كتيب أعضاءMedi-Cal عام االستفادة

النسخ

1 كتيب أعضاء Medi-Cal عام االستفادة ACA-MHB

2 Anthem Blue Cross دليل أعضاء برنامج Medi-Cal عام االستفادة )الهاتف النصي 711( ACA-MHB

3 Anthem Blue Cross دليل األعضاء عام االستفادة 2016 ي عد Anthem Blue Cross االسم التجاري لشركة.Blue Cross of California حيث إن شركة Anthem Blue Cross وشركة Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. شركتان مستقلتان م رخصتان تتبعان.Blue Cross Association كما تعد ANTHEM عالمة تجارية لشركات التأمين Anthem Insurance Companies, Inc علم ا بأن اسم ورمز Blue Cross هما عالمتان تجاريتان مسجلتان لمؤسسة.Blue Cross Association ت عد Blue Cross of California هي الشركة المتعاقدة مع برنامج L.A. Care Health Plan لتوفير خدمات الرعاية المدارة لبرنامج Medi-Cal في مقاطعة.Los Angeles 1

4 النصي ( )الهاتف النصي ( )الهاتف النصي ( )الهاتف )الهاتف النصي 711( )الهاتف النصي 711( )الهاتف النصي 711( النصي ( )الهاتف )الهاتف النصي 711( النصي ( )الهاتف )الهاتف النصي 711( )الهاتف النصي 711( )الهاتف النصي 711( )الهاتف النصي 711( )الهاتف النصي 711( )الهاتف النصي 711( )الهاتف النصي 711( النصي ( )الهاتف النصي ( )الهاتف )الهاتف النصي 711( النصي ( )الهاتف )الهاتف النصي 711( النصي ( )الهاتف النصي ( )الهاتف )الهاتف النصي 711(, داخلي النصي ( )الهاتف النصي ( )الهاتف النصي ( )الهاتف النصي ( )الهاتف )الهاتف النصي 711( أرقام هاتف مهمة 24/7NurseLine معلومات تتعلق ب )ADA( Americans with Disabilities Act Anthem Blue Cross Community Outreach and Engagement Department CaliforniaChildren sservices(ccs) California Department of Health Care Services Fraud & Abuse Hotline California State Department of Health Care Services (DHCS) California Department of Managed Health Care (DMHC) California Department of Public Health Office of Family Planning California Department of Social Services (CDSS) إدارة الرعاية Child Health and Disability Prevention (CHDP) موظف االمتثال Customer Care Center Denti-Cal Fraud & Abuse Hotline لبرنامج DHCS التابع إلدارة Medi-Cal مركز موارد األسرة Health Care Options Los Angeles County Department of Mental Health (LACDMH) Los Angeles County Department of Public Health/Substance Abuse Prevention and Control (LACDPH/SAPC) Los Angeles County Department of Public Social Services office (DPSS) مركز L.A.Care مركز L.A.County spsychiatricmobileresponse Teams(PMRT) Medi-Cal Managed Care Office of the Ombudsman Medicare موظف الخصوصية وأمن المعلومات Supplemental Social Income (SSI) U.S. Office for Civil Rights Utilization Managements Vision Service Plan (VSP) Women, Infants, and Children Supplemental Nutrition )WIC( Program 2

5 جدول المحتويات أرقام هاتف حقوقك بطاقة مهمة... 2 نشكرك على كونك عضو ا لدى...Anthem Blue Cross 4 دليل األعضاء هذا: لماذا ي عد مهم ا بالنسبة لي... 6 ومسؤولياتك... 8 الهوية... 9 شبكة مقدمي الخدمات التابعين لنا الخدمات المغطاة من جانبنا ما الخدمات األخرى التي يمكنني الحصول عليها المزايا الصيدلية: كيف يمكنني الحصول على أدوية ال ت باع بدون وصفة طبية الطوارئ والرعاية العاجلة: كيف يمكنني الحصول على رعاية في حالة طارئة للمساعدة بلغتك وبالنسبة لألشخاص ذوي اإلعاقة: كيف يمكنني الحصول على مساعدة الشكاوى: ماذا علي أن أفعل إذا كنت لست راضي ا السرية: ما هي حقوق الخصوصية الخاصة بي االحتيال واإلهدار وسوء االستخدام: كيفية التعرف على ذلك واإلبالغ عنه :Medi-Cal كيف يمكنني التأكد من أنني ال أفقد التغطية الخاصة بي المشاركة: كيف أشارك مزيد من المعلومات المهمة: ما الذي ينبغي أن أعرفه أيض ا مسرد المصطلحات

6 نشكرك على كونك عضو ا لدى!Anthem Blue Cross مرحب ا بك في!Anthem Blue Cross نحن هنا لمساعدتك ومساعدة عائلتك ومقدمي الرعاية لك. يتم تقديم Anthem Blue Cross من قبل المبادرة المحلية لهيئة الصحة بمقاطعة.)L.A.Care( Los Angeles مركز L.A.Care ي عد بمثابة هيئة للمحافظة على الصحة )HMO( تم إنشاