PROGRAMA ESPECIAL DE VISADO HUMANITARIO PROGRAMA SIRIA FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN PARA PETICIONANTES DEL VISADO البرنامج الخاص بالفيزا االنسانية برنامج سوريا نموذج استبيان لطالبي الفيزا El presente formulario deberá ser completado en letra imprenta y en idioma español o inglés. / بيانات شخصية / Personales 1- Datos /بيانات مقدم الطلب / Solicitante Datos del / الكنية / Apellido Nombre /االسم / / الجنسية / Nacionalidad /أنثى/ ذكر/ F M /الجنس / Sexo / الحالة االجتماعية / Civil Estado / العمر / Edad / تاريخ الوالدة / Nacimiento Fecha de / رقم الوثيقة / Documento / Nro. de نوع الوثيقة / Documento Tipo de Número Registro ACNUR / رق م ت سج يل / UNHCR / المدينة / Ciudad / بلد االقامة الحالية / actual País de residencia / المهنة / Profesión /العمل الحالي / actual Actividad / مستوى التعليم / Estudios Nivel de / نعم / ال / NO / SI الخدمة العسكرية / Militar / Servicio الديانة / Religión / نعم / ال / NO / SI اتقان اللغات / Idiomas Manejo de Idiomas: Marcar Nivel ( - ) اللغات : اشر الى المستوى) متقدم/ متوسط/ مبتدأ ) / الكتابة / Escribe / الفهم / Entiende / التحدث / Habla / اللغة / Idioma / مستوى / Nivel / نعم / ال / NO / SI شريك / زوج / Conyuge/Pareja / العدد / Cantidad / نعم / ال / NO / SI االبن / أطفال / Hijo/s
/الهاتف االرضي/ Teléfono fijo / الهاتف الخليوي / celular Teléfono /البريد االلكتروني / electrónico Correo /العائلة من الدرجة االولى / Primario Grupo Familiar /الزوج- الشريك / Cónyuge/Pareja / الكنية / Apellido Nombre /االسم / / الجنسية / Nacionalidad /أنثى/ ذكر/ F M /الجنس / Sexo / الحالة االجتماعية / Civil Estado / العمر / Edad / تاريخ الوالدة / Nacimiento Fecha de / رقم الوثيقة / Documento / Nro. de نوع الوثيقة / Documento Tipo de / المدينة / Ciudad / بلد االقامة الحالية / actual País de residencia / المهنة / Profesión /العمل الحالي / actual Actividad / مستوى التعليم / Estudios Nivel de / الديانة / Religión / نعم / ال / NO / SI اتقان اللغات / Idiomas Manejo de Idiomas: Marcar Nivel ( - ) اللغات : اشر الى المستوى) متقدم/ متوسط/ مبتدأ ) / الكتابة / Escribe / الفهم / Entiende / التحدث / Habla / اللغة / Idioma / مستوى / Nivel /الهاتف االرضي/ Teléfono fijo / الهاتف الخليوي / celular Teléfono /البريد االلكتروني / electrónico Correo
/ االبن االول / 1 Hijo / الكنية / Apellido Nombre /االسم / / الجنسية / Nacionalidad / الحالة االجتماعية / Civil Estado /أنثى/ ذكر/ F M /الجنس / Sexo / العمر / Edad / تاريخ الوالدة / Nacimiento Fecha de / رقم الوثيقة / Documento / Nro. de نوع الوثيقة / Documento Tipo de / بلد االقامة الحالية / actual País de residencia / المدينة / Ciudad / المهنة / Profesión / مستوى التعليم / Estudios Nivel de /العمل الحالي / actual Actividad / نعم / ال / NO / SI الخدمة العسكرية / Militar / Servicio الديانة / Religión / نعم / ال / NO / SI اتقان اللغات / Idiomas Manejo de Idiomas: Marcar Nivel ( - ) اللغات : اشر الى المستوى) متقدم/ متوسط/ مبتدأ ) / الكتابة / Escribe / الفهم / Entiende / التحدث / Habla / اللغة / Idioma / مستوى / Nivel /االبن الثاني / 2 Hijo / الكنية / Apellido Nombre /االسم / / الجنسية / Nacionalidad /أنثى/ ذكر/ F M /الجنس / Sexo / الحالة االجتماعية / Civil Estado / العمر / Edad / تاريخ الوالدة / Nacimiento Fecha de / نوع الوثيقة / Documento Tipo de / رقم الوثيقة / Documento Nro. de / المدينة / Ciudad / بلد االقامة الحالية / actual País de residencia / المهنة / Profesión / مستوى التعليم / Estudios Nivel de /العمل الحالي / actual Actividad / نعم / ال / NO / SI الخدمة العسكرية / Militar / Servicio الديانة / Religión
/ نعم / ال / NO / SI اتقان اللغات / Idiomas Manejo de Idiomas: Marcar Nivel ( - ) اللغات : اشر الى المستوى) متقدم/ متوسط/ مبتدأ ) / الكتابة / Escribe / الفهم / Entiende / التحدث / Habla / اللغة / Idioma / مستوى / Nivel / األهلية لطلب القبول االنساني / Humanitaria 2- Aptitud para solicitar Admisión 2.1- El solicitante y su grupo familiar primario están interesados en ser relocalizados en un 3 país? هل مقدم الطلب وعائلته من الدرجة االولى مهتمين باالنتقال للسكن في بلد ثالث / نعم / Sí. 2.2- El solicitante y su grupo familiar primario están interesados en aplicar para una Visa Humanitaria en la República Argentina? هل مقدم الطلب وعائلته من الدرجة االولى مهتمين بطلب الحصول على فيزا انسانية في جمهورية االرجنتين / نعم / Sí. / االسباب / Razones 2.3- El solicitante reside actualmente en el mismo país que su grupo familiar primario? هل يقيم مقدم الطلب حاليا في نفس البلد مع عائلته من الدرجة االولى / نعم / Sí. / من / Quiénes? / أين / Dónde? / لماذا / qué? Por 2.4- El solicitante y/o su grupo familiar primario tiene algún pedido de Visa de reasentamiento pendiente de resolución en un tercer país? هل لدى مقدم الطلب و/أو عائلته طلب فيزا اعادة توطين معلق في بلد ثالث للنظر فيه / في أي بلد / país? Qué / نعم / Sí.
