الجمهوري ة العربي ة السوري ة جامعة دمشق كلي ة الطب البشري قسم األمراض الباطنة دور مشعر تقييم الداء الرئوي اإلنسدادي المزمن CAT SCORES في تحديد شد ة انسداد الطرق الهوائية عند مرضى الداء الرئوي اإلنسدادي المزمن المستقرين The role of COPD Assessment Test score (CAT) in the determining the severity of airflow obstruction in stable COPD patients بحث علمي أ عد لنيل شهادة الدراسات العليا التخصصي ة في أمراض الجهاز التنفسي بإشراف المدرس الدكتور عمار الزين برئاسة األستاذ الدكتور رائد أبو حرب إعداد طالبة الدراسات العليا نورا محمود حديد 2019 م 1
فهرس المحتويات رقم الصفحة : 6 7 8 العنوان : الملخ ص Abstract الفصل األول : المقد مة النظري ة 9 10 11 12 15 17 19 22 31 تعريف الداء الرئوي االنسدادي المزمن...COPD الوبائيات... عوامل الخطر... اآللية اإلمراضية... الفزيولوجيا المرضية... التظاهر السريري... التشخيص... التقييم... التقييم المشترك... 1 2 3 4 5 6 7 8 9 34 35 36 37 38 45 58 62 63 الفصل الثاني : الدراسة العملي ة خلفية البحث و أهميته... هدف البحث... عينة البحث... مواد و طرق إجراء البحث... النتائج... المناقشة و المقارنة بالنتائج العالمية... االستنتاجات و التوصيات... المراجع... 2
فهرس الجداول رقم الجدول : رقم الصفحة : 11 24 26 27 28 46 48 49 50 51 الجدول )1( : عوامل الخطر لحدوث... COPD الجدول )2( : تصنيف شدة الزلة التنفسية وفقا لنظام...mMRC الجدول )3( : اختبار تقييم )CAT( )COPD Assessment Test( COPD باللغة العربية... الجدول )4( : مجموعات CAT لشد ة أعراض المريض حسب النقاط... الجدول )5( : تصنيف شد ة انسداد الجريان الهوائي في COPD وفقا لتوصيات...GOLD2017 الجدول )6( : توزع عينة البحث وفقا لجنس المرضى... الجدول )7( : توزع مرضى عينة البحث وفقا لفئات شدة انسداد الطرق الهوائية... الجدول )8( : توزع مرضى عينة البحث وفقا لدرجاتهم في اختبار...)CAT( الجدول )9( التكرارات و النسب المئوية لتوزع المرضى حسب فئات اختبار CAT و فئات...FEV1 الجدول )10( نتائج اختبار كاي مربع لدراسة العالقة بين CAT و شدة انسداد الطرق الهوائية... 52 53 54 55 56 الجدول )11( نتائج معامل ارتباط بيرسون لدراسة العالقة بين درجات المرضى على اختبار )CAT( وبين درجة تقييم شدة انسداد الطرق الهوائية) FEV1 ( لديهم... الجدول )12( تكرارات المرضى وفقا للجنس و درجة اختبار تقييم شدة انسداد الطرق الهوائية )FEV1( الجدول )13( نتائج اختبار كاي مربع لدراسة العالقة بين جنس المرضى و درجة اختبار تقييم شدة انسداد الطرق الهوائية...)FEV1( الجدول )14( تكرارات المرضى وفقا للجنس و درجة اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن) CAT (... الجدول )15( نتائج اختبار كاي مربع لدراسة العالقة بين جنس المرضى ودرجة اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن) CAT (... الجدول )16 ) مقارنة بين نتائج دراستنا و نتائج بعض الدراسات العالمية... 60 3
فهرس األشكال رقم الشكل : رقم الصفحة : 12 20 25 31 43 44 46 48 49 50 54 56 الشكل )1( : صورة مجهرية للتشريح المرضي اللتهاب القصبات المزمن... الشكل )2( : spirometry مع عروة جريان حجم : الفرق بين الشخص الطبيعي و مريض.. COPD الشكل )3( : نموذج استبيان CAT باللغة االنكليزية... الشكل )4( : تصنيف) A,B,C,D ( GOLD المعتمد على التقييم المشترك ل...COPD الشكل )5( : نموذج الموافقة المستنيرة المستخدمة في البحث... الشكل )6( : نموذج االستمارة التي استخدمت في البحث... الشكل )7( : مخطط بياني لتوزع عينة البحث وفقا لجنس المرضى... الشكل )8( : مخطط بياني لتوزع عينة البحث حسب فئات... FEV 1 الشكل )9( : مخطط بياني لتوزع عينة البحث حسب نتيجة اختبار... CAT الشكل )10( : مخطط بياني للنسب المئوية لتكرارات توزع المرضى حسب فئات اختبار CAT و فئات... FEV 1 الشكل )11( : مخطط بياني للنسب المئوية لتكرارات المرضى وفقا للجنس و تقييم ال ( 1...)FEV الشكل )12( : مخطط بياني للنسب المئوية لتكرارات المرضى وفقا للجنس و درجة اختبارCAT... 4
جدول اإلختصارات COPD GOLD PFT CAT WHO FEV 1 FVC CO 2 FEV 6 TLC RV FRC VC mmrc SGRO SPSS Chronic Obstructive Pulmonary Disease The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Pulmonary function test COPD Assessment Test The World Health Organization Forced Expiratory Volume in the first second Forced Vital Capacity Carbon dioxide Forced Expiratory Volume in the 6 th second Total lung capacity Residual volume Functional residual capacity Vital capacity Modified Medical Research Council St. George`s Respiratory Questionnaire Statistical Package for the Social Sciences 5
الملخ ص الخلفية : إ ن الداء الرئوي االنسدادي المزمن هو سبب رئيسي للمراضة و الوفيات. يعد اختبار تقييم )CAT( COPD اختبارا معتمدا لتقييم تأثير مرض COPD على الحالة الصحي ة. إن CAT ليس اختبارا تشخيصيا و يبقى اختبار وظائف الرئة )PFT( هو أهم اختبار تشخيصي. و مع ذلك, تعد القيمة التنبؤية الختبار وظائف الرئة لتقييم تأثير المرض على الحالة الصحي ة ضعيفة. الهدف : كانت الغاية من هذه الدراسة هي تحديد العالقة بين اختبار نقاط CAT و اختبار وظائف الرئة )PFT( لدى مرضى. COPD المواد و الطرق : كانت هذه دراسة مقطعية مستعرضة أجريت في مستشفى المواساة الجامعي و مستشفى األسد الجامعي في دمشق, سوريا, خالل الفترة الممتد ة ما بين كانون الثاني 2018 كانون الثاني. 2019 شملت الدراسة 120 مريض بتشخيص COPD في حالة االستقرار. تم أخذ البيانات الديموغرافية و السريرية في بداية الدراسة. تم تحديد شد ة انسداد الجريان في الطرق الهوائية من خالل إجراء اختبار قياس التنفس )spirometry( المعياري, و جرى تصنيف المرضى وفقا لمعايير المبادرة العالمية لألمراض الرئوية االنسدادية المزمنة.GOLD 2017 تم تقييم تأثير مرض COPD على الحالة الصحي ة من خالل استبيان, CAT و جرى تصنيف نتائج اختبار CAT إلى أربع مجموعات. قمنا بإجراء مقارنة إحصائية للعالقة ما بين نقاط CAT و شد ة COPD المقي م حسب نتيجة. FEV1 و كذلك قمنا بدراسة العالقة بين جنس المرضى و شد ة انسداد الطرق الهوائية و نقاط. CAT تم استخدام برنامج الحزمة اإلحصائية للعلوم االجتماعية )SPSS( النسخة 16 لتحليل البيانات. تم اعتبار القيمة التنبؤية value( P( أقل من 0.05 هام ة إحصائيا. النتائج : بلغ متوسط عمر المرضى ± 61.83 8.5 سنة, و متوسط كمي ة التدخين ± 51.6 36.4 باكيت/سنة. بلغ متوسط نسبة FEV1 من القيمة المتوقعة ± 57.15 19 %, و بلغ متوسط نقاط CAT 7.7 ± 15.48 نقطة. كانت العالقة ما بين مراحل COPD المصن فة وفقا لنسبة FEV1 من القيمة المتوقعة و مجموعات CAT ذات داللة إحصائية )0.05>P(. وجدنا عالقة هامة ما بين نسبة FEV1 من القيمة المتوقعة و مجموع نقاط )r = 0.347. P < 0.001( CAT. لم نجد عالقة هامة إحصائيا ما بين جنس المرضى و شد ة انسداد الجريان الهوائي أو نقاط. CAT الخالصة : تقترح العالقة ما بين نقاط CAT و نسبة FEV1 من القيمة المتوقعة أن CAT يرتبط بشد ة انسداد الجريان في الطرق الهوائية و تصنيف GOLD لدى مرضى COPD المستقرين. تسوء الحالة الصحي ة المقاسة باختبار CAT كلما زادت شد ة انسداد الجريان الهوائي. كلمات مفتاحية : COPD, اختبار تقييم )CAT( COPD, الحالة الصحي ة, اختبار وظائف الرئة. 6
