الطحال Spleen / Lien المحاضرة 12 الطحال المعي الدقيق المعي الغليظ»األمعاء الغليظة«139

النسخ

1 الطحال Spleen / Lien المحاضرة 12 الطحال المعي الدقيق المعي الغليظ»األمعاء الغليظة«139

2 1 الطحال Spleen / Lien وهو عضو لمفي غني باألوعية الدموية, يتوضع الطحال عميقا في القسم العلوي الخلفي من المراق األيسر بمستوى االضاع 9 و 10 و 11 على الخط االبطي المتوسط وهو ال يتجاوز في االمام الخط االبطي االمامي ويبعد عن الفقرتين الصدريتين العاشرة والحادية عشرة بحوالي 6 إلى 8 سم ويحدد مرتسمها على امتداد خط لوح الكتف بمستوى الضلع العاشرة أما الطرف األمامي أو السفلي فيتوضع على امتداد الخط اإلبطي األمامي بمستوى الضلع الحادية عشرة أو الحافة السفلية للفقرة القطنية األولى ويوازي المحور الطولي للطحال األضاع السفلية )التاسع والعاشر والحادي عشر(. يبلغ وزن الطحال وسطيا لدى البالغين في عمر من 20 إلى 40 عند الرجال حوالي 190 غ وعند النساء حوالي 150 غ ويبلغ طوله من 10 إلى 14 سم وعرضه من 6 إلى 10 سم وثخانته من 3 إلى 4 سم. يشبه الطحال من حيث الشكل بحبة البن ولونه أحمر قاتم وطري الملمس. يوجد في الطحال وجهان: وجه حجابي ووجه حشوي. 1)1 الوجه الحجابي Phrenic Face محدب وأملس يتجه إلى الوحشي واألعلى ويالمس الحجاب. 2)2 الوجه الحشوي Viseral Face يتجه نحو األمام واألنسي وهو غير مستوي إذ يحتوي على نقير الطحال Lien Hillus / Splenicum يقسم الوجه الحشوي إلى أجزاء )وجوه( توافق األعضاء المجاورة: -الوجه الكلوي Renal Face وهو يالمس القطب العلوي في الكلية اليسرى والكظر األيسر ويتوضع خلف نقير الطحال. -الوجه المعدي Gastric Face وهو يالمس قاع المعدة ويتوضع أمام نقير الطحال. -الوجه القولوني Colic Face وهو يالمس االنثناء القولوني األيسر ويتوضع أسفل النقير بجوار النهاية األمامية في الطحال. يوجد في األعلى من هذا الوجه منطقة صغيرة تجاور ذيل البنكرياس يوجد أيضا في الطحال حافتان : الحافة العلوية األمامية Superior Margin وهي حادة وتفصل بين الوجهين المعدي والحجابي وتحتوي على 2 إلى 3 اثالم معترضة. Inferior Margin السفلية الخلفية الحافة نجد في الطحال أيضا طرفين )قطبين( خلفي وأمامي: الطرف الخلفي Posterior Extreme وهو مبروم يتجه نحو العمود الفقري. الطرف األمامي أو السفلي Anterior / Inferior Extreme وهو حاد ويتجه نحو القوس الضلعية أعلى القولون المستعرض. 140

3 نقير الطحال: وهو يتوضع بين الوجهين المعدي والكلوي طوله 5 إلى 6 سم وعرضه 2 إلى 3 سم يعبر النقير األوعية الدموية واللمفية واألعصاب الخاصة بالطحال حيث يتوضع في األعلى الشريان وفي األسفل منه الوريد الطحالي. 1 أربطة الطحال الطحال هو أكثر األحشاء قابلية للتحريك. ويساعد على تثبيت الطحال باإلضافة إلى األربطة الضغط الداخلي في جوف البطن وضغط األعضاء المجاورة وعضات جدران البطن تعتبر األربطة العامل األساسي المساعد في تثبيت الطحال. تتشكل األربطة نتيجة انتقال الصفاق من األعضاء المجاورة إلى الطحال وخصوصا إلى النقير وهذه األربطة هي: -الرباط المعدي الطحالي.Gastrolienal Lig وهو يصل بين قاع المعدة أو الجزء العلوي من االنحناء الكبير ونقير الطحال ويحوي بين طيتيه الشرايين واألوردة المعدية القصيرة. -الرباط الطحالي الكلوي.Splenorenal Lig يحوي بين وريقتيه أوعية الطحال وأعصابه. يمتد الجزء السفلي من الوريقة األمامية لهذا الرباط بين ذيل المعثكلة وسرة الطحال على هيئة رباط ويسمى الرباط المعثكلي الطحالي.Pancreaticolienal Lig -يساهم بتثبيت الطحال الرباط الحجابي القولوني Phrenicocolic Lig ويتألف هذا الرباط من وريقة صفاقية مضاعفة تمتد على نحو معترض بين الجزء الضلعي من الحجاب واالنثناء القولوني الطحالي )األيسر( تستقر النهاية األمامية للطحال على هذا الرباط من األعلى 141

