طب التوليد 9 تقييم الجنين أثناء المخاض 9Fetal Surveillance During Labor أدهشام الحمامي أستاذ األمراض النسائية وطب التوليد الجامعة السورية الخاصة كلية الطب البشري 1
ماشهدأ ذاتسأ يمامحلا ضارملأا ةيئاسنلا بطو ةعماجلا ديلوتلا ةيروسلا ةصاخلا SPU ةيلك بطلا يرشبلا 2 ماشهدأ ذاتسأ يمامحلا ضارملأا ةيئاسنلا بطو ةعماجلا ديلوتلا ةيروسلا ةصاخلا SPU ةيلك بطلا يرشبلا ةبقارم Fetal Surveillance During Labor ةبقارم يه رصنع يسيئر ةياعرلا ةيديلوتلا ةديجلا دق فنصت 20 % 30 لومحلا اهنأ لومح ةيلاع ةروطخلا ءانب ةصق ملأا لمحلا صحفلا يريرسلا صوحفلاو ةيربخملا و ثدحت % 50 ةضارملا تاولاو لوح ةدلاولا هذه ةعومجملا ةهج ةيناث ثدحت لا % 50 ةيقابلا لومحلا يتلا تربتعا اهنأ ةيعيبط ةيادب قرط ةبقارم مظن Methods of Monitoring Fetal Heart Rate أ ءاغصإ AUSCULTATION OF FHR ةقيرطلا ةميدقلا ةدمتعملا مييقتل يه ءاغصإ لكشب يلاثم متي ءاغصإ لك 15 ةقيقد دعب هصلقتلا ةيمحرلا ةلحرملا ىلولأا لكو 5 قئاقد لقلأا ةلحرملا ةيناثلا تحرتقا ضعب تاساردلا نأب ءاغصإ عطقتملا هباشم ةبقارملل ةينورتكللإا ةرمتسملا ثيح ةجيتنلا دنع ديلولا اذإ يرجأ تارتفلا ةروكذملا هلاعأ ةبسنب 1 : 1 ةضيرم ةضرمم ب ةبقارملا ةينورتكللإا )Continuous Electronic Fetal Monitoring(EFM ةرمتسملا تروط ةبقارملا ةي EFM ةينورتكللإا ) ) ديدحتل طامنأ مظن FHR ) ) يتلا اريثك ام قفارتت ةدلاوب ةنجأ ةطبثم دقو ضرتفا نأب فشكلا ركابلا تاريغتلل طامنأ مظن لا يتلاو دق طبترت تلااحب ةينينج ةددحم صقنك ةجسكلأا و طاغضنا لبحلا يرسلا دي ةراشإك ةيريذحت نكمت بيبطلا لخدتلا عو توم محرلا وأ يذأت غا ريغ سوكعلا EFMحمست ليجستلاب رمتسملا مظنل و تاصلقت محرلا FHR UC )) ةطساوب ب ق ر م ( ر ط ن م ) يذلا لجسي جئاتنلا طيرش طيطخت لجسم وذ نيراسم ببست تاصلقتلا ةيمحرلا صقن نايرج ةميشملا يذلا دق ببسي صقن ةجسكأ ةينينج تاريغتو ةقباطم FHR نكمي لوصحلا FHR UCلجس مادختساب ماجرت يجراخ عضوي نطب ملأا مدختست هذه ةينقتلا تقو ركبم متت ةبقارملا ةيلخادلا عضوب ىرسم يئابرهك ينوزلح سأر ةبقارمل مظن عم عضو ةرطسق ةيكيتسلاب لخدت نع قيرط قنع محرلا ىلا لخاد فوجلا يسويلأا ةبقارمل تاصلقتلا ةيمحرلا ( لكشلا 9 1 ) قيبطتل هذه ةقيرطلا بجي قثب ةيشغلأا ةي قنعلاو بجي نأ نوكي اعستم دودحب 2 رتميتنس لقلأا مدقت ةبقارملا ةيلخادلا ةعباتم لضفأ FHRل نلأ لدعملا بسحي سوؤر Rتاجوم ةددحملا لكشب قيقد طيطخت يبرهكلا امنيب بسحي لدعملا ةقيرطلا ةيجراخلا توصلا لولأا لل ددحملا ةقدب لقأ و يذلا لصحي هيلع ماجرتلاب قوف يتوصلا حمست ةرطسقلا ةيمحرلا ةيلخادلا سايقلاب قيقدلا ةدشل ةصلقتلا تارتميلملاب ةيقبئزلا امنيب سيقي ماجرت يجراخلا رتاوتلا ةدملاو طقف سيلو ةدشلا ةيحانلا ةيريرسلا متي ةكراشم ناتقيرطلا ةيلخادلا ةيجراخلاو بلغأ نايحلأا مادختساب ىرسم سأرلا يئابرهكلا ليجستلل قيقدلا لدعمل تاضبن لا ماجرتو يجراخلا تاصلقتلل للقت هذه ةقيرطلا راثلآا ةيبناجلا ةلمتحملا ةبقارملل ةيلخادلا ةيزاغلا
