عرض تقديمي في PowerPoint

النسخ

1 Uper jaw anesthetic techniques upper jaw nerve block Consultant PHD Dr Sameer Ozzo Oral and Maxillofacial Surgery

2 النوا ي ح المجاورة للتجويف الفموي Regions Around the Oral cavity جتتاز إبرة طبيب الفم واألسنان املمارس واالختصاصيني أثناء تطبيقهم حل قن التخدير املوضعي أبشكاهلا املختلفة حدود التجويف الفموي إىل ما جياوره من مناطق و نواحي خمتلفة و متعددة و هذه املناطق أو النواحي حتتوي على عناصر مهمة: وعائية عصبية وعضلية و تتأثر إماكمجموع أو لبعض منها مبا حتتويه أمبولة التخدير من مواد أو إهنا تتأثر ابلفعل الراض لإلبرة الواخزة األمر الذي يتطلب دراسة هذه النواحي اجملاورة للتجويف الفموي لتفسري طبيعة االختالطات اليت قد حتدث أثناء تنفيذ حقن التخدير املوضعي ونوعه الناحيanesthesia blocking على وجه اخلصوص

3 : infratemporal fossa وي ييداعغ ييف ي فيي ي ت وهييع ارييعن ايي لىييان ااييح عتيي ي ماييف لمييف لييع التجييف ي فىييعلن يي ف ي ف brain وإ هع فك أن لعكس ف ف اع ر لع ي ت الحدود : Boundaries وصدلن ي عظم ي جدغع لع يألااح ي عرف لات ي جدغع ا ي لعح ي كر ر ا لد ي اد رن ي ف جا ن اجدغع وي اعلن ي خا ن اج ان ي لعح ن ي حش ن ا ي عظم ي لد لع ي خاف لع يألاعم ي لعلئ ي لع ا كع وي ه لات ي جدغع ( ي خا ع( ا ك ي عا ي م س ي ل ن و زء ا نأد ي ك ي ى اع لع ي حشع ي ج ان ي لعح ن ي حش ن وي شق ي لعحع ي الكع لع يألتىع ovale وح يه شيعهد اا يه ي مرين ي ر ضي ن تأ ف سمف ي ا ر لات ي جدغ ن ا ي ليعح ي كر ير اعظيم ي ليد foramen ي تع خرج الهع اج ي ك يألس ل ا ي ماف أاع لع يألس ل وي خاف inferioposteriorly لإن ي ا ر لات ي جدغ ن لك ن ا ت حن المحتويات : Contents ي ا ر لات ي جدغ ن ااح ي علعصر و يألاضعء ي هعان ي تع ن : لات 1 ي عضان ي لعح ن ي حش ن و عض يأل زيء ا ي عضان ي لعح ن يألتى ن وي عضان ي جدغ ن ي شدقع ) 2 اج ي ك يألس ل وشعرعله ( ي اىعتع يألذتع ي جدغع

4

5 الود ن( يألذت ن ( otic ganglion امد 3 ي عمد ( PSA )اي posterior superior alveolar nerve ي عجي ي خا يع 4 ي ير ي ىيلخع ي عاي maxillary nerve ي كع ي عا 5 اج حرل ي طرل chorda tympani nerve ا ي عج ي هع facial nerve ) artery maxillary ولرواه )ي شر عن ي ىلخع ي ى اع وي شر عن ( ي رعط 6 ي شر عن ي كع ي عا لات ي ا ع ع( 7 ي ضي ر ي لعح ين ي ن د ين pterygoid venous plexus ويألوند ي فريلمين ( يألوند ي ك ين ي رعطلن )maxillary venis 8 ي ر عط ي لد ي كع ي ى اع sphenomandibular ligament

6 : Pterygopalatine fossa ولداح أ ضع ع ا ر ي لعح ن ي ك ن pterygomaxillary fossa وي ا ر ي لد ن ي ك ن sphenomaxillary fossa وهع ارعن ا اىعلن ض من ا ا ن ي شكل لمف ي لهع ن ي خا ن posterior ات ف يألت ع nasal cavity وي لهع ن يألاعا ن anterior end اا ر لات ي جدغ ن وارعشر لات ذنو ي ا عج ي عظفع apex of the bony orbit الد ي تمعء ي شق ي ا ع ع ي ى اع inferior orbital fissure ع شق ي لعحع ي كع pterygomaxillary fissure الحدود : Boundaries اا ر ي لعح ن ي الك ن ي ادود ي تع ن : ي عظم ي كع ي عا ( ظهر ي كع( لع يألاعم ي ج ان ي لعح ن ي حش ن وي لعح ي كر ر اعظم ي لد لع ي خاف ي ج ان ي عف د ن ا اظم ي الك لع يألتىع ىم ي عظم ي لد وي لعلئ ي ا ع ع orbital process ا ي عظم ي الكع لع يألااح لتجل ي ا ر ي لعح ن ي الك ن ع ا ر لات ي جدغ ن ا خالل ي شق ي لعحع ي كع لع ي حشع لل تح ي ا ر ي لعح ن ي الك ن ااح ي ت ف يألت ع يسطن ي مرن ي لد ن ي الك ن sphenopalatine foramen

7

8 المحتويات : Contents حتتوي هذه احلفرة على العناصر اهلامة التالية : 1 الثقبة املدورة foramen و rotundum مير منها عصب الفك األعلى حني خروجه من القحف فيجتاز احلفرة اجلناحية احلنكية يف طريقه إىل امليزاب حتت احلجاجي 2 قسم من الضفرية اجلناحية الوريدية 3 النفق اجلناحي pterygoid canal ومير فيه العصب واألوعية اجلناحية ويقع متاما أنسي واسفل الثقبة املدورة 4 النفق احلنكي الغمدي palatovaginal canal ومير فيه الفرع البلعومي للشراين الفكي والعصب البلعومي املتفرع من العقدة اجلناحية احلنكية ( الوتدية احلنكية ( 5 العقدة اجلناحية احلنكية pterygopalatine ganglion وفروعها ( احلجاجي األنفي اخللفي العلوي الوحشي األنفي اخللفي العلوي األنسي األنفي احلنكي احلنكي و البلعومي ) 6 هناية الشراين الفكي الباطن 7 العصب الفكي العلوي وشعباته ( اجلناحي احلنكي السنخي اخللفي العلوي الوجين وحتت احلجاجي( اندرا ما تصل إبرة الطبيب املخدر إىل هذه احلفرة وحمتوايهتا واحلقنة الوحيدة اليت قد تدفع برأس اإلبرة حنوها هي احلقنة حتت احلجاجية اخللفية ( posterior infraorbital injection حقنة اندرة االستخدام هذه األايم (

9 : parotid gland region وهي انحية مشغولة ابلغدة النكفية واليت تقع مباشرة حتت شحمة األذن وخلف الرأد الفكي مغطية حافته اخللفيةة واحلافةة اخللفيةة للعضةلة املاضغة والعضلة اجلناحية األنسية تمتد هذه الناحية في األعلى لتصل القوس الوجنية zygomatic arch وفي األسفل تضيق هذذه المسذافة وتسذتد tapered أسفل زاوية الفك وفي األمام تمتد هذه الناحية على الوجه الخارجي للرأد الفكي والعضلة الماضغة حتى المستوى الذي تغادر فيه القناة النكفية و فروع العصب الوجهي والشريان الوجهي المعترض لكتلة الغدة أما في الخلف فإن هذه الناحية تمتد حتى مجرى السمع الظاهر externanl auditory canal والنتوء الخشائي mastoid process

10

11 جيتةةةةاز انحيةةةةة الغةةةةدة النكفيةةةةة أوعيةةةةة وأعصةةةةاب تلعةةةةب دورا هامةةةةا يف عةةةةوارض احلقةةةةن الناجتةةةةة عةةةةن حقنةةةةة الفةةةةك األسةةةةفل الشراين الفكي الباطن mandibular injection وهذه األعضاء هي : 1 الوريد خلف الفك السفلي Retromandibular vein 2 العصب الوجهي facial nerve وضفريته النكفية parotidplexus 3 الشراين السبايت الظاهر external carotid artery وشعبتيه االنتهائيتني superficial temporal artery والشراين الصدغي السطحي maxillary artery 4 الشراين الوجهي املعرتض Transverse facial artery 5 العصب األذين الصدغي auriculotemporal nerve