2.5- El solicitante ha contraído matrimonio con más de una persona? (matrimonio polígamo) هل مقدم الطلب لديه أكثر من زوجة واحدة / تعدد زوجات / التفصيل / Detallar / نعم / Sí. 2.6- Alguno de los hijos del solicitante ha contraído matrimonio? هل لدى مقدم الطلب أبناء متزوجين / اسم وعمر االبن المتزوج / casado / Nombre y edad del hijo نعم / Sí. 2.7- Describa los motivos por los cuales salió o desea salir de Siria. اشرح االسباب التي من اجلها خرجت او تريد الخروج من سوريا 2.8- Si el solicitante o alguno de los miembros de su familia ha realizado el servicio militar, indique el período. هل أتم مقدم الطلب أو أي فرد من عائلته الخدمة العسكرية مع االشارة الى مدة الخدمة 2.9- Ha sido el solicitante o alguno de los miembros de su familia arrestado o detenido? هل تم اعتقال او القاء القبض على مقدم الطلب او اي من افراد عائلته سابقا / التفصيل / Detallar / نعم / Sí. 2.10- Ha participado el solicitante o algún miembro de su familia en actividades de combate o utilizado armas? هل شارك مقدم الطلب او اي من افراد عائلته في اعمال ذات طابع قتالي او تستخدم فيها االسلحة / التفصيل / Detallar / نعم / Sí.
الوضع االجتماعي االقتصادي 3- Situación socio-económica 3.1- Cuál es el tipo de vivienda en la cual el solicitante y su grupo familiar primario viven actualmente? ماهو نوع السكن الذي يعيش فيه مقدم الطلب وعائلته من الدرجة االولى حاليا / منزل / Casa / شقة / Departamento / بناء غير رسمي خيمة / (Carpa) Estructura informal /التفصيل/ / Detallar اخرى / Otros 3.2- Describa las características de la vivienda. اشرح ماهية السكن الحالي / مسكن ملك خاص / propia Vivienda / منزل ممنوح / cedida Vivienda / مسكن مستأجر / alquilada Vivienda / التفصيل / Detallar / أخرى / Otra 3.3- Describa las condiciones de la vivienda. اشرح مواصفات او حالة المسكن الحالي / حالة جيدة / condiciones Buenas / مسكن مزدحم / Sobrepoblada / حالة خطرة / precarias Condiciones / منزل مهجور / abandonado Ocupación de casa / Edificio / معرض لخطر االنهيار / derrumbe Peligro de / التفصيل / Detallar / اخرى / Otra 3.4- Qué estrategias utilizó el solicitante y su familia en lo últimos 6 meses? (Marque todas las opciones que corresponda) ماهي االستراتيجيات التي اعتمدها مقدم الطلب وعائلته في الستة أشهر الفائتة /ضع اشارة على كل الخيارات الموافقة / سكنت مع عائالت اخرى / familias Vive junto a otras / تلقيت حواالت مالية / remesas Recibe /تلقيت دعما من المجتمع / comunidad Recibe apoyo de la / قمت ببيع ممتلكات او مقتنيات / pertenencias Vendió propiedades / Vendió / استخدمت مدخرات / ahorros Utiliza / طلبت اقتراض المال / prestado Pide dinero / عملت مقابل الغذاء او السكن / alojamiento Trabaja a cambio de comida / لدي دعم او مساعدة من المفوضية العليا لالجئين او منظمات اخرى/ Tiene apoyo económico de ACNUR u otros organismos / لدي عمل مأجور / rentado Tiene un trabajo 3.5- El solicitante y/o su grupo familiar primario realiza algún tipo de actividad laboral actualmente? هل يقوم مقدم الطلب و/أو اي من افراد عائلته االولى بأي نشاط مهني حاليا
موظف م سجل / dependencia / Empleado en relación de نعم / Sí. موظف غير م سجل / Informal Empleado / عامل مستقل م سجل Trabajador independiente formal عامل مستقل غير م سجل / informal Trabajador independiente / التفاصيل / Detallar / اخرى / Otro 3.6- El solicitante presenta alguna incapacidad para realizar tareas remuneradas? هل لدى مقدم الطلب اي اعاقة تمنعه من القيام باعمال مأجورة / مسنين 56 عام او اكثر / más) / Adultos mayores (65 años o نعم / Sí. / نسبة عجز % 56 / 75% Discapacidad /التفصيل / Detallar / اخرى / Otra 3.7- El