4 1 التروية الدموية في الطحال يروى الطحال بشكل أساسي من الشريان الطحالي Splenic / Lienal Artery وهو أضخم فروع الجذع البطني )الزالقي( يمتد الشريان على الوجه الخلفي للمعثكلة بجوار حافتها العلوية ثم فوقها وفي منطقة الذيل يمتد الشريان في األمام ويدخل ضمن الرباط المعثكلي الطحالي. يصادف االمتداد المستقيم لهذا الشريان لدى األطفال لكن مع التقدم في السن )بعد سن الثاثين) تظهر تعرجات على امتداده وتأخذ شككا حلزونيا بعد سن الستين. يتراوح طول الشريان الطحالي من 15 إلى 20 سم ويبلغ قطره في بدايته من 7 إلى 10 ملم وهو يتناقص باتجاة سرة الطحال. يعطي الشريان الطحالي عدة شعب تذهب إلى جسم المعثكلة وذيلها وإلى المعدة والثرب الكبير. ينقسم الشريان الطحالي في نقير الطحال إلى شعبتين علوية وسفلية: -الشعبة العلوية وهي تتجه نحو النصف العلوي )الخلفي( من الطحال. -الشعبة السفلية وتذهب إلى النصف السفلي )األمامي(. وقد ينقسم الشريان الطحالي إلى ثاث أو أربع شعب تنقسم بعدئذ هذه الشعب داخل نسيج الطحال أو قبل دخولها إليه عدة أدوار إلى فروع دقيقة وتشكل في النهاية داخل العضو شبكة شريانية كثيفة. ياحظ أن التفاغرات بين الشعب الشريانية داخل العضو قليلة جدا ودقيقة وهذا ما يفسر حدوث فقر دم موضعي في حال انسداد إحدى الشعب الشريانية. 1 العود الوريدي يعود الدم من الطحال بوساطة شعب وريدية تصب على الوريد الطحالي Splenic Vein/.V Lienalis إذ أن قطر هذا الوريد أكبر بمرة ونصف إلى مرتين من قطر الشريان الطحالي يمتد الوريد الطحالي على الوجه الخلفي لجسم المعثكلة ويجتمع خلف رأسها مع الوريد المساريقي العلوي ويشككان وريد الباب. يصب على الوريد الطحالي األوردة المعدية القصيرة والوريد الثربي المعدي األيسر وأوردة جسم المعثكلة وذيلها وكذلك يصب عليه الوريد المساريقي السفلي. 1 العود اللمفي تخرج األوعية اللمفية من لحمة الطحال عبر نقير حيث ترافق األوعية الدموية وتصب على العقد اللمفية المعثكلية الطحالية حيث ترافق األوعية الدموية وتصب على العقد اللمفية المعثكلية الطحالية حيث يتوضع بعض هذه العقد في نقير الطحال والبعض اآلخر يتوضع بجوار ذيل المعثكلة وتصب األوعية الصادرة عن هذه العقد على عقد المرحلة التالية وهي العقد الشمسية. 1 إعصاب الطحال يتم تعصيب الطحال عن طريق شعب من النصف األيسر للضفيرة الشمسية ويساهم بتعصيبها أيضا الضفيرتان: الكظرية اليسرى والحجابية اليسرى تخرج من هذه الضفائر مجموعة شعب تشكل بدورها الضفيرة الطحالية التي تتوضع على امتداد الشريان الطحالي ويعصب الطحال حسيا عن طريق العقد الشوكية. 1 المعي الدقيق األمعاء الدقيقة Small Intestine Intestinum Tenue يمتد المعي الدقيق بين المعدة والمعي الغليظ ويقسم إلى ثاثة أقسام: العفج والصائم واللفائفي. يختلف العفج عن الجزأين األخيرين بالبنية والوظيفة لذلك يكتب مع األعضاء التي ترتبط معها وظيفيا في الطابق العلوي من جوف البطن )المعدة الكبد المعثكله( من الناحية السريرية يطلق اسم األمعاء الدقيقة على الجزء الذي يحوي مساريق )المعي المساريقي( حيث يحيط الصفاق بها من جميع جوانبها ويرتبط المعي الدقيق مع الجدار الخلفي للبطن بوساطة وريقة صفاقية مضاعفة هي المساريق Mesentry التي تساعد على تحريك المعي الدقيق في مجال واسع. 142

5 يمتد جذر المساريق Mesentry Root / Radix Mesenterium أمام العود الفقري منحرفا من الجهة اليسرى للفقرة القطنية الثانية بجوار االنحناء العفجي الصائمي وحتى الحفرة الحرقفية اليمنى حيث يتقاطع مع الجزء االنتهائي من العفج واألبهر البطني والوريد األجوف السفلي والحالب األيمن والعضلة القطنية الكبيرة يتراوح طول جذر المساريق من 20 إلى 25 سم. يتوضع في النسيجة الخلوية بين وريقتي المساريق الشريان المساريقي العلوي وفروعه واألوردة المرافقة وأوعية وعقد لمفية وأعصاب. المعي الدقيق هو أطول أجزاء األنبوب الهضمي حيث يتم فيه الهضم تحت تأثير مختلف عصارات غدد الجهاز الهضمي وفيه يجرى امتصاص المواد الغذائية إلى األوعية الدموية واللمفية. يتوضع المعي الدقيق بين المعدة والقولون المستعرض في األعلى وحتى مدخل الحوض في األسفل ومن االنحناء العفجي الصائمي وحتى األعور. يتألف المعي الدقيق من قسمين: الصائم Jejunum واللفائفي Ileum علما أنه ال توجد حدود واضحة بينهما ويبلغ طول الصائم 2\5 من طول كامل االمعاء الدقيقة ويشكل اللفائفي ال 3\5 الباقية. تشكل األمعاء الدقيقة بوساطة المساريق 14 إلى 16 عروة معوية. يحيط القولون بالعرى المعوية من ثلاث جهات من األعلى القولون المستعرض ومن اليمين القولون الصاعد ومن اليسار القولون النازل والقولون السيني. يجاور األمعاء الدقيقة في الخلف أعضاء الحيز خلف الصفاق: الكليتان )جزئيا ( والقسم السفلي من العفج واألوعية الدموية الرئيسة الوريد األجوف السفلي واألبهر البطني وشعبهما. تسمى حافة األمعاء التي يرتكز عليها المساريق بالحافة المساريقية Mesentric Margin وفي الجهة المقابلة تمتد الحافة الحرة Libera Margin يتراوح قطر األمعاء الدقيقة في القسم العلوي من 3.5 إلى 4.8 سم ويتناقص بالتدريج إلى أن يصل في الوصل اللفائفي األعوري من 2 إلى 2.8 سم تتوضع عرى الصائم )7 إلى 8( غالبا في القسم العلوي األيسر من الطابق السفلي في جوف البطن وناحية السرة بينما تشغل عرى اللفائفي )7 إلى 8( الناحية الخثلية والمنطقة الحرقفية اليمنى وتتوضع عرى الصائم األخيرة في الحوض الصغير أمام المستقيم وخلف المثانة ويجاور هذه العرى في األمام لدى األنثى الرحم والمثانة يتجه القسم األخير قبل النهائي من األسفل إلى األعلى واليمين نحو الحفرة الحرقفية اليمنى. ياحظ في 21% من الحاالت تقريبا وجود زائدة في اللفائفي تدعى الرتج اللفائفي Iliac Diverticule أو رتج ميكل Meckel وهو يبعد حوالي متر واحد من نهاية اللفائفي )مصبه في األعور( ويبلغ طوله من 5 إلى 7 سم وقطره مساو لقطر اللفائفي ويوجد على الحافة الحرة المقابلة للمساريق وكذلك على الحافة المساريقية وله شكل مخروطي أو أشكال أخرى. ال توجد حدود معينة بين الصائم واللفائفي لكن يمكن تمييزها عن بعضها بعضا بالفوارق التشريحية التالية التي يعكسها النشاط الوظيفي في كل من الجزأين: قطر الصائم اكبر من اللفائفي. جدران الصائم أثخن من جدران اللفائفي. التروية االدموية في الصائم أكثف مما هي عليه في اللفائفي والشرايين المستقيمة أطول. مساريق الصائم أرق وهذا يعود لكمية النسيجة الخلوية Tela Cellulosa بين وريقتها حيث أن هذه النسيجة مكتنزة في مساريق اللفائفي. 143