ماشهدأ ذاتسأ يمامحلا ضارملأا ةيئاسنلا بطو ةعماجلا ديلوتلا ةيروسلا ةصاخلا SPU ةيلك بطلا يرشبلا 3 ماشهدأ ذاتسأ يمامحلا ضارملأا ةيئاسنلا بطو ةعماجلا ديلوتلا ةيروسلا ةصاخلا SPU ةيلك بطلا يرشبلا لكشلا :19 ةيمحرلا تاصلقتلا ةدشو مظنل ةرمتسملا ةينورتكللإا ةبقارملا هيضارمإ صقن ةجسكلأا ضاضمحلاا تلادبتو مظن Etiology of Hypoxia, Acidosis, and FHR Changes : مدقي يمانلا هسفن نايكك ضقانتم a paradox طغضف نيجسكولأا ينايرشلا دنع 25 ± 5 رتميلم قبئز طقف ةنراقم عم ةميق يلاوح 100 رتميلم دنع قبئز غلابلا ةهج ةيناث نإ لدعم كلاهتسا نيجسكولأا فعض وه ام وه هيلع دنع غلابلا لكل ةدحو نزو يطايتحاو نيجسكولأا هدنع كي ةيبلتل هتاجاح ةيبلاقتسلاا ةدمل 1 2 ةقيقد طقف ةصلقتلا عطقني نايرج يدلاولا لكشب تقؤم يذلا دوزي نيجسكولأاب للاخ لدابت تازاغلا ةيسفنتلا ربع ةميشملا يعيبطلا نكمي نأ مواقي ضافخنلاا تقؤملا نايرج ةميشملا نود نأ يناعي صقن ةجسكأ نلأ لدابت نيجسكولأا اكلا ثدحي لصاوفلا نيب تاصلقتلا تلااحلا ةيعيبطلا ددحي FHR مظانب ىطخلا ينيذلأا لدعي مظنلا ايجلويز للاخ بيصعت لا بصعلاب مهبملا ( ئطبم ) و يدولا ( عرسم ) لا عيطتسي يذلا نوكي هديوزت نيجسكولأاب يدح ( يشماه ) لمحت ةدشلا ةجتانلا نع تاصلقتلا حبصيسو صقان ةجسكلأا تلااح صقن ةجسكلأا نإف تلابقتسملا ةيوايميكلا تلابقتسمو طغضلا نارودلا ينايرشلا يطيحملا نينجلل رثؤت FHR ةببسم تلادبت FHR ةطبترم صلقتلاب وأ ةيرود امدنع نوكي صقن ةجسكلأا اديدش ادج هنإف يدؤيس يئاوهلا بلاقتسا اضيأ ايدؤم مكارت ضمح Pyruvic ضمح و نبللا ناببسيو ضامح ينينج نكمي سايق ةجرد ضامحلا ي ذخأب ةنيع مد ءيجم توافتي PH مد هورف سأر ةداع نيب 725 730 ربتعت ميقلا تحت ةذاش 720 اهنكل تسيل ةرورضلاب ارشؤم بارطضا تانايبلا ةيريرسلا ةيبيرجتلاو ريشت نأب توم ثدحي امدنع عطقني % 50 وأ رثكأ لدابت نيجسكولأا ربع ةميشملا نكمي نأ برطضت ةجسكلأا ةي عقاوم ةيحيرشت ض ةفلتخم ةقلحلا ةينارودلا ةيمحرلا ةيميشملا ةي ليبس لاثملا دق ثدحي بارطضا لقن نيجسكولأا ةفاسملا نيب تاباغزلا ةينويروكلا طغض عافترلا ةجيتنك وأ رقف يدلاولا
قد يضطرب انتشار األوكسجين في المشيمة بسبب انفكاك أو احتشاء المشيمة أو قد يضطرب محتوى األوكسجين في الدم الجنيني بسبب فقر الدم االنحاللي في التمنيع اإلسوي الريزوسي Rh Isoimmunization الشكل 9 2 يلخص الحاالت السريرية التي قد ترتبط بتألم الجنين أثناء المخاض الشكل 29: أسباب تألم الجنين أثناء المخاض اذج نظم قلب الجنين FETAL HEART RATE PATTERNS يعتمد تقييمFHR على تقييم الوذج القاعدي baseline و التبدالت الدورية periodic المرتبطة بالتقلصات الرحمية أ تقييم الوذج القاعدي : هذا يتطلب تحديد النظم ( rate عدد النبضات في الدقيقة ) و التغيرية variability المعدالت الطبيعية والشاذة مدرجة في الجدول 9 1 4
