مستشفى ليبرتي ليبرتي ميسوري صفحة 1 من 25 الدليل التوجيهي: سياسة الفوترة والتحصيل القسم: على مستوى المستشفى بأكمله تاريخ السريان 1 يوليو/تموز 2016 يحل

النسخ

1 صفحة 1 من 25 الدليل التوجيهي: سياسة الفوترة والتحصيل القسم: على مستوى المستشفى بأكمله تاريخ السريان 1 يوليو/تموز 2016 يحل محل: جديد الغرض: توفير اإلرشادات وتحقيق االتساق في إج ارءات )منطقة الجديدة( ت ذكر فيما يلي باسم " Liberty "Hospital أو "LH" المتعلقة بأعمال الفوترة والتحصيل الخاصة بحسابات المرضى. تختص هذه السياسة بالخدمات التي تقدمها )مستشفى ليبرتي( فقط توجد قائمة بمقدمي الخدمة الذين ال تشملهم هذه السياسة بالملحق أ. السياسة: تسعى ) )LH إلى تخصيص الموارد المالية المتاحة بفعالية للمرضى األكثر احتياجا الذين نقدم لهم خدماتنا. تأخذ هذه السياسة باالعتبار محدودية الموارد المالية ل )( والمسؤولية االئتمانية للفوترة والتحصيل بشكل يتناسب مع الخدمات المقدمة للمرضى. ال تميز )( عند تطبيق هذه السياسة بين المرضى سواء على أساس العرق أو اللون أو األصل القومي أو المواطنة أو األصل األجنبي أو الدين أو العقيدة أو الجنس أو الميول الجنسية أو العمر أو اإلعاقة. تبذل )( وفقا لسياستها محاوالت معقولة لتحديد ما إذا كان أحد المرضى يستحق المساعدات التي تغطيها )سياسة المساعدات المالية.)FAP تشرح هذه السياسة أعمال الفوترة والتحصيل التي يتم القيام بها للتعاون مع المرضى للوفاء بالت ازماتهم المالية. كما تشرح اإلج ارءات المتخذة عند عدم وفاء المرضى بالت ازماتهم المالية. تعريفات المبالغ التي ت قي د بالفواتير بشكل عام ت عر ف )المبالغ التي ت قي د بالفواتير بشكل عام )AGB بأنها المبالغ المسموح بها بشكل عام وت حسب عن طريق جمع رسوم المساعدة الطبية )ميديكير( مقابل الخدمات والتأمين الصحي الخاص لحاالت الطوارئ وخدمات الرعاية الطبية الضرورية األخرى. تستعين )( بالطريقة االرتجاعية look-back لتحديد )المبالغ التي ت قي د بالفواتير بشكل عام(. فترة تقديم الطلبات ي قصد بها الفترة التي تستقبل خاللها )( طلبات المساعدات المالية وتسيير في إج ارءاتها. تبدأ فترة تقديم الطلبات منذ اليوم الذي ت قدم فيه الخدمة للمريض وتنتهي في اليوم 240 بعد تقديم )( ألول كشف حساب للمريض عقب خروجه من المستشفى. المصاريف الطبية الهائلة ت عر ف المصاريف الطبية الهائلة بتجاوز العبء المالي لنسبة %25 من الدخل السنوي أو الموارد المالية المتاحة للمريض و/أو ضامنه. في الحاالت التي يواجه فيها المريض مصاريف طبية هائلة يمكن أن يصل العبء المالي الذي يتحمله المريض بعد المساعدات الخيرية إلى ما يعادل %25 من دخله السنوي. العبء المالي الذي يتحمله المريض بعد المساعدات المالية لن يتجاوز )المبالغ التي ت قي د بالفواتير بشكل عام(. إج ارءات التحصيل االستثنائية ECA هي اإلج ارءات التي تتخذها )( تجاه أحد المرضى فيما يتعلق بتحصيل مدفوعات فاتورة الخدمات التي تغطيها )سياسة المساعدات المالية( في )( والتي تتطلب إج ارءات قانونية أو قضائية أو

2 صفحة 2 من 25 اإلبالغ عن معلومات تعثر هذا المريض لدى وكاالت اإلبالغ عن االئتمان االستهالكي أو مكاتب االئتمان )لمزيد من التفاصيل انظر قسم إج ارءات التحصيل االستثنائية في هذه السياسة(. المريض المؤهل وفقا ل )سياسة المساعدات المالية( هو الشخص الذي قام بمأل نموذج طلب المساعدة المالية لدى )مستشفى ليبرتي( وقام باستيفاء متطلبات محددة بتقديم المستندات الالزمة وحصل بناء على هذا على رعاية خيرية جزئية أو كلية للجزء الذي يتحمله المريض من حسابه. )انظر القسم ب من هذه السياسة حول تحديد أهلية الحصول على المساعدات المالية( الدليل التوجيهي عن مستوى الفقر في الواليات المتحدة - ي قصد ب )الدليل التوجيهي عن مستوى الفقر في الواليات المتحدة )FPG ذلك الدليل الذي تصدره )الحكومة الفيد ارلية( مبينا مستويات الفقر في )الواليات المتحدة( بناء على دخل المريض أو األسرة. يتم تعديل )الدليل التوجيهي عن مستوى الفقر في الواليات المتحدة( تبعا لمعدل التضخم ويتم نشره ب )السجل االتحادي(. ستتم االستعانة بأحدث األدلة التوجيهية السنوية الحالية ألجل هذه السياسة. سيتم الحقا بهذه السياسة توضيح )الدليل التوجيهي عن مستوى الفقر في الواليات المتحدة( الم ستعان به في عملية اتخاذ ق ارر بشأن المساعدات المالية. الطريقة االرتجاعية الطريقة االرتجاعية هي فترة مسبقة تمتد الثنتي عشر شه ار من 1 أبريل/نيسان إلى 31 مارس/آذار وت ستخدم عند احتساب )المبالغ التي ت قي د بالفواتير بشكل عام(. المرضى الفق ارء - يتم تعريف المرضى الفق ارء بأنهم األشخاص الذين يتضح أنهم أكثر فق ار من أن يتحملوا التكاليف العالجية. قد يكون المرضى الفق ارء من ذوي الدخل أو من معدومي الدخل كما يمكن أن يكونوا ممن يتمتعوا بتغطية التأمين أو ال. يتم تقييم المركز المالي للمرضى بشكل فردي باالستعانة ب )الدليل التوجيهية عن مستوى الفقر في الواليات المتحدة(. فترة اإلخطار ي قصد بها المدة التي تقوم خاللها )( بإخطار المريض ب )سياسة المساعدات المالية(. تبدأ فترة اإلخطار منذ اليوم الذي ي رسل فيه أول كشف حساب للمريض عقب خروجه من المستشفى وتنتهي بعد 120 يوما. تقوم )( خالل هذه المدة بإرسال إشعا ارت تحصيل إضافية عقب اإلشعار التالي لخروج المريض من المستشفى. كما يجب أن يمر 30 يوما على األقل ما بين إشعار التحصيل اإلضافي الثالث وتاريخ انتهاء فترة اإلخطار. الخدمات الطبية الضرورية - الخدمات الطبية الضرورية هي الخدمات المعقولة والتي تستلزمها الرعاية الطبية من أجل الوقاية من أو تشخيص أو عالج مرض جسدي أو عقلي أو إصابة وذلك من أجل تحقيق النمو والتطور المالئم للمرحلة العمرية أو الحد من تطور اإلعاقة أو تحقيق القدرة الوظيفية أو المحافظة عليها وفقا لمعايير الممارسة المقبولة في المجتمع الطبي بالمنطقة التي يتم فيها تقديم الخدمات الصحية البدنية أو العقلية. الخدمات الطبية الضرورية ال تستخدم باألساس من أجل ال ارحة وال ت عتبر تجريبية أو نوع من طرق العالج المبالغ فيها. الطرف المسؤول هو المريض أو والداه )الحقيقيان أو بالتبني( أو زوج األم/زوجة األب أو وصيه القانوني أو أي شخص آخر مسؤول قانونا عن سداد المدفوعات للمستشفى مقابل خدمات الرعاية الصحية المقدمة للمريض.