6 الطيات الحلقية في الغاللة المخاطية أضخم وأطول في الصائم وهي أقل كثافة في اللفائفي وقد ال توجد في قسمه السفلي. يمكن مشاهدة تقارب األوعية الدموية وكثافتها في مساريق الصائم بينما األوعية الدموية في مساريق اللفائفي أكثر تباعدا وأقل كثافة. 1 بنية جدار المعي الدقيق الغاللة المخاطية Tunica Mucosa لونها وردي في الصائم ووردي باهت في اللفائفي وهذا ما يفسرغزارة التروية الدموية في القسم األول تبدو الغالة المخاطية مخملية المنظر وذلك بسبب وجود عدد كبير من الزغابات المعوية Intestinal Villi تقوم الزغابات المعوية بامتصاص المواد المغذية بعد إتمام هضمها تحت تأثير مفرزات الغدد المعوية الغاللة العضلية Tunica Muscularis وهي تتألف من طبقتين من األلياف العضلية الملساء: خارجية ذات ألياف طوالنية وداخلية ذات ألياف حلقية وهي أكثر نموا من األولى تسترق هذه الطبقة باالتجاه نحو اللفائفي. يرى بعض الباحثين أنه توجد في الطبقة الداخلية ألياف ذات امتداد حلزوني تشكل في بعض األماكن طبقة مستمرة. يؤدي تقلص ألياف العضلية العضلية إلى ظهور حركة دودية تنتشر باتجاه النهاية السفلية للمعي إذ أن األلياف الحلقية تضيق لمعة المعي. ويؤدي تقلص األلياف الطوالنية إلى توسعها (وهذا ما يحدث في المنطقة التي تلي منطقة تقلص األلياف الحلقية) تساعد األلياف الحلزونية على انتشار موجات الحركة الدودية في جدران المعي نحو األسفل. ينتج عن التقلصات في االتجاه المعاكس حركة دودية معكوسة. 144

7 الغاللة المصلية Tunica Serosa وهي جزء من الصفاق الحشوي تحيط بالمعي من جميع جهاته ما عدا شريط ضيق يمتد بين وريقتي المساريق. 1 التروية الدموية يغذي األمعاء الدقيقة الشريان المساريقي العلوي Sup. Mesentric Artery وهو يتفرع من الوجه األمامي من الشريان األبهر البطني بمستوى الفقرة القطنية األولى وإلى األسفل من الجذع البطني بحوالي 1 إلى 2 سم ويبلغ قطر الشريان عند منشئه حوالي 9 ملم وسطيا يسير الشريان بعد تفرعه أمام األبهر البطني حيث يشكل معه زاوية حادة ويفصلهما عن بعض الوريد الكلوي األيسر يجاور الشريان المساريقي العلوي من األمام الوريد الطحالي والبنكرياس وهو يتصالب مع عنق البنكرياس من الخلف ويمتد على الوجه األمامي للنتوء الكابي في البنكرياس. يخرج الشريان المساريقي العلوي من تحت الحافة السفلية في البنكرياس متجها نحو األسفل حيث يتقاطع مع الوجه األمامي للقطعة الثالثة في العفج ثم يمتد بين وريقتي مساريق المعي الدقيق قد يحدث أن يضغط الشريان على القطعة الثالثة للعفج مما يؤدي إلى انسداد المعي. يرافق الشريان ضمن وريقتي المساريق الوريد المساريقي العلوي الذي يمتد إلى يمينه ويتجه الشريان من األعلى إلى األسفل ومن اليسار إلى اليمين مشككا انحناء يتقوس نحو اليسار وينتهي في الحفرة الحرقفية اليمنى. يعطي الشريان المساريقي العلوي حذاء الحافة السفلية للبنكرياس الشرايين المعثكليين العفجيين السفليين األمامي والخلفي وهما ينشآن مستقلين أو بجذع واحد مشترك ويتفرع من الوجه المحدب للشريان شعب تذهب ضمن المساريق إلى المعي الدقيق ومن الوجه المقعر تتفرع شعب تذهب إلى القولون الصاعد والقسم األكبر من القولون المستعرض يتراوح عدد شعب األمعاء الدقيقة من 17 إلى 20 وهي تقسم إلى شرايين صائمية وشرايين لفائفية ينقسم كل من هذه الشرايين على بعد معين من منشئه بحوالي 1 إلى 8 سم إلى شعبتين: صاعدة ونازلة تتفاغر الشعبة الصاعدة مع الشعبة النازلة من الشريان األعلى وتتفاغر الشعبة النازلة مع شعبة صاعدة من الشريان األدنى ويتشكل بذلك أقواس شريانية )ترتيب أول( يتفرع عن هذه األقواس شعب شريانية تتجه نحو المعي وتنقسم بدورها إلى شعبتين تتحد هذه الشعب فيما بينها وتشكل أقواسا شريانية )ترتيب ثاني( وكذلك تعطي هذه األقواس شعبا تشكل بدورها أقواس شريانية )ترتيب ثالث( يتشكل عادة على هذا المنوال من 2 إلى 5 أقواس )األول حتى الخامس( حيث يتناقص قطرها كلما اقتربت من جدار المعي. األقواس األخيرة هي األقرب من جدار المعي وتبدو كأنها شريانا واحدا يسمى الشريان الهامشي )الموازي( أو القوس الهامشية وهو يبعد عن المعي من 1 إلى 3 سم يتفرع من الشريان الهامشي شرايين مستقيمة vasa recta تذهب إلى الحافة المساريقية لألمعاء يغذي كل منها جزءا محددا من األمعاء. تدخل الشرايين المستقيمة إلى جدار المعي تحت الغالة المصلية وتخترق الغالة العضلية منحرفة وتتشعب في الطبقة تحت المخاطية حيث تتفاغر مع الشعب المجاورة وتكون ضفيرة تحت المخاطية ومنها تذهب فروع إلى طبقات جدار المعي. يتفرع عن الشريان المساريقي العلوي الشعب التالية التي سوف ندرسها مع األعضاء التي تغذيها هذه الشرايين: الشريان اللفائفي القولوني Ileocolic Artery ويعتبر ايضا الفرع االنتهائي للشريان المساريقي العلوي. الشريان القولوني األيمن Right Colic Artery وهو يتفرع أحيانا من الشريان اللفائفي القولوني. Middle Colic Artery القولوني المتوسط الشريان 145