Table 91 BASELINE FETAL HEART RATES المعدل نبضة / الدقيقة 160 120 طبيعي غير طبيعي 160 > تسارع قلب 120 < تباطؤ قلب يمكن تقسيم التغيرية القاعدية بفواصل قصيرة المدة و طويلة المدة وهذه توصف كالتالي : التغيرية قصيرة المدة أو التغيرية من ضربة لضربة Shortterm or beat to beat variability هذه تعكس الفاصل بين إما إشارات متعاقبة على تخطيط قلب الجنين الكهربي أو حوادث ميكانيكية في الدورة القلبية تتأرجح التغيرية قصيرة المدة الطبيعية بين 5 25 ضربة / دقيقة تعتبر التغيرية تحت 5 ضربات / دقيقة أنها شاذة فعليا عندما تترافق بتباطؤات تشير التغيرية األقل من 5 ضربات / دقيقة إلى تألم جنيني حاد عادة 2 التغيرية طويلة المدة Longterm variability هذه التقلبات قد توصف من ناحية تواتروشدة التغير في المعدل القاعدي التغيرية طويلة المدة الطبيعية هي 3 10 دورات بالدقيقة تنقص التغيرية بشكل فيزيولجي في حالة النوم الهادئ للجنين الذي يدوم عادة لمدة 25 دقيقة تقريبا حتى يحدث انتقال لحالة أخرى ب التغيرات الدورية في نظم قلب الجنين وهي التغيرات فيFHR القاعدية المرتبطة بالتقلصات الرحمية يمكن تصن االستجابات إلى التقلصات الرحمية كالتالي : ال تغير : يحافظFHR على نفس الصفات كما فيFHR القاعدي السابق التسارع : يزدادFHR استجابة للتقلصات الرحمية وهذه استجابة طبيعية التباطؤ : ينقصFHR استجابة للتقلصات الرحمية قد يكون التباطؤ مبكر متأخر متغير أو مختلط كل هذه شاذة ماعدا التباطؤ المبكر التباطؤات 1 التباطؤ المبكر ( انضغاط الرأس ) COMPRESSION )EARLY DECELERATION (HEAD في هذا الط يبدأ التباطؤ عادة مع بدء التقلصة الرحمية ويصل إلى أخفض نقطة عندما تصل التقلصة إلى ذروتها ويتراجع مع نهاية التقلصة الرحمية ( الشكل 9 3 ) يتفق االنخفاض األعظمي مع ذروة التقلصة يشاهد هذا الط من التباطؤ عند حدوث تدخل رأس الجنين ال يعتقد أن التباطؤات المبكرة ترتبط بتألم الجنين يؤدي انضغاط رأس الجنين إلى زيادة الضغط 5
داخل القحف الذي يسبب منعكس مبهم مشابه لمناورة لكن هذه الطريقة التستخدم سريريا VALSALVA عند البالغ يمكن إلغاء المنعكس المبهم هذا بإعطاء األتروبين الشكل 39: التباطؤ الباكر الحظ أن التباطؤ يبدأ وينتهي مع التقلصات الرحمية تظهر تبدالت جيدة من ضربة لضربة 2 التباطؤ المتأخر) قصور رحمي مشيمي ) INSUFFICIENCY )LATE DECELERATION (UTEROPLACENTAL هذا الط له بداية وانخفاض أعظمي وتراجع والذي ينحرف إلى األيمن نسبة للتقلصة