12 : pterygomandibular space وهي مسافة مثلثية ابملقطع اجلبهي coronal section حيدها يف األعلى العضلة اجلناحية الوحشية lateral pterygoid muscle ويف األنسي العضلة اجلناحية األنسية medial pterygoid muscle ويف اخلارج ( الوحشي( الرأد الفكي وهي تتصل يف اخللف ابلناحية خلف الفك األسفل retromandibular region أما يف األمام فتتصل ابملسافة الشدقية buccal space واملسافة حتت الفك األسفل submandibular space

13 حتتوي املسافة اجلناحية الفكية األعضاء اهلامة التالية : األعصاب السنخي السفلي واللساين والضرسي الالمي من الفك األسفل أما العصب )الفمي( الشدقي فيقع يف الزاوية العلوية األماميةة : 1 هلذه املسافة 2 جزء من الضفرية اجلناحية الوريدية 3 الرابط الوتدي الفكي 4 الوريد الوجهي العميق جزء من الغدة 5 النكفية يف اجلزء اخللفي هلذه املسافة نسيج شحمي خاليل وقد ميتد اجلسم الشحمي buccal fat body الشدقي إىل هذه املسافة 6 VaziraniAkinosi injection ت عترب هذه املسافة املسرح التخديري حلقنة الفك األسفل التقليدية وحلقنه

14 أخريا ال بد من ذكر بعض العناصر التشرحيية اهلامة بشكل خاص للتخدير من القحف يف التخدير اجلذعي من خارج الفم خارج الفم Extraoral Anesthesia و هذه العناصر هي: 1 القةوس الوجنيةة :Zygomatic arch و هةي قةوس تتشةكل مةن متفصةل الناتئ الصدغي للعظم الوجين مع الناتئ الوجين للعظم الصدغي ترتكز عليهةا العضةلة املاضغة و أعلى أو أسفل حةوا هةذه القةوس جيةري إدخةار اإلبةرة التخديريةة الطويلةة و عةةرب الثلمةةة السةةينية للوصةةور إىل النقةةاط اهلةةد يف التخةةدير خةةارج الفةةم أال و ةةا : الثقبة البيضية و الثقبة املدورة 2 الثقبة البضية Oval foramen :و هي فتحةكبرية تقع يف اجلزء اخللفي من القسم األنسي للجناح الكبةري و علةى بعةد / mm 1 خلةف الثقبةة املةدورة ووحشةيها مير منها العصب الفكي السفلي وابلقةرب منهةا الثقبةة الشةوكية الةيت ميةر منهةا الشةراين السحائي األوسط و هي النقطة اهلد لتخدير عصب الفك األسفل بعد خروجه من

15 3 الثقبة املدورة : Round foramen و هي فتحة مدورة تقع يف القسم األنسي من اجلناح الكبةري للوتةدي خلةف النهايةة األنسةية للشةق احلجةاجي العلةوي و ميةر منهةا العصةب الفكةي العلةوي و هةي النقطةة اهلةد لتخةدير عصةب الفةك العلةوي بعةد خروجةه مةن القحةف ابلتخةدير اجلذعي من خارج الفم 4 النةاتئ اجلنةاحي : pterygoid process و هةو انتةئ طويةل ينةةزر عمةوداي مةن منطقةة التحةام جسةم الوتةدي مةع جناحةه الكبةري و يتألف من صفيحتني : أنسية و وحشية تتحدان يف األمام و تنفصالن يف األسفل لتؤلفا الثلمة اجلناحية 5 الشق احلجاجي العلوي : Superior orbital fissure و هو شق واسعكةائن بةني اجلنةاح الصةغري و اجلنةاح الكبةري الوتةدي متةر منه األعصاب العينية و هي : حمرك العني / القحفي الثالث / املبعد /القحفةي السةادس/ االشةتياقي / القحفةي الرابةع / و العيةين / فةرع مثلةث التوائم / و الوريد العيين و جميع هذه المحتويات تتأثر بدرجات معتبذرة فذي التهذاب الجيذب الكهفذي الخثذري cavernous sinus thrombosis االختالط المحتمل لإلنتانات السنية أو حتى لحقن التخدير الموضعي الملوثة

16 العصب الفكي العلوي : maxillary nerve وهةو الشةعبة الثانيةة لعصةب مثلةث التةوائم ينشةأ مةن منتصةف احلافةة األماميةة الوحشةية لعقةدة مثلةث التةوائم يسةري إىل األمةام ضةمن األم اجلافيةة ووحشةةةةي اجليةةةةةب الكهفةةةةي وأسةةةةةفله ينفةةةةذ مةةةةن الثقبةةةةة املةةةةدورة foramen rotundum إىل أعلةةةةى احلفةةةةرة اجلناحيةةةةةة احلنكيةةةةةة pterygopalatine fossa حيث يعطةي العصةب اجلنةاحي احلنكةي pterygopalatine nerve يتةابع بعةدها إىل األمةام ليعطةي العصةب الةوجين zygomatic nerve يةدخل احلجةاج عةرب الشةق احلجةاجي السةفلي ويسةري يف النفةق ( القنةاة( حتةت احلجةاج infraorbital canal وليصةب اهةه العصةب حتةت احلجةاج infraorbital nerve وليخةرج يف النهايةة مةن الفتحةة األماميةة للقنةاة حتةت احلجاجيةة anterior infraorbital foramen ليعطةي شةعبه االنتهائيةة للجفةن السةفلي lower eyelid واألنف nose والشفة العلوية upper lip

17

18 األعصةاب السةنخية العلويةة :superior alveolar nerves من العصب الفكي قبل دخوله القنةاة حتةت حتةةت الصةةدغي( السةنخية العلويةة اخللفيةة األعصاب السنخية لعظةةم الفةةك األعلةةى تةةدخل احلجاجيةة تتجةه إىل األسةفل علةى طةور السةةنخية القنيةةات تتةألف مةن ثالثةة فةروع تنشةأ العلويةةة اخللفيةةة ( السةط اخللفةي PSA(posterior superior alveolar branches العلوية بعد أن تدخل األنفاق )القنيات( وتةةدعى الفةةروع وهةي ) السةنخية ضةمن الوجةه حتةت الصةدغي مةن العظةةم الفكةةي تعصةةب األرحةةاء العلويةةة الةةثالث خماطيةةة اجليةةب الفكةةي اخللفيةةة و الصةةفيحة السةةنخية الدهليزيةةة والسةةمحاق والغشةةاء املخةةاطي واللثةةة يف هةةذه الناحيةةة كما ويتعصةةب قسةةما مةةن الغشةةاء الشدقي buccal nerve الدهليزي املخاطي هلذه األرحاء من العصب

19 : العصب حتت احلجاج infraorbital nerve وهو استمرار ملسري العصب الفكي بعد دخوله قةاع احلجةاج عةرب النفق )القناة( حتت احلجاج وحيث خيرج من الثقبة حتت احلجاج إىل احلفرة النابية ويعصب حسيا حسب فروعه الفةرع السةنخي العلةوي األوسةط ):MSA(middle superior alveolar branch خيتلةف منشةأ العصب السنخي العلوي املتوسط من القسم اخللفي للقنةاة حتةت احلجةاج وحةق القسةم األمةامي ابلقةرب مةن الثقبةة حتةت احلجةاج يعصةةب الضةةاحكني العلةةويني ويصةةل إىل املخاطيةةة الدهليزيةةة االنسةةية للجةذر االنسةةي الةةدهليزي للرحةةى االوىل واالنسجة حور السنية واألنسجة الرخوة الدهليزية والعظم يف منطقة الضواحك يكون غائب يف % من االفراد Loetscher & Walton وجدوا العصب يف 72 %من العينات املفحوصةة ويف حةار غيابةه يكةون التعصيب من العصب السنخي العلوي اخللفي أو األمامي ( األكثر(

20 ) الفروع السنخية العلوية األمامية ASA (anterior superior alveolar branches وهي تتفرع عن العصب حتت احلجاجي قبل خروجه من الثقبة حتت احلجاجية ( األمامية( مبسافة )6mm( تقريبا تسري يف أنفاق خاصة يف اجلدار الوجهي لعظم الفك األعلى وتعصب األسنان القاطعة ( الثنية والرابعية والناب ( والصفيحة العظمية السنخية الدهليزية والسمحاق والغشاء املخاطي املغطي واللثة هلذه الناحية