8 1 العود الوريدي تصب األوردة من الضفيرة الوريدية واألوردة الصغيرة من طبقات جدار المعي على األوردة المستقيمة vv. )Rectae ) تشكل األوردة المستقيمة أقواسا وريدية وهي تصب بدورها على أوردة الصائم Jejunal Veins وأوردة اللفائفي Iliac Veins والوريد اللفائفي القولوني باإلضافة إلى األوردة القولونية األخرى )األيمن والمتوسط( واألوردة المعثكلية والمعثكلية العفجية والوريد المعدي الثربي األيمن وتشكل هذه األوردة الوريد المساريقي العلوي Superiorطوهو Mesentric Veins يمتد ضمن المساريق وأمام القطعة الثالثة من العفج يسير بعد ذلك هذا الوريد خلف رأس المعثكلة حيث يجتمع مع الوريد الطحالي Splenic Vein ويشكالن وريد الباب يتراوح قطر وريد الباب من 1.4 إلى 2 سم ويعود هذا الوريد بالدم من األمعاء الدقيقة ومساريق األمعاء الدقيقة واألعور والزائدة الدودية والقولون الصاعد ومعظم القولون المستعرض ومن العقد اللمفية المساريقية. 1 العود اللمفي تخرج األوعية اللمفية من جدران األمعاء الدقيقة وتمتد بين وريقتي المساريق حيث تتوضع في طبقتين توافقان وريقتي المساريق وتدعى باألوعية اللبنية ألنها تحتوي على سائل لونه أبيض Chylus وخصوصا بعد تناول الطعام تشاهد هذه األوعية بشكل واضح بسبب وجود دسامات فيها حيث يتراوح قطر هذه األوعية من 1 إلى 3 ملم وهي عديدة ويفوق عددها عدد الشرايين واألوردة يعترض مسير هذه األوعية اللمفية إلى العقد اللمفية المركزية التي تتوضع على امتداد الشريان المساريقي العلوي بجوار رأس المعثكلة عقد لمفية مساريقية متوسطة تتوضع هذه العقد في ثاثة صفوف: الصف األول من العقد اللمفية المساريقية تتوضع على امتداد الحافة المساريقية لألمعاء ويتوضع الصف الثاني من هذه العقد بمستوى األقواس الشريانية الوسطى.وتتوضع عقد الصف الثالث على امتداد شعب الشريان المساريقي العلوي. يمكن أن تتجاوز بعض األوعية اللمفية هذه العقد وتصب مباشرة على العقد المركزية أو القناة الصدرية وهذا ما يفسر االنتقال السريع للخايا السرطانية والسموم واالنتانات الممرضة عبر الطرق اللمفية. تصب األوعية اللمفية الصادرة عن العقدة المساريقية المركزية على العقد القطنية وفي 25% من الحاالت تصب مباشرة على القناة الصدرية حيث تشكل الجذوع اللمفية المعوية. 1 إعصاب المعي الدقيق يتم تعصيب األمعاء الدقيقة بشكل أساسي عن طريق الضفيرة المساريقية العلوية Superior Mesentric Plexus حيث يدخل في تركيبها ألياف الودية من العصب المبهم وودية من األعصاب الحشوية )الكبير والصغير(. يوجد في جدار المعي وعلى امتداده ثاث ضفائر عصبية: تحت المصلية Subserosal Plexus وضفيرة عضلية )Auerbach,s) Myenteris Plexus وضفيرة تحت المخاطية (meissner,s( Plexus Submucosal تؤمن هذه الضفائر التنظيم االنعكاسي للعمليات الفيزيولوجية في األنبوبة الهضمية. 1 المعي الغليظ»األمعاء الغليظة«Great Intestine Intestinum Crassum وهو القسم االنتهائي من األنبوبة الهضمية حيث تبدأ من الوصل اللفائفي األعوري في المنطقة الحرقفية اليمنى وتنتهي بالفوهة الشرجية )نهاية المستقيم(. تقسم األمعاء الغليظة إلى األجزاء التالية: -األعور والزائدة الدودية. -القولون الصاعد. 146

