جامعة دمشق كل ة الطب البشري المداواة السر ر ة - د سف ر حب ب السنة الخامسة
لمحة عامة عن ارتفاع الضغط الشرياني )1( تعر ف ارتفاع الضغط الشر ان :Arterial Hypertension SBP > 140 mm Hg DBP > 90 mm Hg نجم ارتفاع الضغط الشر ان عن ز ادة المقو ة الوعائ ة المح ط ة الذي إدي إلى: ز ادة المقاومة بمستوى الشر نات arterioles نقص قابل ة التوسع capacitance ف الجهاز الور دي األمر ارتفاع الضغط الشر ان كث ر االنتشار %15 USA و كون أكثر ش وعا عند الكهول وهو ص ب )% 50 >( من سكان 2
لمحة عامة عن ارتفاع الضغط الشرياني )2( قد كون ارتفاع الضغط الشر ان غ ر عرض مكن الرتفاع الضغط الشر ان المزمن أن إدي إلى حدوث: حوادث وعائ ة دماغ ة قصور قلب احتقان احتشاء العضلة القلب ة Strokes Congestive HF أذ ة كلو ة Renal damage تلف األوع ة الدمو ة تسرع ف حدوث التصلب العص دي مكن إنقاص معدالت المراضة طر ق: التشخ ص المبكر العالج المناسب Myocardial infarction Atherosclerosis morbidity والوف ات mortality عن 3
لمحة عامة عن ارتفاع الضغط الشرياني )3( بدئ )أساس ( :Essential HT 95-90 % عوامل الخطورة: وجود قصة عائل ة العمر والجنس البدانة Obesity التوتر أو القلق ارتفاع شحوم الدم المتالزمة االستقالب ة MS المقاومة لألنسول ن IR ز ادة الملح ف الغذاء ز ادة تناول المشروبات الكحول ة ثانوي :Secondary HT 10-5 % 4
تصنيف الضغط الشرياني Blood Pressure Classification SBP )mm Hg( DBP )mm Hg( Follow-up Recommendations Normal < 120 < 80 Prehypertension 120-139 or 80-89 Stage 1 hypertension 140-159 or 90-99 Check again in 2 years Check again in 1 year Confirm within 2 months Stage 2 hypertension > 160 or > 100 Evaluate within 1 week to 1 month 5
آليات تنظيم الضغط الشرياني تم تنظ م الضغط الشر ان HT بشكل دق ق بح ث تم تؤم ن الترو ة الدمو ة المناسبة لألنسجة بدون إحداث أذ ة ف البطانة الوعائ ة تعلق الضغط الشر ان الضغط الشر ان = BP بنتاج القلب والمقاومات الوعائ ة المح ط ة نتاج القلب CO x نتاج القلب = حجم الضخ اإلنقباض المقاومة الوعائ ة المح ط ة PVR تواتر القلب x CO = Stroke volume x heart rate المقاومة الوعائ ة المح ط ة الشر نات )PVR( ه مقاومة الدفق الدموي ضمن تم ضبط نتاج القلب والمقاومة الوعائ ة المح ط ة بآل ت ن رئ س ت ن: Baroreceptors بها الت تحكم الجهاز العصب الودي SNS Renin-angiotensin-aldosterone system 6
مستقبالت بارو والجهاز العصبي الودي تتوضع هذه المستقبالت ف قوس األبهر aortic arch السبات ة carotid sinuses والج وب مسإولة عن التنظ م اآلن والسر ع للضغط الشر ان هبوط الضغط الشر ان إدي إلى تنب ه مستقبالت بارو وبالتال تنب ه المراكز القلب ة الوعائ ة ف جذع الدماغ تنب ه الودي وتثب ط نظ ر الودي بمستوى القلب واألوع ة تقبض وعائ vasoconstriction وز ادة نتاج القلب CO ارتفاع معاوض لضغط الدم 7
