MED-EL GmbH Niederlassung Wien office@at.medel.com MED-EL Deutschland GmbH office@medel.de MED-EL Deutschland GmbH Büro Berlin office-berlin@medel.de MED-EL Deutschland GmbH Office Helsinki office@fi.medel.com MED-EL Unità Locale Italiana ufficio.italia@medel.com VIBRANT MED-EL Hearing Technology France office@fr.medel.com MED-EL BE office@be.medel.com MED-EL GmbH Sucursal España office@es.medel.com MED-EL GmbH Sucursal em Portugal office@pt.medel.com MED-EL UK Ltd MED-EL UK Head Office office@medel.co.uk MED-EL UK London Office office@medel.co.uk MED-EL Corporation, USA implants@medelus.com MED-EL Latino America S.R.L. medel@ar.medel.com MED-EL Colombia S.A.S. Office-Colombia@medel.com MED-EL Mexico Office-Mexico@medel.com MED-EL Middle East FZE office@ae.medel.com MED-EL India Private Ltd implants@medel.in MED-EL Hong Kong Asia Pacific Headquarters office@hk.medel.com MED-EL Philippines HQ office@ph.medel.com MED-EL China Office office@medel.net.cn MED-EL Thailand office@th.medel.com MED-EL Malaysia office@my.medel.com MED-EL Singapore office@sg.medel.com MED-EL Indonesia office@id.medel.com MED-EL Korea office@kr.medel.com MED-EL Vietnam office@vn.medel.com MED-EL Japan Co., Ltd info@medel.co.jp MED-EL Liaison Office Australasia office@au.medel.com MED-EL Medical Electronics Fürstenweg 77a 6020 Innsbruck, Austria office@medel.com medel.com 24944 1.0
حساب الدرجة الكلية )تعبأ من قبل الفاحص(: مجموع درجة االختبار ترتاوح بني 19 و 133 نقطة. كل استجابة من الخيارات لها قيمة رقمية معينة. X مل اجرب 1 ابدا 2 نادرا 3 4 معظم األحيان أحيانا 5 كثريا ما 6 تقريبا دامئا 7 دامئا ارجوا ادخال القيمة الرقمية لكل من األسئلة ال 19 يف الجدول التقييمي يف األسفل. إذا كان السؤال مل يتم اجابته أو تم اختيار االجابة )مل أجرب( فإن هذا السؤال ال يدخل ضمن التقييم. جدول التقييم HISQUI السؤال 10 السؤال 1 السؤال 11 السؤال 2 السؤال 12 السؤال 3 السؤال 13 السؤال 4 السؤال 14 السؤال 5 السؤال 15 السؤال 6 السؤال 16 السؤال 7 السؤال 17 السؤال 8 السؤال 18 السؤال 9 السؤال 19 مجموع الدراجات حققت مجموع جودة الصوت سيئة جدا أقل من 30 جودة الصوت سيئة 60-31 جودة الصوت متوسطة 90-61 جودة الصوت جيدة 110-91 تحصل عىل الناتج الكيل عن طريق جمع القيم الرقمية لكال من ال 19 سؤال, الناتج الذي حصلت عليه يظهر لك مدى جودة أو سوء نوعية الصوت الناتج من جهاز الزرعة الخاص بك من خالل االستخدام اليومي ويف أوضاع سمعية مختلفة. وهذا الجدول سوف يوضح لك نتيجتك. 133-111 جودة الصوت جيدة جدا
تقريبا دامئا دامئا كثريا ما معظم األحيان أبدا نادرا أحيانا مل اجرب N/A )%1( )%12( )%25( )%50( )%75( )%87( )%99( هل ميكنك وبدون جهد أن متيز الشخص املتحدث عندما تستمع إىل حديث األصدقاء أو أفراد العائلة مع بعضهم يف محيط هادىء.14 هل ميكنك وبدون جهد أن تفهم ما يقوله سائق السيارة وأنت تجلس يف املقعد الخلفي.15 هل ميكنك وبدون جهد تحديد نوع مصدر الضوضاء اعتامدا عىل السمع فقط مثال: )ضغط زر املرحاض أو املكنسة الكهربائية(.16 عندما يتحدث الآلخرون بالقرب من محيطك مثال: )التحدث مع البائع أو موظف خدمة العمالء يف البنك او النادل يف مطعم مزدحم( هل ميكنك وبدون جهد التحدث مع شخص آخر.17 هل ميكنك وبدون جهد أن تشارك يف الحديث مع مجموعة من األشخاص أثناء تواجدك يف بيئة ذات ضوضاء خلفية مثال: )يف املكتب, صوت الطابعة, املكيف املروحة إزعاج الشارع مطعم مزدحم حفالت األطفال(..18 عندما يتحدث مجموعة من الناس يف وقت واحد هل ميكنك وبدون جهد متابعة النقاشات بني األصدقاء وأفراد العائلة.19 شكرا جزيال لدعمكم! 5
