن عدم وجود فارق ذي داللة إحصائية بين المجموعتين (0.114= P). حيث بلغ متوسط التراكيز المصلية ل 25-OHD في مجموعة مرضى الصرع ± 8.27 5.46 نغ/مل وفي مجموعة األصحاء ± 9.97 6.12 نغ/مل. وكان الفتا أن %92 من األصحاء و %98.5 من مرضى الصرع يعانون من A. الفقرات القطنية B. عنق الفخذ P =0.035 100% 10 26 80% 90 74 60% 40% 20% 0% مرضى الصرع األصحاء كثافة منخفضة كثافة طبيعية P =0.69 100% 4 7.24 80% 96 92.76 60% 40% 20% 0% األصحاء مرضى الصرع 14

) 25(OH)D (ng/ml) تأثير أدوية صرع غير محر ضة إلنزيمات السيتوكروم الكبدية على الكثافة المعدني ة للعظام الشكل )2( مقارنة انتشار انخفاض الكثافة العظمية )-Z -2( score في منطقتي الفقرات القطنية )A( وعنق الفخذ )B( بين األصحاء ومرضى الصرعA. مجموعة األصحاء A. مجموعة األصحاء والت راكيز المصلي ة لفيتامين D بين المجموعات الثالث تبي ن أن متوسط قيم ال BMD في منطقة عنق الفخذ وكذلك مستويات فيتامين D لدى مرضى المجموعة األقل تعرضا للشمس )>11 دقائق( كانت أقل وبفارق يعتد به إحصائي ا بالمقارنة مع المجموعة الثالثة التي كان تعر ض مرضاها للشمس أعظمي ا )<31 دقيقة( األمر الذي يبي نه الشكل )4(. BMD (g/cm 2 ) 1.5 1.0 0.5 0.0 P <0.001 lumbar spine femoral neck B. مجموعة مرضى الصرع لم يكن هناك فارق إحصائي بين المجموعتين األولى والثالثة بالنسبة لمتوسطات األعمار في حين كانت نسبة اإلناث أكبر في المجموعة األولى )%86.2( بالمقارنة مع المجموعة الثالثة )%45.8( وهذا قد يفس ر زمن التعرض األقصر للشمس لدى مرضى المجموعة األولى. كذلك كانت مستويات فيتامين D في مجموع المرضى الذين فاق تعرضهم اليومي للشمس مدة ال 11 دقائق )المجموعتين 3+2 معا ( أعلى وبفارق يعتد به إحصائي ا بالمقارنة مع مجموعة المرضى األقل تعرضا للشمس )0.042= P(. ولدى اقتصارنا في المقارنة على اإلناث بين المجموعات الثالث لم نلحظ أي ة فوارق يعتد بها إحصائي ا. 6.75 7.69 10.48 B. متوسط BMD في منطقة عنق الفخذ 20 15 10 5 0 > BMD (g/cm 2 ) 1.5 P <0.001 1.0 0.5 0.0 lumbar spine femoral neck الشكل )3( مقارنة قيم ال BMD بين منطقتي الفقرات القطنية وعنق الفخذ في مجموعتي األصحاء )A( ومرضى الصرع )B( عوز فيتامين 25-OHD( D 21 نغ/مل( وأن نسبة تصل إلى %64 من األصحاء و %72.5 من المرضى تعاني عوزا شديدا من فيتامين 25-OHD( D 11 نغ/مل( ولم تكن تراكيز فيتامين D طبيعي ة 25-OHD( <31 نغ/مل( لدى أي من المشاركين في الدراسة. قمنا بتصنيف مرضى الصرع حسب مدة تعرضهم اليومي ة ألشعة الشمس إلى ثالث مجموعات: )1( مجموعة مدة تعر ضها تقل عن 11 دقائق في اليوم )2( مجموعة تقارب مد ة تعر ضها النصف ساعة يومي ا )3( مجموعة تفوق مد ة تعر ضها النصف ساعة يومي ا. ولدى مقارنة قيم ال BMD نصف ساعة قرابة نصف < 10 دقائق ساعة مد ة الت عر ض اليومي ألشعة الشمس 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0.75 0.75 0.83 > نصف قرابة نصف < 10 دقائق ساعة ساعة مد ة الت عر ض اليومي ألشعة الشمس BMD (g/cm 2.A متوسط الت راكيز المصلي ة لفيتامين D P =0.02 P =0.01 الشكل )1( مقارنة قيم التراكيز المصلي ة لفيتامين )A( D ومتوسط BMD في منطقة عنق الفخذ )B( بين المجموعات الفرعي ة الثالث لجمهرة مرضى الصرع مصن فين حسب مدة تعرضهم ألشعة الشمس يوميا 15

تأثير أدوية صرع غير محر ضة إلنزيمات السيتوكروم الكبدية على الكثافة المعدني ة للعظام لدى مقارنة التراكيز المصلي ة لكل من ال PTH والفسفور والفسفاتاز القلوية لم نلحظ أي ة فوارق يعتد بها إحصائي ا بين مجموعتي الدراسة )مرضى الص رع بالمقارنة مع األصحاء( في حين كانت تراكيز الكالسيوم والكالسيوم المصحح باأللبومين أخفض لدى مرضى الصرع مقارنة باألصحاء وبفارق يعتد به إحصائي ا )0.001> P( كما يبي ن الجدول )2(. بلغت نسبة حاالت نقص كالسيوم الدم )معر فا بتراكيز مصلي ة ل >8.6 Ca ملغ/دل( %2 و %17.4 ونسبة نقص فسفات الدم )P >2.7 ملغ/دل( %4 و %2.3 ونسبة فرط الدريقات الثانوي PTH( <65 بيكوغرام/مل( %22 و %27.5 وذلك لدى مجموعة األصحاء ومجموعة مرضى الصرع على الترتيب. لم نسج ل أي ة حالة لفرط الدريقات األولي لدى المشاركين مرتفعي قيم PTH اعتمادا على نتائج مقايسة calcium fractional excretion كما تبي ن عدم وجود اضطرابات كبدية لدى األصحاء والمرضى حيث كانت قيم ال GGT طبيعي ة لدى جميع أفراد الد راسة. تجدر اإلشارة إلى أن نا لم نلحظ أي ة حالة لتلي ن العظم osteomalacia بين أفراد الدراسة وذلك اعتمادا على التعريف الكيميائي الحيوي لتلين العظم والمتمث ل بانخفاض تركيز الكالسيوم المصحح باأللبومين مقترنا بارتفاع الفسفاتاز القلوية ووجود فرط دريقات ثانوي مثبت. 9 لدى قيامنا بمقارنة المعالم المقاسة لألفراد طبيعيي الكثافة وناقصي الكثافة في كل موقع من مواقع القياس ولكل مجموعة على حدة تبي ن أن مستويات الكالسيوم المصحح باأللبومين أقل وبفارق معتد به إحصائي ا لدى األصحاء الذين ص ن فوا كمنخفضي كثافة في كل من منطقتي عنق الفخذ وكامل الورك بالمقارنة مع األصحاء طبيعيي الكثافة )0.018= P في كلتا المنطقتين(. كما كانت قيم PTH أعلى لدى مرضى الصرع منخفضي الكثافة مقارنة بأقرانهم طبيعيي الكثافة في منطقة عنق الفخذ )0.001= P(. عالقة الكثافة العظمي ة والمقايسات المخبري ة بالجنس لدى مقارنتنا الخصائص الديموغرافي ة ونتائج المقايسات الش عاعي ة والكيميائي ة الحيوي ة بين الذكور واإلناث في كل مجموعة على حدة تبي ن أن متوسط أعمار اإلناث في مجموعة الش اهد كان أكبر وبفارق يعتد به إحصائي ا من متوسط أعمار الذكور (0.013= P) في حين كان متوسط قيم ال BMI لديهن أقل وبفارق يعتد به إحصائي ا (0.042=P). كما كانت قيم فيتامين D والكثافة العظمي ة لدى اإلناث في منطقتي عنق الفخذ وكامل الورك أقل وبفوارق يعتد بها إحصائي ا )0.05> P( بالمقارنة مع الذكور في كلتا مجموعتي الش اهد ومرضى الصرع في حين كانت التراكيز المصلي ة للكالسيوم لدى اإلناث أخفض بالمقارنة مع الذ كور في مجموعة مرضى الصرع فقط (0.012= P) وكانت قيم PTH أعلى لدى المريضات (0.001> P). كان الفتا أن جميع اإلناث المشاركات في هذه الدراسة كن معوزات بفيتامين D ولم نلحظ أي فارق ذي داللة إحصائي ة )0.15= P( لدى مقارنة التراكيز المصلي ة ل 25-OHD بين إناث مجموعتي الد راسة وذلك بغض النظر عن نمط لباسهن ومدى محافظته ومنعه لوصول أشعة الشمس المباشرة إلى مساحات واسعة من الجلد مع اإلشارة إلى أن نسبة ارتداء الحجاب كانت مرتفعة لدى جميع اإلناث في الدراسة حيث وصلت إلى %82 في مجموعة الش اهد مقابل %95.7 في مجموعة مرضى الص رع. كما لم نجد فارقا يعتد به إحصائي ا بالنسبة لمستويات فيتامين D بين اإلناث المحجبات وغير المحجبات سواء في مجموعة األصحاء )0.08= P( أم مجموعة مرضى الصرع )0.1= P(. عالقات االرتباط البيني ة للمتثابتات المدروسة أظهرت نتائج التحليل اإلحصائي عدم وجود أي عالقة معتد بها إحصائيا بين مدة تناول الدواءين المضادين للصرع أو جرعتهما -وذلك لكل دواء على حدة- وأي من المتثابتات المخبرية أو الش عاعي ة. في حين تبي ن وجود عالقات ارتباط إيجابية بين BMI وجميع قيم BMD وZ-score في مناطق القياس الثالث )الفقرات القطنية وعنق الفخذ وكامل الورك( وبالمقابل بي ن التحليل اإلحصائي عدم وجود عالقة ارتباط بين تراكيز فيتامين D وقياسات BMD وذلك في كلتا مجموعتي الد راسة. ارتبط PTH بعالقة عكسية مع قياسات الكثافة العظمي ة في منطقتي عنق الفخذ وكامل الورك في مجموعة األصحاء وبعالقة عكسية أيضا مع فيتامين D في مجموعتي األصحاء والمرضى. كما ث ب ت وجود عالقة ارتباط إيجابية بين الكالسيوم وفيتامين D وعالقة ارتباط عكسية بين الكالسيوم وPTH في مجموعة المرضى فحسب. ويبي ن الجدول )3( قيم معامل االرتباط بيرسون بين المعالم الشعاعي ة والمصلي ة الحيوي ة المدروسة كاف ة في كل من مجموعتي األصحاء ومرضى الصرع. 16

تأثير أدوية صرع غير محر ضة إلنزيمات السيتوكروم الكبدية على الكثافة المعدني ة للعظام الجدول )2( قياسات الكثافة العظمية والمعالم المخبرية ألفراد الدراسة مجموعة مرضى الصرع المتغيرات (n=69) SD ± الوسطي )المجال( ± 1.92 1.1 القطنية الفقرات BMD )1.2-1.72( )غ/سم ) 2 1.14 ± 1.19- Z-score الفقرات القطنية )1.6-3.1-( 1.12 ± 1.78 BMD عنق الفخذ )غ/سم ) 2 )1.19-1.44( 1 ± 1.66- Z-score عنق الفخذ )2-3.6-( 1.14 ± 1.88 BMD كامل الورك )غ/سم ) 2 )1.36-1.5( 1.98 ± 1.64- Z-score كامل الورك )2.2-3.6-( 5.46 ± 8.27 D هيدروكسي فيتامين 25 )29.35-3( )نغ/مل( 32.88 ± 58.85 PTH )بيكوغرام/مل( )189.5-11.9( 1.44 ± 9.35 الكالسيوم )ملغ/دل( )11.6-8.4( ± 8.96 1.39 المصحح باأللبومين الكالسيوم )9.74-7.76( )ملغ/دل( 1.52 ± 3.66 الفسفور )ملغ/دل( )5.8-2.5( 74.91 ± 172.4 الفسفاتاز القلوية )وحدة/ل( )515.6-82.9( مجموعة األصحاء )n=50( قيم p 1.134 1.1 ± 1.96 )1.25-1.78( 1.198 1.14 ± 1.77- )2-2.8-( 1.12 1.13 ± 1.83 )1.19-1.59( 1.16 1.12 ± 1.31- )1.8-2.3-( 1.132 1.14 ± 1.93 )1.25-1.7( 1.178 1.98 ± 1.31- )2.5-2-( 1.114 6.12 ± 9.97 )28.59-3( 1.49 23.13 ± 55.19 )131-14.38( 1.111< 1.36 ± 9.94 )11.76-9( 1.111< 1.34 ± 9.22 )11.12-8.46( 1.742 1.45 ± 3.63 )4.8-2.5( 1.442 41.23 ± 164.12 )313-91( المناقشة Discussion ات سمت نتائج الدراسات التي تقص ت التأثيرات المفترضة ل NEI-AEDs على العظام بالتناقض األمر الذي انعكس سلبا على القرارات العالجي ة المت خذة من قبل األطباء االختصاصيين وصعوبة تقييم مدى صوابيتها. وانطالقا من هذه اإلشكالي ة انبثقت ضرورة إجراء دراسات سريري ة صارمة من حيث معايير االشتمال لحسم هذا التناقض والعمل بمقتضى نتائجها على أمثلة optimization تدبير الصرع لتحقيق ضبط أفضلي للنوب والمحافظة في اآلن ذاته على مصونية العظام في هذه الفئة من المرضى التي تصن ف على أن ها عالية االختطار لوقوع الكسور. أظهرت دراسة قام بها Guo وزمالؤه ارتباط العالج طويل األمد )< سنتين( ب VPA و/أو LTG -وخاصة في حال الجمع بينهما- مع قصر في القامة وانخفاض في BMD ونقصان إال أن الباحثين في تشك ل العظم لدى أطفال مصابين بالصرع. 10 عزوا تلك الشذوذات إلى نقصان في النشاط البدني لدى هؤالء األطفال أكثر من كونها ناجمة عن تأثير مباشر للعالج كما بي ن Boluk وزمالؤه أن نسبة تبلغ %16 من الدوائي. 10 مرضى الصرع المعالجين ب VPA كمعالجة أحادية تعاني من تخلخل العظم ونسبة تصل إلى %52 تعاني من قلة العظم. 11 من جهة أخرى كانت قياسات ال BMD لدى مرضى الصرع في منطقتي الفقرات القطنية وعنق الفخذ أقل وبفارق يعتد به إحصائي ا مقارنة مع قيم األصحاء كما انخفضت قيم قياس الكثافة لمجموعة المرضى بعد 6 أشهر من التداوي ب 11.VPA وعلى النقيض من ذلك نفت دراسة مقطعي ة قام بها Triantafyllou وزمالؤه وجود أي تأثير ضار للمعالجة وفي الس ياق ذاته األحادية ب VPA على استقالب العظم 12 أك دت نتائج دراسة استباقي ة قام بها Kim وزمالؤه عدم تغي ر 17

تأثير أدوية صرع غير محر ضة إلنزيمات السيتوكروم الكبدية على الكثافة المعدني ة للعظام %25 في الفقرات. وهذا ما بي نته نتائجنا بوجود عالقة سلبية معتد بها إحصائيا بين PTH وBMD في كل من منطقتي عنق الفخذ وكامل الورك في مجموعة األصحاء وارتفاع قيم PTH لدى مرضى الصرع منخفضي الكثافة مقارنة مع طبيعيي الكثافة في منطقة عنق الفخذ ويتوافق ذلك مع دراسة سابقة ل Farhat وزمالئه. 14 قيم ال BMD لدى مرضى صرع يتداوون ب VPA أو LTG مد ة 6 أشهر بعكس التأثير الحاصل لدى المرضى المعال جين ب كربامازيبين. 13 ومن هنا جاء اختيارنا لهذين الدواءين اللذين ينتميان إلى زمرة ال NEI-AEDs وشائعي الوصف لمرضى الصرع في عيادات العصبي ة في سورية وذلك بهدف دراسة تأثيرهما على صحة العظام بالمقارنة مع مجموعة شاهدة من األصحاء. تبرهن نتائج بحثنا الحالي انخفاض قيم ال BMD لدى جمهرة مرضى الصرع المدروسة وبفارق ذي داللة إحصائي ة مقارنة بأفراد أصحاء مماثلين لمرضى الدراسة من حيث الخصائص الديموغرافي ة والعامة. ال يمكن أن ت عزى هذه النتيجة إلى تأثير فيتامين D على BMD إذ لم ت ف ض دراستنا هذه إلى إثبات وجود عالقة ارتباط بين BMD وفيتامين D في مجموعة األصحاء أو المرضى كما غابت عالقة االرتباط بين BMD التي وفيتامين D أيضا في العديد من الدراسات السابقة 14 15 رج حت وجود آليات أخرى ت فس ر تأثير أدوية الصرع على العظم منها التأثير المباشر ل AEDs على امتصاص الكالسيوم أو على الخاليا العظمية )بانيات العظم أو ناقضاته( والتداخل مع استقالب الفيتامين K وعوز الكالسيتونين وفرط وقد يكون لقل ة النشاط الدريقات ومقاومة ال.PTH 16 15 7 الفيزيائي المصاحب لمرض الصرع لدى معظم المرضى تأثيرا سلبيا على BMD كما توحي نتائجنا إذ تبي ن أن متوسط قيم ال BMD في منطقة عنق الفخذ لدى مرضى الصرع األقل تعرضا للشمس )وبالتالي األقل نشاطا فيزيائيا ( كانت أقل وبفارق يعتد به إحصائي ا بالمقارنة مع المجموعة التي كان تعر ض مرضاها للشمس أعظمي ا )<31 دقيقة(. إضافة إلى تأثيره سلبا على نمط حياة معظم المرضى فقد ث ب ت تداخل مرض الصرع بآلية تحك م الجهاز العصبي المركزي باستقالب العظم والتي ي عتقد أن ها متواسطة بهرمون ليبتين leptin إذ ينش ط ليبتين المستقبالت األدرينية على سطح بانيات العظم وقد منقصا عدد البانيات ما ينعكس سلبا على تشك ل العظم. 7 أثبتت دراسة أجريت على الجرذان أن النوب سب بت زيادة في المستويات المصلية لهرمون اللبتين. 17 يمكن -ولو جزئي ا - تفسير االنخفاض الملحوظ في دراستنا لقيم ال BMD في منطقتي عنق الفخذ وكامل الورك بالمقارنة مع تلك المقاسة في الفقرات القطنية بفرط الدريقات الثانوي حيث أ ثبت أن خسارة العظم الم حدثة بفرط الدريقات تؤثر على العظم والذي يشك ل نسبة القشري cortical bone بشكل تفضيلي 9 تصل إلى %51 من عنق الفخذ مقابل نسبة أخفض تقارب ال في انسجام مع األدبيات التي برهنت على كون المنسب المنخفض لكتلة الجسم 19 BMI كغ/م 2 عامل اختطار مستقل لترد ي الكثافة المعدنية للعظم تبي ن دراستنا الحالية وجود عالقات ارتباط إيجابية بين BMI وجميع قيم BMD و- Z score وذلك في مناطق القياس الثالث )الفقرات القطنية وعنق الفخذ وكامل الورك( في مجموعتي األصحاء والمرضى مما يشير إلى ات فاق نتائج بحثنا مع دراسات سابقة ذات صلة. 12 يعد الفصل )نظرا لتأثيره على درجة السطوع الشمسي( والحالة االجتماعية االقتصادية socioeconomicوالحياة status ولذلك تم الحضرية عوامل اختطار مستقلة لعوز فيتامين D 18 جمع عينات المرضى واألصحاء في أوقات متقاربة من السنة كما تم انتقاؤهم من بيئات معيشية متماثلة. لم ت بد قيم التراكيز المصلي ة لفيتامين D فارقا ذا داللة إحصائي ة بين مجموعتي المرضى واألصحاء إال أن نسبة انتشار عوز فيتامين D كانت أكبر لدى المرضى )%98.5( مقارنة مع األصحاء )%92(. تتفق نتائجنا هذه التي تشير إلى انتشار وبائي لعوز فيتامين D ال يقتصر على مرضى الصرع بل يشمل األصحاء مع نسبة االنتشار العالية التي تصل إلى %91.1 والتي توص لت إليها دراسة حديثة أجريت على 372 فردا من األصحاء السوريين وفق معايير اشتمال واستبعاد مشابهة لمعاييرنا وباستخدام طريقة مقايسة ال 25-OHD 19 ذاتها. على الرغم من أن الموقع الجغرافي لسورية )خط العرض 35 شماال ( منحها ما يصل إلى 311 يوما مشمسا على مدار العام فإن أهم األسباب المقترحة لهذه الظاهرة الم ر ضي ة )عوز فيتامين D( هو قلة التعر ض ألشعة الشمس وبالتالي انخفاض التخل ق/التشك ل الضوئي للفيتامين D في البشرة والذي يعد المصدر الرئيسي لفيتامين D بينما تأتي المصادر القوتية في ويمكن أن ي عزى التعر ض المحدود ألشعة المرتبة التالية. 21 19 الشمس إلى المنظومة القيمي ة وطبيعة الحياة االجتماعي ة الم حافظة في بلدان الشرق األوسط والتي تنعكس على نمط اللباس وخاصة لدى اإلناث )حتى غير المحجبات منهن ( األمر الذي يقل ص مساحة البشرة المعر ضة ألشعة الشمس وهذا قد 18

تأثير أدوية صرع غير محر ضة إلنزيمات السيتوكروم الكبدية على الكثافة المعدني ة للعظام الجدول )3( قيم معامل االرتباط بيرسون بين كافة المعالم المدروسة لكل من مجموعتي األصحاء ومرضى الصرع مجموعة األصحاء ALP P Corrected Vitamin PTH Ca D BMI المتثابتتات BMI ^1.11- Vitamin D 5.1 - ^1.18- PTH ^1.26- ^1.14- ^1.324 Corrected Ca ^1.26 ^1.1- ^1.13- ^1.16 P ^1.151 ^1.211 ^1.14- ^1.123 ^1.1 ALP ^ ^ 1.162-1.143-1.123 ^ ^ 1.182-1.113 1.159 ^ ^ 1.212 1.111 1.132 ^ ^ 1.188 1.117 1.215 ^ ^ 1.144 1.115 1.211 ^ ^ 1.159 1.183 5.299 ALP P ^ ^1.167-1.143- ^ ^1.141-1.191- ^ 5.21- ^ 1.261- ^ 5.399 BMD LS ^ 5.303 Z-score LS ^1.187 5.392 BMD FN ^ ^1.136 5.122 Z-score FN ^ 5.35- ^1.254 * 5.194 BMD TH 5.21- ^1.22 * 5.011 Z-score TH Corrected Ca PTH Vitamin D BMI مجموعة مرضى الصرع المتثابتتات BMI ^1.11- Vitamin D 5.31- ^1.15- PTH 5.32-5.340 ^1.118 Corrected Ca ^1.112 ^1.17- ^1.17 ^1.2- P ^1.13- ^1.118 ^1.23 ^1.127 ^1.15- ALP ^1.2- ^1.127 ^1.118- ^1.128- ^1.145-5.342 BMD LS ^1.196- ^1.133 ^1.155- ^1.18- ^1.122-5.349 Z-score LS ^1.182- ^1.226 ^1.15- ^1.216- ^1.172 5.321 BMD FN ^1.133-5.21 ^1.1- ^1.153- ^1.133-5.349 Z-score FN ^1.17- ^1.119 ^1.167 ^1.19- ^1.121 * 5.129 BMD TH ^1.2- ^1.11 ^1.121 ^1.14- ^1.17- * 5.11 Z-score TH االختصارات: = ALP الفوسفاتاز القلوية = BMD FN الكثافة المعدنية لعنق الفخذ = BMD LS الكثافة المعدنية للفقرات القطنية TH =BMD الكثافة المعدنية لكامل الورك = BMI منسب كتلة الجسم Corrected Z-score FN = Z-score الهرمون الدريقي = PTH الفسفور = P الكالسيوم المصحح باأللبومين = Ca عنق الفخذ Z-score LS = Z-score الفقرات القطنية Z-score TH = Z-score كامل الورك. 19

تأثير أدوية صرع غير محر ضة إلنزيمات السيتوكروم الكبدية على الكثافة المعدني ة للعظام يفس ر االنخفاض المعتد به لقيم فيتامين D لدى اإلناث في كل من مجموعتي األصحاء والمرضى في دراستنا مقارنة مع الذكور. يضاف إلى ذلك التعاظم المالحظ في اآلونة األخيرة في استعمال الواقيات الشمسية sunscreens من قبل نسب متزايدة من اإلناث بهدف حماية الجلد والمحافظة على لون بشرة فاتح كمعيار جمالي تفرضه الت قاليد والبيئة االجتماعي ة. كما ال يعد الطعام في سورية ومنطقة الش رق األوسط بشكل عام مصدرا يعتد به لفيتامين D نظرا لفقر القوت اليومي لمعظم سكان المنطقة باألطعمة الغني ة بفيتامين D مثل السردين والسالمون وزيت السمك وشبه انعدام األغذية المدع مة fortified بفيتامين D )مثل الحليب ومشتقاته والعصائر( في األسواق التجاري ة. من المعلوم أن التقد م في العمر يسبب تناقصا ملحوظا في قدرة البشرة على إنتاج فيتامين D. 18 وتشير نتائجنا إلى وجود عالقة سلبية بين العمر وتراكيز فيتامين D في مجموعة األصحاء ( P 0.027= 0.312= r( ووجود نزعة trend لعالقة مماثلة في مجموعة المرضى P(.)r =0.175 =0.057 يمكن تفسير انخفاض مستويات الكالسيوم لدى مرضى الصرع حيث يقوم ال PTH في باختالل االستجابة ل PTH 16 21 األحوال الطبيعية بتحريض ارتشاف العظم مؤد يا إلى ارتفاع في قيم كالسيوم المصل. وهذا ما يؤكده وجود عالقة ارتباط عكسية بين PTH والكالسيوم في مجموعة المرضى. وقد اقترحت بعض الدراسات أن VPA يمكن أن ي حدث ما يسمى ب "متالزمة فانكوني القابلة للعكس reversible Fanconi "syndrome والتي تتظاهر بخلل في الوظيفة األنبوبية ولكن الكلوية وزيادة اإلطراح البولي للكالسيوم والفسفور. 23 22 معظم تلك الدراسات من نوع "تقرير حول حالة case "report وال تت سم بالتالي بموثوقية عالية. لم ت بد مدة تناول الدواء المضاد للصرع وكذلك جرعته -وذلك لكل دواء على حدة- أي ة عالقة ارتباط مع أي من المعالم المخبرية أو المتعلقة بالكثافة. وهذا ينسجم مع ما توص لت إليه ودراسة Kim دراسة Triantafyllou وزمالؤه 12 في المقابل أثبتت العديد من الدراسات وجود عالقة وزمالؤه. 13 ارتباط سلبية بين مدة تناول ال AEDs وBMD. 14 11 2415 قد يكون السبب وراء هذا التناقض اختالف تصميم الدراسات والمدة المدروسة. جرت عد ة محاوالت لتطوير دالئل إرشادية للوقاية من خسارة العظم المحدثة ب AEDs وقد لخ صتها مراجعة حديثة ل تضم نت تعيين القيم القاعدية لكل من Beerhorst وزمالئه 21 كالسيوم المصل والفسفاتاز القلوية و 25-OHD وقياس القيم القاعدية للكثافة العظمية لدى مرضى الصرع عند بدء المعالجة. واشتملت التوصيات الوقائي ة المحافظة على نشاط بدني طبيعي وااللتزام بقوت يؤم ن مداخيل مالئمة من الكالسيوم وفيتامين D وتجن ب معاقرة الكحول والتدخين. وبرزت توصيات بتناول متممات من فيتامين D والكالسيوم إال أن الدراسات لم تت فق على الجرعة األمثل والت وقيت األنسب لبدء تناولها حيث تراوحت الجرعة المقترحة من فيتامين D بين 4111-411 وحدة دولية/يوم في حين اقترحت بعض الدراسات جرعة من الكالسيوم العنصري قدرها - 1111 1511 ملغ/يوم وذلك لدى مرضى الصرع الذين يتناولون AEDs مدة تفوق ال 6 أشهر دون وجود تشخيص مثبت لتخلخل العظام. وال تقتصر التداخالت الموصى بها على االكتفاء بإعطاء متممات من فيتامين D والكالسيوم لدى المرضى ذوي االختطار المرتفع بل بتبن ي تداخالت أخرى في حالة المرضى المقيمين في المستشفى أو المعالجين بعدة أدوية مضادة للصرع. 21 ويجدر بالذكر أن للكالسيوم وفيتامين D تأثيرا إيجابي ا على ضبط النوب فانخفاض كالسيوم الدم من مؤه بات النوب المعروفة كما اقترحت عدة دراسات امتالك فيتامين D تأثيرا وهذا يضفي أهمية إضافي ة للحفاظ على مضادا لالختالج 27-25 مستويات طبيعية من الكالسيوم وفيتامين D لدى مرضى الصرع. بي نت دراستنا أن نسبة ال تتجاوز ال %12 فقط من مرضى الصرع تتناول متممات من فيتامين D والكالسيوم وبجرعات دون الموصى بها عالمي ا. غير أن هذا األمر ال يقتصر على الممارسة الس ريري ة في عيادات العصبي ة في القطر بل يتعداه إلى منظومات صحي ة عالمي ة متقد مة فقد بي نت إحدى الدراسات التي أجريت في بريطانية أن أقل من ثلث أخصائيي األعصاب فقط يقومون بتقييم هذه التأثيرات العظمي ة الض ائر ة ل AEDs لدى مرضاهم روتيني ا وأن أقل من %11 منهم فقط يصفون ويضاف إلى ذلك عدم وعي الكالسيوم وفيتامين D وقائيا. 28 المرضى لتلك التأثيرات حيث أثبتت دراسة قام بها Elliott وJacobson أهمية تثقيف المريض وتوعيته للحصول على كما مطاوعة جيدة لتحقيق أفضل محصالت عالجي ة ممكنة. 29 يبرز غياب أي دور للصيادلة السريريين في منظومة الرعاية الصحية في سوريا كعامل يسهم في زيادة الفجوة بين 20

تأثير أدوية صرع غير محر ضة إلنزيمات السيتوكروم الكبدية على الكثافة المعدني ة للعظام المحص الت العالجية المستهدفة وتلك المحققة على أرض الواقع. لعل من أهم مواطن الضعف في الدراسات السابقة تضمينها لمرضى يتناولون عالجا متعددا و/أو لديهم عوامل اختطار أخرى تساهم في ترد ي صحة العظم )كما في إجراء دراسة على مرضى صرع مقيمين في المستشفى أو على نساء في مرحلة ما بعد سن اإلياس(. تمتاز دراستنا بكونها مضبوطة بمجموعة شاهدة من األصحاء الموافقين عمرا وجنسا لمرضى الصرع المنخرطين في الد راسة واستبعادنا للمرضى المعالجين بمعالجة متعددة وأولئك الذين تضافرت لديهم عوامل اختطار أخرى وذلك في محاولة من ا للوصول إلى دليل إلثبات أو نفي وجود عالقة بين AEDs المستعمل وصحة العظم بصورة موضوعي ة. لدراستنا بعض المحدوديات إذ أن نا لم نقم بقياس مؤشرات تقل ب العظم وعلى األخص النظير األنزيمي العظمي ل.ALP االستنتاجات Conclusions يمكن الن ظر إلى هذه الدراسة وفي حدود معرفتنا بوصفها األولى من نوعها في القطر من حيث تسليطها الضوء على صحة العظام لدى مرضى الص رع الذين يتلق ون معالجة دوائي ة بأدوية ينظر إليها بعض األطباء على أن ها آمنة من حيث تأثيراتها على العظام. وتقد م دراستنا البي نة على وجود تأثيرات ضائر ة لمرض الصرع و/أو أدوية NEI-AEDs على صحة العظام لدى جمهرة فتي ة من مرضى الصرع السوريين الذين يتداوون بمعالجة مفردة من أحد دواءين VPA( أو )LTG مضادين للصرع غير محر ضين إلنزيمات السيتوكروم الكبدية P450. كما تنسجم نتائجنا مع أحدث الدراسات التي أطلقت صف ارات اإلنذار تحذيرا من وجود انتشار وبائي لعوز فيتامين D في المجتمع السوري ما يحت م تبن ي استراتيجيات وقائي ة وعالجي ة لتدارك الخطر الد اهم الذي يمث له عوز فيتامين D على صح ة العظام وعلى األخص في مرضى الص رع بوصفهم جمهرة عالية االختطار. References 1- Reynolds EH. Epilepsy: the disorder. Atlas: Epilepsy Care in the World, 20-21, World Health Organization, Geneva, 2005. 2- Perucca E, Kwan P. Overtreatment in epilepsy: how it occurs and how it can be avoided. CNS Drugs, 19, 897-908, 2005. 3- Fife TD, Sirven J. Antiepileptic drugs and their impact on balance. Aging health, 1, 147-155, 2005. 4- Persson HB, Alberts KA, Farahmand BY, et al. Risk of extremity fractures in adult outpatients with epilepsy. Epilepsia, 43, 768-772, 2002. 5- Petty SJ., O'Brien TJ., Wark JD. Anti-epileptic medication and bone health. Osteoporos Int, 18, 129-142, 2007. 6- Kanner AM. Depression in epilepsy: a complex relation with unexpected consequences. Curr Opin Neurol, 21, 190-194, 2008. 7- Pack AM. Treatment of epilepsy to optimize bone health. Curr Treat Options Neurol, 13, 346-354, 2011. 8- Schousboe JT, Shepherd JA, Bilezikian JP, et al. Executive summary of the 2013 International Society for Clinical Densitometry Position Development Conference on bone densitometry. J Clin Densitom, 16, 455-466, 2013. 9- Sahota O, Mundey MK, San P, et al. The relationship between vitamin D and parathyroid hormone: calcium homeostasis, bone turnover, and bone mineral density in postmenopausal women with established osteoporosis. Bone, 35, 312-319, 2004. 10- Guo CY, Ronen GM, Atkinson SA. Long-term valproate and lamotrigine treatment may be a marker for reduced growth and bone mass in children with epilepsy. Epilepsia, 42, 1141-1147, 2001. 11- Boluk A, Guzelipek M, Savli H, et al. The effect of valproate on bone mineral density in adult epileptic patients. Pharmacol Res, 50, 93-97, 2004. 12- Triantafyllou N, Lambrinoudaki I, Armeni E, et al. Effect of long-term valproate monotherapy on 21