Abstract Background: COPD is a major cause of morbidity and mortality. The COPD assessment test (CAT) is a validated test for evaluation of COPD impact on health status. CAT is not a diagnostic test and pulmonary function test (PFT) still remains the most important diagnostic test. However, its predictive value for evaluation of disease impact is weak. Aim : The purpose of this study was to determine the relationship between CAT score and PFT in COPD patients. Materials and Methods : This was a cross sectional study conducted at Almwasat and AlAssad University Hospitals Damascus, Syria, during the period between January 2018 January 2019. The study enrolled 120 patients with stable COPD. Demographic and clinical data were obtained at baseline. Severity of airflow obstruction was assessed by standard spirometry and classified by the Global initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) criteria. Then, the impact of COPD on health status was assessed using CAT. The CAT scores were categorized into four groups. We statistically compared the relationship between CAT score and COPD stages classified by FEV1.We also studied the correlation between patients sex and the severity of airway obstruction and the CAT score. SPSS software version 16 was used for data analysis. p value <0.05 was considered as statistically significant. Results : The mean age of patients was 61.83 ± 8.5 years, and the mean period of smoking was 51.6 ± 36.4 (p/y). The mean FEV1%predicted was 57.15 ± 19 %. The mean CAT score was 15.48 ± 7.7. The correlation between COPD stages classified by FEV1%predicted and CAT groups 1, 2, 3, and 4 was statistically significant (p<0.001). There was a significant association between the FEV1%predicted and total CAT score (r= 0.347, p< 0.001). There were no correlations between patients sex and the severity of airway obstruction or the CAT score. Conclusion : The relationship between CAT score and FEV1%predicted suggests that CAT is linked to severity of airflow limitation and GOLD classification in stable COPD patients. Health status as measured by CAT worsens with severity of airflow limitation. Keywords: COPD, COPD Assessment Test (CAT), Health status, Pulmonary function test 7
أوال الم قد مة النظري ة 8
تعريف الداء الرئوي اإلنسدادي COPD المزمن 1 إن الد اء الرئوي اإلنسدادي المزمن COPD هو مرض رئو ي شائ ع يصيب الطرق الهوائية و يؤد ي إلى حدوث تحد د )انسداد ( في الجريان الهوائي. ي عر ف المرض وفقا للمبادرة العالمية لألمراض الرئوية االنسدادية المزمنة (GOLD) Disease) (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung بأنه [1] : " مرض قابل للوقاي ة و العالج, و يتمي ز بتأثيرات خارج رئوية هام ة قد تزيد من حد ة المرض عند بعض األفراد و تأثيرات رئوية تتمث ل في تحد د التدفق )الجريان( الهوائي بشكل غير قابل للعكس بصورة كاملة. يكون تحد د الجريان الهوائي مترقيا و مترافقا مع استجابة التهابية غير طبيعية في الرئة تجاه بعض الجزيئات الضارة و الغازات السا مة و خاص ة دخان التبغ ". يرك ز التعريف الحالي للداء الرئوي االنسدادي المزمن على التغيرات التي تحصل في وظائف الرئة الحركية في سياق المرض )أي االنسداد غير العكوس بشكل كامل في الجريان الهوائي(. و كذلك يرك ز على الطبيعة الجهازية للمرض و تأثيراته خارج الرئوية )حيث يترافق بضعف عام, ضياع عضلي, ترق ق عظمي, اكتئاب, فقر دم, زيادة خطر األمراض القلبية الوعائية( لذلك يعد COPD مرضا جهازيا. 9
الوبائيات 2 COPD هو مرض رئوي شائع و يشك ل مشكلة صحي ة عا مة على المستوى العالمي, فهو بحسب منظمة الصحة العالمية )WHO( السبب الرابع للوفاة في العالم, و من المتوقع أن يصبح السبب الثالث للوفاة بحلول عام 2020 وفاة سنويا, أي ما يعادل. يعد المرض مسؤوال عن أكثر من 2.75 مليون حالة % 4.8 من الوفيات العالمية [2]. في الواليات المتحدة, يقد ر انتشار النفاخ )emphysema( ب 18 حالة / 1000 شخص, و التهاب القصبات المزمن ب 34 حالة /1000 شخص [3]. يصعب تقدير المعد ل الدقيق النتشار الداء الرئوي االنسدادي المزمن, 10 و ي عزى ذلك إلى حد كبي ر إلى حقيقة وجود نقص في تشخيص المرض أل ن معظم المرضى ال يطلبون الرعاية الطبي ة حتى يكون المرض في مرحلة متأخرة. كبير إن على مستوى العالم, ازداد انتشار المرض منذ عدة عقود بشكل تال النتشار التدخين في القرن العشرين. و يبقى المعد ل الدقيق النتشار COPD على المستوى العالمي غير معروف إلى حد, لكن تتراوح التقديرات ما بين 7 19 %. معد ل اإلنتشار أعلى عند الذكور )%11.8( مقارنة بالنساء )%8.5( و تتفاوت األرقام من منطقة إلى أخرى حول العالم. لكن يستم ر ارتفاع معد ل االنتشار بين النساء و حاليا تتقارب النسبة ما بين النساء و الرجال. يحدث المرض و يتظاهر بشكل رئيسي عند األفراد بعمر 40 سنة و ما فوق. ي خل ف الداء الرئوي االنسدادي المزمن عبئا اقتصاديا و اجتماعيا ثقيال على كل من المرضى ونظام الرعاية الصحي. في االتحاد األوروبي, تقد ر التكلفة المادية ال كلي ة لألمراض الرئوية بحوالي % 6 من ميزانية الرعاية الصحية, و يشك ل )38.6 %56 COPD مليار يورو( من تكلفة األمراض الرئوية [4]. في الواليات المتحدة األمريكية, ت قد ر التكلفة المادية ل COPD بحوالي 29.5 مليار دوالر, و تشك ل السورات الحادة للمرض القسم األكبر من العبء االقتصادي الكل ي على نظام الرعاية الصحي ة [5].
عوامل الخطر: 3 بالرغم من أن تدخين السجائر هو أكثر عوامل الخطر لحدوث COPD التي د رست, إال أنه ليس عامل الخطر الوحيد و هنالك أدل ة قوية من الدراسات الوبائية أنه يمكن لغير المدخنين أن يطو روا انسدادا مزمنا في الجريان الهوائي [6]. يلخ ص الجدول )1( عوامل الخطر لحدوث. COPD تشترك جميع هذه العوامل بقاسم مشترك, حيث تترافق جميعها بتناقص متسارع في الحجم الزفيري األقصى في الثانية األولى ( 1 ) FEV مع مرور الوقت. الجدول )1( : عوامل الخطر لحدوث [7] COPD عوامل خارجية أهم عامل خطر : 85 90 % من الحاالت, سيطو ر 15 %20 من تدخين السجائر الذين يدخنون 1 باكيت/ يوم و %25 من الذين يدخنون 2 باكيت/يوم مرض الداء الرئوي االنسدادي المزمن. السيجار و الغليون يحمل خطورة عالية, و لكن أقل من تدخين السجائر التدخين السلبي التعر ض المهني التلوث البيئي عامل جيني الجنس عوامل اقتصادية اجتماعية فرط الحساسية القصبية التأت ب و الربو أمراض الطفولة تأثير الحمية الغذائية يملك أطفال اآلباء المدخنين أعراضا رئوية أكثر و وظيفة طرق هوائية سفلية أقل, لكن أهمي ة التدخين السلبي عند البالغين غير معروفة عم ال مناجم الفحم, مناجم الذهب, المهن الترابية و الغبارية, عم ال اإلسمنت و القطن. خاصة عند التشارك مع التدخين تلو ث الهواء في األماكن المغلقة )أي داخل المنزل(, و خاصة التعر ض للدخان الناتج عن استخدام الوقود الحيوي في الطبخ و التدفئة في المنازل غير المهو اة بشكل جيد, هو أحد األسباب الرئيسية النتشار المرض في الدول النامية خاصة لدى النساء عوامل متعل قة بالثوي عوز ألفا 1 أنتي تربسين الخطر عند الذكور أكثر منه عند اإلناث المرض أكثر شيوعا مع انخفاض المستوى االقتصادي االجتماعي عامل منبئ هام لترقي انسداد الطرق الهوائية عند المدخنين يطو ر العديد من البالغين الربويين غير المدخنين انسدادا ثابتا في الطرق الهوائية, التأت ب لوحده ليس عامل خطر نقص الوزن عند الوالدة, االنتانات التنفسية, و الربو الطفولي العرضي لقد تم اقتراح أعواز الفيتامين, D, C و E كعامل خطر 11
اآللية : اإلمراضية 4 تحدث التبدالت المرضية الرئيسية في الداء الرئوي االنسدادي المزمن على مستوى الطرق الهوائية, و لكن ت شاهد أيضا على مستوى البرانشيم الرئوي و السرير الوعائي الرئوي [8]. المرض على مستوى الطرق الهوائية : 1 4 4 1 1 القصبات [9] يؤدي استنشاق األغبرة الض ارة و خاص ة دخان التبغ إلى التهاب مزمن و حدوث عدد من التغي رات المورفولوجية في القصبات )الشكل 1( عند مرضى التهاب القصبات المزمن )و هو سريريا : وجود سعال مزمن منتج لقشع لمدة 3 أشهرفي السنة على مدى سنتين متتاليتين, و ذلك بعد استبعاد جميع األسباب األخرى للسعال المزمن المنتج (. ت بدي الغدد تحت المخاطية فرط تصن ع و ضخامة و توس عا في قنواتها, و يزداد عدد خاليا غوبلت. يمكن أن ت ستبد ل الظهارة الطبيعية بمناطق بقعية من حؤول شائك و خلل تنس ج. يزداد عدد العضالت الملساء في الطرق الهوائية. و يحدث إعادة بناء )remodeling(. ت ظهر جدران القصبات ارتشاحا بخاليا التهابية تكون السيطرة فيها للوحيدات و اللمفاويات خاصة اللمفاويات التائية + CD8. ت شاهد المعتدالت في لمعة الطرق الهوائية أكثر من جدران الطرق الهوائية, و يزداد عدد المعتدالت في السورات. الشكل )1(: صورة مجهرية )بالتكبير العالي view )highpowered للتشريح المرضي اللتهاب القصبات المزمن ت ظ هر ضخامة الغدد المخاطية و ارتشاح جدران الطرق الهوائية بخاليا التهابية 12