3 صفحة 3 من 25 إج ارءات الفوترة: معلومات بشأن التحصيل من طرف ثالث قائم بالدفع عن المريض والموارد المالية أ. الت ازمات المريض: قبل تقديم أية خدمة من خدمات الرعاية الصحية )باستثناء الحاالت التي تتطلب خدمات رعاية طبية عاجلة( يتطلب من المريض تقديم معلومات وافية ودقيقة عن حالته التأمينية والبيانات السكانية ودخل األسرة باإلضافة إلى أية معلومات عن المبالغ المستقطعة أو التي يشارك في دفعها والتي سيتم تحملها كديون بناء على تأمينه الحالي أو الت ازماته بالسداد للب ارمج المالية. المعلومات المفصلة يمكن أن تشمل: 1. االسم بالكامل العنوان رقم الهاتف تاريخ الميالد رقم الضمان االجتماعي )إن وجد( خيا ارت التغطية بالتأمين الصحي الحالي المواطنة بيانات اإلقامة الموارد المالية للمريض والتي يمكن استخدامها لسداد الفواتير. 2. االسم الكامل لضامن المريض عنوانه رقم هاتفه تاريخ ميالده رقم الضمان االجتماعي الخاص به )إن وجد( خيا ارت التغطية بالتأمين الصحي الحالي الموارد المالية التي يمكن استخدامها لسداد فواتير المريض. 3. الموارد األخرى التي يمكن استخدامها لسداد الفواتير بما في ذلك ب ارمج التأمين األخرى أو وثيقة التأمين على السيارة أو على المنزل إذا كانت اإلصابة ناجمة عن حادث أو ب ارمج تعويضات العاملين أو وثائق تأمين الطلبة وغيرها. يتحمل المريض/الطرف المسؤول مسؤولية متابعة سداد فواتير المستشفى المستحقة ودفعها في وقتها بما في ذلك أية مدفوعات مشتركة أو مبالغ مستقطعة. كما يلتزم المريض/الطرف المسؤول بإعالم الشركة التي توفر له التأمين الصحي الحالي )في حالة وجود تأمين( أو الجهة الحكومية التي تقرر أهلية المريض/الطرف المسؤول للمشاركة في أحد الب ارمج الحكومية )في حالة المشاركة( عن أي تغيير في دخل األسرة أو أية تغيي ارت أخرى يمكن تؤثر على حالته التأمينية. ب. الت ازمات المستشفى: تقوم )( بكل المحاوالت المعقولة لتجميع المعلومات عن تأمين المريض/الطرف المسؤول وأية معلومات أخرى للتحقق من تغطية خدمات الرعاية الصحية التي سيتم تقديمها. يجوز القيام بهذه المحاوالت أثناء تحديد مواعيد تقديم الخدمات أو خالل المرحلة السابقة على التسجيل عند دخول المريض إلى المستشفى أو بعد خروجه منها أو أثناء عملية التحصيل ولمدة معقولة من الوقت عقب الخروج من المستشفى. يجوز الحصول على هذه المعلومات قبل تقديم أية خدمات رعاية صحية غير طارئة )أي عمليات اختيارية(. تقوم )مستشفى ليبرتي( بإرجاء الحصول على هذه المعلومات أثناء تقديم أية خدمات رعاية صحية عاجلة إذا كانت عملية الحصول على هذه المعلومات ستؤجل أو تتدخل في الفحص الطبي أو الخدمات المقدمة للعمل على استق ارر حالة طبية طارئة. في حالة عدم تمكن المريض أو الضامن/الوصي من توفير المعلومات المطلوبة وفي حالة تقديم المريض لموافقة كتابية فإن )مستشفى ليبرتي( ستقوم بكل المحاوالت المعقولة لالتصال باألقارب والضامن/الوصي للحصول على معلومات إضافية. تحتفظ )( بجميع المعلومات وفقا لقوانين الخصوصية الفيد ارلية وقوانين الوالية المعمول بها. ج. مطالبة طرف ثالث بالسداد

4 صفحة 4 من 25 تتوقع )( أن يقوم المريض أو الطرف الثالث القائم بالدفع عنه بسداد المدفوعات الملتزم بها. تقوم )( بمطالبة الطرف الثالث بالسداد وفقا لمتطلبات القانون المعمول به أو العقود المبرمة مع الطرف الثالث القائم بالدفع أو األدلة التوجيهية المعمول به والخاصة بالفوترة. يلتزم المريض/الطرف المسؤول بالرسوم التي لم يقم الطرف الثالث بدفعها وبأية أرصدة متبقية بعد الدفع أو أية تسويات تعاقدية من ق بل الطرف الثالث. يجوز أن ي طالب المريض الذي يرغب في تلقي خدمات صحية )باستثناء خدمات الحاالت الطارئة( بالدفع مقدما مقابل الخدمات التي لن يغطيها الطرف الثالث بما في ذلك المشاركات في السداد والمبالغ المستقطعة المتعلقة بالخدمات التي تتم تغطيتها. إخفاق المريض/الطرف المسؤول في السداد أو في التوصل إلى ترتيبات مالية مرضية يؤدي إلى أعمال تحصيل إضافية. تحتفظ )( بحق اتخاذ إج ارءات تحصيل وفقا لما يسمح به القانون فيما يتعلق بالمبالغ المستحقة على المريض أو الطرف الثالث المؤم ن. مرحلة ما قبل تقديم الخدمات تلتزم )( بتوفير المساعدات للمرضى من أجل فهم الت ازماتهم المالية وكيفية إدارة مقدرتهم على الدفع مقابل الخدمات التي سيتلقونها وذلك قبل تقديمها. يجوز ألحد أعضاء فريق التسجيل أن يقوم بم ارجعة أثناء مرحلة ما قبل تقديم الخدمات للتأكد من دقة جميع المعلومات التي تم تجميعها وذلك لمساعدة المرضى على إعداد المقدرة المالية وادارتها للدفع مقابل الخدمة التي يتلقونها. دقة المعلومات لها أهمية قصوى من أجل تجنب أخطاء الفوترة ولضمان إمكانية الحصول على م ازيا التأمين للحد من المصاريف التي يدفعها المريض من جيبه الخاص. قبل تقديم الخدمات غير الطارئة أو بعد عالج الحاالت الطارئة بنجاح ومع وجود المريض في حالة مستقرة يمكن لفريق التسجيل أن يقوم باألعمال التالية: التحقق من هوية المريض وحمايتها - يجوز ل )( االستعانة بمصادر البيانات المتوفرة على نطاق تجاري للتحقق من دقة االسم والعنوان وذلك لحماية المعلومات الطبية والمالية. يجوز ل )( أن تطلب من المريض أو الضامن تقديم بطاقة هوية تحمل صورة ويجوز للمستشفى تضمين نسخة من بطاقة الهوية التي تحمل صورة مع السجل الطبي للمريض. التحقق من م ازيا التأمين - بناء على المعلومات التي قدمها المريض أو الضامن يجوز ل )( االستعانة بأنظمة البيانات لالتصال بشركات التأمين للتحقق من األهلية والم ازيا. في حالة عدم تقديم بيانات التأمين يجوز ل )( م ارجعة شركات التأمين الكبرى وب ارمج المعونات الطبية )ميديكيد( لدى الوالية المختصة بشأن تغطية التكاليف. التحقق من الضرورة الطبية - وثائق التأمين ال تقوم بتغطية جميع الخدمات. من أجل إعالم المرضى بالخدمات التي ال يغطيها التأمين يجوز ل )( تحديد تلك الخدمات عن طريق االستعانة بتشخيص ما قبل تقديم الخدمات وقوانين اإلج ارءات وذلك حتى يتمكن المرضى من اتخاذ ق ارر مستنير بشأن تكاليف تلقي الخدمات الم وصى بها والتي ال يغطيها التأمين. الحصول على تصريحات مسبقة - إذا كانت الخدمات التي سيتم تقديمها تتطلب تصريحات مسبقة من شركة التأمين ومن أجل الحصول على مؤش ارت أولية من القائم بالدفع على أن التأمين يغطي هذه الخدمات فإن )( تقوم بمحاولة للحصول على تلك الموافقة على الخدمات من شركة التأمين المؤمنة على المريض. المريض مسؤول عن معرفة م ازيا التأمين الخاص به والخدمات التي يغطيها وعن ترتيبات الدفع مقابل الخدمات غير المغطاة أو التي ال يتم الحصول على موافقة بتغطيتها. تحديد حسابات الديون المتعثرة المفتوحة - إذا كان لدى المريض أو الضامن حسابات سابقة لم يتم سدادها ولم ت درج في إحدى خطط الدفع يجوز أن تتم المطالبة بسداد هذه األرصدة كليا أو جزئيا وأن ت درج في خيا ارت خطط الدفع لدينا.

