Universitätsklinikum Carl-Gustav-Carus an der Technischen Universität Dresden Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin Immunologie Elternfr

النسخ

1 Universitätsklinikum Carl-Gustav-Carus an der Technischen Universität Dresden Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin Immunologie Elternfragebogen bei V.a. immunologische Erkrankung إستبيان الوالدين حول األمراض المناعية المحتملة لدى طفلهم Name: Geburtsdatum:... األسم :... تاريخ الميالد:... Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient (bzw. Eltern), wir bitten Sie diesen Fragebogen im Vorfeld der Vorstellung in unserer Ambulanz auszufüllen zum Vorstellungstermin vorzulegen, sowie Impfpass und gelbes Untersuchungsheft mitzubringen. Außerdem bitten wir um die Mitnahme aller bisher angefertigten (auffälligen) Befunde in Zusammenhang mit den Beschwerden, von Arztberichten, Überweisungsschein und Chipkarte. سيدتي المريضة, سيدي المريض ( أو, الوالدين(. نطلب منك إكمال هذا االستبيان في الفترة التي تسبق التقدم للفحص في قسم اإلسعاف الخاص بنا و تقديمه في موعد المعاينة, باإلضافة لذلك إحضار بطاقة التطعيم و كتيب الفحص األصفر. عالوة على ذلك يرجى إحضار نتائج الفحوصات والتشخيصات المرضية السابقة و التي هي على صلة باألعراض, من تقارير طبية, تحويالت مرضية و البطاقة الصحية. I. Abklärungsgrund ا. توضيح األسباب Aus welchem Grund stellen Sie Ihr Kind in unserer Ambulanz vor? ألي من األسباب تقوم بعرض طفلك على قسم اإلسعاف الخاص بنا O Verdacht auf Immunschwäche/-defekt O unklare Fieberschübe O anderer Grund

2 O أسباب أخرى / Oحمى غير واضحة / Oإشتباه في ضعف المناعة /-خلل II. Anamnese اا. السجل المرضي i. Aktuelle Beschwerden األعراض الحالية Was sind die aktuellen Hauptbeschwerden Ihres Kindes?... ماهي األعراض الرئيسية الحالية لطفلك... Seit wann treten diese Beschwerden auf (Monat/Jahr)?... منذ متى تحدث هذه األعراض )شهر / سنة )... ii. Infektanamnese Welche Infektionen sind bisher aufgetreten? Wie treten sie auf? Häufigkeit Dauer Antibiotika Fieber األمراض السابقة ماهي األمراض التي حدثت حتى اآلن O Mittelohrentzündungen O Nasennebenhöhlenentzündungen O Bronchitis O Lungenentzündung O chronisch Husten/Schnupfen O Hautentzündungen/Abszesse

3 O Knochenentzündung O Hirnhautentzündung O Fieber ohne Infektzeichen.mal.Tage/Wochen O ja O nein المدة _ كيفية حدوثها التكرار _ مضادات حيوية _ حمى Oإلتهابات األذن الوسطى...مرات _...يوم/أسبوع _... نعم / ال _... نعم /ال Oإلتهابات الجيوب األنفية...مرات _...يوم/أسبوع _... نعم / ال _... نعم /ال Oإلتهاب الشعب الهوائية...مرات _...يوم/أسبوع _... نعم / ال _... نعم /ال Oإلتهابات رئوية...مرات _...يوم/أسبوع _... نعم / ال _... نعم /ال Oسعال /سيالن أنف مزمن...مرات _...يوم/أسبوع _... نعم / ال _... نعم /ال Oإلتهابات /خراجات جلدية...مرات _...يوم/أسبوع _... نعم / ال _... نعم /ال Oإلتهابات عظمية...مرات _...يوم/أسبوع _... نعم / ال _... نعم /ال Oإلتهاب السحايا...مرات _...يوم/أسبوع _... نعم / ال _... نعم /ال Oحمى دون عالمات إلتهاب...مرات _...يوم/أسبوع _... نعم / ال Gab es Krankenhausaufenthalte aufgrund von Infektionen? Falls ja, wie häufig? O nein O ja... هل كان هناك مكوث في المستشفيات بسب اإللتهابات إذا كان الجواب نعم, كم عدد المرات Treten die Infektionen besonders in einer bestimmten Jahreszeit auf? Falls ja, wann? هل تحدث هذه اإللتهابات بشكل خاص في وقت محدد من أوقات السنة إذا كان الجواب نعم متى O nein O ja... O الO نعم iii. Klinische Symptome Welche anderen Beschwerden treten auf: األعراض السريرية

4 ماهي األعراض األخرى التي تحدث : Lymphknotenschwellungen? O nein O ja... تورم العقدة الليمفاوية Gelenkbeschwerden? O nein O ja... Hautausschläge? O nein O ja... O الO نعم Bauchschmerzen/Stuhlauffälligkeiten? Anzahl der Stühle am Tag? آالم المفاصل طفح جلدي آالم البطن / مشاكل في التبرز عدد مرات التبرز في اليوم O nein O ja Gewichtsabnahme, bzw. fehlende Gewichtszunahme? فقدان للوزن / عدم ذيادة الوزن

5 Leistungsknick/verminderte Belastbarkeit/Konzentrationsminderung? هبوط األداء / إنخفاض قدرة التحمل/ إنخفاض التركيز weitere Beschwerden? المزيد من األعراض iv. Medikamente Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein? Falls ja, welche? األدوية هل يتناول طفلك الدواء بانتظام إذا كان الجواب نعم ماهي v. Impfungen Sind die Impfungen nach Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) erfolgt? Falls nein, welche fehlen? Warum? اللقاحات

6 هل تم أخذ اللقاحات الموصى بها من قبل لجنة التطعيم الدائمة في حال ال, أي منها لم تأخذ لماذا O ja O nein... vi. Schwangerschaft und Geburt فترة الحمل والوالدة Gab es Auffälligkeiten in Schwangerschaft oder Geburt? يوجد هناك أي تشوهات في فترة الحمل أو عند الوالدة vii. Entwicklung/ Gedeihstörungen قصور في النمو الجسدي أو العقلي / تطور بالوظائف الجسدية Gab es Auffälligkeiten in der Entwicklung? هل هناك أي مشاكل في النمو Sind Wachstum und Gewichtszunahme regelrecht erfolgt? Perzentilenknick? هل معدل النمو وذيادة الوزن مستقر ومنتظم إحصائية جدول النمو O ja O nein...

7 viii. Familienanamnese السجل العائلي Gab es Familienmitglieder mit gehäuften Infekten, Autoimmunerkrankungen, oder sind Säuglinge/Kinder in der Familie an Infektionen oder ungeklärt verstorben? هل يوجد هناك أفراد من األسرة يعانون من أمراض المناعة الذاتية, إضطراب مناعي, أو يوجد رضع أو أطفال في العائلة قد توفوا بسبب عدوى في العائلة أو لسبب غير معروف ix. Sozialanamnese Besucht das Kind regelmäßig die KiTa/Schule? Wie viele Tage Fehlzeit im letzten Jahr? السجل اإلجتماعي هل يذهب الطفل بانتظام إلى الروضة / المدرسة كم عدد أيام الغياب في السنة الماضية O ja O nein......tage O الO نعم...أيام III. Auffällige bisherige Laborbefunde Gab es bisher auffällige Laborbefunde/ andere Befunde? Falls ja, welche? نتائج مخبرية ملفتة هل توجد لحد اآلن نتائج مخبرية ملفتة / نتائج أخرى في حال نعم ما هي