تأثير أدوية صرع غير محر ضة إلنزيمات السيتوكروم الكبدية على الكثافة المعدني ة للعظام bone mineral density in adults with epilepsy. J Neurol Sci, 290, 131-134, 2010. 13- Kim SH, Lee JW, Choi KG, et al. A 6-month longitudinal study of bone mineral density with antiepileptic drug monotherapy. Epilepsy Behav, 10, 291-295, 2007. 14- Farhat G, Yamout B, Mikati MA, et al. Effect of antiepileptic drugs on bone density in ambulatory patients. Neurology, 58, 1348-1353, 2002. 15- El-Hajj Fuleihan G, Dib L, Yamout B, et al. Predictors of bone density in ambulatory patients on antiepileptic drugs. Bone, 43, 149-155, 2008. 16- Fitzpatrick LA. Pathophysiology of bone loss in patients receiving anticonvulsant therapy. Epilepsy Behav, 2, S3-15, 2004. 17- Bhatt R, Bhatt S, Hameed M, et al. Amygdaloid kindled seizures can induce functional and pathological changes in thymus of rat: role of the sympathetic nervous system. Neurobiol Dis, 21, 127-137, 2006. 18- Bassil D, Rahme M, Hoteit M, et al. Hypovitaminosis D in the Middle East and North Africa: Prevalence, risk factors and impact on outcomes. Dermatoendocrinol, 5, 274-298, 2013. 19- Sayed-Hassan R, Abazid N, Alourfi Z. Relationship between 25-hydroxyvitamin D concentrations, serum calcium, and parathyroid hormone in apparently healthy Syrian people. Arch Osteoporos, 9, 176, 2014. 21- Holick MF. Vitamin D: a D-lightful health perspective. Nutr Rev, 66, 182-194, 2008. 21- Beerhorst K, van der Kruijs SJ, Verschuure P, et al. Bone disease during chronic antiepileptic drug therapy: general versus specific risk factors. J Neurol Sci, 331, 19-25, 2013. 22- Patel SM, Graff-Radford J, Wieland ML. Valproate-induced Fanconi syndrome in a 27-yearold woman. J Gen Intern Med, 26, 1072-1074, 2011. 23- Knorr M, Schaper J, Harjes M, et al. Fanconi syndrome caused by antiepileptic therapy with valproic Acid. Epilepsia, 4, 868-871, 2004. 24- Sato Y, Kondo I, Ishida S, et al. Decreased bone mass and increased bone turnover with valproate therapy in adults with epilepsy. Neurology 57, 445-449, 2001. 25- Christiansen C, Rodbro P, Sjö O. "Anticonvulsant action" of vitamin D in epileptic patients? A controlled pilot study. Br Med J, 2, 258-259, 1974. 26- Kalueff AV, Minasyan A, Tuohimaa P. Anticonvulsant effects of 1,25-dihydroxyvitamin D in chemically induced seizures in mice. Brain Res Bull, 67, 156-160, 2005. 27- Holló A, Clemens Z, Kamondi A, et al. Correction of vitamin D deficiency improves seizure control in epilepsy: a pilot study. Epilepsy Behav, 24, 131-133, 2012. 28- Fong CY, Mallick AA, Burren CP, et al. Evaluation and management of bone health in children with epilepsy on long-term antiepileptic drugs: United Kingdom survey of paediatric neurologists. Eur J Paediatr Neurol, 15, 417-423, 2011. 29- Elliott JO, Jacobson MP. Bone loss in epilepsy: barriers to prevention, diagnosis, and treatment. Epilepsy Behav, 8, 169-175, 2006. 22

تحسين االمتصاص الفموي للباراسيتامول )مضغوطات( باستخدام الدومبيريدون )جرعة وحيدة) تحسين االمتصاص الفموي للباراسيتامول )مضغوطات( باستخدام الدومبيريدون )جرعة وحيدة( Improving Paracetamol (Tablets) Oral Absorption by Using Domperidone (Single Dose) عبد الحكيم نتوف قسم الصيدالنيات والتكنولوجيا الصيدالنية - كلية الصيدلة جامعة دمشق سورية الملخص Abstract يهدف هذا البحث إلى د ارسةةة إمنانية تحسةةيت امتصةةا البا ارسةةيتامو )االسةةيتامينونيت )جرعة وحيدة نمويا شةةدة ومعدال وذلن مت تسةةريل التغريل المعدل المعول باسةةت دام الدومبيريدوت ( مضةةاد إءيا المنات المغضةةل المتصةةا البا ارسةةيتامو حيث تنتقل مادة البا ارسةةةيتامو بشةةنل أسةةرا إلى االثني عشةةةرل. أجريت الد ارسةةة على 12 متطوعا ذنور أصةةحا )د ارسةةة متصةةالبة Cross-Over بجرعة وحيدة و 02 ملل دومبيريدوت. تم ءياس الت اركيز المصلية للبا ارسيتامو باست دام الةةةةةةةة HPLC وتم تحديد معام ت T 1/2a K a K T 1/2 النسبي F AUC T max C max نموية )500 ملل با ارسيتامو الح ارئن الدوائية باست دام نظام الة Excel المعد حيث حدد: تحسةةنا ني شةةدة امتصةةا الدوائية الممتصةةةة البا ارسةةيتامو واحدة الزمت عندما تمت مشةةارنتع مل الدومبيريدوت )F = %7±200 ونذلن تحسةةت معد االمتصةةةا مت ان غا. بينت الد ارسة أت هنالن ( نمية المادة مت 0.21±1.25 سةةةاعة إلى ± 0.65 0.12 سةةةاعة وازدياد 2 سةةةةاعة 2 K a مت 0.25±1.25 سةةةةاعة إلى 0.25±3.15 T max مت 1.2±5.9 منل/مل إلى 1.5±10.42 منل/مل ونذلن ارتغاا الةةةةةةةةةةةةة T 1/2a C max وان غا مت 0.14±0.59 إلى ±0.22 0.02 ساعة. The aim of this study is to investigate the possibility of improving the rate and extent of paracetamol absorption (single oral dose) by increasing rate of gastric emptying by using domperidone. So (This makes) paracetamol transite more quickly to the duodenum, the preferable site of its absorption. The study was carried out in twelve healthy male volunteers (Crossover Study). They were given single oral dose (500 mg paracetamol and 20mg domperidone). Paracetamol serum concentrations were analyzed by HPLC. Pharmacokinetic parameters were determined by using modified Excel program. The determined parameters were Cmax, Tmax, AUC, relative F, T1/2, K, Ka, T1/2a. The results showed improvement in extent of paracetamol absorption when it was given with domperidone (F=122±7%). They showed also improvement in its absorption rate, which was reflected in decreasing Tmax from 1.25±0.21 hour to 0.65 ±0.12 hour. Increasing Cmax from 5.9±1.2 μg/ml to 10. 42± 1.5 μg/ml, increasing Ka from 1.27±0.25 to 3.45±0.25 h -1 and decreasing T1/2a from 0.59±0.14 to 0.21± 0.02 hour. Key words: Paracetamol, Dopmperidone, Absorption (rate and extent of absorption), HPLC, Solid- Liquid Extraction. Absorption الكلمات المفتاح :Keywords باراسيتامول Paracetamol دومبيريدون Domperidone االمتصاص )معدل االمتصاص شدة االمتصاص(.Solid-Liquid Extraction استخالص صلب سائل HPLC (rate and extent of absorption) 23

تحسين االمتصاص الفموي للباراسيتامول )مضغوطات( باستخدام الدومبيريدون )جرعة وحيدة) المقدمة Introduction يستعمل الباراسيتامول دواء مسكنا لأللم analgesic وخافضا للحرارة antipyretic ويعتبر األكثر شيوعا واستخداما كدواء دون وصفة OTC لعالج األلم الخفيف إلى المتوسط )11( ولكن فعاليته المضاد لاللتهاب anti-inflammatory 9( )9 8 3( ضعيفة جدا أو معدومة 11( ويعتبر آمن جدا بالجرعات العالجية )3(. تسعى الدراسات واألبحاث السريرية العالجية عند إعطاء )22 11( مسكنات األلم إلى الحصول على تأثير سريع وذلك بخفض زمن الكمون Lag time وزمن بدء التأثير Onset time مع بقاء التراكيز المصلية للمادة الدوائية ضمن النافذة ) 21 19( العالجية أي يجب أن يكون االمتصاص سريعا. يمكن تحسين معدل االمتصاص ( الكمية الممتصة خالل واحدة الزمن ) والتوافر الحيوي )شدة االمتصاص( من خالل تغيير الصفات الفيزيوكيميائية للمادة الدوائية )التشرد االنحاللية... ( أو التغيير في الشكل الصيدالني ( من حيث طرق اإلعطاء وفي التقنيات الصيدالنية المتبعة في تحضيره ) أو الشروط الفيزيولوجية ويبدو أن التأثير على الصفات الفيزيوكيميائية أو األشكال الصيدالنية للباراسيتامول ذو فعالية قليلة في تحسين )19 11 2( امتصاص هذه المادة لذلك اتجهنا في دراستنا للتأثير على المستوى الفيزيولوجي للعضوية بتسريع التفريغ المعدي أي نقل الباراسيتامول إلى مستوى العفج )االثني عشري( حيث يتم امتصاص معظم األدوية من السبيل المعدي المعوي 15 11( باالنتشار المنفعل 21(. في حالة الحموض الضعيفة واألسس الضعيفة يكون الشكل غير المتشرد من الدواء منحال في الدسم نسبيا وبالتالي ينتشر بسهولة )18( أي يتأثر االمتصاص ب Pka الدواء و ph موقع 16 9 5( االمتصاص 18( وفقا لفرضية ال ph يتم امتصاص األحماض الضعيفة )غير المتشردة في الوسط الحمضي والمتشردة في الوسط القلوي( في المعدة بشكل أسرع من امتصاصها في األمعاء وعلى العكس بالنسبة لألسس الضعيفة لكن أظهرت الدراسات الحديثة أن األدوية الحمضية كالباراسيتامول مثال تمتص من األمعاء الدقيقة بشكل أسرع من امتصاصها في المعدة وذلك ألن لألمعاء سطح امتصاص أكبر بكثير نسبيا باإلضافة إلى أن الصبيب الدموي في األمعاء 15 2( أكبر منه في المعدة 18( وبالتالي فإن امتصاص معظم المركبات )سواء كانت أحماض أو أسس أو مركبات معتدلة يكون أسرع في األمعاء الدقيقة منه في المعدة. لذلك عندما يكون المقصود امتصاص سريع فإنه من المفضل عموما جعل )20 8( الدواء يمر من المعدة إلى األمعاء بأسرع ما يمكن. هناك عدة مواد دوائية تعمل على تسريع التفريغ المعدي 3( كالميتوكلوبراميد والدومبيريدون وغيرها 16( ويعتبر الدومبيريدون من أكثرها أمانا )عدم وجود األعراض خارج الهرمية كتأثيرات جانبية ) ولهذا تم اختياره في دراستنا. الهدف من هذا العمل هو دراسة إمكانية تحسين معدل االمتصاص والتوافر الحيوي للباراسيتامول عند مشاركته مع الدومبيريدون مقارنة مع إعطائه بشكل منفرد. المواد والطرق Materials and Methods المواد Materials مضغوطات باراسيتامول 500 ملغ )من شركة راشيوفارم تحضيرة رقم )LT02728 مضغوطات دومبيريدون 21 ملغ )من شركة ستادا ألمانيا MCP تحضيرة رقم.)NT011259 ميثانول ماء )خاص لل ( HPLC حمض هبتان سلفونيك حمض األسيتيك ماءات الصوديوم من شركة Merck ألمانيا. الباراسيتامول من شركة Merck األلمانية. األجهزة Instruments جهاز كروماتوغرافيا )االستشراب السائل عالي األداء UV- )UV/VIS ( اليابان( مع كاشف -Jasco( ) HPLC 970 ومضخة PU-980 مزود بمحقن -Rheodyne( )USA 21 مكرولتر. جهاز األمواج فوق صوتية T310 )ألمانيا(. Ultrasonic Bath نموذج عمود فصل: )250 x 4.6 mm, 5μm( ODS C18 )شركة )Supelco )بريطانيا(. األشخاص Subjects شارك في هذه الدراسة 12 متطوعا ذكور أصحاء ال يشكون من أمراض كبدية كلوية قلبية وال يشكون من ارتفاع في 24

تحسين االمتصاص الفموي للباراسيتامول )مضغوطات( باستخدام الدومبيريدون )جرعة وحيدة) ضغط الدم وال يبدون تحسسا للباراسيتامول والدومبيريدون وال يتعاطون أي دواء آخر تراوح أعمارهم بين وأوزانهم بين 75-60 كغ. عاما 35-25 منهجية الدراسة )بروتوكول الدراسة( Study Protocol أجريت دراسة متصالبة Cross-Over Study عشوائية وحيدة الجرعة الفموية Oral Single Dose وفق منهجية West-Lake وهي مؤلفة من فترتين منفصلتين بينهما فاصل زمني Washout من 7 أيام. قسم المتطوعون إلى مجموعتين :B و A في الفترة األولى تناولت المجموعة A الباراسيتامول 511 ملغ بمفرده وتناولت المجموعة B الباراسيتامول 511 ملغ مع 21 ملغ من الدومبيريون. في الفترة الثانية أي بعد 7 أيام: تناولت المجموعة A مضغوطات الباراسيتامول 511 ملغ و 21 ملغ من وتناولت المجموعة B الباراسيتامول 511 ملغ بمفرده. تم تناول الباراسيتامول بمفرده أو مع الدومبيريدون صباحا بعد صيام 12 ساعة مع 211 مل من الماء ومن ثم س حبت عينات دموية وريدية )5 مل( من كل متطوع وفقا لألزمنة التالية: 1 12 6 4 2 1.5 1 1.75 1.5 ساعة. وج معت العينات في أنابيب )تحتوي مادة سيترات الهيبارين( ون بذت مباشرة بسرعة 4111 دورة/ د لمدة 11 دقائق ثم ف صل المصل وحفظ بدرجة حرارة º21 م لحين المقايسة. تحليل العينات Samples Analysis تم قياس التراكيز المصلية للباراسيتامول باستخدام جهاز الكروماتوغرافيا السائلة عالية األداء HPLC مع كاشف UV وذلك بعد استخالصها بطريقة صلب - سائل Solid-Liquid Extraction وفقا للشروط التالية: 1 - االستخالص: عامود االستخالص C18( )USA-Water( )3 ml وفق الخطوات التالية: تمرير 3 مل من الطور المتحرك. تمرير 0.5 مل من العينة )المصل( الحاوية على الباراسيتامول مع مراعاة عدم جفاف العمود. غسل العمود ب 2 مل من الماء المقطر وتجفيفه. استخالص الباراسيتامول ب 1 مل من الميثانول. ثم تم ترشيح الناتج بمرشحة 0.45 مكرون وبعدها تم أخذ ناتج الترشيح وحقن 20 مكرولتر منه في جهاز.HPLC 2 - المقايسة: بجهاز HPLC وفقا لل USP مع تعديل الطور المتحرك ليتوافق مع المعطيات الحيوية. العامود المستخدم: 5μm( C18 (250 x 4.6 mm, الطور المتحرك: يضاف وزن من حمض األسيتيك 0.04 غ و 0.01 غ من حمض هبتان سلفونيك إلى 111 مل من مزيج الماء ( خاص بال ) HPLC والميثانول )87 13 حجم/ حجم على التتالي( يضبط باهاء ph هذا الطور )3.5 3.7( بواسطة ماءات الصوديوم 0.01 NaOH نظامي. سرعة التدفق: 1.3 مل/دقيقة طول موجة االمتصاص: 243 نانومتر حجم العينة المحقونة: 20 مكرولتر. 3 - النتائج : Results %7±80 :Extraction Ratio معدل االستخالص )مقارنة مع استخالص من أوساط مائية وحقن مباشر(. التركيز األدنى المعاير: 0.05 ملغ/ل من أجل S/N تساوي 3. الخطية :Linearity من أجل السلسلة العيارية 1 1.5 21 15 11 5 ملغ/ل ( في المصل( وقد كانت العالقة Y = 1237X وتبدي العالقة الرياضية التالية: خطية مع = 0.997 (.r مخطط ) 1 + 499 وفقا لهذه الشروط تم الحصول على المخطط البياني التالي : غسل العمود وتنشيطه ب 3 مل من الميثانول. 25

تحسين االمتصاص الفموي للباراسيتامول )مضغوطات( باستخدام الدومبيريدون )جرعة وحيدة) 3000000 Peak area 2500000 2000000 1500000 1000000 y = 1225x + 499 R 2 = 0.9987 المخطط 2 كروماتوغرافي لمصل شاهد. 500000 0 0 5 10 15 20 25 Concentration (μg/ml) المخطط 4 عالقة التركيز بمساحة القمة للسلسلة العيارية للباراسيتامول في المصل. المخطط 3 مخطط كروماتوغرافي لمصل متطوع أعطي باراسيتامول 055 ملغ مع 25 ملغ دومبيريدون وقد سحبت العينة بعد 5.20 ساعة من إعطاء األدوية التكرارية :Repeatability كان معامل االختالف (C.V) Coefficient of Variation ضمن اليوم الواحد: %9 من أجل تركيز 5 ملغ/ ل و %5 من أجل 10 ملغ/ ل و %3.5 من أجل 15 ملغ/ ل. وكان معامل االختالف ضمن األيام التالية: %12 للتركيز األدنى )0.5 ملغ/ ل( و %7.5 للتراكيز المتبقية. ضبط الجودة :Quality Control حقن تركيزين 2.25 و 7.5 ملغ/ ل وكان معامل االختالف %4.2 ضمن اليوم و 5.6 % ضمن األيام التالية. وفقا لهذه الشروط تم الحصول على المخططات chromatograms التالية: 1- مخطط كروماتوغرافي لمصل شاهد )المخطط 2(. 2- مخطط كروماتوغرافي لمصل متطوع أعطي باراسيتامول 500 ملغ مع 20 ملغ دومبيريدون RT=5.557) ( وقد سحبت العينة بعد 0.75 ساعة من إعطاء األدوية )المخطط 3(. المخطط 1 مخطط كروماتوغرافي لمصل متطوع أعطي باراسيتامول 055 ملغ وقد سحبت العينة بعد 5.20 ساعة من إعطاء الدواء. 3- مخطط كروماتوغرافي لمصل متطوع أعطي باراسيتامول 500 ملغ RT=5.577) ( وقد سحبت العينة بعد 0.75 ساعة من إعطاء الدواء )المخطط 4(. 26

Serum Paracetamol Concentration (μg/ml) تحسين االمتصاص الفموي للباراسيتامول )مضغوطات( باستخدام الدومبيريدون )جرعة وحيدة) متثابتات الحركية الدوائية والتحليل اإلحصائي Statistical Analysis and Pharmacokinetic Parameters تم تحديد متثابتات الحركية الدوائية للباراسيتامول من معطيات الزمن-التركيز المصلي. ح دد التركيز المصلي األعظمي Cmax والزمن الالزم للوصول إليه Tmax مباشرة من المعطيات األولية. ح سبت المساحة تحت السطح AUC بطريقة شبه المنحرفات trapezoidal rule وحسب T1/2a و Ka من خالل طريقة المتبقيات. Residual method سجلت النتائج على شكل قيم متوسطة mean±sd )االنحراف المعياري( وتم اختبار الفروقات في قيم المعامالت باستخدام اختبار ستيودنت > p( Student test.)0.05 النتائج Results أظهرت الدراسة ارتفاعا في التراكيز المصلية األعظمية Cmax وانخفاضا في Tmax وزيادة في AUC للباراسيتامول بعد إعطائه مع الدومبيريدون بالمقارنة مع إعطاء الباراسيتامول بمفرده عند جميع المتطوعين مع مدلوالتها اإلحصائية. كما يظهر في المخطط 5 والجدول 1. 14 12 10 8 6 4 2 0 C average ( t ) 0 2 4 6 8 10 12 14 C average (r) Time ( h ) after adminstration المخطط 0 التراكيز المصلية الوسطية للباراسيتامول )ملغ/ل( بعد ):reference الدومبيريدون بداللة الزمن إعطاء 055 ملغ باراسيتامول عند المتطوعين مع :test( t( وبدون إعطاء ( r يتبين من الجدول 1 إحصائيا : انخفاض متوسط الزمن الالزم للوصول للتركيز المصلي األعظمي Tmax من 0.21±1.25 ساعة إلى 0.12± 0.65 ساعة. وازدياد متوسط التركيز المصلي األعظمي للباراسيتامول Cmax من 1.2±5.9 مكغ/مل إلى ±10.92 1.5 مكغ/مل ووفقا لتوزيع Student فإن زيادة. (0.05 > p ( وانخفاض يعطي مدلوال إحصائيا Tmax Cmax وجد كذلك زيادة ذات داللة إحصائية في مساحة السطح تحت المنحني بعد إعطاء الدومبيريدون مع الباراسيتامول بالمقارنة مع إعطاء الباراسيتامول بمفرده حيث ازداد ال AUCمن 1.50± 20.12 ساعة.مكغ/مل إلى 1.11±25.56 وأصبح متوسط التوافر الحيوي النسبي %7±122 أي أن هناك زيادة أكثر من %20 وهذه زيادة ذات داللة سريرية. كذلك بينت الدراسة )الجدول 2( انخفاضا في T1/2a من 0.115±0.581 إلى 0.02±0.21 ساعة وازديادا في ال Ka من 0.254±1.250 إلى 0.250±3.45 ساعة 1. 27

تحسين االمتصاص الفموي للباراسيتامول )مضغوطات( باستخدام الدومبيريدون )جرعة وحيدة) الجدو 2: تأثر امتصا الباراسيتامو بوجود الدومبيريدوت :test) t) وبعدم وجود الدومبيريدوت reference:) r) عند Tmax(t)/ Tmax(r) Tmax (r ) Tmax (t ) AUC(t)/ AUC(r) AUC ( r) AUC ( t ) Cmax(t)/ Cmax(r) Cmax ( r ) Cmax ( t ) 20 متطوا أصحا. 0.43 1.5 0.55 1.314 21.41 24.13 1.57 7 11 1 0.65 1 0.75 1.307 20.29 25.51 1.62 7.5 12 2 0.65 1 0.75 1.242 20.62 25.6 1.7 6.4 11 3 0.43 1.5 0.65 1.282 21.28 25.29 1.5 6.6 10 4 0.43 1.5 0.65 1.319 18.71 24.67 2.0 6 12 5 0.65 1 0.65 1.305 19.86 25.92 1.63 6 10 6 0.43 1.5 0.65 1.189 21.49 25.56 1.63 5.5 9 7 0.43 1.5 0.65 1.269 22.56 26.63 2.4 5 12 8 المتطوا 065 1 0.45 1.349 19.41 26.19 2.11 5.2 11 9 0.65 1 0.65 1.437 18.6 24.72 1.86 5.1 9.5 10 0.65 1 085 1.408 19.19 26.02 2.01 5.3 11 11 0.65 1 0.65 1.471 17.97 26.44 2.4 5.4 13 12 0.54 1.25 0.650 1.22 20.12 25.56 1.812 5.9 10. 92 Average 0.123 0.21 0.12 0.07 1.50 1.11 0.340 1.2 1.5 SD 0.460, 0.706 1.087, 1.580 0.750, 0.750 1.24, 1.41 18.72, 21.51 25.45, 27.67 1.573, 2.252 5.272, 7.644 10.904, 13.179 SD-range 0.041 0.083 0.04 0.66 0.53 0.161 0.563 0.540 90% confience 0.542, 0.625 1.251, 1.416 1.29, 1.36 19.45, 20.78 26.03, 27.08 1.751, 2.074 5.895, 7.021 11.502, 12.582 90%conf.range 0.049 0.098 0.05 0.79 0.63 0.192 0.671 0.644 95% confience 0.534, 0.633 1.235, 1.432 1.28, 1.37 19.33, 20.91 25.93, 27.19 1.720, 2.105 5.787, 7.129 11.398, 12.685 95%conf.range 0.500 1.500 0.750 1.31 20.08 26.48 2.000 6.300 12.000 Median 0.500, 1.000, 0.750, 1.19, 17.97, 24.67 1.444, 5.100, 10.000, Range 0.750 1.500 0.750 1.47 22.56, 28.63 2.451 9.000 14.000 اختالفات ذات داللة إحصائية في قيم Cmax و Tmax للباراسيتامول عند إعطاء المادة الدوائية بمفردها أو إعطائها مع الدومبيريون. وهذا يدل على أن سرعة امتصاص الباراسيتامول قد ازدادت بواسطة دومبيريدون بشكل واضح. المناقشة Discussion تنعكس زيادة سرعة إمتصاص الباراسيتامول من خالل ارتفاع 2( وانخفاض 11( تبين هذه النتائج وجود Tmax Cmax 28

تحسين االمتصاص الفموي للباراسيتامول )مضغوطات( باستخدام الدومبيريدون )جرعة وحيدة) الجدو 0: تأثر امتصا البا ارسيتامو (: referenceعند 20 متطوعا أصحا. بوجود الدومبيريدوت :test) t) وبعدم وجود الدومبيريدوت r) المتطوا (t) Ka(r) Ka (t) T1/2a (r) T1/2a 1.3 3.6 0.53 0.19 1 1.2 3.15 0.6 0.22 2 0.9 2.7 0.77 0.25 3 1.3 3.8 0.53 0.18 4 1.1 3.4 0.63 0.20 5 1.2 3 0.6 0.23 6 1.8 3.4 0.38 0.2 7 1.6 3.3 0.43 0.21 8 0.9 3.9 0.77 0.17 9 1.2 3.9 0.6 0.17 10 1.3 3.3 0.53 0.21 11 1.2 3.4 0.6 0.20 12 1.250 3.45 0.581 0.21 Average 0.254 0.250 0.115 0.02 SD 0.996, 1.504 2.883, 3.383 0.466, 0.696 0.202, 0.238 SD-range 0.121 0.119 0.055 0.008 90% confience 1.129, 1.371 3.015, 3.252 0.526, 0.636 0.212, 0.228 90% conf.range 0.144 0.141 0.065 0.010 95% confience 1.106, 1.394 2.992, 3.275 0.516, 0.646 0.210, 0.230 95% conf.range 1.200 3.150 0.600 0.215 median 0.900, 1.800 2.600, 3.500 0.380, 0.770 0.200, 0.260 range تعتبر مادة الباراسيتامول حمضا ضعيفا pka( =9.5( لكنها غير متشردة في الوسط المعوي )15( وتحديدا في اإلثني عشر )العفج( duodenum مما يزيد من امتصاصها هناك مقارنة مع المعدة إضافة الى مساحة السطح األكبر الذي تجتازه المادة الدوائية عند تواجدها في مستوى اإلثنى عشري )مساحة سطح للمعدة( وكذلك لكون مقارنة مع 1.5 م 2 األمعاء الدقيقة 200 م 2 الصبيب الدموي المعوي intestinal blood flow 20( 1000 مل/دقيقة مقارنة مع 150 مل/دقيقة في المعدة 19( يجعل مكان االمتصاص األفضل للباراسيتامول هو األثنى عشري وبالتالي فإن نقل مادة الباراسيتامول بشكل أسرع إلى اإلثني عشر سيؤدي إلى زيادة معدل االمتصاص وهذا ما يالحظ عند إعطائها مع الدومبيريدون الذي سرع من التفريغ المعدي المعوي مما أدى الى نقل مادة الباراسيتامول بشكل 20( أسرع إلى المنطقة المفضلة لالمتصاص أي اإلثني عشر 19( 8(. تتوافق النتائج مع ما هو مدروس عالميا 15(. في حين أن بقاء المادة الدوائية في المعدة لفترة أطول وذلك بإنقاص التفريغ المعدي المعوي سيبطئ معدل االمتصاص وسيخفض (23) التوافر الحيوي للمادة كما بين ذلك Tozer في دراسته. تعتبر المساحة تحت سطح المنحني )AUC( Area Under F( مؤشرا جيدا لشدة االمتصاص )التوافر الحيوي Curve )2( حيث تظهر النتائج أن الزيادة في AUC كانت ذات داللة إحصائية عند إعطاء الدومبيريدون مع الباراسيتامول بالمقارنة مع إعطاء الباراسيتامول بمفرده وبالتالي فإن ازدياد التوافر 29

تحسين االمتصاص الفموي للباراسيتامول )مضغوطات( باستخدام الدومبيريدون )جرعة وحيدة) الحيوي النسبي المالحظ Relative bioavailability كان ذو داللة احصائية ويفسر ذلك بنقل المادة الدوائية بشكل أسرع إلى اإلثني عشري )وهي المنطقة المفضلة لالمتصاص( مع بقائها لفترة أطول في هذه المنطقة وكذلك ألن الغشاء المعوي (11( ال يعتبر عائقا تجاه نفوذيتها ولعدم تخربها بالفلورا المعوية. توافقت نتائجنا مع دراسة Gatti et al حيث تسرع امتصاص الباراسيتامول عند المتطوعين األصحاء بواسطة الدومبيريدون الذي يسرع التفريغ المعدي )13(. كما توافقت مع دراسة Ijaz et al حيث تحسن امتصاص البارسيتامول بواسطة الدومبيريون )19( وكذلك توافقت مع دراسة Harris حيث كانت صيغة باراسيتامول / الدومبيريدون )16( et al أكثر فعالية كمسكن لأللم في التهاب المفاصل من الباراسيتامول بمفرده. لم تتوافق النتائج مع دراسة Dougall et al حيث لم يختلف امتصاص الباراسيتامول من مضغوطات الباراسيتامول مع الدومبيريدون بشكل واضح عن مضغوطات الباراسيتامول بمفرده )9(. االستنتاج Conclusion أظهرت نتائج هذه الدراسة أنه يمكن تحسين معدل امتصاص الباراسيتامول وبالتالي تحقيق فعالية عالجية سريعة كمسكن لأللم عند مشاركته مع الدومبيريدون وكذلك أظهرت الدراسة تحسين توافره الحيوي. ونظرا لعدم ارتفاع التركيز المصلية للباراسيتامول إلى المستوى السام فينصح لتسكين سريع لأللم أن يشارك الباراسيتامول 500 ملغ مع 21 ملغ من الدومبيريدون. References: 1- Council of Europe, European Pharmacopoeia Commission. European Pharmacopoeia, 6.0, Vol. II., 6 th Ed, p 1479, Council of Europe, Stranbourg (France), 2008. 2- C Rowe R., J Sheskey P. and E Quinn M. Handbook of Pharmaceutical Excipients 6. 6 th Ed, p 442, the Pharmaceutical Press., Washington (USA), 2007. 3- FDA (US Food and Drug Administration.). label (Prescribing Information) approved on 11/07/2013 for XYZAL, NDA no. 022157. Reference ID: 3403399, (USA), 9 Pages, 2013. Available at: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/la bel/2013/022064s028_022157s012lbl.pdf 4- Huynh-Ba K. Handbook of Stability Testing in Pharmaceutical Development 1 st Ed, p 115-116, Springer Science+Business Media, LLC 2009, New York (USA), 2009. 5- International Conference on Harmonisation. Evaluation for Stability Data Q1E, p 1-5, ICH Harmonised Tripartite Guideline; Geneva, Switzerland, February 2003. ICH Official Website(http://www.ich.org/fileadmin/Public_Web _Site/ICH_Products/Guidelines/Quality/Q1E/Step 4/Q1E_Guideline.pdf ). 6- International Conference on Harmonisation. Stability Testing of New Drug Substances and Products Q1A(R2), p 6-13, ICH Harmonised Tripartite Guideline; Geneva, Switzerland, February 2003 ICH Official Website (http://www.ich.org/fileadmin/public_web_site/ic H_Products/Guidelines/Quality/Q1A_R2/Step4/Q1 A_R2 Guideline.pdf). 7- International Conference on Harmonisation. Validation Of Analytical Procedures: Q2(R1), p 6-13, ICH Harmonised Tripartite Guideline; Geneva, Switzerland, November 2005. ICH Official Website (http://www.ich.org/fileadmin/public_web_site/ic H_Products/Guidelines/Quality/Q2_R1/Step4/Q2_ R1 Guideline.pdf). 8- Ministry of Health and Family Welfare. Indian Pharmacopoeia, Vol. II., 5 th Ed, p 1290, Indian Pharmacopoeia Commission, New Delhi (India), 2007. 30

تحسين االمتصاص الفموي للباراسيتامول )مضغوطات( باستخدام الدومبيريدون )جرعة وحيدة) 9- Moffat A. C., Osselton M. D., Widdop B. Clarke's Analysis of Drugs and Poisons. 3 rd Ed, Pharmaceutical Press, London, 2003. 10- Shaikh A. and Patil A.T. A Stability-indicating LC Method for the Simultaneous Determination of Levocetirizine Dihydrochloride and Pseudoephedrine Sulfate in Tablet Dosage Forms, International Journal of ChemTech Research, 2(1), 454-461, 2010. 11- Swarbrick J. Encyclopedia of Pharmaceutical Technology 3 rd Ed, p 2216-2217, Informa Healthcare USA, Inc.,New York (USA), 2007. 12- Sweetman S.C. Martindale, The Complete Drug Reference 36 th Ed, p 583-1572-2823, Pharmaceutical Press, London (UK), 2009. 13- Troy D. Remington, The Science and Practice of Pharmacy 21 ST Ed, p 1028, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia (USA), 2005. 14- U. S. Pharmacopeial Convention. USP 34 NF 29 (US Pharmacopeia/National Formulary) 34 th Ed, United States Pharmacopeial, 2011, Rockville, MD, 2011 31

الحمل األنفي للعنقوديات الذهبية ودورها في اإلنتان عند مرضى التحال الدموي وطرق الوقاية في قسم الكلية الصناعية في مشفى األسد الجامعي الحمل األنفي للعنقوديات الذهبية ودورها في اإلنتان عند مرضى التحال الدموي وطرق الوقاية في قسم الكلية الصناعية في مشفى األسد الجامعي Staphylococcus aureus nasal carriage and its role in infection in hemodialysis patients and prevention methods in the Industrial College Department of AL-Assad University Hospital عنان اليقة 3 عطية خميس 5 داليا حسون 5 1 ءسم األم ار 2 ءسم الكيميا الباطنة نلية الطب البشرل جامعة تشريت سورية الحيوية واألحيا الدءيقة نلية الصيدلة جامعة تشريت سورية الملخص Abstract منها. هدفت هذه الد ارسةةةة للتحري عن الحمل األنفي للعنقوديات الذهبية عند مرضةةةةى التحال الدموي في قسةةةةم الكلية الصةةةةناعية في مشةةةفى األسةةةةةةد الجامعي في الالذقية ونسةةةةةةبة انتشةةةةةةارها ودورها كعامل خطورة إلحدات فنتانات مختلفة عند ه الء المرضةةةةةةى وطرق الوقاية شةةةةةملت الد ارسةةةةةة 111 مريضةةةةةا متوسةةةةةط أعمارهم أسةةةةةبوعيا لمدة 4-3 سةةةةةاعات بمتوسةةةةةط مدة تحال (27.71±21( أيار 2111 وجما 3 مسحات أنفية لكل المشاركين بالد ارسة. وبنتيجة البحت بلغ معدل السةةةةةةةةةحوبات الثالثة على التوالي معدل مقارنة السةةةةةةةلبي والمتقطا وهي على التوالي 71.55±15( عاما بينهم 01 ذك ار 71 أنثى يخضةةةةا كل المرضةةةةةى لجلسةةةةةتين %3..5 ا شةةةةةهر تمت الد ارسةةةةةة في الفترة الواقعة بين حزي ارن 2111 حتى..%40( أما %41.3 %3..5 %43.7 الحمل الدائم فقد سةةةةةةةةةجل أعلى ما %15.5( وتبين بنتيجة التحليل العاملي (P.C.A.) أن لكل من الحمل األنفي الدائم للعنقوديات الذهبية وانتان قثطرة مركزية ا دور هاما في فحدات فنتان دموي عند ه الء المرضةى يليها فنتان المجازة الشةةريانية الوريدية وبذلت تسةةما لنا هذه الد ارسةةة بتحديد مرضةةى التحال الدموي كمرضةةى ذوي خطورة عالية ل صةةابة باإلنتانات وخاصةةةةةةةةةة الدموية منها بسةةةةةةةةةبب العنقوديات الذهبية المحمولة أنفيا وبالتالي ضةةةةةةةةةرورة تنفيذ قواعد العقامة الفردية والجماعية وتوسةةةةةيا نطاق العالج والوقاية كاسةةةةةتخدام مضةةةةةادات حيوية ومنها الموبيوروسةةةةةين موضةةةةةعيا داخل فتحات األنف وخاصةةةةةة في وحدة غسيل الكلى ما أهمية تعميم ذلت على المشافي في سوريا. Our study aimed to investigate the nasal carriage of Staphylococcus aureus and evaluated its role as a risk factor in the occurrence of infections epically bacteremia in hemodialysis patients in kidney department in Al-assad Hospital. This study included 110 patients, with mean age of (50.77 ±15) years, containing 60 male and 50 female, all patients had undergone 3-4 hours hemodialysis secessions twice weekly, with mean hemodialysis duration of (25.50 ± 21) months, the study was established from June 2010 till May 2011, and three nasal screen per patients where gathered. The rate of three screen was respectively (38.7%, 40.3%, 46.8%), the Permanent carriage recorded the highest ratio compared to the negative and intermittent witch rate were respectively (43.5%,38.7%, 17.7%), (P. C. A.) showed that the Permanent nasal carriage of Staphylococcus aureus and center catheter infection has a major role in the occurrence of bacteremia in these patients, followed by arterio venal bypass infection. 32