21 الضفرية أو الشبكة السنية العلوية ضةفرية أو شةبكة أليةا تتشةكل مةن : Superior dental plexus تفةاغرات anastomoses حةور جةذور األسةنان العلويةة يف الفكةي وهةي تعطةي الفةروع السةنية العلويةة األعصةاب ( العلويةة السةنخية superior dental branches superior gingival branches وبوجةود هةذا التفةاغر ابالرتشاح infiltration anesthesia يف املنطقة بةني النةاب والضةاحك األور) لةي األمةامي مةع املتوسةط واملتوسةط مةع اخللفةي( والفةروع اللثويةة العلويةة الشةبكي حةور جةذور األسةنان العلويةة ت علةل احلاجةة إىل التخةدير املوضةعي ذلةك يف احلقنةة حتةت ( ويف األماميةة احلجاجيةة منطقةة اجلةذر األنسةي للرحةى األوىل العلويةة يف حقنةة احلدبةة الفكيةة Tuberosity anesthesia إذ ينقةل العصةب السةنخي العلةوي األوسط احل للرحى األوىل العلوية وبصورة خاصة جذرها األنسي الفةروع اجلفنيةة السةفلية :inferior palpebral branches تتفةرع عةن العصةب حتةت احلجةاج بعةد خروجةه مةن الثقبةة حتةت احلجاجية تتوزع يف جلد وملتحمة اجلفن السفلي معصبة إايها تعصيبا حسيا الفروع األنفية الظاهرة :external nasal branches تتفرع عن العصةب حتةت احلجةاج بعةد خروجةه مةن الثقبةة حتةت احلجاجيةة تتوزع يف جلد جانب األنف وتعصبه حسيا الفروع الشفوية العلوية :superior labial branches تتوزع يف الغشاء املخاطي للفم وجلد الشفة العلوية وتعصبهما حسيا تتفرع عةن العصةب حتةت احلجةاج بعةد خروجةه مةن الثقبةة حتةت احلجاجيةة

22

23 العقدة اجلناحية احلنكية : Pterygopalatine ganglion وهي عقدة صغرية حسية الودية وهةي أعصةاب حسةية أمةا اجلةزء تتوضع يف القسم العلةوي مةن احلفةرة اجلناحيةة احلنكيةة ينشةأ عنهةا ألموعةة األعصةاب الةالودي العصب الوجهي عن طريق عصب النفق اجلناحي الداخليةة للفةك العلةوي منهةا فيتشةكل مةن أجسةام اخلةالاي بعةد العقديةة والةيت تشةتبك مةع األليةا قبةل العقديةة القادمةة مةن يتفرع عن العقدة اجلناحية احلنكية عدة فروع عصبية لبعضها أ ية ابلنسبة إىل مبحث التخدير وهذه الفروع : هي الفروع احلجاجية :orbital branches وهي تدخل احلجاج من الشق احلجاجي السفلي وتسري فيه إىل األنسي وتعصةب هحةاق احلجاج واخلالاي الغرابلية اخللفية واجليب الوتدي والغدة الدمعية وهي حسية عامة والودية الفةروع األنفيةة اخللفيةة العلويةة الوحشةية :lateral superior posterior nasal branches التجويف األنفي من الثقبة الوتدية احلنكية وتعصب حسيا خماطية القرينني العلوي واألوسط الفةروع األنفيةة اخللفيةة العلويةة األنسةية :medial superior posterior nasal branches األنف وتعصبها حسيا وهةي فةروع تةدخل وهةي تتةوزع علةى وتةرية العصب األنفي احلنكي :nasopalatine nerve وهو مير إىل جو األنف من الثقبة الوتدية احلنكية يسري على وترية األنف إىل األمام واألسفل ليعصب معظم خماطيتها غشائها املخاطي واللثة احلنكية والسمحاق الليفي يتابع من خالر النفق القاطعي القناة( ( لينفذ إىل مقدم قبة احلنك الصلب ويعصب حسيا

24

25 العصةب احلنكةي الكبةري ( greater palatine nerve العصةب احلنكةي األمامي )anterior palatine nerve : وهو يسةري حنةو األسةفل ضةمن القنةةاة( ( النفةق احلنكةةي الكبةةري إىل قبةةة احلنةةك ليعصةةب حسةةيا خماطيةةة وغةةدد احلنةةك الصلب والقسم األمامي من احلنك الرخو واللثة احلنكية والسمحاق الليفي األعصةاب احلنكيةة الصةةغرية ( lesser palatine nerves العصةةبان احلنكيةةان املتوسةةط واخللفةةي( : وعةةددها يف العةةادة اثنةةان ينفةةذان مةةن خةةالر الثقبتةةني احلنكيتني الصغريتني ويعصبان حسيا خماطية وغدد احلنك الرخو واللهاة واللوزة

26 وهو مظع جودزم Paired لكشي لكيلها يساسلأا مسقلل طسوتلما نم هجولا عقي قوف وج مفلا تتحو وج جاجلحا يشحوو وج فنلأا وهو ةلتك ةيمره نم مظعلا spongy bone يجنفسلإا ة فلغ م ئافصب ةقيقر نم مظعلا فيثكلا يذلاو رثكت هيف فيواجتلا رشتنتو ىلع هحوطس يرثكلا نم بوقثلا وجتي مسقلا يزكرلما نم كفلا ىلعلأا بيلجبا يكفلا maxillary sinus هلو ةعبرأ هوجو )حوطس( يه يجاجلحا يفنلأا يماملأا تتحو يغدصلا زبرتو هنم ةعبرأ ءىتاون :يه يهبلجا نيجولا يكنلحا يخنسلاو

27 السطح الحجاجي :Orbital surface وهو سطح مثلثي أملس رقيق يؤلف معظم قاع ( أرض( الحجاج يتمفصل بالخلف مع عظم الحنك وباألنسي مع العظم الغربالي وبالوحشي مع العظم الوجني ويجتازه التلم والقناة تحت الحجاجية أما النقاط الهامة بالنسبة لهذا السطح فهي : التلم تحت الحجاج) الميزابة تحت الحجاج :infraorbital groove وهو أخدود عميق ينشأ من منتصف الحافة الخلفية للوجه الحجاجي للفكي يسير لألمام واألنسي لمسافة قصيرة ثم يتمادى مع النفق تحت الحجاج القناة تحت الحجاج :infraorbital canal وهي ممر تحت الوجه الحجاجي تنفتح في األمام بالثقبة تحت الحجاج infraorbital foramen وتتمادى في الخلف بالتلم تحت الحجاج ويمر منها العصب واألوعية تحت الحجاج الشق الحجاجي السفلي :inferior orbital fissure وهو شق في أسفل الجدار الوحشي للحجاج يقع بين الجناح الكبير للعظم الوتدي والوجه الحجاجي للفكي وتمر فيه األوعية واألعصاب تحت الحجاجية واألعصاب الوجنية

28 زبرت ةي لأا ةيريدختلا اذله طسلا هنوك ةقبط ةيمظع ةقيقر لصفت جاجلحا نع بيلجا يكفلا يرستو هبرع ةانقلا تتح ةيجاجلحا هذه ةانقلا تيلا يريج دنع اهتهوف ةيماملأا ةنقلحا تتح ةيجاجلحا ةيماملأا anterior infraorbital injection امنيب يرتج دنع اهتهوف ةيفللخا ةنقلحا تتح ةيجاجلحا ةيفللخا posterior infraorbital injection ( تحبصأ هذه ةنقلحا ةليلق في مادختسلاا تقولا )رضالحا روخدو سأر ةربلإا برع ةبقثلا تتح جاجلحا لىإ وج جاجلحا في ءانثأ ةنقلحا تتح ةيجاجلحا دق عضي رولمح ةدالما ةردخلما في جسنلا ةطيلمحا ةركب ينعلا ثدحتف تاطلاتخلاا ةينيعلا 2 حطسلا يماملأا يهجولا/ /facial surface anterior : وهو رعقم دهاشتو هيلع طاقنلا ةمالها ةيلاتلا : ةفالحا تتح جاجلحا :infraorbital margin يهو ىقتلم هجولا يجاجلحا عم هجولا يماملأا يكفلل لكشتو ثلثلا يسنلأا نم ةفاح جاجلحا ةيلفسلا يهو يطعت ازاكترا ةلضعلل ةعفارلا ةفشلل ايلعلا ةبقثلا تتح ةيجاجلحا :infraorbital foramen يهو ةحتف ةانقلا تتح ةيجاجلحا ىلع هجولا يماملأا يكفلل عقت ىلع دعب 6/ 7 mm / نم ةفالحا تتح ةيجاجلحا جرتخو اهنم باصعلأا ةيعولأاو تتح ةيجاجلحا في عزوتتل ينتفشلا حانج فنلأا نافجلأاو دنعو اهتهوف يرتج ةنقلحا تتح infraorbital injection ةيجاجلحا

