الجمهورية الجزاي رية الديمقراطية الشعبية REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L INTERIEUR ET DES COLLECTIVITES LOCALES (Forulaire Spécial Citoyens Algériens Résiant à l Etranger) وزارة الداخلية والجماعات المحلية استمارة طلب بطاقة التعريف الوطنية و جواز السفر البيومتريين الالكترونيين (16 سنة فا كثر ( قسم مخصص لمصلحة جواز السفر BIOMETRIQUES ELECTRONIQUES (16 ans et plus) Case réservée au service Passeport FORMULAIRE POUR LA DEMANDE DU PASSEPORT ET DE LA CARTE NATIONALE D IDENTITE ا ) معلومات خاصة بهوية طالب الوثيقة بطاقة التعريف الوطنية جواز السفر 2. الاسم 1. اللقب 5. رقم عقد الميلاد 4. تاريخ الميلاد صورة شمسية (ملونة (. 3 الجنس ذآر أنثى نوع عقد الميلاد عادي مكرر مكرر 1 الشهر 7. مكان الميلاد مفترض.6 Photographie ientité (Couleur Couleur) 35x45 بلدية ولاية 1. رقم التسجيل 2. السفارة التسمية مكان الميلاد بالنسبة للا شخاص المولودين بالخارج (المعني بالا مر) أعزب/ عزباء متزوج (ة ( مطلق (ة ( أرمل(ة ( 9.عدد الزوجات (ملء ملحق الاستمارة الخاص بالمتزوجين ( 8. الحالة العاي لية 3. القنصلية 4. نوع الطلب 13. فصيلة الدم 12. لون الشعر 11. لون العينين 10. القامة 14. علامات خصوصية 5. رقم التعريف الوطني المو قت 17. سنة اكتساب الجنسية الجزاي رية(ا ن كانت جديدة ( 16. الجنسية الا صلية 15. الجنسية الحالية 6. رقم التعريف الوطني النهاي ي 18. العنوان الحالي سنة بداية الا قامة به 19. العنوان السابق 7. تاريخ الا يداع الشهر 8. رقم الجواز 9. تاريخ ا صدار الجواز 20. المهنة الشهر 10. تاريخ انتهاء صلاحية الجواز 21. صاحب العمل الشهر 11. تاريخ تسليم الجواز ا لى المعني بالا مر الشهر 12.اسم و لقب العون الذي عالج الملف 13. 1/4
1. No A) INFORMATIONS CONCERNANT L IDENTITE DU DEMANDEUR قسم مخصص لمصلحة بطاقة التعريف الوطنية Case réservée au service CNI 2. Préno 3. Sexe Masculin Féinin 4. Date e naissance 6.. Type e l acte e naissance Noral Bis Ter Présué 7.. Lieu e naissance Coune Wilaya 5. N acte e naissance صورة شمسية (ملونة ( Photographie ientité (Couleur Couleur) 35x45 Lieu e naissance pour les personnes nées à l étranger (l intéressé) 1. رقم التسجيل 2. السفارة التسمية 8.. Situation Failiale Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve) (replir l annexe u forulaire pour les ariés (es)) 10.. Taille 11.. Couleur es yeux 9.. Nobre épouses 3. القنصلية 4. نوع الطلب 5. رقم التعريف الوطني المو قت 12.. Couleur es cheveux 13.. Groupe sanguin 14.. Signes particuliers 15.. Nationalité actuelle 16.. Nationalité origine 17.. Année obtention e la nationalité Algérienne (Si nouvelleent acquise) 18.. Aresse actuelle 6. رقم التعريف الوطني النهاي ي 7. تاريخ الا يداع الشهر 8. رقم بطاقة التعريف الوطنية 9. تاريخ ا صدار بطاقة التعريف الوطنية الشهر 10. تاريخ انتهاء صلاحية بطاقة التعريف الوطنية Début e résience à cette aresse (Année) 19.. Ancienne aresse الشهر 11. تاريخ تسليم البطاقة ا لى المعني بالا مر الشهر 12.اسم و لقب العون الذي عالج الملف 20.. Eploi occupé 21.. Eployeur 13. 2/4