Renin-angiotensin-aldosterone system تتدخل الكل ة ف التنظ م طو ل األمد للضغط الشر ان الدم عن طر ق تعد ل حجم إدي هبوط الضغط الشر ان إلى ز ادة تحرر renin نت جة تنب ه BR وبالتال تفع ل جملة renin-angiotensin-aldosterone تم ز angiotensin II بؤنه أقوى مقبض وعائ ف الجسم ح ث قبض الشر نات واألوردة مإد ا إلى ز ادة الضغط الشر ان إثر angiotensin II بشكل أكبر على الشر نات الصادرة الكب بات الكلو ة األمر الذي إدي إلى ز ادة الرشح الكب efferent نبه angiotensin II أ ضا إفراز aldosterone ز ادة احتباس الصود وم والماء ز ادة حجم الدم تم توسط تؤث رات angiotensin II بتنب ه مإد ا إلى: ز ادة إضاف ة ف ضغط الدم angiotensin II Rs. الكلو ة ف 8
Haemodynamic Pattern in Hypertension Young : BP = CO X TPR Elderly : BP = CO X TPR 9
الوعاء الدموي Vessel vasodilators تلف األندوت ل وم إنتاج مقبضات وعائ ة vasoconstrictors عدم القدرة على التجاوب مع موسعات األوع ة 10
الضبط الموضعي للمقوية الوعائية 11
12
F parasympathiques (nerf X) Fc vitesse de conduction (AV) AV F sympathiques Fc vitesse de conduction (AV) de la contractilité au niveau atrial de la contractilité au niveau atrial et ventriculaire 13
أسباب ارتفاع الضغط الشرياني بدئ Essential (primary) HT % 95 - % 5 )أساس (: 90 ثانوي :secondary أمراض الكل ة أو األمراض الوعائ ة الكلو ة أمراض الغدد الصم: القواتم أورام متالزمة Cushing متالزمة Conn ضخامة النها ات فرط نشاط pheochromocytoma األبهر تض ق aortic stenosis عالج المنشؤ: / الهرمونات NSAIDs 14 الدرق مانعات الحمل الفمو ة
ارتفاع الضغط األساسي EHT تفع ل الجهاز العصب الودي SNS تقبض وعائ مد د و تفع ل جملة renin-angiotensin-aldosterone المقاومة الوعائ ة طو لة األمد ثخانة جدر األوع ة إنتاج ال nitric oxide )موسع وعائ )vasodilator )vascular tone المقو ة الوعائ ة ( endothelin فرط أنسول ن الدم والمقاومة لألنسول ن IR سوء وظ فة األندوت ل وم ( الجذور الحرة لألوكسج ن ) تلف األندوتل وم و NO و الجواب الودي التقبض constriction والمقو ة الوعائ ة vascular tone 15
الفيزيولوجيا اإلمراضية الرتفاع الضغط الشرياني 16
ارتفاع الضغط الشرياني : القاتل الصامت احتشاء القلب Myocardial infarction السكتة الدماغ ة stroke قصور الكل ة Kidney failure ارتفاع الضغط الشر ان غ ر عرض تلف األعضاء النهائ ة مسؤول عن االمراض ة والوف ات 17
األعضاء الهدف 18
Leading Risks For Premature Death HYPERTENSION 1 Tobacco Use 2 Alcohol Cholesterol Overweight 3 4 5 (World Health Organization 2002) 19
الضغط الشر ان الدموي = = BP المقاومة المح ط ة X CO x PVR نتاج القلب نتاج القلب = CO حجم الضربة X SV تواتر القلب HR إذن مكن إنقاص الضغط الشر ان توس ع األوع ة Vasodilation إنقاص تواتر القلب Heart rate إنقاص حجم الدم Blood volume (a) (b) (c) 20