الرحمية ( الشكل رقم 9 4( إن مقدار انخفاض FHR عند ادنى نقطة من التباطؤ تحدد شدة التباطؤات المتأخرة ( الجدول 9 2 ) عادة يكون نقص األكسجة والحماض عند الجنين أكثر وضوحا في التباطؤات المتأخرة الشديدة تشير التباطؤات المتأخرة الشديدة والمتكررة عادة إلى الحماض االستقالبي عند الجنين انخفاضpH في الدم الشرياني وازدياد قيم base deficit يكون الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكاربون ( PCO2 ) في الدم الجنيني ضمن المجال الطبيعي عادة والضغط الجزئي ألوكسجين الدم الجنيني ( PO2 ) تحت المستوى الطبيعي بقليل فقط بسبب تأثير Bohr االنحراف الى أيسر منحني تفارق األوكسجين بسبب الحماض 6
الشكل 49: التباطؤ المتأخر على تخطيط النظم القلبي اإللكتروني في جنين مصاب بتألم شديد الحظ تسرع قلب الجنين إنخفاض التغيرية من ضربة لضربة في النظم القلبي والتباطؤ المتأخر )اللوحة العلوية( تمثل اللوحة السفلية التقلصات الرحمية الجدول 29: مبادئ تقدير شدة التباطؤ المتأخر معايير التصن خف معتدل شديد التباطؤ المتأخر: 15> 4515 45< مقدار تباطؤ ( FHR ضربة / دقيقة ) 7
3 التباطؤ المتغير )انضغاط الحبل السري( )VARIABLE DECELERATION (CORD COMPRESSION هذا الط يبدأ بتوقيت متغير وله شكل متغير وقد يكون غير متكرر سبب التباطؤات المتغيرة هو انضغاط الحبل السري انضغاط الحبل السري الجزئي أو الكامل يسبب ارتفاع مفاجئ في ضغط الدم في الدوران المركزي عند الجنين تتوسط مستقبالت الضغط بطء القلب وهو منعكس يؤدي إلى إنخفاض سريع في معدل ضربات القلب واعتمادا على المدة يعود بسرعة إلى خط القاعدة يمكن إلغاء هذا المنعكس أو تخفه باألتروبين ( ومثال على ذلك: VAGOTOMY كيميائي ) بالرغم من أن هذه الطريقة ال تستخدم سريريا تشير غازات الدم الجنينية إلى حماض تنفسي مع انخفاضPH وارتفاع CO2 عندما يطول انضغاط الحبل السري يوجد نقص أكسجة أيضا معطيا صورة لحماض تنفسي واستقالبي مشترك في غازات الدم الجنينية تدرج شدة التباطؤات المتغيرة حسب مدتها ( انظر الجدول 9 2 ) عندما يهبط FHR إلى أقل من 80 ضربة / دقيقة أثناء ذروة التباطؤ هناك عادة غياب لموجةP في تخطيط قلب الجنين الكهربي وهذا يشير إلى نظم عقدي أو حصار قلب من الدرجة الثانية الجدول 29: مبادئ تقدير شدة التباطؤ المتغير 4 األاط المركبة أو المختلطةPATTERNS COMBINED OR MIXED هذه األاط قد يصعب التعرف عليها وقد تبدي صفات أي من األاط المذكورة أعاله 5 إنخفاض التغيرية من ضربة لضربة DECREASED BEATTOBEAT VARIABILITY خط القاعدة المستوي يمكن أن يكون نتيجة لعدة حاالت : الحماض الجنيني حالة نوم هادئة أو تسكين األم باألدوية خطط التدبير Strategies for Intervention يشير ط FHR الطبيعي على المرقاب اإللكتروني إلى أن الجنبن بصحة جيدة