5 صفحة 5 من 25 تقدير مسؤولية المريض - لمساعدة المرضى على اتخاذ ق ار ارت مستنيرة بشأن خدمات الرعاية الصحية التي يتلقونها يجوز تقديم تقدير لتكاليف الخدمات ولمسؤولية المريض عن المدفوعات. تستعين )( بجميع البيانات المذكورة في هذا القسم لتقدير المصاريف التي يدفعها المريض من جيبه الخاص بناء على م ازيا تأمينية معينة. في حالة عدم تمكن فريق التسجيل لدينا من التوصل إلى تغطية للخدمات التي ستقدم يجوز إحالة المريض إلى مستشار مالي لمساعدته على إيجاد طرق للدفع مقابل تلك الخدمات. ي طال ب المريض بسداد جميع المدفوعات المشتركة و/أو مبالغ التأمين المشتركة و/أو المبالغ المستقطعة أو جزء منها. في حالة عدم وجود تأمين للمريض أو عدم تقديم التأمين لتغطية كاملة ت طبق )سياسة المساعدات المالية( المنصوص عليها فيما يلي: إخطار المريض بتوفر مساعدات مالية أ. مبادئ عامة تلتزم )( بضمان أن يكون المرضى أو المرضى المحتملون على علم بتوفر )ب ارمج المساعدات المالية( التي قد يكونون مؤهلين للحصول عليها. توجد نسخة من )سياسة المساعدات المالية( ومن )سياسة الفوترة والتحصيل( هذه على الموقع اإللكتروني ل )مستشفى ليبرتي(. ب. الالفتات تعمل الالفتات الموضوعة في أماكن بارزة على إعالم المرضى بتوفر )ب ارمج المساعدات المالية(. ت كتب الالفتات باللغة اإلنجليزية وت صمم الالفتات بحجم كبير بحيث تكون ظاهرة ويمكن ق ارءتها بوضوح. هذا باإلضافة إلى توفر المعلومات المتعلقة ب )سياسة المساعدات المالية( و)سياسة الفوترة والتحصيل( هذه باللغات األخرى األساسية التي تتحدث بها نسبة أقل من %5 أو أقل من 1000 شخص من المقيمين في منطقة تقديم الخدمات. تشمل هذه اللغات حاليا اللغة العربية والفرنسية واأللمانية واإلسبانية والفيتنامية. ج. اإلخطا ارت تقوم )( بتضمين إشعار في جميع كشوف الحسابات عن توفر المساعدات المالية. عملية الفوترة والتحصيل أ. مبادئ عامة تقوم )( بالمحاوالت ذاتها وتتبع نفس العملية لتحصيل المبالغ المستحقة مقابل الخدمات المقدمة للمرضى بما في ذلك المرضى المؤمن عليهم أو الذين ال يغطيهم التأمين بشكل كامل أو غير المؤمن عليهم. يجوز القيام بأعمال التحصيل أثناء مرحلة ما قبل التسجيل وتستمر حتى تسوية الحساب. يجوز أن تشمل عملية التحصيل دفعات مقدمة أو تطبيق خطط للسداد أو تسويات تقديرية. كما يجوز

6 ب) ج) صفحة 6 من 25 أن تتضمن عملية التحصيل االستعانة بوكاالت تحصيل خارجية وهو ما قد يتضمن إعالم وكاالت اإلبالغ عن االئتمان عن الرصيد القائم. يتم توثيق أعمال التحصيل في ملف حساب المريض بحيث يمكن االطالع عليها من ق بل المستشفى وشركائها في عملية التحصيل. ب. الفئات الم ستثناة من الخضوع لعمليات التحصيل المرضى المشتركون في ب ارمج التأمين الصحي العام مثل خطط التأمين الصحي بالوالية على سبيل المثال ال الحصر. ب ارمج المعونة الطبية )ميديكيد( معفاة من الخضوع ألعمال الفوترة والتحصيل بعد إصدار كشف الحساب األول وفقا ألنظمة الوالية التي تخضع لالستثناءات التالية: أ) ) يجوز ل )( أن ت جري أعمال التحصيل تجاه أي مريض مشترك في الب ارمج المذكورة أعاله بخصوص المدفوعات المشتركة والمبالغ المستقطعة المطلوبة من المريض وفقا لما ينص عليه كل برنامج من هذه الب ارمج. ) يجوز ل )( أن ت صدر كشف حساب أو ت جري أعمال التحصيل تجاه المرضى الذين يزعمون أنهم مشتركون في أحد ب ارمج الوالية التي تغطي تكاليف الخدمات ولكن يخفقون في تقديم دليل على اشت اركهم. عقب تسلم دليل مرضي يثبت اشت ارك المريض في أحد ب ارمج مذ يل بالتوقيع( تقوم )( بإيقاف أعمال الفوترة أو التحصيل. الوالية )بما في ذلك إيصال أو نموذج طلب اشت ارك ) يجوز لمقدم الخدمات القيام بأعمال التحصيل للخدمات غير المغطاة. يجوز ل )( إيقاف أي عمل من أعمال التحصيل أو الفوترة تجاه المريض في أي وقت خالل عملية الفوترة بمقتضى )برنامج المساعدات المالية( لدى )(. في حالة تقديم المريض/الضامن طلب للحصول على )مساعدة مالية( تحتفظ )( بكافة المستندات التي تثبت أهلية المريض لالشت ارك في )برنامج المساعدات المالية( لدى )(. تقوم )( ووكاالتها بإيقاف أعمال التحصيل أو الفوترة لرصيد المريض في حالة إشهار اإلفالس إال ما يتعلق بضمان حقوقها كدائن حسب المقتضيات. تقوم )( بمحاوالت معقولة للتحقق من وجود طرف ثالث يمكن أن يكون مسؤوال عن الخدمات التي تقدمها المستشفى ويتضمن هذا على سبيل المثال ال الحصر: )1( عقد تأمين ضد مسؤولية صاحب السيارة أو المنزل. )2( وثيقة حماية ضد الحوادث العامة أو اإلصابة الشخصية. )3( ب ارمج تعويض العاملين. ج. إخطا ارت التحصيل تتحمل )( المسؤولية االئتمانية لتحصيل المدفوعات من المرضى الذين يعتبرون قادرين على الدفع مقابل خدماتها المقدمة. تحتفظ )( بحق االستعانة بمتعاقدين خارجيين لمساعدة المنشأة والمرضى بشأن األرصدة المستحقة وتنفيذ خطط السداد وتسوية الحسابات. عندما يكون الرصيد القائم دينا على المريض ي عتبر المريض "مريض يتحمل نفقته بنفسه" وي نتظر سداد المبلغ كامال. ي عتبر الحساب حساب لمريض يتحمل نفقته بنفسه في حالة: عدم وجود تأمين في السجالت. تم دفع جميع المبالغ المنتظر سدادها من ق بل حاملي التأمين وب ارمج المساعدة الطبية )ميديكير( والطرف الثالث القائم بالدفع. عدم استجابة المريض في الوقت المناسب لطلبات تقديم المعلومات/المستندات المطلوبة لتحديد األهلية وفقا ل )سياسات المساعدات المالية(. عدم توفير المريض للمعلومات المطلوبة من الطرف الثالث المؤم ن التخاذ إج ارءات المطالبة بالتأمين.