تقريبا دامئا دامئا كثريا ما معظم األحيان أبدا نادرا أحيانا مل اجرب N/A )%1( )%12( )%25( )%50( )%75( )%87( )%99( أنت تشاهد فيلم عىل التلفاز وهنالك مؤثرات موسيقية خلفك وصوت التلفاز مرتفع بشكل كاف 7. هل ميكنك وبدون جهد أن تفهم محتوى الفيلم هل ميكنك و بدون جهد أن تفهم أصوات األشخاص الغري مألوفني عند التحدث معهم باستخدام الهاتف هل ميكنك وبدون جهد أن تفهم الحوار/ أو املحارضة يف القاعة مثال: ( قاعة املحارضات أو املسجد(.8.9 هل ميكنك و بدون جهد أن تفرق بني صوت املرأة وصوت الطفل الذي يرتاوح عمره بني )10-6 سنوات(.10 يف البيت وعندما يتناقش أفراد العائلة وأنت تستمع لألخبار عىل الراديو هل ميكنك وبدون جهد أن تفهمها.11 هل ميكنك وبدون جهد أن تفهم اإلعالن الصويت يف 12. الباص أو محطة القطار أو صالة املطار هل ميكنك وبدون جهد أن تسمع جرس الهاتف.13 4
هذا االستبيان يقيس مدى جودة أو سوء نوعية الصوت الناتج من جهاز الزرعة الخاص بك من خالل االستخدام اليومي ويف أوضاع سمعية مختلفة. الرجاء اختيار اإلجابة املناسبة واألقرب اىل خربتك اليومية وذلك بوضع عالمة )صح( يف املربع, حيث أن كل إجابة تتضمن قيمة نسبية سوف تساعدك عىل إجابة األسئلة. مثال: )تقريبا دامئا( تعني أنك تعرضت للحادث أو الحالة بنسبة % 87 من املرات. اذا مل تتعرض للحالة السمعية املذكورة او الحادثة ارجو تحديد املربع "مل أجرب". تقريبا دامئا دامئا كثريا ما معظم األحيان أبدا نادرا أحيانا مل اجرب N/A )%1( )%12( )%25( )%50( )%75( )%87( )%99( هل ميكنك وبدون جهد أن تفرق بني صوت الرجل وصوت املرأة هل ميكنك وبدون جهد أن تفهم أصوات األشخاص املألوفة لديك عند التحدث معهم باستخدام الهاتف عند االستامع للموسيقى هل ميكنك وبدون جهد أن تفرق إذا كانت ناتجة عن استخدام آلة موسيقية واحدة أو عدة آالت عند تواجدك يف بيئة ذات ضوضاء هل ميكنك وبدون جهد أن تشارك يف نقاشات مع األصدقاء أو أفراد العائلة مثال: )تناول الغداء يف املطعم( هل ميكنك وبدون جهد أن تسمع األصوات مثل: سقوط املفاتيح أو جرس امليكرويف أو مواء القطة هل ميكنك وبدون جهد أن تحدد صوت آلة موسيقية واحدة داخل مقطوعة موسيقية معروفة لديك مسبقا.1.2.3.4.5.6 3
مقياس جودة صوت جهاز الزرعة السمعية (HISQUI19) يوم استكامل االستبيان / / اليوم / الشهر/ السنة تاريخ امليالد / / اليوم / الشهر/ السنة الجنس ذكر انثى الحالة السمعية األذن اليرسى األذن اليمنى بدون معينات سمعية/سمع طبيعي بدون معينات سمعية/سمع طبيعي باستخدام جهاز زراعة القوقعة االلكرتونية باستخدام جهاز زراعة القوقعة االلكرتونية باستخدام املعينات السمعية باستخدام املعينات السمعية ال يوجد سمع ال يوجد سمع مدة فقدان السمع بالسنوات تاريخ الزرعة األذن اليرسى: اليوم/الشهر/السنة* األذن اليمنى: اليوم/الشهر/السنة* / / / / نوع الزرعة األذن اليرسى األذن اليمنى زرعة القوقعة االلكرتونية زرعة القوقعة االلكرتونية زرعة األذن الوسطى زرعة األذن الوسطى زرعة التوصيل العظمي زرعة التوصيل العظمي زرعة التحفيز الصويت الكهربايئ زرعة التحفيز الصويت الكهربايئ زرعة جذع الدماغ السمعية زرعة جذع الدماغ السمعية ال يوجد زرعة ال يوجد زرعة *إذا كان التاريخ غري متوفر, يرجى تحديد سنة الزراعة. 2
Rehabilitation مقياس جودة صوت جهاز الزرعة السمعية )HISQUI19( االستبيان الذايت لكشف جودة الصوت