الحمل األنفي للعنقوديات الذهبية ودورها في اإلنتان عند مرضى التحال الدموي وطرق الوقاية في قسم الكلية الصناعية في مشفى األسد الجامعي This study allowed us to identify hemodialyzed patients who carry S.aureus as a high risk group to bacteremia, that appears to begin from endogenous origin in the nasal mucosa. Thus its necessary to implement individual and collective hygiene guidelines, and to extend mupirocin antibiotic prophylaxis in our hemodialysis unit, and wide spread this to the important centers in Syrian hospitals. نلمات مغتاحية: الحمةةةل األنفي Bacterimia اإلنتان الدموي Hemodialysis Nasal carriage المكو ارت العنقوديةةةة الةةةذهبيةةةة Staphylococcus aurous التحةةةال الةةةدموي المقدمة INTRODUCTION فن مرضةةةةةةةةةةةةةةى المرحلةةةةةة األخيرة للمرض الكلوي )ESRD End-Stage renal disease والموضةةوعين على التحال الةةدموي Hemodialysis ذوو معةةدل وفيةةات عةةا قل بةةالمقةةارنةةة حيت تعد مضةةةةةةةةاعفات العدوي اإلنتانية ما عموم السةةةةةةةكان 9 السةةةةةةةةبب الرئيسةةةةةةةةي ل م ارضةةةةةةةةية Morbidity والسةةةةةةةةبب الثاني للوفيات Mortality بعد األم ارض القلبية الوعائية (CVD cardiovascularعند disease ه الء المرضى. 19. 5 تةعةةةةةةةد الةمةكةو ارت الةعةنقوديةةةةةةةة الةةةةةةةذهبيةةةةةةةة Staphylococcus aureus حتى اآلن األكثر فحةداثةا لمثةل هةذه اإلنتةانةات 1260 فهي من العوامل الممرضةةةةة الهامة والرئيسةةةةية المسةةةةببة ل نتان حيت أشةارت العديد من الد ارسات فلى نسبة الوفيات الدموي 1 المرتبطةةةةة بةةةةاإلنتةةةةان الةةةةدموي المحةةةةدت بةةةةالعنقويةةةةات الةةةةذهبيةةةةة Staphylococcus aureus Bacteraemia (SAB) وبلغت هذه النسةةةةةةةةةةةةةةبة 27-15( 3 أما نسةةةةةةةةةةةةةةبة النكس فبلغت %1. يلعةةةةب الغزو األنفي بةةةةالعنقوديةةةةات الةةةةذهبيةةةةة والةةةةذي سةةةةةةةةةةةةةةمي بالمسةةةةةةتودي الرئيسةةةةةةي داخلي المنشةةةةةةي الدور المفتاحي في هذه اإلم ارضةةةةةية اإلنتانية 23610 نظ ار لوجود تقارب محدد و ارثيا بين الخاليةةا المخةةاطيةةة األنفيةةة وبعض الج ارثيم ومنهةةا العنقوديةةات الذهبية. 8 تمثل القثاطر والمجا ازت المسةةةةتخدمة في التحال الدموي المنفذ األهم ل صةةةةةةةابة بمنتان دموي 5 نظ ار إلثبات تطابق سةةةةةةةالالت حيت ثبت أن الحمل العنقودية الذهبية المعزولة أنفيا ودمويا 11 األنفي للعنقوديات الذهبية يرفا من احتمال اإلصةةةةةةةابة باإلنتان الدموي عند مرضى القصور الكلوي. 19 المواد والطرق MATERIALS AND METHODS شملت عينة الد ارسة 111 مريضا خاضعا للتحال الدموي من قسةةةةم الكلية الصةةةةناعية في مشةةةةفى األسةةةةد الجامعي بالالذقية وذلت في الفترة الواقعة بين شةةةةةةةهر حزي ارن 2111 وحتى أيار 2111 حيت خضةةا المرضةةى لجلسةةتين أسةةبوعيا لمدة 4-3 ساعات. تم جما 3 مسةةةةةحات أنفية باسةةةةةتخدام ماسةةةةةحات قطنية عقيمة عن طريق فدخالها ما ال يقل عن 2 سةةةةةةةةةةم في كل فتحة أنفية متبوعة بتدوير الماسةةةةةةحة خمسةةةةةةة م ارت على جدار األنف لكل المشاركين بالد ارسة كما يلي 21 المسحة األولى الشهر األول والثاني من الد ارسة. المسةةةةةحة الثانية الشةةةةةهر الخامس والسةةةةةادس من بداية الد ارسة. المسةحة الثالثة الشةةهر العاشةر والحادي عشةةر والثاني عشر من بداية الد ارسة. ت اروحت أعمار المشةةةةةةةةةةةةاركين بين 10 و 7. عاما بمتوسةةةةةةةةةةةةةط عةةمةةري قةةةةةةةدره 71.55±15( عةةةةةةةامةةةةةةةا ومةةتةةوسةةةةةةةةةةةةةةةط مةةةةةةةدة تحةةةةةال 27.71±21 شةةةةةةةةةةةةةةهر تم جما المعطيةةةةةات المتعلقةةةةةة بخصةةائل المرضةةةى الجدول رقم 1( والتي تشةةةمل العمر الجنس مدة التحال الدموي ووجود داء سكري. 33

الحمل األنفي للعنقوديات الذهبية ودورها في اإلنتان عند مرضى التحال الدموي وطرق الوقاية في قسم الكلية الصناعية في مشفى األسد الجامعي الجدو )1 : يبيت صغات المرضى المشمو ليت بالد ارسة العمر الجنس ال وا مدة التحا السنرل المجموا المجموا 67 عدد المرضى. النسبة المئوية %5.35 %92.5 112 >67 ذنر أنثى % 74.7 % 47.7 %100 %.3 %15 61 71 111 91 19 35 < 35 توجد ال توجد %47 %77 %100 51 01 111 حيت تمت م ارجعة ملفات المرضى وجمعت المعلومات الطبية عن أنواي اإلنتةانةات المسةةةةةةةةةةةةةةجلةة لةديهم وبنةاء علية صةةةةةةةةةةةةةةنفت اإلنتانات األكثر أهمية لد ارسةةةتنا والمسةةةةببة بالمكو ارت العنقودية الذهبية وسيتم فد ارجها ومناقشتها بالنتائج. تم جما 331 مسةةةةةةةةةحة أنفية من المرضةةةةةةةةةى وزرعت مباشةةةةةةةةةرة وخالل أقل من سةةةةةةةةةةةةاعة على وسةةةةةةةةةةةةط الغ ارء الدموي Blood agar بطريقة الفرش أوال ثم التخطيط باسةةتخدام عروات الزري البالسةةةةةةتيكية وحضةةةةةةنت بالدرجة C 35 24 في جو هوائي لمدة.4 سةةةةةةةةةةةةةةةاعةةة تم تمييز جنس العنقوديةةات بمالحظةةة مستعم ارتها تلوين غ ارم واختبار الكاتالز. أمةا نوي العنقوديةات الةذهبيةة فحةدد بةاختبةاري المخث ارز وتخمير المانيتول على وسةةةةةةةط chapman 15 مخبر مشفى األسد الجامعي بالالذقية. التحليل اإلحصائي :Analytical Analysis كل التحاليل تمت في تم ترتيب النتائج واج ارء بعض الد ارسات اإلحصائية كما يلي تحديد النسةةةةب المئوية للنتائج الحاصةةةةةلة تبعا لكل عامل من العوامةةل وفقةةا لنتةةائج السةةةةةةةةةةةةةةحوبةةات الثالثةةة واإلنتةةان الدموي. حسةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةاب معةةةةةةامةةةةةةل االرتبةةةةةةا Correlation (R).Spearman وفق Coefficient النتائج تم اسةةةةةةةةتخدام تحليل المكونات األسةةةةةةةةاسةةةةةةةةية )P.C.A.) Analysis Principal Component برنامج.SPSS.11 :Results التقصي عت العنقوديات الذهبية: بةةةاسةةةةةةةةةةةةةةتخةةةدام تم تقدير النسةةب المئوية لنتائج السةةحب األول والثاني والثالت الجدول رقم 2( حيت لوحظ زيادة نسةةةةب انتشةةةةار العنقوديات الذهبية بين المشةةةةةةةةاركين في الد ارسةةةةةةةةة كما الحظنا من خالل م ارقبة المرضةةى خالل 12 شةةه ار فترة الد ارسةةة( تحول كثير منهم فلى حةةالةةة الحمةةل المتقطا أو الةةدائم وهةةذا مةةا أكةةد الةةدور الذي يلعب المريض الحامل للذهبية كمسةةةةةتودي لنقلها ونشةةةةةرها في القسةةةةةةةةةةةةةةم وبين المرضةةةةةةةةةةةةةةى اآلخرين واعتمةةادا على نتيجةةة السةةةةةةةةةةةةةةحوبةات الثالثةةة تم تمييز 3 أنواي من الحمةل األنفي كمةةا يلي.1 غير الحملةةةةةة أو سةةةةةةةةةةةةةةلبيي الحمةةةةةل األنفي non-.2 )carriers) بةةةاعتبةةار كةةةل المسةةةةةةةةةةةةةةحةةات المةةةيخوذة سلبية. حةملةةةةةةةة متقطعين )intermittent carriers فذا كانت على األقل واحدة من المسةةةةةةةةةةةةةحات فيجابية أو أقةل من %00 من كل المسةةةةةةةةةةةةةةحات األنفية فيجابية 1 من 3(. أي الحملةةة الةةدائمين 3. )permanent carriers أكثر من %00 من المسحات فيجابية أي 2 من.)3 وكانت نسبهم المئوية كما هو موضا في الجدول رقم )2 34

الحمل األنفي للعنقوديات الذهبية ودورها في اإلنتان عند مرضى التحال الدموي وطرق الوقاية في قسم الكلية الصناعية في مشفى األسد الجامعي الجدو )2 : يوضح نمط الحمل األنغي للعنقوديات الذهبية ني نتائج السحوبات د ارستنا ونسبة انتشارها نمط الحمل % األول 38.7% دائم 43.5% الثاني 40.3% متقطا 17.7% الثالت 46.8% سلبي 38.7% % التقصي عت اإلنتانات: من خالل نتائج االسةةةةتبيان تم تصةةةةنيف اإلنتانات األكثر توات ار عند مرضةةةةى التحال الدموي المشةةةةاركين بالد ارسةةةةة حيت لوحظ أن أعلى نسةةةةةةةةةةةةةةبةةةة هي إلنتةةةان القثطرة المركزيةةةة بالمقارنة ما اإلنتانات األخري الشةةةةةةةكل رقم 1( كما شةةةةةةةكلت نسةةةةةةةةةةةةةبة اإلنتان الدموي (%12.5( أهمية بالغة في الد ارسةةةةةةةةةةةةةة يتوجب االنتباه فليها في حين كانت نسةةةةةةةةةب اإلنتانات األخري متباينة وأدناها التهاب شةةةةةةةةغاف القلب %1.2( وبالتالي البد من التعةةةامةةةل ما هةةةذه الحةةةاالت بجةةةديةةةة لمعرفةةةة األسةةةةةةةةةةةةةةبةةةاب ومعالجتها حتى ال تشةةكل خط ار على حياة المريض وسةةببا من أسباب اإلنتانات المكتسبة في المشفى.. انتات القثطرة المرنزية: يشةةةةكل انتان القثطرة المركزية واحدا من أهم المآخذ الوعائية المحدثة ل نتان عند مرضةةةةةةةةةى التحال وتبين في هذه الد ارسةةةةةةة أن فنتان مسةةةةةةبب بالمكو ارت العنقودية الذهبية وهو األكثر حدوثا عند مرضةةةةةةى د ارسةةةةةةتنا وبلغت هذه الةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةنسةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةبةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةةة (%39.1( من المرضةةةةةةةى الشةةةةةةةكل رقم وباعتبار الحمل 1( األنفي للعنقوديات الذهبية عامل خطورة فضافي ل صابة بهذا اإلنتان سةجل المعدل األعلى ل صةةابة بمنتان القثطرة المركزية في د ارسةةةةةةةةةةةةةةتنةةةا للحملةةةة الةةةدائمين للمكو ارت العنقوديةةةة الةةةذهبيةةةة وبنسةةةبة..%09( الجدول رقم )3 بينما تقاربت المعدالت فةي حةةةةةةةالةتةي الةحةمةةةةةةةل الةمةتقطا وغير الحملةةةةةةةة وهمةةةةةةةا على التوالي %16.3 %14( أمةا اإلنتةان الةدموي فقد ت ارفق عند %78.6( من المرضى المصابين بمنتان قثطرة مركزية..الحمةل األنغي للعنقوديةات الةذهبيةة: يمثةل هةذا العةامةل هةدف د ارسةةةةتنا حيت تم التقصةةةةي عن اإلنتان الدموي عند المرضةةةةى المشةةةةةةةةةةةةةةةةةةاركين والتعرف على عةةةةةدد حةةةةةاالت الحمةةةةةل األنفي للعنقوديةةةات الةةةذهبيةةةة المتطةةةابقةةةة ما اإلنتةةةان الةةةدموي بعةةةد كةةةل سةةةةةةةةحب وبعد مقاطعة نتائج السةةةةةةةةحوبات الثالثة الجدول رقم في الد ارسةةةةةةة 14 كانت النتائج 4( بلغ عدد المرضةةةةةةى المصةةةةةةابين بمنتان دموي مريض حيت أن معدل الحمل األنفي الدائم للعنقوديات الذهبية ت ارفق عند 7.5.%( من مرضةةةةةةةةةى اإلنتان الدموي وهي نتيجة هامة لدارسةةتنا بينما بلغ المعدل )%7.1 الشكل 4 اإلنتانات المسج لة عند مرضى الدراسة إنتان المجازة الشريانية الوريدية; %12.90 عنةةد كةةل من الحمةةل المتقطا والحمةةل السةةةةةةةةةةةةةةلبي كمةةا تجةةدر )%39.11 الجدو )3 : يبيت معد إنتات القثطرة المرنزية )% والحمل األنغي واإلنتات الدمول ونقا إلنتات القثطرة المرنزية إنتات القثطرة المرنزية ال يوجد يوجد ذات الرئة; %5.61 إنتان المجاري البولية; %18.64 عدد المرضى المعد النسبة المئوية عدد المرضى المصابيت بإنتات دمول= 14 %60.9 %39.1 05 43 اإلنتان الدموي; %12.70 إنتان قثطرة مركزية; %39.10 إنتان طرقى تنفسية عليا; %5.39 إنتان الجلد واألنسجة الرخوة; %4.46 التهاب شغاف القلب; %1.20 النسبة المئوية للمصابيت باإلنتات الدمول المجموا %111 110 11 %78.6 35

الحمل األنفي للعنقوديات الذهبية ودورها في اإلنتان عند مرضى التحال الدموي وطرق الوقاية في قسم الكلية الصناعية في مشفى األسد الجامعي اإلشةةةةةةارة فلى أن اإلنتان الدموي عند مرضةةةةةةى الد ارسةةةةةةة محدت بالعنقوديات الذهبية. الجدو )4 : يوضح توزا اإلنتات الدمول عند مرضى التحا الدمول بالمقارنة مل الحمل األنغي للعنقوديات العدد الكلي للمرضى المصابيت باإلنتات الدمول 14 النسبة المئوية مرضى لديهم إنتات دمول مل حمل أنغي دائم 12 الذهبية مرضى لديهم إنتات دمول مل حمل أنغي متقطل 1 مرضى لديهم إنتات دمول بدوت غير الحملة مل حمل سلبي 1 % 5.1 % 5.1 %.7.5 المناقشة Discussion.1 أظهرت الد ارسةةةةةةةةة وبنتيجة السةةةةةةةةحب األول والثاني والثالت ومن الجةةةدول رقم (2( زيةةةادة انتشةةةةةةةةةةةةةةةةار المكو ارت العنقوديةةةة الذهبية في القسم وبين المشاركين في الد ارسة خالل 12 شه ار فترة الد ارسةةةةةةةةة العملية( وبنتيجة البحت بلغ معدل السةةةةةةةةحوبات الثالثةةةةة على التوالي..%40( أمةةةةةا %41.3 %3..5 الحمةةل الةةدائم فقةةد سةةةةةةةةةةةةةةجةةل أعلى معةةدل مقةةارنةةة ما السةةةةةةةةةةةةةةلبي والمتقطا وهي على التوالي.)%15.. %3..5 %43.7 من خالل م ارقبة المرضةةةةةةةةةى المشةةةةةةةةةاركين خالل فترة الد ارسةةةةةةةةةة الحظنا تحول كثير من المرضةةةى من حالة الحمل السةةةلبي في بةدايةة الةد ارسةةةةةةةةةةةةةةة فلى الحمةل المتقطا أو الةدائم وهةذا مةا ي ك د الةدور الةذي يلعبة المريض الحامل للذهبية كمسةةةةةةةةةةةةةةتودي لنقلها ونشةةةةةرها في القسةةةةةم بين المرضةةةةةى اآلخرين وخاصةةةةةة أن قسةةةةةم الكلية الصةةةةةةةةناعية تتوافر في العوامل المسةةةةةةةةاهمة في انتشةةةةةةةةار اإلنتةانةات المكتسةةةةةةةةةةةةةةبةة مشةةةةةةةةةةةةةةفويةا من حيت االزدحام والمكوت الطويل والمتكرر للمرضةةةى وطبيعة مرضةةةهم وضةةةعف المناعة الم ارفق أكدت الد ارسةةةةةةةات على أهمية معالجة مصةةةةةةةدر عدوي المكو ارت العنقوديةةة الةةذهبيةةة وليس االكتفةةاء بمعةةالجةةة اإلنتةةان فقط. بلغ معدل الحمل األنفي الذهبية في د ارسةةةةتنا الدائم تمت مقارنة هذه النتائج بنتائج د ارستين والمتقطل( للمكو ارت العنقو دية %01.2( عند 111 مشةةةةاركا بالد ارسةةةةة د ارسةة مغربية للباحت Souly وزمال ه أجريت في العام.211 م حتى العام 2111 م في مشفى ابن سةةةةةةةةةةةةةةينةةا الجةةامعي بةةالربةةا على 74 مريض تحةةال دموي. د ارسة فرنسية للباحت Montagnac وزمال ه عام 1997 م تمت في مشفى Troyes الحكومي على 1. مريض تحال دموي. حيت اتبعنا المعايير ذاتها المعتمدة في الد ارسات العالمية فيما يتعلق بخوال الحمةةل األنفي وكةةانةةت النتةةائج على الشةةةةةةةةةةةةةةكةةل التالي الجدو )5 : مقارنة معدالت الحمل األنغي بيت د ارستنا عدد المشارنيت معد الحمل األنغي )الدائم والمتقطل بلغةةت د ارسةةةةتنا والد ارستيت المغربية والغرنسية د ارستنا 111 الد ارسة المغربية 74 الد ارسة الغرنسية.1 %3..57 %44.47 %01.2 نسةةةةةةةةةةةةةةبةةة الحمةةل الةةدائم للمكو ارت العنقوديةةة الةةذهبيةةة في %43.7( حيت تم مقارنة هذه النسةةةةبة ما عدد من الد ارسةةةةةةةةات العالمية والتي تشةةةةةةةةةابهت فيها معايير تقييم الحمل 36

الحمل األنفي للعنقوديات الذهبية ودورها في اإلنتان عند مرضى التحال الدموي وطرق الوقاية في قسم الكلية الصناعية في مشفى األسد الجامعي الد ارسة على نفس مجموعة المرضى وهذا ما ي كد على أهميةةةة عالج مشةةةةةةةةةةةةةةكلةةةة الحمةةةل األنفي الةةةدائم للمكو ارت العنقودية الذهبية عند مرضى التحال الدموي..2 تمةت مقةارنة اإلنتانات المسةةةةةةةةةةةةةةجلة في د ارسةةةةةةةةةةةةةةتنا ما اإلنتانات المسةةةةةةجلة في د ارسةةةةةةةة الباحت Von Eiff الذي حةةدد وزمال ه عةةةام 2111 اإلنتةةانةةةات المحتملةةةة إلحةةةدات اإلنتان الدموي بالعنقوديات الذهبية Staphylococcus SAB aureus Bacteraemia المحمولة أنفيا كالتالي.1.2.3.4.7 اإلنتان المرتبط بالقثاطر %40 فنتان الجلد والنسج الرخوة والنقي %25 فنتان مجاري بولية %11 ذات رئة %11 التهاب شغاف القلب %7 وبةالتةالي البةد من التعةامل ما الحاالت اإلنتانية في د ارسةةةةةةةةةةةةةةتنا بجدية لمعرفة األسةةةةباب ومعالجتها حتى ال تشةةةةةكل خط ار على حياة المريض وسةةةةةةةةةةةببا من أسةةةةةةةةةةةباب اإلنتانات المكتسةةةةةةةةةةةبة في المشفى. 3. تبين لنةةةا أن هنةةةات عالقةةةة واضةةةةةةةةةةةةةةحةةةة بين فنتةةةان القثطرة المركزية ما نتائج السةةةةةةةةحوبات الثالثة أي ما الحمل األنفي للةةةذهبيةةةة( واإلنتةةةةان الةةةدموي من الجةةةةدول رقم توافقةةت هةةذه النتةةائج ما د ارسةةةةةةةةةةةةةةةة البةةاحةةت )5 23 بحيةةةت التي سةةةةةةةةةةةةةةجةةل بخالصةةةةةةةةةةةةةةتها أن اإلنتان األكثر شةةةةةةةةةةةةةةيوعا إلنتان الدم بالذهبية داخلية المنشةةةةةةةةةةي هو فنتان القثاطر المسةةةةةةةةةةتخدمة في العالجات المختلفةةةةة وأهمهةةةةا المركزيةةةةة الم دي بةةةةدوره فلى فنتةةةةان دموي بةةةةةةةةةةةةةالةةةةةةةةةةةةةذهةةةةةةةةةةةةةبةةةةةةةةةةةةةيةةةةةةةةةةةةةة Bacteraemiaوكانت بنسبة %40. Staphylococcus aureus 4. كةةةان للحمةةةل األنفي للعنقوديةةةات الةةةذهبيةةةة عالقةةةة ارتبةةةا معنويةةة ما اإلنتةةان الةةدموي الجةةدول رقم د ارسةةةةةةةةةةةةةةتنةا ما نتةائج د ارسةةةةةةةةةةةةةةة البةاحت 5( توافقةةت نتةةائج VonEiff والتي أكدت بخالصةةةةةةةةةةةةةةتهةةا أن نسةةةةةةةةةةةةةةبةةةة كبيرة من حةةةاالت اإلنتةةةان الةةةدموي بةالعنقوديةة الةذهبيةة عنةد مرضةةةةةةةةةةةةةةى التحال تبدأ من العنقوديات الدائم حيت أجريت هذه الد ارسةةةةات على مرضةةةةى تحال دموي وسةةةةةةةةج ل فيها معدالت حمل أعلى أو أقل من د ارسةةةةةةةةتنا وكانت 0( النتائج كما الجدول رقم الجدو )6 : مقارنة معد الحمل األنغي الدائم مل عدد مت الد ارسات العالمية البلد معد الحمل الدائم % العام الد ارسة بلجيكا %7. 1997 Boelaert بولندا %75.1 2111 Koziol- Montewka اسبانيا %77 2114 Pena سوريا 5..%4 2111 د ارستنا فرنسا %31.4 1993 Ternois بلجيكا %30 1991 Muro بولندا %25.9 2110 Koziol- Montewka ساحل العاج %21.4 2113 Edoh المغرب %1..72 2111 Souly فرنسا %11.27 1997 Montagnac نالحظ من الجدول السابق وتحديدا في الد ارسة البولندية للبةةةاحةةةةت Koziol-Montewka وزمالئةةةة اختالف في نسةةةةبة الحمل األنفي الدائم قبل عالج المرضةةةةةى في العام 2111 وبعةةد العالج في العةةام 2110 حيةةت تمةةت هةةذه 37

الحمل األنفي للعنقوديات الذهبية ودورها في اإلنتان عند مرضى التحال الدموي وطرق الوقاية في قسم الكلية الصناعية في مشفى األسد الجامعي الذهبية داخلية المنشةةةةةةةي أي المحمولة أنفيا وبالتالي فمن الحملة األنفيين للعنقوديات الذهبية هم عرضةةةةةةةةة بشةةةةةةةةكل أكبر ل نتان الدموي داخلي المنشي. الد ارسة اإلحصائية د ارسةةةة ع ءة ارتباي سةةةبيرمات لنتائج السةةةحوبات الث ثة مل اإلنتات الدمول: درسةةةةةةةت عالقة اإلنتانات بنتائج السةةةةةةةحوبات الثالثة فحصةةةةةةةائيا ووفقا الختبار سةةةةةةةةةةةةبيرمان Spearman حيت تمت د ارسةةةةةةةةةةةةة معامالت ارتبا سةةةةةةةةبيرمان بين كل المتغي ارت لتقدير وجود أو عدم وجود ارتبا دال فحصةةائيا بين هذه المتغي ارت وتقدير قوة هذا االرتبا فن وجد وكانت النتائج كما هو موضةةةةةةا بالجدول 5( رقم الجدو )7 : يوضح نتائج د ارسة ع ءات االرتباي ونقا Spearman اإلنتات الدمول نتائج السحوبات الث ثة اإلنتانات P Value P Value ***0.001 ***0.001 فنتان القثطرة المركزية 0.001*** 0.007** فنتان المجازة الشريانية الوريدية (NS) (NS) ذات رئة (NS) (NS) فنتان المجاري البولية الحمل األنفي للعنقوديات 0.001*** - الذهبية Note. Spearman test NS, not significant. * α= 0.05, ** α=0.01, *** α=0.001 نالحظ من الجدول السابق ان كال من الحمةل األنفي للعنقوديةات الةذهبية وانتان القثطرة المركزيةة وانتان المجازة الشةةةةةةةةةةةةةةريانية الوريدية لهةةةا عالقةةةة معنويةةةة ودالةةةة فحصةةةةةةةةةةةةةةةةائيةةةا ما اإلنتةةةان الدموي. ارتبط الحمةةةةل األنفي للعنقوديةةةةات الةةةةذهبيةةةةة بعالقةةةةة معنوية ودالة فحصائيا ما فنتان القثطرة المركزية. لم يكن لةةذات الرئةةة والتهةةاب المجةةاري البوليةةة عالقةةة ذات داللةةة فحصةةةةةةةةةةةةةةةائيةةة ما كةةل من الحمةةل األنفي للعنقوديات الذهبية واإلنتان الدموي. د ارسةةةةةةةةةة تحليةل المنونةات األسةةةةةةةةةاسةةةةةةةةةيةة (P.C.A.) Principalلعدد Component Analysis مت عوامل ال طورة: تم تقسيم عوامل الخطورة فلى ثالت مجموعات حسب أهميتها وكانت النتائج على الشكل التالي المجموعةةةةة األولى كةةةةانةةةةت لمتغيري الحمةةةةل األنفي الةةةةةدائم للعنقوديةةةةةات الةةةةةذهبيةةةةةة يليةةةةة فنتةةةةةان القثطرة المركزية. المجموعةةةةة الثةةةةانيةةةةة كةةةةانةةةةت لمتغير فنتةةةةان المجةةةةازة الشريانية الوريدية. المجموعةة الثالثة كانت لمتغيري لذات الرئة والتهاب المجاري البولية. أي شةةةةةةةةةةةةةةكةةل كةل من الحمةل األنفي الةدائم للعنقوديةات الةذهبيةةة وانتةةةان القثطرة المركزيةةةة العةةةامةةةل األكثر خطورة ل صةةةةةةةةةةةةةةةةابةةةة بةةاإلنتةةان الةةدموي في د ارسةةةةةةةةةةةةةةتنةةا ويليهمةةا عةةامةةل فنتةةان المجةةازة الشريانية الوريدية. االستنتاجات Conclusions مثة ل األنف مسةةةةةةةةةةةةةةتودعةا هةامةا للعنقوديةات الةذهبيةة لةذلةت فةمن المرضةةةةةى الحاملين لهذه الجرثومة قد يكون لهم دو ار في نقلها ونشةةةةةرها في القسةةةةةم وبين المرضةةةةةى اآلخرين وذلت بمالحظة تحول كثير من المرضةةى خالل فترة الد ارسةةة فلى حالة الحمل المتقطا أو الدائم لذلت نوصةةةي بضةةةرورة فيجاد اسةةةت ارتيجيات للحةةةد والوقةةةايةةةة من فنتةةةانةةةاتهةةةا عن طريق الفحل والتخلل السةةةةةريا من المسةةةةةتعم ارت األنفية لهذه المتعضةةةةةية كاسةةةةةةتخدام الصةةةةةةادات الحيوية الموضةةةةةةعية داخل األنف الموبيوروسةةةةةةةين.1 38

الحمل األنفي للعنقوديات الذهبية ودورها في اإلنتان عند مرضى التحال الدموي وطرق الوقاية في قسم الكلية الصناعية في مشفى األسد الجامعي مثال لمرضةةةةةى قسةةةةةم الكلية الصةةةةةناعية واألقسةةةةةام األخري في مشةةةةةفى األسةةةةةد الجامعي ما فمكانية تعميم ذلت على مشةةةةةةافي أخري في سوريا. سةةةةةةةةةةةةةةجةةل الحمةةل األنفي للةةذهبيةةة وانتةةان القثطرة المركزيةةة في د ارسةةةةةةةةةةةةةةتنةةا عالقةةة ذات داللةةة فحصةةةةةةةةةةةةةةائيةةة ما الحمةةل األنفي للعنقوديات الذهبية. لعب الحمل األنفي للعنقوديات الذهبية دو ار أسةةةاسةةةيا ل صةةةابة باإلنتان الدموي وسةةجل عالقة ارتبا معنوية ما هذا اإلنتان حيةت ت ارفق اإلنتةان الةةدموي عنةد الحملةةة الةدائمين للعنقوديةةات الذهبية بشكل واضا وهام وبنسبة 7.5.%( من المرضى. شةةةةةةةةةةةةةةكةةةل كةةةل من الحمةةةل األنفي الةةةدائم للعنقوديةةةات الةةةةذهبيةةةةة وانتةةةةان القثطرة المركزيةةةةة العةةةةامةةةةل األكثر خطورة ل صةةةابة باإلنتان الدموي في د ارسةةةتنا بنتيجة تحليةل P.C.A. وبةذلةت البةد من معالجة مشةةةةةةةةةةةةةةكلة الحمل األنفي بالتشةةةةةةةةةةةخيل والتخلل السةةةةةةةةةةةريا من مسةةةةةةةةةةةتعم ارت هذه المتعضةةةةةةةةةةةية لتجنب مضةةةةةةةةةةةاعفات اإلنتانات المحدثة بها ومنها اإلنتان الدموي..2.3 References 1.. Asgeirsson, H., Mar, Kristjansson, Karl, G., Kristinsson, Olafur Gudlaugsson. Staphylococcus aureus bacteraemia Nationwide assessment of treatment adequacy and outcome. Journal of Infection, Volume 62, Issue 5, Pages 339-346, 2011. 2. Beathard, Gerald, A., And Aris, Urbanes. Infection Associated with Tunneled Hemodialysis Catheters: Reducing tunneled hemodialysis catheter morbidity. Seminars in Dialysis, Volume 21 Issue 6, Pages 528 538, 2008. 3. Benfield, T. F.et al. Increasing incidence but decreasing in-hospital mortality of adult Staphylococcus aureus bacteraemia between 1981 and 2000. Clin Microbiol Infect 13, pp. 257 263, 2007. 4. Boelaert JR, Van Landuyt HW. et al. Aureus Infection In Haemodialysis Patients: Patho- Physiology And Use Of Nasal Mupirocine For Prevention, J Chemother 7:49 53, 1995. 5. Chang, F.,Y., B., B., Macdonald, J., E., J., Peacock, D., M., Musher, P., Triplett, And J., M., Mylotte. A prospective multicenter study of Staphylococcus aureus bacteremia: incidence of endocarditis, risk factors for mortality, and clinical impact of methicillin resistance. Medicine (Baltimore) 82, pp. 322 332, 2003. 6. Forestier, E, Rémy, V, Mohseni-Zadeh, M, Lesens, O, Jauhlac, B, Christmann, D. Bactériémies à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline : aspects épidémiologiques et thérapeutiques récents. Rev Med Interne 28: 746 55, 2007. 7. Hoen, B. et al. Infections liées à l abord vasculaire chez l hémodialysé chronique. Propositions thérapeutiques. Med Mal Infect 22: (supp 1): 366 9, 1992. 8. Kinsman,Os, Mckenna, R, Noble, Wc. Association between histocompatability antigens (HLA) and nasal carriage of Staphylococcus aureus. J Med Microbiol 16: 215-220, 1983. 39

الحمل األنفي للعنقوديات الذهبية ودورها في اإلنتان عند مرضى التحال الدموي وطرق الوقاية في قسم الكلية الصناعية في مشفى األسد الجامعي 9. KLUYTMANS,JA. et al. Nasal carriage of Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. Clin. Microbiol. Rev. 10: 505-520, 1997. 10. Kozioł-Montewka M. et al. Rate Of Staphylococcus Aureus Nasal Carriage In Immunocompromised Patients Receiving Haemodialysis Treatment, Int J Antimicrob Agents 18: 193 6, 2001. 11. Koziol-Montewka M. et al. The Investigation Of Staphylococcus Aureus And Coagulase- Negative Staphylococci Nasal Carriage Among Patients Undergoing Haemodialysis, Microbiol Res 161:281 7, 2006. 12. Li, Y, Joe, Lle, Y.et al. Outcomes of Staphylococcus aureus Infection in Hemodialysis-Dependent Patients. Clin J Am Soc Nephrol 4: 428 434, 2009. 13. Montagnac R. et al. Étude itéra-tive de la prévalence du portage nasal de Staphylococcus aureus chez l hémodialysé. Presse Med 24(23):1075 7, 1995. 14. Muro K, Lim BA. A Comparison Of Mupirocin And Rifampin In Short Terme Radication Of Staphylococcus Aureus Nasal Carriage In Hemodialysis Patients, J Am Soc Nephrol 2-340, 1991. 15. Murray, Patrick, R.,George, S., Kobayashi, Michael, A., Pfaller, Ken, S., Rosenthal. Medical Microbiology, Second edition, Mospy: 168-178, 1994. 16. Nouwen, Jan. Et al. Human Factor in Staphylococcus aureus Nasal Carriage, American Society for Microbiology, 72(11): 6685 6688, 2004. 17. Peña C. et al. Staphylococcus Aureus Nasal Carriage In Patients On Haemodialysis: Role Of Cutaneous Colonization, J Hosp Infect 58: 20 7, 2004. 18. Reikes, St. Trends in end stage renal disease. Epidemiology, morbidity and mortality. Postgrad Med 108, 124-6, 2000. 19. Safdar, N, Bradley, Ea. The risk of infection after nasal colonization with Staphylococcus aureus. Am J Med 121: 310 5, 2008. 20. Souly, K, M. et al. Epidemiology and prevention of Staphylococcus aureus nasal carriage in hemodialyzed patients, Médecine et Maladies Infectieuses. MEDMAL-3173, No. of Pages 6, 2011. 21. Ternois I, et al. Évaluation Du Portage De Staphylococcus Aureus Chez Les Maladies Et Le Personnel D un Centre D hémodialyse En Vue De La Prévention Des Infections, Pathol Biol 41(4), 428 33, 1993. 22. Von Eiff C, Becker K, Machka K, Stammer H, Peters G,. Nasal Carriage As A Source Of Staphylococcus Aureus Bacteremia, N Engl J Med, 344: 11-16, 2001. 23. Wertheim, Hfl. Et al. The role of nasal carriage in Staphylococcus aureus infections. Lancet Infect Dis 5: 751 62, 2005. 40