7 صفحة 7 من 25 جميع الحسابات الخاصة بالمرضى الذين يتحملون نفقتهم بأنفسهم تخضع لعملية مكونة من أربع دو ارت لكشوف الحساب خالل 120 يوما. تبدأ بأول كشف حساب عقب خروج المريض من المستشفى )كشف الحساب األول التالي لخروج المريض من المستشفى 2- كشف حساب للمبالغ المتأخرة كشف حساب نهائي قبل 30 يوما على األقل من اعتباره دين متعثر واتخاذ )إج ارءات التحصيل االستثنائية((. نظ ار للتأخير الذي ال يمكن تجنبه والمسائل األخرى المتعلقة بعمليات أهلية االشت ارك في المعونة الطبية )ميديكيد( يجوز ل )( التحقق من أهلية االشت ارك في المعونة الطبية )ميديكيد( لجميع الحسابات الخاصة بالمرضى الذين يتحملون نفقتهم بأنفسهم أثناء وبعد خروجهم من المستشفى. في حالة تحديد تغطية المعونة الطبية )ميديكيد( أو تأهل المريض لالشت ارك بها تتم إعادة تصنيف الحساب من حساب يتحمله المريض بنفسه إلى حساب تأمين صحي وت صد ر الفواتير باسم برنامج المعونة الطبية )ميديكيد(. جميع االتصاالت السابقة على اعتبار الدين دين متعثر بما في ذلك االتصاالت الشفهية من ق بل محصلي الطرف الثالث تتضمن اإلشارة إلى توفر )برنامج المساعدات المالية( لدى )(. يجوز استكمال هذه العملية بوسائل إخطار أخرى تمثل محاولة لالتصال بالطرف الذي يتحمل االلت ازم وتشمل على سبيل المثال المكالمات الهاتفية وخطابات التحصيل واخطا ارت االتصال الشخصي. بالنسبة لكشوف الحساب التي تمت إعادتها بدون تسليم يتم القيام بمحاوالت معقولة لتحديد عنوان دقيق للم ارسالت باالستعانة باألدوات والمصادر الداخلية والخارجية. يتم توثيق هذه المحاوالت بكل حساب من حسابات المرضى. خصومات الدفع الفوري المرضى غير المشتركين بالتأمين الصحي أو الذين يختارون عدم محاسبة التأمين على تكاليف العالج وغير مؤهلين للحصول على خصومات من المساعدات الخيرية والذين يقومون بدفع النفقات بالكامل قبل موعد إصدار الفاتورة األولى يستحقون الحصول على خصم %15 للدفع الفوري. ترتيبات السداد )انظر ملحق ب( الدفع المسبق للخدمات المجمعة الدفع المسبق لتكاليف الخدمات المجمعة متوفر للخدمات التالية للمرضى غير المؤهلين للحصول على )مساعدات مالية(: الوالدة الطبيعية الوالدة القيصرية تصوير الثدي باألشعة السينية فحص القلب باألشعة المقطعية

8 خصم الض ارئب المفروضة صفحة 8 من 25 إذا كان المريض أحد المقيمين في حدود )منطقة الجديدة( فإن جزءا صغي ار من الض ارئب العقارية التي يدفعها سنويا تساعد في تمويل خدمات ومعدات )(. مبلغ الضريبة م درج بالبيان السنوي لضريبة األمالك الشخصية بمقاطعة كالي وفي حالة كون الطرف المسؤول مالك لمنزل سيظهر هذا في نموذج بيان الض ارئب العقارية بمقاطعة كالي. ي كتب المبلغ بجوار "ضريبة المستشفى". عندما يقوم المريض أو الطرف المسؤول بدفع جزء من الفاتورة "من جيبه الخاص" أو جزء "يتحمله المريض بنفسه" فإنه يمكن أن يحصل على رصيد دائن أو خصم على المدفوع "من جيبه الخاص" أو ما "تحمله المريض بنفسه" بما يصل إلى قيمة الض ارئب المدفوعة في السنة الضريبية السابقة مباشرة وذلك إذا كانت هذه القيمة مساوية أو أقل من الجزء المدفوع "من جيبه الخاص" أو ما "يتحمله المريض بنفسه". إذا كان المريض مؤهال للحصول على )مساعدات مالية( يتم تخفيض الجزء المدفوع "من جيبه الخاص" أو ما "تحمله المريض بنفسه" بقدر الخصم الضريبي وبما يصل إلى المبلغ المدفوع "من جيبه الخاص" أو ما "تحمله المريض بنفسه". للحصول على الخصم الضريبي أو الخصم على الفاتورة أو السترداد المبلغ إذا كان المريض أو الطرف الثالث قد قام بالفعل بدفع جزء من الفاتورة "من جيبه الخاص" أو ما "تحمله المريض بنفسه" الرجاء تقديم إيصال الضريبة المدفوعة إلى الص ارف ب )( وستقوم المستشفى باتخاذ إج ارءات الخصم أو االسترداد. في حالة عدم استخدام الرصيد بالكامل للسداد مقابل خدمات بتاريخ واحد يتم استخدام الرصيد المتبقي لسداد الخدمات اإلضافية المقدمة. حيث يتم دفع الض ارئب عادة في نهاية السنة المالية فإن )( سوف تطبق الخصم أو االسترداد للخدمات المقدمة في السنة التالية للسنة الضريبية السابقة. وبناء عليه فإن ض ارئب عام 2015 التي يتم دفعها في عام 2016 يمكن استخدامها لتخفيض تكلفة خدمات )( المقدمة في عام 2016 والتي دفعها المريض "من جيبه الخاص". الخصومات الضريبية المحتملة ال يتم "ترحيلها" وال تت اركم إذا لم ت ستخدم للمبالغ المدفوعة "من جيب المريض الخاص" خالل العام. إج ارءات المساعدات المالية: أ. مبادئ عامة وفقا لسياسة )( فإنها ال تتخذ )إج ارءات التحصيل االستثنائية( تجاه أحد المرضى قبل القيام بمحاوالت معقولة لتحديد ما إذا كان هذا الشخص مؤهال للحصول مساعدة مالية تغطيها )سياسة المساعدات المالية(. وفقا لما يتفق مع هذه األحكام فإنه لن يتم إرسال األرصدة المتأخرة إلى إحدى وكاالت التحصيل قبل مرور 120 يوما على أول كشف حساب للمريض عقب خروجه من المستشفى. يستمر أخذ المساعدات الخيرية باالعتبار بالنسبة للمرضى الذين أ رسلت أرصدتهم المتأخرة إلى وكالة التحصيل. بعد مرور مدة 120 يوما يتم إرسال خطاب إلى المريض إلعالمه بأن إحدى وكاالت التحصيل أصبحت تتولى متابعة حسابه. وفقا للدليل التوجيهي الوارد هنا يجوز أن تخضع الحسابات إلج ارءات التحصيل االستثنائية التالية:

9 صفحة 9 من 25 إبالغ مكتب االئتمان. كما يجوز ل )( اتخاذ إج ارءات قانونية بحق المرضى/األط ارف المسؤولة غير المؤهلين للحصول على مساعدات مالية وليس لديهم ما يكفي من األصول لتغطية األرصدة غير المسددة. اإلج ارءات القانونية يمكن أن تؤدي إلى الحصول على حق بالحجر على األصول وعلى سبيل المثال ال الحصر توقيع الحجز على ال ارتب. لن يتم اتخاذ اإلج ارءات القانونية إال بعد موافقة الرئيس التنفيذي/مدير )( أو من ينوب عنه..i.ii الملحق ج يتضمن نسخة من )طلب المساعدة المالية(. ب. اتخاذ ق ارر بشأن أهلية الحصول على المساعدات المالية تقوم )( بإخطار المرضى بشأن )سياسة المساعدات المالية( خالل فترة اإلخطار كإحدى الطرق المتبعة التخاذ ق ارر بشأن ما إذا كان المرضى مؤهلون للحصول على مساعدات مالية تغطيها )سياسة المساعدات المالية( وذلك كما يلي: 1. تقديم ملخص بسيط عن )سياسة المساعدات المالية( وتقديم نموذج لطلب الحصول على مساعدة مالية للمرضى قبل خروجهم من المستشفى. 2. تضمين إشعار بشأن توفر )سياسة المساعدات المالية( بجميع كشوف الحسابات. 3. تضمين الملخص البسيط كامال بكشف الحساب النهائي الم قدم للمرضى خالل فترة اإلخطار )كشوف الحسابات/اإلشعا ارت/الخطابات يتم إرسالها بفاصل زمني يبلغ 30 يوما (. 4. إعالم المرضى بتوفر )سياسة المساعدات المالية( في جميع االتصاالت الشفهية بشأن المبالغ المستحقة مقابل الخدمات المقدمة لهم خالل فترة اإلخطار. 5. تضمين إشعار بكشف الحساب النهائي إلعالمهم ب )إج ارءات التحصيل االستثنائية( التي يجوز أن تتخذها )( أو طرف آخر مصرح له في حالة عدم تقديم طلب للحصول على مساعدة مالية أو دفع المبالغ المستحقة قبل الموعد النهائي )المحدد في اإلشعار( والذي ال يسبق آخر يوم من أيام فترة اإلخطار. ويقدم هذا اإلشعار للمرضى قبل 30 يوما على األقل من الموعد النهائي المحدد في اإلشعار الكتابي. ج. إج ارءات طلبات المساعدات المالية تسليم طلب المساعدة المالية كامال في حالة قيام المريض بتسليم طلب كامل خالل فترة تقديم الطلبات للحصول على مساعدة مالية تقوم )( بما يلي: أ. إيقاف أية )إج ارءات تحصيل استثنائية( تجاه المريض لمدة 30 يوما )اإلج ارءات الخاصة بالمصاريف المتعلقة بالطلب الجاري فحصه(.