4 1 2 القصيبات [10] تمث ل القصيبات التنفسية الطرق الهوائية الصغيرة التي يبلغ قطرها أقل من 2 مم و هي الموقع الرئيسي لالنسداد الفيزيولوجي للطرق الهوائية حيث تتضي ق. تشمل التبدالت المورفولوجية المرضية المشاهدة في القصيبات عند مرضى COPD حؤول خاليا غوبلت مع سدادات مخاطية, التهاب, فرط تصن ع عضالت ملساء, و تلي ف. يقود التدخين إلى حدثية التهابية بوحيدات النوى بشكل رئيسي في القصيبات و البرانشيم الرئوي. المرض على مستوى البرانشيم الرئوي النفاخ [11] 2 4 ي عر ف النفاخ بأنه تخر ب و تض خم في المسافات الهوائية ما بعد القصيبات االنتهائية. يتمي ز النفاخ بحدوث تخرب في مسافات التبادل الغازي بما فيها القصيبات التنفسية, القنوات السنخية و األسناخ. يقود دخان السجائر إلى التهاب مع تفعي ل و تحري ر أنزيمات اإليالستاز و غيرها من األنزيمات الحال ة للبروتين الم خر بة للمطرق خارج الخلوي. يحدث أيضا الموت الخلوي إما كنتيجة لتغي ر في ارتباطات المطرق خارج الخلوي أو كنتيجة مباشرة للتع رض للدخان. تصبح الجدران السنخية مثقوبة و الحقا, في ظل غياب اإلصالح, تصبح مطموسة بالتحام مسافات هوائية صغيرة مختلفة لتتحو ل إلى مسافات هوائية شاذة كبيرة. يشك ل تحديد موقع النفاخ بالنسبة للعنبة )الف صيص الرئوي الثانوي( األساس لتصنيف النفاخ إلى عد ة أنماط )كالنفاخ المركزي و النفاخ الشامل ). العنبة )الفصيص الرئوي الثانوي( هي الوحدة الوظيفية الرئيسية للرئة تقع بعد القصيبات االنتهائية و تساهم في عملية التبادل الغازي و تشك ل النسيج التنفسي للرئة. تتكو ن العنبة من 53 فروع من القصيبات التنفسية التي تملك أسناخا تنشأ بشكل مباشر من جدرانها. 13
يصنف النفاخ إلى : النفاخ المركزي )centriacinar( أو )centrilobular( : هو أكثر شك ل من النفاخ ترافقا مع التدخين المطو ل للسجائر. تكون اإلصابة فيه على مستوى القصيبات التنفسية ضمن العنبة و ال تصاب فيه األسناخ أو القنوات السنخية. ت صيب اآلفة المناطق العلوية و الخلفية من الرئتين أكثر من المناطق السفلية. النفاخ الشامل )Panacinar( أو ( )Panlobular : يشير مصطلح النفاخ الشامل للعنبة إلى توس ع المسافات الهوائية التنفسية للفصيص الرئوي الثانوي )أي القصيبات التنفسية و القنوات السنخية و األسناخ( قد يكون هذا الشكل من النفاخ بؤريا أو منتشرا. يكون الشكل البؤري أكثر توض عا في قاعدة الرئة منه في القم ة و ي شاهد غالبا عند كبار السن. يحدث النفاخ الشامل بشكل شائع في قاعدة الرئة عند المدخنين بالترافق مع نفاخ مركزي في قم ة الرئة. يكون الشكل المنتشر من النفاخ الشامل أكثر شيوعا مع عوز مثبط ألفا 1 انتي تربسين,)AAT( و يكون النفاخ أشد في القاعدتين منه في القم ة. 14
الفيزيولوجيا المرضية [12] : 5 أصبح من الواضح اليوم كيف ي مكن للحدثية المرضية المستبطنة في COPD أن تقود إلى حدوث التغيرات الفزيولوجية المرضية الممي زة لهذا المرض. فمثال, يقود االلتهاب و تضي ق الطرق الهوائية الصغيرة إلى تناقص في الحجم الهوائي القسري المزفور في الثانية األولى ( 1 )FEV. يساهم التخر ب البرانشيمي الناجم عن النفاخ في تحد د الجريان الهوائي و يقود إلى تناقص في التبادل الغازي. 5 1 تحد د الجريان الهوائي و احتباس الهواء : إن العالمة الفزيولوجية الواسمة في COPD هي التحد د في الجريان الهوائي الزفيري مع الحفاظ النسبي على الجريان الهوائي الشهيقي, و ذلك بسبب تضي ق الطرق الهوائية الكبيرة الناجم عن تقل ص العضالت الملساء, و تضي ق الطرق الهوائية الصغيرة الناجم بشكل خاص عن التلي ف حول القصبي و تخر ب جدر األسناخ الذي ينتج عنه فقد في االرتداد المرن للرئة و فقد لترابط الطرق الهوائية الصغيرة, و هذا يؤه ب لحدوث انخماص في الطرق الهوائية الصغيرة أثناء الزفير و هو يلعب الدور األكبر في تحد د الجريان الهوائي و ازدياد مقاومة الطرق الهوائية لخروج الهواء الزفيري. يكون التراجع في قيمة FEV 1 و في نسبة FEV 1 إلى السعة الحيوية القسرية FVC /FVC( )FEV 1 مميزا للمرض, في حين يكون معد ل الجريان الشهيقي األعظمي طبيعيا أو قريبا من الطبيعي. 5 2 شذوذات التبادل الغازي : يؤدي االنسداد و النفاخ إلى حدوث اضطراب في التبادل الغازي, و بالتالي نق ص في األكسجة الدموية ما يؤهب الرتفاع في التوتر الرئوي و ضخامة في البطين األيمن )قلب رئوي(, ي سب ب نقص األكسجة إجهادا في العضالت التنفسية بسبب ازدياد العمل الميكانيكي لتحقيق المعاوضة. 15
و في حال إزمان هذا القصور التنفسي يصبح المركز التنفسي في البصلة السيسائية حساسا لفرط. CO2 5 3 فرط إفراز المخاط : يحدث بسبب ازدياد عدد خاليا غوبلت و ضخامة الغدد تحت المخاطية كاستجابة لتخريش السبيل الهوائي بالعوامل الضارة كدخان السجائر. ينجم عنه سعال مزم ن منت ج للقشع, و هو مظهر مميز اللتهاب القصبات المزمن و ليس بالضرورة أن يترافق مع تحد د في الجريان الهوائي. على العكس من ذلك, ال يملك جميع مرضى COPD فرط إفراز مخاط عرضي. 5 4 ارتفاع التوتر الرئوي : يتطور بشكل متأخر في سياق COPD و يحدث بشكل رئيسي بسبب التقب ض الوعائي الناجم عن نقص األكسجة في الشرايين الرئوية الصغيرة الذي ي فضي في النهاية إلى تبدالت بنيوي ة كفرط تصن ع البطانة و ضخامة العضالت الملساء. 16
التظاهر السريري 6 إن األعراض الممي زة للداء الرئوي االنسدادي المزمن هي الزلة التنفسية المزمنة و المترقية, السعال, و إنتاج القشع [13]. يمكن للسعال المزمن و إنتاج القشع أن يسبق تطو ر انسداد الجريان الهوائي بعد ة سنوات. و بالمقابل, يمكن أن يتط ور انسداد هام في الجريان الهوائي من دون سعا ل مزم ن أو قشع. الزل ة التنفسية : تعتبر الزلة التنفسية التي هي عرض رئيسي في COPD سببا هاما للعجز المرافق للمرض. يصف المرضى الزل ة التنفسية بأن ها إحسا س بازدياد الجهد للتنفس, ثقل, أو جوع للهواء[ 14 ]. تتظاهر بشكل نموذجي في البداية فقط على الجهد, و مع ترقي المرض تحدث على الجهد األقل ثم األقل. تنجم الزلة التنفسية عن فرط االنتفاخ الديناميكي hyperinflation( )Dynamic الذي يسوء مع ازدياد معد ل التنفس. و كنتيجة لذلك, سيتجن ب العديد من المرضى الزلة التنفسية عن طريق تجن ب الجهد و ستت سم حياتهم بقل ة الحركة. السعال المزمن: هو عادة أو ل األعراض التي يطو رها مرضى. COPD في البداية, قد يكون السعال متقط عا و لكنه يصبح الحقا مستمرا و يوميا. يمكن أن يكون السعال المزمن جافا دون إنتاج قشع [15]. إنتاج القشع : يكون إنتاج القشع في بدايته مخاتال, و في الغالبية العظمى من المرضى يكون ضئيال. يمكن أن يتعل ق إنتاج القشع بحالة التدخين, حيث أن المدخنين الحاليين لديهم إنتاج أكبر للقشع. يكون القشع عادة مخاطيا لكن ه يصبح قيحيا في السورات. 17
الوزيز و ضيق الصدر : هي أعراض غير نوعية, تتباين من يوم إلى آخر و قد تتباين خالل اليوم الواحد. يمكن للوزيز أن يكون مسموعا من قبل المريض و الطبيب. عادة ما يحدث ضيق الصدر tightness( )chest بعد الجهد, هو غير موض ع, و يملك طبيعة عضلية. ال يستبعد غياب الوزيز و ضيق الصدر تشخيص, COPD كما أن وجودهما ال يؤكد تشخيص الربو. 18
التشخيص 7 يقترح وجود األعراض التي تتماشى مع الداء الرئوي االنسدادي المزمن )كالزلة التنفسية على الراحة و على الجهد, السعال مع أو بدون إنتاج القشع, و التحد د المترقي في الفعالية اليومية( تشخيص المرض خاصة بوجود قصة تعر ض لعامل محر ض للمرض )كالتدخين, األغبرة, دخان الوقود الحيوي(. يتم تأكيد تشخيص COPD بإجراء اختبار وظائف الرئة )قياس التنفس( )Spirometry( باإلضافة إلى غيره من اإلجراءات المخبرية و الصور الشعاعية. اإلجراءات التشخيصية المخبرية : 1 7 :[16] 7 1 1 اختبار وظائف الرئة )قياس التنفس( )Spirometry( هو أهم اختبار تشخيصي في الداء الرئوي االنسدادي المزمن, فهو ي تيح التشخيص, تصنيف المرض حسب شد ته و مراقبة الترقي. إن اختبار قياس التنفس )Spirometry( هو إجراء بسيط غير ي جرى على الشكل التالي : غاز و غي ر مكل ف )الشكل 2(, بعد أن يتم أخذ شهيق عميق أعظمي, يقوم المريض بزفر الهواء بأقصى قو ة ممكنة, و يتم قياس حجم الهواء المزفور في واحدة الزمن. إ ن أهم قياس هو حجم الزفير القسري في الثانية األولى ( 1 )FEV ألنه يرتبط مع المراضة و الوفيات. إن الحجم الكلي المزفور خالل المناورة هو السعة 19 الحيوية القسرية )FVC(. تعكس نسبة FEV 1 /FVC )عالقة تيفنو( معد ل إفراغ الرئتين من الهواء, لذلك يعتبر التناقص في هذه النسبة إلى أقل من % 70 م شخ صا النسداد الطرق الهوائية. نظرا ألنه يمكن للمريض أن يأخذ وقتا طويال إلفراغ رئتيه بشكل كامل حجم الزفير القسري بعد 6 ثوان ( 6 )FEV في العيادات, فإنه يوصى باستخدام. ليس فقط ألنه سهل اإلجراء, و لكن ألن تجن ب مناورات الزفير المطو لة يقل ل من فرصة حدوث غشي أثناء االختبار[ 17 ].