انتشار استخدام األدوية وأنماطها لدى األطفال دون 12 عاما في إحدى مدارس دمشق 12 است دام انتشار األدوية دمشق مدارس إحدى ني عاما دوت األطغا لدى وأنماطها Prevalence and Patterns of Medicine Use in Children under 12 years in One of Damascus Schools هيثم شآم 3 2 1 1 سعيد ندي بشارة جوليانا ت ارت غيات محمود - 1 األسنان طب كلية األطفال أسنان طب قسم دمشق جامعة - 2 الغذائية الكيمياء قسم الصيدلة كلية والتحليلية دمشق جامعة - 3 األسنان تقويم قسم األسنان طب كلية والفكين دمشق جامعة المل Abstract خلفية وهدف البحث: يشكل االستخدام غير الرشيد لألدوية خطرا على صحة األطفال في ظل غياب التوعية حول مخاطر تناولها بشكل غير مضبوط إال أنه ال توجد معلومات دقيقة حول أنماط تناول األطفال لألدوية. هدفت هذه الدراسة إلى تحري انتشار ونمط استخدام األدوية لدى عينة من األطفال السوريين بعمر 42-3 سنة خالل أسبوع واحد. مواد وطرائق البحث: تم توزيع االستبيان على 311 طفال وطفلة تراوحت أعمارهم بين 42-3 سنة في إحدى المدارس االبتدائية في مدينة دمشق لملئها من قبل األهل. النتائج: بلغت نسبة االستجابة %91.2 )381=n( كما بلغ متوسط أعمار األطفال ± 9.33 4.19 وكان %03 إناثا. بلغت نسبة تناول األدوية خالل األسبوع السابق لالستبيان %35.2 دون تأثير الفئة العمرية على نسب استخدام األدوية (0.236<P) وقد كانت نسب األطفال الذين تناولوا دوا ء واحدا ودوائين وثالثة وأربعة وخمسة أدوية كما يلي: %11.2 و %34.3 و %1.2 و %2 و %1.3 على الترتيب. كانت المسكنات أكثر األدوية استعماال )%30.4( تليها مضادات الجراثيم )%21.2( ثم أدوية الجهاز التنفسي )%22.2(. أما بالنسبة للشكل الصيدالني فقد كانت األدوية الفموية السائلة )شرابات معلقات...إلخ( األكثر استخداما )%32.3( تليها األدوية الفموية الصلبة )مضغوطات كبسوالت...إلخ( بنسبة %23.0 مع وجود فارق ذي داللة إحصائية في نسب استخدام األدوية الفموية السائلة بين األطفال بعمر 1-3 سنوات وكل من األطفال بعمر 45-9 و 42-44 سنة (0.001>P,0.004=P) على الترتيب. تم استخدام %35.2 من األدوية بموجب وصفة طبية مقابل استخدام )%39.1( من األدوية بالتداوي الذاتي حيث قدرت نسبة التداوي الذاتي لكل من المسكنات وأدوية الجهاز التنفسي ومضادات الجراثيم ب %00.2 %33.3 %31 على الترتيب. االستنتاج: يستخدم ثلث األطفال األدوية وتشكل المسكنات األدوية األكثر استخداما والتي تستخدم أكثر من غيرها دون وصفة طبية. تستخدم )%15( من األدوية من قبيل التداوي الذاتي مما يعرض األطفال الستخدام غير مبرر للكثير من األدوية ومما يستوجب مراقبة استخدام األطفال لألدوية وتحري مأمونية المسكنات بشكل خاص. Background: Irrational use of medicines poses a risk to children s health due to the lack of awareness about the risks of uncontrolled use. However, there is no data regarding the patterns of use of medicines among children. The aim of this study was to investigate the prevalence and patterns of medicine use among a sample of 6-12 year-old Syrian children within a week. Materials and Methods: A questionnaire was distributed to a sample of 6-12 year-old children (n = 388) in an elementary school in Damascus to be filled in by parents. 41

انتشار استخدام األدوية وأنماطها لدى األطفال دون 12 عاما في إحدى مدارس دمشق Results: A response rate of 98.2% (n = 381) was achieved. The mean age was 9.36±1.89 and 53% were females. Medicine intake in the preceding week was estimated by 30.2% with no significant differences in medicine intake among different age groups (P>0.236). The prevalence of children who have used 1, 2, 3, 4 and 5 medicines was 48.7%, 31.3%, 8.7%, 7% and 4.3% respectively. Analgesics were the mostly used medicines (35.1%) followed by antibacterial drugs (24.2%) and drugs acting on the respiratory system (22.7%). Regarding the pharmaceutical form, liquid oral medicines (syrups, suspensions, etc.)were the most used (62.3%), followed by hard oral medicines (tablets, capsules, etc) (23.5%), the use of liquid oral medicines was significantly higher among 6-8 year-old children when compared to 8-9 and 11-12 year-old children (P=0.004, P<0.001) respectively.60.2% of medicines used were based on a medical prescription, while 39.8% of medicines used were self medicated. Self medication was estimated for analgesics, drugs acting on the respiratory system and antibacterials as 55.7%, 33.3% and 34% respectively. Conclusion: One-third of children used medicines. Analgesics were the most used medicines which were more often used without a medical prescription. Fourty percent of medicines were self medicated which may pose children to unnecessary exposure to several medications. Therefore, this research highlights the need to monitor the use of medicines among children as well as investigating the safety of analgesics specifically. الكلمات المفتاح :Keyworlds األدوية medicines األطفال children المجموعة therapeutic class الصيدالني pharmaceutical form وصفة طبية.medical prescription العالجية الشكل المقدمة والمراجعة النظرية: تشكل مأمونية استعمال األدوية لدى األطفال إحدى المشاكل األساسية المتعلقة بالصحة العامة حيث أن الكثير من األدوية المستخدمة حاليا عند األطفال لم يتم فحصها بشكل جدي لتحري ويتعقد األمر باالستخدام مأمونية استخدامها وفعاليتها لديهم 14 غير الرشيد لألدوية. 4 غالبا ما تقتصر الدراسات السريرية لألدوية بعد الموافقة عليها وتسويقها على البالغين على الرغم من استخدامها من قبل األطفال الذين يختلفون عن البالغين بالديناميكا الدوائية pharmcodynamics والحرائك الدوائية pharmacokinetics يضاف إلى ذلك كون الطفولة في مرحلة تطور جسدي وعقلي قد يكون األطفال معرضين خاللها إلى التأثيرات السلبية المحتملة لألدوية. 12 ولذلك فمن الضرورة بمكان معرفة االستخدام الفعلي لألدوية إلعطاء تقديرات واضحة حول نسب انتشار وأنماط تعرض األطفال ألدوية أو مجموعات عالجية محددة وتحديد القواسم المشتركة التي تسمح بتوظيف المعلومات المتعلقة بالتأثيرات الضارة لألدوية واالستفادة منها. إال أن هذه المعطيات غير متوفرة في سوريا ولذلك هدفت الدراسة الحالية إلى تحري انتشار وأنماط استخدام األدوية عند عينة من األطفال السوريين بعمر 12-6 سنة. المواد والطرائق: هي دراسة استبيانية شارك فيه أولياء األمور ل 388 طفال وطفلة في مدرسة الشهيد محمد ياسين النشار للتعليم األساسي في مدينة دمشق. تم تحديد حجم العينة من خالل إجراء دراسة استطالعية على 51 طفال حيث تم تقدير نسبة انتشار استخدام األدوية بين األطفال ب %35 كما تم تحديد مستوى الثقة المطلوب ب %95 ودرجة الدقة المطلقة المطلوبة للنتائج المراد الحصول عليها ب 1.15. تمت االستعانة بالدليل العملي لتحديد الصادر عن منظمة الصحة حجوم العينات للدراسات الطبية 10 العالمية WHO والرجوع إلى الجدول الخاص باختيار الحجم األدنى للعينات بناء على المعطيات السابقة فكان حجم العينة المختار 351 مفردة. تمت زيادة حجم عينة البحث بمقدار 41 42

انتشار استخدام األدوية وأنماطها لدى األطفال دون 12 عاما في إحدى مدارس دمشق )0.236=P( وقد كانت نسب األطفال الذين تناولوا دواء واحدا ودوائين وثالثة وأربعة وخمسة أدوية %48.7 و %31.3 و %8.7 و %7 و %4.3 على الترتيب. كانت المسكنات األدوية األكثر استخداما بنسبة %35.1 تليها مضادات الجراثيم %24.2 ثم أدوية الجهاز التنفسي %22.7 و %18 لباقي األصناف الدوائية األخرى. تناول %73.6 ممن تناول أدوية دواء فمويا سائال واحدا على األقل حيث بلغت نسبة األدوية الفموية السائلة المستخدمة %62.3 تليها األدوية الفموية الصلبة بنسبة %23.5 وباقي األشكال الصيدالنية األخرى بنسبة %14.2 مع وجود فارق ذي داللة إحصائية في نسب استخدام األشكال الفموية السائلة بين األطفال بعمر 8-6 سنوات وكل من األطفال من 11-9 سنوات (0.004=P) و 12-11 سنة (0.001>P). تم استخدام 60.2% من األدوية بموجب وصفة طبية مقابل اعتماد التداوي الذاتي بنسبة %39.8. تباينت نسب التداوي الذاتي باختالف المجموعات العالجية حيث قدرت نسبة التداوي الذاتي لكل من المسكنات وأدوية الجهاز التنفسي ومضادات الجراثيم ب %55.7 و %33.3 و %34 على الترتيب. يلخص الجدول )1( نتائج الدراسة مفردة لزيادة الثقة في تمثيل العينة المختارة للمجتمع األصلي ولزيادة األمان من الناحية اإلحصائية ليصبح حجم العينة 391 طفال وطفلة. تمكنا من توزيع ورقة االستبيان على 388 طفال وطفلة من جميع صفوف مرحلة التعليم األساسي باختيار شعبتين من كل صف بشكل عشوائي بطريق القرعة حيث طلب من أولياء أمور األطفال اإلجابة على ورقة االستبيان وتوقيعها. تم جمع أوراق االستبيان على مدار ثالثة أيام متتالية لضمان الحصول على أكبر نسبة استجابة ولتذكير األطفال الذين تخلفوا عن إحضار الورقة في اليوم السابق. تم االستغناء عن سبع استمارات كونها غير مستردة أو موقعة من قبل ولي األمر أو لكونها مكتوبة بخط غير مقروء فكان حجم العينة النهائي 381 طفال وطفلة. اشتمل االستبيان )الشكل 1( على سؤال أساسي: هل تناول طفلك/طفلتك أية أدوية خالل األسبوع الماضي كما شمل أسئلة إضافية عن االسم التجاري للدواء والشكل الصيدالني )حبوب كبسوالت شراب تحاميل...إلخ( واستخدام الدواء بموجب وصفة طبية أو دون وصفة طبية. تم البحث عن االسم التجاري للدواء في المرجع الدوائي السوري أو من الموقع الرسمي للشركات الدوائية على اإلنترنت لمعرفة االسم العلمي والمجموعة العالجية الموافقين لالسم التجاري. تم تفريغ االستمارات وتنظيمها باستخدام الحزمة اإلحصائية للعلوم االجتماعية (SPSS) اإلصدار 13.0. تم عرض النتائج باستخدام اإلحصاء الوصفي للتعبير عن معدالت االنتشار كما تم إجراء اختبار كاي مربع لدراسة داللة الفروق في تكرارات استخدام األدوية واألشكال الصيدالنية المختلفة بين مجموعات األطفال )8-6( سنوات و) 11-9 ( سنوات و) 12-11 ( سنة وذلك عند مستوى الثقة %95. النتائج: بلغت نسبة االستجابة %98.2 بمشاركة أولياء األمور ل 381 طفال وطفلة في االستبيان. بلغ متوسط أعمار األطفال ± 9.36 1.89 و %53 من األطفال كانوا إناثا. بينت النتائج أن %69.8 من األطفال لم يتناول أية أدوية خالل األسبوع السابق لالستبيان مقابل %31.2 تناول دواء واحدا على األقل خالل األسبوع السابق دون وجود فارق ذي داللة إحصائية في نسب استخدام األدوية بين األطفال بعمر 8-6 و 11-9 و 12-11 سنة المناقشة: بلغت نسبة االستجابة %98.2 وتعود هذه النسبة المرتفعة إلى إلزام المدرسات لألطفال بإحضار االستبيان وتذكيرهم به على مدى ثالثة أيام متتالية من قبل كل من الباحثة ومدرسة الصف. تم ملء االستبيان من قبل أولياء أمور األطفال لتجنب تأثير األطفال على بعضهم البعض في اإلجابة أو اإلجابة بشكل مغلوط على األسئلة أو التكتم على بعض الحاالت المرضية الخاصة. قد يؤخذ على عينة البحث أنها ال تمثل المجتمع اإلحصائي بأكمله باقتصارها على مدرسة واحدة وطالب من حي واحد له خصائصه الديمغرافية واالجتماعية ومع ذلك فهي تشكل مؤشرا هاما لنمط استخدام األدوية عند األطفال في ظل غياب أرشفة الملفات الصحية للمرضى واالستخدام العشوائي لألدوية وغياب أتمتة مبيعات الصيدالنيات أو تنظيم المرضى ضمن صيدالنيات محددة تقوم بأرشفة السجل الدوائي لكل مريض. بينت النتائج أن نسبة تصل إلى %71 من األطفال لم يتناول أية أدوية مقابل %31 تناول دواء واحدا على األقل خالل األسبوع السابق لالستبيان. تختلف هذه النتيجة عن الذي صرح أن %61 من األطفال دراسة Schirm وزمالئه 12 يتناول أدوية ويعود ذلك إلى كبر حجم العينة وطول الفترة الزمنية الستخدام األدوية )في السنة السابقة للدراسة( وكبر الفئة العمرية )من 16-1 سنة( مع اإلشارة إلى ارتفاع نسبة 43

انتشار استخدام األدوية وأنماطها لدى األطفال دون 12 عاما في إحدى مدارس دمشق جامعة دمشق نلية طب األسنات ءسم طب أسنات األطغا الشكل رقم )4( يبين استمارة الدراسة االستبيانية دراسة استبيانية عن تناول األطفال لألدوية 12-0 تقوم الباحثة الدكتورة شآم سعيد بمج ارء استبيان لمعرفة األدوية التي يتناولها األطفال من عمر سنة. يرجى التكرم باإلجابة على األسئلة التالية واضافة أية مالحظات توضيحية. الجنس العمر اسم الطفل الهاتف الصف والشعبة ما هي األدوية التي تناولها طفلت/طفلتت خالل األسبوا الماضي حص ار يرجى التفضل باإلجابة ضمن الجدول في الصفحة التالية وفي حال كانت اإلجابة مختلفة عن االحتماالت الواردة أدناه يرجى ذكرها(. 1- اسم الدواء وعياره. 2- شكل الدواء ش ارب مضغوطات أي حبوب( كبسوالت نقو بخاخ تحاميل م ارهم غير ذلت. 3- هل تم استخدام الدواء بموجب وصفة طبية نعم ال. اسم الدوا وعياره شنل الدوا هل تم است دام الدوا بموجب وصغة طبية مالحظات فضافية نتوج لكم بخالل الشكر واالمتنان إلعطائنا من وقتكم والمساهمة في فغناء البحت لالرتقاء بالصحة العامة والسنية ألطفالنا. ولي األمر االسم والتوقيا 44

انتشار استخدام األدوية وأنماطها لدى األطفال دون 12 عاما في إحدى مدارس دمشق.-0 التداوي من مرحلة الطفولة إلى اليفوعة. ويضاف إلى ذلك أنه تم توزيع االستبيان في شهر أيار وهي فترة ينخفض خاللها استخدام األدوية مقارنة بأشهر فصل الشتاء نتيجة انتشار بعض تناول األمراض الخمجية. في دراسة Carvalho وزمالئه 4 %49 من األفراد بعمر 18 سنة فما فوق (5000=n) األدوية خالل األسبوعين السابقين للدراسة. كذلك فإن %56 من األفراد بعمر 51-18 سنة (766=n) في دراسة Lucas استخدم دواء واحدا على األقل خالل الشهر السابق. وزمالئه 9 فإن %56 من األطفال وفي دراسة Vernaccio وزمالئه 14 بعمر 11-1 سنة تناول دواء واحدا على األقل. ولما كانت الفئات العمرية األصغر أكثر عرضة لألمراض ونظرا ألن الفئات العمرية التي تزيد عن 18 سنة تلجأ إلى التداوي الذاتي غالبا فإن إدراج إحدى هاتين المجموعتين في عينة الدراسة سيزيد غالبا من نسب تناول األدوية. كانت المسكنات األدوية األكثر استخداما بنسبة %35.1 تليها مضادات الجراثيم بنسبة %24.2 وأدوية الجهاز التنفسي بنسبة %22.7. بين في دراسته أن كال من Vernacchio وزمالؤه 14 األسيتامينوفين واإليبوبروفين إضافة إلى الفيتامينات هي األدوية األكثر استخداما والتي تصرف بدون وصفة طبية. تشكل المسكنات المتوفرة دون وصفة طبية األدوية األكثر مبيعا ويعود في إيرلندا حيث تشكل خمس مبيعات الصيدالنيات. 7 السبب في رواج المسكنات و/أو خافضات الحرارة بين األطفال إلى أن أغلب أسباب التداوي هي بسبب أمراض الجهاز التنفسي كنزالت البرد والرشح التي تترافق غالبا عند األطفال بحمى ووهن )نتائج غير منشورة( كما أن استخدامها آمن إلى حد كبير ومتوفرة بشكل واسع في الصيدالنيات والسوبرماركت والمنازل كونها رخيصة الثمن مما يدفع كال من الطبيب إلى وصفها واألهل الستخدامها. وعلى الرغم من عدم وجود أدلة مقنعة على ضرر الحمى الحاصلة في سياق المرض يعتقد العديد من األهالي واألطباء أن خفض الحرارة يحسن من وتجدر اإلشارة إلى انزعاج وسلوك األطفال المحمومين. 8 التوجيهات الحالية لمنظمة الصحة العالمية إلى اقتصار استخدام الباراسيتامول كخافض حرارة عند األطفال فقط عندما تصل واستخدام إلى 39 درجة مئوية فما فوق 8 الباراسيتامول/اإليبوبروفين في حاالت االرتكاس الموضعي الشديد بعد التلقيح. بين التقرير السنوي للمركز الوطني للسموم في إيرلندا لعام 2111 أن نصف حاالت التسمم تعود لألطفال ما دون العشرة سنوات ويعتبر الباراسيتامول الدواء األشيع تتفق هذه الدراسة مع في هذا السياق ويليه اإليبوبروفين. 7 في أن المسكنات والمضادات الحيوية دراسة Lucas وزمالئه 9 هي األكثر استخداما إضافة إلى الفيتامينات والمعادن إال أن العمر عدد األطغا 153 النسبة المئوية 40.2 25.5 34.4 97 131 11-9 12-11 المجموي عدد األدوية المست دمة دواء واحد دواء نا ثالثة أدوية أربعة أدوية خمسة أدوية المجموي المسكنات المجموعة الع جية مضادات الج ارثيم أدوية الجهاز التنفسي مجموعات عالجية أخري المجموي الشنل الصيدالني أدوية فموية صلبة أدوية فموية سائلة أشكال صيدالنية أخري المجموي است دام الدوا بموجب المسكنات* وصغة طبية مضادات الج ارثيم* أدوية الجهاز التنفسي أدوية أخري* المجموي*** الجدول )4( ملخص النتائج 111 3.1 عدد األطغا 56 النسبة المئوية 4..5 31.3..5 5 4.3 111 36 10 8 5 115 عدد األدوية 74 النسبة المئوية 35.1 24.2 22.7 18.0 100 51 48 38 **211 عد األدوية 48 النسبة المئوية 23.5 62.3 14.2 100 127 29 204* n نعم n % ال % 55.7 34 33.3 26.5 39.8 39 15 10 9.2 44.3 66.0 66.7 73.5 60.2 31 33 32 25 124 * ال يعكس المجموع كامل عدد العينة لوجود معلومات منقوصة ضمن االستبيان. ** ال يطابق العدد الكلي لألدوية عدد األطفال الستخدام بعض األطفال أكثر من دواء واحد. *** المجموع أكبر من مجموع األدوية المصنفة ضمن مجموعات عالجية لوجود 4 أدوية تمت اإلشارة إلى مصدر وصفها مع عدم التمكن من تصنيفها ضمن مجموعة عالجية كونها مكتوبة بخط غير مقروء. 45

و 2 انتشار استخدام األدوية وأنماطها لدى األطفال دون 12 عاما في إحدى مدارس دمشق نسبة استخدام المسكنات تقريبا %26 خالل الشهر السابق وتعود إلى األشخاص المتراوحة أعمارهم بين 18-81 سنة. سجلت 12 الصادات الجهازية في دراسة Schirm وزمالئه أعلى نسبة استخدام وصلت إلى %68 تليها المسكنات %81 وهذا ما لم يتوافق 14 مع دراستنا. بين Vernacchio وزمالؤه أن %81 من األطفال األمريكيين الذين تقل أعمارهم عن 81 سنة استخدم أدوية الرشح والسعال خالل أسبوع في الفترة بين 8111 و 6112. وبالنسبة للشكل الصيدالني فقد سجلت األدوية الفموية السائلة أعلى معدل لالستخدام بنسبة %2626 تليها األدوية الفموية الصلبة بنسبة %6621 ثم باقي األشكال األخرى بنسبة %8.26. يعتبر السبيل الفموي من أشيع سبل استخدام األدوية ويفضل عليها التحاميل في 7 يعود السبب في ذلك إلى أن األدوية حاالت اإلقياء عند األطفال. السائلة أكثر تقبال من قبل األطفال مقارنة بالحبوب والمضغوطات كونها محالة وبطعم محبب كما أنها محبذة من قبل األطباء ألنه يمكن معها ضبط الجرعات بشكل أكبر مقارنة باألشكال الفموية الصلبة كون أغلب األدوية مخصصة للكبار وبعيار أكبر من ذلك المناسب لألطفال. تم استخدام %21 من األدوية بموجب وصفة طبية مقابل 1.% على سبيل التداوي الذاتي. وتعود هذه النسبة المرتفعة العتماد األهل على استشارة الطبيب كون أغلب أمراض الطفولة كنزالت البرد تكون مصحوبة بحمى ووهن وتجفاف وتوعك عام. ومع ذلك فإن 1.% من األطفال قد يكونون عرضة 5 لسوء استخدام األدوية. تتفق هذه النتيجة مع دراسة Du وزمالئه بأن %6121 من مجمل األدوية المستخدمة يتم تناولها بشكل ذاتي. ومع ذلك تختلف نسب التداوي الذاتي باختالف المجموعات العالجية. أشارت النتائج إلى أن أكثر من نصف المسكنات )%1125( يتم تناولها ذاتيا دون وصفة طبية مما يعرض األطفال لمخاطر سوء استخدام األدوية المسكنة بينما تم استخدام %2225 من أدوية الجهاز التنفسي و %22 من مضادات الجراثيم بموجب وصفة طبية ألن نزالت البرد عند األطفال غالبا ما تكون مصحوبة بحمى ووهن عام وسعال مستمر مما يضطرهم الستشارة الطبيب. 4 إلى أن نصف األدوية يصرف بموجب أشار Carvalho وزمالؤه 6 إلى أن %25 من المسكنات تستخدم وصفة طبية وDu وزمالؤه 9 أن.%1 من طالب دون وصفة طبية. وبين Lucas وزمالؤه الجامعات في هونغ كونغ يتناول أدوية البرد والمسكنات واألدوية المضادة لاللتهاب دون وصفة طبية كما بلغت نسبة التداوي الذاتي بمضادات االلتهاب غير الستيروئيدية %64.3 مقارنة بالصادات الحيوية %19.1 Aljinovic-Vucic ومضادات المالريا %8.3. وفي دراسة 1 بلغت نسبة التداوي الذاتي بمضادات وزمالئه االلتهاب غير الستيروئيدية %11 والصادات الحيوية %65. وفي دراسة على عينة سودانية 3 الصادات الحيوية فإن أو مضادات المالريا %5. دون من البالغين استخدم خالل طبية وصفة الشهر السابق للدراسة. بلغ معدل استخدام المسكنات دون وصفة في دراسة %65 طبية Porteous وزمالئه 11 وقدرت نسب استخدام المسكنات دون وصفة طبية خالل أسبوعين في دراسات أخرى ب %61 االستنتاجات:. 13 %.8 يشير البحث الحالي إلى أن ثلث األطفال يستخدم األدوية وتشكل المسكنات األدوية األكثر استخداما والتي توصف أكثر من غيرها دون وصفة طبية مما يستوجب إجراء دراسات أعمق لدراسة خصائص هذه األدوية وتحري مأمونيتها عند األطفال بشكل خاص. تشكل األدوية الفموية السائلة الشكل الصيدالني األكثر استخداما. يتم تناول أكثر من نصف األدوية بموجب وصفة طبية إال نسبة ال يستهان بها )%41( من األدوية يتم تناولها ذاتيا مما يعرض األطفال الستخدام غير مبرر للكثير من األدوية. ومن هنا تشكل هذه المعطيات حافزا للقطاع الصحي لمراقبة استخدام األطفال لألدوية وللقطاع الصيدالني بإجراء أبحاث تختص باختبار مأمونية األدوية بالنسبة لألطفال وإيجاد أدوية خاصة باألطفال بجرعات مدروسة تحقق المأمونية والفعالية بآ ن معا. References 1. Aljinović-Vucić V, Trkulja V, Lacković Z. Content of home pharmacies and self-medication practices in households of pharmacy and medical students in Zagreb, Croatia: findings in 2001 with a reference to 1977, Croat Med J, 46(1):74-80, 2005. 2. Antonov KI, Isacson DG. Prescription and nonprescription analgesic use in Sweden. Annals of Pharmacotherapy, 32: 485 494, 1998. 3. Awad A, Eltayeb I, Matowe L, Thalib L. Selfmedication with antibiotics and antimalarials in the 46

انتشار استخدام األدوية وأنماطها لدى األطفال دون 12 عاما في إحدى مدارس دمشق community of Khartoum State, Sudan. J Pharm Pharm Sci., (2005), 12;8(2):326-31. 4. Carvalho MF, Pascom AR, Souza-Júnior PR, Damacena GN, Szwarcwald CL. Utilization of medicines by the Brazilian population, 2003. Cad Saude Publica., 21 Suppl:100-8, 2005. 5. Du Y, Knopf H. Self medication among children and adolescents in Germany: results of the National Health Survey for Children and Adolescents (KiGGS). Br J Clin Pharmacol, 68(4):599-608, 2009. 6. Du Y, Ellert U, Zhuang W, Knopf H. Analgesic use in a national community sample of German children and adolescents. Eur J Pain, 16(6):934-43, 2012. 7. Garvey AA, Hawkes CP, Ryan CA, Kelly M. Parental patterns of use of over the counter analgesics in children. Ir Med J, 106(5):139-41, 2013. 8. Herbert A Obu, Josephat M Chinawa, Agozie C Ubesie, Christopher B Eke and Ikenna K Ndu. Paracetamol use (and/or misuse) in children in Enugu, South-East, Nigeria. BMC Pediatrics, 12: 103, 2012. 9. Lucas R, Lunet N, Carvalho R, Langa J, Muanantatha M, Nkunda LP, Barros H. Patterns in the use of medicines by university students in Maputo, Mozambique.Cad Saude Publica, 23(12):2845-52, 2007. 10. Lwanga, SK., Lemeshow S. Sample Determination in Health Studies: A Practical Manual, p25, World Health Organization, Geneva, 1991. 11. Porteous T, Bond C, Hannaford P, Sinclair H. How and why are non-prescription analgesics used in Scotland? Fam Pract, 22(1):78-85, 2005. 12. Schirm E, van den Berg P, Gebben H, Sauer P, De Jong-van den Berg L. Drug useof children in the community assessed through pharmacy dispensing data. Br J Clin Pharmacol, 50(5):473-8, 2012. 13. Segall A. A community survey of selfmedication activities. Medical Care, 28: 301 310, 1990. 14. Vernacchio L, Kelly JP, Kaufman DW, Mitchell AA. Medication use among children <12 years of age in the United States: results from the Slone Survey. Pediatrics, 124(2):446-54, 2008. 47

التركيب الكيميائي للزيت العطري لقشور ثمار النارنج وتأثيره المضاد للفطريات في الزجاج التركيب الكيميائي للزيت العطري لقشور ثمار النارنج وتأثيره المضاد للفطريات في الزجاج Chemical composition and in vitro Antifungal effect of Citrus aurantium L. peels Essential oil أسماء الحبش 1 رشا الخطيب 1 محمد معروف 1 قسم العقاقير كلية الصيدلة - جامعة دمشق 2 2 قسم الكيمياء الحيوية واألحياء الدقيقة كلية الصيدلة - جامعة دمشق المل : جمعت ثالث عينات من ثمار النارنج من مدينة دمشق خالل فترة نضج النبات وتم استخالص الزيت العطري من قشور الثمار للعينات الثالثة.أجريت عملية تحليل مكونات الزيت العطري للعينات الثالث السابقة باستخدام جهاز الكروماتوغرافيا الغازي ة ومتحري مطياف الكتلة GC-MS. تم تحديد حوالي 40 مركب وكان الليمونين هو المكون األساسي) 19.01-11.32.(% درس التأثيرالمضاد للفطريات وذلك على فطر المبيضات البيض باستخدام طريقة التمديد في اآلغار Agar dilution بالمقارنة مع العياري المضاد للفطريات )الفلوكونازول(. أظهر الزيت العطري لقشور ثمار النارنج للعينات الثالثة تأثيرا قويا مضادا لفطريات المبيضات البيض يشابه تأثير الفلوكونازول.Fluconazole Three samples of the Citrus aurantium L. fruits were collected from Damascus during ripening stage and their peel oils were extracted. The three samples of essential oils were analyzed by GC-MS. About 15 compounds were identified. Limonene was the main component (88.37-89.58%). Antifungal effect was determined on Candida albicans by Agar dilution method, compared with the standard antifungal (Fluconazole). The Citrus aurantium peel oils for three samples showed strong antifungal effect against Candida albicans, similar to the effect of fluconazole. الكلمات المفتاحية :Keywords النارنج.Citrus aurantium L جهاز الكروموتوغرافيا الغازية مع مطياف الكتلة GC-MS التأثير المضاد للفطريات Antifungal effect المبيضات البيض.Candida albicans المقدمة: عرفت الزيوت العطرية المستخلصة من النباتات منذ القدم بتأثيراتها المضادة للجراثيم والفطريات والفيروسات وبتأثيراتها المضادة للمالريا والمضادة للسرطان ]1[. إن نبات النارنج منتشر بشكل كبير في بالد الشام ولقد شاع استخدام الزيت العطري المستخلص من قشور الثمار في العطور وكمادة منكهة في الحلويات ]2[. flavoring agent أثبتت العديد من الدراسات امتالك الزيت العطري لقشور الثمار العديد من التأثيرات الطبية منها: تأثيره في حماية المعدة من القرحات ]3[ gastroprotection والتأثيرات الحالة للقلق ]5[]4[ Anxiolytic effect والمضادة لألكسدة ]6[ antioxidant effect والتأثير السمي على بعض الخطوط السرطانية ]7[ cytotoxic effect كما أظهرت بعض الدراسات أن لهذا الزيت تأثير مضاد للجراثيم ]8 antimicrobial effect و[ تأثير مضاد لبعض الفطريات Aspergillus مثل الرشاشية السوداء antifungal effect Geotrichum candidum والمبيضات الت ير ب ي ة niger.]9[ ي ع د نوع المبيضات Candida من الفطريات االنتهازية opportunists fungi ويعد جنس المبيضات البيض Candida albicans أحد أهم الفطور االنتهازية ضمن نوع المبيضات ]11[ ]11[]12[. تتواجد فطريات المبيضات البيض بشكل طبيعي في الفم والقناة الهضمية لدى %51-31 من األشخاص الطبيعيين ومعظم اإلصابات تكون ذاتية المنشأ تتراوح العداوى التي تسببها المبيضات بين المتوضعة الجلدية أو المخاطية إلى عداوى جهازية مهددة للحياة تتضمن أي 48

التركيب الكيميائي للزيت العطري لقشور ثمار النارنج وتأثيره المضاد للفطريات في الزجاج عضو وتكون هذه العداوى واسعة االنتشار عند المرضى موهني المناعة ]13[ ]14[. أدى زيادة حدوث االنتانات الفطرية وخاصة لدى المرضى موهني المناعة إلى زيادة استخدام العوامل المضادة للفطريات الموجودة وزيادة حدوث المقاومة لها مما دفع العلماء إلى المزيد من البحث عن عوامل أخرى ]11[ وعلى الرغم من أن األدوية المضادة للفطريات المستخدمة في المعالجة السريرية تبدو كثيرة ومتعددة إال أ ن عددا قليال منها يستخدم لمعالجة جنس المبيضات سواء الموضعية أو الجهازية ]11[ كما يواجه استخدام العوامل المضادة للفطريات العديد من التحديات منها سميتها وطرق اإلعطاءالمحدودة وانخفاض فاعليتها وتطور مقاومة لها ]15[]12[. مما يدعو للبحث عن معالجات بديلة ومركبات جديدة مضادة للفطريات ]12[. تحظى المنتجات الطبيعية باهتمام كبير من بين المصادر المختلفة لألدوية المضادة للفطريات الجديدة ألنها تقدم فرص غير محدودة لعزل مركبات حديثة مضادة للفطريات ]15[ وتعتبر الزيوت العطرية احدى المركبات الهامة في هذا المجال. ومن هذا المنطلق تأتي أهمية دراسة تأثير الزيت العطري لقشور ثمار النارنج على نمو فطر المبيضات البيض. الهدف من الدراسة: دراسة التركيب الكيميائي للزيت العطري المستخلص من قشور ثمار النارنج ودراسة التأثير المثبط لفطر المبيضات البيض للزيت السابق بالمقارنة مع الفلوكونازول المواد والطرائق: 1- جمع عينات نبات النارنج واستخالصها: جمعت ثالث عينات من ثمار النارنج خالل ثالثة أشهر من فترة النضج )كانون األول 2113 كانون الثاني 2114 شباط 2114( من أشجار مزروعة داخل منزل في األحياء القديمة من مدينة دمشق )منطقة الميدان(. سخنت العينة لدرجة حرارة 91-81 مئوية لمدة 3 ساعات باستخدام سخان قماشي. تم جمع الزيت العطري الناتج وتجفيفه بإضافة سلفات الصوديوم الالمائية ثم ترشيحه. حفظ الزيت العطري الناتج في أنابيب زجاجية عاتمة محكمة اإلغالق في درجة حرارة - 21 مئوية حيث تسمح درجة الحرارة السابقة بالمحافظة على تركيب الزيت العطري دون أي تغيير ]16[. 2- تحليل مكونات الزيت العطري: أجريت عملية تحليل مكونات الزيت العطري للعينات الثالث السابقة في مخابر مديرية الرقابة الدوائية باستخدام جهاز الكروماتوغرافيا الغازي ة ومتحري مطياف الكتلة GC-MS من نوع (GC-MS QP2010 plus, SHIMADZU, Kyoto, Japan). العمود: OPTIMA 5 سماكة الفيلم 1.25 مكرومتر طول العمود 25 متر وقطره 1.25 ملم معدل الفصل (Split )31:1 :Ratio سخن الفرن إلى درجة حرارة 61 مئوية ترفع بمعدل 3 درجات/ دقيقة حتى درجة حرارة 241 بحيث يكون الزمن الكلي للبرنامج 62 دقيقة. 3- دراسة تأثير الزيت العطري المستخلص من قشور ثمار النارنج المضاد لفطر المبيضات البيض Candida :Fluconazole بالمقارنة مع الفلوكونازول albicans تم العمل في مخبر الدراسات العليا- قسم األحياء الدقيقة كلية الصيدلة- جامعة دمشق. تم عزل ساللة نقية من المبيضات البيض Candida albicans وتمت دراسة التأثير المضاد للفطريات لكل عينة من عينات الزيوت العطرية المستخلصة من قشور ثمار النارنج بالمقارنة مع الفلوكونازول الدواء المرجعي الذي يوصى به لعالج المبيضات البيض. استخدمت طريقة التمديد باآلغار Agar dilution method لدراسة التأثير المضاد للفطريات للزيت العطري. تراوحت التراكيز النهائية لكل من عينات الزيوت العطرية في الماء ببخار التقطير بطريقة االستخالص تم الوسط الزرعي بين 41-1 مكل/مل وتراوحت التراكيز النهائية باستخدام جهاز استخالص الزيوت Hydrodistillation للفلوكونازول بين 41-1 مكغ/مل. الموجود في مخبر Clevenger apparatus العطرية تم العمل وفقا للخطوات التالية: الدراسات العليا- قسم العقاقير وكيمياء العقاقير كلية الصيدلة- جامعة دمشق.وضعت قشور الثمار بعد وزنها وتقطيعها ضمن المرحلة األولى: عزل عينة الفطر حوجلة االستخالص وأضيف لها ضعف حجمها ماء مقطر ثم 49