محددات الضغط الشرياني متوسط الضغط الشر ان = X حجم الدم قطر الشر ن تواتر القلب حجم الضربة ضغط االمتالء القلوص ة مقو ة األوردة حجم الدم 21
نماذج وأسباب ارتفاع الضغط الشرياني 1 ارتفاع الضغط المرتبط باللباس األب ض White coat HT 2 ارتفاع الضغط الثانوي secondary HT الناتج عن مرض عضوي تض ق الشر ان الكلوي ورم القواتم أورام الكظر تض ق األبهر 3 ارتفاع الضغط األساس EHT السبب مجهول 22
االستراتيجية العامة لمعالجة ارتفاع الضغط الشرياني )1( التشخ ص بعد 6-3 ق اسات منفصلة تحد د نوع ة ارتفاع الضغط )بدئ / ثانوي( معالجة أسباب ارتفاع الضغط الثانوي البدء بتبد ل العادات المع ش ة ف ارتفاع الضغط البدئ EHT وقف التدخ ن smoking تخف ض الوزن الحم ة إنقاص الشدة منع شرب الكحول المعالجة الدوائ ة 23
االستراتيجية العامة لمعالجة ارتفاع الضغط الشرياني )2( إن الهدف من معالجة HT هو إنقاص معدالت المراضة والوف ات mortality القلب ة الوعائ ة أي تخف ض ف الضغط الشر ان المرتفع مهما كان بس طا حدوث األمراض القلب ة الوعائ ة CVD morbidity نقص خطر إن التصن ف الجد د الذي تحدث عن حالة ما قبل ارتفاع الضغط الشر ان ظهر أهم ة خفض الضغط الشر ان عند عامة الناس عن طر ق التثق ف وتبد ل العادات الغذائ ة ونمط الح اة تم ضبط الحاالت الخف فة من HT عادة باستعمال دواء واحد لكن معظم المرضى حتاجون إلى أكثر من دواء وصى حال ا بالبدء بمدر ث از دي Thiazide )ما لم كن هناك أسباب وج هة للبدء بدواء آخر( و مكن إضافة دواء ثان حسب الضرورة 24
Non pharmacological Treatment of hypertension DASH diet Regular exercise Loose weight, if obese Reduce salt and high fat diets Avoid harmful habits,smoking,alcohal 25
Relative risk of CHD Additive Effect 1.6 Smoking 4.5 616 5 3 SBP >160 4 Dyslipidemia With DM all risks are doubled 26
تبديل نمط الحياة life style Modification إنقاص الوزن االلتزام بنظام غذائ النشاط الف ز ائ حم ة ناقصة الصود وم منع شرب الكحول Approximate SBP reduction (range) 5 20 mm/10 kg wt loss 8 14 mmhg 4 9 mmhg 2 8 mmhg 2 4 mmhg Slide No 27
Diuretics Angio II Inhibitors Bêta - blockers ACE Inhibitors 7 عائالت Central CCBs Alphablockers 28
المعالجة الدوائية )1( تصن ف األدو ة الخافضة للضغط الشر ان المرتفع: المدرات diuretics حاصرات β األدرنرج ة β-blockers األدو ة المضادة لل angiotensin II حاصرات قنوات الكالس وم CCBs حاصرات المستقبالت األدرنرج ة المح ط ة α1 blockers حاالت الودي المركز ة α2-agonists موسعات األوع ة Vasodilators 29
المعالجة الدوائية )2( تم ضبط الحاالت الخف فة من HT عادة باستعمال دواء واحد لكن معظم المرضى حتاجون إلى أكثر من دواء وصى حال ا بالبدء بمدر ث از دي )ما لم كن هناك أسباب وج هة للبدء بدواء آخر( مكن إضافة دواء ثان حسب الضرورة: -β blocker عادة إذا كان الدواء األول مدرا ث از د ا مدر بول إذا كان الدواء األول من حاصرات β مكن إضافة موسع وعائ كخطوة ثالثة إذا لم تكن االستجابة كاف ة مكن بدء المعالجة أ ضا باستعمال: مضادات (ACE inhibitors, ARBs) Angiotensin II حاصرات الكلس وم CCBs 30