في حال وجود اضطراب في الجريان الهوائي, يجب إعادة إجرا ء االختبار بعد إعطا ء الموس عات القصبية, حيث تقترح عودة الجريان الهوائي إلى المجال الطبيعي وجود الربو و يمكن استبعاد. COPD يمكن أن يساعد التحس ن الجزئي في الجريان الهوائي )بعد الموس ع القصبي ) و الذي يمكن أن يتغاير من يوم إلى يوم عند بعض المرضى في تحديد األهداف العالجية. تفيد النسبة FEV 1 /FVC في تشخيص االنسداد الهوائي و لكن ها ال تفيد في مراقبة ترقي المرض أو تحديد مرحلته أو شدته. الشكل )2( : spirometry مع عروة جريان حجم : تظهر الفرق بين الشخص الطبيعي )على اليسار( و الشخص المصاب ب COPD )على اليمين( يشير الخط المنقط إلى القيم المتوقعة. 7 1 2 حجوم الرئة يمكن قياس FVC بجهازspirometry. تتطل ب حجوم الرئة األخرى والتي تتضمن حجم الهواء الباقي في الصدر مختبرات خاصة. أكثر الطرق المستخدمة شيوعا هو م خطاط الت ح ج م الب د ن ي plethysmograph( )body مثل. )body box ). بشكل عام, تزداد السعة الرئوية الكلية TLC في النفاخ ألن النقص في االرتداد المرن يسمح للرئة بالتمدد إلى حجم أكبر. كذلك يزداد الحجم المتبقي RV و السعة المتبقية الوظيفية FRC 20
نظرا ألن االزدياد في الحجم المتبقي هو أكبر من االزدياد في السعة الرئوية الكلية, تتناقص السعة الحيوية. VC 7 1 3 سعة االنتشار تتناقص سعة انتشار النفس المفرد بما يتناسب مع شد ة النفاخ بسبب التخر ب في األسناخ و فقد السرير السنخي الشعري. ومع ذلك, يكون القياس غير حس اس للدرجات المنخفضة من النفاخ. كما أنها تنخفض أيضا في األمراض األخرى التي تخر ب السرير السنخي الشعري. 7 1 4 غازات الدم الشريانية تكشف غازات الدم الشريانية وجود نقص أكسجة الدم في المراحل الباكرة من. COPD خفي ف أو متوسط غير مترافق مع فرط كربون في المراحل المتقدمة من المرض, يصبح نقص األكسجة أكثر شد ة و يمكن أن يترافق مع فرط كربون الدم مع ازدياد مستويات البيكربونات المصلية. يمكن أن تسوء االضطرابات في غازات الدم أثناء السورات الحادة, و كذلك أثناء الجهد و النوم. تعكس التغيرات في غازات الدم إلى حد كبير التغيرات في عالقات التهوية التروية. و كنتيجة لذلك فإن العالقة بين قيم spirometry )و التي فقط ت قي م الجريان الهوائي( و الشذوذات في غازات الدم هي عالقة ضعيفة. يشاهد فرط كربون الدم بكثرة كلما انخفضت قيم تحت 1 لتر. FEV1 21
التقييم : 8 تتمثل أهداف تقييم مرض الداء الرئوي اإلنسدادي المزمن بما يلي : تحديد شد ة المرض تحديد تأثير المرض على الحالة الصحي ة العام ة للمريض تحديد خطر األحداث المستقبلية )السورات الحاد ة, االستشفاء, الموت(, و ذلك من أجل توجيه العالج. لتحقيق هذه األهداف, توصي المبادرة العالمية للمرض الرئوي االنسدادي المزمن )GOLD( بأخذ االعتبارات التالية للمرض بشكل مستقل [1] : تقييم األعراض تقييم درجة انسداد الجريان الهوائي )باستخدام )spirometry تقييم خطر السورات الحادة تقييم األمراض المرافقة 22
1 8 تقييم األعراض يوجد العديد من االستبيانات التي تفيد في تقييم األعراض عند مرضى. COPD توصي المبادرة العالمية للمرض الرئوي االنسدادي المزمن )GOLD( باستخدام اختبار تقييم. )mmrc( أو باستخدام نظام مجمع البحث الطبي البريطاني الم عد ل )CAT( COPD ي عنى نظام mmrc بتقييم العجز الناجم عن الزلة التنفسية فقط, في حين يوف ر تقييم CAT تغطية أوسع لتأثير أعراض المرض على حياة المريض اليومية. 118 تصنيف الزلة التنفسية باستخدام نظام مج مع البحث الطبي البريطاني الم عد ل : )mmrc( يرتبط هذا االستبيان )الموض ح في الجدول 2( جيدا بالقياسات األخرى للحالة الصحية [18] و يمكن أن يتنب أ بخطر الوفيات المستقبلية [19]. 23
الجدول )2( : تصنيف شدة الزلة التنفسية وفقا لنظام [18] mmrc توصيف المرحلة تصنيف الزلة التنفسية زلة تنفسية على الجهد الشديد زلة تنفسية عند المشي السريع على طريق مستو زلة تنفسية عند تسل ق هضبة خفيفة زلة تنفسية تدفع المريض للمشي أبطأ من أقرانه من نفس العمر على طريق مستو. اضطرار المريض للتوقف و التقاط نفسه عند سيره لوحده على طريق مستو. توقف المريض للتنفس بعد مشي لمسافة 100 متر أو بعد عد ة دقائق من السير على طريق مست و زلة تنفسية شديدة تدفع المريض لعدم مغادرة منزله زلة تنفسية عند ارتداء المالبس و خلعها أو أو أو mmrc درجة 0 mmrc درجة 1 mmrc درجة 2 mmrc درجة 3 mmrc درجة 4 )COPD Assessment Test( 2 1 8 تقييم األعراض باستخدام اختبار تقييم COPD : )CAT( يتكو ن هذا االستبيان من 8 عناصر تقي م أكثر األعراض التي تسبب عبئا على مريض COPD و تؤثر على الحالة الصحية العامة و هي : السعال, القشع, ضيق الصدر, الزلة التنفسية عند صعود الدرج أو الهضبة, تحد د الفعاليات في المنزل, الثقة بمغادرة المنزل, النوم و الطاقة. تتراوح النقاط التي يأخذها المريض على كل سؤال ما بين 0 5, و يتراوح مجموع النقاط الكلي ما بين 0 40, حيث تعكس النقاط األعلى حالة صحية أكثر سوءا [20]. تم تطويره ليكون قابال للتطبيق على نطاق عالمي واسع و تتوفر منه العديد من الترجمات بلغات مختلفة. كما هو موض ح في الشكل )3( و الجدول )3(. 24
الشكل )3( : نموذج استبيان CAT باللغة االنكليزية 25
الجدول )3( : اختبار تقييم )CAT( )COPD Assessment Test( COPD باللغة العربية أفضل حال تقييم المريض ألعراضه أسوأ حال النقاط 5 4 3 2 1 0 ال أسعل مطلقا أعاني من السعال طوال الوقت 5 4 3 2 1 0 ليس عندي أي قشع )بلغم( في صدري على اإلطالق صدري مليء عن آخره بالقشع )البلغم( 5 4 3 2 1 0 ال أشعر بضيق في صدري على اإلطالق أشعر بضيق شديد في صدري 5 4 3 2 1 0 ال أعاني من زلة تنفسية عندما أمشي في طريق صاعد أو أصعد طابقا واحدا من الساللم أعاني من زلة تنفسية شديدة عندما أمشي في طريق صاعد أو أصعد طابقا واحدا من الساللم 5 4 3 2 1 0 ال أعاني من مشاكل في القيام بأي نشاط منزلي أعاني من مشاكل كثيرة في القيام بأي نشاط منزلي أغادر المنزل بثقة بالرغم من حالتي الرئوية ال أجد الثقة لمغادرة المنزل بسبب حالتي الرئوية 5 4 3 2 1 0 أنام بعمق 5 ال أنام بعمق بسبب حالتي الرئوية 4 3 2 1 0 لدي الكثير من الطاقة 5 ليس لدي طاقة على اإلطالق 4 3 2 1 0 مجموع النقاط 26
إن CAT مقياس بسيط و عملي [21], و هو متفاعل مع إعادة التأهيل الرئوي و الشفاء من السورات الحادة [22], حيث يعكس انخفاض نقاط CAT تحسنا في الحالة الصحي ة و يعب ر ارتفاع النقاط عن تدهور فيها. تم إدخال CAT في التقييم المشترك للمبادرة العالمية للمرض الرئوي االنسدادي المزمن )GOLD( لتحديد عتبة لألعراض بهدف توجيه العالج الدوائي المنتظم [23] كما هو موض ح في الشكل )4(. يتطلب ملء استبيان CAT فقط 2 3 دقائق, األمر الذي يمنحه أفضلية عملية على باقي االستبيانات الطويلة التي تقيم الحالة الصحية العامة. يتم عادة تقسيم شد ة األعراض إما إلى 4 مجموعات أو إلى مجموعتين كما هو موض ح في الجدول )4(. مجموع نقاط CAT 10 0 20 11 30 21 40 31 الجدول )4( : مجموعات CAT لشد ة أعراض المريض حسب النقاط شد ة األعراض التصنيف المجموعة )1( : أعراض خفيفة 4 مجموعات المجموعة )2( : أعراض متوسطة المجموعة )3( : أعراض شديدة المجموعة )4( : أعراض شديدة جدا 9 0 40 10 مجموعتين المجموعة )1( : أعراض خفيفة المجموعة )2( : أعراض شديدة 27
