األكاديمية األميركية لطب عيون ملخص معم رئيسية لدليل نموذج ممارسة مفض ل Disclaimer: This publication is a translation of a publication of the American Academy of Ophthalmology entitled Summary Benchmarks 2015. This translation reflects current practice in the United States of America as of the date of its original publication by the Academy, and may include some modifications that reflect national practices. The American Academy of Ophthalmology did not translate this publication into the language used in this publication and disclaims any responsibility for any modifications, errors, omissions or other possible fault in the translation. The Academy provides this material for educational purposes only. It is not intended to represent the only or best method or procedure in every case, or to replace a physician's own judgment or give specific advice for case management. Including all indications, contraindications, side effects, and alternative agents for each drug or treatment is beyond the scope of this material. All information and recommendations should be verified, priorto us e, with current information included in the manufacturers' package inserts or other independent sources, and cons idered in light of the patient's condition and history. The Academy specifically disclaims any and all liability for injury or other damages of any kind, from negligence or otherwise, for any and all claims that may arise from theuse of any recommendations or other information contained herein. توضيح وتنصل: هذه نشرة هي ترجمة لنشرة األكاديمية األميركية لطب عيون ذات عنوان "ملخص معم رئيسية 2015". تعكس هذه نشرة ممارسة حية في ويات متحدة األميركية عند تاريخ نشرها األصلي من قبل األكاديمية وقد تتضمن بعض تعديت تي تعكس ممارسات محلية. لم تقم األكاديمية األميركية لطب عيون بترجمة هذه نشرة إلى لغة تي قدمت فيها وتتنصل من أية مسؤولية من أي تعديت أو أخطاء أو إغفات أوأي غلط ممكن في ترجمة. تقدم األكاديمية األميركية لطب عيون هذه نشرة ألهداف تعليمية فقط. ولم يقصد بها تقديم األسلوب أو اإلجراء وحيد أو األفضل في كل حة أو استبد حكم طبيب أو إعطاء نصيحة مخصصة في تدبير حة. إن تضمين جميع اإلستطبابات ومضادت اإلستطباب وتأثيرات جانبية وبدائل أخرى لكل دواء أو عج هي خارج نطاق هذه منشورة. يجب تحقق من جميع معلومات وتوصيات قبل استعم مع معلومات حية موجودة وموضوعة في عبوة منتج أو أي مصدر مستقل آخر وتعتمدعلى ضوء حة وتاريخ مريض. إن األكاديمية تتنصل بشكل خاص من أي أو كل األضرار أو األذيات أو خسائر من أي نوع كانت وناتجة عن اإلهم أو غيره وكذلك من كل اإلدعاءات ومطبات تي قد تنبثق عن استعم أي من توصيات أو معلومات األخرى واردة في هذه نشرة. 0
األكاديمية األميركية لطب عيون ملخص معم رئيسية لدليل نموذج ممارسة مفض ل جدول محتويات مقدمة... 2 زرق* زرق األولي* مفتوح زاوية )تقييم مبدئي(... 4 زرق األولي مفتوح زاوية )تقييم عند متابعة(...5 شك بزرق األولي مفتوح زاوية )تقييم مبدئي وعند متابعة(...6 انغق زاوية بدئي )تقييم مبدئي ومعجة(...7 شبكية* تنكس* لطخة* مرتبط بعمر )تقييم مبدئي وعند متابعة(...8 تنكس لطخة مرتبط بعمر )توصيات متعلقة بتدبير(...9 اعتل شبكية* سكري )تقييم مبدئي وعند متابعة(...10 اعتل شبكية سكري )توصيات متعلقة بتدبير(...11 غشاء فوق شبكي* مجهول سبب وشد زجاجي لطخي* )تقييم مبدئي ومعجة(...12 ثقب لطخة مجهول سبب )تقييم مبدئي ومعجة(...13 انفص زجاجي* خلفي شقوق شبكية* وتنكس شبيكي* )تقييم مبدئي وعند متابعة(... 14 انسدادات* وريد شبكي )تقييم مبدئي ومعجة(...15 ساد* / قسم األمامي ساد )تقييم مبدئي وعند متابعة(...16 قرنية* / األمراض خارجية تهاب قرنية جرثومي* )تقييم مبدئي(...17 تهاب قرنية جرثومي )توصيات متعلقة بتدبير(...18 تهاب حواف األجفان* )تقييم مبدئي وعند متابعة(...19 تهابات ملتحمة* )تقييم مبدئي(...20 تهابات ملتحمة )توصيات متعلقة بتدبير(...21 بروز قرنية* )تقييم مبدئي ومتابعة(...22 وذمة* وكثافة* قرنية )تقييم مبدئي(...23 وذمة* وكثافة* قرنية )توصيات متعلقة بتدبير(...24 متزمة* عين جافة )تقييم مبدئي(... 25 متزمة عين جافة )توصيات متعلقة بتدبير(...26 طب عيون عند األطف / حول* غمش* عين كسولة )تقييم مبدئي وعند متابعة(...27 حول األنسي* )تقييم مبدئي وعند متابعة(...28 حول وحشي* )تقييم مبدئي وعند متابعة(...29 تدبيراإلنكساري* / تداخل جراحة اإلنكسارية قرنية )تقييم مبدئي وعند متابعة(...30 ملحقات خاصة بترجمة 1
ملحق/ 1 / مرادفات اإلنكليزية للتعابير ومصطلحات واردة في ترجمة عربية... 31 ملحق/ 2 / مختصرات اإلنكليزية واردة في نص...38 *راجع ملحق /1/ في صفحة. 31 2
األكاديمية األميركية لطب عيون ملخص معم رئيسية لدليل نموذج ممارسة مفض ل مقدمة : فيما يلي ملخص معم رئيسية لدليل نموذج ممارسة مفض ل لدى األكاديمية األميركية لطب عيون. تمت كتابة سلسلة دليل نموذج ممارسة مفض ل اعتمادا على ثثة مبادئ: يجب أن يكون كل نموذج وثيق صلة بناحية سريرية كما يجب أن يكون محددا بما يكفي ليزود ممارسين بمعلومات مفيدة. يجب إعطاء كل توصية تصنيفا صريحا يظهر أهميتها في عملية عناية بمرضى. يجب إعطاء كل توصية تصنيفا صريحا يظهر قوة دليل ذي يدعم هذه توصية ويعكس أفضل األدلة متوفرة. تمثل نماذج ممارسة مفضلة مرشدا ألسلوب ممارسة و تنطبق على عناية بأفراد محددين. وبينما يجب أن تلبي احتياجات معظم مرضى فإنها يمكن أن تلبي احتياجات جميع مرضى بشكل كامل. إن التزام كامل بهذه نماذج مفضلة في ممارسة قد يضمن نجاح نتائج في كل حات. و يمكن اعتبار هذه نماذج شاملة لكل أسيب عناية مناسبة أو أنها تستبعد أسيب أخرى في عناية موجهة للحصول على أفضل نتائج. قد يكون من ضروري مقاربة احتياجات مختلفة للمرضى بطرائق مختلفة. يجب أن يقوم طبيب بحكم نهائي حول مدى مءمة أسلوب عناية لمريض معين على ضوء كل ظروف خاصة بذلك مريض. إن األكاديمية األمريكية لطب عيون موجودة دوما لمساعدة األعضاء في معجة اإلشكيات األخقية تي قد تظهر في مج ممارسة عينية. ليست إن معم رئيسية لدليل نموذج ممارسة مفض ل معايير طبية مطلقة تنطبق على كل حات. إن األكاديمية تتنصل بشكل خاص من أي أو كل مسؤوليات ناجمة عن األضرار أو األذيات أو خسائر من أي نوع كانت وناتجة عن اإلهم أو غيره وكذلك من كل اإلدعاءات ومطبات تي قد تنبثق عن استعم أي من توصيات أو معلومات األخرى واردة في هذا ملخص. تم تلخيص توصيات متعلقة بعملية عناية وتي تتضمن قصة مرضية وفحص فيزيائي وفحوص متممة لكل من األمراض رئيسية إضافة للتوصيات رئيسية في تدبير عناية ومتابعة وتوعية وتعليم مريض. يواكب ك من معم رئيسية إجراء بحث تفصيلي للمقات طبية في Pubmed ومكتبة Cochrane بلغة اإلنكليزية. تتم مراجعة نتائج من قبل هيئة خبراء تقوم باستعمها لوضع توصيات وتي تقدم بعدها بتصنيف يظهر قوة دليل عند وجود دليل كافي. لتقييم دراسات مفردة يستخدم مقياس يعتمد على Scottish.)SIGN( Intercollegiate Guideline Network تكون تعاريف ومستويات دليل لتقييم دراسات مفردة كما يلي: metaanalyses ++I: أو مراجعات منهجية للتجارب عشوائية ذات شاهد *)RCT( عية جودة أو RCT مع خطر انحياز* منخفض جدا. metaanalyses +I: أو مراجعات منهجية ل RCT مجراة بشكل جيد أو RCT مع خطر انحياز* منخفض. RCT مع خطر انحياز* عي. :II++ مراجعات منهجية عية جودة لدراسات حةشاهد* أو حشدية* دراسات حةشاهد أو حشدية عية جودة مع خطر تباس أو انحياز منخفض جدا واحتمية عية أن تكون عقة سببية :II+ دراسات حةشاهد أو حشدية مجراة بشكل جيد مع خطر تباس أو انحياز منخفض واحتمية متوسطة أن تكون عقة سببية Imetaanalyses أو مراجعات منهجية ل RCT أو :II دراسات حةشاهد أو حشدية مع خطر تباس أو انحياز عي وخطر هام أن تكون عقة غير سببية :III دراسات غير تحليلية )متل تقرير حة* سلسلة حات*( تم وضع توصيات عناية اعتمادا على شكل دليل. يتم تصنيف جودة شكل دليل من قبل Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation )GRADE( كما يلي: نوعية جيدة :GQ من مستبعد جدا أن يغير بحث إضافي من ثقتنا في تقدير تأثير. نوعية معتدلة :MQ من محتمل أن يملك بحث إضافي أثرا مهما على ثقتنا في تقدير تأثير وقد يغير تقدير. نوعية غير كافية :IQ من محتمل جدا أن يملك بحث إضافي أثرا مهما على ثقتنا في تقدير تأثير ومن محتمل أن يغير تقدير. إن أي تقدير للتأثير هو بشكل كبير غير مؤكد. 3