باحتمال أكبر من % 95 قد تحدث األاط الشاذة أو األاط غير المطمئنة دون وجود تألم جنين نسبة اإليجابية الكاذبة ( بمعنى آخر مشعرات APGAR جيدة وحالة حامضية قلوية جنينية طبيعية مع وجود اذج FHR شاذة ) مرتفعة بحدود % 80 لذا فإن المراقبة اإللكترونية للجنين هي طريقة مسح أكثر منها طريقة تشخيصية عدم فهم هذه الحدود قد يؤدي إلى تدخل غير مالئم ويساهم في زيادة نسبة القيصريات تعتمد خطط التدبير دائما على الظروف السريرية عند رؤية أاط FHR الشاذة يجب أن تكون الخطوة األولى هي البحث عن السبب الخلفي عندما يحدد السبب مثل انخفاض ضغط الدم عند األم يجب أن تتخذ الخطوات لتصحيح المشكلة عموما يتحمل الجنين بتمام الحمل األاط القلبية الجنينية غير المطمئنة بصورة أفضل من الجنين الخديج الجنين مع عوامل خطورة إضافية مثل اإلنتان داخل الرحم من التهاب المشيماء والسلى CHORIOAMNIONITIS قد يتدهور بشكل أسرع من جنين عند ماخض طبيعية تتضمن االعتبارات األخرى في تدبير تألم الجنين الظروف الوالدية ومرحلة المخاض 8
1 التباطؤات المتغيرة Strategies for Intervention VARIABLE DECELERATIONS التباطؤات المتغيرة هي الط األكثر مشاهدة بين ااط ال FHR الشاذة تغيير وضعية األم إلى الجانب األيمن أو األيسر يخفف من ضغط الجنين عموما على الحبل السري ويزيل التباطؤات يجب إعطاء األم أوكسجين % 100 بواسطة قناع الوجه إذا إستمر التباطؤ يمكن تجربة وضع األم بوضعية TRENDELENBURG أو رفع المجيء بالمس المهبلي إذا كان تسريب األكسي توسين مستمر فإنه يجب أن يوقف قد يستخدم أيضا دواء حال للمخاض مثل TERBUTALINE لتخف الفعالية الرحمية تشاهد التباطؤات المتغيرة الشديدة على األغلب أثناء المرحلة الثانية للمخاض مع حزق المريضة أثناء التقلص الرحمي ذكر أن التسريب السلوي AMNIOINFUSION الذي هو تعويض السائل السلوي بالملح الطبيعي الذي يسرب عبر قسطرة قياس الضغط داخل الرحم التي تدخل عبر العنق ينقص كال من تواتر وشدة التباطؤات المتغيرة يؤدي التسريب السلوي إلى انخفاض القيصريات لتألم الجنين ومشعرات أبغار المنخفضة أقل عند الوالدة بدون تألم والدي أو جنيني ظاهر يوصى باستعمال قسطرة رحمية ثنائية اللمعة ألنها تسمح بالتسريب المستمر وفي نفس الوقت تقيس الضغط الرحمي لتجنب فرط تمدد الرحم من تراكم السائل المفرط إذا سمح اتساع العنق والتدخل فإن التدبير األكثر أمانا النضغاط الحبل السري هو الوالدة المهبلية المساعدة تستطب القيصرية في التباطؤات المتكررة الشديدة ومخطط FHR يشير لتطور الحماض الحالة اآلخرى التي قد تتطلب التدخل هو التباطؤ الطويل تحدث هذا الحالة عندما ينخفض FHR ل 60 90 ضربة / دقيقة ألكثر من دقيقتان 2 تخطيط FHR الإلرتكاسي NONREACTIVE FETAL HEART RATE TRACING يحتاج التخطيط الالرتكاسي مع غياب تسارعات