a. تقييم درجة انسداد الجريان الهوائي ي ظهر الجدول )5( تصنيف شد ة انسداد الجريان الهوائي في الداء الرئوي االنسدادي المزمن وفقا لتوصيات المبادرة العالمية لألمراض الرئوية االنسدادية المزمنة )GOLD( [1]. الجدول )5( : تصنيف شد ة انسداد الجريان الهوائي في COPD وفقا لتوصيات [1] 2017GOLD شد ة انسداد الجريان الهوائي صفات المرحلة FEV1/FVC أقل من %70 %80 من المتوقع FEV1 : خفيف )mild( GOLD I %50( FEV1 %>80 ) من المتوقع )moderate( متوسط : GOLD II %30( FEV1 %>50 ) من المتوقع )severe( شديد : GOLD III > FEV1 %30 من المتوقع : شديد جدا severe( )very GOLD IV تم استخدام نقاط حدي ة لنسبة FEV1 من القيمة المتوقعة بهدف تسهيل و تبسيط التصنيف. ينبغي أن ي جرى اختبار قياس التنفس )Spirometry( بعد إعطاء المريض جرعة مناسبة من الموسعات القصبية قصيرة األمد إنشاقيا. 28
b. تقييم خطر السورات الحادة ت عر ف السورة الحادة للداء الرئوي االنسدادي المزمن بأنها أحداث حاد ة تتميز بتدهور األعراض التنفسية للمريض و تقود إلى تغي ر في الخطة العالجية [24]. يتباين معد ل حدوث السورات الحادة بشكل كبير بين المرضى [25]. أفضل العوامل المنبئة بحدوث سورات حادة متكررة ) سورتين / سنة( هو وجود سوابق سورات سابقة معالجة [26]. باإلضافة لذلك, يترافق التدهور في انسداد الجريان الهوائي مع ازدياد حدوث السورات الحادة و ارتفاع خطر الموت. هنالك طريقتان لتقييم خطر حدوث السورات الحادة. الطريقة األولى : هي اتباع تصنيف GOLD المعتمد على نتيجة اختبار قياس التنفس )spirometry( الموض ح في الجدول )4(, حيث يقترح تصنيف المرض ضمن فئة شديد III( )GOLD أو شديد جدا IV( )GOLD وجود خطر مرتفع للسورة الحادة. الطريقة الثانية : تعتمد على وجود سوابق شخصية لسورة حادة عند المريض, حيث يقترح حدوث سورتين أو أكثر في العام السابق وجود خطر مرتفع. في حال وجود تناقض في خطر السورات الحادة بين الطريقة األولى المعتمدة على نتائج وظائف الرئة و الطريقة الثانية المعتمدة على السوابق المرضية, ينبغي استخدام طريقة التقييم التي ت شير إلى خطر مرتفع. 29
c. تقييم األمراض المرافقة نظرا ألن الداء الرئوي االنسدادي المزمن عادة ما يتطور لدى األفراد المدخنين متوسطي العمر, فإن الكثير من المرضى يملكون أمراضا أخرى متعل قة إما بالتدخين أو العمر. يمتلك COPD بحد ذاته تأثيرات خارج رئوية )جهازية ( هامة بما في ذلك نقص الوزن, اضطرابات التغذية و سوء وظيفة الجهاز العضلي الهيكلي. ي عت قد أن هذه التأثيرات الجهازية ت عزى إلى عوامل متعددة )قل ة النشاط, الحمية الغذائية السيئة, االلتهاب الجهازي, نقص األكسجة( و تلعب التأثيرات الجهازية دورا في سوء الحالة الصحية العامة و عدم تحم ل الجهد عند مرضى [27]. COPD تشمل األمراض المرافقة التي تحدث بتواتر لدى مرضى : COPD األمراض القلبية الوعائية سوء وظيفة العضالت الهيكلية المتالزمة االستقالبية ترقق العظام االكتئاب يمكن أن يزيد وجود COPD من خطر حدوث أمراض أخرى كسرطان الرئة [28]. يمكن أن ت حدث األمراض المرافقة عند المرضى ذوي الدرجات مختلفة الشدة من انسداد الجريان الهوائي )خفيف, متوسط, شديد, شديد جدا (, أن تسبب وفيات أو استشفاء بصورة مستقلة, و ينبغي أن تعالج بصورة نوعية. لذلك, ينبغي تقييم وجود هذه األمراض المرافقة بشكل روتيني, و عالجها بطريقة مناسبة لدى كل مريض. COPD 30
9 التقييم المشترك لفهم و تقييم تأثير الداء الرئوي االنسدادي المزمن على المريض بشكل دقيق و أكثر شموال, كان ال بد من مشاركة تقييم أعراض المريض مع نتائج اختبار وظائف الرئة )spirometry( و/أو خطر حدوث السورات الحادة. حيث أصدرت المبادرة العالمية للمرض الرئوي االنسدادي المزمن )GOLD( تصنيفا جديدا و اعتماده كدليل لبدء العالج المنتظم ل [29] COPD. يلخ ص الشكل )4( هذا التقييم المشترك. بالنسبة لتقييم األعراض فإن المقياس المستعمل هو إم ا mmrc أو, CAT حيث تقترح درجة mmrc 2 أو نقاط CAT 10 مستوى مرتفعا من األعراض. تفض ل )GOLD( مقياس CAT ألن ه يوف ر فهما أوسع للتأثير العرضي للمرض, في حال عدم استخدام CAT فإن مقياس mmrc يوف ر تقييما لتأثيرات الزلة التنفسية على المريض. في كافة األحوال, ليس من الضروري استخدام أكثر من مقياس. الشكل )4( : تصنيف) A,B,C,D ( GOLD المعتمد على التقييم المشترك ل COPD 31
يمكن تلخيص المجموعات السابقة كما يلي : مرضى المجموعة A خطر أقل, أعراض أقل التقييم حسب نتائج : spirometry عادة ما يكون هؤالء المرضى تحت تصنيف GOLD I أو GOLD II )انسداد جريان هوائي خفيف أو متوسط(. تقييم خطر السورات الحادة : سوابق سورة حادة واحدة على األكثر في العام السابق )10 سورة/سنة( )خطر منخفض(. تقييم األعراض : درجة 0 أو درجة 2 على, mmrc أو نقاط > CAT 10. مرضى المجموعة B خطر أقل, أعراض أكثر التقييم حسب نتائج : spirometry عادة ما يكون هؤالء المرضى تحت تصنيف GOLD I أو GOLD II )انسداد جريان هوائي خفيف أو متوسط(. تقييم خطر السورات الحادة : سوابق سورة حادة واحدة على األكثر في العام السابق )10 سورة/سنة( )خطر منخفض(. تقييم األعراض : 2 على, mmrc أو نقاط CAT 10. مرضى المجموعة C خطر أكثر, أعراض أقل التقييم حسب نتائج : spirometry عادة ما يكون هؤالء المرضى تحت تصنيف GOLD III أو GOLD IV )انسداد جريان هوائي شديد أو شديد جدا (. تقييم خطر السورات الحادة : سوابق سورتين على األقل في العام السابق ) 2 سورة/سنة( )خطر مرتفع(. تقييم األعراض : درجة 0 أو درجة 2 ع ىل, mmrc أو نقاط > CAT 10. 32
مرضى المجموعة D خطر أكثر, أعراض أكثر التقييم حسب نتائج : spirometry عادة ما يكون هؤالء المرضى تحت تصنيف GOLD III أو GOLD IV )انسداد جريان هوائي شديد أو شديد جدا (. تقييم خطر السورات الحادة : سوابق سورتين على األقل في العام السابق ) 2 سورة/سنة( )خطر مرتفع(. تقييم األعراض : 2 على, mmrc أو نقاط CAT 10. 33
ثانيا الدراسة العملي ة 34
خلفي ة البحث و أهمي ته: الداء الرئوي االنسدادي المزمن )COPD( هو مرض رئوي شائع و يشك ل مشكلة صحي ة عام ة على المستوى العالمي, فهو بحسب منظمة الصحة العالمية )WHO( السبب الرابع للوفاة في العالم, و من المتوقع أن يصبح السبب الثالث للوفاة بحلول عام. 2020 COPD هو مرض مترق يتمي ز بسعال, إنتاج قشع و زلة تنفسية. يحدث في سياق المرض تحد د دائم في الجريان الهوائي و التهاب جهازي يؤثر على الرئتين و على بقية أعضاء الجسم و ينعكس هذا التأثير على جودة الحياة بآليات عديدة. يتم تقييم شد ة االنسداد في الجريان الهوائي من خالل قياس الحجم الزفيري القسري في الثانية األولى ( 1 )FEV, لكن هذا االختبار ال ي ظه ر التأثير متعد د األبعاد لاللتهاب الجهازي على الحالة الصحية العامة للمريض. بالمقابل, ظهر في السنوات األخيرة اختبار هو اختبار تقييم الداء الرئوي اإلنسدادي المزمن واختصارا ال. CAT يقي م هذا االختبار درجة تأثير المرض على الحالة الصحية للمريض ونوعية الحياة لديه. إن CAT هو اختبار بسيط و قد أظهرت عدة دراسات أ ن له نفس مزايا استبيان سانت جورج التنفسي St. George`s Respiratory Questionnaire (SGRQ المعروف بدوره في تحديد نوعية الحياة عند مرضى ال. COPD أظهرت بعض الدراسات وجود عالقة ضعيفة بين FEV 1 و جودة الحياة. في سوريا, ما يزال هذا الموضوع غير مدرو س بالشكل الكافي, لذا ت م إعداد هذا البحث لدراسة العالقة ما بين الحالة الصحي ة العام ة لمرضى COPD المقي مة وفقا ل CAT و شد ة انسداد الطرق الهوائية المقي م من خالل. FEV 1 35