مستوى :II يتضمن دليل مأخوذ مما يلي: يتم تحديد توصيات رئيسية للعناية حسب GRADE كما يلي: توصية قوية :SR تستعمل عندما تفوق أو تفوق تأثيرات مرغوبة لتداخل بشكل واضح تأثيرات غير مرغوبة. توصية تقديرية :DR تستعمل عندما تكون مفاضلة غير مؤكدة إما بسبب دليل قليل جودة أو أن دليل يقترح أن تأثيرات مرغوبة وغير مرغوبة متوازنة إلى حد بعيد. في نماذج ممارسة مفضلة قبل 2011 قامت هيئة خبراء بتصنيف توصيات وفقا ألهميتها بنسبة لعملية رعاية يمثل تصنيف "األهمية بنسبة لعملية رعاية" عناية تي اعتقدت هيئة أنها قد تحسن نوعية عناية بمرضى بطريقة هادفة. يقسم تصنيف األهمية لثثة مستويات: مستوى A: يعرف بأنه األهم. مستوى B: يعرف بأنه معتدل األهمية. مستوى C: يعرف بأنه ذو عقة ولكنه ليس أساسيا. قامت هيئة أيضا بتصنيف كل توصية بناء على قوة األدلة في مقات طبية متوفرة وتي تدعم توصية. يقسم " تصنيف قوة دليل " أيضا إلى ثثة مستويات: تجارب ذات شاهد* مصممة بشكل جيد دون عينة ذات توزيع عشوائي. دراسات تحليلية* استباقية أو دراسات تحليلية رجعية لحات سريرية مع شاهد* )استعادية( مصممة بشكل جيد ويفضل أن تكون من أكثر من مركز واحد. سسل ذات زمن متعد د مع أو دون تداخل. مستوى :III يتضمن دليل مأخوذ من واحد مما يلي: دراسات وصفية. تقارير حات. تقارير صادرة عن منظمات أو هيئات خبيرة )مث: إجماع هيئة خبراء مشرفة على دليل نموذج ممارسة مفضل على تقارير تمت مراجعتها وتحكيمها من قبل مجموعة خارج هيئة(. هذا ويمكن لهذه مقاربة األولى أن تلغى تدريجيا في نهاية مطاف ألن األكاديمية تبنت أنظمة تقييم وتصنيف SIGN و GRADE تهدف معم رئيسية لدليل نموذج ممارسة مفض ل ألن تخدم كوسائل إرشاد في عناية بمريض مع تأكيد كبير على نواحي تقنية. ومن مهم جدا لدى تطبيق هذه معرفة إدراك أن تمي ز طبي حقيقي يتحقق فقط عندما يتم تطبيق مهارات بشكل ذي تحتل فيه احتياجات مريض مقام األول. إن األكاديمية األمريكية لطب عيون موجودة دوما لمساعدة األعضاء في معجة اإلشكيات األخقية تي قد تظهر في مج ممارسة عينية )مجموعة قواعد األخقيات طبية لل.)AAO مستوى I: يتضمن دليل مأخوذ من تجربة واحدة على األقل تم تصميمها وتنفيذها بشكل جيد فيها عينة ذات توزيع عشوائي وذات شاهد*. وقد تشمل تحيل )metaanalyses( للتجارب ذات عينة مع توزيع عشوائي وذات شاهد. 4
زرق األولي مفتوح زاوية[تقييم مبدئي] قصة مرضية لدى فحص مبدئي [عناصر دليلة] قصة عينية جنس*/عرق* قصة عائلية قصة جهازية مراجعة سجت ذات صلة بموضوع األدوية حية جراحة عينية فحص فيزيائي مبدئي [عناصر دليلة] قياس حدة* بصر فحص حدقة فحص قسم األمامي بتنظير حيوي بمصباح شقي* قياس ضغط عين ثخانة قرنية مركزية تنظير زاوية* غرفة األمامية تقييم رأس عصب بصري* وطبقة األلياف عصبية شبكية باستخدام تنظير مجسم* مكب ر بواسطة تنظير حيوي بمصباح شقي وعبر حدقة موسعة SR(,+I( MQ, يجب توثيق فحص مظهر رأس عصب بصري* بوساطة تصوير مجسم* ملون أو تحليل صورة بوساطة كومبيوتر* بشكل متسلسل SR( )I+, MQ, تقييم قعر عين* )من خل حدقة موسعة كلما كان ذلك ممكنا ( تقييم ساحة بصرية* ويفضل إجراؤه بوساطة جهاز قياس عتبة* ساحة بصرية سكوني اآللي تقييم قرص بصري ترقق* اإلطار شبكي عصبي* سفلي و/أو علوي خطة تدبير مرضى ذين تستطب معجة لديهم يتم تقييم حدوث تأثيرات جانبية موضعية عينية وجهازية* وحدوث سمية* عند مريض معج بأدوية زرق. يمكن اعتبار تصنيع تربيق* بليزر عجا بدئيا عند بعض مرضى أو عج بديل عند مرضى ذوي خطورة عية لعدم التزام بمعجة دوائية غير قادرين أو ذين لن يستخدموا األدوية بشكل موثوق بسبب تكلفة مشاكل ذاكرة صعوبة تطبيق أو عدم تحمل معجة DR(,+I( GQ, يعتبر قطع تربيق فعا في خفض ضغط عين, ويستطب بشكل عام عندما تكون األدوية ومعجة مئمة بليزر غير كافية للتحكم بمرض. كما يمكن اعتباره في بعض حات عجا بدئيا (,+I.)GQ, SR جراحة وعناية بعد جراحة لمرضى معجة تصنيع تربيق بليزر يتحمل طبيب عيون ذي يقوم بإجراء جراحة مسؤوليات تية: حصول على موافقة مريض بعد كامل اطع على جراحة. أن يضمن أن تقييم قبل عمل جراحي يؤكد حاجة إلجراء جراحة. تحقق من ضغط عين مرة واحدة على األقل خل 30 دقيقة حتى ساعتين بعد جراحة. إجراء فحص متابعة خل ستة أسابيع من جراحة أو أبكر من ذلك عند وجود تخوف من حدوث أذية في عصب بصري متعلقة بضغط عين. جراحة وعناية بعد جراحة لمرضى جراحة زرق شقية * يتحمل طبيب عيون ذي يقوم بإجراء جراحة مسؤوليات تية: حصول على موافقة مريض بعد كامل اطع على جراحة. أن يضمن أن تقييم قبل عمل جراحي يوثق بدقة موجودات* واستطبابات* جراحة. أن يصف ستيروئيدات قشرية موضعية في فترة تية للجراحة. إجراء تقييم متابعة في يوم األول بعد جراحة )من 12 إلى 36 ساعة بعد جراحة( وعلى األقل مرة واحدة خل األسبوع األول أو ثاني. قيام في ح غياب مضاعفات* بزيارات متابعة إضافية خل فترة ستة أسابيع بعد جراحة تحديد مواعيد لزيارات أكثر تواترا حسب ضرورة حدثت لديهم مضاعفات تية للجراحة. للمرضى ذين تقديم معجات اإلضافية حسب ضرورة لتعزيز فرص حصول على نتيجة ناجحة على مدى بعيد. توعية وتعليم مرضى موضوعين على معجة دوائية يجب مناقشة تشخيص وشدة مرض واإلنذار* وخطة عجية وأرجحية استمرار معجة مدى حياة. توعية وتعليم فيما يتعلق بإغق األجفان أو سد قناة دمعية األنفية عند تطبيق األدوية موضعية إلنقاص امتصاص جهازي تشجيع مرضى على إعم طبيب عيون عن تبدت فيزيائية أو عاطفية تي تترافق مع استعم أدوية زرق يتم اختيار ضغط هدف بدئي بحيث يكون أخفض ب %25 على األقل عن مستوى ضغط عين قبل معجة. يمكن تبرير اختيار مستوى أخفض لضغط عين هدف عند وجود أذية عصب بصري أكثر شدة. إن قيمة ضغط هدف تقديرية ويجب أن يحدد بشكل مفرد و/ أو يتم تعديله خل سير مرض DR( )III, IQ, إن هدف معجة هو حفاظ على ضغط عين ضمن مج ذي يقل فيه احتم أن يؤدي فقدان ساحة بصرية إلى خفض هام في نوعية حياة مريض من ناحية صحية خل مدة حياة ( II+, )MQ, DR إن معجة دوائية في وقت حاضر هي اإلجراء بدئي األكثر شيوعا لخفض ضغط عين. يتوجب مراعاة توازن مابين تأثيرات جانبية* وبين فعية* عند اختيار عج ذي فعية وتحمل* أعظميين إلحداث اإلنقاص مرغوب في ضغط عين عند كل مريض. عند حدوث تقدم للمرض عند ضغط هدف يجب إعادة تقييم وجود تموجات في ضغط عين لم يتم اكتشافها سابقا وتقييم التزام بمعجة قبل تخفيض قيمة ضغط عين هدف. 5