29 الحفرة النابية التخاديد السنخية : canine fossa العضلة منها تنشأ وهي الرافعة عبارة للصوار تحت الثقبة أسفل من يمتد مقعر واسع انخفاض عن levator muscle of angle of mouth )canine muscle عن الثقبة تقع العضلتين الحجاجية تحت أو المذكورتين بين االصطدام عضلتين بسقف هما الحفرة العضلة النابية الرافعة أثناء للشفة إجراء العليا الحقنة عن العظم وباتجاه ممر متعارف عليه حتى تصل إلى الثقبة تحت الحجاجية الفكي القناة كما ويمر تحت تعبر فيها الجدار الحجاجية األعصاب العظمي وتسير للسطح ممتدة والشرايين األمامي إلى السنخية األعلى للفك األسفل ضمن العلوية أنفاق سنخية الجدار األمامية العظمي والمتوسطة والعضلة تحت النابية الحجاجية alveolar canals األمامي للسطح ولتجنب الحجاج )العضلة اإلبرة إدخال وحتى النابية في األمامية يجب إبعادها قلي ال أمامية للفكي والوجه ومتوسطة الوحشي تتفرع للجيب anterior and middle superior alveolar nerves and vessels

30 3 السطح تحت الصدغي/ الخلفي وهو األسفل حدبة المظهر السطح الفكي الخلفي وفي الوحشي األنسي infratemporal /Posterior surface : لجسم الحافة الفكي الخلفية يحده للوجه في األنفي األعلى الحدبة وأعلى العام الفكية الرحى م حدب الخلفي للسطح وتشاهد عليه : maxillary tuberosity األخيرة ويشكل مع تمفصلها النقاط الصفيحة وهي الهامة بروز العمودية الشق التالية: في من الحجاجي القسم عظم السفلي الحنك السفلي للسطح القناة األمام وفي الخلفي الحنكية من الخلفية الناتئ الفكي الوجني وفي خلف كائن posterior palatine canal لبعض ارتكازاا وتعطي maxillary tuberosity injection ألياف وهي شكل من من العضلة أشكال الجناحية التخدير الوحشية الموضعي وإليها الناحي على تنسب الفك حقنة األعلى الحدبة الثقبات وتمر واألنفاق الشرايين منها السنخية العلوية واألعصاب الخلفية السنخية الفكية PSA:posterior superior alveolar foramina/ canals العلوية /32/ عددها يبلغ الخلفية Target points العلوية الثلث األرحاء لتخدير الفكية الحدبة في حقنة أيضا مكان ميكن يوافق ختدير أليا ارتكاز العصب العضلة الشدقي احلافة على وابلتحديد األعلى يف املبوقة ابالرتشاح Buccal infiltration الدهليزية السنخية وفوهات العلوية األنفاق هذه لألرحاء هي الثالث النقاط هذا ويف الهدف املكان

31 الناتىء الوجني ( العذاري الهرمي( : process zygomatic/ malar وهو ارتفاع قوي من العظم يتبارز من الصفيحة السنخية الدهليزية المغطية للرحى الثانية العلوية ( عند الكهول( والرحى األولى العلوية ( عند األطفال واليافعين( وهو يشكل الحدود الفاصلة بين السطحين األمامي والخلفي للفك األعلى يشكل مكان هذا التبارز نقطة هامة في أثناء تنفيذ حقنة الحدبة الفكية لذا يجب تجنب اصطدام اإلبرة فيه بإتباع األصول الفنية الصحيحة المطلوبة الناتىء الحنكي : Palatine process و هو صفيحة عظمية أفقية من الفكين تتمفصل على الخط المتوسط مع ناتئ الجهة المقابلة ومع الصفيحيتين األفقيتين لعظم الحنك لتشكيل قبة الحنك الصلبة hard palate يشكل هذا االتحاد العظمي وبعد أن ينضم إليه شراع الحنك الرخو soft palate أرض الحفرتين األنفيتين وسقف التجويف الفموي أما النقاط الهامة التي تشاهد على السطح السفلي لهذا الحاجز العظمي أي على قبة الحنك فهي : الثقبة الحنكية األمامية/ الثقبة القاطعية foramen:: anterior palatine foramen / incisive وهي فتحة النفق القاطعي incisive canal على الوجه السفلي للناتئ الحنكي للفكي وفي الواقع فإن هذه الثقبة تتألف من أربع ثقبات صغيرة واقعة في سقفها ويتم تشكلها عند اتحاد عظمي الفكين العلويين ت عرف الثقبتان القريبتان عن الخط المتوسط بثقبتي سكاربا Scarpa foramen ويمر منهما العصبان األنفيان الحنكيان األيمن واأليسر بينما تعرف الثقبتان البعيدتان عن الخط المتوسط بثقبتي ستنسون Stenson foramen ويمر منهما الشريانين األنفيين الحنكيين األيمن واأليسر وفي هذه الثقبة يتم إجراء الحقنة الحنكية األمامية anterior palatine injection

32 ةبقثلا ةيكنحلا ةيفلخلا posterior palatine foramen or ( (greater palatine foramen : امهو ناتبقث ىنمي ىرسيو لكشت لك امهنم ةهوف ةانقلا ةيكنحلا ةيفلخلا يف نيبناجلا متيو لكشت هذه ةبقثلا ةانقلاو ةيكنحلا ةيفلخلا ةجيتن داحتا مسقلا يقفلأا نم مظع كنحلا عم ةبدحلا ةيكفلا مظعل كفلا ىلعلأا لخديو بصعلا يكنحلا يماملأا نايرشلاو يكنحلا لزانلا فيوجتلا يومفلا يف بناج لك نم هذه ةبقثلا بقثلا ةيكنحلا ةريغصلا lesser palatine foramina : يهو تاحتف قافنلأا ةيكنحلا ةريغصلا ىلع هجولا يلفسلا ةحيفصلل ةيقفلأا نم مظع كنحلا فلخو ةبقثلا ةيكنحلا ةريبكلا ( ةبقثلا ةيكنحلا )ةيفلخلا رمتو اهنم ةيعولأا باصعلأاو ةيكنحلا ةريغصلا ( نابصعلا نايكنحلا طسوتملا )يفلخلاو بازيملا يكنحلا :palatine groove وهو بازيم لكشتي يف لك نم نيبناجلا نميلأا رسيلأاو دنعو لاصتا ءوتنلا يخنسلا alveolar process عم ءوتنلا يكنحلا عضوتي ريسيو هيف بصعلا يكنحلا يماملأا نايرشلاو يكنحلا لزانلا يف امههاجتا وحن ةمدقم ةبق كنحلا تابقث ةريغص بيزايمو ىلع ةعزوم حطس عيمج ةبق كنحلا رمتو نم هذه تابقثلا ةيعوأ ةريغص باصعأو دعاستو هذه تابقثلا بيزايملاو ةريغصلا ىلع رورم حاشتراو ليلاحم داوملا ةردخملا ةنوقحملا يف ةيأ ةهج اهنم ةعرسلاب ةقئافلا لصتف ىلإ تابعشلا ةيبصعلا نمض ةراملا مظعلا ثدحيف ردخلا يف ةبق كنحلا و ءوتنلا يخنسلا نانسلأل ةيولعلا امو اهرتسي نم جسن ةيكنح ةوخر عضوتلا