9 -القولون المستعرض. -القولون النازل. -القولون السيني. -المستقيم الذي ينتهي بفوهة الشرج. يتشكل في األمعاء الغليظة انثناءان: األول بين القولون الصاعد والمستعرض ويسمى االنثناء القولوني األيمن أو االنثناء الكبدي واالنثناء القولوني األيسر)بين القولونين المستعرض والنازل( أو االنثناء الطحالي نظرا للوضع التشريحي للمستقيم فهو يدرس مع أعضاء الحوض. تتوضع األمعاء الغليظة في جوف البطن والحوض الصغير ويتراوح طولها من 1 إلى 1.65 م وقطرها من 5 إلى 8 سم وفي االنتهائي حوالي 4 سم 1 عالقة الصفاق بالمعي الغليظ يحيط الصفاق باألعور من جميع جوانبه )في 97% من الحاالت( ولكن ليس له مساريق ياحظ في بعض الحاالت أن المعي األعور متحرك بشكل غير عادي Caecum Mobile وهذا يعود لوجود مساريق مشترك بين األعور واللفائفي.في 3% من الحاالت ياحظ أن الصفاق يحيط باألعور من ثاث جهات وجهه الخلفي مثبت على النسيج الخلوي خلف الصفاق وعلى اللفافة المغلفة للعضلة الحرقفية القطنية عندئذ في هذه الحالة من العسير تحريك األعور في أثناء العمل الجراحي. يحيط الصفاق بالقولون الصاعد في 70% من الحاالت من األمام والجانبين أما وجهه الخلفي فلا يغطيه الصفاق حيث يظهر في 5% من الحاالت مساريق على امتداد القولون الصاعد عندئذ يصبح هذا الجزء من األمعاء الغليظة متحركا وقد يسبب حدوث التفاف في األمعاء. يحيط الصفاق باالنثناء القولوني األيمن في 55% من الحاالت وفي 40% يحيط به الصفاق من الجانبين واألمام فقط.يغلف الصفاق القولون المستعرض ويشاهد في هذا الجزء مساريق القولون المستعرض الذي يبلغ عرضه بمستوى الخط المتوسط 12 سم وطوله من اليمين إلى اليسار 15 سم. يغلف الصفاق في 70% من الحاالت االنثناء القولوني األيسر )الطحالي( من جميع جوانبه ويظهر فيه مساريق يبلغ ارتفاعه من 2 إلى 3 سم وفي % 25 من الحاالت يحيط الصفاق بهذا االنثناء من ثاثة جوانب ماعدا الوجه الخلفي. يحيط الصفاق بالقولون النازل في 55% من الحاالت من ثاثة جوانب ما عدا وجهه الخلفي ويظهر فيه مساريق في 15% من الحاالت وفي 30% من الحاالت توجد له مساريق في بعض أجزائه. يغلف الصفاق القولون السيني وله مساريق واضح يبلغ ارتفاعه األعظمي في المنتصف وهو يتراوح بين 2 إلى 18 سم يمتد خط ارتكاز هذه المساريق على شكل زاوية قائمة مفتوحة نحو األسفل يمتد أحد ضلعيها من اليمين إلى اليساروتتجه األخرى نحو األسفل. يبلغ طول األول وسطيا 9 سم والثاني 8 سم. 1 السمات المميزة للمعي الغليظ يمكن تفريق األمعاء الغليظة عن األمعاء الدقيقة بالصفات التالية : 1(1 قطر األمعاء الغليظة أكبر من قطر األمعاء الدقيقة وهو يتناقص بالتدريج من بدايتها حتى نهايتها. 2(2 لون األمعاء الغليظة رمادي بينما لون األمعاء الدقيقة مائل إلى الوردي وهذا يعود للتباين في التروية الدموية إذ أنها أكثف في األمعاء الدقيقة. 3(3 تتكثف األلياف العضلية الطوالنية في بعض األماكن وتكون ثالث شرائط قولونية Teniae Coli تمتد 147

10 على طول المعي ويبلغ عرض كل من هذه الشرائط حوالي 1 سم غير أن هذه الشرائط غير موجودة في المستقيم تتوزع الشرائط القولونية على محيط المعي بمسافات متساوية تقريبا فيما بينها: الشريطة األمامية الحرة Tenia Libera وهي تمتد على الوجه األمامي لكيس األعور والقولون الصاعد وعلى الوجه السفلي الخلفي للقولون المستعرض وذلك نتيجة التفافها حول محوره وتمتد هذه الشريطة مجددا على الوجه األمامي للقولون النازل. الشريطة المساريقية Mesocolic Tenia وهي توافق خط ارتكاز المساريق على القولون المستعرض والقولون السيني وامتدادها على األجزاء األخرى من األمعاء الغليظة في الخلف واألنسي. الشريطة الثربية Omental Tenia وهي توافق خط ارتكاز الثرب الكبير على القولون المستعرض وامتدادها على القولون الصاعد والنازل في الخلف والوحشي. 4)4 يشاهد على السطح الخارجي للمعي الغليظ انتفاخات تدعى القبيبات القولونية Haustra Coli وهي تمتد بين الشرائط القولونية ويقابلها من الداخل جيوب تتشكل هذه القبيبات نتيجة عدم التوافق بين طول الشرائط وطول المعي ويفصل بينها أتالم عميقة على شكل تضيقات تزول بعد قطع الشرائط. 5)5 تشاهد على امتداد الشريطتين األمامية والثربية زوائد مصلية من الصفاق الحشوي يتراوح طولها من 4 إلى 5 سم تدعى الزوائد الثربية Epiploical Appedices تحتوي هذه الزوائد بداخلها على نسيج شحمي وال توجد عادة مثل هذه الزوائد على كيس األعور. يالحظ في بعض الحاالت أن هذه الزوائد كبيرة نسبيا وسويقتها رقيقة مما يؤدي إلى التفافها حول محورها ويتموت النسيج الشحمي في داخلها وتظهر عندئذ أعراض البطن الحاد. 1 بنية جدار المعي الغليظ الغاللة المخاطية يجري في األمعاء الغليظة امتصاص الماء بشكل رئيس لذا فإن الزغابات غير موجودة فيها وبالتالي فإن الغالة المخاطية فيها ملساء. ال تشاهد في الغالة المخاطية طيات حلقية كما هي الحال في المعي الدقيق وإنما توجد على شكل ثنيات هالية Semilunarcoli Plica تمتد في ثاثة صفوف بين الشرائط وهي تتألف من جميع طبقات المعي الغاللة العضلية وهي تتألف من طبقتين : -طبقة خارجية ذات ألياف عضلية طوالنية. -طبقة داخلية حلقية يؤدي تقلصها إلى تضيق لمعة المعي وبالتالي إلى دفع البراز باتجاه المستقيم أما الطبقة العضلية الطوالنية ) الشرائط) فإن تقلصها يؤدي إلى توسيع المعي وبالتالي إلى تخفيف ضغط البراز على جدرانه األعور Cecum وهو يتوضع في الحفرة الحرقفية اليمنى فوق النصف الوحشي من الرباط األربي والجزء المنتفخ في األعور يوجد أسفل مصب اللفائفي في األمعاء الغليظة يجاور الوجه الخلفي لألعور العضلة الحرقفية القطنية يمكن أن يتوضع األعور فوق مستوى الشوك الحرقفي األمامي العلوي أو إلى األسفل منه ويجاوره في األمام جدار البطن يتراوح طول األعور 6 إلى 8 سم وقطره حوالي 7 سم يوجد على المحيط السفلي الخلفي في األعور فتحة تؤدي إلى الزائدة الدودية. 148