زرق األولي مفتوح زاوية [تقييم عند متابعة] قصة مرضية لدى فحص قصة عينية خل فترة فاصلة بين فحصين قصة دوائية جهازية خل فترة فاصلة بين فحصين تأثيرات جانبية* لألدوية عينية تواتر استخدام وزمن استخدام األخير لألدوية خافضة لضغط عين ومراجعة استعم األدوية فحص فيزيائي قياس حدة* بصر تنظير حيوي* بمصباح شقي* قياس ضغط عين تقييم رأس عصب بصري* وساحة بصرية* )انظر جدول في األسفل( يجب إعادة قياس ثخانة قرنية مركزية بعد أي حدث قد يغير من قيمتها )مث جراحة انكسارية*( خطة تدبير للمرضى موضوعين على معجة دوائية يجب تسجيل جرعة وتواتر استعم عند كل زيارة وكذلك مناقشة مدى التزام بخطة عجية ومدى استجابة مريض للتوصيات بخصوص بدائل عجية أو اإلجراءات تشخيصية يجب إجراء تنظير لزاوية غرفة األمامية عند وجود شك بانغق في زاوية أو ضحة في غرفة األمامية أو تشوهات في زاوية أو عند وجود تغير غير مفسر في مستوى ضغط عين. كما يجب إجراء تنظير زاوية بشكل دوري يجب إعادة تقييم نظام معجة في ح لم يتم وصول إلى ضغط هدف وفي ح كانت منافع من تغيير عج تفوق خطر يجب إنقاص مستوى قيمة ضغط هدف في ح وجود تبدت مترقية في قرص بصري* طبقة األلياف عصبية شبكية أو ساحة بصرية تشمل عوامل تي تحدد تواتر إعادة تقييم ضمن كل من فترات فاصلة موصى بها: شدة األذية ومعدل ترقي ومدى ذي يتجاوز فيه ضغط عين ضغط هدف وعدد وأهمية عوامل خطورة األخرى مؤدية ألذية عصب بصري* توعية وتعليم مرضى توعية وتعليم حول تطور مرض وعرض أسباب وأهداف تداخل وحة مرض لديهم ومخاطر وفوائد نسبية للتداخت بديلة بحيث يستطيع مريض مشاركة بشكل هادف في تطوير خطة عج مئمة يجب تشجيع مرضى مصابين بإعاقة بصرية مهمة أو عمى وإحتهم للجوء للتأهيل بصري مئم وخدمات اجتماعية يجب إعم مرضى ذين يريدون إجراء جراحة انكسارية قرنية* بتأثير محتمل للتصحيح بصري بليزر في إنقاص حساسية تباين* وتقليل دقة قياسات ضغط عين متابعة دليل مستند على اإلجماع في تقييم متابعة حة زرقية وتقييم عصب بصري وساحة بصرية* فترة ضبط )باألشهر( فواصل متابعة تقريبية )باألشهر( ** ترقي األذية تحقيق ضغط عين هدف 6 6 < نعم 12 6 > نعم 2 1 )غيرمعتمدة( نعم نعم 2 1 )غيرمعتمدة( نعم 6 3 )غيرمعتمدة( * يتألف تقييم من فحص سريري للمريض متضمنا تقييم رأس عصب بصري )مع اإلجراء دوري للتصوير مجسم* ملون أو تصوير بواسطة كمبيوتر للعصب بصري وتركيب طبقة الياف عصبية شبكية*( ومتضمنا أيضا لتقييم ساحة بصرية. ** قد يتطلب مرضى مصابون بأذية أكثر تقدما أو ذوي خطر األكبر خل حياة من زرق األولي مفتوح زاوية زيارات تقييم أكثر تواترا. تمثل فواصل متابعة مذكورة زمن فاصل األقصى موصى به بين فترات تقييم. 6
شك بزرق األولي مفتوح زاوية [تقييم مبدئي وعند متابعة] قصة مرضية لدى فحص مبدئي [عناصر دليلة] قصة عينية قصة عائلية قصة جهازية مراجعة سجت ذات صلة بموضوع األدوية حية جراحة عينية فحص فيزيائي مبدئي [عناصر دليلة] قياس حدة* بصر فحص حدقة فحص قسم األمامي بتنظير حيوي بمصباح شقي* قياس ضغط عين ثخانة قرنية مركزية تنظير زاوية* غرفة األمامية تقييم رأس عصب بصري* وطبقة األلياف عصبية شبكية باستخدام تنظير مجسم* مكب ر بواسطة تنظير حيوي بمصباح شقي وعبر حدقة موسعة يجب توثيق فحص مظهر رأس عصب بصري* وإذا أمكن طبقة األلياف عصبية شبكية SR( )II++, GQ, تقييم قعر عين* )من خل حدقة موسعة كلما كان ذلك ممكنا ( تقييم ساحة بصرية* ويفضل إجراؤه بواسطة جهاز قياس عتبة* ساحة بصرية سكوني اآللي تقعر* حفيرة* بصرية ترقق* اإلطار شبكي عصبي* سفلي و/أو علوي خطة تدبير للمرضى ذين تستطب معجة لديهم قصة مرضية عند متابعة قصة عينية خل فترة فاصلة بين فحصين قصة جهازية خل فترة فاصلة إضافة ألي تغيير في األدوية جهازية تأثيرات جانبية لألدوية عينية إذا كان مريض قيد معجة تواتر استخدام وتوقيت استخدام األخير ألدوية زرق ومراجعة ستعم األدوية إذا كان مريض قيد معجة فحص فيزيائي عند متابعة حدة بصر تنظير حيوي بمصباح شقي قياس ضغط عين يستطب تنظير زاوية عند وجود شك بمركبة من زرق مغلق زاوية أو ضحة في غرفة األمامية أو تبدل غير مفسر في ضغط عين فواصل متابعة تعتمد فواصل زيارة على طريقة تفاعل بين مريض ومرض وتي تعتبر فريدة وخاصة لكل مريض من مرضى يرتكز تواتر تقييم دوري لرأس عصب بصري وساحة بصرية على تقييم درجة خطر. يتطلب مرضى ذين لديهم قرنية قليلة سماكة وقيم أعلى من ضغط عين ونزف في قرص* وقيمة عية لنسبة تقعر إلى قرص* وقيمة عية من متوسط انحراف معياري للنموذج* أو قصة عائلية للزرق أن تكون متابعة وثيقة. إن هدف بدئي منطقي هو أن يكون مستوى ضغط هدف أقل بما يعادل %20 من متوسط قياسات قاعدية متعددة لضغط عين استنادا إلى معايير مأخوذة من دراسة ارتفاع ضغط عين ( MQ,,+I )DR إن هدف معجة هو حفاظ على ضغط عين ضمن مج ذي يقل فيه احتم أن يؤدي فقدان ساحة بصرية إلى خفض هام في نوعية حياة مريض من ناحية صحية خل مدة حياة ( II+, )MQ, DR عند اكتشاف جديد ألذية زرقية في ساحة بصرية عند مريض شك بزرق يفضل إعادة اختبار SR( )II++, GQ, يجب على سريريين شمل كل معلومات بنيوية ومن ساحة بصرية باإلضافة لتقنية تصوير محوسب عند اتخاذ قرارات تبدير مريض SR( )III, IQ, توعية وتعليم مرضى موضوعين على معجة دوائية مناقشة تشخيص وعدد وشدة عوامل خطورة واإلنذار* وخطة تدبير وأرجحية أن تستمر معجة بعد بدء بها ولمدة طويلة توعية وتعليم حول تطور مرض وعرض أسباب وأهداف تداخل وحة مرض لديهم ومخاطر ومنافع نسبية للتداخت بديلة توعية وتعليم حول إغق األجفان وسد قناة دمعية األنفية* عند تطبيق األدوية موضعية إلنقاص امتصاص جهازي تشجيع مرضى على إعم طبيب عيون عن تبدت فيزيائية أو عاطفية تي تترافق مع استعم أدوية زرق 7
انغق زاوية بدئي [تقييم مبدئي ومعجة] قصة لدى فحص مبدئي [عناصر دليلة] قصة عينية )أعراض قد تدل على هجمات من انغق زاوية متقطع( قصة عائلية للزرق حاد مغلق زاوية قصة جهازية )كاستعم أدوية موضعية أو جهازية( فحص فيزيائي مبدئي [عناصر دليلة] حة انكسارية* حدقتان* تنظير حيوي* بمصباح شقي* تبيغ* ملتحمة *)في حات حادة( نقص في عمق غرفة األمامية مركزي ومحيطي وجود تهاب في غرفة األمامية يدل على هجمة حديثة أو حية تورم* قرنية )وذمة* كييسية* ووذمة لحمة شائعة في حات حادة( شذوذات* قزحية* متضمنة ضمور* منتشر أو موضع التصاقات* خلفية وظيفة حدقة* غير طبيعية شكل حدقة غير منتظم و حدقة بوضعية نصف توسع )تدل على هجمة حديثة أو حية(. تبدت عدسة* متضمنة ساد* وبقع زرقية* نقص خيا بطانة* قرنية قياس ضغط عين تنظير زاوية* و/ أو تصوير قسم األمامي في ك عينين تقييم قعر عين* ورأس عصب بصري* باستعم منظار قعر عين مباشر* أو تنظير حيوي بمصباح شقي مع عدسة غير مباشرة* خطة تدبير للمرضى ذين يستطب إجراء بضع قزحية* لديهم يستطب بضع قزحية في عيون ذات انغق زاوية بدئي أو زرق بدئي مغلق زاوية SR(,++I( GQ, يعتبر بضع قزحية بليزر عج جراحي مفض ل لنوبة انغق زاوية حاد ألنه ذو نسبة خطر/ فائدة* األفضل )II+, MQ, SR( تستعمل معجة دوائية في بداية بنوبة انغق زاوية حاد إلنقاص ضغط عين تخفيف األلم وتخفيف وذمة قرنية. يجب بعدها إجراء بضع قزحية بأسرع وقت ممكن يجرى بضع قزحية اتقائي في عين ثانية إذا كانت زاوية غرفة األمامية ضحلة تشريحيا حيث أنه في حوي نصف حات قد تحدث نوبة انغق زاوية حاد في عين ثانية خل 5 سنوات SR( )II++, GQ, جراحة وعناية بعد جراحة لمرضى بضع قزحية يتحمل طبيب عيون ذي يقوم بإجراء جراحة مسؤوليات تية: حصول على موافقة مريض بعد كامل اطع على جراحة أن يضمن أن تقييم قبل عمل جراحي يؤكد حاجة إلجراء جراحة تحقق من ضغط عين مرة واحدة على األقل مباشرة قبل جراحة وخل 30 دقيقة حتى ساعتين بعد جراحة أن يصف ستيروئيدات قشرية موضعية في فترة تية للجراحة أن يضمن حصول مريض على عناية مئمة بعد جراحة يتضمن تقييم عند متابعة: تقييم انفتاح بضع قزحية برؤية محفظة عدسة األمامية قياس ضغط عين تنظير زاوية مع ضغط* / تسطيح* إذا لم يكن قد أجري مباشرة بعد بضع قزحية توسيع حدقة للتقليل من خطر تشكل التصاقات خلفية فحص قعر عين حينما يستطب* سريريا وصف األدوية قبل وبعد جراحة لتجنب ارتفاع مفاجئ لضغط عين وسيما لدى مرضى مصابين بمرض شديد متابعة مرضى بضع قزحية بعد بضع قزحية يتابع مرضى مصابون باعتل زرقي في عصب بصري تبعا لنموذج ممارسة مفضل لدى مرضى زرق األولي مفتوح زاوية بعد بضع قزحية يجب أن يتابع مرضى ذين أصبحت زاوية مفتوحة لديهم أو لديهم تشارك بين زاوية مفتوحة وبعض التصاقات* األمامية محيطية مع أو بدون اعتل زرقي في عصب بصري على األقل سنويا مع انتباه بشكل خاص إلى إعادة تنظير زاوية توعية وتعليم مرضى في ح عدم إجراء بضع قزحية يجب تحذير مرضى ذين لديهم شك بانغق زاوية بدئي ذين لم يخضعوا لبضع قزحية من خطر حدوث نوبة انغق زاوية حاد وأن بعض األدوية تسبب توسعا في حدقة وتؤدي لنوبة انغق زاوية حاد DR( )III, MQ, إعم مرضى عن أعراض نوبة انغق زاوية حاد وتنبيههم لضرورة إبغ طبيب عيون فورا لدى ظهور األعراض SR( )III, MQ, 8