معلومات خاصة بالا ب 23. اسم الا ب 22. لقب الا ب الشهر 26. تاريخ ميلاد الا ب 24. الجنسية الحالية للا ب 25. الجنسية الا صلية للا ب بلدية 27. مكان ميلاد الا ب ولاية مكان الميلاد بالنسبة للا شخاص المولودين بالخارج (الا ب) 28. مهنة الا ب معلومات خاصة بالولي الشرعي 31. الجنسية الحالية للولي الشرعي 30. اسم الولي الشرعي 29. لقب الولي الشرعي 33. تاريخ ميلاد الجنسية الا صلية للولي الشرعي مكان ميلاد الولي الشرعي الولي الشرعي الشهر بلدية ولاية.32.34 مكان الميلاد بالنسبة للا شخاص المولودين بالخارج (الولي الشرعي) 35. مهنة الولي الشرعي INFORMATIONS CONCERNANT LE PERE 22. No u père 23.. Préno u père 24. Nationalité actuelle u père 25. Nationalité origine u père 26.. Date e naissance u père 27.. Lieu e naissance u père Coune Wilaya Lieu e naissance pour les personnes nées à l étranger (le père) 28.. Profession u père 3/4
INFORMATIONS CONCERNANT LE TUTEUR LEGAL 29.. No u tuteur légal 30.. Préno u tuteur légal 31.. Nationalité actuelle u tuteur 32. Nationalité origine u tuteur 33.. Date e naissance u tuteur 34.. Lieu e naissance u tuteur Lieu e naissance pour les personnes nées à l étranger (le tuteur légal) 35.. Profession u tuteur معلومات خاصة بالا م 38. الجنسية الحالية للا م.37 لقب الا م اسم الا م.36 40. تاريخ ميلاد الا م الشهر بلدية ولاية 39. الجنسية الا صلية للا م 41. مكان ميلاد الا م مكان الميلاد بالنسبة للا شخاص المولودين بالخارج ) لا ا م) 42. مهنة الا م INFORMATIONS CONCERNANT LA MERE 36. No e la ère 37.. Préno e la ère 38. Nationalité actuelle e la ère 39. Nationalité origine e la ère 40.. Date e naissance e la ère 41.. Lieu e naissance e la ère Coune Wilaya Lieu e naissance pour les personnes nées à l étranger (la ère) 42. Profession e la ère ا صرح بشرفي عن صحة المعلومات الواردة في الاستمارة Je éclare sur l honneur que les renseigneents contenus ans cette eane sont authentiques. أي تصريح آاذب مني يعرضني للعقوبات الواردة في المادتين 222 و 223 من قانون العقوبات Toute fausse éclaration e a part 'expose aux sanctions prévues par les articles 222 et 223 u coe pénal توقيع المعني Signature e l intéressé حرر في :... ب... 4/4
ANNEXE معلومات خاصة بالزوج(ة) والا ولاد 2. اسم الزوج 1. لقب الزوج الشهر 3. تاريخ ميلاد الزوج 4. مكان ميلاد الزوج.6.5 الجنسية الحالية للزوج الجنسية الا صلية للزوج 7. مهنة الزوج (ة) الاسم اللقب الجنس (ذ-ا ) متوفي (نعم-لا) تاريخ الميلاد مكان الميلاد 8. لقب و ا سماء الا بناء وتاريخ ومكان الميلاد لكل منهم توقيع المعني Signature e l intéressé
ANNEXE INFORMATIONS CONERNANT LE CONJOINT ET LES ENFANTS 1. No u conjoint 2. Préno u conjoint 3. Date e naissance u conjoint 4. Lieu e naissance u conjoint 5. Nationalité actuelle u conjoint 6. Nationalité origine u conjoint 7. Profession u conjoint CE TABLEAU EST A RENSEIGNER EN MAJUSCULE ET LES DATES PAR DES CHIFFRES SEPARES PAR «/» EXEMPLE : 01/12/1980 8. No et préno es enfants et leurs ates et lieux e naissance : NOM et PRENOM SEXE (M-F) DECEDE(E) (Oui-Non) DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE (/) توقيع المعني Signature e l intéressé