solicitante o su grupo familiar primario presenta alguna enfermedad o requiere algún tratamiento/atención médica? هل لدى مقدم الطلب او اي من افراد عائلته اي امراض او هل يحتاج الى اي معالجة او عناية طبية / التفاصيل / Detallar / نعم / Sí. 3.8- Los niños en edad escolar (5-18 años), se encuentran escolarizados? االطفال الذين في سن التعليم / بين 81-6 عاما / هل يتلقون التعليم / نعم / Sí. / اسم الطفل / hijo / Nombre del ال / No. / االسباب / Razones / اوضح اذا كان يعمل تحت السن القانوني / trabaja Indicar si el menor 3.9- Si el solicitante y su grupo familiar primario no residen en su país de origen, tienen estatus migratorio regular? في حال لم يكن مقدم الطلب وعائلته من الدرجة االولى مقيما في بلده االصل هل لديهم وضع هجرة قانوني / نوع الهجرة / migratoria / Categoría نعم / Sí. 3.10- Tiene el solicitante y su grupo familiar necesidades que requieran urgente de protección? هل يحتاج مقدم الطلب وعائلته حماية عاجلة / مشاكل امن شخصي او جسدي / física / Problemas de seguridad نعم / Sí. / تمييز المثليين جنسيا / LGTB Discriminación por /خطر التجنيد العسكري / reclutamiento Riesgo de / نقص الوثائق القانونية في بلد اللجوء / asilo Falta de documentación legal en país de / استحالة تأمين العمل / trabajar Imposibilidad de / عدم الحصول على الطبابة / salud Falta de acceso a la / التفاصيل / Detallar / اخرى / Otra
/ التوثيق / Documentación 4- / وثائق مقدم الطلب / Solicitante 4.1 Documentación del / جواز سفر ساري المفعول / vigente Pasaporte / جواز سفر منتهي الصالحية / vencido Pasaporte / هوية وطنية / Identidad Documento Nacional de / دفتر عائلة / familia Libreta de / دفتر خدمة العلم / Militar Libreta / الحضانة القانونية للقاصرين / menores Tenencia Legal de los / وثيقة طالق / divorcio Certificado de / اذن اقامة / Residencia Permiso de / سجل في المفوضية العليا لالجئين / ACNUR Registro / التفصيل / Detallar / اخرى / Otros / وثائق الزوج / الشريك / Pareja 4.2 Documentación del Cónyuge / / جواز سفر ساري المفعول / vigente Pasaporte / جواز سفر منتهي الصالحية / vencido Pasaporte / هوية وطنية / Identidad Documento Nacional de / دفتر عائلة / familia Libreta de / دفتر خدمة العلم / Militar Libreta / الحضانة القانونية للقاصرين / menores Tenencia Legal de los / وثيقة طالق / divorcio Certificado de / اذن اقامة / Residencia Permiso de / سجل في المفوضية العليا لالجئين / ACNUR Registro / التفصيل / Detallar / اخرى / Otros / وثائق االبن االول / 1 4.3 Documentación Hijo / جواز سفر ساري المفعول / vigente Pasaporte / جواز سفر منتهي الصالحية / vencido Pasaporte / هوية وطنية / Identidad Documento Nacional de / دفتر عائلة / familia Libreta de / دفتر خدمة العلم / Militar Libreta / اذن اقامة / Residencia Permiso de / سجل في المفوضية العليا لالجئين / ACNUR Registro / التفصيل / Detallar / اخرى / Otros
/ المستندات الطفل الثاني / 2 4.3 Documentación Hijo / جواز سفر ساري المفعول / vigente Pasaporte / جواز سفر منتهي الصالحية / vencido Pasaporte / هوية وطنية / Identidad Documento Nacional de / دفتر عائلة / familia Libreta de / دفتر خدمة العلم / Militar Libreta / اذن اقامة / Residencia Permiso de / سجل في المفوضية العليا لالجئين / ACNUR Registro / التفصيل / Detallar / اخرى / Otros El presente formulario es para ser presentado ante las autoridades de la Dirección Nacional de Migraciones de la República Argentina y tiene carácter de Declaración Jurada. سيتم تقديم هذا االستبيان الى سلطات دائرة الهجرة الوطنية في جمهورية االرجنتين ويعتبر بمثابة تصريح قانوني Firma y Aclaración Lugar y Fecha / التوقيع واالسم / / المكان والتاريخ /