33 تتغطى الثقبة الحنكية األمامية بالحليمة القاطعة papilla incisiva والتي هي عبارة عن مخاطية ليفية لينة مرتفعة قليلا يمكن تخدير األعصاب الحنكية بنجاح وسهولة ولكن بشيء ليس بالقليل من األلم تخديراا موضعياا باالرتشاح ( تحت غشاء مخاطي فوق السمحاق تحت السمحاق( نظراا النحصار هذه األعصاب بين العظم والنسج الليفية المبطنة لقبة الحنك وأي نقطة من مسار الميزاب الحنكي يمكن أن تكون مكان لغرز اإلبرة كما وتساعد الثقبات الحنكية العديدة والموزعة على جميع سطح قبة الحنك على مرور المادة المخدرة وارتشاحها باتجاه العظم االرتفاع السنخي واألسنان ت شكل الحقن الحنكية األمامية والخلفية anterior/ posterior palatine injections شكلا من أشكال التخدير الموضعي الناحي في قبة الحنك كما أن إدخال اإلبرة في القناة الحنكية الخلفية وحقن المادة المخدرة فيها يمكن أن يقود إلى تخدير العصب الفكي العلوي بكامله إلحدى الجهات اليمنى أو اليسرى ودون الحاجة إلى التخدير من الجهة الدهليزية قبة الحنك الرخوة أو شراع الحنك : Soft palate يتألف شراع الحنك من نسيج ليفي عضلي مخاطي يستند على الحدود الخلفية العظمية لقبة الحنك ويمتد إلى الخلف باتجاه البلعوم فيقسمه إلى قسمين: بلعوم أنفي Nasopharynx في األعلى بلعوم فموي Oropharynx في األسفل تعصب األعصاب الحنكية الصغيرة ( lesser palatine nerves العصبان الحنكيان المتوسط والخلفي ( والتي تنفذ من خلل الثقبتين الحنكيين الصغيرتين إلى الوراء من الثقبة الحنكية الكبيرة تعصب شراع الحنك وغشاءه المخاطي وجزء من اللوزة تعصيباا حسياا كما وتساهم الفروع اللوزية tonsillar branches شعبة البلعومي اللساني في تعصيب الغشاء المخاطي للوز الحنكية والقسم المجاور من الحنك الرخو

34 ال يشكل حقن املادة املخدرة يف قبة احلنك الرخوة هدفا ختديراي حبد ذاته ولكن ميكن هلذا احمللور أن يصل إىل شراع احلنك فيبطل احل وت شل احلركة بصورة مؤقتة يف عضالته مبا فيها عضلة اللهاة اليت تتدىل وت الم اجلدار اخللفي للبلعوم مما يثري منعك التهوع gaging reflex فيحدث الغثيان nausea واإلقياء vomit بتنبه ( إاثرة ) العصب املبهم كما وتتطور عسرة البلع Dysphagia نتيجة لتأثر العضلة املعصرة العلوية للبلعوم إضافة إىل الغدد اللعابية الرئيسة هناك عدد غري حمدود من الغديدات اللعابية الصغرية minor salivary glands منتشرة يف أمكنة خمتلفة من التجويف الفموي حتت الغشاء املخاطي املبطن للخدين الشفتني قبة احلنك اخللفية و املثلث خلف الرحوي وتصب مفرزاهتا بواسطة قنيات صغرية م فرغة تنفت داخل التجويف الفموي تتعصب الغدد اللعابيةكوهنا أعضاء وعناصر إفرازية secretory organs من اجلملة العصبية الذاتية Autonomic nervous system والتعصيب الالودي منها parasympathetic هو املتأثر ابلدرجة األوىل هنيا أو تثبيطا لإلفراز secretoinhibition بتطبيق حماليل املخدرات املوضعية احلاوية على املقبضات الوعائيةكاألدرينالني والنورأدرينالني مع ما ينجم عن ذلك من شعور بجفاف في الفم xerostomia نتيجة نقص كمية اللعاب في الفم وتبدل قوامه من رقيق سائل إلى مخاطي كثيف

35 وكخلصة فإنه يمكن الوصول إلى االستنتاجات التالية التي تخدم واقع التخدير الموضعي على الفك العلوي : 1 بنية العظم الفكي العلوي إسفنجية في معظم أجزائه تغطية صفائح قشرية رقيقة وعلى سطوحه الكثير من الثقوب ( الفوهات( 2 يمكن االعتماد على التخدير الموضعي باالرتشاح بجميع أشكال تطبيقه: تحت غشاء مخاطي فوق سمحاق تحت سمحاق في اللثة في الرباط السنخي السني )ال يستخدم في الواقع( وبفعالية وعمق كما يمكن تحقيق تخدير أعمق وأشمل باللجوء إلى التخدير الموضعي أو اإلحصار الحقلي field larger Terminal وحيث يوضع المحلول المخدر بالقرب من األلياف العصبية االنتهائية األكبر قطراا blocking nerve fibers

36 (greater palatine foramen) or 3 يجري على الفك العلوي خمس طرائق من التخدير الناحي وهي جميعها كافية وفعالة وتضم : الحقنة تحت الحجاجية األمامية anterior infraorbital injection حقنة الحدبة الفكية (PSA) maxillary tuberosity injection الحقنة الحنكية األمامية Anterior palatine injection posterior palatine injection posterior infraorbital injection الحقنة الحنكية الخلفية الحقنة تحت الحجاجية الخلفية الفم خارج من األعلى الفك لعصب الكامل الجذعي أو الناحي التخدير إلى إضافة extraoral maxillary nerve block anesthesia

37 Tuberosity block or PSA nerve block حقنة العصب السنخي العلوي الخلفي : تعد هذه الحقنة شائعة وعلى الرغم من نسبة نجاحها العالية )أكبر من %95 ) يجب أن يؤخذ بعين االعتبار عدة أمور قبل إجرائها بما فيها مدة التخدير المطلوبة وخطورة حصول ورم دموي تستخدم بفعالية لتخدير ألباب أسنان الرحى الثالثة والثانية واالولى ( %77 من الحاالت ) ما عدا الجذر الدهليزي للرحى االولى يمكن لحقنة العصب السنخي العلوي الخلفي أن توفر تخدير كافيا ا للرحى االولى العلوية وفي حال الفشل يمكن لحقنة العصب السنخي المتوسط أن تخدر الجذر االنسي الدهليزي للرحى االولى العلوية في % 28 من الحاالت فقط لذلك تستطب حقنة فو السمحا كحقنة ثانية بعد إجراء حقنة العصب السنخي العلوي الخلفي عندما يكون تخدير الرحى االولى غير كاف

38 ينبغي النظر في االختالطات المؤقتة لحقنة العصب السنخي العلوي الخلفي حيث أن ادخال االبرة بعيدا عن موقع الحقن يؤدي الى ورم دموي مؤقت )1410 يوم ) ولذلك ينبغي االخذ بعين االعتبار حجم جمجمة المريض لتحديد مقدار اخترا االبرة لالنسجة الرخوة حيث ان ادخال االبرة بالعمق المطلوب عند المرضى ذوي الجماجم الصغيرة يؤدي الى حدوث ورم دموي وعند ادخالها بالعمق المطلوب عند المرضى ذوي الجماجم الكبيرة يؤدي الى تخدير غير كاف لالسنان النقاص احتمال حدوث الورم الدموي بعد اجراء الحقنة يجب استخدام ابرة قصيرة ألن عمق الدخول المطلوب في هذه الحقنة ( ضمن المخاطية الدهليزية فو الرحى الثانية العلوية ) هو 16 ملم واالبرة القصيرة طولها 20 ملم لذلك ممكن ان تستخدم بأمان ونجاح وبذلك يكون احتمال الدخول الزائد قليل وبالتالي تقليل احتمال حدوث الورم الدموي يوصى باستخدام ابرة قصيرة عيار gauge 27 طالما يتم تنفيذ الحقنة بعناية من حيث اجراء اختيار الرشف والحقن البطيء يجب أن نتذكر القيام بإجراء الرشف عدة مرات قبل إجراء الحقنة تجنبا للحقن ضمن االوعية الدموية

39 االعصاب المخدرة : المناطق المخدرة : العصب السنخي العلوي الخلفي وفروعه 1 ألباب االرحاء االولى والثانية والثالثة ( كامل السن % 72 من الحاالت الجذر االنسي الدهليزي للرحى االولى ال يخدر في % 28 من الحاالت ) 2 االنسجة حول السنية الدهليزية والعظم المغطي لهذه االسنان االستطبابات : 1 عند التداخل على سنين أو أكثر 2 عندما تكون الحقنة فو السمحا مضاد استطباب ( انتان أو التهاب حاد ) 3 عندما تكون الحقنة فو السمحا غير فعالة مضادات االستطبابات : اذا كان احتمال حدوث ورم دموي كبير ( مرضى الناعور ) يوصى بإجراء الحقنة فو السمحا أو ضمن الرباط