التركيب الكيميائي للزيت العطري لقشور ثمار النارنج وتأثيره المضاد للفطريات في الزجاج تم عزل عينة بشرية من مستعمرات المبيضات البيض وتنميطها ثم استفرادها على وسط سابورو دكستروز آغار sabouraud dextrose agar SDA (M063-500g, HIMIDIA,Mumbai, India) الذي تم تحضيره مسبقا والمضاف له جنتامايسين )بحيث يكون تركيزه النهائي في الوسط 51 مكغ/مل(. المرحلة الثانية: تحضير السلسلة العيارية للزيوت العطرية و للفلوكونازول تم تحضير مجموعة من التمديدات البدئية لعينات الزيوت العطرية الثالثة في أنابيب ايبندورف eppendorf بحيث نحصل على التراكيز التالية: -11( 25 - -51-111 -211 411-311 مكل/مل(. استخدم الماء المقطر للتمديد كما أضيف التوين 81 tween إلى الماء المقطرليساعد على استحالب الزيت العطري ضمن الوسط المائي وذلك بحيث يكون التركيز النهائي للتوين 81 tween في الوسط المزروع.% 1.5 تتألف سلسلة التمديدات لكل عياري من 7 أنابيب. حضرت التمديدات باستخدام أنابيب ابيندروف سعة 1 مل حيث أضيف 411 مكل من الزيت العطري إلى األنبوب األول و 51 مكل توين 81 وأكمل الحجم إلى 1 مل بالماء المقطر ثم مزج جيدا. وبذلك حصلنا على تركيز بدئي ضمن األنبوب يساوي 411 مكل زيت عطري في 1 مل من المحل و 5 % توين 81. حضرت بقية التمديدات بنفس الطريقة كما هو موضح في الجدول 1: وتم تحضير مجموعة من التمديدات البدئية للفلوكونازول بحيث نحصل على التراكيز التالية: )25-11 -311-211-111-51- 411 مكغ/مل(. ولم يكن هناك ضرورة إلضافة التوين 81 نظرا لكون الفلوكونازول منحل في الطور المائي. المرحلة الثالثة: تحضير الوسط ومزجه مع سلسلة التراكيز تم تحضير وسط سابورو دكستروز آغار SDA sabouraud dextrose agar باتباع التعليمات المرفقة معه. استخدمت أطباق بتري ذات قطر 6 سم. سمح استخدام ممصات معقمة بإضافة 9 مل من الوسط و 1 مل من كل تركيز من تراكيز مجموعة التمديدات السابقة إلى كل علبة بتري. تم تدويرعلب البتري حول محورها ليمتزج الوسط مع المادة بشكل جيد. بالنتيجة حصلنا ضمن علب البتري على تراكيز نهائية لعينات الزيوت العطرية تراوحت بين 41-1 مكل/مل وعلى تركيز للتوين 81 ضمن كل علبة %1.5 كما حصلنا على تراكيز نهائية للفلوكونازول تراوحت بين 1-41 مكغ/مل. تم تحضير علبة بتري شاهدة ال تحتوي على أي زيت عطري أو أي دواء آخر وتحتوي على المحل فقط. تم تحضيرها بإضافة 1 مل من الماء المقطر الحاوي على 51 مكل توين إلى 9 مل من وسط الزرع. تركت علب البتري حتى تمام التصلب ثم وضعت في البراد لمدة 48 بعد قلبها على الوجه السفلي للتأكد من عدم حدوث تلوث قبل الزرع. المرحلة الرابعة: تحضير المعلق الفطري وإضافته للوسط السابق تم أخذ مستعمرة من مزرعة لفطر المبيضة البيضاء Candida albicans الذي تم عزله مسبقا وذلك بعد مرور 48 ساعة على تلقيح وسط الزرع. وضعت المستعمرة ضمن 1 مل مصل فيزيولوجي ومزجت جيدا لنحصل على معلق للفطر. تم حساب كثافة المعلق من خالل تعداد خاليا الفطر في المعلق حيث أخذ 11 ميكرولتر من المعلق الفطري وتم عده بواسطة عدادة نيوبار وفقا لطريقة عد كريات الدم البيضاء. ثم تم تمديد المعلق للحصول على معلق نهائي للفطر بتركيز 11 3 خلية/مل. تم إضافة 111 ميكرولتر من المعلق األخير إلى كل من علب البتري السابقة ثم مزج جيدا بتدوير علبة البتري حول محورها وبعد االنتظار نصف ساعة ليجف المعلق قلبت العلب ووضعت في الحاضنة في درجة حرارة 37 مئوية. أعيد العمل كامال مرتين. تمت قراءة النتائج بعد 48 ساعة من العمل السابق حيث سجلت قيمة التركيز األدنى المثبط لنمو الفطر MIC لكل من عينات الزيوت العطرية والفلوكونازول. تمثل هذه القيمة أقل تركيز من العينة التي تؤدي إلى عدم حدوث أي نمو فطري في الوسط الزرعي. أعيدت التجارب السابقة مرتين وسجلت التراكيز في كل تجربة ثم حسب المتوسط الحسابي واالنحراف المعياري وتم حساب قيمة P Value للمقارنة بين عينات التجربة والفلوكونازول 50

التركيب الكيميائي للزيت العطري لقشور ثمار النارنج وتأثيره المضاد للفطريات في الزجاج الشكل) 4 (: جزء من مخطط تحليل GC-MS لعينة الزيت العطري المستخلصة في الشهر الثاني من النضج عينة الشهر الثالث % عينة الشهر الثاني % عينة الشهر األول % المكون 89.58 88.37 87.2 Limonene 4.18 4.24 4.42 beta-myrcene 1.44 1.37 1.79 Linalool 1.64 1.95 1.23 linalool oxide 0.97 1.13 1.04 alpha.-pinene 1.43 1.38 1.65 Octanal 1.49 1.56 1.62 alpha-terpineol 1.3 1.31 1.47 Decanal 1.36 1.38 1.46 BHT 1.3 1.31 1.41 geranyl acetate 1.41 1.4 1.4 Trans-beta ocimene - - 1.38 Linalyl acetate 1.64 1.27 1.36 Trans-linalool oxide 1.23-1.3 Beta-pinene 1.23 1.23 1.27 Sabinene 1.24 1.24 - Neryl acetate الجدول) 2 (:يبين النسب المئوية لمكونات الزيت العطري لقشور ثمار النارنج للعينات المستخلصة خالل األشهر الثالثة من فترة النضج 51

التركيب الكيميائي للزيت العطري لقشور ثمار النارنج وتأثيره المضاد للفطريات في الزجاج النتائج: تراوحت نسبة الزيت العطري المستخلص من قشور الثمار %1.36-1.98 )مل/ 111 غ قشور( كان لعينة الزيت المستخلصة في الشهر األول من النضج )كانون األول ) وعينة الزيت المستخلصة في الشهر الثاني من النضج )كانون الثاني( مردود متقارب حيث كان المردود 1.31 و% %1.36 على التوالي بينما انخفض المردود بشكل ملحوظ بالنسبة لعينة الزيت المستخلصة في الشهر الثالث من النضج )شباط( إلى قيمة %1.98 متوسط تركيزالفلوكونازول األدنى المثبط لنمو الفطور MIC = 1 41 ± مكغ/مل. هذا وكانت نتائج تثبيط الزيت العطري المستخلص خالل الشهر األول والثاني والثالث من فترة النضج متقاربة حيث بلغ التركيز األدنى المثبط لنمو الفطريات لعينة الشهر األول MIC = 41 مكل/مل كما هو موضح في الشكل 2 بينما كان التركيز لعينة الشهر الثاني = MIC 35 مكل/مل والتركيز لعينة الشهر الثالث 25 وذلك بانحراف معياري 1 و 7.17 و 7.17 على التوالي. أوضح تحليل مكونات الزيت العطري باستخدام جهاز GC- MS تقاربا واضحا في نسب مكونات الزيت العطري لكل من العينات الثالث. يعد الليمونين Limonene المكون األساسي في جميع العينات وازدادت نسبته بشكل طفيف مع ازدياد نضج النبات حيث تراوحت نسبته بين 88.37- %89.58 من مكونات الزيت كما تم الكشف عن البيتا ميرسين واللينالول واأللفا بينين في كافة العينات بنسب متفاوتة كما هو موضح في الشكل 1 والجدول 2. الجدول) 2 (: يبين النسب المئوية لمكونات الزيت العطري لقشور ثمار النارنج للعينات المستخلصة خالل األشهر الثالثة من فترة النضج المادة المفحوصة عينة الزيت 3 عينة الزيت 5 عينة الزيت 1 فلوكونازول MIC تجربة 2 MIC تجربة 1 المتوسط الحسابي االنحراف المعياري P Value - 1.52 1.3-1 7.17 7.17 1 41 12 52 41 41 11 51 41 41 41 11 41 الجدول 3: قيم MIC لكل من والفلوكونازول ومقارنتها احصائيا الزيوت عينات العطرية يوضح الجدول 3 نتائج تأثير عينات الزيوت العطرية على فطر المبيضات البيض بالمقارنة مع الفلوكونازول حيث بلغ الشكل 2: قيمة التركيز األدنى المثبط لنمو الفطور للعينة األولى للزيت العطري )التقاط الباحثة( إن نتيجة تأثير العينات الثالثة مقاربة لتأثير الفلوكونازول حيث أظهرت الدراسة االحصائية عدم وجود فارق احصائي P value 0.05 المناقشة: تراوح مردود الزيت العطري لقشور ثمار النارنج خالل األشهر الثالثة من فترة النضج بين %1.36-1.98 كما أظهر تحليل العينات باستخدام GC-MS أن المكون األساسي للزيت العطري لقشور ثمار النارنج هو الليمونين حيث تراوحت نسبته بين 88.37- %89.58 من مكونات الزيت وجاءت هذه النتائج متوافقة مع دراسة أجراها Boussaada et al في تونس ]17[ بينما اختلفت بشكل طفيف مع دراسات عالمية أخرى ]5[]7[ وقد يعود السبب إلى تأثير العوامل البيئية والتربة في مكان اجراء البحث. أظهرت جميع عينات الزيت العطري لقشور ثمار النارنج لألشهر الثالثة تأثيرا مثبطا لنمو فطر المبيضات البيض يشابه تأثير الفلوكونازول و لم يكن هناك فرق جوهري بين تأثير العينات حسب شهر الجني مما يشير إلى إمكانية جني العينات في أي شهر من أشهر النضج. 52

التركيب الكيميائي للزيت العطري لقشور ثمار النارنج وتأثيره المضاد للفطريات في الزجاج أشارت العديد من الدراسات العالمية للتأثير المضاد لفطريات المبيضات البيض للزيت العطري المستخلص من أزهار و وأوراق النارنج ولم يتم التطرق إلى تأثير الزيت العطري المستخلص من القشور على المبيضات ]2[]18[ وتم في دراسات أخرى دراسة تأثير الزيت العطري المستخلص من قشور ثمار النارنج على فطريات أخرى غير المبيضات البيض حيث بينت فعالية الزيت على فطر الرشاشيات ]9[ Aspergillus تنبع أهمية هذا البحث من تأثير مكونات الزيت العطري لقشور ثمار النارنج الذي ينمو في سوريا المثبط لنمو فطر المبيضات Candida albicans والذي تمت دراسته بطريقة التمديد باآلغار التي سمحت لنا بحساب أدنى تركيز من الزيت العطري الذي يسبب تثبيطا كامال لنمو الفطر.MIC كما بينت هذه الدراسة عدم وجود عالقة بين التأثير المثبط لنمو الفطر والشهر الذي تم فيه جني العينة. االستنتاجات: يبدأ نضج ثمار النارنج إبتداءا من شهر كانون األول وحتى شهر شباط وتحدث اختالفات طفيفة في التركيب الكيميائي للزيت العطري لقشور الثمار خالل هذه األشهر حيث يعد الليمونين المكون األساسي لزيت قشور ثمار النارنج وتزداد نسبته مع ازدياد نضج النبات بينما يتناقص مردود الزيت العطري مع ازدياد النضج. يمتلك الزيت العطري المستخلص من قشور ثمار النارنج الذي تم جنيه في أي شهر من أشهر النضج تأثيرا مثبطا لنمو فطر المبيضات البيض مشابه لتأثير الفلوكونازول. ونقترح اجراء مزيد من الدراسات الستقصاء قدرة الزيت العطري المستخلص من قشور ثمار النارنج على تثبيط نمو فطريات أخرى مثل الرشاشيات aspergillus وغيرها كما نقترح مشاركة الزيت العطري لقشور ثمار النارنج مع الفلوكونازول ودراسة التأثير التآزري المثبط لنمو فطر المبيضات. References 1. I. H. N. Bassolé and H. R. Juliani, Essential oils in combination and their antimicrobial properties., Molecules, vol. 17, no. 4, pp. 3989 4006, Jan. 2012. 2. A. Haj Ammar, J. Bouajila, A. Lebrihi, F. Mathieu, M. Romdhane, and F. Zagrouba, Chemical composition and in vitro Antimicrobial and Antioxidant Activities of citrus aurantium L. Flowers Essential Oil (Neroli Oil), Pakistan J. Biol. Sci., vol. 15, no. 21, pp. 1034 1040, 2012. 3. T. M. Moraes, H. Kushima, F. C. Moleiro, R. C. Santos, L. R. M. Rocha, M. O. Marques, W. Vilegas, and C. a Hiruma-Lima, Effects of limonene and essential oil from Citrus aurantium on gastric mucosa: role of prostaglandins and gastric mucus secretion., Chem. Biol. Interact., vol. 180, no. 3, pp. 499 505, Aug. 2009. 4. M. Akhlaghi, G. Shabanian, M. Rafieian-Kopaei, N. Parvin, M. Saadat, and M. Akhlaghi, Citrus aurantium blossom and preoperative anxiety., Rev. Bras. Anestesiol., vol. 61, no. 6, pp. 702 712, 2011. 5. C. a R. a Costa, T. C. Cury, B. O. Cassettari, R. K. Takahira, J. C. Flório, and M. Costa, Citrus aurantium L. essential oil exhibits anxiolytic-like activity mediated by 5-HT(1A)-receptors and reduces cholesterol after repeated oral treatment., BMC Complement. Altern. Med., vol. 13, Jan. 2013. 6. E. Sarrou, P. Chatzopoulou, K. Dimassi-Theriou, and I. Therios, Volatile constituents and antioxidant activity of peel, flowers and leaf oils of Citrus aurantium L. growing in Greece., Molecules, vol. 18, no. 9, pp. 10639 47, 2013. 7. F. Odeh, A. Rahmo, S. Alnori, and E. Chaty, the cytotoxic effect of eesential oils Citrus aurantium peels, J. Microbiol. Biotechnol. Food Sci., vol. 1, no. 6, pp. 1476 1487, 2012. 8. M. Soković, J. Glamočlija, P. Marin, D. Brkić, and L. Van Griensven, Antibacterial Effects of the Essential Oils of Commonly Consumed Medicinal Herbs Using an In Vitro Model, Molecules, vol. 15, pp. 7532 7546, 2010. 9. R. K. Verma, L. Chaurasia, and M. Kumar, Antifungal activity of essential oils against 53

selected building fungi, Indian J. Nat. Prod. Resour., vol. 2, no. 4, pp. 448 451, 2011. 10. M. D. Richardson and D. W. Warnock, Introduction, in Fungal Infection Diagnosis and Management, 4th Editio., A John Wiley & Sons, Ltd., Publication, pp. 1 11, 2012. 11. K. Kavanagh, D. Sullivan, D. Coleman, and G. Moran, Fungal Diseases of Humans, in Fungi Biology and Applications, John Wiley & Sons Ltd, pp. 171 190, 2005. 12. C. Spampinato and D. Leonardi, Review Article: Candida Infections, Causes, Targets, and Resistance Mechanisms : Traditional and Alternative Antifungal Agents, Biomed Res. Int., pp. 1 13, 2013. 13. C. K. Campbell and E. M. Johnson, Identification of Fungi in Sections, Smears and Body Fluids, in Identificat ion of pathogenic fungi, Second edi., A John Wiley & Sons, Ltd., Publication, pp. 305 32, 2013. 14. J. R. Wingard and E. J. Anaissie, Impact of Invasive Fungal Infection on Patients Undergoing Solid Organ Transplantation, in Fungal Infections in the Immunocompromised Patient, Taylor & Francis Group, pp. 45 74, 2005. 15. M. Rai and M. Razzaghi-abyaneh, Antifungal Activities of Plants and Other Natural Products, in Antifungal Metabolites from Plants, Springer- Verlag Berlin Heidelberg, pp. 157 302, 2013. 16. S. M. Njoroge, H. Ukeda, and M. Sawamura, Changes of the volatile profile and artifact formation in Daidai (Citrus aurantium) cold-pressed peel oil on storage., J. Agric. Food Chem., vol. 51, no. 14, pp. 4029 35, Jul. 2003. 17. O. Boussaada and R. Chemli, Seasonal Variation of Essential Oil Composition of Citrus Aurantium L. var. amara, J. Essent. Oil Bear. Plants, vol. 10, no. 2, pp. 109 120, Jan. 2007. التركيب الكيميائي للزيت العطري لقشور ثمار النارنج وتأثيره المضاد للفطريات في الزجاج activities., J. Food Sci., vol. 77, no. 9, pp. 173 80, Sep. 2012. 18. I. Ellouze, M. Abderrabba, N. Sabaou, F. Mathieu, A. Lebrihi, and J. Bouajila, Season s variation impact on Citrus aurantium leaves essential oil: chemical composition and biological 54

تأثير الفيتامين E في الحد من العمليات اإلمراضية الناجمة عن تراكم مادة ثنائي أسيل الغليسيرول في أنسجة الفئران الهرمة تأثير الفيتامين E في الحد من العمليات اإلمراضية الناجمة عن تراكم مادة ثنائي أسيل الغليسيرول في أنسجة الفئران الهرمة Effect of Vitamin E in Reducing Pathologic Processes Caused By Diacylglycerol Tissue Accumulation in Aged Rats نداف أحمد حسونة محمد خالد ل ي -األردن عمان اإلس ارء جامعة الصيدلة كلية الملخص: تم إجراء دراسة حول تأثير فيتامين E على استقالب الليبيدات الفوسفورية في األنسجة المختلفة وظيفيا )الكبد الكلى الحصين( على الفئران الذكور ذات ال 21 شهرا. أ عطيت اول مجموعة تجريبية الفيتامين E فمويا لمدة 2 أيام والمجموعة الشاهدة الثانية تلقت زيت الذرة فمويا لمدة 2 أيام. التغير تحت تأثير فيتامين E في مستوى كل من الفوسفاتيديل كولين )PC( والفوسفاتيديل اينوسيتول )PI( أظهر تخليق هذه المنتجات. وفي الوقت نفسه أظهر استخدام فيتامين E تعزيز في تركيب الفسفاتيديل إيثانول امين )PEA( والفوسفاتيديل سيرين )PS( في الكبد والكلى وخفض اصطناعهم في الح صين دون تغيير كتلتهم. في الخالصة تغذية الفئران بفيتامين E تسبب انخفاضا هاما في تراكم مادة ثنائي أسيل الغليسيرول )DAG( في جميع األنسجة المدروسة في الفئران الذكور ذات ال 21 شهرا. تراكم ثنائي أسيل الغليسيرول )DAG( هو غالبا عامل محدد لعملية التقدم العمري متل: الس منة مقاومة األنسولين السكري وتشكل األورام. The study was done about the effect of vitamin E on the metabolism of phospholipids in functionally different tissues (liver, kidney and hippocampus) of 24 months aged male rats. First experimental group administered vitamin E orally for 7 days and the second control group received corn oil orally for 7 days. The change under the influence of vitamin E level of phosphatidylcholine (PC) and phosphatidylinositl (PI) showed de novo synthesis of these products. Meanwhile the use of vitamin E showed enhancement in the synthesis of phosphatidylethanolamine (PEA) and phosphatidylserine (PS) in the liver and kidneys and reduced their synthesis in the hippocampus, without altering their mass. In conclusion, feeding rats with Vitamin E cause a significant decrease of the accumulation of diacylglycerol (DAG) in all studied tissues of 24 months aged male rats. DAG accumulation is possibly one determinant factor for aging processes like adiposity, insulin resistance, diabetes, and oncogenesis. age liver kidney الكلمات المفتاحية :Key Words الح صين hippocampus.vitamin E E فيتامين phospholipids الكلى الكبد العمر الليبيدات الفوسفورية SODفي الخاليا الدبقية )1(. ال at يحسن قدرة الخاليا التائية المقدمة: في الفئران الهرمة لتستجيب للتأثيرات المولدة لالنقسام عن ريق الحد من قدرة البالعات الكبيرة إلنتاج البيروستاغالندين من الثابت أن األلفا توكوفيرول (at), يمتلك ليس فقط C توكوفيرول يثبط بروتين كيناز E2 ألفا (PGE2).(2) خصائص مضادة لألكسدة القوية ولكن يؤدي أيضا عددا من ( PKC )وأنزيم 5 ليبواوكسيجيناز وتحرير السيتوكينات المهام النوعية. وبالتالي فيتامين E يمنع تحريض تراكم ببتيد وينشط بروتين الفوسفاتيز Aومادة 2 ثنائي أسيل الغليسيرول البيتا اميلويد من السيراميد ويمنع تفعيل الكينازات المفعلة.(3,4,5) ( DAG-kinase )الفيتامين E ي بدل مستويات من محرضة االنقسام والتعبير عن محرض صانعة ال NO وال 55

تأثير الفيتامين E في الحد من العمليات اإلمراضية الناجمة عن تراكم مادة ثنائي أسيل الغليسيرول في أنسجة الفئران الهرمة السيراميد وثنائي أسيل الغليسيرول مما تؤدي إلى انخفاض المستوى القاعدي من الليبيدات واالسيطرة على المستوى األدنى لل PKC-ᶿ وال ᵋ-PKC تحت مقاومة األنسولين) 6 (. األلفا توكوفيرول (at) يمنع تراكم ال DAG ويزيد من إنتاج حمض الفوسفاتيديك في الخاليا البطانية البشرية المحفزة بالترومبين والتي تحدث نتيجة لتحفيز ال DAG-kinase(7). من المعروف أيضا ان تراكم ال DAG والحد من الليبيدات الفوسفورية في بعض األنسجة الهرمة هو سبب االستجابة العنية للخاليا لعمل التيروكسين )8(. في نفس الوقت التراكم المزمن لل DAG في الخاليا هو س مة مميزة في خط العمليات اإلمراضية: الس منة مقاومة األنسولين السكر تشكل األورام.)9111111( الطرائق والمواد: تم إجراء التجارب على 21 فأر ذكر بعمر ال 24 شهر من خط ويستر line, Wistar والتي ح فظت في حظيرة معيارية في جامعة خاركيف الوطنية المسماة تيمنا ب.V.N Karazin.تم معاملة كل حيوانات التجارب امتثاال للمبادئ الدولية التي وضعتها االتفاقية األوروبية لحماية الحيوانت الفقارية المستعملة للتجارب واألغراض العلمية األخرى (Strasburg.( 1985 كانت مواضع البحث أنسجة كل من الكبد الكلى والح صين عند الفئران الذكور ذي ال 24 شهرا. قبل فتح التجويف البطني للحيوانات تم تخديرها باإليتر ثنائي اإليتيل. ق سمت الحيوانات لمجموعتين: المجموعة األولى أ عطيت فيتامين E فمويا بجرعة 111 ميكروغرام لكل 111 غرام من وزن الجسم لمدة 7 أيام,(10=n) والمجموعة الثانية من الحيوانات الشاهدة تلقت زيت الذرة فمويا بجرعة 111 ميكروغرام لكل 111 غرام من وزن الجسم لمدة 7 أيام,( n=10 )ثم في نهاية التجربة تم التضحية بكل حيوان و تم فتح التجويف البطني ألخد أنسجة )الكبد الكلية والح صين(. تمهيدا الصطناع الليبيد يستخدم] 14-1 [ Cحمض النخيل HVA/ mmol, Amersham; GE Healthcare 2.7(.( UKقطع النسيج تم حضنها مع] 14 [ Cحمض النخيل ل 121 دقيقة. تم إيقاف التفاعل على 4 درجات مئوية بإضافة مزيج م برد من الكلوروفورم وميتانول.)v/v( 1:2 استخالص الليبيد من األنسجة: استخالص الليبيدات ج ناسة الكبد والكلية والح صين تم إجرائها بطريقة.( 12 ) Bligh and Dyer فصل الليبيد: تم تحديد فصل أجزاء الليبيد بواسطة التفريق اللوني في الطبقة الرقيقة على صفائح تجارية : Sorbfil (AO Russia)," sorbpolimer "في نظام م حل: هيكزان: اإليتر ثنائي اإليتيل: اإليتانول) v/v) 73:25:2,لثنائي أسيل الغليسيرول (DAG); كلوروفورم: ميتانول: حمض الخل: حمض النمل: ماء) v/v) 1: 2: 6: 15: 35,للفوسفاتيديل كولين (PC), و فوسفاتيديل إيتانول أمين (PEA), وفوسفاتيديل إينوزيتول (PI), وفوسفاتيديل سيرين (PS). تم الكشف عن اليبيدات DAG) (PC, PI, and ببخار اليود وتم تحديد PEA) (PC and باستعمال محلول %3 من محلول النينهدرين في البوتانول المشبع بالماء وتم التحديد بالمقارنة مع العياريات. قياس الليبيد في األنسجة: تم إجراء التحديد الكمي ألجزاء التفريق اللوني الليبيدي بطريقة.( 13 ) Bartlett تحديد النشاط اإلشعاعي للعينات: تم تحديد النشاط اإلشعاعي في العينات بع د الليبيدات (C ( الموسوعة تم إجراء ذلك بعدادة بيتا للنشاط اإلشعاعي. التحليالت اإلحصائية: تم استعمال - LSD ANOVA( ANOVA, Fisher ( testو ال. test Student's t الفروق بين المجموعات كان لها داللة إحصائية عند. 0.05>P النتائج: أظهرت النتائج بأن اإلعطاء الفيتامين E عبر السبيل الهضمي للحيوانات ذات عمر ال 24 شهر تؤدي إلى ازدياد في كتلة ال PCالكلوية وانخفاض مستويات ال PI في الح صين مقارنة مع الحيوانات المعيارية والتي تلقت كميات كافية من ز تي الذرة) الشكل 1.( Aفي الوقت نفسه فإن الفيتامين E لم ي غير محتوى هذه الليبيدات في األنسجة األخرى وال يظهر تأثيرا على مستوى PEA و PS في الكبد والكلية والح صين عند حيوانات التجربة. بعض األعمال أظهرت عمليات متزامنة لت در ك واصطناع الليبيدات الفوسفورية والتي أثبتت بأن هناك زيادة في نشاط الفوسفورليباز Aفي الخاليا المعمرة وزيادة في تحطم الليبيدات الفوسفورية والتي تقود إلى تخقيض مستواها في الب نى الغشائية للخاليا ) 14 (.وتم التقرير بأعمال أخرى أن األلفاتوكوفيرول (at), بفضل خصائصه المضادة 56

تأثير الفيتامين E في الحد من العمليات اإلمراضية الناجمة عن تراكم مادة ثنائي أسيل الغليسيرول في أنسجة الفئران الهرمة للحيوانات أو ألوساط المزارع الخلوية الكبدية يؤدي إلى انخفاض في كتلة.( 17 ) DAG وجدت الدراسة الحالية بأن إضافة فيتامين E للحيوانات ذات ال 24 شهرا والتي من المفترض أن لديها محتوى عالي من DAG طبيعيا )18119( تؤدي الى تخفيض معتبر في هذا الليبيد (DAG) في كل األنسجة المدروسة في هذه التجربة.( 1 (Table المناقشة: تشير نتيجة الدراسة الحالية بأن فعل فيتامين E الم ثبط لعمليات الهدم في الح صين التي تؤدي الى كبح عمليات إعادة اصطناع الليبيدات الفوسفورية وبالتالي يؤدي إلى محافظة ثابتة ومستمرة للحد األدنى للليبيدات الفوسفورية في المخ PC :و PEAو. PS في ضوء هذه النتيجة إنه من المؤكد بأن زيادة معدل اصطناع واحد من هذه الليبيدات PS, (PC, PEA, ( PIفي الكبد والكلية تحت تأثير الفيتامين E يمكن أن ي سبب زيادة في اصطناع اآلخر وذلك بتفعيل تبادل القاعدة أو نزع الكاربوكسيل. قد تفترض نتائج عملنا بأن فيتامين E هو الوسيط الكامن في استقالب الليبيدات الغليسيرية في األنسجة المختلفة وظيفيا عند الحيوانات الهرمة. قد ي فعل الفيتامين E ال DAG-kinase, وهو أنزيم يحول ال DAG إلى حمض فوسفوريك (PA) متبوعا بنزع الفسفرة هذا ما قد ي فسر استعمالها مرة أخرى في اصطناع ال PC في الك لى وال PEA في الكبد والكلية عند حيوانات التجربة. لألكسدة يثبط عمليات ت در ك الليبيدات الفوسفورية الغشائية بزيادة تعويضية في عمليات إعادة االضطناع تحت ظروف الش دة التأكسدية ) 15 (.الدراسة الحالية تحرت تأثير الفيتامين Eفي عمليات تخليق الليبيدات الفوسفورية. أظهرت النتائج ( الشكل 1 ( Bبأن فعل الفيتامين E ي عزز اصطناع ال PC في الكلية والذي بشكل ظاهر هو السبب في ازدياد كتلة الليبيدات الفوسفورية) الشكل 1.( Aفي نفس الوقت الزيادة في االصطناعات الجديدة لل PEA و PC في الكبد والكلية) الشكل 1 ( Bوالتي لم تكن مترابطة بشكل واضح مع التغيرات في الكتلة او المحتوى من الليبيدات في أنسجة الحيوانات التي تلقت كميات إضافية من الفيتامين E الشكل 1(A(. الشكل A-1 : تأثير الفيتامين E على محتويات الليبيدات الفوسفورية في أنسجة الفئران الذكور ذات ال 24 شهر )10=n( مقارنة مع المجموعة الشاهدة من الفئران الذكور ذات ال 24 شهر )10=n(*. تمت مقارنة البيانات باستعمال اختبار Student's t-test عند مستوى داللة P>1.15. أظهر متحرون أخرون أن الليبيدات ال PEA وال PS كانت تحتوي كميات معتبرة من ث ماالت حموض دسمة غير م شبعة متعددة حيث التبدالت فيها مترابطة بشكل وثيق. أثبتوا بأن طريق االصطناع الهام لل PEA يكون من نزع الكربوكسيل PS هو ركيزة الصطناع ال PEA نفس الوقت فإن. PSفي PEA يحفز تبديل السيرين الم يمن بقاعدة من ال, IIوالذي والتي تؤدي إلى تصنيع ال.( 16 ) PS سف نتائج دراستنا تظهر انحدارا حادا في االصطناع الجديد ل PC الشكل 4-B: تأثير الفيتامين E على اصطناع الليبيدات و PEA و PS و PI في ح صين الفئران اللذين تلقوا فيتامين الفوسفورية في أنسجة الفئران الذكور ذات ال 24 شهر Eباإلضافة إلى حمية أساسية بالمقارنة مع الحيوانات الشاهدة )10=n( مقارنة مع المجموعة الشاهدة من الفئران الذكور )الشكل 1.( Bعلى كل حال عند تخفيض] C]PIبشكل 14 ذات ال 24 شهر )10=n(*. تمت مقارنة البيانات باستعمال مترافق مع انخفاض كتلة الليبيدات محتوى الليبيدات األخرى اختبار Student's t-test عند مستوى داللة 0.05>P. لن يتغير في الح صين في شروط التجربة الم عطاة) الشكل 1.( Aأثبتت عدة أعمال بأن ال DAG هو طليعة اصطناع ي فترض أيضا أن التغيير في مستويات ال PC وال PI الم خلقة الليبيدات الفوسفورية. وألفاتوكوفيرول هو الم غير الستقالب ال تحت تأثير الفيتامين E هو السبب الهام في تغييرات كتلة هذه DAGفي خاليا متنوعة )415(. تحميل األلفاتوكوفيرول الليبيدات في الكلى والح صين على الترتيب. في ن الوقت 57