تنكس لطخة مرتبط بعمر [تقييم مبدئي وعند متابعة] تغيير في األدوية ومتممات غذائية )II+, GQ, SR( تغيرات في قصة عينية وقصة جهازية تغيرات في قصة اجتماعية وسيما تدخين قصة لدى فحص مبدئي [عناصر دليلة] األعراض )تشوه مرئيات* نقص رؤية عتمة* شرر ضوئي* صعوبات في تأقلم مع ظم( SR( )II, GQ, األدوية ومتممات* غذائية )II+, GQ, SR( قصة عينية قصة جهازية )أي من ارتكاسات فرط حساسية( قصة عائلية وسيما قصة عائلية لتنكس لطخة مرتبط بعمر )II+, GQ, SR( AMD قصة اجتماعية وسيما تدخين فحص فيزيائي مبدئي [عناصر دليلة] )II++, GQ, SR( فحص شامل للعين للطخة* فحص بتنظير حيوي مجسم* فحوص تشخيصية إن تصوير مقطعي بصري* )OCT( مهم في تشخيص وتدبير تنكس لطخة مرتبط بعمر خاصة فيما يتعلق بتحديد وجود سائل تحت شبكي وتوثيق درجة سماكة شبكية SR(.)III, GQ, يحدد تصوير مقطعي بصري بنية هندسية لمقطع عبر شبكية بطريقة يمكن تحقيقها بأية تقنية تصوير أخرى. يمكن تصوير من اكتشاف وجود سائل يكون مرئيا بتنظير حيوي لوحده. كما يساعد في تقييم استجابة شبكية وظهارة شبكية صباغية* )RPE( للعج بإتاحة متابعة دقيقة للتبدت بنيوية SR(.)II+, GQ, يستطب إجراء تصوير أوعية قعر عين بحقن وريدي للفلورسئين في ح وجود تنكس لطخة مرتبط بعمر في حات: عندما يشكو مريض من تشوه مرئيات حديث. عندما يوجد لدى مريض تشوش غير مفسر في رؤية. عندما يظهر فحص سريري ارتفاعا في ظهارة شبكية صباغية* أو في شبكية أو عند وجود دم تحت شبكية أو نتحات* قاسية أو عند وجود تليف* تحت شبكية )II, GQ, SR( )CNV( كتشاف وجود تكون األوعية حديث مشيماني* وتحديد امتداده* نموذجه حجمه وموقعه ولحساب نسبة مئوية لآلفة مؤلفة من أو متضمنة تكون األوعية حديث مشيماني تقليدي* DR(.)III, IQ, لتوجيه معجة )جراحة تخثير ضوئي* بليزر أو معجة ضوئية دينمية* ب )III, IQ, DR( PDT Verteporfin كتشاف نكس أو استمرار وجود تكون األوعية حديث مشيماني بعد معجة DR( )III, IQ, للمساعدة في تحديد سبب نقص رؤية غير مفسر بفحص سريري )III, IQ, DR( يجب أن ترفق وحدة تصوير وعائي بخطة عناية أو خطة طوارئ وبروتوكول لتقليل خطر وتدبير أية مضاعفات SR( )III, GQ, قصة مرضية عند متابعة األعراض بصرية بما فيها نقص رؤية وتشوه مرئيات )II, GQ, SR( فحص فيزيائي عند متابعة حدة بصر فحص بتنظير حيوي مجسم لقعر عين* متابعة بعد معجة تنكس لطخة مرتبط بعمر مترافق مع تكون أوعية حديث يتم فحص مرضى معجين بحقن Aflibercept أو Bevacizumab أو Ranibizumab داخل زجاجي بعد مدة 4 أسابيع تقريبا من معجة SR( )III, GQ, يجب إجراء فحص وتصوير وعائي بفلورسئين على األقل كل 3 أشهر وحتى استقرار حة بعد معجة ضوئية دينمية ب Verteporfin يتم فحص مرضى معجين بتخثير ضوئي حراري بليزر بواسطة تصوير وعائي بفلورسئين بعد 2 4 أسابيع تقريبا من معجة ومن ثم بفترة 4 6 أسابيع SR( )III, GQ, يجب إجراء فحوص حقة تصوير مقطعي بصري وتصوير وعائي بفلورسئين حينما تستطب اعتمادا على موجودات سريرية ومحاكمة طبيب عيون معج )III, GQ, DR( توعية وتعليم مريض تتم توعية وتعليم مريض حول اإلنذار وقيمة كامنة للمعجة بما يتءم مع حته بصرية ووظيفية SR( )III, GQ, تشجيع مرضى ذين لديهم تنكس لطخة مرتبط بعمر باكر على تقييم ذاتي لحدة بصر وخضوع لفحص عيني منتظم مع توسيع حدقة من أجل اكتشاف باكر للمرحلة متوسطة من تنكس توعية وتعليم مرضى ذوي خطورة عية لإلصابة بتنكس لطخة مرتبط بعمر حول طرق اكتشاف األعراض جديدة لتكون األوعية حديث مشيماني وحول حاجة للمراجعة سريعة لطبيب عيون طلب من مرضى مصابين بمرض وحيد جانب مراقبة رؤية في عين ثانية وقيام بمراجعة دورية حتى بغياب األعراض ومراجعة فورية عند ظهور أعراض بصرية حديثة أو مهمة SR( )III, GQ, يطلب من مريض تبليغ عن األعراض تي قد تدل على تهاب باطن عين* كحدوث ألم أو انزعاج عيني متزايد احمرار عيني متزايد تشوش أو نقص في رؤية زيادة حساسية للضوء أو زيادة مفاجئة في عدد األجسام سابحة* SR( )III, GQ, تشجيع مرضى مدخنين على إيقاف تدخين بسبب وجود بيانات تدعم وجود عقة سببية بين تدخين وتنكس لطخة مرتبط بعمر هذا عوة على منافع صحية عديدة تي ينطوي عليها إيقاف تدخين. SR( )I++, GQ, إحة مرضى مصابين بنقص وظيفة بصرية إلى تأهيل بصري )www.aao.org/smartsightlowvision( وخدمات اجتماعية SR( )III, GQ, 9
تنكس لطخة مرتبط بعمر [توصيات متعلقة بتدبير] توصيات معجة وخطط متابعة لتنكس لطخة مرتبط بعمر معجة تي يوصى بها مراقبة من دون معجة دوائية أو جراحية تشاخيص جديرة بمعجة توصيات متابعة عمات سريرية لل AREDS( AMD زمرة ) 1 AMD باكرة AREDS( زمرة.)2 يوصى بمتممات* غذائية معدنية وفيتامينات ومضادات األكسدة كما في تقارير AREDS األساسي و AREDS2 AMD متقدمة مع تغيرات ثنائية جانب تتضمن ضمور جغرافي تحت نقرة* أوندبات قرصيةشكل. كما هو موصى به في شامل لدى بغين نموذج ممارسة مفضل في تقييم عيني يعاد فحص بعد 6 24 شهر في حات عرضية أو بشكل فوري في ح وجود أعراض حديثة لل.CNV يجرى OCT تصوير وعائي بفلورسئين أو تصوير قعر عين حسب ما يئم. يعادفحص بعد 6 24 شهر إذا كانت غير عرضية أو بشكل فوري في ح وجود أعراض حديثة لل.CNV يجرى تصوير قعر عين أو تصوير وعائي بفلورسئين حسب ما يئم. مراقبة رؤية قريبة في كل عين على حدة )قراءة / شبكة أمسلر*(. يعاد فحص بعد 6 18 شهر في حات عرضية فوري في ح وجود أعراض حديثة لل. CNV أو بشكل يجرى تصوير قعر عين و/أو تألق ذاتي* لقعر عين حسب حاجة. يجرى تصوير وعائي بفلورسئين و/أو OCT عند شك بوجود. CNV زمرة 4(. AMD متوسطة AREDS( زمرة )3 AREDS( في إحدى عينين AMDمتقدمة حقن 2.0 مغ Aflibercept داخل CNV لطخة زجاجي كما هو موصوف في تقارير منشورة حقن 1.25 مغ Bevacizumab داخل زجاجي كما هو موصوف في تقارير منشورة يجب أن يقدم طبيب عيون موافقة من قبل مريض بعد كامل اطع مع األخذ بعين اعتبار حات خارج تصنيف يطلب من مرضى اإلبغ فورا عن أي أعراض تدل على تهاب باطن عين وتتضمن: ألم أو حس انزعاج متزايد احمرار عيني متزايد نقص أو تشوش في رؤية زيادة حساسية للضوء أو زيادة عدد األجسام سابحة*. يعاد فحص بعد 4 أسابيع تقريبا من معجة مبدئية وتعتمد متابعة حقة ومعجة على موجودات سريرية ومحاكمة طبيب عيون معج. وتبين أن نظام معجة باستمرار حقن كل 8 أسابيع له نتائج يمكن مقارنها مع حقن كل 4 أسابيع في سنة األولى من عج. مراقبة رؤية قريبة في كل عين على حدة )قراءة / شبكة أمسلر( يطلب من مرضى اإلبغ فورا عن أي أعراض تدل على تهاب باطن عين وتتضمن: ألم أو حس انزعاج متزايد احمرار عيني متزايد نقص أو تشوش في رؤية زيادة حساسية للضوء أو زيادة عدد األجسام سابحة يعاد فحص بعد 4 أسابيع تقريبا من معجة وتعتمد متابعة حقة على موجودات سريرية ومحاكمة طبيب عيون معج مراقبة رؤية قريبة في كل عين على حدة )قراءة / شبكة أمسلر ) CNV لطخة CNV لطخة حقن 0.5 مغ Ranibizumab داخل زجاجي كما هو موصى به في تقارير Ranibizumab يطلب من مرضى اإلبغ فورا عن أي أعراض تدل على تهاب باطن عين*, وتتضمن: ألم أو حس انزعاج متزايد احمرار عيني متزايد نقص أو تشوش في رؤية زيادة حساسية للضوء أو زيادة عدد األجسام سابحة. يعاد فحص بعد 4 أسابيع تقريبا من معجة. تعتمد متابعة حقة على موجودات سريرية ومحاكمة طبيب عيون معج. مراقبة رؤية قريبة في كل عين على حدة )قراءة / شبكة أمسلر( CNV لطخة حديث أو ناكس تفوق فيه مركبة تقليدية %50 من مساحة اآلفة و تتجاوز اآلفة كلية 5400 ميكرون في قطرهاا