أهداف البحث : الهدف الرئيسي للبحث : دراسة دور مشعر تقييم الداء الرئوي اإلنسدادي المزمن CAT SCORES في تحديد شد ة انسداد الطرق الهوائية عند مرضى الداء الرئوي اإلنسدادي المزمن المستقرين األهداف الثانوية للبحث : دراسة شد ة انسداد الجريان الهوائي لدى مرضى COPD بناء على قيمة FEV 1 و تقسيمهم إلى مجموعات وفقا لتصنيف.GOLD 2017 دراسة الحالة الصحي ة لمرضى COPD و انعكاس المرض على جودة الحياة من خالل استبيان CAT و تقسيمهم إلى مجموعات وفقا لعدد النقاط دراسة العالقة ما بين قيمة FEV 1 و مجموع نقاط. CAT دراسة العالقة بين جنس مريض COPD و شد ة انسداد الجريان الهوائي بناء على قيمة. FEV 1 دراسة العالقة بين جنس مريض COPD و انعكاس المرض على جودة الحياة من خالل مجموع نقاط استبيان. CAT 1 2 3 4 5 36
عينة البحث : شمل هذا البحث مرضى الداء الرئوي االنسدادي المزمن )COPD( في حالة االستقرار و الم راجعين للعيادة الصدرية أو المقبولين في الشعب الطبية لدى مشافي وزارة التعليم العالي في دمشق, الم شخ صين وفقا لمعايير المبادرة العالمية ألمراض الرئة المزمنة ( 2017 )GOLD. معايير الدخول في الدراسة : المرضى بعمر 18 سنة المرضى المشخ صين منذ سنة على األقل المرضى المستقرين أي عدم وجود سورة COPD حادة مؤخ را )على األقل 4 أسابيع( عدم وجود انتانات تنفسية حادة المرضى المستعدين إلجراء مقابالت ملء استبيان CAT معايير االستبعاد من الدراسة : مرضى الربو ( انسداد عكوس هام بالطرق الهوائية بوظائف الرئة spirometry ). وجود آفات صدرية مرافقة كالريح الصدرية أو انصباب الجنب, أو وجود أمراض رئوية مزمنة أخرى قيد العالج أو التشخيص عدم القدرة على إجراء وظائف الرئة أو وجود مضاد استطباب : قصور قلب متقدم ضعف عضلي شديد احتشاء عضلة قلبية أو خناق صدر غير مستقر منذ أقل من شهر الحاالت المشخ ص لها أي نوع من الخباثات خالل السنوات الخمسة السابقة. عدم الموافقة أو رفض الدخول في البحث. فكانت عينة البحث النهائية مؤلفة من 120 مريض بتشخيص COPD مستقر 37
مواد و طرق إجراء البحث : تصميم الدراسة : دراسة مقطعية مستعرضة sectional( )cross مكان الدراسة : مستشفى األسد الجامعي و مستشفى المواساة الجامعي في دمشق. زمن الدراسة : كانون الثاني 2018 كانون الثاني 2019 خضع جميع المشاركين في هذا البحث لتقييم سريري و مخبري. 1 التقييم السريري : شمل أخذ قص ة سريري ة مفصل ة و توثيق المعلومات المتعل قة بمايلي : العمر. الجنس. حالة التدخين, و تم تقسيم المرضى إلى 3 فئات : )1( غير مدخن smoker( )never )2( مدخن حالي smoker( )current )33 مدخن سابق )exsmoker( : المدخن الذي أقلع عن التدخين منذ 12 شهر على األقل. تم تقدير كمية التدخين بواحدة )باكيت/سنة(. و هذا المشعر هو حاصل ضرب عدد الباكيتات المستهلكة في اليوم بعدد سنوات التدخين, حيث أن الباكيت = 20 سجارة. حالة الكحولية. 38
السوابق المرضية و األمراض الحالية. المدة الزمنية لتشخيص COPD )بالسنوات( السوابق الدوائية. ملء استبيان : CAT و ذلك من خالل طرح 8 أسئلة على المريض تقي م أكثر األعراض التي تسبب عبئا على مريض COPD و تؤثر على الحالة الصحية العامة و هي : السعال, القشع, ضيق الصدر, الزلة التنفسية عند صعود الدرج أو الهضبة, تحد د الفعاليات في المنزل, الثقة بمغادرة المنزل, النوم, و الطاقة. و تقي م شدة كل عنصر من العناصر ال 8 على سلم من 0 5 حسب شدة األعراض كما هو موض ح في الجدول )3(. يتراوح مجموع النقاط الكلي من 0 40 و تعكس النقاط األعلى حالة صحية أكثر سوءا. تم تقسيم المرضى إلى 4 مجموعات : 1 المرضى مع مجموع نقاط CAT ما بين )0 10( : أعراض خفيفة 2 المرضى مع مجموع نقاط CAT ما بين )11 20( : أعراض متوسطة 3 المرضى مع مجموع نقاط CAT ما بين )21 30( : أعراض شديدة 4 المرضى مع مجموع نقاط CAT ما بين )31 40( : أعراض شديدة جدا 39
2 التقييم المخبري : اختبار قياس التنفس :)spirometry( تم وضع و تأكيد تشخيص الداء الرئوي االنسدادي المزمن عند المرضى وفقا للمبادئ التوجيهية للمبادرة العالمية ألمراض الرئة االنسدادية ( 2017 )GOLD. حيث خضع المرضى الختبار وظائف الرئة باستخدام جهاز spirometry الموصول الكترونيا إلى جهاز الحاسب و هو ذو معايرة ذاتية تستوفي الشروط المعيارية الختبارات وظائف الرئة. هذا الجهاز هو نوع من مقاييس التنفس التي تستشعر التدفق الهوائي. و هو مصم م لي ستخدم مع مقياس سرعة التنفس الكهربائية الميكانيكية الموجود في القطعة الفموية التي تكشف الجريان الهوائي. تقوم الدارة الكهربائية بتحويل الجريان األولي إلى معدالت حجوم و جريان حقيقية. و تم تسجيل القياسات التالية : السعة الحيوية القسرية )FVC( )ل/د( : حيث تم االعتماد على النسبة المئوية من القيمة المتوقعة و تعتبر نسبة %80 من القيمة المتوقعة هي القيمة الطبيعية. الحجم الزفيري األقصى في الثانية األولى )FEV1( )ل/د( : حيث تم االعتماد على النسبة المئوية من القيم المتوقعة. و تعتبر نسبة %80 من القيمة المتوقعة هي القيمة الطبيعية. ثم قمنا بحساب عالقة تفنو )FEV1/FVC( : و تعتبر مشخصة النسداد الجريان الهوائي في حال كانت النسبة > 70 %. 40
بعد أن يجري المريض االختبار السابق ثالث مرات على األقل يتم اختيار النتيجة األفضل من بينها و تسجيلها في االستمارة. تم تقسيم المرضى حسب شدة COPD باالعتماد على تصنيف [1] GOLD )الموض ح في الجدول 5( الذي يعتمد على نسبة FEV1 من القيمة المتوقعة كدليل لتصنيف شدة المرض إلى : خفيف, متوسط, شديد, و شديد جدا. 41
الطرق اإلحصائية المتبعة : توصيف العينة : المتغيرات الوصفية : قمنا باالعتماد على النسب المئوية و األشكال البيانية chart( )Pie. )Bar chart( المتغيرات الكمية : تم استخدام مقاييس التشتت )المتوسط الحسابي و االنحراف المعياري, النسب المئوية( لدراسة توز ع المرضى حسب جنسهم, أعمارهم, معدل التدخين لديهم, درجاتهم على اختبار )CAT( و درجاتهم في التقييم بال ( 1 )FEV. تم استخدام برنامج الحزمة اإلحصائية للعلوم االجتماعية )SPSS( و كذلك برنامج Excel. 2010 تم استخدام مستوى األهمية %5 ويقابله فاصل ثقة )CI( %95, و بالتالي فإن أي قيمة )PValue) أعلى من مستوى الداللة )0.05( ت عتبر العالقة الم شاهدة غير هامة احصائيا, في حين أن أي قيمة )PValue) أصغر من مستوى الداللة )0.05( ت عتبر العالقة الم شاهدة هامة احصائيا. بالنسبة الختبار العالقات اإلحصائية قمنا باستخدام األساليب اإلحصائية التالية : اختبار كاي مربع Square( )Chi للتحقق من داللة العالقة بين درجات اختبار )CAT( و شدة انسداد الطرق الهوائية ( 1 )FEV, و لدراسة العالقة بين جنس المرضى و بين كل من درجات اختبار )CAT( و شدة انسداد الطرق الهوائية ( 1.)FEV.1 معامل ارتباط بيرسون Correlation( )Pearson لدراسة العالقة بين درجات اختبار )CAT( وبين درجات تقييم شدة انسداد الطرق الهوائية لدى المرضى أفراد عينة البحث..2 ونعرض فيما يلي نموذجا لكل من الموافقة المستنيرة و االستمارة التي است خدمت في البحث: 42