FHR وغياب التغيرية من ضربة لضربة لتقييم إضافي ألنه قد يرتبط بالحماض الجنيني توضع حنجرة اصطناعية بصوت 120 دي سيبل على بطن األم على مقربة من رأس الجنين يمكن استخدام التنبيه الصوتي في محاولة لتحريض تسارعات FHR أي استجابة أكثر من 15 ضربة / دقيقة وتدوم 15 ثانية على األقل تضمن غياب الحماض الجنيني دائما بالمقابل احتمال الحماض في الجنين الذي ال يستجيب لمثل هذا التحريض هو % 50 تقريبا 3 التباطؤات المتأخرة LATE DECELERATIONS تشاهد تباطؤات ال FHR المتأخرة على األغلب في الحمول المترافقة بقصور في التروية الرحمية المشيمية يجب القيام بالخطوات التالية بشكل متتالي وسريع : تغيير وضعية األم من وضعية االستلقاء الظهري إلى وضعية اإلضجاع الجانبي األيسر أو األيمن إن متالزمة هبوط ضغط الدم في وضعية االستلقاء سببها انضغاط األجوف السفلي والشريان األبهر بالرحم الثقيل مما يؤدي إلى انخفاض الناتج القلبي الوالدي ونقص تروية المشيمة إضافة لذلك وزن الرحم بتمام الحمل يمكن أن يضغط األوعية الحرقفية الباطنة والظاهرة مما يؤدي إلى نقص تروية الرحم وبطء قلب الجنين عندما يحدث هذا ال يمكن جس النبض الفخذي في الجانب المضغوط يدعى هذا تأثير POSIERO أعط األوكسجين بقناع الوجه هذا يمكن أن يزيد PO2 الجنيني بمقدار 5 مليمتر Hg أوقف أي تسريب لألكسيتوسين الستبعاد فرط تنبيه الرحم 1 2 3 20 g إحقن بشكل دفش وريدي ( ب ل ع ة ) دواء حال للمخاض ( مثال على ذلك : سلفات المغنيزيوم ) 025 mg TERBUTALINE لتخف تكزز الرحم ) أو 4 5 راقب ضغط الدم الوالدي الستبعاد هجمات هبوط ضغط الدم التي قد تحدث كنتيجة للتسكين فوق الجافية SPU كلية الطب البشري 6 تنبيه المعنيين بأن القيصرية قد تكون ضرورية 9 أدهشام الحمامي أستاذ األمراض النسائية وطب التوليد الجامعة السورية الخاصة
عندما تستمر التباطؤات المتأخرة أكثر من 30 مستطبة دقيقة رغم جهود اإل نعاش هذه ويشير ط FHR لتطور الحماض فإن القيصرية 4 تسرع قلب الجنينTACHYCARDIA FETAL تسرع القلب كتغير عن خط األساس ليس عالمة موثوقة جدا لتألم الجنين عموما يحدث تسرع قلب الجنين ليحسن الدوران المشيمي عندما يتألم الجنين الفترات القصيرة من تسرع القلب ( ل 30 15 دقيقة ) ترتبط عادة بزيادة حث المخاض باألوكسيتوسين وتعود نبضات القلب بعدها إلى خط األساس عند إيقاف الحث ترتبط الفترات الطويلة من تسرع القلب عادة بارتفاع درجة حرارة األم أو بإنتان داخل الرحم والتي يجب أن تستبعد يحسن تسرع قلب الجنين تروية المشيمة لتسمح بتبادل أكبر للحرارة المرتفعة إلى دوران األم ( تعمل المشيمة كمشع ) تكون الحالة الحمضية األساسية طبيعية عادة العقي Meconium وجود العقي في السائل األمنيوسي قد يكون عالمة لتألم الجنين تصن مرور العقي إلى باكرpassage early ومتأخر Late