10 صفحة 10 من 25 ب. اتخاذ ق ارر وتوثيقه خالل مدة 30 يوما بشأن أهلية المريض للحصول على مساعدة مالية. ج. إخطار المريض كتابيا خالل مدة 30 يوما بق ارر األهلية )شامال في حالة التأهل المساعدة المالية الذي تأهل المريض للحصول عليها( وسبب هذا الق ارر )انظر خطاب اإلخطار بالق ارر بالملحق د(. د. في حالة اتخاذ )( ق ارر بشأن أهلية المريض للحصول على مساعدة مالية فإنها تقوم ب: تقديم كشف حساب للمريض مذكور به المبلغ الذي يدين به كمؤهل للحصول على مساعدة مالية أو شرح كيفية حصول المريض على معلومات بشأن )المبالغ التي ت قي د بالفواتير بشكل عام( مقابل خدمات الرعاية وكيفية قيام )( بحساب المبلغ الذي يدين به كمؤهل للحصول على مساعدة مالية. إذا قام المريض بدفع مبلغ لصالح )( أو لصالح أي جهة أخرى تعمل بالنيابة عن )( مقابل الخدمات المقدمة بما يزيد عن المبلغ الذي يدين بها كمؤهل للحصول على مساعدة مالية يتم استرداد هذا المبلغ ال ازئد. اتخاذ جميع التدابير المتاحة بشكل معقول إللغاء )إج ارءات التحصيل االستثنائية( التي اتخذت تجاه المريض لتحصيل الدين محل الن ازع..i.ii.iii تقديم طلب المساعدة مالية غير كامل في حالة قيام المريض بتسليم طلب غير كامل خالل فترة تقديم الطلبات للحصول على مساعدة مالية تقوم )( بما يلي: أ. إيقاف مؤقت ألية )إج ارءات تحصيل استثنائية( تجاه المريض )اإلج ارءات الخاصة بالمصاريف المتعلقة بالطلب الجاري فحصه(. ب. تقديم إشعار كتابي للمريض خالل 30 يوما من تاريخ تقديم الطلب ي ذكر به المعلومات اإلضافية و/أو المستندات المطلوبة الستكمال نموذج طلب الحصول على مساعدة مالية. ينبغي أن يتضمن هذا اإلشعار الكتابي إعالم المريض بشأن )إج ارءات التحصيل االستثنائية( التي يجوز أن تشرع فيها أو تواصلها )( أو طرف آخر مصرح له في حالة عدم استكمال المريض لطلب المساعدة المالية أو عدم دفع المبالغ المستحقة خالل المهلة اإلضافية لمدة 30 يوما من تاريخ اإلشعار. انظر خطاب اإلخطار بالق ارر بالملحق د. اإلخفاق في تقديم طلب المساعدة مالية إذا أخفق المريض في تقديم طلب للحصول على مساعدة مالية خالل فترة اإلخط را يجوز ل )( الشروع في )إج ارءات التحصيل االستثنائية( تجاه المريض إذا تمت تلبية جميع المتطلبات األخرى وذلك إلى أن يقوم بتقديم الطلب خالل المدة المتبقية من فترة تقديم الطلبات.

11 المستندات الخاصة بمحاوالت التحصيل صفحة 11 من 25 يتم االحتفاظ بالسجالت المالية الخاصة بالمريض/الطرف المسؤول لدعم أعمال الفوترة والتحصيل وتشمل جميع المستندات الخاص بمحاوالت )( للتحصيل بما في ذلك الفواتير والتعليمات ونماذج الخطابات وتقارير االتصاالت الهاتفية والشخصية باإلضافة إلى أية محاوالت تم القيام بها خالل العامين )2( التاليين على انتهاء فترة تقديم الطلبات. يتم تطبيق فترة العامين إال إذا تم تعديلها بواسطة القانون أو األنظمة المعمول بها. إج ارءات التحصيل االستثنائية بعد السماح لبدء اتخاذ )إج ارءات التحصيل االستثنائية( ي سمح لوكاالت التحصيل الخارجية إبالغ وكاالت االئتمان عن الحسابات غير المسددة التي يتحملها المريض بنفسه باإلضافة إلى قيامها برفع دعوى قضائية والحصول على حكم قضائي بتوقيع الحجز وتنفيذه باستخدام الوسائل المشروعة للتحصيل. تقوم )( في أي وقت خالل عملية الفوترة/التحصيل بم ارجعة صحة أية مبالغ متنازع عليها من ق بل المريض/الضامن. يجوز أن ت رس ل مثل هذه المبالغ المتنازع عليها مباشرة إلى قسم الفوترة والتحصيل ب )( أو إلى طرف ثالث يعمل كمحصل متعاقد مع )(. أ. التسويات التقديرية يجوز ل )( اختيار تسوية الحسابات القائمة بناء على ظروف مخففة. ب. وكاالت التحصيل الخارجية تتعاقد )( مع وكاالت تحصيل خارجية للمساعدة في تحصيل حسابات معينة بما في ذلك المبالغ المسؤول عنها المريض والتي لم تتم تسويتها بعد إصدار فواتير المستشفى واإلشعا ارت النهائية. يجوز ل )( تحويل مثل هذا الدين إلى دين متعثر )واال ي عتبر دين غير قابل للتحصيل( وذلك إذا استطاعت المستشفى بعد 120 يوما من إرسال أول كشف حساب للمريض عقب خروجه من المستشفى وبعد تلبية المتطلبات األخرى اتخاذ ق ارر بشأن عدم أهلية المريض لالشت ارك في )برنامج المساعدات المالية( لدى )مستشفى ليبرتي(. تمنح )( تصريح معين لوكاالت التحصيل الخارجية أو تتعاقد معها ملزمة إياها بااللت ازم بسياسات الفوترة والتحصيل لدى المستشفى وذلك فيما يخص الديون التي تتابعها هذه الوكاالت. تعاقد )( مع أية وكالة تحصيل خارجية يتطلب اتباع هذه الوكالة لنظم ومتطلبات منح الت ارخيص داخل الوالية )الواليات( التي ت مارس بها الوكالة نشاطها. يجب أن تلتزم وكاالت التحصيل الخارجية اإلضافية الم تعاقد معها بمتطلبات القانون الفيد ارلي للممارسات العادلة لتحصيل الديون والقسم 501)r(. م ارجعة ما قبل تحويل الدين إلى دين متعثر بعد االتصاالت األربعة األولى وبعد مدة ال تقل عن 120 يوما من إرسال أول كشف حساب للمريض عقب خروجه من المستشفى يتم تقييد الحسابات تمهيدا لتحويلها إلى ديون متعثرة. يتم اتخاذ اإلج ارءات اآلتية الحقا )في حالة قابليتها للتطبيق(:

12 صفحة 12 من 25 تتم م ارجعة الحسابات للتحقق من صحة األرصدة م ارجعة رفض البنود م ارجعة الملحوظات على الحسابات م ارجعة بيان )إيضاح الم ازيا التأمينية.)EOB تتم م ارجعة الحسابات بخصوص أي ن ازع أو مسألة قائمة متعلقة بخدمة رعاية. تتم إ ازلة الحسابات إذا تم الحصول على أية معلومات عقب التقييد التمهيدي تفيد بقابلية الحسابات للتحصيل وامكانية مواصلة أعمال الفوترة العادية. التحويل إلى ديون متعثرة التحويل إلى ديون متعثرة هي العملية التي يتم إج ارؤها عادة بعد أسبوع على األقل من وصول الحسابات إلى مرحلة التقييد التمهيدي. يتم تسليم الحسابات إلى وكالة تحصيل معتمدة لدى )(. تبقى الحسابات لدى وكالة التحصيل لمدة ال تقل عن عامين ما لم يصدر حكم قضائي بشأنها أو ي شهر إفالس صاحبها أو يتم تسديد الدين. تقوم وكالة التحصيل بإعالم جميع المرضى/األط ارف المسؤولة الذين تتصل بهم بغرض تحصيل الدين عن )سياسة المساعدات المالية( لدى )(. استعادة حسابات الديون المتعثرة تقوم )( باستعادة الحسابات من وكاالت الديون المتعثرة والغاء/إبطال جميع )إج ارءات التحصيل االستثنائية( بشأن ملف المريض/الطرف المسؤول لدى وكاالت التحصيل ومكاتب االئتمان إن وجدت وذلك لألسباب التالية: إشهار إفالس المريض/الطرف المسؤول. تأهل المريض/الطرف المسؤول وفقا ل )برنامج سياسة المساعدات المالية(. قيام )( بخطأ تسبب في تقييد الحساب على نحو خاطئ )أي خطأ في تقييد المدفوعات(. إبالغ مكتب االئتمان يتم اإلبالغ )مكتب االئتمان( عن الحسابات خالل تسعين )90( يوما من تحويلها إلى وكالة التحصيل. في حالة السداد قبل تسعين )90( يوما ال يتم اإلبالغ عن الحساب. يجب أن توافق )إدارة دورة اإلي اردات( لدى )( على جميع الطلبات المقدمة إللغاء أي حساب )حسابات( تم اإلبالغ عنها. قضايا/إج ارءات التحصيل القانونية يجوز اتخاذ إج ارءات قانونية إذا لم يتم السداد بعد استنفاد )( للمحاوالت األخرى لتحصيل الحساب. يتم القيام بمحاوالت معقولة لم ارجعة حساب المريض/الطرف المسؤول للتحقق من إمكانية تطبيق خصومات المساعدات المالية قبل اتخاذ إج ارءات قانونية. ال يجوز اتخاذ اإلج ارءات القانونية تجاه المرضى إال في حالة وجود دليل ما على وجود دخل للمريض أو الطرف المسؤول أو امتالكه ألصول تمكنه من الوفاء بالت ازماته أو في حالة عدم تعاونه مع )( إلبداء الحاجة إلى مساعدة مالية. قبل الشروع في إج ارءات التحصيل القانونية تتم م ارجعة جميع الحسابات للتحقق من أهلية الحصول على مساعدة مالية. ال تخضع إلج ارءات التحصيل القانونية سوى الحسابات غير المؤهلة للحصول على مساعدة مالية والتي أخفق المريض/الطرف الثالث في سداد مستحقاتها.

13 صفحة 13 من 25 يتحمل فريق )االستشا ارت المالية( لدى )( مسؤولية أساسية التخاذ ق ارر بشأن ما إذا كان الحساب مؤهل للحصول على مساعدة مالية. يتمتع الرئيس التنفيذي/مدير )( أو من ينوب عنه بالسلطة النهائية التخاذ ق ارر بشأن توقيت اتخاذ إج ارءات قانونية. اإلج ارءات القانونية مذكورة أدناه. المريض/الط ارف المسؤول الذي يوافق على تلقي مساعدة مالية جزئية يمكن أن يتحمل أرصدة مدينة بالحساب. يتلقى المريض/الط ارف المسؤول خطاب موافقة على مساعدة مالية جزئية موضحا به المبلغ الذي تمت الموافقة عليه كمساعدة مالية والمبلغ الذي يدين به المريض. في حالة عدم السداد خالل المدة الزمنية المتفق عليها يتم اعتبار الحساب متعثر السداد ويتم إرسال إشعار نهائي. في حالة عدم قيام المريض/الطرف المسؤول بالسداد أو اتخاذ الترتيبات الالزمة للسداد أو طلب مساعدة مالية إضافية يجوز تحويل الحساب إلى إحدى وكاالت التحصيل. بعد تحويل الحساب إلى وكالة التحصيل يمكن أن تتم الموافقة على رفع دعوى لتحصيل الحساب متعثر السداد. إذا تم الحصول على حكم قضائي يجوز ل )( توقيع الحجز على ال ارتب لتحصيل المدفوعات وفقا للحد الذي يسمح به القانون. قبل رفع الدعوى القضائية تتحمل وكالة التحصيل مسؤولية التحقق من التوظ ف واألصول وامكانية التحصيل. تتم م ارجعة طلبات رفع الدعاوى القضائية الخاصة بالحساب )حسابات( التي تبلغ أرصدتها دوالر أمريكي أو أكثر. إذا كان لدى المدين أكثر من حساب يتم تجميع الحسابات معا. يتم احتساب الفائدة على الحساب )الحسابات( التي تم قبول طلبات رفع الدعوى بشأنها. في حالة اتصال المريض/الطرف المسؤول بوكالة التحصيل أو مكتب المحاماة الذي أوكلته )( قبل توقيع الحجز يتم القيام بمحاولة لتسوية الحساب أو للتفاوض بغرض القيام بترتيبات معقولة للسداد. ال يتم توقيع الحجز ما دام يقوم المريض/الطرف المسؤول بالسداد في الوقت المتفق عليه وفقا للترتيبات التي جرى التفاوض بشأنها. ال ي صدر إذن بتوقيع الحجز إال بعد صدور الحكم القضائي ما لم تقض المحكمة بإبقاء الحال على ما هو عليه أو ما لم يتم اإلخالل بترتيبات الدفع التي تم التفاوض بشأنها. إذا علم مكتب المحاماة الذي يقوم باستصدار إذن توقيع الحجز بإنهاء عمل المريض/الطرف الثالث يجوز تعليق الحجز لحين العثور على وظيفة. أحكام متفرقة أ. قاعدة منع إساءة المعاملة - ال تتخذ )( ق اررها بعدم أهلية المريض للحصول على مساعدة مالية بناء على معلومات تشك في إمكانية االعتماد عليها أو في صحتها أو على معلومات تم الحصول عليها تحت اإلك اره أو من خالل ممارسات قسرية. ب. األهلية االفت ارضية - إذا قررت )( أهلية المريض للحصول على أقصى مساعدة مالية متاحة )بما في ذلك تقديم الخدمة مجانا ( بمقتضى )سياسة المساعدات المالية( وبناء على معلومات بخالف تلك التي يقدمها المريض كجزء من طلب كامل للحصول على مساعدة مالية مع استيفاء )( للمتطلبات المذكورة أعاله فيما يخص تسيير إج ارءات الطلبات الكاملة للحصول على مساعدات مالية تكون )( قد قامت بمحاوالت معقولة التخاذ ق ارر بشأن أهلية المريض للحصول على مساعدة مالية. ج. ال يوجد تنازل عن التقدم لطلب مساعدة مالية - لن تسعى )( إلى الحصول على تنازل م وق ع من ق بل المريض ينص على رغبته في عدم التقدم للحصول على المساعدة المالية التي تغطيها )سياسة المساعدات المالية(.

14 صفحة 14 من 25 د. السلطة النهائية التي تقرر أهلية الحصول على مساعدة مالية - تتمتع )إدارة دورة اإلي اردات( لدى )( بالسلطة النهائية لتقرير ما إذا كانت )( قد قامت بمحاوالت معقولة لتقرير عدم أهلية المريض للحصول على المساعدة المالية وهو ما يجيز لها بالتالي الشروع في اتخاذ )إج ارءات التحصيل االستثنائية( تجاه المريض. الموافقات: التاريخ: د. ف ارنك ألباني المدير صد ق عليه: أمين المجلس