تأثير الفيتامين E في الحد من العمليات اإلمراضية الناجمة عن تراكم مادة ثنائي أسيل الغليسيرول في أنسجة الفئران الهرمة فإن تغييرات استقالب ال PEA وال PS تحت تأثير فعل الفيتامين E في األنسجة غير مرتبط بتغيير كتلتها. أظهرت النتائج بأن تعديل وظائف استقالب الليبيدات (PS, PI, and ( DAGبإشارة ملحوظة وذلك بفعل فيتامين E سوف يسمح باستخدامها كوسيط في الفعالية الوظيفية لخاليا )الكبد الكلية الح صين( أثناء التقدم بالعمر. الخالصة: 1- التأثير الم فترض للفيتامين E على مستوى تخليق ال PC وال PI يتزامن مع م سبب هام لتغييرات في كتلة الليبيد في الكلية والح صين على الترتيب. 2- تحريض الفيتامين E في الحيوانات الهرمة ي عزز اصطناع ال PEA وال PS في الكبد والكلية وي خفض اصطناعها في الح صين دون تغيير في كتلتها. 3- ي سبب فيتامين E انخفاض تراكم ثنائي أسيل الغليسيرول )DAG( في كل األنسجة المدروسة للفئران ذات ال 24 شهر وبالتالي يمكن تجنب العمليات المرضية الم حتملة ( الس منة مقاومة األنسولين السكري تشكل األورام( والتي يمكن أن تنت ج عن التراكم المزمن ل DAG في الخاليا. References: 1. Wu D. et al. Mechanism of age-associated upregulation in macrophage PGE2 synthesis. Brain Behavior and Immunity, 18, 487 494, 2004. 2. Hatanaka Y. et al. Reactive oxygen species enhances the induction of inducible nitric oxide synthase by sphingomyelinase in RAW264.7 cells. Biochemistry and Biophysics Acta, 1393, 203-210, 1998. 3. Idris I. et al. Protein kinase C activation: isozymespecific effects on metabolism and cardiovascular complications in diabetes. Diabetologia, 44, 659-673, 2001. 4. Tran K. et al. Vitamin E suppresses diacylglycerol (DAG) level in thrombin-stimulated endothelial cells through an increase of DAG kinase activity. Biochemistry and Biophysics Acta, 1212, 193-102, 1994. 5. Beharka A.A. et al. Macrophage prostaglandin production contributes to the age-associated decrease in T cell function which is reversed by the dietary antioxidant vitamin E. Mechanism of Aging Development, 93, 59-7, 1997. 6. Ayasolla K. et al. Inflammatory mediator and beta-amyloid (25-35) -induced ceramide generation and inos expression are inhibited by vitamine E. Tissue Liver Kidneys Hippocampus Group of animals Control Vitamin E 3.15±33.7 7.85±41.6 21.5±558 *3.12±23.5 *1.41±18.8 **19.9±277 الجدول 4: تأثير الفيتامينE على محتوى ثنائي أسيل الغليسيرول (10=n) أنسجة الفئران الذكور ذات ال 24 شهر DAGفي مقارنة مع المجموعة الشاهدة من الفئران الذكور ذات ال 24 شهر.)nmol/mg protein( )n=10( *تمت المقارنة باستعمال اختبار Student's t-test عند مستوى داللة. 0.05>P ** تمت المقارنة باستعمال اختبار Student's t-test عند مستوى داللة 0.001>P. Free Radical Biology of Medicine, 37, 325-338, 2004. 7. Mishra K.P. Cell membrane oxidative damage induced by gamma-radiation and apoptotic sensitivity. Journal of Environmental Pathology and Toxicological Oncology, 23, 61-66, 2004. 8. Hassouneh L.K.M. Effect of α-tocopherol on the induction of L-thyroxine in lipid metabolism in the liver of aged rats. Visnic National University of Biology, 3, 287-290, 2006. 9. Unger R.H. Lipotoxic diseases. Annual Reviw of Medicine, 53, 319-336, 2002. 10. Unger R.H. Lipid overload and overflow: metabolic trauma and the metabolic syndrome. Trends of Endocrinology and Metabolism, 14, 398-403, 2003. 58

تأثير الفيتامين E في الحد من العمليات اإلمراضية الناجمة عن تراكم مادة ثنائي أسيل الغليسيرول في أنسجة الفئران الهرمة 11. Stratford S. et al. Regulation of insulin action by ceramide: dual mechanisms linking ceramide accumulation to the inhibition of Akt/protein kinase B. Journal of Biological Chemistry, 279, 36608-36615, 2004. 12. Bligh E.G, and Dyer W.J. A rapid method of total lipid extraction and purification. Can Journal Biochemistry and Physiology, 37, 911-917, 1959. 13. Bartlett G.R. Phosphorus assay in column chromatography. Jounal of Biological Chemistry, 234, 466-468, 1959. 14. Susana J. et al. Regulation of Phosphatidic Acid Metabolism by Sphingolipids in the Central Nervous System. Journal of Lipids, 1, 1-18, 2011. 15. Lamb R.G. et al. Alterations in phosphatidylcholine metabolism of strech-injured cultured rat astrocytes. Journal of Neurochemistry, 68, 1904-1910, 1997. 16. Jean E. et al. Formation and function of phosphatidylserine and phosphatidylethanolamine in mammalian cells. Biochimica Biophysica Acta, 1831, 543-554, 2013. 17. Kulikov V.C. Effect of L-thyroxine and vitamin E in the lipid content of the signal in isolated hepatocytes, the 24-month old rats. Journal of Medical Bukovynskiy, 9, 141-143, 2005. 18. Kavok N.S. et al. Increase in diacylglycerol production by liver and liver cell nuclei at old age. Experimental Gerontologly, 38, 441 447, 2003. 19. Hassouneh L. et al. Age features of signaling lipid content in the liver and brain of rats. Physiological Journal, 6, 79-84, 2006. 59

ADRB3 تطوير طريقة معدلة الكتشاف التعددية الشكلية وحيدة النوكليوتيد Trp64Arg في جين المستقبل األدريني تطوير طريقة معدلة الكتشاف التعددية الشكلية وحيدة النوكليوتيد Trp64Arg المستقبل األدريني ADRB3 في جين Developing a modified PCR-RFLP method to detect the single nucleotide polymorphism Trp64Arg in the β3-adrenergic receptor gene محمد ياسر عبجي قسم الكيمياء الحيوية واألحياء الدقيقة كلية الصيدلة - جامعة دمشق الملخص : Abstract يعتقد أن عددا من الجينات المختلفة يرتبط مع البدانة لدى البشر. وتعمل المستقبالت األدرينية- β3 التي يعبر عنها بشكل أساسي في النسج الشحمية بنوعيها البيضاء والبنية على ضبط تحلل الشحوم وإنتاج الحرارة المحرض بالنورأدرينالين. في عام 4990 جرى تعيين هوية تعدد أشكال ناجم عن االنتقال من التربتوفان إلى األرجنين عند الثمالة 31 في جين المستقبل االدريني- β3 المعروف ب ADRB3 Trp64Arg وإلى اآلن يستخدم الباحثون تقنية PCR-RFLP والبروتوكول المرجعي لعام 4990 لتحليل النمط الجيني للمرضى Trp/Trp(.)Arg/Arg Trp/Arg وهذا البروتوكول فعال إال أن له بعض المساوئ فهو يعطي على هالمة اآلغاروز 1-3 عصابات دنا التي تكون متقاربة من بعضها ويصعب فصلها وتمييزها بوضوح لهذا يكون من غير السهل تفسير صور الرحالن الكهربائي وقد يؤدي أحيانا إلى نتائج خاطئ ة. لقد جرى في هذه الدراسة تصميم مشارع جديد ة وطريقة PCR- RFLP جديدة وجرى تحديد شروطها المثلى واختبارها على 10 شخصا )40 لكل نمط جيني ممكن( كما تمت مقارنة نتائج التحليل بتلك التي تعطيها الطريقة المرجعية. أدى استخدام البروتوكول الجديد إلى 4-3 عصابات وزيادة االختالف في حجومها مما سهل فصلها. فالطريقة الجديدة تقدم أداة تشخيصية مضبوطة وسهلة و أكثر فاعلية للباحثين المهتمين بهذا الموضوع. A number of different genes are believed to be associated with human obesity. β3-adrenergic receptors, which are mainly expressed in white and brown adipocytes, control lipolysis and heat production induced by noradrenaline. A polymorphism resulting in a switch from tryptophan to arginine at the 64th residue in the β3-adrenergic receptor gene, known as the ADRB3 Trp64Arg, was identified in 1995. Researcher until now has used the PCR-RFLP technique to analyze the ADRB3 genotype of the patients (Trp/Trp, Trp/Arg or Arg/Arg), the reference protocol due to 1995. This protocol is effective but it has some disadvantages, it gives on the agarose gel 4-6 small DNA bands, which are close in size to each other and cannot be clearly separated and counted, thus the interpretation of the electrophoresis pictures is not easy and may lead sometimes to false results. In this study new primers were designed and a new PCR- RFLP method was optimized and tested on 45 persons (15 of each possible SNP genotype) the results were compared with that of the reference protocol. The new protocol leaded to 1-3 bands, and the difference of the bands sizes was increased, so they could be better separated and counted. The new method provides an easy and more effective and accurate diagnostic tool for the interested researcher. الكلمات المفتاحية :Key Words البدانة obesity تعددية شكلية وحيدة النوكليوتيد single nucleotide polymorphism المستقبل األدرينيβ-3.PCR-RFLP 60

ADRB3 تطوير طريقة معدلة الكتشاف التعددية الشكلية وحيدة النوكليوتيد Trp64Arg في جين المستقبل األدريني حرق الدهون وتوليد الحرارة لدى تفعيله بوساطة النورادرينالين [7]. وفي عام 1995 اكتشف وجود تعددية شكلية وحيدة النوكليوتيد single nucleotide في جين المستقبل ADRB3 polymorphism (SNP) ناتجة عن تبدل نكليوتيد واحد )من T إلى C( مما يؤدي إلى تبدل الحمض األميني في الموقع 64 من سلسلة المستقبل من التربتوفان إلى األرجينين [10-8] وأشير إلى هذا التبدل اختصارا ب.Trp64Arg ولقد ربطت الكثير من األبحاث بين هذا التبدل الوراثي الحاصل وزيادة الوزن عند األشخاص الحاملين له السيما لدى شعوب شرق آسيا [5]. إن الكشف عن وجود هذه التعددية الشكلية في الجين adrb3 لدى األفراد قد يساعد في التنبؤ بمدى استعداد هؤالء األفراد لإلصابة مستقبال بالبدانة وما قد يرافقها من أمراض كالداء السكري واألمراض القلبية. الوعائية [12ʻ11] المقدمة يكون األشخاص ذوو الوزن الزائد أو البدينون معرضين أكثر من غيرهم لإلصابة باألمراض الوعائية والقلبية باإلضافة إلى احتمال أعلى إلصابتهم بالسرطان مما يجعل متوسط العمر المتوقع لهؤالء أقل منه لألشخاص والمالحظ أن معدالت البدانة ذوي الوزن الطبيعي [1] ارتفعت بشكل ملحوظ في البلدان النامية في العقود األخيرة مما يشكل تحديا كبيرا لألنظمة الصحية كما لوحظ أن الشريحة والقتصادات هذه الدول [3ʻ2] األكثر عرضة لإلصابة بالبدانة هم األفراد ذوو الدخل. وعلى الرغم من أن ممارسة األعلى من المتوسط [4] الرياضة وإتباع حمي ة غذائي ة مناسب ة تعد من الوسائل الناجحة لتخفيض الوزن إال أن استجابة الجسم لمثل هذه اإلجراءات تكون مختلفة من فرد آلخر ويمكن تعليل ذلك باالختالفات الوراثية بين األفراد [5]. التركيز النهائي في مزيج التفاعل المكون 50µlكمية كافية حتى ماء خالي من إنزيمات النكلياز 1x 10xدارئة PCR buffer تضخيم 0.2 mm نوكليوتيدات منقوصة األوكسجن dntpمزيج mix 1.5 mm كلوريد المغنزيوم 30 pmol مشرع أمامي 30 pmol مشرع عكسي 4% دي مثيل سلفوكسيد 100 ng/50µl genomic DNA 2 unit/50µl Taq-Polymeraseإنزيم الجدول 1 مكونات مزيج تفاعل تضخيم شدفة الدنا الحاوية على موقع التعددية الشكلية. يترافق االستعداد الوراثي لإلصابة بالبدانة مع تبدالت في وقد استخدم الباحثون منذ عام 1995 وحتى اآلن عدد كبير من الجينات من بينها جين المستقبل تقنية PCR-RFLP لتحليل النم الجيني ل adrb3 لدى حيث يمكن أن يأخذ النمط الجيني أحد ثالثة األدرينيreceptor )ADRB3( β3-adrenergic األفراد [9] فهذا المستقبل يتواجد بصورة أساسية في النسج الشحمية احتماالت: متماثل الزيجوت للنمط السليم الشائع بنوعيها البيضاء والبنية وهو يلعب دورا هاما في تنظيم [6] 61

ADRB3 تطوير طريقة معدلة الكتشاف التعددية الشكلية وحيدة النوكليوتيد Trp64Arg في جين المستقبل األدريني Arg/Arg أو متماثل الزيجوت للنمط المتبدل Trp/Trp أو متغاير الزيجوت. Trp/Arg عدد الدورات الزمن درجة الحرارة 1 5 min 94ºC 30 sec 94ºC 35 30 sec 61ºC 30 sec 72ºC 1 10 min 72ºC الجدول 2 برنامج تضخيم شدفة الدنا الحاوية على مكان التعددية الشكلية تعتمد الطريقة المرجعية [9] لتشخيص تبدالت جين adrb3 على عزل الدنا المجيني genomic DNA من عينة دم وريدي للفرد ومن ثم استخدام المجين كقالب لتضخيم جزء من جين نكليوتيدي adrb3 بطول 210 (bp) زوج يحيط بمنطقة التعددية الشكلية Trp64Arg بوساطة تفاعل ال PCR وباستخدام مشارع نوعية. specific primers يجري بعد ذلك هضم ناتج تفاعل التضخيم بوساطة إنزيم اقتطاع نوعي هو MvaI وتفصل نواتج الهضم على هالمة اآلغاروز. وتبعا لعدد العصابات الناتجة يجري تحديد النمط الجيني لدى الفرد كاآلتي: ظهور خمسة عصابات يدل على حالة تماثل زيجوت للنمط السليم الشائع Trp/Trp ظهور أربعة عصابات يدل على حالة تماثل زيجوت للنمط المتبدل Arg/Arg ظهور ستة عصابات يدل على حالة تخالف زيجوت.Trp/Arg إن تقارب أطوال عصابات الدنا الناتجة bp( 30 12 7 )99 62 يجعل من الصعب فصلها وتمييزها عن بعضها بشكل مثالي كما أن العصابتين الصغيرتين غالبا ما تغادران هالمة اآلغاروز أو تكونان محجوبتين بفعل عصابة ثنائيات المشارع الفائضة عن تفاعل التضخيم PCR كل ذلك من الممكن أن يقود في كثير من األحيان إلى أخطاء في تفسير صور الرحالن الكهربائي وتحديد عدد العصابات الناتجة و أطوالها وبالنتيجة قد يقود إلى تشخيص خاطئ لنمط الجين adrb3 لدى المريض. هدفت هذه الدراسة إلى تطوير طريقة تحليلية جديدة باالعتماد على تقنية PCR-RFLP لتشخيص تغيرات جين adrb3 بحيث تعطي هذه الطريقة عددا أقل من عصابات الدنا وبحيث تكون الفوارق في أطوالها أكبر مما يسهل على الباحث أو المحلل تمييز عدد العصابات وأطوالها دون التباس وبالتالي إعطاء تشخيص أدق وخال من األخطاء لنمط الجين adrb3 لدى المريض. المواد والطرائق جمع العينات وتصميم البحث جرى الحصول على 45 السرطان في جامعة حلب بحيث عينة دموية من مركز أبحاث هذه العينات غطت األنماط الوراثية الثالثة المحتملة لجين adrb3 ) 15 عينة لكل نمط وراثي( شخصت األنماط الوراثية للعينات مسبقا من قبل المركز باستخدام الطريقة المرجعية [9] كل العينات الدموية جمعت على أنابيب تحوي مضاد التخثر 20 C- وجرى حفظها في المجمدة في الدرجة EDTA إلى حين االستخدام. جرى فحص العينات وراثيا باستخدام الطريقة المرجعية والطريقة المطورة في هذه الدراسة وقورنت النتائج ونوقشت في هذه النشرة أجريت جميع التجارب في مخبر أبحاث كلية الصيدلة- جامعة حلب. بيانات تسلسل الجين تم الحصول على التسلسل الكامل لجين adrb3 ومنطقة التعددية الشكلية من بنك الجينات للمركز الوطني لمعلومات التقانة الحيوية gene bank التابع (National centre of Biotechnology Information, NCBI) [13] حيث كان الرقم المرجعي للجين في البنك هو NG-011936 ووفقا لبيانات البنك يحدث التبدل في 62

ADRB3 تطوير طريقة معدلة الكتشاف التعددية الشكلية وحيدة النوكليوتيد Trp64Arg في جين المستقبل األدريني النوكليوتيد رقم 5387 من الجين إذ يتبدل من الثيمين T إلى السيتوزين C مما يؤدي إلى تبدل الحمض األميني في الموقع 64 للمنطقة المترجمة من التربتوفان Trp إلى األرجينين.Arg ترحيل 10µl من كل عينة على هالمة اآلغاروز كما هو مبين الحقا ثم حفظت عينات الدنا المعزول في المجمدة في الدرجة 20 C- إلى حين االستخدام. الشكل 1 : نتائج التقييم األولي لخواص المشارع التي جرى تصميمها باستخدام برنامج تصميم المشارع Primer Designer version 2 A :للمشرع األمامي و B: للمشرع العكسي. استخالص الدنا المجيني جرى استخالص الدنا المجيني genomic DNA من عينات الدم باستخدام طاقم استخالص األحماض النووية GF-1 Nucleic Acid Extraction Kit من إنتاج شركة Vivantis الماليزية وتم العمل وفقا لتعليمات الشركة المنتجة. وللتأكد من سالمة الدنا المعزول جرى تصميم المشارع primers وتطوير تفاعل التضخيم PCR جرى تصميم مشرعين جديدين لتضخيم شدفة من جين adrb3 بطول 158 bp بحيث تتضمن منطقة التعددية الشكلية المطلوب تشخيصها استخدم في تصميم المشارع وتوقع خواصها الفيزيائية والكيميائية برنامج 63

ADRB3 تطوير طريقة معدلة الكتشاف التعددية الشكلية وحيدة النوكليوتيد Trp64Arg في جين المستقبل األدريني استخدم في عملية التضخيم جهاز مدور حراري Takara من إنتاج شركة gradient thermocycler اليابانية حيث جرت برمجته كاآلتي : بالنسبة لتفاعل التضخيم المرجعي استخدمت المشارع و ل الشروط والبرنامج الموصوفة في النشرة المرجعية [9] Widen et al., 1995 تفاعل االقتطاع restriction cutting جرى هضم نواتج التضخيم باستخدام إنزيم اقتطاع نوعي هو MvaI حيث يقوم هذا اإلنزيم بقطع شدفة الدنا في مواقع تعريف خاصة به وفي حالة تبدل النوكليوتيد من T )حالة األلليل السليم( إلى C )حالة األلليل المتبدل( ال يتعرف اإلنزيم على الموقع وال يقوم بالقطع. جرى طلب محاكاة هو شركة Primer Designer version 2 من إنتاج Scientific & Educational Software والمتاح لالستخدام العام على الشبكة العنكبوتية وكان تسلسل المشارع التي جرى تصميمها كاآلتي: المشرع األمامي (adrb3-new-fw primer) GCTGCCAGTGGTTCCGTG-3 adrb3-new-rev primer العكسي ( والمشرع 5-5 - ) CTGCGGCCAGCGAAGTCA-3. للتأكد من كون المشارع المصممة نوعية وال ترتبط في أماكن أخرى على المجين البشري جرى فحص المشارع باستخدام برنامج Primer blast المتاح على موقع المركز الوطني لمعلومات التقانة الحيوية (NCBI). [14] الشكل 2 : نواتج تفاعل التضخيم باستخدام الطريقة المرجعية على اليمين )العينات من 1 إلى 9( وباستخدام الطريقة المطورة على اليسار )باستخدام ذات العينات من 1 إلى 9( M :سلم الدنا المعياري C-: ultra low range DNA ladder شاهد سلبي. اإلنزيم enzyme) (MvaI fast digest مع كامل الدوارئ الالزمة من شركة Vivantis الماليزية. وكانت مكونات مزيج االقتطاع كاآلتي: 13µl من ناتج التضخيم 1.5µl من دارئة التضخيم fast diget 0.5µl (10x) buffer من إنزيم االقتطاع )حوالي 5 وحدات من اإلنزيم( جرى حضن المزيج السابق في استخدم في تفاعل التضخيم طاقم Taq-Polymerase من إنتاج شركة Vivantis الماليزية جرى تطوير مكونات مزيج تفاعل التضخيم للحصول على أفضل مردود وأعلى درجة انتقائية فكانت الشروط النهائية كما هو مبين في الجدول 1. 64

ADRB3 تطوير طريقة معدلة الكتشاف التعددية الشكلية وحيدة النوكليوتيد Trp64Arg في جين المستقبل األدريني بتعريض الهالمة لألشعة فوق البنفسجية في جهاز إظهار وتوثيق الهالم video documentation system.) Nise UV; Daihan Scientific Co., Korea( ولتحديد أطوال العصابات الناتجة عن الرحالن جرى استخدام سلم دنا معياري ultra low range DNA ladder من إنتاج شركة Fermentase )ماليزيا(. درجة حرارة 37ºC لمدة 10 دقائق ثم فصلت نواتج االقتطاع بالرحالن الكهربائي على هالمة اآلغاروز. الرحالن الكهربائي على هالمة اآلغاروز تم ترحيل عينات الدنا المعزولة ونواتج تفاعل التضخيم على هالمة اآلغاروز بتركيز %1 في حين استخدم صورة الرحالن الكهربائي على هالمة اآلغاروز توضح العصابات الناتجة عن قطع نواتج التضخيم بوساطة إنزيم A:.MvaI عند الشكل 3 : استخدام الطريقة المطورة B: عند استخدام الطريقة المرجعية للعينات ذاتها M: سلم الدنا المعياري. النتائج لترحيل نواتج االقتطاع استخدمت %2.5 التركيز تصميم المشارع وتفاعل التضخيم: إلذابة اآلغاروز ولملء حوض 1X TBE دارئةء أجري تقييم أولي لجودة وكفاءة المشارع التي جرى الرحالن الكهربائي وأضيف إلى الهالمة بعد انصهارها VBC تصميمها قبل طلب تصنيعها من شركة وقبل تصلبها ملون بروميد اإلثيديوم بتركيز 5 µg/ml النمساوية حيث جرى التقييم Biotechnology وذلك إلظهار العصابات الحقا وطبق حقل كهربائي شدته. Primer Designer باستخدام برنامج version 2 لمدة ساعة أو حتى الحصول على فصل جيد 5v.cm 1- ووفقا لنتائج التقييم األولي حققت المشارع المصممة أهم للعصابات. بعد انتهاء الرحالن جرى إظهار العصابات 65

ADRB3 تطوير طريقة معدلة الكتشاف التعددية الشكلية وحيدة النوكليوتيد Trp64Arg في جين المستقبل األدريني هضم نواتج التضخيم بوساطة اإلنزيم MvaI أدت عملية قطع نواتج ال PCR و ترحيل نواتج االقتطاع على هالمة اآلغاروز إلى الحصول على عصابات تختلف أعدادها وأطوالها تبعا للطريقة التشخيصية المتبعة )الطريقة المطورة أو الطريقة المرجعية( وتبعا لنمط الجين Trp/Trp( adrb3 أو Trp/Arg أو )Arg/Arg ويوضح الشكل 3 يوضح نواتج االقتطاع في الحاالت جميعها. المعايير المطلوب توفرها: فهي لم تنطوي على نفسها وتشكل عروة hairpin كما أنها لم تشكل ثنائيات مشارع تذكر مع بعضها البعض ولم تحو تكرارات ثالثية لذات النوكليوتيد )انظر الشكل 1(. كما أظهر اختبار تسلسالت المشارع المصممة باستخدام برنامج Primer blast أنها ترتبط بشكل نوعي على جينadrb3 وال تشكل ارتباطات ذات أهمية مع مواقع أخرى من المجين البشري. الشكل 4 : مخطط يوضح ناتج التضخيم باستخدام المشارع والطريقة المرجعية حيث يحوي هذا الناتج في حالة النمط السليم الشائع 4 مواقع اقتطاع لإلنزيم MvaI و يزول الموقع المشار له بخط مغلق في حالة تبدل النوكليوتيد األجزاء الناتجة عن االقتطاع.. من T إلى C ويبقى فقط 3 مواقع توضح األرقام أطوال أوال - أدت عملية قطع ناتج التضخيم البالغ طوله 158 bp والذي جرى تطويره في هذه الدراسة إلى الحصول على عصابتان )بطول 55 bp و 103( في حالة تماثل الزيجوت للنمط السليم الشائع Trp/Trp و الحصول على ثالثة عصابات )بطول 55 و 103 و ) bp 158 في حالة تغاير الزيجوت Trp/Arg وعصابة وحيدة 158 bp في حالة تماثل الزيجوت للنمط المتبدل. Arg/Arg ثانيا - أدت عملية قطع ناتج التضخيم المرجعي البالغ طوله 210 bp إلى الحصول على 5 عصابات )بطول 7 و 12 و 30 و 62 و )bp 99 في حالة تماثل الزيجوت وكما هو مبين في الشكل 2 أعطى تفاعل التضخيم باستخدام المشارع الجديدة عصابة وحيدة بطول يوافق ما هو محسوب أي 158 bp ولم تشاهد أي نواتج ثانوية كما لم يتبق فائض من المشارع ولم تتشكل ثنائيات مشارع التي تظهر عادة عند طول يقارب ال. 40 bp أيضا تفاعل التضخيم المرجعي باستخدام المشارع المرجعية أعطى ناتجا نوعيا يوافق الطول الموصوف 210 bp دون تشكل نواتج ثانوية ودون ظهور عصابات لثنائيات المشارع. 66

ADRB3 تطوير طريقة معدلة الكتشاف التعددية الشكلية وحيدة النوكليوتيد Trp64Arg في جين المستقبل األدريني للنمط السليم الشائع Trp/Trp و الحصول على 6 عصابات )بطول 7 و 12 و 30 و 62 و 99 و bp 161( في حالة تغاير الزيجوت Trp/Arg و 4 عصابات بطول 7 و 12 و 30 و )bp 161 في حالة تماثل الزيجوت للنمط المتبدل. Arg/Arg لتضخيم شدفة دنا بطول 210 bp حيث تحوي هذه الشدفة 4 مواقع لقطع بإنزيم MvaI وبالنتيجة فإن قطع هذه الشدفة سيقود إلى الحصول على 5 قطع بأطوال: 7 و 12 و 30 و 62 و.bp 99 إن تبدل النوكليوتيد في الموقع 5387 من T إلى C الشكل 5 : جزء من تسلسل جين adrb3 بنمطه السليم الشائع مع ما يوافقه من أحماض أمينية. يوضح الشكل مكان التعددية الشكلية SNP والمشارع المستخدمة في الطريقة المرجعية )محاطة بإطار( و المشارع التي تم اختيارها في الطريقة المطورة )مظللة بلون رمادي( باإلضافة إلى مواقع االقتطاع بإنزيم.. MvaI المناقشة يوضح الشكل 4 جزءا من تسلسل جين adrb3 بنمطه السليم الشائع ويالحظ أن المشارع المرجعية [9] صممت سيؤدي إلى فقدان موقع االقتطاع المشار له بخط مغلق وبالنتيجة سيبقى فقط 3 مواقع اقتطاع أي أن قطع النمط المتبدل من الجين سيعطي فقط 4 عصابات على الهالم بأطوال 7 و 12 و 30 و.bp 161 67

ADRB3 تطوير طريقة معدلة الكتشاف التعددية الشكلية وحيدة النوكليوتيد Trp64Arg في جين المستقبل األدريني كما هو واضح من الشكل 3b )حالة الطريقة المرجعية( ليس من السهل تمييز عدد وأطوال العصابات الناتجة وذلك ألسباب عدة منها: احتمال مغادرة العصابتين صغيرتي الحجم 7 bp و 12 bp الهالم قبل االنتهاء من فصل باقي العصابات تقارب أطوال قطع الدنا مما يستوجب استخدام تراكيز عالية من اآلغاروز وتطبيق زمن رحالن أطول لتحقيق فصل أفضل لنواتج االقتطاع أيضا احتمال تشكل ثنائيات مشارع بطول 40 bp نتيجة لعدم اكتمال ال PCR مما قد يؤدي إلى تفسير خاطئ لصورة الرحالن وإعطاء تشخيص خاطئ للنمط الوراثي للمريض ألن هذا الطول قريب من طول القطعة 30. bp اعتمدت الطريقة التي جرى تطويرها في هذا العمل على استراتيجية تهدف إلى الحصول على عدد أقل من قطع الدنا مع زيادة الفوارق في أطوال هذه القطع لتسهيل التمييز بينها وتقليل األخطاء في التشخيص ولتحقيق هذا الغرض جرى تصميم مشارع جديدة تحقق مايلي: أوال - كما هو مبين في الشكل 5 تضخم المشارع المصممة )المظللة بلون رمادي( مجاال من جين adrb3 بطول 158 bp وهو أصغر من المجال الذي تضخمه المشارع المرجعية )المحاطة بمستطيل( وبهذا الشكل جرى استبعاد اثنين من أماكن القطع في الموقعين 5447 و 5462 على الترتيب. ثانيا - للتخلص من موقع قطع ثالث جرى تعديل بنية المشرع األمامي من خالل استبدال النوكليوتيد في الموقع 5292 الموضوع تحته خط بحيث أصبح T بدال من G أدى هذا التعديل إلى فقدان تسلسل التعريف الضروري لكي يرتبط عليه إنزيم MvaI ليقوم بعمله. كمحصلة نهائية فإن إجمالي التعديالت السابقة أدى إلى اختزال عدد مواقع االقتطاع من 4 إلى موقع وحيد في حالة النمط الجيني Trp/Trp وغياب تام لمواقع القطع في حالة النمط الوراثي Arg/Arg. وبالتالي فإن عدد العصابات المشاهدة على الهالم سيكون 2 في حالة النمط الجيني Trp/Trp 3 و Arg/Arg وعصابة وحيدة في حالة النمط الوراثي في حالة النمط الجيني.Trp/Arg باإلضافة إلى اختزال عدد العصابات كما أدت الطريقة المطورة إلى زيادة تباعد العصابات حيث أن العصابات باتت تظهر عند األطوال: 55 و 103 و bp 158 مما يسهل تمييز عدد العصابات الجيني للمريض. واتخاذ القرار بشأن النمط على صعيد التكلفة المادية للتحليل فإنه ال يوجد فارق يذكر بين الطريقتين باستثناء إمكانية تخفيض نسبة اآلغاروز وزمن الفصل لكون العصابات في حالة الطريقة المطورة أكثر تباعدا عن بعضها مما قد يوفر قليال في استهالك المواد والطاقة ويسرع في إنجاز التحليل المخبري. صالحية الطريقة جرى اختبار الطريقة المطورة على ال عينة 45 المشخصة مسبقا من قبل مركز أبحاث السرطان في جامعة حلب ولوحظ أن النتائج كانت متوافقة مع ما تم الحصول عليه باستخدام الطريقة المرجعية [9] مع سهولة في اتخاذ القرار حول نوعية النمط الجيني عند استخدام الطريقة المطورة مقارنة بالطريقة المرجعية. والشكل 3 يعرض نتائج بعض العينات المحللة بكال الطريقتين حيث يتضح من الشكل الفارق في جودة الفصل بينهما. المراجع 1. Stewart ST, Cutler DM, Rosen AB. Forecasting the effects of obesity and smoking on U.S. life expectancy. NEngl J Med. 2009; 361:2252 2260. 68

ADRB3 تطوير طريقة معدلة الكتشاف التعددية الشكلية وحيدة النوكليوتيد Trp64Arg في جين المستقبل األدريني 2. Swinburn BA, Caterson I, Seidell JC, James WP. Diet, nutrition and the prevention of excess weight gain and obesity. Public Health Nutr. 2004; 7:123 146. 3. Hossain P, Kawar B, El Nahas M. Obesity and diabetes in the developing world - A growing challenge. N Engl J Med. 2007; 356:213 215. 4. Dinsa GD, Goryakin Y, Fumagalli E, Suhrcke M. Obesity and socioeconomic status in developing countries: A systematic review. Obes Rev. 2013; 13:1067 1079 5. Tahara A, Osaki Y, Kishimoto T. Effect of the β3-adrenergic receptor gene polymorphism Trp64Arg on BMI reduction associated with an exercise-based intervention program in Japanese middle-aged males. Environ Health Prev Med. 2010; 15(6): 392 397. 6. Christopher GB, Andrew JW, Philippe F. The genetics of human obesity. Nat Rev Genet. 2005;6:221 236. 7. Emorine LJ, Marullo S, Briend-Sutren MM, Patey G, Tate K, Delavier-Klutchko C, et al. Molecular characterization of the human beta 3- adrenergic receptor. Science. 1989; 245:1118 1121. 8. Walston J, Silver K, Bogardus C, Knowler WC, Celi FS, Austin S, et al. Time of onset of noninsulin dependent diabetes mellitus and genetic variation in the beta 3-adrenergic-receptor gene. N Engl J Med. 1995; 333:343 347. 9. Widén E, Lehto M, Kanninen T, Walston J, Shuldiner AR, Groop LC. Association of a polymorphism in the beta 3-adrenergic-receptor gene with features of the insulin resistance syndrome in Finns. N Engl J Med. 1995; 333:348 351. 10. Clément K, Vaisse C, Manning BS, Basdevant A, Guy-Grand B, Ruiz J, et al. Genetic variation in the beta3-adrenergic receptor and an increased capacity to gain weight in patients with morbid obesity. N Engl J Med. 1995; 333:352 354. 11. Loos RJ. Genetic determinants of common obesity and their value in prediction. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012; 26:211 226. 12. Bray MS. Implications of gene-behavior interactions: Prevention and intervention for obesity. Obesity (Silver Spring) 2008; 16(Suppl 3):S72 S78. 13. National Center of Biotechnology Information (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) 14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/tools/primerblast) 69

الت طبيق الس ريري للواصمين الورميين CEA و 15-3 CA في المناطرة وتقييم االستجابة للمعالجة الكيميائية في مريضات سرطان الث دي الن قيلي الت طبيق الس ريري للواصمين الورميين CEA و 15-3 CA في المناطرة وتقييم االستجابة للمعالجة الكيميائية في مريضات سرطان الث دي الن قيلي The Clinical Applicability of the Tumor Markers CEA and CA 15-3 in Monitoring and Evaluating Response to Chemotherapy in Metastatic Breast Cancer هبة العرفي 1 لمى يوسف 1 ماهر سلمون 2 1 قسم الصيدالني ات والتكنولوجيا الصيدالني ة كلية الصيدلة - جامعة دمشق 2 مستشفى البيروني وزارة التعليم العالي دمشق- سورية الملخص : Abstract خلفية البحث: حد ثت المؤسسات الصحي ة الدولية توصياتها ودالئلها اإلرشادي ة بشأن استعماالت الواصمات الورمية في علم األورام السريري ولكن دون اعتماد معايير صريحة لتطبيقاتها في تقييم االستجابة والبقيا في سرطان الثدي النقيلي. الهدف: تحري الداللة اإلنذاري ة للواصمين الورميين المستضد السرطاني المضغي (CEA) والمستضد السرطاني (15-3 (CA في مريضات سرطان ثدي نقيلي وتقييم االرتباط بين تغيرات قيمهما واالستجابة للمعالجة الكيميائية. الطرائق: قمنا بإجراء دراسة سريرية استباقي ة شملت عي نة من مريضات سرطان الثدي النقيلي يتلقين معالجة كيميائي ة تلطيفي ة في مستشفى البيروني وذلك في الفترة الواقعة بين آب 2544 وكانون الثاني 2541. قيست التراكيز المصلية ل CEA و 15-3 CA في مطلع الدراسة وبعد إتمام المريضات للدورتين الثالثة والسادسة من المعالجة الكيميائية ب carboplatin و vinorelbine. ق ي مت تغيرات الواصمين وعالقتها باالستجابات السريرية وذلك بنا ء على معايير تقييم االستجابة في األورام الصلبة Response GraphPad متابعة البقيا مد ة 41 شهرا واعتمد برنامج Evaluationوتم ت Criteria In Solid Tumor (RECIST) Prismلتحليل النتائج إحصائي ا. النتائج: تناقصت تراكيز كال الواصمين بعد الد ورة العالجي ة الس ادسة لدى المريضات المستجيبات للمعالجة في حين ارتفعت لدى المريضات الالتي حافظ المرض لديه ن على ثباته/استقراره وكانت الفوارق معتدا بها إحصائيا للواصم 15-3 CA فقط. تناقصت التراكيز القاعدي ة المرتفعة ل 15-3 CA بنسبة %35 بعد الدورتين الثالثة والسادسة على الترتيب لدى %05 و %22.2 من المريضات المستجيبات للعالج وقابل ذلك تناقصا في التراكيز القاعدي ة المرتفعة ل CEA لدى %22.2 من المريضات بعد كلتا الدورتين. ترافقت التراكيز البدئي ة المرتفعة للواصمين معا (high/high) ببقيا منخفضة بلغت وسطي ا 42 شهرا في حين تجاوزت البقيا 41 شهرا للمريضات الالتي كانت القيم القاعدي ة للواصمين معا سوي ة( normal/normal ) غير أ ن ارتباط التراكيز القاعدية المرتفعة لكال الواصمين مع تناقص البقيا لم يكن ذا دالل ة إحصائي ة. االستنتاج: الواصمان 15-3 CA وCEA مفيدان في مناطرة االستجابة للمعالجة والمتابعة لدى سرطان الثدي النقيلي لكن ال يمكن االعتماد عليهما كعاملين إنذاريين يعتد بهما لدى مريضات سرطان الثدي النقيلي. Background: The international health authorities have updated their recommendations and guidelines concerning the uses of tumor markers in clinical oncology without adapting clear standards for their applications in evaluating response evaluation and survival in metastatic breast cancer (MBC). 70