40 مضادات االستطبابات : خطورة حدوث ورم دموي كبير ( مرضى الناعور ( ميزات الحقنة : غير راضة عند تنفيذها بشكل صحيح و اليوجد ألم يذكر لدى أصحاب الخبرة عند تنفيذ هذه الحقنة بسبب 1 الكمية الكبيرة نسبيا من األنسجة الرخوة وعدم االصطدام بالعظم نسبة نجاح عالية أكبر من %95 2 الحد االدنى من الحقن الالزمة حقنة واحدة مقابل ثالث حقن باالرتشاح 3 الحد االدنى من كمية المحلول المخدر المعطاة مقارنة مع حجم المحلول المخدر لثالث حقن فو سمحا والتي 4 يبلغ 1,8 ميلي لتر لكل حقنة

41 سيئاتها: هي حقنة تعسفية إلى حد ما وربما تسبب عدم ارتياح وانزعاج للمريض 1 ال يوجد معالم عظمية للحقن 2 3 اجراء حقنة داعمة عند معالجة الرحى االولى العلوية ( الجذر االنسي الدهليزي ) في %28 من الحاالت الرشف االيجابي : 3,1 تقريبا البدائل : 1 الحقنة فو السمحا أو ضمن الرباط لتخدير الجذور واالعصاب 2 التخدير باالرتشاح لألنسجة حول السنية الدهليزية واألنسجة الصلبة 3 حقنة العصب الفكي العلوي

42 التقنية : gauge أو طويلة حسب حجم الجمجمة ابرة قصيرة 27 1 مكان الدخول : المخاطية الدهليزية فو الرحى الثانية العلوية ( الجذر الوحشي ( 2 المنطقة الهدف : العصب السنخي العلوي الخلفي أنسي الحافة الخلفية للفك العلوي 3 الدالئل : 4 المخاطية الدهليزية أ الحدبة الفكية ب الناتئ الوجني للفك العلوي ج النسج المستهدفة في موقع الحقن, الحظ اتجاه االبرة داخليا علويا خلفيا

43 التقنية : اتجاه االبرة لالعلى والداخل والخلف بحركة واحدة اتجاه الشطب : باتجاه العظم أثناء الحقنة اذا لمست العظم اثناء الحقنة عن طريق الخطأ يكون االحساس مزعج 5 االجراء : 6 تحديد الموقع الصحيح أ )1( بالنسبة للحقنة الطرف األيسر : الطبيب المستخدم لليد اليمنى يقف في مستوى الساعة 10 مقابل المريض )2( بالنسبة للحقنة الطرف األيمن : الطبيب المستخدم لليد اليمنى يقف في مستوى الساعة 8 مقابل المريض

44 العمل: (1) جفف بواسطة شاش ومحلول معقم (2) تطبيق مخدر موضعي ( اختياري ( (3) تطبيق المخدر الموضعي لمدة ال تقل عن دقيقة (4) شطب االبرة باتجاه العظم (5) فتح الفم جزئيا وسحب الفك السفلي باتجاه الجانب المراد تخديره (6) ابعاد الخد بواسطة االصبع ( من أجل الرؤية( (7) شد االنسجة في موقع الحقن (8) ادخال االبرة في المخاطية الدهليزية فو الرحى الثانية (9) ادخال االبرة ببطء في االتجاه العلوي الداخلي الخلفي بحركة واحدة ( ليس ثالث حركات( : )1( علويا : بزاوية 45 درجة مع السطح االطباقي )2( داخليا : انسيا باتجاه الخط المتوسط بزاوية 45 درجة مع السطح االطباقي )3( خلفيا : 45 درجة مع المحور الطولي للرحى الثانية

45 العمل: االدخال ببطء ضمن االنسجة الرخوة يجب أال يكون هناك أية مقاومة وبالتالي ال انزعاج لدى المريض اذا شعرت بمقاومة العظم تكون زاوية الدخول باتجاه الخط المتوسط كبيرة ادخل االبرة الى العمق المطلوب : عند البالغين عمق االخترا ملم لتصل 16 ثقبات العصب السنخي العلوي الخلفي مع االبرة القصيرة ) 20 ملم( ينبغي أن يبقى منها مرئيا 4 ملم مع االبرة الطويلة االكبرمن 32 الطويلة هنا من مخاطر االخترا وحدوث الورم الدموي ملم بقياس معتدل عند البالغين عمق الدخول هو النصف يزيد استخدام االبرة يكون الدخول 1410 ملم في الجماجم الصغيرة تستخدم االبرة القصيرة في هذه الحقنة الدخول الزائد أقل احتماال عند استخدامها

46

47 االختالطات : 1 الورم الدموي : أ اختالط شائع نتيجة الدخول الزائد لالبرة خلفيا داخل الضفيرة الجناحية الوريدية باالضافة الحتمال إنثقاب الشريان الفكي العلوي ب يتطور الورم الدموي داخل الفم في غضون عدة دقائق في االنسجة الدهليزية في منطقة الفك السفلي )1( ال يوجد منطقة سهل الوصول اليها داخل الفم للضغط اليقاف الورم الدموي )2( استمرار النزف حتى يكون الضغط خارج االوعية مساوي أو أكبر من الضغط داخل االوعية 2 تخدير الفك السفلي : وصول المخدر الموضعي للخلف من موقع الحقن يؤدي الى درجات متنوعة من تخدير الفك السفلي عند حدوث ذلك يذكر المريض بأن لسانه وشفته السفلية قد تخدرت

48 حقنة العصب السنخي العلوي المتوسط : هذا العصب موجود في %28 من السكان وبالتالي هذه الحقنة لها فائدة سريرية محدودة لكن عند فشل حقنة العصب السنخي العلوي االمامي في تخدير المناطق وحشي الناب تستخدم هذه الحقنة لتخدير الضواحك والجذر االنسي الدهليزي للرحى االولى نسبة نجاح الحقنة عالي االعصاب المخدرة : العصب السنخي العلوي المتوسط وفروعه االنتهائية أ ألباب الضاحكين االول والثاني والجذر االنسي الدهليزي للرحى االولى ب االنسجة حول السنية الدهليزية والعظم المغطي لهذه االسنان

49 االستطبابات : عند فشل حقنة العصب السنخي العلوي االمامي في المناطق وحشي الناب 1 االجراءات السنية على الضاحكين فقط 2 مضادات االستطباب : االنتان او االلتهاب في منطقة ادخال االبرة او في المنطقة الهدف 1 عندما يكون العصب غير موجود تكون حقنة العصب السنخي العلوي االمامي مسؤولة عن تعصيب الضاحكين 2 والجذر الدهليزي االنسي للرحى االولى والتي يمكن أن تتخدر بحقنة العصب السنخي العلوي المتوسط

50 حقنة العصب السنخي العلوي االمامي )حقنة العصب تحت الحجاج( : ) تؤمن تخدير ألباب االسنان من الثنية وحتى الضواحك في %72 من المرضى والنسج الرخوة الدهليزية لهذه االسنان مقارنة مع الحقنة فو السمحا فإن حقنة العصب السنخي العلوي االمامي تتطلب كمية أصغر من المخدر للحصول على التخدير 0,9 1,2 ميلي لتر مقارنة مع 3 مل لحقنة فو السمحا لنفس االسنان بصفة عامة العامل الرئيسي الذي يحد من استخدام هذه الحقنة من قبل اطباء االسنان هو الخوف من أذية العين لحسن الحظ هذا الخوف ال أساس له إن تطبيق االجراءات المتبعة بدقة يحقق نسبة نجاح عالية ويقلل من االختالطات واآلثار الجانبية أسماء أخرى شائعة : حقنة العصب تحت الحجاج ( من الناحية التقنية فإن العصب تحت الحجاج يعصب االنسجة الرخوة للقسم االمامي للقسم االمامي للوجه دون تعصيب االسنان او االنسجة الرخوة داخل الفموية او االنسجة العظمية لذلك فإن اطال مصطلح حقنة العصب تحت الحجاج بدل حقنة العصب السنخي العلوي االمامي غير صحيح

51 االعصاب المخدرة : 1 العصب السنخي العلوي االمامي 2 العصب السنخي العلوي المتوسط 3 العصب تحت الحجاج : أ الجفن السفلي ب جناح االنف ج الشفة العلوية المناطق المخدرة ألباب االسنان العلوية من الثنية وحتى الناب في جهة الحقن ألباب الضاحكين والجذر االنسي الدهليزي للرحى االولة في %72 من الحاالت االنسجة حول السنية الدهليزية )الشفوية( والعظم المغطي لهذه االسنان الجفن السفلي الجانب الوحشي لالنف الشفة العلوية :