15 صفحة 15 من 25 ملحق أ مقدمو الخدمات الطبية ال تغطي هذه السياسة الخدمات التي يقدمها األطباء مثل أطباء التخدير أطباء األشعة أطباء طب المستشفيات أخصائيي علم األم ارض أطباء غرفة الطوارئ األطباء العاملين لدى )شركة الجديدة(. يت بع الكثير من األطباء سياسات رعاية خيرية تتيح للمرضى التقدم للحصول على خدمة مجانية أو مخفضة التكلفة. ينبغي على المريض أن يحصل على معلومات عن سياسة الرعاية الخيرية التي يتبعها الطبيب من الطبيب مباشرة. مقدمو الرعاية الذين ال تغطيهم هذه السياسة: األطباء العاملون لدى )شركة الجديدة(. مركز أليانس لألشعة Alliance Radiology )األشعة السينية التصوير المقطعي المحوسب التصوير بالرنين المغناطيسي وتفسير نتائج األنواع األخرى من األشعة( خدمات أطباء كالي Clay /شوماخر Physician Services كلينيكال بارتنرز Schumacher Clinical Partners )أطباء قسم الطوارئ( العيادات المستقلة في )( عيادة شول كريك للرعاية الطارئة في )( Urgent Care Shoal Creek مركز MAWD لعلم األم ارض )تفسير النتائج المخبرية( رعاية التخدير المتخصصة Professional /استشاريو Anesthesia Care نورثالند لتخفيف اآلالم Northland Pain Consultants د. أرنولد كاتز )طب األم ارض المفصلية(

16 صفحة 16 من 25 ملحق ب الدليل التوجيهي للمساعدات المالية 2016 الدليل التوجيهي عن مستوى الفقر والخدمات الصحية واإلنسانية لعام 2016 ن شر في 25 يناير/كانون الثاني الدليل التوجيهي عن مستوى الفقر في 48 والية المجاورة ومقاطعة كولومبيا لألسرة/أف ارد األسرة الذين يتجاوزون 8 أف ارد تتم إضافة دوال ار أمريكيا لكل فرد إضافي حجم األسرة 40,890 36,730 32,580 28,440 24,300 20,160 16,020 11,880 القيمة اإلرشادية لمستوى الفقر الخصم 81,780 73,460 65,160 56,880 48,600 40,320 32,040 23,760 % ,958 80,806 71,676 62,568 53,460 44,352 35,244 26,136 % 95 98,136 88,152 78,192 68,256 58,320 48,384 38,448 28,512 % ,314 95,498 84,708 73,944 63,180 52,416 41,652 30,888 % , ,844 91,224 79,632 68,040 56,448 44,856 33,264 % , ,517 94,482 82,476 70,470 58,464 46,458 34,452 % , ,190 97,740 85,320 72,900 60,480 48,060 35,640 % , ,557 98,066 85,604 73,143 60,682 48,220 35,759 % 0 ترتيبات السداد لألرصدة التي ال يغطيها التأمين يمكن القيام بها كما يلي: المبلغ المدة 12-0 شه ار شه ار وما يفوقه 36-0 شه ار يمكن الحصول على موافقة من )قيادة دورة اإلي اردات( على خطط أخرى وفقا لضوابط غير المبينة أعاله.

17 صفحة 17 من 25 تمويل الخدمات الصحية توفر )( تسهيالت ائتمانية للحسابات التي تتجاوز أرصدتها مبلغ 250 وذلك من خالل طرف ثالث متعاقد معه لمساعدة المرضى على سداد أرصدتهم خالل مدة زمنية أطول. هذا يسمح بدفعات شهرية ثابتة وفي حالة التخلف عن سدادها ت رد الحسابات إلى )( لمواصلة أعمال التحصيل.

18 صفحة 18 من 25 ملحق ج صفحة 1 من طريق جلين دبليو هيندرين عزيزنا المريض: نحن ن درك أن اإلقامة بالمستشفى تتطلب مصروفات لم يكن م خطط لها. وقد وافق )مجلس األمناء( لدينا على العديد من خيا ارت الدفع. تشمل خيا ارت الدفع هذه الدفع بالشيكات والدفع نقدا وباستخدام بطاقات ديسكفر أو ماستركارد أو في از. إذا كانت ظروفك ال تسمح باالستفادة من هذه الخيا ارت سيسرنا أن نأخذ باالعتبار ترتيبات أخرى للدفع. حتى يتسنى لنا التعاون معك نرجو أن تتعاون معنا عن طريق تقديم المعلومات المطلوبة بطلب المساعدة المالية. نحن لسنا مؤسسة لإلق ارض وبالتالي ال نقوم باحتساب فوائد على المبالغ التي تقوم بدفعها إال أننا نطلب منك تقديم نفس النوع من المعلومات التي تطلبها منك مؤسسات اإلق ارض فنحن بحاجة إلى هذا حتى نتمكن من التعاون معا للتوصل إلى مبلغ عادل بالنسبة لك وبالنسبة للمستشفى. طلب المساعدة المالية الخاص بك المقدم من المريض/ الطرف المسؤول م ستكمال بالمرفقات يجب أن تتم إعادته إلى )مستشفى ليبرتي( خالل 240 يوما بعد تسلمك ألول كشف حساب عقب خروجك من المستشفى. اإلخفاق في إعادة النموذج الكامل الخاص بك خالل هذا المدة سوف يؤدي إلى رفض الطلب. باإلضافة إلى هذا يجب أن تكون مقيما بإحدى المقاطعات التالية حتى تتحقق األهلية: كالي كالدويل كارول كلينتون دافييس ج ارندي هاريسون ليفينغستون بالت اري. المستندات/المعلومات المطلوبة لم ارجعة طلب المساعدة المالية: إق ارر ضريبة الدخل عن العام الماضي ألف ارد األسرة أو خطاب عدم تقديم إق ارر non-filing letter من )دائرة اإلي اردات الداخلية )IRS أحدث قسيمتين )2( من قسائم دفع الرواتب لجميع أف ارد األسرة المساهمين في دخل األسرة إثباتات حول عدد األف ارد العاطلين وم ازيا تعويضات العاملين و/أو إعانات العجز نموذج 2-W ونموذج 1099 الحاليان قائمة باألسهم والسندات الحالية وحسابات التقاعد وصناديق االستثمار )أي حسابات التقاعد الفردية شهادات إيداع برنامج االدخار التقاعدي 401K( نسخ من مدفوعات الضمان االجتماعي والضمان التكميلي و/أو مستحقات المعاش لألف ارد المتبقين على قيد الحياة فاتورة الخدمات الحالية وايصال إيجار محل اإلقامة أو وثيقة الرهن العقاري إلثبات اإلقامة

19 صفحة 19 من 25 إثبات الحرمان من المعونة الطبية )ميديكيد( كشف )كشوفات( الحساب البنكي للشهر الحالي **الرجاء شطب رقم الحساب )أرقام الحسابات( قيمة المساعدة التعليمية أو النفقة أو إعالة الطفل أو مستحقات قدامى المحاربين قائمة بالدخل المتحصل من عوائد اإلدخار وأرباح األسهم وتأجير العقا ارت وعوائد حقوق الملكية والتركات وصناديق االستثمار خطاب من األسرة/الوالدين/األصدقاء يثبت اإلعالة خطاب من المدرسة يثبت تفرغ الطالب للد ارسة مستند يثبت اإلقامة في مأوى للمشردين لمزيد من المعلومات عن المساعدة المالية ي رجى االتصال ب )المكتب التجاري( لدى )( على الرقم أو ب )المستشار المالي( على الرقم (816) من اإلثنين إلى الجمعة 8:00 ص- 4:30 م. يمكن تقديم النماذج الكاملة شخصيا لدى )مكتب تسجيل/استقبال المرضى( في المستشفى الكائن في 2525 طريق جلين دبليو هيندرين أو إرساله بالبريد إلى نفس العنوان: عناية )المكتب التجاري(. عند الحصول على هذه المعلومات يتم الحفاظ على سريتها وال تستخدم إال بغرض اتخاذ ق ارر بشأن )المساعدة المالية(.