passage يسهل الفهم األوضح ألهميته يحدث المرور الباكر في أي وقت قبل تمزق األغشية ويصنف كخف Light أو كث Heavy حسب لونه ولزوجته العقي الخف هو السائل األمنيوسي الملون باألصفر أو األخضر الفاتح يكون العقي الكث بلون أخضر غامق أو أسود ويكون سميك thickولزج tenaciousعادة ال يترافق مرور العقي الخف بنتيجة سيئة يترافق مرور العقي الكث بمشعرات أبغار أقل بعد 1 و 5 دقيقة و يترافق مع خطر استنشاق العقي يحدث خروج العقي المتأخر عادة في المرحلة الثانية للمخاض وبعد خروج سائل أمنيوسي رائق قبله يترافق الخروج المتأخر الذي يكون سميكا في أغلب األحيان ببعض الحوادث عادة ( ومثال على ذلك : انضغاط الحبل السري أو فرط مقوية الرحم ) في نهاية المخاض و التي تسبب تألم الجنين ذكر نقص في حدوث االختالطات التنفسية المتعلقة بالعقي عند أجنة المريضات المعالجات بالتسريب االمنيوسي ربما كنتيجة للتأثير المدد للسائل المسرب الطريقة الشائعة هي تسريب بلعةBOLUS بحدود 800 مليلتر من الملح الطبيعي بمعدل 10 15 مليلتر / دقيقة خالل فترة 50 80 دقيقة وعبر قسطرة داخل الرحم وهذه يتبعها جرعة صيانة من 3 مليلتر / دقيقة حتى الوالدة يمكن تفادي فرط تمدد جوف الرحم بإبقاء القيمة القاعدية لمقوية الرحم في المجال الطبيعي وأقل من 20 مليمتر HG إعتيان الدم الجنيني Fetal Blood Sampling 1 أخذ عينة دم من فروة رأس الجنين Fetal scalp Blood Sampling استخدمت عينات دم فروة رأس الجنين لتحديد درجة PH عند وجود مشعرات سريرية مثل العقي الكث أو عندما توحي اذج FHR بوجود حماض لكنه ليس معيار الممارسة في العديد من المراكز تتوقعPH فروة رأس الجنين النتيجة الوليدية بشكل صحيح في % 82 من الحاالت كالمحددة بمشعرات APGAR إن نسبة اإليجابية الكاذبة حوالي % 8 ونسبة السلبية الكاذبة حوالي % 10 يؤخذ الدم من الجنين بوضع منظار امنيوسي عبر المهبل مقابل جمجمة الجنين ( الشكل رقم 9 5 ) يزال المخاط العنقي بماسحات قطنية يطبق دهن Silicone على الجمجمة لتشكيل خرزة الدم Bead يستعمل مبضع ( واخزة ) 2 2 مليمتر لطعن الرأس ويشفط الدم النازل إلى أنبوب شعري طويل مهبرن 10
الشكل 59: سحب عينة دموية من فروة رأس الجنين من خالل المنظار األمينوسي بعد إجراء شق صغير في فروة الرأس تسحب عينة الدم إلى أنبوب شعري طويل 2 عينة دموية من دم الحبل السري Umbilical Cord Blood Sampling يستعمل نظام مشعر APGAR بشكل كالسيكي لتقييم حالة المولود الجديد بمرور الوقت على أية حال اصبح مشعر APGAR يستعمل على نحو غير مالئم لتعر االختناق والذي هو تطبيق سيء ألن العديد من الظروف األخرى ( ومثال على ذلك: الخداج إعطاء األم أدوية ) يمكن أن تؤدي إلى مشعرات أبغار أقل وال تعكس االختناق يدل االختناق على نقص األكسجة بدرجة كافية لتسبب الحماض