مالحظات هامة حول المعالجة الدوائية تتؤثر االستجابة الدوائ ة بالعد د من العوامل كالعرق والعمر أو وجود أمراض أخرى مرافقة ستج ب المرضى من العرق األسود بشكل ج د للمدرات وحاصرات الكلس وم CCBs ب نما تكون حاصرات β ومثبطات أنز م التحو ل ACE inhibitors أقل فعال ة تكون المدرات ومثبطات أنز م التحو ل و وحاصرات الكلس وم مفضلة عند المسن ن أما حاصرات β وحاصرات α فه أقل تحمال من أهم أسباب فشل المعالجة عدم التزام المر ض بالعالج وجود تؤث رات جانب ة مزعجة blockers( -β مثال ( قد دفع المر ض إلى االمتناع عن تناول األدو ة من المهم اخت ار األدو ة بشكل دق ق بح ث تم التقل ل من التؤث رات غ ر المرغوبة وإنقاص عدد مرات تناول الدواء 31
vasodilators b-antagonists a-antagonists Angiotensin II receptor antagonists b-antagonists b- antagonists CNS-directed sympatholytics ACE inhibitors Angiotensin II receptor antagonists diuretics 32
اختيار العالج وفقا : الحالة السر ر ة الخاصة الفعال ة الدوائ ة التحمل األمراض المرافقة ثمن العالج طب عة المراقبة 33
موقع تأثير األدوية الخافضة للضغط الشرياني المرتفع المقاومة المح ط ة الكل ة X نتاج القلب = الضغط الشر ان CO = HR X St volume Beta Blockers CCBs: Verapamil Diuretics: Indapamide ACE Inhibitors AT1 Blockers Alpha 1 Blockers Alpha 2 Agonists CCBs: Nifedipine group DA1 Agonists Diuretics Sympatholytics Vasodilators 34
المدرات (1) Diuretics 1. Thiazides: المدرات الت از د ة Hydrochlorothiazide (Esidrex*); Chlorthalidone (Hygroton*) مدرات العروة: تستعمل ف قصور الوظ فة الكلو ة.2 Loop diuretics Furosemide (Lasilix*); Bumetanide (Burinex*); Ethacrynic acid (Edecrin*), Piretanide (Burelix*) 3. K+ Sparing diuretics المدرات الحافظة للبوتاس وم: مدرات بط ئة تستعمل عادة بالمشاركة Amiloride (Modamide*); Spironolactone (Aldactone*); Triamterene (Dyrenium*) 4. Combinations: HCTH + Triamterene (Prestole*, Dyazide*) Furosemide + Spironolactone (Aldalix*) Furosemide + Amiloride (Logirene*) HCTH + Amiloride (Moduretic*) 35
المدرات (2) Diuretics موقع التأث ر النفرون الكلوي آل ة التأث ر 1 2 Urinary Na+ excretion Urinary water excretion Extracellular Fluid and/or Plasma Volume 3 التأث ر على الجملة القلب ة الوعائ ة Acute decrease in CO Chronic decrease in TPR, normal CO Mechanism(s) unknown 36