11 الزائدة الدودية Vermiform Appendix وهي تنشأ من الجهة األنسية الخلفية لألعور وبمكن مشاهدة قاعدتها بجذب األعور نحو الوحشي ويلتقي عند هذه القاعدة الشرائط القولونية الثلاث وتتمادى هذه األشرطة على الزائدة وتشكل فيها طبقة عضلية ذات ألياف طوالنية يتراوح طولها من 2 إلى 20 سم ولمعتها من 0.5 إلى 1 سم ويحيط بها الصفاق من جميع جوانبها ولها مساريق التي تسير بين وريقتيها أوعية دموية وأعصاب تذهب إلى الزائدة الدودية. إن وجود مساريق خاص بالزائدة تسمح لها بالحركة لذا فإن القاعدة والقسم المجاور لها من الزائدة الدودية ثابتة إلى حد ما بينما القسم اآلخر متحرك ويشاهد في أوضاع مختلفة: الوضعية الحوضية أو النازلة وفيها تتجه الزائدة نحو األسفل في الحوض الصغير وهي تصادف في 40 إلى % 50 من الحاالت وعندها تكون الزائدة طويلة وفي حال التهابها يمكن أن تلتصق بالمثانة أو المستقيم. الوضعية األنسية وهي تصادف في حوالي % 20 من الحاالت عندئذ تمتد الزائدة موازية للفائفي. الوضعية الوحشية تصادف في 25% من الحاالت وتمتد في هذه الحالة الزائدة الدودية في التلم القولوني األيمن. الوضعية األمامية حيث تمتد فيها على الوجه األمامي لألعور. الوضعية الصاعدة أو تحت الكبد وتمتد في هذه الحالة الزائدة نحو األعلى وغالبا خلف األعور حتى منطقة تحت الكبد. وضعية خلف األعور إما أن يلتحم مع الجدار الخلفي لألعور ضمن الصفاق أو خلفه. تحدد نقطة األلم في حال التهاب الزائدة الدودية على الجدار األمامي للبطن بين الثلث الوحشي والمتوسط من الخط الواصل من الشوكة الحرقفية األمامية العلوية والسرة تتصل الزائدة باألعور بوساطة فوهة الزائدة وتنسد جزئيا أو كليا مع التقدم بالسن. ياحظ أن الغالة المخاطية في الزائدة الدودية غنية بالنسيج اللمفي إذ يحتوي على كتل من الجريبات ويسميها بعض المؤلفين اللوزة المعوية الوصل اللفائفي األعوري يتصل اللفائفي بالجدار األنسي في األعور ويشككان زاوية حادة أو قائمة أو منفرجة نحو األعلى. تصب محتويات اللفائفي باألعور بوساطة الفتحة اللفائفية األعورية وهي عبارة عن شق معترض يحده من األعلى واألسفل طيتان هاليتان بارزتان داخل جوف األعور تشكل الطيتان الدسام اللفائفي األعوري. تلتحم الطيتان في األمام والخلف وتشككان لجيم الدسام اللفائفي األعوري يوجد ضمن طيتي الدسام طبقة من األلياف العضلية الحلقية تشكل المصرة اللفائفية األعورية يكون الدسام والمصرة جهازا ينظم تدفق الغذاء من اللفائفي حيث الوسط القلوي إلى المعي الغليظ حيث يكون الوسط حمضيا كذلك يمنع الدسام والمصرة عودة المحتويات من األعور إلى اللفائفي وكذلك تعديل الوسط الكيميائي. يحوي وجه الدسام المجاور للفائفي زغابات معوية بينما الوجه اآلخر مغطى بغالة مخاطية واليحتوي زغابات يشاهد إلى األسفل من الدسام فوهة الزائدة الدودية القولون الصاعد Ascending Colon وهو امتداد مباشر لألعور حتى المراق األيمن حيث يتمادى باالنحناء القولوني األيمن )الكبدي( يتوضع القولون الصاعد في القسم األيمن من البطن في المنطقة الجانبية اليمنى )الخاصرة( في األعلى يصل القولون 149

12 الصاعد حتى الوجه الحشوي للكبد ثم ينعطف نحو اليسار مشكا االنثناء القولوني األيمن الكبدي Right Colic Flexure سم إذ توافق حدوده يتراوح طول القولون الصاعد بين 18 إلى 20 سم اذ توافق حدوده السفلية مكان مصب اللفائفي باألعور. يجاور القولون الصاعد من اليمين التلم القولوني األيمن وجدار البطن األيمن وفي اليسار الجيب المساريقي األيمن وعرى األمعاء الدقيقة ويفصله عن جدار البطن األمامي عرى األمعاء الدقيقة وجزئيا الثرب الكبير. يتوضع الوجه الخلفي العاري على النسيج الخالي خلف الصفاق وحول الكلية وعضلات جدار البطن الخلفي: العضلة الحرقفية والمربعة القطنية والمستعرضة البطنية واللفافة البطنية الداخلية التي تغطيها ويوجد بين القولون الصاعد والقطب السفلي في الكلية اليمنى ومحفظتها لفافة خلف القولون. وفي معظم األحوال يمتد الحالب إلى األنسي من المنطقة العارية في القولون الصاعد. االنثناء القولوني األيمن Right Colic Flexure وهو يتوضع في المراق األيمن ويمثل قطعة من المعي الغليظ توافق تمادي القولون الصاعد بالقولون المستعرض يجاور هذا االنثناء في األعلى الوجه السفلي للفص األيمن في الكبد وقاع المرارة ويجاوره في الخلف واألنسي القطعة الثانية في العفج ويجاوره في الخلف القطب السفلي في الكلية اليمنى القولون المستعرض Transversus Colon وهو يمتد على نحو مستعرض من االنثناء القولوني في المراق األيمن إلى االنثناء القولوني في المراق األيسر ويشكل هذا القولون على امتداده قوسا تحدبه نحو األسفل واألمام ونهايته اليسرى (االنثناء القولوني األيسر ( أعلى من مستوى االنثناء القولوني األيمن. يجاور القولون المستعرض من الخلف القطعة الثالثة من العفج والمعثكلة والكلية اليسرى ويفصل بين هذه العناصر والقولون المستعرض المساريق الخاصة به والصفاق الجداري ويجاوره من األسفل عرى األمعاء الدقيقة. ويتراوح طول القولون المستعرض من 25 إلى 60 سم وهو متحرك نتيجة وجود مساريق إذ يمكن أن يتوضع في مستوى عال أو منخفض في جوف البطن)مستوى الناتئ الرهابي والسرة وتحت السرة( وفي بعض الحاالت يمكن أن يكون من محتويات كيس الفتق )السري والشرسوفي وأحيانا األربي والفخذي( االنثناء القولوني األيسر Flexure( )Left Colic هو قطعة من األمعاء الغليظة يتمادى فيها القولون المستعرض بالقولون النازل يتوضع هذا االنثناء بمستوى غضروف الضلع التاسعة اليسرى والحيز الوربي الثامن يشكل االنثناء القولوني األيسر زاوية حادة مفتوحة نحو األسفل ويتوضع أعلى من مستوى االنثناء األيمن بحوالي 8 سم وأعمق منه. يجاور االنثناء األيسر القطب السفلي من الطحال ومن الخلف الكلية اليسرى ويفصلها عنه الصفاق الجداري والنسيج الخلوي خلف الصفاق القولون النازل Desending Colon وهو يتوضع في الناحية الجانبية اليسرى في البطن إذ يمتد من االنثناء القولوني األيسر في األعلى ويتجه نحو األسفل حتى الحفرة الحرقفية اليسرى حيث يتمادى بالقولون السيني يفصل بين القولون النازل والجدار األمامي الجانبي في البطن التلم الوحشي األيسر Left Paracolic Sulcus ويجاوره من األنسي الجيب المساريقي األيسر وعرى األمعاء الدقيقة ويجاور القولون النازل في الخلف العضلة المربعة القطنية والعضلة الحرقفية القطنية والمستعرضة البطنية واللفافة التي تفرش هذه العضات يتوضع بين القولون النازل وهذه العضات نسيج خالي خلف الصفاق وحول القولون وكذلك يمتد الحالب األيسر إلى األنسي من الوجه الخلفي العاري في القولون النازل ويتراوح طول القولون النازل من 20 إلى 25 سم. 150