الت طبيق الس ريري للواصمين الورميين CEA و 15-3 CA في المناطرة وتقييم االستجابة للمعالجة الكيميائية في مريضات سرطان الث دي الن قيلي Objective: to investigate the prognostic indication of two tumor markers; the Carcinoembryonic Antigen (CEA) and Cancer Antigen (CA 15-3) in MBC patients and to assess the correlation between their values' and the response to chemotherapy. Methods: we conducted a prospective clinical study in a sample of metastatic breast cancer patients undergoing palliative chemotherapy at AlBaironi hospital between August 2011 and January 2014. Serum concentrations of CEA and CA 15-3 were measured at baseline and after the 3rd and 6th cycles of chemotherapy with carboplatin and vinorelbine. Changes in the markers levels in relevance to clinical response were assessed according to the Response Evaluation Criteria in Solid Tumor (RECIST). Survival was determined over an 18-month follow-up period. Statistical analysis was performed using GraphPad Prism software. Results: After the 6th cycle, the concentrations of both markers dropped in patients with responsive disease, and to the contrary, they increased in patients with stable disease, however statistical significance was limited to changes of CA 15-3. Elevated baseline concentrations of CA 15-3 decreased by 30% in 50% and 72.7% of responsive patients after the 3rd and 6th cycles respectively. On the other hand, elevated baseline concentrations of CEA decreased by 30% in 72.7% of responsive patients after both cycles. High basal concentrations of both markers (high/high) predicted an average 12-month survival, whereas the average survival exceeded 18 months for patients with normal basal levels of both markers (normal/normal). Nevertheless, the correlation of elevated baseline concentrations of both markers with declined survival was not statistically significant. Conclusions: CA 15-3 and CEA might be useful for monitoring response and follow up in MBC patients; however, they are not reliable as significant prognostic tools in MBC patients.. الكلمات المفتاحية :Key Words سرطان Carcinoembryonic antigen (CEA( االستجابة response البقيا survival الثدي النقيلي metastatic breast cancer المستضد السرطاني المضغي المستضد السرطانيAntigen )CA 15-3( Cancer اإلنذار prognosis 71

الت طبيق الس ريري للواصمين الورميين CEA و 15-3 CA في المناطرة وتقييم االستجابة للمعالجة الكيميائية في مريضات سرطان الث دي الن قيلي الهدف :Objective هدفت هذه الدراسة إلى التحقق من جدوى االلتزام بتوصيات ASCO والدالئل اإلرشادية ل ESO في تحديد القيمة اإلنذارية ل CEA و 15-3 CA وعالقتها بالبقيا وتقييم ارتباط تغيرات التراكيز المصلية القاعدي ة المرتفعة للواصمين الورميين وفق المجاالت المحددة بمعاييرRECIST وذلك بالمقارنة مع النتائج السريرية للتقييم المعتمد على اإلجراءات التصويرية لدى مريضات سرطان الثدي النقيلي. األفراد والطرائق :Subjects and Methods نمط الدراسة: دراسة سريري ة استباقي ة A prospective.clinical study مكان الدراسة: وحدة الثدي في مستشفى البيروني الجامعي في دمشق. الخط العالجي المستعمل: ع ولجت المريضات بخط المعالجة المؤلف من Carboplatin وريديا )4 )AUC في اليوم األول وVinorelbine وريدي ا )25 ملغ/م ) 2 أو فمويا )60 ملغ/م ) 2 في اليومين األول والثامن من ك ل دورة عالجية والتي استمرت كل منها مد ة 3 أسابيع وبإجمالي قدره ست دورات عالجية وسطيا واستعمل zoledronic acid لمعالجة النقائل العظمية إن وجدت. أنجز القسم العملي من الد راسة في الفترة الممتدة 2011/8/25 حتى.2014/1/31 معايير االشتما مريضات سرطان ثدي بالمعالجة الكيميائية. أدوات البحث: :Inclusion Criteria مشخ ل صريا نقيلي بين شملت د ارستنا المباش رة قبل قدمت للمريضات شروحات وافية عن هدف هذه الد ارسة ووقعن على نموذج الموافقة المستنيرة المصادق عليها من قبل لجنة أخالقيات البحت العلمي في كلية الصيدلة بجامعة دمشق انخ ارطهن في الكيميائية وبعد وهيئة الم ارجعة الم سساتية بمستشفى البيروني قبل الد ارسة. قيمت المريضات قبل بدء المعالجة كل ثالت دو ارت عالجية وشملت فج ارءات التقييم فج ارء فحل سريري ومقايسات روتينية دموية وكيميائية المقدمة :Introduction يعتبر سرطان الثدي من أكثر الخباثات تشخيصا وتسببا بالوفيات لدى الن ساء على مستوى العالم وذلك بناء على تعزى غالبية الوفيات المسببة إحصائيات عام 1 2008. بسرطان الثدي الختالطات نكس المرض حيث ينظر لسرطان الثدي النقيلي بوصفه مرضا غير قابل للشفاء وتعطى المعالجة الجهازية ب غية تلطيف palliation األعراض وإطالة البقيا.survival وت عتبر إمكانية التنبؤ بفعالية المعالجة المطبقة ويتنامى االعتماد على محور اهتمام األطباء ال سريرين. 2 الدالئل اإلرشادية العالمي ة في تقييم االستجابة لدى مريضات سرطان الثدي المتقدم ويأتي في طليعة هذه الدالئل من حيث األهمي ة كل من معايير االتحاد الدولي ضد السرطان International Union against Cancer Criteria (UICC) ومعايير تقييم االستجابة في األورام الصلبة Response Evaluation Criteria in Solid.(RECIST) Tumor تتضم ن هذه الدالئل الفحص الجسمي والتصوير الشعاعي والدراسات المخبرية واستقصاءات إضافية 4 على الرغم من أهمية الواصمات السرطانية أخرى. 3, ونوعيتها إال أن الد الئل اإلرشادي ة ال توصي باعتمادها بمفردها كما ال تتوف ر معايير مقترحة الستعمال لتقييم االستجابة. 4 الواصمات السرطانية بصورة تتكامل مع معطيات التقييم السريري. أوصت تحديثات الجمعية األمريكية لعلم األورام السريري American Society of Clinical Oncology )ASCO( بإمكانية استخدام المستضد السرطاني المضغي )CEA( Carcinoembryonic Antigen أو المستضد السرطاني 15-3 )CA 15-3( Cancer Antigen باالشتراك مع إجراءات التشخيص األخرى في مناطرة واقترحت الدالئل سرطان الثدي النقيلي خالل فترة المعالجة. 5 اإلرشادية للمدرسة األوروبية لعلم األورام European )ESO( School of Oncology فائدة مناطرة التراكيز المصلية للواصمين 15-3 CA وCEA في حال ارتفاعهما قبل بدء المعالجة للتنب ؤ بفع الية المعالجة والتر صد طويل المدى دون أن توصي باستخدامهما التخاذ القرارات بما يتعلق بتغيير العالج. 6 بي نت العديد من الدراسات ارتباط التغيرات المتسلسلة في التراكيز المصلية للواصمين الورميين )وعلى األخص CA 15-3( مع االستجابة للعالج في سرطان الث دي وذلك لدى 9,8 على الرغم من استعمالها بالتوازي مع معايير.UICC 7, ذلك تبقى الفائدة الحقيقية للواصمين الورميين في تقييم االستجابة للعالج في حالة سرطان الثدي النقيلي مثارا للجدل. 10 حيوي ة شملت مقايسات الوظيفتين الكلوية والكبدية فضافة فلى 72

الت طبيق الس ريري للواصمين الورميين CEA و 15-3 CA في المناطرة وتقييم االستجابة للمعالجة الكيميائية في مريضات سرطان الث دي الن قيلي CA 15-3 و مقايسات دورية للمستويات المصلية للواصمين على استق ارر/ثبات المرض في حين ي ش ر االرتفاي %20.)CEA كما شملت االستقصاءات كال من التصوير المقطعي بنسبة تساوي أو تفوق الة %20 فلى ترقي المرض(. قيست وتفريس الت اركيز المصلية للواصمين الورميين قبل أسبوي من بد ء (CT) المحوسبTomography Computed العظم Bone Scan والتصوير بالرنين المغناطيسي المعالجة والحقا كل ثالت دو ارت عالجية. صن ف ت المريضات CEA كما (MRI) تبعا للت اركيز القاعدية لكل واصم على حده بالنسبة لة Magnetic Resonance Imaging أ جري تخطيط الصدي لألحشاء وصورة للصدر باألشعة ا لسيني ة سوية 5 نانوغ ارم/مل ومر تفعة 5 نانوغ ارم/مل( بالنسبة لة CA 15-3 فن استطب ذلت سريريا. )سوي ة 30 وحدة/مل ومرتفعة 30 وحدة/مل( مقايسة الواصمات الورمية: حددت الت اركيز المصلية لة CEA و 15-3 CA بمقايسة مترية مناعية للمعان الكيميائي التتابعي مرحلتين على وذلت باستخدام جهاز 2000 Siemens Immulite للرعاية الصحية التشخيصية الواليات المتحدة(. اعتمدت القيم الحدية للمقايسة وفقا لتعليمات المنتج بة 5 نانوغ ارم/مل لة CEA و 30 وحدة/مل لة 15-3.CA تقييم االستجابة السريرية للمعالجة: سريريا للمعالجة كل ثالت دو ارت عالجية ق ي مت استجابة المريضات باستخدام وذلت حيت تصنف المريضات بناء على درجة معايير.RECIST 4 االستجابة فلى مرض مستجيب responsive disease )RD معر ق ف بتناقل اآلفة النقيلي ة بنسبة %30 هذه الفئة كال من االستجابتين الت امة مستقر/ثابت stable disease وتتضمن والجزئية( وم ضر )SD ويتضمن الحاالت التي ت اروح فيها التغير الحاصل في اآلفة المستهدفة بين تناق قل لم يتجاوز الة %30 وأخي ار مرض مترق أو زيادة تقل عن بالتحر ي )%20 )PD وتفوق progressive disease في نسبة الزيادة في اآلفة المستهدفة نسبة الة %20. تقييم تغي ارت الت اركيز المصلية للواصميت: معاييرRECIST اعتمدنا مجاالت اآلنفة الذكر لدي تقييم تغي ارت الت اركيز المصلي ة المرتفعة لكال الواصمين الورميين حيت يدل الة قمنا بتقييم النسب المئوية للتغي ارت الورميين على النحو التالي [ تركيز الواصم قبل بدء العالج (/ تركيز في ت اركيز الواصمين تركيز الواصم لدي فج ارء التقييم قبل بدء الواصم العالج[ 100 وقورنت النسب الناتجة لتغي ارت الت اركيز المرتفعة ما مجاالت RECIST المعتمدة في د ارستنا. التحليل اإلحصائيAnalysis :Statistical حللت البيانات فحصائي ا باستخدام برنامج PRISM GraphPad اإلصدار الخامس(. تم حساب قيم الداللة P لدي مقارنة عدد المريضات وفقا لتغي ارت الت اركيز ما باستخدام اختبارChi-square. بين المجموعات المقيمة سريريا حسب ت التغي ارت في الت اركيز المصلية لل واصمين بعد أن حولت فلى قيم لوغاريتمية وجري بعد ذلت تطبيق اختبار t-test للعينات المقترنة -t paired.test اختبار تحق قنا من عالقة االرتبا بين الواصمين باستخدام.Spearman استخدم اختبار لحساب نسب البقيا للمجموعات لكل واصقم Kaplan-Meier بالنسبة لة CA 15-3 CEA ومرتفعة اعتمادا على القيم الحدية المعتمدة المصن فة تبعا للت اركيز ا لقاعدية مصن فة فلى سوية وقيمنا وجود داللة فحصائية معت ق د بها باستخدام اختبارLog-rank. اعتبرت قيمة الد اللة P<0.05 اإلحصائية المطب. معتدا بها فحصائيا لجميا االختبا ارت قة االنخفاض بنسبة تساوي أو تفوق %30 على االستجابة واالنخفاض بنسبة أقل من %30 واالرتفاي بنسبة أقل من 73

الت طبيق الس ريري للواصمين الورميين CEA و 15-3 CA في المناطرة وتقييم االستجابة للمعالجة الكيميائية في مريضات سرطان الث دي الن قيلي النتائج :Results صائ عي نة الد ارسة: انخرطت 82 مريضة في مطلا هذه الد ارسة وأعطين موافقاتهن المستنيرة. ±47.3 بلغ متوسط األعمار± 9.85 عاما. يلخ ل الجدول الديموغ ارفية ومعلوما ق ت شاملة حول عي نة الثدي المشاركات. الجدول انح ارف 1 1. مواصفات وخصائصهن الديموغ ارفية المريضات معياري الخصائل مريضات سرطان النقيلي المشاركات في الد ارسة تمك نا من متابعة 77 مريضة في حين انسحبت مريضتان طواعية من الد ارسة واعتبرت 3 مريضات غير قابالت للتقييم النهائي( NE ) Not Evaluable المبكرة العدد= 2 ( حدوت أو المعالجة الكيميائية العدد= 1 (. وذلت مضاعفات فما بسبب الوفاة ناجمة عن سمية استبعدنا من الد ارسة المقارنة لنتائج تغي ارت ت اركيز الواصمين ما نتائج االستجابات السريرية المريضات ذوات الت اركيز القاعدية المرتفعة للواصمين اقتصر تقييم المرض لديهن على التصوير الواصمين بعيد الدورتين الثالثة والسادسة. د ارسة تغي ارت ت اركيز المستجيب RD( الواصميت الورمييت فقط وع ءتها باالستجابة السريرية: دون ني المر ممن قياس اختبرنا أوال وجود عالقة ارتبا بين الواصمين وتبين لنا وجود عالقة ارتبا فيجابية sperman= 0.55 ) r ذات دالل ق ة المواصغات العمر )سنوات الوسط الحسابي± SD المجال فحصائي ة 0.0001>P( كما يبين الشكل 1. كان المرض مستجيبا لدى 27 مريضة من أصل 77 مريضة مقي مة وبهذا وصلت نسبة المريضات المستجيبات للعالج إلى %35.06. تناقصت تراكيز 15-3 CA لدى المريضات المستجيبات للعالج على نحو ي عتد به إحصائيا بعد إتمام الدورتين العالجيتين الثالثة )0.018 =P( والسادسة ( =P 0.008(. في حين لم يكن التناقص الحاصل في تراكيز CEA معتدا به سوا ء بعد الدورة الثالثة أم السادسة كما يبي ن الشكل.2 قمنا بتحري العالقة بين االستجابة السريرية المقي مة وفق معايير RECIST وتغي رات التراكيز القاعدية المرتفعة للواصمين تاليا للدورتين العالجي تين الثالثة والسادسة وتبي ن تناقص التراكيز القاعدية المرتفعة للواصمين لدى المريضات المستجيبات للمعالجة بنسب %30 لدى نسبة عالية وثابتة بلغت %72.73 من المريضات بالنسبة للواصم CEA ولدى نسب بلغت 50 و% %72.73 على الترتيب بالنسبة ل- 15 CA 3 كما يتض ح من الجدول 2. أما لدى تقييمنا لتغيرات التراكيز القاعدية السوية للواصمين بعيد الدورتين الثالثة والسادسة فقد تبي ن أن ارتفاع التراكيز المصلية للواصم CEA لم يتعد نسب 6.25 و% %18.75 على الترتيب في حين لم نلحظ أي تغي ر يذكر في التراكيز المصلية للواصم 15-3.CA دراسة تغيرات تراكيز الواصمين الورميين في المرض المستقر )SD( وعالقتها باالستجابة السريرية: بلغ عدد المريضات الالتي استقر المرض لديهن 77/21 مريضة مقي مة وبنسبة قدرها )%27.27(. ازدادت تراكيز Total )82=n 9.85 ±47.3 74-24 (%) n )25.61 )41.46 )32.93 21 34 27 2 BMI )نل/م 25< 29.9-25 30 عدد مقرات النقائل مقر واحد )48.78 )51.22 40 42 مقريين حالة HER2 )68.3 )26.82 56 22 HER2+ المستقب ت الهرمونية )32.92 )47.56 )7.32 )7.32 )4.88 27 39 6 6 4 ER+PR+ HER2- ER-PR- ER+PR- ER-PR+ مجهول HER,ER,PR رتبة ط المعالجة الخط األول )45.12 )54.88 )52.4 )47.6 )18.3 37 45 43 39 15 )81.7 67 الخط الثاني CEA )نانوغ ارم/مل 5 CEA 5 CEA CA 15-3 )وحدة/مل 30 CA 15-3 30 CA 15-3 74

س الت طبيق الس ريري للواصمين الورميين CEA و 15-3 CA في المناطرة وتقييم االستجابة للمعالجة الكيميائية في مريضات سرطان الث دي الن قيلي الشكل 2. عالقة االرتباط بين التراكيز القاعدي ة للواصمين CEA و 15-3 CA المصلي ة CA 15-3 لدى المريضات المستقرات على نح و معتد به إحصائيا بعد الدورة السادسة فقط )0.002=P( في حين لم تكن التغيرات في تراكيز CEA معتدا بها إحصائيا في أي من الدورات العالجية كما يبي ن الشكل 2. وبدراسة العالقة بين استقرار المرض المقي م وفق معاييرRECIST وتغي رات التراكيز القاعدية المرتفعة للواصمين مقدرة بتناقص قدره >%30 أو زيادة لم تتجاوز %20 بلغت نسب المريضات %40 و %42.86 بالنسبة ل CEA ووصلت النسب إلى 66.67 و% %44.44 بالنسبة ل 15-3 CA وذلك بعد الدورتين الثالثة والسادسة على الترتيب كما يبي ن الجدول 2. لم ت جل تغيرات في التراكيز المصلية السوية لكال الواصمين خالل المعالجة. الجدول 2. العالقة بين معايير تغي ارت الت اركيز القاعدية المرتفعة للواصمين الورميين والنتائج التقييم السريرل الواصم CEA النقل %30 معايير التقييم لتغي ارت ترنيز الواصم الس رطاني النقل> %30 & الزيادة> %20 السريرية للمعالجة الزيادة %20 )% n الدورة الع جية الثالثة المريضات ذوات القيم القاعدي ة المرتفعة= 36 المقايسات المقيمة= 31 )9.09 1 72.73( 8 استجابة )11=n استق ارر )10=n )18.18 )40 4 60( 6 2 40( 4 )10 1 0.047 )20 )30 2 3 ترق )10=n ءيمة P الدورة الع جية السادسة استجابة 11( n= استق ارر )7=n ءيمة P الواصم 15-3 CA المريضات ذوات القيم القاعدية 72.73( 8 المرتفعة= 23 )0 0 استثني المرض المترقي 13=n( المقايسات المقيمة= 18 )27.27 )42.86 3 3 42.86( 3 0.018 )14.29 1 الدورة الع جية الثالثة المريضات ذوات القيم القاعدي ة المرتفعة= 63 المقايسات المقيمة= 58 )27.27 6 50( 11 استجابة )22=n ثبات )15=n )22.73 )20 3 5 52.38( 11 66.67( 10 )28.57 0.008 6 )13.33 )19.05 2 4 ترق )21=n ءيمة P الدورة الع جية السادسة المريضات ذوات القيم القاعدي ة المرتفعة= 39 استثني المرض المترقي 24=n( المقايسات المقيمة= 31 )18.18 4 )9.09 2 72.73( 16 استجابة )22=n ثبات )9=n )55.56 5 44.44( 4 0.001 )0 0 ءيمة P 75

الت طبيق الس ريري للواصمين الورميين CEA و 15-3 CA في المناطرة وتقييم االستجابة للمعالجة الكيميائية في مريضات سرطان الث دي الن قيلي دراسة تغيرات تراكيز الواصمين الورميين في المرض المترقي )PD( وعالقتها باالستجابة السريرية: ترقى المرض لدى 77/29 مريضة وبنسبة بلغت %37.66. كانت تغيرات تراكيز كال الواصمين غير معتد بها إحصائيا بعد الدورة العالجية الثالثة )الشكل 2( وتم تغيير الخط العالجي األدبيات المعني ة بدراسات البقيا. كانت التراكيز المصلي ة البدئي ة ل CEA سوية ) 5 نانوغرام/مل( لدى )%52.44( 43 مريضة ومرتفعة )<5 نانوغرام /مل( لدى )%47.56( 39 مريضة. في حين كانت التراكيز المصلي ة البدئي ة ل CA15-3 سوية ) 30 وحدة/مل( لدى )%18.3( 15 مريضة ومرتفعة )<30 وحدة/مل( لدى )%81.7( 67 مريضة. استمرت الجدول 2. العالقة بين معايير تغي ارت الت اركيز القاعدية المرتفعة للواصمين الورميين والنتائج السريرية للمعالجة التقييم السريرل الواصم CEA النقل %30 معايير التقييم لتغي ارت ترنيز الواصم الس رطاني النقل> %30 & الزيادة> %20 الزيادة %20 )% n الدورة الع جية الثالثة المريضات ذوات القيم القاعدي ة المرتفعة= 36 المقايسات المقيمة= 31 )9.09 1 72.73( 8 استجابة )11=n استق ارر )10=n )18.18 )40 4 60( 6 2 40( 4 )10 1 0.047 )20 )30 2 3 ترق )10=n ءيمة P الدورة الع جية السادسة استجابة 11( n= استق ارر )7=n ءيمة P الواصم 15-3 CA المريضات ذوات القيم القاعدية 72.73( 8 المرتفعة= 23 )0 0 استثني المرض المترقي 13=n( المقايسات المقيمة= 18 )27.27 )42.86 3 3 42.86( 3 0.018 )14.29 1 الدورة الع جية الثالثة المريضات ذوات القيم القاعدي ة المرتفعة= 63 المقايسات المقيمة= 58 )27.27 6 50( 11 استجابة )22=n ثبات )15=n )22.73 )20 3 5 52.38( 11 66.67( 10 )28.57 0.008 6 )13.33 )19.05 2 4 ترق )21=n ءيمة P الدورة الع جية السادسة المريضات ذوات القيم القاعدي ة المرتفعة= 39 استثني المرض المترقي 24=n( المقايسات المقيمة= 31 )18.18 4 )9.09 2 72.73( 16 استجابة )22=n ثبات )9=n )55.56 5 44.44( 4 0.001 )0 0 ءيمة P المستعمل بعد التقييم للمريضات الناكسات بعد الدورة الثالثة. بلغت نسبة المريضات الالتي توافقت المعايير السريري ة لترقي المرض لديهن وفق معايير RECIST مع ازدياد تراكيز الواصم بنسبة %20 بعد الدورة الثالثة كال من %60 بالن سبة ل CEA و %52.38 بالن سبة ل.CA15-3 أما تغي رات التراكيز القاعدية السوي ة للواصمين CEA وCA15-3 فلم تتجاوز زيادة الت راكيز نسب %28.57 و 20 %على الترتيب. كانت العالقات ما بين معايير تغير التراكيز القاعدية المرتفعة للواصمين واالستجابات السريرية المقيمة وفق معاييرRECIST معتدا بها إحصائيا كما هو مبي ن في الجدول 2.البقيا والقيمة اإلنذارية ل CEA و 15-3 :CA قي مت البقيا لكامل عي نة الد راسة )82 =n( كما هو متعارف عليه في متابعتنا للمريضات مد ة 18 شهرا وبلغ وسيط البقيا 12 شهرا ونسبة البقيا %34.91 لدى المريضات مرتفعات تراكيز CEA مقارنة ببقيا أعلى بلغت 17 شهرا ونسبة بقيا قاربت ال %49.55 لدى المريضات سويات تراكيز CEA )0.13=P,.)HR=1.594 في حين كان وسيط البقيا 13 شهرا للمريضات مرتفعات تراكيز ال 15-3 CA وبنسبة بقيا وصلت إلى %40.29 مقارنة ببقيا تجاوزت 18 شهرا ونسبة بقيا قدرها %53.33 لدى سويات تراكيز CA15-3 )0.3=P,.)HR=1.463 وتبي ن مخططات كابالن ماير في الشكل 3 معدالت البقيا نسبة إلى القيم البدئي ة ل CEA )الشكل 3, A( وCA15-3 الشكل )3, B (قمنا بتقييم البقيا وذلت بعد تصنيف 76

الت طبيق الس ريري للواصمين الورميين CEA و 15-3 CA في المناطرة وتقييم االستجابة للمعالجة الكيميائية في مريضات سرطان الث دي الن قيلي المريضات ألربا مجموعات تبعا لتغي ارت ت اركيز الواصمين. كان وسيط البقيا 12 شه ار لدي المريضات مرتفعات تر اك زي كال الواصمين معا )high/high في حين تجاوز وسيط البقيا 18 شه ار لدي المريضات سويات ت اركيز كال الواصمين معا )normal/normal وبلغ وسيط البقيا 16 المريضات اللواتي ارتفا لديهن تركيز أحد الواصمين شه ار لدي دون فقط الشكل 2. تقييم تغيرات التراكيز المصلية الكلية للواصم CEA )يسار الشكل( وللواصم 15-3 CA )يمين الشكل( في المرض المستجيب )D,A( والمرض المستقر )E,B( والمرض المترقي )F,C(.)C,3 الشكل كما يبين اآلخر 77

الت طبيق الس ريري للواصمين الورميين CEA و 15-3 CA في المناطرة وتقييم االستجابة للمعالجة الكيميائية في مريضات سرطان الث دي الن قيلي الشكل 3. البقيا الكلية تبعا للتراكيز القاعدية المرتفعة والسوي ة ل( A ) CEA ل( B ) CA 15-3 وعالقة البقيا بارتفاع أو انخفاض القيم البدئية لكال الواسمين معا )C(. المناقشة :Discussion يستخدم الواصمان الورميان CEA و 15-3 CA بشكل واسع في التقصي عن وجود ورم سرطاني أو غيابه وكذلك تطوره evolution حيث ت طلب مقايستهما التسلسلي ة على نحو متكرر من قبل أطباء األورام باعتبارها اقتصادية وسريعة تعتبر هذه الممارسة شائعة في مستشفى وغير باضعة. 10 البيروني الجامعي لألورام حيث ي قي م كال الواصمان الورميان بعد كل ثالث دورات عالجي ة ألي من خطوط المعالجة الملطفة المعتمدة في تدبير سرطان الثدي النقيلي وفي التقييم الروتيني لالستجابة للمعالجة. في دراستنا الحالي ة تناقصت تراكيز كال الواصمين بعد إتمام الدورة العالجية السادسة لدى المريضات المستجيبات للمعالجة وبالمقابل ازدادت تراكيز كال ا ول اصمين لدى المريضات الالتي استقر المرض لديهن ومن المرجح أن تفسر هذه الزيادة على أن ها إشارة مبكرة لترقي المرض الذي قد يتجلى سريريا الحقا. اقتصر االرتفاع بعد الدورة الثالثة على 78

ا) الت طبيق الس ريري للواصمين الورميين CEA و 15-3 CA في المناطرة وتقييم االستجابة للمعالجة الكيميائية في مريضات سرطان الث دي الن قيلي CEA فقط وذلك لدى المريضات المصابات بمرض متر ق واتفقت نتائجنا هذه مع نتائج الدراسات السابقة ل Kurebayashi وزمالئه وBartsch وزمالئه. 11 9, أوصت الجمعية األمريكية لعلم األورام السريري ASCO باستخدام الواصمين الورميين كإضافة تشخيصية مساندة ومن ناحية للتصوير وليس كبديل عن التقنيات التصويرية. 5 أخرى أكدت مقترحات المدرسة األوربية لعلم األورام ESO على أهمي ة أخذ التراكيز القاعدية المرتفعة للواصمين بعين االعتبار في مناطرة المعالجة والمتابعة وجاءت محصالت دراستنا هذه منسجمة مع مقترحات المدرسة األوربية لعلم األورام ESO و قد بينت هذه التوصيات والمقترحات بأن قرارات المعالجة ال ت تخذ روتيني ا اعتمادا على تغيرات الواصمين الورميين. قمنا بتحليل تغيرات التراكيز القاعدية المرتفعة للواصمين الورميين وعالقتها باالستجابات السريرية المقي مة وفق معايير.RECIST اعتمدت دراستنا مجاالت لتغيرات تراكيز الواصمين تتوافق ومعايير RECIST لتزايد بنسب %20 والتناقص بنس ب %30( وجاءت تغي رات كل من الواصمين الورميين متوافقة ومنسجمة مع نتائج المعالجة السريرية استجابة أو ثباتا أو ترقي ا. تعتبر المقارنة بين نتائج دراستنا والدراسات التي تحرت تغيرات التراكيز المصلي ة لهذين الواصمين وعالقتها باالستجابة الس ريري ة أمرا بالغ الصعوبة بسبب اختالف الحدود المعتمدة لتعريف التغيرات في تراكيز الواصمين الورميين واختالف معايير تقييم االستجابة السريري ة المعتمدة من قبل الباحثين في هذه الدراسات. بي ن Robertson وزمالؤه في دراستين مستقلتين وجود عالقة ترابط correlation معتد بها بين تغيرات تراكيز الواصمين واالستجابات المقي مة وفق معاييرUICC سواء قي مت تغي رات التراكيز القاعدي ة للواصمين باعتماد نسبة تغي ر قدرها <%11 أو نسبة تغي ر أعلى 13 كما أظهرت دراسة تصل إلى <%21 زيادة أو نقصانا. 7, Tondini وزمالؤه وجود عالقة ترابط بين نتائج المعالجة )استجابة ثبات ترقي( وتغيرات الواصمين الورميين بنس ب %25± وكان الترابط مع نتائج المعالجة محققا لدى عدد أكبر من المريضات لدى اعتماد الواصم 15-3 CA مقارنة اعتمد ب )%60.3 CEA مقابل %39.6 على الترتيب(. 12 van Dalen وزمالؤه على التزايد بنسبة <%25 والتناقص بنسبة <%50 وبموجب هذه المعايير كانت مقارنة تغيرات تراكيز الواصمين خالل المعالجة مع معايير UICC لالستجابة السريرية للمعالجة ذات داللة إحصائية. 8 قمنا بتحري القيم القاعدية ل CEA و 15-3 CA كعوامل إنذاريه وعالقتها بالبقيا خالل مد ة متابعة وصلت إلى 18 شهرا. كان اإلنذار للمريضات سويات قيم CEA أو 15-3 CA أفضل حيث ازدادت البقيا لديهن معبرا عنها إحصائي ا بالوسيط وذلك بالمقارنة مع المريضات مرتفعات قيم CEA أو CA 15-3. بالرغم من أن هذه النتائج غير معتد بها إحصائيا إال أنها تتوافق مع نتائج دراسات منشورة سابقا وتدعم نتائجنا من حيث ترافق القيم المرتفعة للواصمين مع إنذار سيء وبقيا 16,15,14 قصيرة. وقد يكون صغر حجم عي نة المريضات المشموالت في دراستنا الحالي ة السبب الكامن وراء عدم كون الفارق في البقيا معتدا به إحصائيا. كما تجدر اإلشارة إلى أن الدراسات الس ابقة لم تعتمد خط معالجة تلطيفي ة معين وبالتالي كان عدد المريضات المقي مات أكبر وذلك بخالف دراستنا التي اقتصرت المعالجة التلطيفي ة المعتمدة فيها على خط عالجي واحد هو مشاركة بين carboplatin وvinerolbine األمر الذي جن ب دراستنا أي ة تأثيرات قد تكون ناجمة عن االختالفات في البرامج العالجي ة. تقترح محصالت هذا البحث فائدة إنذاري ة أفضل لدى توافق القيم القاعدي ة لكال الواصمين معا وهذا ما تعكسه قيم البقيا التي تجاوزت وسطيا مد ة 18 شهرا لدى المريضات الالتي اتسمت التراكيز البدئي ة للواصمين معا بكونها سوي ة )normal/normal( وعلى الن قيض من ذلك كانت القيم القاعدي ة المرتفعة للواصمين معا )high/high( مؤش را لتناقص البقيا التي بلغت 12 شهرا فقط. االستنتاجات والتوصيات Conclusions and :Recommendations أظهرت نتائج دراستنا وجود ارتباط جلي بين تغيرات الت راكيز المصلي ة للواصمين الورميين 15-3 CA وCEA ومحصالت المعالجة الملطفة غير أن وجود عدد من المريضات الالتي لم تتوافق تغيرات التراكيز المصلية للواصمين لديهن مع االستجابة السريرية للمعالجة تجعل االعتماد المطلق عليهما غير كاف التخاذ القرار بخصوص تعديل المعالجة. لم يكن أ ي من الواصمين الورميين عامال إنذاري ا يعتد به إحصائيا ولكن من المحتمل أن تكون القيم المصلية القاعدي ة المرتفعة مؤشرا لتناقص البقيا. نظرا لمحدودي ة عدد المريضات في عي نة هذه الدراسة يتطل ب تعميم االستنتاجات التي خلصنا إليها وتبنيها في الممارسة السريري ة إجراء دراسات تشمل عددا أكبر وأكثر تمثيال لمريضات سرطان الثدي النقيلي. على الرغم من ذلك تمثل البيانات دعما للفرضية التي تقول بأن الواصمات الورمية أدوات ذات صلة سريرية بمناطرة االستجابة للمعالجة والمتابعة ولكنها ليست كافية لوحدها. 79

الت طبيق الس ريري للواصمين الورميين CEA و 15-3 CA في المناطرة وتقييم االستجابة للمعالجة الكيميائية في مريضات سرطان الث دي الن قيلي المراجع References 1. Jemal A, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin, 61(2):69-90. 2011. 2. Gioia D D, et al. Kinetics of CEA and CA 15-3 correlate with treatment response in patients undergoing chemotherapy for metastatic breast cancer (MBC). Tumor Biol, 32:777 785. 2011. 3. Haywoard JL, et al. Assessment of response to therapy in advanced breast cancer. Br J Cancer, 35(3):292-298. 1977. 4. Eisenhauer EA, et al. New response evaluation criteria in solid tumors: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer, 45(2):228-247. 2009. 5. Harris L, et al. American Society of Clinical Oncology 2007 update of recommendations for the use of tumor markers in breast cancer. J Clin Oncol, 25(33):5287 5312. 2007. 6. Lin NU, et al. International guidelines for management of metastatic breast cancer (MBC) from the European School of Oncology (ESO)-MBC Task Force: surveillance, staging, and evaluation of patients with early-stage and metastatic breast cancer. Breast, 22(3):203 210. 2013. 7. Robertson JF, et al. The objective measurement of remission and progression in metastatic breast cancer by use of serum tumor markers. European Journal of Cancer, 35(1):47-53. 1999. 8. Van Dalen A, et al. Treatment response in metastatic breast cancer. A multicentre study comparing UICC criteria and tumor marker changes. The Breast, 5(2):82-88. 1996. 9. Kurebayashi J, et al. Significance of serum tumor markers in monitoring advanced breast cancer patients treated with systemic therapy: a prospective study. Breast Cancer, 11(4):389 395. 2004. 10. Mirabelli P and Incoronato M. Usefulness of traditional serum biomarkers for management of breast cancer patients. Biomed Res Int, 2013:685641. 2013. 11. Bartsch R, et al. Prognostic value of monitoring tumor markers CA 15-3 and CEA during fulvestrant treatment. BMC Cancer, 6:81. 2006. 12. Tondini C, et al. Comparison of CA15-3 and carcinoembryonic antigen in monitoring the clinical course of patients with metastatic breast cancer. Cancer Res, 48(14):4107 4112. 1988. 13. Robertson JF, et al. Objective measurement of therapeutic response in breast cancer using serum markers. Br J Cancer, 64(4):757-763. 1991. 14. Martínez-Trufero J, et al. Serum markers and prognosis in locally advanced breast cancer. Tumori, 91(6):522-530. 2005. 15. Molina R, et al. Prospective evaluation of Carcinoembryonic Antigen (CEA) and Carbohydrate Antigen 15-3 (CA 15-3) in patients with primary locoregional breast Cancer. Clin Chem, 56(7): 1148 1157. 2010. 16. Fehm T, et al. Prognostic significance of serum HER2 and CA 15-3 at the time of diagnosis of metastatic breast cancer. Anticancer Res, 24(3b):1987-1992. 2004. 80