لخطي األعظمي. * قد يستخدم PDT في عج CNV خفي عندما تكون رؤية أسوأ من 20/50 أوإذا كانت مساحة CNV أقل من مساحة 4 أقراص بصرية حسب MPS مع كون رؤية أفضل من 20/50. CNV جانب لطخة غير مصنف* يمكن إجراؤه في حات انتقائية كاستطباب ل PDT لكن يعاد فحص كل حسبما تستطب 3 أشهر تقريبا حتى استقرار مع إعادة معجة مراقبة رؤية قريبة في كل عين على حدة )قراءة / شبكة أمسلر( PDT ب Verteporfin كما هو موصى به في تقارير TAP و VIP جراحة بتخثير ضوئي حراري بليزر* حسب توصيات تقارير MPS قد يستخدم في حة CNV تقليدي خارج نقرة جديد أو ناكس. يمكن استخدامه لعج CNV جانب قرص بصري. يعاد فحص مع تصوير وعائي بفلورسئين بعد 2 4 أسابيع تقريبا من معجة ومن ثم بفترة 6 4 أسابيع ومن ثم اعتمادا على موجودات سريرية* وموجودات تصوير وعائي. تعاد معجة حسبما يستطب. مراقبة رؤية قريبة في كل عين على حدة )قراءة / شبكة أمسلر( =AMD تنكس لطخة مرتبط بعمر. =AREDS دراسة األمراض عينية مرتبطة بعمر. =CNV تكون األوعية حديث مشيماني. =MPS دراسة تخثير ضوئي للطخة. = تصوير مقطعي بصري =PDT معجة ضوئية دينمية. =TAP معجة تنكس لطخة مرتبط بعمر بمعجة ضوئية دينمية. =VIP Verteporfin في معجة ضوئية دينمية OCT 10
اعتل شبكية سكري[تقييم مبدئي وعند متابعة] قصة لدى فحص مبدئي [عناصر دليلة] )II++, GQ, SR( مدة اإلصابة بداء سكري ضبط سابق لسكر دم )خضاب* )II++, GQ, SR( )A1c األدوية قصة طبية كوجود سمنة داء كلوي فرط ضغط دم* جهازي مستويات شحميات* مصل* حمل* )II++, GQ, SR( قصة عينية SR( )III, GQ, فحص فيزيائي مبدئي [عناصر دليلة] حدة* بصر تنظير حيوي* بمصباح شقي* SR( )III, GQ, قياس ضغط عين SR( )III, GQ, تنظير زاوية قبل توسيع حدقة عندما يستطب )في ح تشكل األوعية حديث على قزحية أو ارتفاع ضغط عين( تقيييم حدقة لكشف سوء وظيفة* عصب بصري تنظير شامل لقعر عين متضمنا فحص تنظير مجسم* للقطب خلفي* SR( )III, GQ, فحص شبكية محيطية وزجاجي ومن األفضل قيام بذلك بوساطة تنظير قعر عين مباشر* أو تنظير بوساطة مصباح شقي SR( )III, GQ, تشخيص يتم تصنيف ك عينين من حيث زمرة وشدة اعتل شبكية سكري ووذمة لطخة SR(.)III, GQ, يختلف خطر تطور اإلصابة بحسب كل زمرة من زمر مرض وتعتمد على درجة التزام بمتابعة شاملة للداء سكري قصة عند متابعة )II+, GQ, SR( األعراض بصرية حة جهازية )حمل ضغط دم كولسترول مصل حة كلوية( SR( )III, GQ, حة سكر دم )خضاب فحص فيزيائي عند متابعة حدة بصر )A1c قياس ضغط عين تنظير حيوي بوساطة مصباح شقي مع فحص قزحية تنظير زاوية )ويفضل إجراؤه قبل توسيع حدقة عند شك بوجود تشكل أوعية حديث على قزحية أو إذا كان ضغط عين مرتفعا ( فحص مجسم للقطب خلفي بعد توسيع حدقتين SR( )III, GQ, فحص شبكية محيطية وزجاجي حينما يستطب* فحوص متممة يمكن استخدام تصوير مقطعي بصري* )OCT( لمعرفة سماكة شبكية متابعة وذمة لطخة تمييز شد* زجاجي على لطخة وكشف األشك األخرى من إصابة لطخة عند مرضى مصابين بوذمة لطخة سكرية DR(.)III, IQ, إن اتخاذ قرارات بإعادة حقن عوامل مضادة لعامل نمو بطاني وعائي* )VEGF( تغيير عوامل معجة )متل استخدام ستيروئيدات قشرية* داخل عين( بدء معجة بليزر أو حتى لجوء لجراحة قطع زجاجي تعتمد غبا إلى حد ما على موجودات.OCT قد يكون تصوير قعر عين مفيدا في توثيق وجود األوعية حديثة على قرص* )NVD( أو في مكان آخر* )NVE( استجابة على معجة وحاجة لمعجة إضافية في زيارات مستقبلية )III, IQ, DR( يستعمل تصوير األوعية بفلورسئين كمرشد للعج بليزر لوذمة لطخة هامة سريريا وكوسيلة لتقييم أسباب نقص غير مفسر في حدة بصر DR(.)III, IQ, يمكن للتصوير وعائي أن يكشف عدم تروية شعرية* في لطخة أو مصادر تسرب* شعري مسببة لوذمة لطخة كتفسير محتمل لنقص رؤية. DR( )III, IQ, يستطب إجراء تصوير األوعية بفلورسئين بشكل روتيني كجزء من فحص مرضى سكري SR( )III, GQ, يمكن تصوير باألمواج فوق صوتية* من تقييم وضع شبكية عند وجود نزف زجاجي أو كثافة أخرى كما قد يساعد في تحديد امتداد وشدة شد زجاجي شبكي* وخاصة على لطخة في عيون مرضى سكري. SR( )III, GQ, توعية وتعليم مريض مناقشة نتائج فحص وما يتضمنه تشجيع مرضى سكري غير مصابين باعتل شبكية سكري بخضوع لفحص عيني مع توسيع حدقة سنويا SR( )II++, GQ, إبغ مرضى أن معجة فعة عتل شبكية سكري تعتمد على قيام بتدخل في وقت صحيح برغم من كون رؤية جيدة مع عدم وجود أعراض عينية توعية وتعليم مرضى حول أهمية محافظة على مستويات قرب طبيعية لسكر دم وقيم قرب طبيعية لضغط دم وتخفيض مستويات شحميات مصل SR( )III, GQ, بقاء على تواصل مع طبيب )طبيب عائلة طبيب داخلي أو أخصائي غدد صم*( فيما يخص موجودات عينية تزويد مرضى ذين تفشل حة لديهم باستجابة للجراحة وذين تكون معجة اإلضافية غير متوافرة لهم بدعم محترف مناسب مع إحتهم إلى خدمات تقديم مشورة أو تأهيل أو خدمات اجتماعية حسبما يقتضيه األمر SR( )III, GQ, تحويل مرضى مصابين بتدني بصر بعد جراحة محدد وظيفيا للتأهيل بصري )انظر www.aao.org/smartsightlow وخدمات اجتماعية. )vision تصوير مقطعي بصري* )OCT( عند ضرورة 11
اعتل شبكية سكري [توصيات متعلقة بتدبير] توصيات متعلقة بتدبير لمرضى سكري وجود ME شدة اعتل شبكية* متابعة )باألشهر( تخثيرضوئي لكامل شبكية* )PRP( بليزر )مبعثر*( ليزر بشكل بؤر* و/ وأ بشكل شبكة* معجة داخل زجاجي ب AntiVEGF 12 طبيعي أو NPDR أصغري* أحيانا أحيانا 12 6 4 1 ME CSMEƗ NPDR خفيف* أحيانا أحيانا 12ǂ 6 3 1 ME CSMEƗ NPDR معتدل* أحيانا أحيانا أحيانا أحيانا أحيانا 4 4 2 1 ME CSMEƗ NPDR شديد* أحيانا أحيانا أحيانا أحيانا أحيانا 4 4 2 1 ME CSMEƗ PDR غير عي خطورة موصى به موصى به موصى به أحيانا أحيانا حل بديل عادة عادة 1 2 4 4 1 ME CSMEƗ PDR عي خطورة* :NPDR وذمة لطخة غير هامة سريريا :ME وذمة لطخة هامة سريريا :CSME عامل مضاد لعامل نمو بطاني وعائي* :AntiVEGF اعتل شبكية سكري غير تكاثري :PDR اعتل شبكية سكري تكاثري عجات مساعدة محتملة تتضمن ستيروئيدات قشرية* ضمن زجاجي عوامل مضادة لعامل نمو بطاني وعائي )استخدام غير مرخص باستثناء Aflibercept و.)Ranibizumab أثبتت بيانات مأخوذة من شبكة بحث سريري عتل شبكية سكري ( Diabetic )Retinopathy Clinical Research Network عام 2011 عند متابعة بعد سنتين أن استعم Ranibizumab ضمن زجاجي مع عج فوري أو مؤجل بليزر أدى إلى زيادة أكبر في حدة* بصر وأن استعمAcetonide Triamcinilone ضمن زجاجي مع عج بليزر أدى أيضا إلى زيادة بصرية أكبر في عيون بلورة كاذبة* بمقارنة مع عج بليزر لوحده. يمكن أن يتم فحص األشخاص خاضعين لحقن عوامل مضادة لعامل نمو بطاني وعائي ضمن زجاجي بعد شهر من إجراء حقن. Ɨ استثناءات تتضمن: فرط ضغط دم* أو احتباس سوائل مرافق لقصور* قلب قصور كلية حمل* أو أية أسباب أخرى قد تفاقم وذمة* لطخة*. ويمكن في هذه حات تأجيل تخثير ضوئي* لفترة قصيرة. كما يعتبر من خيارات تأجيل عج CSME عندما يكون مركز لطخة سليما حدة* بصر ممتازة متابعة وثيقة ممكنة مع تفهم مريض للمخاطر ǂ أو بفواصل أقصر عند ظهور عمات قريبة من عمات NPDR شديد مراجع: 1. Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial. JAMA 2015;314:213746. 2. Olsen TW. AntiVEGF Pharmacotherapy as an alternative to panretinal laser photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. JAMA 2015;314:21356. 12