13 1 القولون السيني Sigmoid Colon وهو يتوضع في الحفرة الحرقفية اليسرى وفوق العانة ويشغل الحيز بين العرف الحرقفي األيسر وحتى المفصل الحرقفي العجزي حيث يتمادى بالمستقيم. يتراوح طول القولون السيني من 15 إلى 60 سم يحيط الصفاق بالقولون السيني من جميع جوانبه ويكون مساريق خاصة به مما يسمح له بحركة كبيرة. ياحظ أن عاقة القولون السيني باألعضاء المجاورة غير ثابتة وهي ترتبط دائما بطول المساريق وطول المعي وشكله ويمكن أن يمتد القولون السيني إلى النصف األيمن من جوف البطن أو حتى مساريق القولون المستعرض في األعلى لكن في معظم الحاالت يغطي القولون السيني في األمام عرى األمعاء الدقيقة والثرب الكبير ويجاوره من األمام حين امتائه جدار البطن األمامي مباشرة ومن الخلف يجاور في المنطقة الحرقفية األوعية الحرقفية الظاهرة ويجاوره في منطقة الحوض العجز. يتصالب جذر مساريق القولون السيني مع الحالب األيسر بمستوى الفقرة القطنية الخامسة ويمتد القسم النازل منه عادة إلى األنسي من هذا الحالب. 1 شرايين المعي الغليظ تتم التروية الدموية في المعي الغليظ عن طريق شريانين رئيسيين وهما الشريان المساريقي العلوي والشريان المساريقي السفلي سبق وتحدثنا عن منشأ وفروع الشريان المساريقي العلوي وهنا سوف نتحدث عن الفروع التي تغذي المعي الغليظ وهي الشريان اللفائفي القولوني والشريان القولوني األيمن والشريان القولوني المتوسط. Inferior Mesentric artery المساريقي السفلي الشريان وهو ينشأ من الوجه األمامي األيسر للشريان األبهر البطني بمستوى الفقرة القطنية الثالثة إلى األسفل من منشأ الشريان المساريقي العلوي بحوالي 5 إلى 7 سم ثم يمتد خلف الصفاق نحو األسفل واليسار وينقسم إلى عدة شرايين: Left Colic Artery القولوني األيسر oالشريان o Sigmoid Arteries شرايين للقولون السيني oمجموعة o Superior Rectal Artery المستقيمي العلوي oالشريان o المدد الدموي الشرياني للقسم اللفائفي األعوري( الجزء االنتهائي من اللفائفي واألعور مع الزائدة الدودءية( يروي هذا القسم: Ileocolic Artery اللفائفي القولوني الشريان وهو أحد فروع الشريان المساريقي العلوي يمتد نحو األسفل واليمين خلف الصفاق حتى يصل الزاوية اللفائفية األعورية حيث يتفاغر مع امتداد المساريقي العلوي وينقسم إلى عدة شعب: شعبة لفائفية تذهب إلى الجزء االنتهائي من اللفائفي والشعبتان األعوريتان األمامية والخلفية والشريان الزائدي وشعب صاعدة تذهب إلى القولون الصاعد. ooشريان الزائدة الدودية Appendicular Arteries يمتد هذا الشريان خلف الجزء االنتهائي من اللفائفي ثم يسير بعدها بين وريقتي مساريق الزائدة الدودية ويتفرع إلى عدة فروع تذهب إلى الزائدة. ooشرايين القولون الصاعد: يساهم في تروية القولون الصاعد الشريان القولوني األيمن والشريان القولوني المتوسط بشعبه النازلة. Right Colic Artery القولوني األيمن الشريان 151

