استطالع رأي عن الصحة المجتمعية MelroseWakefield Healthcare شكر ا لك على إكمال استطالع الرأي عن الصحة المجتمعية.MelroseWakefield إن إسهامك مهم جد ا لنا حتى نتمكن من التعرف على األشخاص الذين يعيشون ويعملون في المجتمعات التي تخدمها.MelroseWakefield Healthcare سنستخدم مالحظاتك لمساعدتنا في التخطيط للبرامج المستقبلية التي تلبي احتياجات المجتمع على أفضل وجه. يرجى اإلجابة عن األسئلة التالية بأفضل ما يمكنك. إجاباتك سرية لذا يرجى عدم وضع اسمك في هذا االستطالع. استكمال هذا االستطالع طوعي. إذا كانت هناك أية أسئلة ال تريد اإلجابة عنها فيمكنك تركها فارغة. Saugus Stoneham Wakefield Melrose North Reading Reading A( في أي مدينة تعيش Everett Malden Medford أخرى )أين( )1 أخرى )أين( Saugus Stoneham Wakefield Melrose North Reading Reading ) B في أي مدينة تعمل Everett Malden Medford م تحول حنسي ا أنثى ماهو الجنس الذي تعر ف به ذكر ت فض ل أن تصف نفسك )2 70-79 80 أو أكبر 40-49 50-59 60-69 ما هو عمرك 18 أو أصغر 19-29 30-39 )3 ما هو عرقك / اإلنتماء العرقي يرجى وضع عالمة على كل ما ينطبق. اسباني / التيني أمريكي هندي / أمريكي أصلي أبيض آسيوي / جزر المحيط الهادئ أخر )ي رجى التوضيح( أسود / أفريقي أمريكي ما هي اللغات الرئيسية التي تتحدثها في المنزل يرجى وضع عالمة على كل ما ينطبق. الفرنسية اإلنجليزية كريولية هايتية العربية اإليطالية الصينية )لو صينية اي لهجة ( البرتغالية الكانتونية األسبانية ماندرين الفيتنامية لهجة صينية أخرى أخرى )ي رجى التوضيح( ( يأ) لهجة )4 )5 1
هل عشت في الواليات المتحدة طوال عمرك نعم ال )6 10-6 سنوات أكثر من 10 سنوات إذا كانت اإلجابة ال منذ متى وأنت تعيش في الواليات المتحدة سنة أو أقل 5-2 سنوات )B $50000 إلى $74999 $75000 إلى $99999 $100000 إلى $149999 $150000 إلى $199999 $200000 أو أكثر كبار سن ( أكبرمن 65 عام( ما هو دخلك السنوي لألسرة أقل من $10000 $10000 إلى $14999 $15000 إلى $24999 $25000 إلى $34999 $35000 إلى $49999 كم شخص يعيش في منزلك )بما في ذلك نفسك( طفل )18-0 عام( بالغ )64-19 عام( )7 )8 ما هو أعلى مستوى دراسي أكملته الصف الثامن أو أقل مدرسة ع ليا / مدرسة ثانوية كلية أو مدرسة مهنية دراسات عليا )ما بعد التخرج( أخرى )ي رجى التوضيح( )9 )01 ما هو وضعك الوظيفي الحالي يرجى وضع عالمة على كل ما ينطبق متقاعد موظف بدوام كامل طالب تعمل بدوام جزئي أخر )ي رجى التوضيح( تعمل لحسابك الخاص بال عمل 11( كيف تقيم صحتك العامة ممتازة جيدة جد ا جيدة معقولة ضعيفة 12( A( هل لديك شخص واحد تعتبره طبيبك الشخصي أو مقدم للرعاية الصحية نعم ال لست متأكد ا 2