و% انصبابات الجنب دراسة على 111 مريض و فوائد استخدام مادة التتراسكلين لمعالجة انصبابات الجنب الناتجة عن أسباب ورمية انصبابات الجنب دراسة على 455 مريض و فوائد استخدام مادة التتراسكلين لمعالجة انصبابات الجنب الناتجة عن أسباب ورمية Pleural effusion study on 100 patients and the benefit of using tetracycline in Pleural effusion due to tumor reasons تيسير صالح كلية الصيدلة - جامعة الرشيد دمشق - سوريا الملخص : Abstract تترافق انصبابات الجنب مع أمراض كثيرة و يمكن أن نعتبرها أمراضا ثانوية أو مضاعفات ألمراض أخرى.تم في هذا البحث اجراء دراسة على 455 مريض لديهم انصبابات جنبية و ذلك لتحديد السبب األساسي لالنصباب و اتخاذ االجراءات العالجية المناسبة حيث شكل قصور القلب االحتقاني %32 من أسباب االنصباب و ذات الرئة %24 والتدرن السلي %49 و األورام الرئوية أو االنتقالية %43 و االحتشاء الرئوي %4 3 لكل من الساركوئيد و التهاب البنكرياس و القصور الكلوي و حالة انصباب مدمى بعد حادث سير رضي كما تم بالنسبة للمرضى الذين يعانون انصبابات جنب ورمية اللجوء الى عملية ايثاق جنب بمادة التتراسكلين و كانت النتائج جيدة جدا. Pleural effusions companied with many diseases and they could be considered as secondary diseases or complications for others. In this work a study on 100 patients suffered from pleural effusions had been performed to determine the main cause of the effusion and the suitable management. Congestive heart failure forms 37% of the causes of pleural effusions pneumonia 21% tuberculoses 19% pulmonary infraction and 1% for sarccoied, pancreatitis, renal impairment and hemorrhagic effusion after contused accident. For patients who had malignant pleural effusions a pleurodesis procedure with tetracycline had been performed and the results were very good. الكلمات المفتاحية :Key Words انصباب الجنب pleural effusion تتراسيكلين tetracycline إيثاق الجنب pleurodesis المقدمة :Introduction يعرف انصباب الجنب على أنه تجمع لمقدار غير طبيعي من السائل ضمن جوف الجنب 1. تقسم بشكل عام انصبابات الجنب الى انصبابات رشحيةeffusions transudative pleural و انصبابات نضحية exudativeو pleural effusions ذلك حسب الصفات المخبرية للسائل 2. يحدث االنصباب الرشحي عادة بسبب زيادة الضغط المائي الساكن أو نقص الضغط الغرواني و يعد قصور القلب االحتقاني هو السبب األكثر شيوعا لحدوثه و يأتي بعده حاالت نقص ألبومين المصل ( النفروز تشمع الكبد( أما االنصباب النضحي فيحدث نتيجة زيادة النفوذية الوعائية الناجمة عن مرض في السطح الجنبي نفسه أو أذية في الرئة المتاخمة و أسبابه عديدة منها ذات الرئة و السل و االنتانات الفيروسية و الصمة الرئوية و األمراض السرطانية 3 4. تلعب االستقصائات غير الباضعة مثل القصة المرضية و الفحص الفيزيائي للمريض وكذلك االستقصائات المخبرية و الشعاعية اضافة الى بزل سائل الجنب و تحليل السائل و خزعة الجنب دورا مهما في تشخيص الغالبية العطمى من أسبابه و غالبا ما تؤدي معالجة السبب األساسي لالنصباب كقصور القلب أو ذات الرئة لشفاء االنصباب لكن هنالك حاالت معينة من االنصباب تتطلب اجراءات خاصة مثل االنصبابات الجنبية الخبيثة 5 6 حيث يمكن في حالة االنصبابات الورمية تخفيف األعراض بالبزل المتكرر لكن ذلك يؤدي الى نقص بروتينات الدم كما أن االنصباب يمكن أن يعود خالل يومين أو ثالثة لذلك من المفضل في هذه الحالة سحب كل السائل عن طريق أنبوب وربي و بعد ذلك اجراء 81

انصبابات الجنب دراسة على 111 مريض و فوائد استخدام مادة التتراسكلين لمعالجة انصبابات الجنب الناتجة عن أسباب ورمية عملية ايثاق الجنب pleurodesisبواسطة مواد تحدث تفاعل التهابي و التصاقات جنبية شديدة 7 8. هناك العديد من المواد التي يمكن استخدامها في عملية ايثاق الجنب مثل البليومايسين والتتراسكلين واالنتيرفيرون B والتالك وغيرها و المادة المثالية هي التي تحقق عملية ايثاق جنب فعالة مع أقل تكلفة و أقل اثار جانبية 9 11 تم في هذا البحث اجراء دراسة على 111 مريض يعانون من انصبابات جنبية لتحديد السبب األساسي لالنصباب واعطاء العالج المناسب و بالنسبة للمرضى الذين لديهم انصبابات جنب عائدة ألسباب ورمية و عددهم )13( مريض فقد تم اجراء عملية ايثاق جنب بمادة التتراسكلين و كانت النتائج جيدة جدا. طرائق الدراسة و موادها : تمت الدراسة على 111 مريض مقبولين في مشفى دمشق جميعهم خضعوا للفحوصات السريرية والمخبرية العامة و بزل سائل الجنب و دراسته من الناحية الجرثومية و الكيميائية و الخلوية و في حال أخذ خزعة أجريت دراسة نسيجية طبقت عملية ايثاق الجنب بمادة التتراسكلين على 13 مريض يعانون انصبابات جنبية ورمية حيث طبقت مادة التتراسكلين على شكل بودرة 511 ملغ تحل ب 51 مل كزيلوكائين )حتى 25 مل لكل ملغ ) في حال األوزان الكبيرة وذلك بعد تفريغ الجنب بشكل كامل من السائل و نشر الرئتين و اعطاء المسكنات الوريدية في حال األلم غير المحتمل و حقن مخدر موضعي كزيلوكائين )21( مل ضمن جوف الجنب المفرغ. كما أجري للمرضى تصوير شعاعي قبل وضع المفجر و بعد وضع المفجر ب 24 ساعة و بعد نزع المفجر في حال لم يتم سحب سائل أكثر من 51 مل في اليوم. النتائج: يلخص الجدول )1( أسباب انصبابات الجنب المشخصة لدى ال 111 مريض الذين شملتهم الدراسة وذلك بعد اجراء كافة الفحوص واالستقصاءات المطلوبة. سبب االنصباب عدد الحاالت قصور قلب احتقاني 65 ذات رئة 68 تدرن 81 ورم رئوي أو انتقالي 86 احتشاء رئوي 2 ساركوئيد 8 التهاب بنكرياس 8 قصور كلوي 8 8 انصباب مدمى بعد حادث سير رضي جميع هؤوالء المرضى تلقوا العالج المناسب لكل حالة و الذي كان الهدف منه التخلص من مسببات االنصباب و المضاعفات التي قد تنتج عنه أما بالنسبة للحاالت التي استمر فيها االنصباب بالتكون بعد تفريغ الجنب ألكثر من مرتين كما هو الحال في االنصبابات الورمية فقد تم اللجوء الى عملية ايثاق جنب بمادة التتراسكلين و التي يمكننا تلخيص نتائجها على النحو التالي : من أصل 86 مريض خضعوا لعملية ايثاق جنب : )6( مرضى تم سحب المفجر بعد ).6( ساعة و تمت عملية ايثاق الجنب بشكل كامل. )5( مرضى تم سحب المفجر بعد )1.( ساعة و مريضان تم سحب المفجر بعد )56( ساعة و تمت عملية ايثاق الجنب بشكل كامل. و مريض واحد تم سحب المفجر بعد )56( ساعة و لكن عاد االنصباب بعد أسبوع و تمت اعادة عملية ايثاق الجنب و سحب المفجر بعد أربعة ايام بنجاح. االستنتاجات ان انصبابات الجنب تترافق مع أمراض كثيرة و يمكن أن تكون في كثير من األحيان مضاعفات ألمراض رئوية يمكن عالجها بسهولة و اال يمكن أن تودي بحياة المريض بسبب نقص األكسجة الناتجة عن ضغط السوائل على الرئة المصابة و كذلك الضغط على القلب اذا كان االنصباب بالجهة الرئوية اليسرى و حدوث قصور قلبي أيمن ثم قصور قلبي شامل. تؤدي غالبا معالجة السبب األساسي لالنصباب الى الشفاء لكن في حالة االنصبابات الورمية فان السائل يعاود التجمع بسرعة و تجنبا للشدة الناتجة عن القيام ببزوالت متكررة فانه يتم اللجوء الى الصاق وريقتي الجنب الحشوية و الجدارية بمواد منها التتراسكلين حيث تبين أن استخدام هذه المادة في عملية ايثاق الجنب و النتائج االيجابية التي يمكن الحصول عليها خالل ساعات و التكلفة الرخيصة قد عاد بالنفع الكبير على هؤوالء المرضى حيث جنبهم المضاعفات الخطيرة و خفف من المعاناة الناتجة عن مراجعة المشفى بشكل أسبوعي لتفريغ الجنب و كل هذا يعطينا سببا وجيها لعالج معطم الحاالت االنصبابية الورمية بايثاق الجنب بمادة التتراسكلين 82

انصبابات الجنب دراسة على 111 مريض و فوائد استخدام مادة التتراسكلين لمعالجة انصبابات الجنب الناتجة عن أسباب ورمية المراجع References 1. Wong,Cl, Holroyd-Leduc,J. Straus, SE. Does this patient have a pleural effusion? JAMA 301(3): 309-17: 2009. 2. Light R, Macgregoru, Luchsinger P, Ball W.pleural effusion: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med77 (4): 507-13. 1972. 3. Heffiner J, Brown L, Barbieri C. " Diagnostic value of tests that discriminate between exudative and transudative pleural effusions. Primary Study Investigators " Chest 111(4): 970-980. 1997. 4. Joseph J, Badrinath P, Basran GS, Sahn SA. " Is the pleural fluid transudate or exudate?a Revisit of the diagnostic criteria". Thorax 56(11): 867-70. 2001. 5. RobertS ME, Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ: Manegment of a malignant pleural effusion: Britich Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010 " Thorax 65 (suppl 2): 1132-40. 2010. 6. Fenton KN, Richardson D: Diagnosis and management of malignant pleural effusion. American Journal of Surgery 170(1):69-74.1995. 7. Spector, M, and J, Pollak. Management of malignant pleural effusion. Seminars in respiratory and critical care medicines. 2008. 29(4): 405-13. 2008. 8. Walker-Renderd PB, Vaughan LM, Sahn SA: Chemical pleurodesis foe malignant pleural effusion. Annals of International Medicine 120(1): 56-64. 1994. 9. Heffner, J, and J, Klein. Recent advances in the diagnosis and management of malignant pleural effusion, Mayo clinic proceeding, 83 (2): 235-50. 2008. 10. Antony VB, Lodden Kemper R, Astoul P, et al (August 2001) management of malignant pleural effusion: Eur, Respir. J. 18(2): 402-19. 2001. 83

التصميم الدوائي بمساعدة الحاسوب لمثبطات جديدة مشتقة من نواة األدنين لبروتينات الصدمة الحرارية 91 كاستراتيجية جديدة في معالجة السرطان التصميم الدوائي بمساعدة الحاسوب لمثبطات جديدة مشتقة من نواة األدنين لبروتينات الصدمة الحرارية 95 كاستراتيجية جديدة في معالجة السرطان Computer-Aided Drug Design of Novel Adenine Derived Inhibitors of Heat Shock Protein 90 as New Strategy in Cancer Therapy زياد قس حنا 1 صالح طريفي 1 1 قسم الكيمياء الصيدلية والرقابة الدوائية كلية الصيدلة - جامعة حلب الملخص : Abstract بروتينات الصدمة الحرارية 95 هي بروتينات معتمدة على جزيئة الATP لتقوم بعملها في تنظيم االستقرار داخل الخلية وتحفيز البقاء الخلوي. تلعب دورا هاما في تنظيم الشكل الثالثي األبعاد للعديد من البروتينات المرتبطة بالسرطان. برزت بروتينات الصدمة الحرارية 95 كهدف جديد للعالج الكيماوي للسرطان. هذه المقالة توضح بشكل موجز عملنا في تصميم المركبات المبتكرة المشتقة من نواة األدنين المثبطة لبروتينات الصدمة الحرارية 95 بطريقة النمذجة الحاسوبية. Heat shock protein 90 (Hsp90) is an ATP dependent protein essential for regulating cellular homeostasis and promoting cell survival. Hsp90 plays an important role in conformational regulation of cellular proteins implicated in oncogenesis. Hsp90 has emerged as a new target for cancer chemotherapy. This article will briefly discuss our work in designing novel adenine derived inhibitors of heat shock protein 90 by computer modeling method. الكلمات المفتاحية :Key Words التصميم الدوائي باستخدام الحاسوب Computer-Aided Drug Design النمذجة الجزيئية molecular modeling اإلرساء docking بروتينات الصدمة الحرارية Hsp90 heat shock proteins 90 91 المثبطات المشتقة من نواة األدنين.Adenine inhibitors الباحث حيث تعطي هذه التقنية فكرة واضحة عن مدى فاعلية المقدمة هذه المركبات بدون الحاجة إلى عمليات االصطناع ودراسة حياة اإلنسان في تهديد مستمر من العديد من األمراض واألوبئة التأثير الحيوي لجميع المركبات المدروسة مما يوفر الوقت المختلفة لذلك تعد األدوية حاجة ضرورية لعالج هذه والجهد والمال )1(. األمراض وكلما كانت عملية اكتشاف وتطوير هذه األدوية وقد أصبح السرطان من أكبر المشكالت الصحية التي تواجه أسرع وأرخص كلما خففت من معاناة العديد من الناس وسهلت البشر في العصر الحالي ويعمل الباحثون في مختلف أنحاء حياة البشر لذلك أصبح التصميم الدوائي باستخدام الحاسوب العالم للتخفيف من شدة هذا المرض والتغلب عليه )2( وقد Design( )Computer-Aided Drug من أهم التقنيات مكن التقدم العلمي الذي نشأ في العقود األخيرة العلماء من فهم الحديثة المستخدمة في ابتكار واكتشاف األدوية الجديدة لما السرطان بشكل أفضل وتطوير العديد من الطرق العالجية تؤمنه من سرعة وقلة التكاليف في عملية اكتشاف وتطوير لمقاومة هذا المرض) 3 (. األدوية حيث تقوم على استخدام برامج حاسوبية خاصة تؤمن عملية محاكاة لألهداف الحيوية )بروتينات إنزيمات قنوات شاردية حموض نووية...( وللمركبات الدوائية التي يطورها 84

التصميم الدوائي بمساعدة الحاسوب لمثبطات جديدة مشتقة من نواة األدنين لبروتينات الصدمة الحرارية 91 كاستراتيجية جديدة في معالجة السرطان وخالل السنوات القليلة الماضية برز الدور الهام لبروتينات الصدمة الحرارية 90( 91 )heat shock proteins في مرض السرطان) 4 ( حيث تعتمد الخاليا السرطانية على بروتينات الصدمة الحرارية 91 بشكل أساسي في الحفاظ على بقائها ونموها ولتسهيل عمل العديد من البروتينات المسرطنة.)5( تمثل بروتينات الصدمة الحرارية ( 91 shock heat )proteins 90 عائلة من البروتينات موجودة عند طليعيات وحقيقيات النوى وهي تعتمد على جزيئة الATP للقيام بعملها تكون مسؤولة عن تنظيم البروتينات في الجسم وجعلها تأخذ الشكل الفراغي الثالثي األبعاد المناسب للقيام بدورها الحيوي حيث أن بعض البروتينات غير المطوية protein( )unfolded تكون بحاجة لبروتينات الصدمة الحرارية 91 لكي تأخذ شكلها الفراغي أو في حالة البروتينات التي تأخذ شكال فراغيا خاطئا protein( )misfolded تقوم بروتينات الصدمة الحرارية 91 بتصحيح هذا الشكل الثالثي األبعاد وجعله بالشكل المناسب لكي يقوم هذا البروتين بوظائفه )6( كما أن بروتينات الصدمة الحرارية تلعب دور هاما في االستقرار الخلوي homeostasis( )cellular وتحفز بقاء الخلية واستمرارها survival(.)7()cell النهاية من ثماني صفيحات B بينما يتكون الجوف الفراغي المخصص لتموضع جزئية ال ATP من 4 حلزونات a.)10( إن تثبيط ارتباط جزيئة الATP بالجوف الفراغي الخاص به داخل بروتينات الصدمة الحرارية 91 باستخدام مركبات دوائية يؤدي إلى إيقاف عمل بروتينات الصدمة الحرارية 91 وبالتالي : منع البروتينات الطافرة والمسرطنة من أن تأخذ شكلها الثالثي األبعاد الضروري للقيام بوظيفتها المسرطنة وبالتالي تثبيط البروتين المسرطن. يؤدي إلى تفعيل وظيفة الحلمهة بواسطة ( ubiquitin a )ligase للبروتينات المسرطنة حيث يؤدي إلى تحطمها وإيقاف دورها المسرطن. يؤدي بشكل غير مباشر إلى تحريض موت الخلية المبرمج )بسبب تراكم البروتينات الطافرة غير المطوية( وبالتالي قتل الخاليا السرطانية )11(. هناك العديد من المركبات الطبيعية المكتشفة التي تمتلك قدرة مثبطة لبروتينات الصدمة الحرارية 01 مثل Herbimycin( )Geldanamycin,Radicicol, حيث وقد تم استهداف بروتين الصدمة الحرارية )Hsp90( 91 ألن يعود أصل اكتشافها إلى األبحاث التي أجريت على مزارع الدراسات الحديثة أظهرت قدرة عالية لمثبطات هذا البروتين وعلى مزارع الفطور المتسلسالت )Streptomyces( على تثبيط الخاليا السرطانية وقتلها. حيث تعتبر األدوية التي لتطوير مركبات دوائية مضادة لألوالي ومضادة للفطور ثم تستهدف هذا البروتين من أحدث األدوية المستخدمة في معالجة توالت الدراسات لتطوير مركبات دوائية أصغر حجما وأسهل السرطان وتعتبر من زمرة األدوية الموجهة في الجسم لتحقيق اصطناعا وأقل أثار جانبية وقادرة على تثبيط بروتينات فعالية جيدة وآثار جانبية قليلة باإلضافة إلى أنها يمكن أن تعالج الصدمة الحرارية 01 بشكل فعال )35(. طيفا واسعا من السرطانات ويمكن استخدامها بالمشاركة مع تختلف المركبات الدوائية الحديثة المثبطة لبروتينات الصدمة غيرها من أدوية السرطان )9-8(. الحرارية 01 عن بعضها البعض بالنوى والبنية الكيميائية )Hsp90( من ثالثة تتكون بروتينات الصدمة الحرارية 91 وبالشكل الفراغي ومكان التوضع في جوف البروتين وفي هذا أجزاء رئيسية: النهاية )The C-terminal domain( C تم االعتماد على نواة األدنين ( Adenine الجزء من البحث وتكون مسؤولة عن عملية الديمرة واتحاد جزيئين من )derived الشكل) 3 ( وهي تعتبر من أول النوى المدروسة بروتينات الصدمة الحرارية 01 مع بعضها البعض وتشكيل لتصميم المركبات المثبطة لبروتينات الصدمة الحرارية 01 بروتين ثنائية الجزيئة وهذه العملية ضرورية لقيام البروتين وذلك للتشابه بينها وبين جزيئة الATP )31( لذلك يتجلى الجزء المتوسط domain( )Middle يكون بوظائفه الهدف من البحث في تصميم وابتكار مركبات دوائية جديدة مسؤول عن ربط البروتينات العميلة proteins( )client قادرة على تثبيط بروتينات الصدمة الحرارية 01 بقدرة أعلى التي تعمل عليها بروتينات الصدمة الحرارية 01 لكي تأخذ من مشابهاتها وأكثر انتقائية وأقل سمية وبخواص فيزيائية الشكل الثالثي األبعاد المناسب أو لتنظيم دورها الوظيفي وكيميائية مناسبة للتأثير الحيوي. والنهاية )The N-terminal domain( N التي تمتلك الجوف الفراغي الذي تتوضع فيه جزيئة الATP حيث أن حلمهة هذه الجزيئة ضروري جدا لعمل البروتين وتتكون هذه 85

التصميم الدوائي بمساعدة الحاسوب لمثبطات جديدة مشتقة من نواة األدنين لبروتينات الصدمة الحرارية 91 كاستراتيجية جديدة في معالجة السرطان وقد تم دراسة عالقة البنية بالتأثير لهذه النوى ( Adenine )derived من قبل العالم al( )Chiosis, et وزمالئه -14( 16-15( حيث تم توضيح مجموعة الحموض األمينية المكونة للجوف اإلنزيمي وتأثيرها المتبادل مع الدواء المشتق من نواة األدنين وأهم هذه التأثيرات: يشكل الحمض األميني ASP93 ومجموعة من جزيئات الماء التي تكون موجودة داخل الجيب اإلنزيمي روابط شاردية قوية مع الجذر األميني في الموقع 6 في المركب الدوائي. وجود جوف فراغي محب للدسم مكون من مجموعة من الحموض األمينية Leu107, Phe138, Met98, Val150, Leu103, Trp162, Tyr139 حيث تتداخل حلقة البنزن العطرية مع الحموض األمينية Phe138 van der waals ( وتشكل روابط فاندرفالس Leu107 )bond نتيجة التوازي بين حلقة البنزن في المركب الدوائي وحقلة البنزن في الحمض االميني الPhe138 وهذا يجعل وجود حلقة البنزن الجانبية شرطا أساسيا للفاعلية. يتكون الجسر الواصل بين حلقة البنزن وحلقة البورين من ذرة كربون واحدة تجعل هاتين النواتين تأخذان الشكل الفراغي المناسب للتوضع داخل الجوف اإلنزيمي. المواد والطرائق الشكل 2. شكل نواة األدنين تمت جميع عمليات النمذجة الجزيئية وقياس نتائج ارتباط المركبات المبتكرة modeling-docking( )molecular بأستخدام برنامج النمذجة الحاسوبية ( Accelrys )Discovery Studio 2.5 وتمت عمليات رسم المركبات الدوائية بأستخدام برنامجي )ACDLabs( و.)ChemDraw( تم تحميل جزيئة البروتين بشكله الثالثي األبعاد من الموقع الخاص ببنك البروتين )www.rcsb.org( بصيغة )pdb( البروتين المستخدم ذو االسم 1UYI( )PDB ID: وهو نفس البروتين التي تمت عليه دراسة al( )Brian Dymock, et )17( وهو يمثل النهاية )The N-terminal domain( N من بروتين الصدمة الحرارية 90 وهو يتكون من 236 حمض أميني والمدروس بطريقة Diffraction( )X-ray وبدقة ( )Resolution:2.2A وتمت عملية النمذجة الجزيئية وقياس طاقة االرتباط بالمقارنة مع المركب الدوائي األقوى في هذه النواة وهو )PUZ( حسب دراسة al( )Brian Dymock, et )17( وذلك بهدف تصميم مركبات دوائية أفضل. تم تهيئة البروتين بواسطة برنامج النمذجة ( Accelrys )Discovery Studio 2.5 ومن ثم تطبيق نظام خوارزمية Forcefield على البروتين وعلى جميع المركبات المبتكرة. تم رسم المركبات الدوائية المبتكرة والبالغ عددها )94 مركب( بواسطة برنامج )ACDLabs( كل مركب على حدى ثم تحويلها بواسطة برنامج )ChemDraw( إلى الشكل الثالثي األبعاد المتوافق مع برامج النمذجة وبصيغة )mol( ثم باستخدام برنامج النمذجة ( Studio Accelrys Discovery 2.5( تم تحضير جميع المركبات الدوائية والمركب المقارن )prepare ligands( بواسطة بروتوكول )17( )PUZ( وذلك لتصبح جاهزة لعملية االرتباط وقياس النتائج.)docking( تم قياس نتائج ارتباط المركبات ال 94 المبتكرة energy( )-CDOCKER باالعتماد على بروتوكول )CDOCKER( حيث تم قياس قوة االرتباط لكل مركب لوحده مع اتخاذ المركب )17( PUZ كمركب مقارن في كل عملية قياس وتم حساب طاقة االرتباط ألفضل عشر أشكال فراغية )Conformations( للمركب نفسه ثم حساب المتوسط الحسابي لطاقة االرتباط لهذه األشكال. أخيرا تم حساب الخواص الفيزيوكيميائية ودرجة االنحاللية واالمتصاصية أيضا باالعتماد على برنامج ( Accelrys.)Discovery Studio 2.5 النتائج تمت دراسة التغيرات في طاقة االرتباط بعد إجراء تعديالت مختلفة على صيغة المركب األساسي PUZ حيث في بعض المركبات تم تغيير جذر واحد من النوى وتثبيت صيغة باقي أجزاء النوى وفي مركبات أخرى تم تغيير جذرين أو تغيير الجذور جميعها. 86

التصميم الدوائي بمساعدة الحاسوب لمثبطات جديدة مشتقة من نواة األدنين لبروتينات الصدمة الحرارية 91 كاستراتيجية جديدة في معالجة السرطان الشكل 0. المجموعة األولى من المركبات الشكل 3. المجموعة الثانية من المركبات تم تصميم أربعة وتسعين مركبا لكن سنستعرض نتائج أفضل واحد وعشرين مركبا من مركبات الدراسة حيث أن جميع المركبات الواحد والعشرين تمتلك طاقة ارتباط أعلى من المركب المقارن PUZ األشكال )2 3 4 5 6(. ثم تم حساب الخواص الفيزيوكيميائية ودرجة االنحاللية ودرجة االمتصاصية للمركبات الواحد والعشرين من أجل االستفادة منها في انتقاء المركبات األفضل وتم دمج النتائج مع نتائج طاقة االرتباط وعرض أفضل ست مركبات كانت نتائجها على النحو التالي الشكل) 7 (. المناقشة تم التوصل من خالل هذه الدراسة إلى بعض النتائج لعالقة البنية بالتأ ثير: إن اختالف الشكل الفراغي للمركبات بسبب اختالف المستبدالت )R-B-A( يلعب الدور األهم في زيادة االرتباط متوافقا في ذلك مع دراسة al( )14()Chiosis, et الشكل رقم )8( يؤدى إدخال جذر األمين في الموقع A إلى زيادة قوة االرتباط في بعض المركبات نتيجة تشكيل رابطة هيدروجينية جديدة 87

التصميم الدوائي بمساعدة الحاسوب لمثبطات جديدة مشتقة من نواة األدنين لبروتينات الصدمة الحرارية 91 كاستراتيجية جديدة في معالجة السرطان الشكل 4. المجموعة الثالثة من المركبات الشكل 5. المجموعة الرابعة من المركبات إن إدخال جذور قادرة على تشكيل روابط هيدروجينية )مثل )HO- CH2-OH في المواقع R1 أو R2 أو R3 على حلقة بينه وبين جزيئات الماء المجاورة والمحصورة داخل جوف البروتين الشكل رقم )9( ولكن ذلك يتعلق بالشكل الفراغي بين حلقة البنزن مكن من تشكيل روابط هيدروجينية جديدة الذي سيتخذه المركب الدوائي بسبب اختالف المستبدالت )-R البنزن في المركب الدوائي وجذر الهيدروكسيل في الحمض حيث أن بعض األشكال )A-B الموجودة بالمركب الدوائي الموجود في الجوف الفراغي للبروتين االميني TYR139 الفراغية تجعل األمين قريبا من جزيئات الماء وبعضها األخر الشكل رقم )11( وبذلك تزيد من قوة االرتباط في هذا الموقع )يختلف عدد هذه الروابط حسب بنية المركب المدروس تجعله بعيدا عنها وتعتبر هذه نتيجة جديدة لم يتم التطرق لها في دراسة al(.)16-15()chiosis, et 88

التصميم الدوائي بمساعدة الحاسوب لمثبطات جديدة مشتقة من نواة األدنين لبروتينات الصدمة الحرارية 91 كاستراتيجية جديدة في معالجة السرطان الشكل 6. المجموعة الخامسة من المركبات الشكل 7. الخواص الفيزيوكيميائية واالمتصاصية واالنحاللية رقم )11( وتعتبر هذه النتيجة إضافة لدراسة ( Brian )17()Dymock, et al حيث اقتصرت جذور الB فيها على الجذور المحبة للدسم. وتوضعه الفراغي( وتعتبر هذه النتيجة تعديال جديدا لدراسة al( )17()Brian Dymock, et حيث لم يتم في هذه الدراسة إدخال مثل هذه الجذور في هذه المواقع. يوجد في نهاية الجوف المحيط بالجذر B )الحمضين االستنتاجات األمينيين ASP102-ASN106 وتجمع لبعض جزيئات الماء من خالل هذه الدراسة جميع المركبات الواحد والعشرين المحصورة( وهذا يسمح بتشكيل روابط هيدروجينية أو شاردية المعروضة تمتلك طاقة ارتباط أعلى من المركب المقارن إذا وضع في نهاية الجذر B جزء محب للماء أو قادر على PUZ لذلك فهي قادرة على تثبيط بروتينات الصدمة الحرارية امتالك شحنة تؤدي إلى زيادة طاقة االرتباط بشكل نسبي الشكل 89

التصميم الدوائي بمساعدة الحاسوب لمثبطات جديدة مشتقة من نواة األدنين لبروتينات الصدمة الحرارية 91 كاستراتيجية جديدة في معالجة السرطان الشكل 8. الشكل الفراغي لتوضع المركبين الدوائيين jool221,jm1 الشكل 9. المركب Jool221 والروابط الهيدروجينية لألمين بالموقع A 91 بشكل أفضل من PUZ وعند التركيز على المركبات الست األقوى وبعد ربط نتائج طاقة االرتباط مع نتائج الخواص الفيزيوكيميائية تم التوصل إلى أن المركب )jool221( هو المركب األقوى من حيث طاقة االرتباط ولكنه من المتوقع أن ال يصلح لإلعطاء الفموي وذلك بسبب درجة االمتصاصية السيئة له خالل دراسة الخواص الفيزيوكيميائية حاسوبيا )18( )الشكل رقم 7( لذلك فهو من المتوقع أن يصلح لإلعطاء الوريدي فقط )19( كذلك األمر بالنسبة للمركبات )R14 COOHX1( هي مركبات من المتوقع أن تصلح لإلعطاء الوريدي فقط. الشكل 10. المركب jelx2 والروابط الهيدروجينية بين جذر الهيدروكسي وtyr139 المركب )JM1( هو المركب األفضل في هذه الدراسة من حيث الخواص الفيزيوكيميائية واالمتصاصية واالنحاللية حيث يمتلك درجة امتصاصية جيدة جدا )حاسوبيا ( )18( وانحاللية مثالية )حاسوبيا () 19 ( )الشكل 7( باإلضافة إلى انه يمتلك المرتبة الثانية من حيث قوة االرتباط وبفارق بسيط عن المركب األقوى )jool221( ولذلك يمكننا القول أن المركب )JM1( هو المرشح األقوى في هذه المجموعة ليكون الدواء األكثر فعالية وهو من المتوقع أن يصلح لإلعطاء الوريدي والفموي )18-19( وأيضا المركبات imid4( )jel4n, هي مركبات من المتوقع أن تصلح لإلعطاء الفموي )31(. 90

تأثير الكاراجينان المكبرت المستخلص من الطحلبpapillosa Laurencia على تثبيط نمو الخاليا البشرية الدبقية السرطانية T98G المراجع. 1. Gareth Thomas: Medicinal Chemistry an Introduction, John Wiley & Sons Ltd, West Sussex, England (2007) 2. Cancer: Fact sheet No.297. World Health Organization COMPANY WORLD WIDE WEB SITE 2009 October 15 3. Jesse D. Martinez, Michele Taylor Parker, Kimberly E. Fultz, Natalia A. Ignatenko, Eugene W. Gerner, Molecular Biology of Cancer, Burger s Medicinal Chemistry and Drug Discovery, Sixth Edition, Volume 5: Chemotherapeutic, Edited by Donald J. Abraham, 2003 John Wiley&Sons, Inc. 4. T. Scheibel, J. Buchner, The Hsp90 complex-a super chaperone machine as a novel drug target, Biochem. Pharmacol. 56 (1998) 675 682. 5. Whitesell L & Lindquist S L. HSP90 and the chaperoning of cancer. Nature Rev. Cancer 5, 761 772 (2005). 6. C. Jolly, R.I. Morimoto, Role of the heat shock response and molecular chaperones in oncogenesis and cell death, J. Natl. Cancer Inst. 92 (2000) 1564 1572. 7. L.H. Pearl, C. Prodromou, Structure and in vivo function of Hsp90, Curr. Opin. Struct. Biol. 10 (2000) 46 51. 8. Robert B. Den and Bo Lu, Heat shock protein 90 inhibition: rationale and clinical potential, Ther Adv Med Oncol (2012) 4(4) 211 218. 9. David E. Thurston : Chemistry and Pharmacology of Anticancer Drugs,Taylor & Francis Group, Printed in the United States of America (2007) 10. C. Prodromou, S.M. Roe, P.W. Piper, L.H. Pearl, A molecular clamp in the crystal structure of the N-terminal domain of the yeast Hsp90 chaperone, Nat. Struct. Biol. 4 (1997) 477 482. الشكل 10. المركب jool221 والروابط الهيدروجينية مع ASP102,ASN106 11. A. Maloney, P. Workman, Hsp90 as a new therapeutic target for cancer therapy: the story unfolds, Exp. Opin. Biol. Ther. 2 (2002) 3 24. 12. Yong Li, Dongmei Zhang, Jun Xu, Junmin Shi, Lei Jiang, Nan Yao, Wencai Ye, Discovery and development of natural heat shock protein 90 inhibitors in cancer treatment, Acta Pharmaceutica Sinica B 2012;2(3):238 245. 13. Xavier Barril, Paul Brough, Martin Drysdale, Roderick E. Hubbard, Andrew Massey,Allan Surgenor and Lisa Wright, Structure-based discovery of a new class of Hsp90 inhibitors, Bioorganic & Medicinal Chemistry Letters 15 (2005) 5187 5191 14. Chiosis, G.; Timaul, M. N.; Lucas, B.; Munster, P. N.; Zheng, F. F.; Sepp- Lorenzino, L.; Rosen, N. Chem. Biol. 2001, 8, 289. 15. Chiosis, G.and Rosen, N.PCT WO 02/36075, 2002; Chem. Abstr. 2002, 136, 374828. 91