غشاء فوق شبكي* مجهول سبب وشد زجاجي لطخي* [تقييم مبدئي ومعجة] يجب مناقشة أخطار مقابل فوائد جراحة قطع زجاجي. تتضمن األخطار ساد* شقوق شبكية انفص شبكية وتهاب باطن عين* فحص مبدئي [عناصر دليلة] قصة عينية )مثل انفص* زجاجي خلفي تهاب عنبة* شقوق شبكية انسدادات وريد شبكي اعتل شبكية سكري تكاثري* األدواء التهابية عينية تعافي جرح مؤخرا ( استمرار األعراض )مثل تشوه مرئيات* صعوبة استعم ك عينين معا وشفع*( جنس*/عرق* قصة جهازية فحص فيزيائي [عناصر دليلة] حدة* بصر قياس ضغط عين تنظير حيوي* بمصباح شقي* للقسم األمامي تصوير مقطعي بصري* )OCT( ذو نطاق طيفي* لتشخيص تبدت لطخة وشبكية )مثل تكاثر خيا ظهارة شبكية صباغية و/أو خيا دبقية* شبكية( SR( )III, GQ, تمييز وجود مادة لحمة* خارج خلوية Laminocytes و/أو خيا في زجاجي يترافق غبا حدوث غشاء فوق شبكي مع شد زجاجي لطخي )تكون موجودات OCT في شد زجاجي لطخي مشابهة لكن يبقى زجاجي خلفي على اتص مع لطخة جزئيا ( قد يكون تصوير األوعية بفلورسئين مفيدا في تقييم غشاء فوق شبكي و/أو شد زجاجي لطخي واألمراض شبكية مرافقة خطة تدبير يعتمد قرار تدخل جراحي عادة عند مرضى مصابين بغشاء فوق شبكي / شد زجاجي لطخي على شدة األعراض وخاصة مدى تأثير على نشاطات يومية يجب إعم مرضى أن أغلبية األغشية فوق شبكية تبقى مستقرة و تتطلب معجة SR( (GQ, يجب طمأنة مرضى بوجود إجراء جراحي ناجح جدا في ح تدهور األعراض أو تدني حدة بصر SR( (GQ, جراحة وعناية بعد جراحة تستطب جراحة قطع زجاجي غبا عند مرضى مصابين بتدني في حدة بصر تشوه مرئيات ورؤية مزدوجة DR( )II, MQ, يتحسن مرضى نمطيا بدون جراحة قطع زجاجي عندما تكون منطقة شد زجاجي لطخي واسعة ) 1500 ميكرون( عند وجود انفص مرضي في لطخة مرضي أو إذا كانت حدة بصر حية ضعيفة DR( )III, IS, تؤدي جراحة قطع زجاجي للغشاء فوق شبكي أو شد زجاجي لطخي عادة لتحسن حدة بصر حيث قد تتحسن شبكية خارجية منطقة اإلهليلجية* وطول قسم خارجي للمستقبت ضوئية* أو تعود لطبيعتها بعد جراحة DR( )III, IQ, يجب إعم مريض مصاب بغشاء فوق شبكي أنه من غير محتمل أن يؤدي Ocriplasmin داخل زجاجي إلى عج فع إن انخفاض وارتفاع ضغط عين هو خطر معروف جيدا لجراحة قطع زجاجي ويجب متابعته بعد جراحة يجب فحص مرضى في يوم األول بعد جراحة ومجددا خل 1 2 أسبوع بعد جراحة أو أبكر من ذلك حسب تطور أعراض جديدة أو موجودات جديدة خل فحص مبكر بعد جراحة SR( (GQ, توعية وتعليم مريض ومتابعة بين عين مصابة وعين طبيعية قد تساعد مقارنة صور OCT مريض على فهم يجب تشجيع مرضى على اختبار رؤية مركزية لكل عين على حدة دوريا لكشف تغيرات تي قد تحدث مع وقت مثل حدوث عتمة* مركزية صغيرة SR( (GQ, يجب إعم مرضى بإخبار طبيب عيون فورا عند حدوث أعراض مثل زيادة األجسام سابحة* فقد في ساحة بصرية تشوه مرئيات أو نقص في حدة بصر SR( )III, GQ, 13
ثقب لطخة مجهول سبب [تقييم مبدئي ومعجة] قصة لدى فحص مبدئي [عناصر دليلة] )III, GQ, DR( مدة استمرار األعراض قصة عينية: زرق* انفص أو شق شبكي أي أمراض أو إصابات* عينية أخرى سابقة جراحة عينية أو تحديق* مطول إلى شمس أو كسوف DR( )III, GQ, األدوية تي قد تكون مسؤولة عن وذمة لطخة كيسية* DR( )III, GQ, فحص فيزيائي مبدئي [عناصر دليلة] حدة* بصر تنظير حيوي* بمصباح شقي* للطخة وسطح فاصل بين شبكية وزجاجي* وقرص بصري SR( )III, GQ, فحص شبكية محيطية غير مباشر تدبير مراقبة جراحة شبكية وزجاجي حل دوائي للزجاجي* جراحة شبكية وزجاجي توصيات متعلقة بتدبير لثقب لطخة متابعة متابعة بفواصل 2 4 أشهر بغياب أعراض جديدة. يوصى بمراجعة فورية عند ظهور أعراض حديثة تشجيع على اختبار حدة بصر لكل عين بشبكة أمسلر* متابعة بعد يوم أو يومين من جراحة ثم بعد 1 2 أسبوع. يتفاوت تواتر وتوقيت زيارات حقة اعتمادا على نتائج جراحة وعلى أعراض مريض. بح عدم إجراء جراحة كل 2 4 أشهر. متابعة بعد أسبوع وبعد 4 أسابيع أو عند وجود أعراض جديدة )متل أعراض انفص شبكية( متابعة بعد يوم أو يومين من جراحة ثم بعد 1 2 أسبوع. يتفاوت تواتر وتوقيت زيارات حقة اعتمادا على نتائج جراحة وعلى أعراض مريض مرحلة B و 1 A 1 2 2 3 أو 4 على رغم من ترخيص ستخدام Ocriplasmin في التصاق زجاجي لطخي* من قبل منظمة غذاء ودواء األميركية فإن استخدامه لعج ثقب لطخة مجهول سبب بدون وجود شد أو تصاق زجاجي لطخي يعتبر حيا استخداما غير مرخص. على رغم من إجراء جراحة في أغلب حات فإن مراقبة قد تكون مئمة في حات انتقائية توعية وتعليم مريض عناية جراحية وتية للجراحة إذا كان مريض يتلقى معجة إبغ مريض حول مخاطر نسبية وكذلك فوائد وبدائل عن جراحة وحاجة ستعم غاز قابل للتمدد* داخل عين ووضعية رأس منخفض بعد جراحة SR( )III, GQ, وضع خطة عناية تية للجراحة وإبغ مريض عن هذه ترتيبات إبغ مرضى زرق بإمكانية ارتفاع ضغط عين بعد جراحة فحص خل يوم أو يومين بعد جراحة ومرة ثانية بعد 1 2 أسبوع من جراحة DR( )III, GQ, إبغ مرضى بمراجعة طبيب عيون فورا عند ظهور أعراض كزيادة في عدد األجسام سابحة* نقص في ساحة بصرية تشوه مرئيات* أو نقص في حدة بصر SR( )III, GQ, إبغ مرضى بضرورة تجنب سفر بجو وصعود مرتفعات وتخدير عام بأكسيد نتروز* لحين حدوث تشي شبه تام للغاز من عين SR( )III, GQ, إبغ مرضى ذين أصيبوا بثقب في لطخة في إحدى عينين باحتم تشكل ثقب لطخة في عين ثانية بنسبة 10 %15 وسيما إذا بقي زجاجي متص * SR( )III, GQ, تحويل مرضى ذين يعانون من مشاكل بصرية بعد جراحة تحد من قدرتهم وظيفية إلى تأهيل بصري )انظر )www.aao.org/smartsightlowvision وخدمات اجتماعية SR( )II++, GQ, 14
انفص زجاجي خلفي شقوق شبكية وتنكس شبيكي* قصة لدى فحص مبدئي [عناصر دليلة] )II+, GQ, SR( أعراض انفص زجاجي خلفي قصة عائلية نفص شبكية اضطرابات مورثية ذات صلة )II, GQ, SR( رضوض عينية سابقة )II+, GQ, SR( حسر بصر* قصة جراحات عينية سابقة بما فيها تبديل بلورة اإلنكساري* وجراحة ساد* SR( )II++, GQ, فحص فيزيائي مبدئي [عناصر دليلة] فحص ساحة بصرية بمواجهة* وتقييم وجود اضطراب حدقي وارد* نسبي SR( )III, GQ, فحص زجاجي* بحثا عن نزف* انفص* وخيا مصطبغة* SR( )II+, GQ, فحص قعر عين* محيطي مع تفريض* صلبة طريقة مفضلة لتقييم أمراض زجاجي وشبكية محيطية هي تنظير قعر عين مباشر* مع تفريض صلبة مرافق SR( )III, GQ, فحوص متممة قد يفيد تصوير مقطعي بصري* في تقييم وتحديد درجة انفص زجاجي خلفي DR( )II+, MQ, يجرى تخطيط صدى* B إذا كان تقييم شبكية محيطية غير ممكنا وفي ح عدم وجود أي اضطرابات* يوصى بإجراء فحوص متابعة متكررة DR( )III, IQ, عناية جراحية وتية للجراحة إذا كان مريض يتلقى معجة إعم مريض حول مخاطر نسبية وفوائد وبدائل عن جراحة SR( )III, GQ, وضع خطة عناية بعد جراحة وإعم مريض حول هذه ترتيبات ينصح مريض باتص بطبيب عيون فورا بح حدوث تبدل في األعراض كظهور أجسام سابحة* نقص في ساحة بصرية أو تدني حدة* بصر SR( )II+, GQ, ] تقييم مبدئي وعند متابعة] قصة عند متابعة أعراض بصرية قصة رض عيني أو جراحة داخل عين خل فترة فاصلة عن فحص سابق SR( )III, GQ, فحص فيزيائي عند متابعة حدة بصر تقييم حة زجاجي مع انتباه لوجود صباغ* أو نزف أو تميع* فحص قعر عين محيطي مع تفريض صلبة SR( )III, GQ, تصوير مقطعي محوري في ح وجود شد زجاجي لطخي* تخطيط صدى B إذا كانت األوساط شفافة عاتمة* توعية وتعليم مريض توعية وتعليم مرضى ذوي خطورة عية لتطوير انفص شبكية* حول أعراض انفص زجاجي خلفي وانفص شبكية وحول أهمية فحوص متابعة دورية DR( )III, GQ, طلب من كل مرضى ذوي خطورة عية لحدوث انفص شبكية إعم طبيب عيون فورا عند حدوث تبدل في األعراض كزيادة في عدد األجسام سابحة* نقص في ساحة بصرية أو نقص في حدة بصر SR( )II+, GQ, تدبير عناية خيارات تدبير معجة نمط اآلفة معجة فورية تمزقات بشكل نعل فرس* عرضية* حادة*. قد تكون معجة ضرورية تمزقات بشكل غطاء* عرضية حادة. معجة فورية تمزقات شبكية محيطية* عرضية حادة تعج عادة شقوق شبكية رضية*. يمكن متابعتها غبا من دون معجة تمزقات بشكل نعل فرس عرضية* )بدون RD تحت سريري*( نادرا ما يوصى بمعجة تمزقات بشكل غطاء عرضية. نادرا ما يوصى بمعجة ثقوب* مدورة ضمورية* عرضية. يعج إ إذا حدث تمزق بشكل نعل فرس ناجم عن PVD تنكس شبيكي عرضي من دون ثقوب. يتطلب معجة عادة تنكس شبيكي عرضي مع ثقوب. يوجد دليل واضح حول حاجة للمعجة كما أن دئل غير كافية لتوجيه تدبير. تمزقات شبكية محيطية عرضية. يوجد دليل واضح حول حاجة للمعجة كما أن دئل غير كافية لتوجيه تدبير. ثقوب ضمورية تنكس شبيكي أوتمزقات عرضية بشكل نعل فرس مع إصابة سابقة للعين األخرى ب RD :PVD انفص زجاجي خلفي :RD انفص شبكية 15