Massachusetts General Hospital MelroseWakefield Healthcare Mount Auburn Hospital South Cove Health Center Tufts Medical Center أخرى )أي نظام صحي / عيادة ( B( إذا كانت اإلجابة بنعم فأين تتلقى رعاية صحية أولية Beth Israel Deaconess Medical Center Brigham and Women's Hospital Cambridge Health Alliance East Boston Neighborhood Health Harvard Vanguard Medical Associates Lahey Health Burlington Lahey Health Winchester Lynn Community Health Center 13( كم مضى من الوقت منذ آخر زيارة لك لطبيب أو مقدم رعاية صحية آخر إلجراء فحص روتيني الفحص الروتيني هو فحص جسدي عام وليس فحص ا إلصابة أو مرض أو حالة معينة. منذ أقل من عام منذ 2-1 عام منذ 4-3 عام منذ 5 أعوام أو أكثر لم يحدث مطلق ا لست متأكد ا ال 14( A( هل ذهبت إلى غرفة الطوارئ في العام الماضي نعم B( إذا كانت اإلجابة بنعم ذهبت إلى غرفة الطوارئ في أي مكان يرجى وضع عالمة على كل ما ينطبق. Lawrence Memorial Hospital (Medford) Beth Israel Deaconess Medical Center Massachusetts General Hospital Beverly Hospital MelroseWakefield Hospital Brigham and Women's Hospital Mount Auburn Hospital The Cambridge Hospital Tufts Medical Center Everett Hospital Winchester Hospital (Lahey Health) Lahey Hospital & Medical Center أخرى )أي مستشفى ( (Burlington) Lahey Medical Center, Peabody ال 15( A( هل ذهبت إلى العناية العاجلة في العام الماضي نعم B( إذا كانت اإلجابة بنعم ذهبت إلى العناية العاجلة في أي مكان يرجى وضع عالمة على كل ما ينطبق. AFC Urgent Care Lawrence Memorial Hospital (Medford) MGH Chelsea Urgent Care Partners Urgent Care أخرى )ي رجى التحديد( 16( A( هل لديك حاليا تأمين / تغطية صحية نعم وهو يغطي عموم ا احتياجاتي من الرعاية الصحية نعم ولكنه ال يغطي احتياجاتي من الرعاية الصحية ال 3
B( إذا كان التأمين الصحي الخاص بك ال يغطي احتياجاتك فما هوالسبب يرجى وضع عالمة على كل ما ينطبق. المشاركة في التكاليف مرتفعة للغاية المبلغ الم قتطع قبل بدء تغطية التأمين مرتفع ج دا العناية باألسنان غير مغطاة رعاية العين / اإلبصار غير مغطاة مقدمو الخدمة خالل شبكة التغطية في مواقع غير مالئمة تكاليف الدواء مرتفعة جد ا أخرى )ي رجى التوضيح( 17( A( هل كان هناك وقت خالل االثني عشر شهرا الماضية عندما احتجت لرؤية طبيب أو ممرضة أو أي مقدم رعاية صحية آخر ولكنك لم تتمكن من ذلك ال نعم إذا كانت اإلجابة بنعم فلماذا لم تتمكن من رؤية طبيب أو ممرضة أو مقدم رعاية صحية آخر يرجى وضع عالمة على B( ينطبق. حاجز اللغة التكلفة مرتفعة ليس لدي تأمين لم أستطع تحديد موعد لم استطع الوصول هناك/ صعوبة المواصالت اختالف الثقافات بيني و بين مقدم الخدمة كنت مشغوال جد ا برعاية أطفال أو / كبار في السن ساعات عمل مقدم الخدمة كانت غير متوافقة أخرى )ي رجى التوضيح ( معي كل ما 5 5 أيام أو أكثر 2 4 مرات في اليوم الفواكه 18( في المتوسط كم يوم ا في األسبوع تمارس التمارين لمدة ال تقل عن 30 دقيقة 4-3 يوم ال أمارس التمارين 1 2 يوم 19( في المتوسط كم عدد المرات التي تتناول فيها كل من األطعمة التالية مرة في اليوم 2 4 مرات في األسبوع مرة في