52 االستطبابات : 1 االجراءات السنية التي تشمل سنين أوأكثر من االسنان العلوية والنسج الدهليزية المغطية لها 2 االنتان او االلتهاب )مضاد استطباب للحقن فو السمحا ) عند وجود التهاب خلوي تستخدم حقنة العصب الفكي العلوي بدل من حقنة العصب السنخي العلوي االمامي 3 عندما تكون حقنة فو السمحا غير فعالة بسبب كثافة العظم التشريحية مضادات االستطباب : مناطق العالج المحدودة )سن أو سنين حقنة فو السمحا تكون مفضلة ) 1 عندما نكون بحاجة لإلرقاء ال تكون هذه الحقنة كافية يستطب الحقن فو السمحا في المنطقة 2

53 المحاسن : تقنية بسيطة نسبيا آمنة نسبيا : إنقاص حجم المحلول المخدر المستخدم وإنقاص عدد االختراقات المطلوبة للحصول على التخدير المطلوب 1 2 السيئات النفسية : 1 بالنسبة للطبيب : الخوف من أذية العين )الخبرة مع هذه التقنية تؤدي إلى الثقة ( أ بالنسبة للمريض : الطريق الخارج فموي للعصب تحت الحجاج يمكن أن يثير القلق ولكن نادرا ما تسبب ب التقنيات داخل الفموية أي مشكلة التشريحية : صعوبة تحديد المعالم )نادر( والرشف اإليجابي : %0,7 2 البدائل : : الحقنة فو السمحا ضمن الرباط ضمن العظم لكل سن االرتشاح لألنسجة حول السنية والصلبة حقنة العصب الفكي العلوي

54 التقنية : 1 ابرة طويلة 25 أو gauge 27 ويمكن استخدام إبرة قصيرة gauge 27 خصوصا لألطفال والبالغين الصغار 2 مكان الدخول : على ارتفاع المخاطية الدهليزية مباشرة فو الضاحك األول مالحظة : يمكن إدخال اإلبرة في المخاطية الدهليزية فو أي سن من الضاحك الثاني وحتى القاطعة المركزية الطريق يجب أن يصل نحو المنطقة الهدف والتي هي الثقبة تحت الحجاج يعد الضاحك األول أقصر طريق للوصول إلى المنطقة الهدف 3 المنطقة الهدف : الثقبة تحت الحجاج ( تحت الثلمة تحت الحجاج )

55 4 المعالم : أ المخاطية الدهليزية ب الثلمة تحت الحجاج ج الثقبة تحت الحجاج اتجاه الشطب : 5 اإلجراء : 6 باتجاه العظم أ حدد الموقع الصحيح بالنسبة لحقنة تحت الحجاج اليمنى أو اليسرى يجب أن يقف الطبيب المستخدم لليد اليمنى في موقع الساعة 10 في مواجهة مباشرة للمريض أو في نفس جهة المريض موقع الطبيب في حقنة العصب السنخي العلوي األمامي اليمنى أو اليسرى يجب أن يدار رأس المريض قليال لتحسين الرؤية

56 أ ضع المريض بوضعية االستلقاء ( المفضلة ) أو شبه االستلقاء مع تمديد العنق قليال قد يتداخل صدر المريض مع جسم المحقنة إذا لم يقم المريض بتمديد عنقه ب تحضير األنسجة في موقع الحقن )في المخاطية الدهليزية ) 1 التجفيف بواسطة شاش معقم 2 تطبيق مخدر موضعي ( اختياري ) 3 تطبيق مخدر موضعي لمدة ال تقل عن دقيقة ث تحديد موقع الثقبة تحت الحجاج 1 جس الثلمة تحت الحجاج 2 حرك اصبعك لألسفل من الثلمة مع تطبيق ضغط حفيف على األنسجة 3 يكون العظم تحت الثقبة تحت الحجاج مقعر وهذا يمثل الحافة السفلية للحجاج وسقف الثقبة تحت الحجاج 4 استمرار تحريك االصبع لألسفل حتى الشعور بتقعر الذي هو الثقبة تحت الحجاج 5 مع تطبيق ضغط يتم الشعور بالثقبة تحت الحجاج يشعر المريض بألم خفيف عند جس الثقبة تحت الحجاج بسبب ضغط العظم على العصب تحت الحجاج

57 ت اسحب الشفة لشد األنسجة في المخاطية الدهليزية وللحصول على رؤية أفضل وقم بوضع شاش معقم قياس 2 2 إنش تحت اصبعك الذي يساعد في تبعيد الشفة أثناء تنفيذ حقنة العصب السنخي العلوي األمامي ح إدخال اإلبرة في المخاطية الدهليزية فو وموازي لمحور الضاحك األول مع توجيه شطب اإلبرة نحو العظم خ توجيه المحقنة نحو الثقبة تحت الحجاج د يجب أن يكون حامل اإلبرة مع المحور الطولي لهذه األسنان لتجنب التماس المبكر مع العظم ذ إدخال اإلبرة ببطء حتى تصطدم بلطف بالعظم : )1( نقطة االصطدام يجب أن تكون على الحافة العلوية للثقبة تحت الحجاج )2( عمق االخترا المعياري لإلبرة هو 16 ملم للبالغين ذوي الوزن المتوسط ( تقريبا نصف طول اإلبرة الطويلة ( )3( عمق االخترا يختلف حسب : بالنسبة للمرضى ذوي الميزاب المخاطي الشدقي العميق أو المرضى الذين تكون الثقبة تحت الحجاج عندهم منخفضة يكون عمق االخترا لديهم أقل من المرضى ذوي الميزاب المخاطي الخدي السطحي أو الضئيل أو المرضى ذوي الثقبة تحت الحجاج المرتفعة )4( يمكن تقديرعمق االخترا قبل الحقن عن طريق وضع االصبع )5( استناد جسم المحقنة على الفك السفلي تتقدم اإلبرة موازية للمحور الطولي لألسنان لمنع التماس المبكر مع العظم ر الرشف بمستويين عندما يكون موقع الدخول صحيح يكون الطبيب قادر على الشعور بوصول المخدر بإصبعه للمنطقة الصحيحة

58

59 فشل التخدير : 1 إن اصطدام اإلبرة بالعظم الواقع تحت الحافة تحت الحجاج : يؤدي إلى تخدير الجفن السفلي وجانب األنف والشفة العلوية مع تخدير قليل أو عدم تخدير األسنان في المنطقة يمكن الشعور بخروج المحلول المخدر من الجلد في منطقة الحقن والذي يدل على وجود مسافة بعيدة عن الثقبة تحت الحجاج )والتي تبقى واضحة بالجس حتى بعد حقن المحلول المخدر ) هذه األسباب لحد ما األكثر شيوعا لفشل التخدير في حقنة العصب السنخي العلوي األمامي التصحيح : أ حافظ على اإلبرة ضمن خط مع الثقبة تحت الحجاج أثناء الدخول ال توجه اإلبرة نحو العظم ب قدر عمق الدخول قبل إجراء الحقنة 2 انحراف اإلبرة أنسي أو وحشي الثقبة تحت الحجاج االختالطات : قد يتطور ورم دموي ( نادر( عبر الجفن السفلي وفي األنسجة بينه وبين الثقبة تحت الحجاج التدبير : طبق ضغط على األنسجة الرخوة على الثقبة لمدة 32 دقيقة

60 التخدير الحنكي Block: Greater Palatine Nerve إن تخدير الحنك الصلب ضروري في اإلجراءات السنية التي تشمل التداخل على الحنك الصلب أو الرخو تعد الحقنة من الناحية الحنكية تجربة مؤلمة جدا عند الكثير من المرضى وتعتبر عند الكثير من أطباء األسنان واألشخاص الذين يقومون بهذه الحقنة من اإلجراءات الراضة في طب األسنان باإلضافة إلى أن أطباء األسنان والعاملين في مجال الصحة الفموية يخبرون مرضاهم بأن الحقنة ستكون مؤلمة ( عادة تستخدم كلمة عدم راحة أكثر من حقنة مؤلمة عندما يقومون بوصف هذا اإلجراء المؤلم ( إن تخدير المريض حول منطقة األلم يسمح له بأن يصبح أكثر استعدادا من الناحية النفسية ويخفف المسؤولية على الطبيب عندما يحدث األلم عندما يقر المريض بوجود األلم فإن المسؤول يستطيع أن يتحكم بالمريض عن طريق التربيت على الكتفين واستخدام كلمات لطيفة ومرة أخرى يؤكد كل من المريض والطبيب على أن الحقن الحنكية مؤذية دوما ومع ذلك يمكن أن يتم إنجاز الحقن الحنكية بأقل رض