المدرات (3) Diuretics تستعمل كخط أول ف المعالجة ما لم كن هناك سبب وج ه للبدء بدواء آخر تستعمل ف ارتفاع الضغط الشر ان الناتج عن انحباس الصود وم والماء مكن أن تستخدم لوحدها فضل استعمالها عند المسن ن واألمر ك ن األفارقة جب أن تتضمن ف أي معالجة متعددة األدو ة إن جرعة خف فة من المدرات تتم ز بؤنها آمنة رخ صة الثمن وفعالة ف الوقا ة من الحوادث الوعائ ة الدماغ ة واحتشاء العضلة القلب ة وقصور القلب االحتقان ب نت الدراسات الحد ثة أن المدرات أكثر فعال ة من حاصرات β ف معالجة HT عند المسن ن 37
المدرات (4) Diuretics تجنب ز ادة الملح ف الطعام جب ع ار البوتاس وم ف البالسما بشكل دوري ز ادة الطعام الغن بالبوتاس وم المرضى السكر ن التحسس للضوء تبد ل الوضع ة ببطء تؤخذ مع الطعام 38
المدرات التيازيدية Thiazide diuretics المدرات الت از د ة تتم ز المدرات مدرات قو ة ه أكثر المدرات استخداما ف معالجة HT الت از د ة Thiazides غ ر فعالة ف إحداث إدرار آن تستعمل ف العالج طو ل األمد بؤنها: آل ة التأث ر: تز د إطراح الماء والصود وم األمر الذي إدي إلى نقص السوائل خارج الخلو ة وبالتال إنقاص نتاج القلب والجر ان الدموي الكلوي ف المعالجة طو لة األمد قترب حجم المقاومة الوعائ ة المح ط ة تستعمل المدرات الحافظة للبوتاس وم البالسما من الطب ع ب نما تنقص غالبا بالمشاركة مع Thiazides 39
االستعماالت السريرية للمدرات التيازيدية تنقص thiazides الضغط الشر ان ف وضع ت الوقوف واالضطجاع حدث هبوط الضغط االنتصاب ف حاالت نادرة )خاصة عند المسن ن( تعاكس thiazides احتباس الماء والصود وم المشاهد لدى استعمال بعض خافضات الضغط مثل Hydralazine لذلك تعتبر thiazides مف دة ف العد د من المشاركات مع األدو ة األخرى الخافضة للضغط )حاصرات β مثبطات أنز م التحو ل ACE inhibitors معاكسات األنج وتنس ن ARBs المدرات الحافظة للبوتاس وم( تكون thiazides مف دة بشكل خاص عند المرضى المسن ن والسود المدرات الت از د ة غ ر فعالة ف حال قصور الوظ فة الكلو ة )تصف ة الكر ات ن ن < 50 مل/د( و ستطب ف هذه الحالة استعمال مدرات العروة Loop diuretics 40
الحرائك الدوائية والتأثيرات الجانبية للتيازيدات تكون المدرات الت از د ة thiazides فعالة عن طر ق الفم معدالت االمتصاص واإلطراح من مركب إلى آخر وتختلف ال قد تتنافس thiazides مع حمض البول uric acid اإلطراح على التؤث رات غ ر المرغوبة: نقص بوتاس وم الدم نقص صود وم الدم ز ادة حمض البول ز ادة سكر الدم ز ادة شحوم الدم جب مراقبة بوتاس وم الدم بشكل دق ق عند المرضى المه ئ ن لإلصابة باضطرابات النظم )ضخامة البط ن األ سر قصور قلب مزمن الداء القلب اإلقفاري( والمرضى المعالج ن بالت از دات وال Digoxin 41
مدرات العروة Loop diuretics تتم ز مدرات العروة loop diuretics بؤنها سر عة التؤث ر حتى ف حال نقص الوظ فة الكلو ة أو عند المرضى الذ ن ال ستج بون بشكل ج د للت از دات أو المدرات األخرى تنقص مدرات العروة المقاومة الوعائ ة الكلو ة الكلوي وتز د الجر ان الدموي بخالف ال thiazides تز د مدرات العروة محتوى البول من الكالس وم 42
المدرات الحافظة للبوتاسيوم Potassium-sparing diuretics تنقص هذه األدو ة ض اع البوتاس وم Amiloride Triamterene Spironolactone Eplerenone ف البول ونذكر منها: تم ز ال Spironolactone بفائدة إضاف ة ح ث نقص إعادة تشك ل القلب cardiac remodeling الذي حدث ف س اق قصور القلب 43