دليل واضح يوصي بمعجة وقائية للشقوق شبكية غير عرضية للمرضى خاضعين لجراحة لساد انسدادات* وريد شبكي [تقييم مبدئي ومعجة] ملليغرام SR( )I++, GQ, فحص مبدئي [عناصر دليلة] قصة عينية )مثل زرق* اضطرابات عينية أخرى احتقانات* عينية جراحة متضمنة عج شبكية بليزر جراحة ساد* جراحة اتكسارية*( موقع ومدة فقد نظر األدوية حية قصة جهازية )مثل فرط ضغط دم* جهازي داء سكري* فرط شحوم دم* داء قلبي وعائي* توقف تنفس* أثناء نوم اعتل تخثر* اضطرابات خثارية* وصمة* رئوية( فحص فيزيائي [عناصر دليلة] حدة* بصر قياس ضغط عين تنظير حيوي* بمصباح شقي* لكشف أوعية قزحية دقيقة عير طبيعية جديدة فحص مع توسيع حدقة للشبكية محيطية بعيدة بواسطة تنظير قعر عين مباشر* تنظير زاوية* قبل توسيع حدقة وخاصة في حات انسداد وريد شبكي مركزي* اإلقفاري* ارتفاع ضغط عين أو عندما يكون خطر تشكل األوعية حديث* على قزحية ع تقييم قطب خلفي* بتنظير قعر لعين ثنائي رؤية* فحوص تشخيصية تصوير قعر عين ملون لتوثيق موجودات شبكية تصوير األوعية بفلورسئين* لتقييم درجة انسداد وعائي تصوير مقطعي بصري* لكشف إصابة لطخة تصوير باألمواج فوق صوتية* )مث عند وجود نزف زجاجي( تدبير عناية تكون وقاية األفضل بتدبير عوامل خطر بحزم بمتابعة األمثل للداء سكري* فرط ضغط دم* فرط شحوم دم* )I+, GQ, SR( تعرض مشاركون ذين تلقوا معجة بستيروئيد قشري* جرعة 4 ملليغرام لنسب أعلى من تشكل ساد* جراحة ساد وارتفاع ضغط عين مما يشير ألفضلية استخدام جرعة 1 برهنت دراسات متعددة على فعية عوامل مضادة لعامل نمو بطاني وعائي* في معجة وذمة لطخة مرافقة نسداد وريد شبكي فرعي* SR(,++I( GQ, أظهرت دراسات عشوائية ذات شاهد* فعية عوامل مضادة لعامل نمو بطاني وعائي لمعجة وذمة لطخة متعلقة بانسداد وريد شبكي مركزي SR(,++I( GQ, يوصى باستخدام قطرات Betadine مطهرة* ومبعد جفن* خل كل حات حقن* داخل زجاجي* DR( )III, MQ, أظهر حقن تريامسينولون* ديكساميتازون* وستيروئيدات قشرية األخرى داخل زجاجي فعية في وذمة لطخة مرافقة نسداد وريد شبكي مركزي مع خطورة مرافقة معروفة للساد وزرق SR(,+I( GQ, تبقى معجة بليزر قابلة للتطبيق في عيون مصابة بانسداد وريد شبكي فرعي حتى لو كانت فترة اإلصابة أكثر من 12 شهرا SR( )I+, GQ, ما يز يوصى بتخثير شبكية ضوئي* شامل* قطاعي* لحات تشكل األوعية حديث عند حدوث اختطات مثل نزف زجاجي أو تشكل األوعية حديث على قزحية )I+, GQ, SR( يجب أن يكون أطباء عيون مشرفون على مرضى انسداد وعائي شبكي على اطع على توصيات نوعية للتجارب سريرية ذات صلة لكون تشخيص ومعجة معقدين )I++, GQ, SR( متابعة مرضى يجب على طبيب عيون إحة مرضى مصابين بانسداد وعائي شبكي إلى طبيب رعاية األولية من أجل تدبير مناسب لوضعهم جهازي وإيص نتائج إلى طبيب مشرف على رعاية مستمرة للمريض SR(,+I( GQ, يجب توضيح خطر على عين األخرى لكل من موفر رعاية األولية ومريض SR( )I+, MQ, يجب تزويد مرضى ذين تفشل حاتهم باستجابة للعج وفي ح عدم توفر معجة أخرى بدعم مهني وإعطائهم إحة للمشورة تأهيل بصري أو خدمات اجتماعية حسب ما يوافق SR(,++I( GQ, 16
ساد [تقييم مبدئي وعند متابعة] قصة لدى فحص مبدئي األعراض قصة عينية قصة جهازية تقييم حة وظيفية بصرية فحص فيزيائي مبدئي حدة* بصر مع تصحيح حي قياس أفضل حدة بصرية مصححة*) BCVA ( )مع تحديد انكسار عندما يستطب*( فحص خارجي ارتصاف* عيني وحركية* عينية تفاعل ووظيفة حدقة* قياس ضغط عين تنظير حيوي* بمصباح شقي* فحص موسع للعدسات وبقعة وشبكية محيطية وعصب بصري وزجاجي تقييم األوجه ذات صلة متعلقةبحة عقلية وبدنية للمريض* تدبير عناية تستطب معجة عندما تعود وظيفة بصرية كافية لتلبية احتياجات مريض وعندما توفر جراحة ساد أرجحية معقولة للتحسن يستطب استخراج ساد أيضا عند وجود دئل على مرض محدث ببلورة* أو عند حاجة لرؤية قعر عين في عين تملك إمكانية للرؤية يجب عدم إجراء جراحة في ظروف تية: عندما يلبي تصحيحانعكاسي مقبول احتياجات مريض ورغباته أو عندما يكون من غير متوقع أن تقدر جراحة على تحسين وظيفة بصرية وعدم وجود أية إشارة إلزة عدسات أو عندما يكون آمنا خضوع مريض للجراحة بسبب وجود ظروف طبية أو عينية مرافقة وعندما يمكن حصول على عناية مئمة بعد جراحة وعندما يكون متخذ قرار خاص بمريض أو نيابة عن مريض غير قادر على إعطاء موافقة عن علم إلجراء جراحة غير طارئة. استطبابات جراحة في عين ثانية هي نفسها في عين األولى )مع أخذ حاجة للوظيفة بصرية مشتركة بين عينين بعين اعتبار(. عناية قبل جراحة يترتب على طبيب عيون ذي سيجري جراحة مسؤوليات تية: فحص مريض قبل جراحة تأكيدعلى أن يوثق* تقييم* بدقة ك من: األعراض موجودات واستطبابات معجة إبغ مريض حول مخاطر فوائد ونتائج متوقعة من جراحة وضع خطة جراحية تتضمن اختيار عدسة داخل عين* )IOL( مراجعة نتائج تقييمات تشخيصية* وما قبل جراحية مع مريض وضع خطة بعد جراحة مع إبغ مريض بترتيبات تقييم عند متابعة يجب رؤية مرضى ذوي خطورة عية خل 24 ساعة من جراحة يشاهد مرضى عاديين خل 48 ساعة بعد جراحة يعتمد تواتر وتوقيت زيارات حقة على انكسار وظيفة بصرية وحة طبية للعين. تكون زيارات حقة عادة أكثر تواترا بنسبة للمرضى ذوي خطورة عية. يجب أن تتضمن عناصر كل فحص بعد جراحة ما يلي: قصة خل فترة فاصلة بين فحصين بما فيها األعراض حديثة واستعم األدوية بعد جراحة تقييم مريض للحة وظيفية بصرية تقييم وظيفة بصرية )حدة بصر اختبار ثقب ضيق*( قياس ضغط عين تنظير حيوي بمصباح شقي بضع محفظة* بليزر Nd:YAG تستطب معجة عندما تتأثر رؤية سلبيا بفعل كثافة* محفظة خلفية بحيث تلبي احتياجات وظيفية للمريض أو عندما تعيق رؤية قعر عين بشكل حرج توعية وتعليم حول أعراض انفص زجاجي* خلفي وتمزقات* أو انفص شبكية* وحاجة إلجراء فحص فوري عند محظة هذه األعراض توعية وتعليم مريض مناقشة فوائد ومخاطر جراحة بما فيها خطر عمى عند األشخاص ذوي عين وحيدة وظيفيا 17
تهاب قرنية جرثومي ] تقييم مبدئي [ استطبابات ألخذ لطاخات أو زرع: تهاب قرنية شديد أو مهدد للرؤية مع شك بمنشأ جرثومي للتهاب قبل بدء معجة DR( )III, IQ, قصة مرضية لدى فحص مبدئي األعراض عينية )درجة األلم واحمرار وتفريغ ورؤيا غير واضحة ورهاب ضوء ومدة األعراض وظروف محيطة ببدء األعراض( SR( )III, GQ, قصة ستعم عدسات صقة )جدول ارتداء أو ارتداء ليلي أو نوع عدسات صقة أو محلول عدسات صقة أو بروتوكول صحة للعدسات صقة أو غسل عدسات صقة بماء صنبور أو سباحة أو استخدام حوض استحمام أو استحمام أثناء ارتداء عدسات صقة( SR( )II+, GQ, مراجعة للقصة عينية من نواحي األخرى )بما في ذلك عوامل خطر مثل طبقات فيروسات حأل بسيط وطبقات فيروسات جديري مائي وتهاب قرنية بكتيري سابق وصدمة وجفاف عين وجراحة عين سابقة بما في ذلك جراحة انكسارية( مراجعة للمشاكل طبية األخرى SR( )III, GQ, األدوية عينية مستعملة حيا أو مؤخرا حساسية لألدوية SR( )III, GQ, فحص فيزيائي مبدئي حدة* بصر مظهر عام للمريض بما في ذلك حات جلد فحص وجه SR( )III, GQ, وضع عام األجفان واإلغق جفني SR( )III, GQ, ملتحمة* SR( )III, GQ, جهاز األنفي دمعي* SR( )III, GQ, حس قرني SR( )III, GQ, تنظير حيوي* بمصباح شقي* SR( )III, GQ, حواف األجفان SR( )III, GQ, ملتحمة SR( )III, GQ, صلبة* SR( )III, GQ, قرنية* SR( )III, GQ, غرفة األمامية لعمق التهاب وظهوره بما في ذلك خلية والتهاب وغمير قيحي وفايبرين وغمر دموي زجاجي األمامي SR( )III, GQ, عين األخرى لمؤشرات مرض باإلضافة إلى مرض مشابه سابق محتمل SR( )III, GQ, فحوص تشخيصية تدبر غبية عظمى من حات مكتسبة بعدوى بمعجة تجريبية* من دون أخذ لطاخات* أو زرع* DR( )III, IQ, ارتشاح* قرني واسع