الموافقة المستنيرة: نحن بصدد إجراء بحث علمي عن دور مشعر تقييم الداء الرئوي اإلنسدادي المزمن CAT SCORES في تحديد شد ة انسداد الطرق الهوائية عند مرضى الداء الرئوي اإلنسدادي المزمن المستقرين المقبولين أو المراجعين للمشافي الجامعية, و ندعوك للمشاركة في هذا البحث ولك مطلق الحرية في قبول أو رفض ذلك, لكن قبل أن تتخذ قرارك نرجو منك أن تقرأ بعناية المعلومات التالية : في حال موافقتك على االشتراك سيتم إجراء اختبار وظائف الرئة )spirometry( من أجل تحديد شد ة انسداد الجريان الهوائي و سيتم سؤالك مجموعة من األسئلة لتحديد تأثير المرض على حالتك الصحية العام عبر استبيان. CAT ان هذه االستقصاءات تجرى بشكل روتيني لجميع المرضى المقبولين في المشفى في هذه الحالة المرضية. سوف يساعد ذلك على اتخاذ القرار المناسب لعالجك. سيتم االطالع على المعلومات من ملفك الطبي من قبل الباحثين المشاركين في هذه الدراسة وذلك بعلم إدارة المشفى. لن يتم نشر أية معلومات متعلقة بك ذات طابع شخصي. أخيرا يجب أن تعلم أن عدم موافقتك على االشتراك في هذه الدراسة لن تؤثر على تدبير مرضك. في حال موافقتك على االشتراك يرجى التوقيع أدنى هذه الورقة. لقد قرأت المعلومات الواردة اعاله وكان لدي الفرصة الطرح االسئلة وحصلت على اجابات مقنعة لذا أعلن موافقتي على االشتراك في الدراسة اسم المشارك أو من ينوب عنه :... توقيع المشارك أو من ينوب عنه :... اسم الباحث : د. نورا حديد توقيع الباحث :... الشكل )5( : نموذج الموافقة المستنيرة المستخدمة في البحث 43
جامعة دمشق كلية الطب البشري قسم األمراض الباطنة استمارة بحث علمي دور مشعر تقييم الداء الرئوي اإلنسدادي المزمن CAT SCORES في تحديد شد ة انسداد الطرق الهوائية عند مرضى الداء الرئوي اإلنسدادي المزمن المستقرين د. نورا حديد الجنس : رقم الهاتف: رقم اإلضبارة: العمر : مكان السكن: الكحول : االسم : المهنة : التدخين : نتيجة : CAT شد ة األعراض حسب عدد نقاط : CAT أعراض أعراض أعراض أعراض شديدة جدا شديدة متوسطة خفيفة : FEV1/FVC : FEV1 نتائج : Spirometry : FVC التصنيف المرحلي للمرض )severity( حسب نتيجة FEV1 وفق :GOLD2017 درجة IV درجة III درجة II درجة I )شديد جدا ) )شديد( )متوسط( )خفيف( الشكل )6( : نموذج االستمارة التي استخدمت في البحث 44
النتائج 45
1 توزع مرضى البحث وفقا لجنس المريض: بلغ عدد المرضى الذكور في عينة البحث 100 مريض بنسبة %83.3 و عدد المريضات اإلناث 20 مريضة بنسبة %16.7. كما هو موض ح في الجدول )6( و الشكل )7(. الجدول )6( : توزع عينة البحث وفقا لجنس المرضى عدد المرضى جنس المرضى النسبة المئوية %83.3 %16.7 %100 100 20 120 ذكر أنثى المجموع ذكر أنثى الشكل )7( : مخطط بياني لتوزع مرضى البحث وفقا للجنس 46
2 متوسط أعمار المرضى: بلغ متوس ط أعمار مرضى البحث 61.83 سنة بانحراف معياري قدره, 8.49 و قد تراوحت أعمار المرضى ما بين 39 91 سنة أي بمجال قدره. 52 3 معد ل التدخين لدى المرضى: بلغ المتوسط الحسابي لمعد ل التدخين لدى مرضى 51.63 باكيت/سنة بانحراف معياري قدره. 36.409 200 باكيت /سنة. و قد تراوح معد ل التدخين لدى المرضى ما بين 0 4 توز ع مرضى البحث حسب ش دة انسداد الطرق الهوائية :)FEV1( بلغ المتوس ط الحسابي لنسبة FEV 1 من القيمة المتوقعة لدى مرضى البحث % 57.15 بانحراف معياري قدره, 19.008 و قد تراوحت نسبة FEV 1 من القيمة المتوقعة لدى المرضى ما بين 21 96 %. يبي ن الجدول )7( و الشكل )8( توز ع مرضى البحث حسب فئات شد ة انسداد الطرق الهوائية وفقا لنسبة FEV 1 من القيمة المتوقعة )تصنيف :)GOLD 2017 47
الجدول )7( : توز ع مرضى البحث وفقا لفئات شدة انسداد الطرق الهوائية شدة انسداد الجريان الهوائي حسب FEV1 خفيف )أكبر من %80( متوسط 50( 80 )% شديد 30( )%50 شديد جدا )أقل من %30( المجموع عدد المرضى 13 68 26 13 120 النسبة المئوية %10.8 %56.7 %21.7 %10.8 %100 56.70% 60.00% 50.00% 40.00% 10.80% 21.70% 10.80% 30.00% 20.00% 10.00% خفيف متوسط شديد شديد جدا 0.00% شديد جدا شديد متوسط خفيف الشكل )8( : مخطط بياني لتوزع مرضى البحث حسب فئات FEV1 48
5 توزع مرضى البحث حسب اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن :)CAT( بلغ المتوس ط الحسابي لنقاط اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن )CAT( لدى مرضى البحث 15.48 نقطة بانحراف معياري قدره 7.698, و قد تراوحت نقاط المرضى على اختبار CAT ما بين 2 35 نقطة. يوض ح الجدول )8( و الشكل )9( توزع مرضى البحث حسب مجموعات الداء الرئوي االنسدادي المزمن لنتيجة :)CAT( الجدول )8( : توزع مرضى البحث وفقا لدرجاتهم في اختبار )CAT( مجموعات CAT عدد المرضى النسبة المئوية %21.7 %53.3 %22.5 %2.5 %100 26 64 27 3 120 درجة منخفضة )نقاط أقل من 10( درجة متوسطة )نقاط من 2010( درجة مرتفعة )نقاط من 3021( درجة مرتفعة جدا )نقاط أكبر من 30( المجموع 53.30% 60.00% 22.50% 21.70% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 2.50% 10.00% درجة منخفضة درجة متوسطة درجة مرتفعة درجة مرتفعة جدا 0.00% درجة مرتفعة جدا درجة مرتفعة درجة متوسطة درجة منخفضة الشكل )9( : مخطط بياني لتوزع مرضى البحث حسب نتيجة اختبار CAT 49
6 دراسة العالقة بين اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المززمن وشزدة انسداد الطرق الهوائية: من أجل التحقق من وجود عالقة ذات داللة احصائية بين اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن )CAT( و شدة انسداد الطرق الهوائية )نسبة FEV 1 من القيمة المتوقعة(, تم استخدام اختبار كاي مربع Square(,)Chi و النتائج موض حة في الجدولين )9 و 10(. الجدول )9( التكرارات و النسب المئوية لتوزع المرضى حسب فئات اختبار CAT و فئات FEV1 فئات FEV1 فئات درجات اختبار CAT خفيف متوسط عدد المرضى شديد شديد جدا المجموع خفيف متوسط النسبة المئوية % شديد شديد جدا المجموع %100 0 11.5 65.4 23.1 26 0 3 17 درجة منخفضة 6 %100 9.4 25 59.4 6.2 64 6 16 38 درجة متوسطة 4 %100 26 14.8 48.1 11.1 27 7 4 13 درجة مرتفعة 3 %100 0 100 0 0 3 0 3 0 درجة مرتفعة جدا 0 100.00% 100% 90.00% 48.10% 59.40% 65.40% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 0% 26% 9.40% 0% 14.80% 25% 11.50% 0% 0% 11.10% 23.10% 6.20% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% خفيف متوسط شديد شديد جدا 0.00% درجة مرتفعة جدا درجة مرتفعة درجة متوسطة درجة منخفضة الشكل )10( مخطط بياني للنسب المئوية لتكرارات توزع المرضى حسب فئات اختبار CAT و فئات FEV1 50