األسبوع أو أقل مرات أو أكثر في اليوم الخضروات الحبوب الكاملة )مثل األرز البني أو خبز القمح الكامل ( 011 20( إلى أي مدى توافق أو ال توافق على العبارة التالية أوافق بشدة الخيارات الغذائية الصحية )بما في ذلك الفواكه والخضروات الطازج والحبوب الكاملة وما إلى ذلك( يمكن الحصول عليها في مجتمعي بأسعار معقولة. أوافق إلى حد ما ال أوافق إلى حد ما ال أوافق بشدة كل ما ينطبق: 21( هل سبق لك أن أخبرت أن لديك أي من الحاالت التالية إذا كان األمر كذلك ضع عالمة على القلب مرض في القلق ارتفاع ضغط الدم الربو ارتفاع نسبة الكوليسترول التهاب المفاصل زيادة الوزن السرطان أي حاالت م زمنة أخرى )ي رجى التوضيح(: االكتئاب مرض السكري 4
22( A( خالل االثني عشر شهر ا الماضية هل تلقيت أنت أو أفراد آخرين من أسرتك أي خدمات صحية سلوكية ال نعم B( إذا كانت اإلجابة بنعم ما مدى رضاك أنت أو أي فرد آخر من أفراد أسرتك عن الخدمات غير راضي راضي جد ا غير راضي بشدة راضي م حايد C( هل كان هناك وقت خالل االثني عشر شهرا الماضية عندما كنت أنت أو أي من أفراد أسرتك بحاجة إلى خدمات صحية سلوكية ولم يكن في اإلمكان الحصول عليها ال نعم 23( كم مرة عاد ة تدخن السجائر كل يوم بعض األيام ال أدخن 24( كم مرة عاد ة تدخن السجائر اإللكترونية / مبخر النيكوتين كل يوم بعض األيام ال أدخن 25( خالل ال 12 شهرا الماضية هل تعاطيت الماريجوانا أو القنب )الحشيش( ال نعم 26( كم مرة عادة تتناول مشروبات تحتوى على الكحول 4 مرات او أكثر في األسبوع 3-2 مرات في األسبوع 4-2 مرات في الشهر مرة شهري ا أو أقل ال أتناول مشروبات تحتوى على الكحول مطلق ا 27( خالل االثني عشر شهرا الماضية هل استخدمت أي أدوية موصوفة )مسكنات ألم مضادات االكتئاب منبهات( ألسباب غير طبية ال نعم 28( في عالقتك الحالية هل تعرضت لألذى أو شعرت بالخوف من شريكك نعم ال لست في عالقة حالي ا 29( ما هو برأيك أهم المخاوف الصحية في المجتمع الذي تعيش فيه يرجى اختيار أعلى 3. الحصول على الرعاية األمراض المزمنة بما في ذلك السرطان والسكري وأمراض القلب األمراض المعدية )مثل فيروس نقص المناعة البشرية / اإليدز السل األمراض الم ستجدة) الصحة النفسية البدانة 5
اإلصابات التي يمكن الوقاية منها)الحوادث( والتسمم الصحة اإلنجابية أمراض الجهاز التنفسي استعمال مواد مؤثرة على الصحة أخرى ي رجى التوضيح 30( برأيك ما هي أهم القضايا االجتماعية في المجتمع الذي تعيش فيه يرجى اختيار أعلى 3. الحصول على طعام جيد الجريمة االستعداد للكوارث والتحضير للطوارئ العنف المنزلي والشخصي بما في ذلك التحرش التعليم التوظيف الصحة البيئية بما في ذلك المياه والهواء اآلمن استقرار السكن / التشرد نقص خدمات رعاية الطفل ذات الجودة نقص خدمات رعاية كبار السن الفقر العنصرية والتمييز العزلة االجتماعية وسائل النقل غير ذلك ي رجى التوضيح: 31( ما الذي يمكن أن تقوم به MelroseWakefield Healthcare لمساعدتك أو مساعدة أسرتك لتحسين صحتك شكر ا جزيال على وقتك! 6