مركزي ذي يمتد للحمة* متوسطة إلى عميقة DR( )III, IQ, طبيعة مزمنة للتهاب DR( )III, IQ, عدم استجابة للمعجة بصادات واسعة طيف )III, IQ, DR( مظهر سريري ذي قد يدل على تهاب قرنية فطري* أو األميبي* أو بمتفطرات* DR( )III, IQ, تقيح غرفة األمامية* ذي يرافق تهاب قرنية جرثومييكون عقيما *عادة و يجب إجراء بزل للخلط مائي أو زجاجي إ في حات تي يكون فيها شك قوي بحدوث تهاب باطن عين* جرثومي DR( )III, IQ, يجب أن توضع كشاطات* قرنية تي تؤخذ بهدف زرع في األوساط مئمة للزرع مباشرة لتعزيز فرص نجاح زرع. ( III, )IQ, DR وإذا كان ذلك غير ممكنا توضع عينات في أوساط خاصة عند نقلها. DR( )II+, MQ, وفي كل حات يتم حضن زروعات مباشرة أو تؤخذ مباشرة للمختبر SR( )III, GQ, تدبير عناية قطرات صادات موضعية هي طريقة مفضلة في معظم حات تستعمل صادات موضعية واسعة طيف في بداية في معجة تجريبية لتهاب قرنية جرثومي مفترض* DR( )III, IQ, في حات تهاب قرنية شديد أو مركزي )مث: إصابة في لحمة عميقة أو ارتشاح بقطر أكبر من 2 مم مع تقيح* واسع( تستعمل جرعة تحميل*)مث: كل 15 5 دقيقة في أول 30 إلى 60 دقيقة( تتبع باستعم متعدد )مث: كل 30 دقيقة حتى 1 ساعة على مدار ساعة(. DR( )III, IQ, أما في حات تهاب قرنية األقل شدة يكون استعم قطرات بتواتر أقل مناسبا. DR( )III, IQ, تستعمل معجة جهازية في تهاب قرنية بمكورات بنية* )III, IQ, DR( بنسبة للمرضى ذين كانوا يعجون بستيروئيدات قشرية* عينية موضعية عند مراجعة بشك وجود تهاب قرنية جرثومي يتم إيقاف أو تخفيف ستيروئيدات قشرية حتى تتم سيطرة على خمج* SR( )III, GQ, عندما تشمل ارتشاحات قرنية محور بصري يمكن إضافة ستيروئيدات قشرية موضعية بعد 2 3 أيام على األقل من حدوث تحسن مترقي بعج بصادات موضعية. DR( )III, IQ, يجب استمرار باستعم صادات موضعية بسويات عية ثم تخفيف تدريجي DR( )III, IQ, يتم فحص مرضى خل 21 يوم بعد بدء معجة بستيروئيدات قشرية موضعية DR( )III, IQ, 18
تهاب قرنية جرثومي [توصيات متعلقة بتدبير] توعية وتعليم مريض إبغ مرضى ذين لديهم عوامل خطورة مؤهبة لتهاب قرنية جرثومي حول خطر نسبي لديهم وكذلك حول عمات وأعراض خمج* وضرورة مراجعة طبيب عيون فورا عند ظهور أي من تلك عمات واألعراض توعية حول طبيعة مخربة لتهاب قرنية جرثومي وحاجة للتزام صارم بمعجة SR( )III, GQ, مناقشة احتم فقد رؤية دائم وحاجة للتأهيل بصري في مستقبل SR( )III, GQ, توعية وتعليم مرضى عدسات صقة* حول زيادة خطر خمج لديهم وسيما عند ارتداء عدسات أثناء نوم وأهمية التزام بتقنيات عناية صحية بعدسات صقة )II+, GQ, SR ( إحة مرضى مصابين بإعاقة بصرية مهمة أو عمى إلى تأهيل بصري إذا كانوا غير مؤهلين للجراحة )انظر )www.aao.org/smartsightlowvision معجة تهاب قرنية جرثومي بصادات* جرعة* تحت ملتحمة* 100 مغ في 0.5 مل 20 مغ في 0.5 مل 100 مغ في 0.5 مل 25 مغ في 0.5 مل 20 مغ في 0.5 مل 100 مغ في 0.5 مل 100 مغ في 0.5 مل 100 مغ في 0.5 مل 20 مغ في 0.5 مل 20 مغ في 0.5 مل صاد تركيز موضعي 50 14 9 متنوعة مغ / مل مغ / مل 50 مغ / مل 15 50 مغ / مل 10000 وحدة دولية متنوعة 9 14 مغ / مل 50 مغ / مل متنوعة 50 مغ / مل 50 مغ / مل متنوعة 20 40 مغ / مل 10 مغ / مل 10 مغ / مل متنوعة 100 40 20 Cefazolin معTobramycinأوGentamycine أوFluoroquinolone Cefazolin Vancomycin Bacitracin Fluoroquinolones أوGentamycin Tobramycin Ceftazidime Fluoroquinolones Ceftriaxone Ceftazidime Fluoroquinolones Amikacin Clarithromycin п Azithromycin Fluoroquinolones Sulfacetamide Amikacin Trimethoprim/sulfamethoxazole: Trimethoprim Sulfamethoxazole عضوية* مسببة عضويات مكتشفة أو أنماط متعددة من عضويات مكورات* إيجابية غرام* عصيات* سلبية غرام* s مكورات سلبية غرام متفطرات* غير سلية* نوكارديا* مغ / مل 16 مغ / مل 80 مغ / مل مغ / مل قليل من مكورات إيجابية غرام تقاوم gatifloxacin و moxifloxacine أكثر من غيرها من.fluoroquinolones 6 besifloxacin Ɨ مغ/مل 3 gatifloxacine مغ/مل 15 levofloxacine مغ/مل 5 moxifloxacine مغ/مل 3 ofloxacine مغ/مل هي تراكيز متوفرة تجاريا. تستعمل في أنواع مكورات عنقودية* ومكورات معوية* مقاومة* وفي ح حساسية للبنسلين. يملك كل من vancomycine و و يجب استعمها كعامل وحيد في معجة تجريبية* لتهاب قرنية جرثومي. S معجة جهازية ضرورية عند شك بخمج بمكورات بنية*. bacitracin أية فعية تجاه سلبيات غرام Chandra NS, Torres MF, Winthrop KL. Cluster of Mycobacterium chelonae keratitis cases following laser insitu keratomileusis.am J Ophthalmol 2001; 132:81930. П معطيات من : 19
تهاب حواف األجفان [تقييم مبدئي وعند متابعة] قصة مرضية لدى فحص مبدئي األعراض وعمات عينية )احمرار وحساسية وحروق ودماع وحكة وقشرة رموش وتصاق جفن وحساسية ضد عدسات صقة ورهاب ضوء وتكرار وميض زائد( توقيت من يوم ذي تكون فيه األعراض أسوأ فترة استمرار األعراض تظاهر وحيد أو ثنائي جانب ظروف تي تزيد من شدة األعراض )مث: تدخين مؤرجات* رياح عدسات صقة* رطوبة قليلة ريتنوئيد* عادات غذائية واستهك كحول مستحضرات تجميل حول عين( األعراض متعلقة باألمراض جهازية )مث: وردية* األرج*( DR( )III, IQ, األدوية جهازية وموضعية سابقة وحية )مضادات هيستامين أو األدوية ذات اآلثار مضادة للكولين أو األدوية مستخدمة في سابق تي قد تحتوي على تأثير على سطح عين ]مثل آيزوتريتينوين[( SR( )III, GQ, تعرض حديث لشخص مخموج* )مث: قم جفن*( قصة عينية )مث: جراحة سابقة داخل عين أو في األجفان رضوض موضعية* سواء ميكانيكية أو حرارية أو كيميائية واألذية اإلشعاعية وقصة عملية جراحة األجفان تجميلية وقصة شعيرات و/أو بردة( فحص فيزيائي مبدئي حدة* بصر فحص خارجي جلد SR( )III, GQ, األجفان SR( )III, GQ, تنظير حيوي* بمصباح شقي* فلم دمع SR( )III, GQ, حواف األجفان األمامية SR( )III, GQ, األهداب* SR( )III, GQ, حواف األجفان خلفية SR( )III, GQ, ملتحمة* ظفرية )حواجب مشنفة(* ملتحمة بصلية* قرنية* فحوص تشخيصية قد يستطب* زرع* بنسبة لمرضى تهاب حواف األجفان األمامي ناكس* مع تهاب شديد إضافة للمرضى ذين يستجيبون للمعجة DR( )III, IQ, قد تستطب خزعة* األجفان ستبعاد احتم سرطانة* عند وجود عدم تناظر ملحوظ أو مقاومة للمعجة أو بردة* ناكسة في نفسمكان دون استجابة جيدة للمعجة DR( )III, IQ, يجب استشارة طبيب مختص بمرضيات* قبل أخذ خزعة عند شك بسرطانة زهمية خيا* SR( )III, GQ, تدبير عناية يعج مرضى تهاب حواف األجفان في بداية بكمادات دافئة* مع عناية بصحة األجفان* DR( )III, IQ, يمكن وصف صاد* موضعي مثل bacitracine أو erythromycine حيث تستعمل مرة واحدة في يوم أو أكثر أو قبل نوم لمدة أسبوع أو أكثر DR( )III, IQ, بنسبة للمرضى مصابين بسوء وظيفة* غدد ميبوميوس* وذين لديهم أعراض وعمات مزمنة غير مضبوطة بشكل مناسب عن طريق عناية بصحة األجفان يمكن استعم tetracyclines فموي وصادات موضعية )I, MQ, DR( قد يفيد استعم شوط عجي قصير من ستيروئيدات قشرية* موضعية في تهاب حواف األجفان أو تهابات سطح عين. يجب استعم أقل جرعة فعة ممكنة من ستيروئيدات قشرية كما يجب تجنب معجة مديدة إن أمكن SR( )III, GQ, تقييم عند متابعة يجب أن تتضمن زيارات متابعة: قصة خل فترة فاصلة بين فحصين قياس حدة بصر SR( )III, GQ, فحص خارجي SR( )III, GQ, تنظير حيوي بمصباح شقي SR( )III, GQ, يجب إعادة تقييم مريض خل بضعة أسابيع عند عج بستيروئيدات قشرية لتحديد استجابة للعج وقياس ضغط عين وتقييم مطاوعة* مريض للعج SR( )III, GQ, توعية وتعليم مريض إعم مرضى بما يخص طبيعة مزمنة وناكسة لسير مرض SR( )III, GQ, إعم مرضى بأن األعراض كثيرا ما تتحسن لكنها نادرا ما تنتهي SR( )III, GQ, يجب إحة مرضى مصابين بآفة تهابية في جفن ومثيرة للشك بوجود خباثة* إلى األخصائي مناسب SR( )III, GQ, 20