الجدول )10( نتائج اختبار كاي مربع لدراسة العالقة بين CAT و شدة انسداد الطرق الهوائية المتغيران المدروسان = FEV1 CAT قيمة اختبار كاي مربع درجة الحرية قيمةPValue داللة العالقة 0.001 توجد عالقة دالة إحصائيا 9 27.228 يتبين من خالل النتائج في الجدول )10( أن ه بلغت قيمة اختبار كاي مربع الم طبق لدراسة العالقة بين CAT و شدة انسداد الطرق الهوائية )27.228( و بلغت قيمة PValue التابعة له )0.001( وهي أصغر من قيمة مستوى الداللة )0.05(. و بالتالي يوجد عالقة دالة إحصائيا بين اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن )CAT( و بين شدة انسداد الطرق الهوائية )نسبة FEV 1 من القيمة المتوقعة(. حيث تبين لنا من خالل النتائج في الجدول )9( وجود توافق بين درجات المرضى في كل من اختبار CAT و نسبة FEV 1 من القيمة المتوقعة : حيث بلغ عدد المرضى بتقييم شديد وفق FEV 1 مع درجة مرتفعة جدا علىCAT ثالثة مرضى بنسبة توافق قدرها %100, كما بلغ عدد المرضى بتقييم شديد جدا وفق FEV 1 مع درجة مرتفعة على CAT سبعة مرضى بنسبة توافق قدرها )%26(. بالمقابل بلغ عدد المرضى بتقييم شديد وفق FEV 1 مع درجة متوسطة علىCAT )16( مريض بنسبة توافق قدرها )%25(, و بلغ عدد المرضى بتقييم متوسط وفق FEV 1 مع درجة مرتفعة على )13( CAT مريض بنسبة توافق قدرها )%48.1(. باإلضافة إلى ذلك بلغ عدد المرضى بتقييم متوسط وفق FEV 1 مع درجة متوسطة علىCAT )38( مريضا بنسبة توافق قدرها )%59.4(. يؤكد هذا التوافق بين درجات CAT و التقييم حسب FEV 1 العالقة الدالة إحصائيا الظاهرة بين اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن )CAT( وشدة انسداد الطرق الهوائية ( 1.)FEV 51
7 دراسة العالقة االرتباطية بين اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن وشدة انسداد الطرق الهوائية: تم بحث العالقة االرتباطية بين اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن )CAT( و شدة انسداد الطرق الهوائية )نسبة FEV 1 من القيمة المتوقعة(, و ذلك باستخدام معامل ارتباط بيرسون Correlation( )Pearson لدراسة العالقة بين درجات المرضى على اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن وبين درجة تقييم شدة انسداد الطرق الهوائية لديهم, بهدف التعرف على وجود ارتباط دال احصائيا بين درجاتهم فيهما, و نتائج ذلك موضحة في الجدول.)11( الجدول )11( نتائج معامل ارتباط بيرسون لدراسة العالقة بين درجات المرضى على اختبار )CAT( وبين درجة تقييم شدة انسداد الطرق الهوائية) FEV1 ( لديهم قيمة معامل قيمة P المتوسط االنحراف داللة العالقة ارتباط Value الحسابي المعياري بيرسون اختبار 7.698 15.48 CAT ال توجد عالقة 0.000 0.347** التقييم وفقا دالة إحصائيا 19.008 57.15 ل) FEV1 ( ** االرتباط دال عند مستوى الداللة 0.01 يتبين من خالل النتائج في الجدول )11( أن ه بلغت قيمة معامل ارتباط بيرسون الم طبق لدراسة العالقة االرتباطية بين اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن و بين شدة انسداد الطرق الهوائية )0.347( و بلغت قيمة PValue التابعة له )0.000( و هي أصغرمن قيمة مستوى الداللة) 0.05 (, و بالتالي يوجد عالقة ارتباطية ذات داللة احصائية بين اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن )CAT( وشدة انسداد الطرق الهوائية ( 1.)FEV و هذه العالقة االرتباطية الدالة هي عالقة سلبية, مما ي شير إلى وجود عالقة ارتباطية عكسية بين اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن )CAT( و بين شدة انسداد الطرق الهوائية )FEV1( لدى المرضى أفراد عينة البحث. 52
و العالقة السلبية العكسية الظاهرة تعني بأن ارتفاع درجة تقييم المريض في شدة انسداد الطرق الهوائية )نسبة FEV 1 من القيمة المتوقعة( يرافقه انخفاض درجته في اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن.)CAT( و العكس صحيح فانخفاض درجة تقييم المريض في شدة انسداد الطرق الهوائية )نسبة FEV 1 من القيمة المتوقعة( يرافقه ارتفاع درجته في اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن.)CAT( وهذه النتيجة تدعم نتائج دراسة العالقة بين فئات المرضى حسب درجاتهم في اختبار) CAT ( وبين فئاتهم حسب تقييم ال) FEV1 ( باستخدام اختبار كاي مربع. 8 دراسة العالقزة بزين جزنس المرضزى ودرجزة تقيزيم شزدة انسزداد الطزرق الهوائيزة :)FEV1( من أجل التحقق من وجود عالقة دالة احصائيا بين جنس المرضى و درجاتهم حسب تقييم المريض في شدة انسداد الطرق الهوائية )نسبة FEV 1 من القيمة المتوقعة(, تم استخدام اختبار كاي مربع Square(,)Chi و النتائج مو ضحة في الجدولين )12 و 13(. الجدول )12( تكرارات المرضى وفقا للجنس و درجة اختبار تقييم شدة انسداد الطرق الهوائية )FEV1( النسبة المئوية جنس المرضى فئات تقييم )FEV1( المجموع انثى ذكر المجموع انثى ذكر %100 %23.1 %76.9 13 3 10 خفيف %100 14.7% %85.3 68 10 58 متوسط %100 %11.5 %88.5 26 3 23 شديد %100 %30.8 %69.2 13 4 9 شديد جدا 53
خفيف متوسط شديد شديد جدا 30.80% 69.20% 11.50% 88.50% 85.30% 14.70% 23.10% 76.90% 100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% فئات تقييم FEV1)( ذكر انثى الشكل )11( مخطط بياني للنسب المئوية لتكرارات المرضى وفقا للجنس و تقييم ال )FEV1( الجدول )13( نتائج اختبار كاي مربع لدراسة العالقة بين جنس المرضى و درجة اختبار تقييم شدة انسداد الطرق الهوائية )FEV1( المتغيران المدروسان = جنس المرضى درجة تقييم FEV1 قيمة اختبار كاي مربع درجة الحرية قيمةPValue داللة العالقة 0.403 ال توجد عالقة دالة إحصائيا 3 2.927 يتضح لنا من خالل النتائج في الجدول )13( أن ه بلغت قيمة اختبار كاي مربع الم طبق لدراسة العالقة بين جنس المرضى و درجة تقييم المريض في شدة انسداد الطرق الهوائية )2.927( و بلغت قيمة PValue التابعة له )0.403( وهي أكبر من قيمة مستوى الداللة )0.05( و بالتالي ال يوجد عالقة دالة الهوائية ( 1.)FEV إحصائيا بين جنس المرضى و درجة تقييم المريض في شدة انسداد الطرق 54
حيث ي الحظ من الجدول )12( التقارب في النسب المئوية لتوزع المرضى الذكور و اإلناث في كل فئة من فئات تقييم شدة انسداد الطرق الهوائية )نسبة FEV 1 من القيمة المتوقعة(. و بالتالي ال توجد عالقة ذات داللة إحصائية بين جنس المرضى و درجات تقييمهم في شدة انسداد الطرق الهوائية ( 1.)FEV دراسة العالقة بين جنس المرضى ودرجة اختبار المزمن :)CAT( تقييم الزداء الرئزوي االنسزدادي 9 من أجل التحقق من وجود عالقة دالة إحصائيا بين جنس المرضى و درجاتهم في اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن )CAT(, تم استخدام اختبار كاي مربع) Square )Chi, و النتائج موضحة في الجدولين )14 و 15(. الجدول )14( تكرارات المرضى وفقا للجنس و درجة اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن) CAT ( النسبة المئوية جنس المرضى فئات درجات اختبار CAT المجموع انثى ذكر المجموع انثى ذكر %100 %15.4 %84.6 26 4 22 درجة منخفضة %100 %12.5 %87.5 64 8 56 درجة متوسطة %100 %25.9 %74.1 27 7 20 درجة مرتفعة %100 %33.3 %66.7 3 1 2 درجة مرتفعة جدا 55
33.30% 66.70% درجة منخفضة درجة متوسطة درجة مرتفعة درجة مرتفعة جدا 74.10% 25.90% 87.50% 12.50% 15.40% 84.60% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% فئات درجات اختبار CAT ذكر انثى الشكل )12( : مخطط بياني للنسب المئوية لتكرارات المرضى وفقا للجنس و درجة اختبارCAT الجدول )15( نتائج اختبار كاي مربع لدراسة العالقة بين جنس المرضى ودرجة اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن) CAT ( المتغيران المدروسان = جنس المرضى درجة اختبار CAT قيمة اختبار كاي مربع درجة الحرية قيمةPValue داللة العالقة 0.377 ال توجد عالقة دالة إحصائيا 3 3.097 يتبين من خالل الجدول )15( أن ه بلغت قيمة اختبار كاي مربع الم طبق لدراسة العالقة بين جنس المرضى و درجة اختبار تقييم الداء الرئوي االنسدادي المزمن )3.097( و بلغت قيمة PValue التابعة له )0.377( و هي أكبر من قيمة مستوى الداللة )0.05(. 56