61 الخطوات المتبعة لحقنة أقل رض في التخدير الحنكي : تزويد منطقة اخترا اإلبرة بالمخدر الموضعي المناسب إجراء ضغط في موقع الحقن أثناء وقبل إدخال اإلبرة وحقن المحلول المخدر ابقى متحكم باإلبرة أفرغ المحلول المخدر ببطء بسبب كثافة األنسجة الحنكية الرخوة وشدة التصاقها بالعظم الواقع تحتها يجب أن يبقى المخدر الموضعي في المنطقة بواسطة قطنة على تماس مع موقع الحقن طوال الوقت مع تطبيق ضغط المخدر على موقع الحقن بشكل ثابت عن طريق تطبيق المخدربعود القطن المستخدم للتخدير الموضعي الهدف من ذلك هو انتاج تخدير لألنسجة الرخوة من خالل استخدام نظرية السيطرة على بوابة األلم يجب الضغط على عود القطن المطبق بما فيه الكفاية للحصول على نقص تروية لألنسجة الطبيعية الوريدية في موقع الحقن

62 أ) ب) ج) ح) د) 1 يوصى باستخدام ابرة قصيرة gauge 27 2 منطقة الدخول : األنسجة الرخوة أمام الثقبة الحنكية الكبرى بقليل 3 المعالم : الثقبة الحنكية الكبرى وملتقى الناتئ السنخي للفك العلوي وعظم الحنك 4 ممر الدخول : نتقدم باإلبرة من الجانب المقابل في الفم في الزاوية اليمنى للمنطقة الهدف 5 اتجاه شطب اإلبرة : باتجاه األنسجة الحنكية الرخوة )1( في حقنة العصب الحنكي الكبير األيمن يقف الطبيب مقابل المريض في موقع الساعة 7 أو 8 )2( في حقنة العصب الحنكي الكبير األيسر يقف الطبيب مقابل المريض في موقع الساعة 11 )3( اطلب من المريض الجالس في وضعية االستلقاء اتباع األمور التالية 1 فتح الفم الواسع 2 تمديد العنق 3 تحريك الرأس لليمين أو اليسار ( لتحسين الرؤية ) ) ضع مسحة قطن عند الملتقى بين الناتئ السنخي للفك العلوي وعظم الحنك ) ابدأ عند الرحى األولى العلوية ومن ثم للخلف بالضغط بقوة على األنسجة بواسطة مسحة القطن ) سقوط مسحة القطن ضمن انخفاض الثقبة الحنكية الكبرى ) تقع الثقبة في أغلب األحيان وحشي الرحى الثانية العلوية و قد تقع لألمام أو الخلف في بعض األحيان ) تطبيق المخدر الموضعي لمدة 2 دقيقة ثم تحريك مسحة القطن وحشيا

63 ذ بعد تطبيق المخدر الموضعي لمدة دقيقتين حرك مسحة القطن للخلف قليال لتصبح فو الثقبة الحنكية الكبرى مباشرة ر الحظ نقص التروية ( ابيضاض األنسجة الرخوة ) في منطقة الحقن عند تطبيق الضغط المعتبر في منطقة الثقبة فشل التخدير 1 ال تعتبر هذه الحقنة حقنة صعبة التنفيذ نسبة النجاح فو %95 2 إذا وضع المخدر لألمام بعيدا جدا من الثقبة قد ال يحدث تخدير كافي عند منطقة الضاحك األول العلوي بسبب التداخل مع ألياف العصب األنفي الحنكي ( نجاح جزئي ( االختالطات انتباج قليل حدوث نقص تروية وتنخر في األنسجة الرخوة عندما يمس المحلول المقبض المستخدم في عمليات اإلرقاء لفترة طويلة ال ينبغي استخدام النورابنفرين لإلرقاء في األنسجة الحنكية الرخوة ( النورابنفرين غير مستخدم في التخدير الموضعي لألسنان في الواليات المتحدة وكندا ( ورم دموي ولكنه نادر بسبب كثافة العظم وااللتصا الشديد للنسج الحنكية بالعظم الواقع تحتها بعض المرضى يشعرون بعدم الراحة عند تخدير الحنك الرخو وهذا يحدث بشكل واضح عندما يكون العصب الحنكي المتوسط قريب من موقع الحقن : :

64 االستطبابات اإلجراءات على األنسجة الحنكية الرخوة الممتدة على أكثر من سنين ( مثل الترميمات تحت اللثوية عند إدخال المساند تحت اللثة ) السيطرة على األلم أثناء العمليات الجراحية أو اللثوية المشتملة على األنسجة الحنكية الصلبة والرخوة : 1 2 مضادات االستطباب : 1 2 المحاسن االلتهاب أو االنتان في موقع الحقن مناطق صغيرة للمعالجة ( سن أو سنين ) : 1 2 المساوئ تقليل عدد الوخزات وتقليل حجم المحلول المخدر التقليل من إزعاج المريض ال إرقاء إال في المنطقة المباشرة للحقن راضة نسبيا الرشف اإليجابي : أقل من % 1 : 1 2 : البدائل 1 2 التخدير باالرتشاح في المناطق المطلوبة حقنة العصب الفكي العلوي

65 جسم المحقنة يجب أن يبقى على الشفة السفلية للمريض

66 حقنة العصب األنفي الحنكي : Incisive nerve block Nasopalatine Nerve Block ) هي تقنية للسيطرة على األلم الحنكي األمامي باستخدام ( حد أقصى ربع األمبولة وتخدير مساحة واسعة من األنسجة ( الحنكية الرخوة وبالتالي تقلل عدد الوخزات المطلوبة للتخدير لسوء الحظ تعتبر هذه الحقنة حقنة راضة بشدة مؤلمة ) لعدم وجود تقنية أخرى للحقن وتشتمل على اخترا األنسجة جانب الحليمة القاطعة من الناحية الحنكية و وحشي القواطع المركزية للفك العلوي تكون النسج في هذه المنطقة كثيفة وملتصقة بشدة مع العظم الواقع تحتها وحساسة جدا وهذ تزيد انزعاج المريض أثناء الحقن ) ( المناطق المخدرة : القسم األمامي من الحنك الصلب النسج الرخوة والصلبة من أنسي الضاحك األول اليمين إلى أنسي الضاحك األول اليسار : االستطبابات ) اإلجراءات الترميمية من الناحية الحنكية على أكثر من سنين ( الترميمات تحت اللثوية إدخال المساند تحت اللثة في اإلجراءات الجراحية الفموية أو اللثوية المشتملة على النسج الحنكية الرخوة والصلبة مضادات االستطباب : االلتهاب أو االنتان في موقع الحقن 1

67 التقنية : 1 ينصح باستخدام إبرة قصيرة gauge 27 2 منطقة الدخول : المخاطية الحنكية وحشي الحليمة القاطعة ( الواقعة في المنتصف بين القواطع المركزية ) وبزاوية 45 درجة باتجاه الحليمة القاطعة ويكون اتجاه الشطب باتجاه النسج الحنكية الرخوة 3 اجلس جانب المريض في موقع الساعة 9 أو 10 4 طبق مخدر موضعي ( اختياري ) لمدة دقيقتين 5 الحظ التقبض واإلبيضاض في منطقة الحقن 6 تقدم باإلبرة ببطء باتجاه الثقبة القاطعة حتى تصطدم بالعظم بلطف ال يتجاوز عمق االخترا عادة 5 ملم 7 أفرغ كميات صغيرة من المخدر أثناء التقدم باإلبرة عندما تدخل األنسجة ستشعر بازدياد مقاومة إفراغ المحلول المخدر وهذا أمر طبيعي في حقنة العصب األنفي الحنكي احقن 0,3 مل كحد أقصى بزمن 15 ثانية 8 ال تدخل مباشرة في الحليمة القاطعة ( مؤلم جدا ) وال تفرغ المحلول المخدر بسرعة وال تفرغ كمية كبيرة من المخدر 9 عندما تدخل اإلبرة أكثر من 5 ملم داخل القناة القاطعة وأرض األنف عن طريق الخطأ قد يحدث انتان وال داعي ألن تدخل اإلبرة في القناة القاطعة في هذه الحقنة

68