20 صفحة 20 من 25 ملحق ج صفحة 2 من 3 الرجاء اإلجابة باللغة اإلنجليزية طلب المساعدة المالية رقم حساب )أرقام حسابات( المريض: الطرف المسؤول أو الضامن: رقم الضمان االجتماعي _- -_ اسم المريض:_ رقم الضمان االجتماعي _- -_ أخرى: صلة المريض بمقدم الطلب: عن نفسه زوج/شريك والد/وصي ابن العنوان: المدينة_ المقاطعة الوالية:_ الرمز البريدي هاتف المنزل -_()الهاتف الخلوي_() *ي رجى ذكر ما إذا كان هذا هو العنوان الحالي ل: المريض الم ارسالت هل قمت مؤخ ار أو تخطط لتقديم طلب للحصول على المعونة الطبية )ميديكيد( و/أو مساعدة طبية : تاريخ الطلب:_/_/ عدد أف ارد األسرة الذين يعيشون في المنزل )الزوج والشريك والمعالون(: إثبات دخل العمل )قائمة بجميع أف ارد األسرة الذين يعملون( الضامن نعم _ ال _ االسم الصلة بالمريض اسم صاحب العمل وعنوانه الدخل الشهري اإلجمالي مصادر أخرى للدخل )قائمة الحسابات الشهرية(

21 صفحة 21 من 25 المصدر االسم الصلة بالمريض المبلغ الشهري الضمان االجتماعي/الضمان التكميلي ومستحقات المعاش لألف ارد المتبقين على قيد الحياة إعانات البطالة/تعويضات العاملين/إعانات العجز األسهم والسندات وحسابات التقاعد وصناديق االستثمار المساعدة التعليمية والنفقة واعالة الطفل ومستحقات قدامى المحاربين عوائد اإلدخار وأرباح األسهم وتأجير العقا ارت وعوائد حقوق الملكية والتركات وصناديق االستثمار أخرى أخرى أموال ذاتية )قائمة بجميع األموال الذاتية لدى أف ارد األسرة وقيمتها(

22 صفحة 22 من 25 ملحق ج صفحة 3 من 3 البنك أو الشركة المالك الحسابات المدخ ارت األسهم/ شهادات حسابات صناديق أخرى البنكية السندات اإليداع التقاعد االستثمار عند الحصول على هذه المعلومات يتم الحفاظ على سريتها وال تستخدم إال بغرض اتخاذ ق ارر بشأن )المساعدة المالية(. طلب المساعدة المالية أقر أنا الموقع أدناه أن المعلومات والمستندات المقدمة تمثل بيانا دقيقا وكامال عن وضعي المالي الحالي وأوافق على السماح بالتحقق من هذه المعلومات. إذا أخفقت في سداد أي من األرصدة المخفضة أو المعدلة سوف أ عامل وفقا إلج ارءات الفوترة والتحصيل العادية لدى )(. توقيع مقدم الطلب: التاريخ: المستندات/المعلومات المطلوبة لم ارجعة طلب المساعدة المالية: إق ارر ضريبة الدخل عن العام الماضي ألف ارد األسرة أو خطاب عدم تقديم إق ارر non-filing letter من )دائرة اإلي اردات الداخلية )IRS أحدث قسيمتين )2( من قسائم دفع الرواتب لجميع أف ارد األسرة المساهمين في دخل األسرة إثباتات إعانات البطالة وم ازيا تعويضات العاملين و/أو إعانات العجز نموذج 2-W ونموذج 1099 الحاليان قائمة باألسهم والسندات الحالية وحسابات التقاعد وصناديق االستثمار )أي حسابات التقاعد الفردية شهادات إيداع برنامج االدخار التقاعدي 401K( نسخ من مدفوعات الضمان االجتماعي والضمان التكميلي و/أو مستحقات المعاش لألف ارد المتبقين على قيد الحياة فاتورة الخدمات الحالية وايصال إيجار محل اإلقامة أو وثيقة الرهن العقاري إلثبات اإلقامة إثبات الحرمان من المعونة الطبية )ميديكيد( كشف )كشوفات( الحساب البنكي للشهر الحالي **الرجاء شطب رقم الحساب )أرقام الحسابات(

23 قيمة المساعدة التعليمية أو النفقة أو إعالة الطفل أو مستحقات قدامى المحاربين صفحة 23 من 25 قائمة بالدخل المتحصل من عوائد اإلدخار وأرباح األسهم وتأجير العقا ارت وعوائد حقوق الملكية والممتلكت وصناديق االستثمار خطاب من األسرة/الوالدين/األصدقاء يثبت اإلعالة خطاب من المدرسة يثبت تفرغ الطالب للد ارسة مستند يثبت اإلقامة في مأوى للمشردين * إذا كانت لديك أية ظروف خاصة ترغب في وضعها باالعتبار ي رجى إرفاق خطاب منفصل يوضح هذه الظروف. الرجاء عدم إكمال الكتابة أسفل هذا الخط المكتب فقط المساعدة المالية مجموع دخل األسرة اإلجمالي: عدد أف ارد األسرة: _ المبلغ اإلرشادي للمساعدة المالية المقدمة من المستشفى: المبالغ المقيدة بالفواتير بشكل عام: إجمالي المبلغ المعتمد: مرفوض: تم إرسال خطاب اإلخطار في /_/ اعتمده: التاريخ: _الوقت:_

24 صفحة 24 من 25 ملحق د إخطار بق ارر منح المساعدة المالية قامت )( باتخاذ ق ارر بشأن األهلية لمنح مساعدة مالية ل: اسم المريض: _ رقم الحساب )أرقام الحسابات(: قام المريض أو من ينوب عنه بتقدم طلب للحصول على مساعدة مالية في /_/_. تم إتمام هذا الق ارر في._/_/ بناء على المعلومات المذكورة ب )طلب المساعدة المالية( تم اتخاذ الق ارر التالي بشأن الحسابات المذكورة أعاله: تمت الموافقة على طلب المساعدة المالية بمنح خصم _% من المساعدات الخيرية. المبلغ الذي ستصبح مدين به هو. أي خصم يقل عن %100 يصبح رصيد متبقي تتحمله كدين. ي رجى االتصال ب )قسم حسابات المرضى( على رقم (816) إذا أردت القيام بترتيبات للسداد. طلب المساعدة المالية الخاص بك معلق. المعلومات التالية مطلوبة لتسيير إج ارءات طلبك. الحسابات ليست معلقة أثناء انتظار هذه المعلومات ورصيدك ما ازل مستحقا. إذا لم يتم تقديم هذه المعلومات خالل 30 يوما يصبح طلبك مرفوضا وخاضعا لإلبالغ لدى مكتب االئتمان والمقاضاة. إق ارر ضريبة الدخل عن العام الماضي ألف ارد األسرة أو خطاب عدم تقديم إق ارر non-filing letter من )دائرة اإلي اردات الداخلية )IRS أحدث قسيمتين )2( من قسائم دفع الرواتب لجميع أف ارد األسرة المساهمين في دخل األسرة إثباتات إعانات البطالة وم ازيا تعويضات العاملين و/أو إعانات العجز نموذج 2-W ونموذج 1099 الحاليان قائمة باألسهم والسندات الحالية وحسابات التقاعد وصناديق االستثمار )أي حسابات التقاعد الفردية شهادات إيداع برنامج االدخار التقاعدي 401K( نسخ من مدفوعات الضمان االجتماعي والضمان التكميلي و/أو مستحقات المعاش لألف ارد المتبقين على قيد الحياة فاتورة الخدمات الحالية وايصال إيجار محل اإلقامة أو وثيقة الرهن العقاري إلثبات اإلقامة إثبات الحرمان من المعونة الطبية )ميديكيد( كشف )كشوفات( الحساب البنكي للشهر الحالي **الرجاء شطب رقم الحساب )أرقام الحسابات( قيمة المساعدة التعليمية أو النفقة أو إعالة الطفل أو مستحقات قدامى المحاربين

25 صفحة 25 من 25 قائمة بالدخل المتحصل من عوائد اإلدخار وأرباح األسهم وتأجير العقا ارت وعوائد حقوق الملكية والتركات وصناديق االستثمار خطاب من األسرة/الوالدين/األصدقاء يثبت اإلعالة خطاب من المدرسة يثبت تفرغ الطالب للد ارسة مستند يثبت اإلقامة في مأوى للمشردين تم رفض طلب المساعدة المالية الخاص بك بسبب ما يلي: يلزم سداد مدفوعات شهرية. عدم سداد أي دفعة يمكن أن يؤدي إلى اإلبالغ لدى مكتب االئتمان والمقاضاة. تظل طلبات المساعدات المالية سارية لمدة ستة )6( أشهر من تاريخ الموافقة. يجوز مد مدة المساعدة المالية إلى ستة )6( أشهر إضافية مع إثبات دخل األسرة أو الدخل التقديري وحجم األسرة. يجب على جميع المرضى إعادة تقديم الطلبات بعد انتهاء مدة االثنتي عشر )12( شه ار األولى. يتحمل المريض مسؤولية االتصال ب )( إلعادة تقديم الطلب للحصول على مساعدة إضافية. إذا كانت لديك أية أسئلة بخصوص هذه الق ارر ي رجى االتصال بنا على رقم