14 ينشأ من الشريان المساريقي العلوي إلى األعلى من منشأ الشريان اللفائفي القولوني )يتفرع أحيانا من الشريان اللفائفي القولوني( ثم يتجه خلف الصفاق الجداري نحو القسم المتوسط من القولون الصاعد وقبل أن يصل إليه بحوالي 5 إلى 7 سم. ينقسم إلى شعبة صاعدة وشعبة نازلة تتفاغر الشعبة الصاعدة مع الشعبة النازلة من الشريان القولوني المتوسط Median Colic Artery وتتفاغر الشعبة النازلة مع الشعبة الصاعدة من الشريان اللفائفي القولوني. يمتد الشريان القولوني األيمن على الوجه األمامي للعضلة القطنية الكبيرة والحالب األيمن والعصب الفخذي التناسلي وعلى العضلة المربعة القطنية واألوعية التناسلية. يساهم بتروية القولون المستعرض الشريان القولوني المتوسط والشريان القولوني األيسر. Meddle Colic Artery القولوني المتوسط الشريان ينشأ من الشريان المساريقي العلوي إلى األعلى من منشأ الشريان القولوني االيمن بحوالي 2 إلى 3 سم يروي هذا الشريان القسم العلوي من القولون الصاعد والقولون المستعرض. تتوضع الشعبة اليسرى من الشريان القولوني المتوسط على امتداد الحافة المساريقية للمعي وتتفاغر مع الشعبة الصاعدة من الشريان القولوني األيسر من المساريقيالسفلي ويشكان في مساريق القولون المستعرض قوسا شريانية تفاغرية ضخمة قوس ريوالن Arterious Arch Riolani Arch وتتفاغر الشعبة اليمنى من الشريان القولوني المتوسط مع شعبة صاعدة من الشريان القولوني األيمن. شرايين القولون النازل يروي القولون النازل شعب من الشريان القولوني األيسر والشريان السيني: ooالشريان القولوني األيسر Left Colic Artery يغذي هذا الشريان القولون النازل والقسم األيسر من القولون المستعرض ويسير هذا الشريان خلف الصفاق الجداري في الجيب المساريقي األيسر أمام الحالب األيسر وأمام العضلة القطنية الكبيرة واألوعية الجنسية اليسرى والعضلة المربعة القطنية والوريد المساريقي السفلي. ينقسم الشريان القولوني بجوار االنحناء األيسر إلى شعبتين صاعدة ونازلة تساهم الشعبة األولى بتشكيل القوس الشريانية مع الشريان القولوني المتوسط والشعبة النازلة تتفاغر مع الشريان السيني األول قد يعطي الشريان المساريقي السفلي شريانين قولونيين أيسرين يتجهان خلف الصفاق إلى الجزء السفلي من القولون النازل. ooالشرايين السينية Sigmoidتنشأ Arteries هذه الشرايين من الشريان المساريقي السفلي وتمتد خلف الصفاق وعددها من 2-8 شعب تسير هذه الشعب بعد ذلك ضمن وريقتي مساريق القولون السيني يالحظ أن أضخم الشعب السينية هي الشعبة األولى )الشريان السيني األول( وتنقسم كل منها إلى شعبة صاعدة وشعبة نازلة تتفاغر فيما بينها ومع الشريان القولوني األيسر والمستقيمي العلوي. Superior Rectal Artery المستقيمي العلوي الشريان وهو الفرع االنتهائي من الشريان المساريقي السفلي يذهب إلى أنبورة المستقيم وتتفاغر شعب مع الشريان السيني السفلي والشريان المستقيمي المتوسط. تتميز شرايين المعي الغليظ بأنها تشكل على امتداد الحافة المساريقية )حوافه الداخلية( شريانا هامشي ا يعتبر هذا الشريان سلسلة من المفاغرات تبعد مسافة قليلة عن الحواف المساريقية لمختلف أجزاء المعي الغليظ. يتفرع من الجهة المقابلة للمعي من الشريان الهامشي شرايين مستقيمة تتجه نحو جدران المعي حيث تتشعب فيها. يتوضع إلى جانب الشريان الهامشي وريد هامشي وأقواس عصبية تتشكل من الضفيرة المساريقية وكذلك المجموعة األولى من العقد اللمفية. 152

15 1 أوردة المعي الغليظ تتفاغر األوردة في طبقات جدار المعي الغليظ فيما بينها وتكون األوردة المستقيمة التي تشاهد على امتداد الحافة المساريقية وتصب األوردة المستقيمة على الوريد الهامشي الموازي المتداد المعي والمساير للشريان الهامشي ويتفرع من هذا الوريد أوردة ترافق الشرايين القولونية ويساهم بعضها بتشكيل الوريد المساريقي العلوي )الوريد اللفائفي القولوني والقولوني األيمن المتوسط( يساهم الوريد القولوني األيسر)أو وريدان أيسران: علوي وسفلي( واألوردة السينية والوريد المستقيمي العلوي بتشكيل الوريد المساريقي السفلي Inferior Mesentric Vein وتمتد بعد تشكلها خلف الصفاق نحو األعلى إلى يسار االنثناء العفجي الصائمي ضمن الثنية الصفاقية العفجية الصائمية العلوية ثم يسير تحت المعثكلة ويصب على الوريد الطحالي ويصب نادرا على وريد الباب أو على الوريد المساريقي العلوي. 1 العود اللمفي في المعي الغليظ تتشكل من الشبكات اللمفية الشعرية في كل من طبقات جدار المعي الغليظ أوعية لمفية صادرة تصب على العقد اللمفية التي تتوضع على امتداد الحافة المساريقية في المعي الغليظ وهي تعد المرحلة األ ولى تقسم هذه العقد إلى عقد أعورية وقولونية مستقيمة. تتوضع العقد اللمفية للمرحلة الثانية بشكل ساسل على امتداد الشريانين المساريقيين العلوي والسفلي. تذهب األوعية اللمفية الصادرة عن هذه العقد إلى العقد اللمفية التي تتوضع حول األبهر والوريد األجوف السفلي بمستوى األوعية الكلوية. يلتقي في العقد اللمفية التي تتوضع أمام األجوف السفلي السائل اللمفي من الكبد والكلية اليمنى واألمعاء الدقيقة والغليظة وأعضاء أخرى. 1 إعصاب المعي الغليظ يتم تعصيب المعي الغليظ وديا عن طريق الضفيرة المساريقية العلوية والضفيرة المساريقية السفلية وضفيرة األبهر البطني وكذلك بوساطة الضفيرة الخثلية العلوية والضفيرة الخثلية السفلية أو الضفيرة الحوضية. ويتم التعصيب اللاودي بوساطة ألياف العصبين المبهمين واألعصاب الحشوية الحوضية التي تنشأ من النوى الاودية العجزية. إضافات مدرس المقرر 153

16 154