مواقع تأثير المدرات البولية 44
)1( حاصرات المستقبالت األدرنرجية β تقوم هذه األدو ة بحصر المستقبالت األدرنرج ة β بشكل تنافس وه تقسم إلى مجموعت ن: حاصرات β غ ر االنتقائ ة :nonselective تإثر على مستقبالت β1 و β2 حاصرات β1 االنتقائ ة :cardioselective تإثر على مستقبالت β1 تختلف هذه األدو ة ڊ : الفعال ة الداخل ة المقلدة للودي التؤث رات العصب ة الحرائك الدوائ ة تخفض هذه األدو ة الضغط الشر ان و نصح باستخدامها كخط أول عند وجود أمراض مرافقة مثل قصور القلب HF تتم ز بؤنها فعالة لكن وجد العد د من مضادات االستطباب 45
)2( حاصرات المستقبالت األدرنرجية β مواقع التأث ر: آل ة التأث ر: تنقص: القلب الكل ة تحصر تنافس ا مستقبالت β تواتر القلب HR القوة التقلص ة القلب ة نتاج القلب CO حاجة القلب ال من األدرنرج ة contractility O 2 تحرر الر ن ن renin من الكل ة تنب ه الجهاز العصب الودي SNS تستعمل حاصرات β1 االنتقائ ة..) atenolol, (metoprolol, وه تستعمل بحذر عند مرضى الربو جب استعمال حاصرات β الوعائ ة المح ط ة بشكل واسع بحذر عند مرضى قصور القلب الحاد أو األمراض 46
أهم حاصرات β حاصرات β1 االنتقائ ة: (Tenormine*) Atenolol (Lopressor*) Metoprolol (Sectral*) Acebutolol (Brevibloc*) Esmolol حاصرات β غ ر االنتقائ ة: (Inderal*) Propranolol (Visken*) Pindolol (Corgard*) Nadolol حاصرات α و :β (Coreg*) Carvedilol 47
االستعماالت السريرية لحاصرات β تكون حاصرات β أكثر فعال ة ف معالجة ارتفاع الضغط الشر ان HTعند المرضى الب ض والشباب بالمقارنة مع المرضى السود والمسن ن إن الحاالت المرض ة الت تحد من استعمال حاصرات β )قصور القلب االحتقان المزمن الربو التناذر الرئوي االنسدادي المزمن COPD مرض وعائ مح ط انسدادي شد د( تكون أكثر ش وعا عند المسن ن ومرضى السكري تكون حاصرات β مف دة ف معالجة الحاالت المرض ة المرافقة الرتفاع الضغط الشر ان مثل: اضطرابات النظم التسرع ة فوق البط ن ة قصور قلب مزمن احتشاء عضلة قلب ة سابق خناق صدر الصداع النصف Angina pectoris Migraine 48
حاصرات β األدرنرجية )3( التأث رات على الجملة القلب ة الوعائ ة: a. Cardiac-- HR, CO b. Renal-- Renin Angiotensin II TPR التأث رات غ ر المرغوبة: عجز جنس بطء قلب تعب عدم تحمل الجهد هبوط ضغط نقص HDLc الوقف المفاجئ قد إدي إلى حدوث خناق صدر احتشاء قلب أو حتى موت مفاجئ مضادات االستطباب: الربو القصب الداء الرئوي االنسدادي المزمن COPD الداء السكري بطء قلب فرط الحساس ة 49
حاصرات α و β األدرنرجية حاصرات β Atenolol حاصرات α Prazosin موقع التأث ر العضلة القلب ة التواتر )تأث ر معتدل( التواتر - النقل القلب األوع ة الدمو ة العضلة الملساء القصب ة مثلث المثانة Trigone والمصرة توسع وعائ ارتخاء معتدل تنب ه تقبض وعائ تقلص تثب ط 50