االستقالبي وهكذا مشعر APGAR لوحده ال يمكن أن يستعمل لتعر االختناق الوسيلة األكثر مالئمة لتعر هذا الحالة هو تقييم الحالة الحامضية األساسية الجنينية والوليدية المجاالت الطبيعية لهذه المشعرات مبينة في الجدول 39 احد األنظمة المعقولة لتحليلPH دم الحبل السري و غازات الدم هو كالتالي: 1 لقط مضاعف لقطعة من الحبل السري فورا بعد الوالدة في كل الوالدات الباكرة وفي الوالدات بتمام الحمل عند الشك بتألم الجنين وفي الحاالت التي يكون فيها مشعر ابغار بعد 1 أو 5 دقائق منخفضا ( < 7 ( 2 إذا لم يمكن الحصول على العينة من الشريان السري احصل على العينة من شريان على السطح المشيمائي للمشيمة تم اللجوء ل ULTRASONIC DOPPLER VELOCIMETRY لقياس جريان الدم في األوعية الدموية السرية والجنينية وأخذ عينات الدم السري بطريق الجلد )PUBS( قبل الوالدة لكنها عموما ليست طرق عملية لتدبير المخاض الخلل الوظي المخي عند الوليد الذي يتظاهر كنوبات والمنسوب إلى االختناق الوالدي الحقيقي ال يبدو أنه يحدث مالم يكن مشعر APGAR في 5 دقائق 3 أو أقل وPH دم الشريان السري أقل من 7 واإلنعاش ضروري عند الوالدة الشلل المخي ذو البدء المتأخر يمكن أن يحدث بدون هذه الحاالت الشاذة وقد ينسب إلى أحداث غير متوقعة تحدث في وقت سابق من الحمل أو 11
ماشهدأ ذاتسأ يمامحلا ضارملأا ةيئاسنلا بطو ةعماجلا ديلوتلا ةيروسلا ةصاخلا SPU ةيلك بطلا يرشبلا 12 ماشهدأ ذاتسأ يمامحلا ضارملأا ةيئاسنلا بطو ةعماجلا ديلوتلا ةيروسلا ةصاخلا SPU ةيلك بطلا يرشبلا ناتنإ يذلاو نكمي نأ رثؤت ه CYTOKINES ةفلتخم غامد ريثأت تاجردلا لقلأا قانتخلال امك ساقت رعشمب APGAR ةلاحلاو ةيضمحلا ةيساسلأا دنع ةدلاولا بلطتت ةسارد ىرخأ لكشلا مقر 69 ةيمزراوخ ريبدتل تاططخم لدعم تاضبن لا ةذاشلا ةبقارملا ةي تاطلاتخا ةبقارملا ةي Complications of Fetal Monitoring لاخدإ ةرطسقلا فوج محرلا قيبطتو بطق يئابرهك سأرلا دق ناببسي ةفط ةدايز ةبسن ناتنلإا يدلاولا نكل لوط قزمت ةيشغلأا ددعو صوحفلا ةيلبهملا تاذ ةيمهأ ربكأ اذهب صوصخلا نإ ةبسن تاجارخ سأر ضوضرو جسنلا ةوخرلا ةمجانلا نع تاقيبطت بطقلا يئابرهكلا لقأ % 5 ريبدت تاجارخ سأرلا نوكي حتفب لصيوحلا لخاد ةمد لأا حمسيل ريجفتلاب بجي رابتعا سور لأحلا طيسبلا امئاد ببسك دنع ةفلآل تاضيرملا عم لأح ةصق سكان يلبهم وأ رافشلأا ىفشت هذه تاجارخلا ةريغصلا نودب ةجاحلا جلاعلل يويح داضمب راشتنا ناتنلإا ةجسنلأا ةرواجملا ردان نإ ةبسن تاجارخ سأرلا ةمجانلا نع ذخأ تانيع ةريغص مد لقأ ناتنلإا قيبطت بطقلا يئابرهكلا دعب ذخأ تانيع سأر بجي امئاد قبطنت حسام ينطق لاوط ةصلقتلا ةيمحرلا ةمداقلا لمأتو ناكم زخولا دكأتلل ءاقر لإا ةصلقتلا ةيناثلا اذإ مت عابتإ هذه تاءارجلإا ةيئاقولا لا ثدحي فزن ذخأب تانيع مد سأرلا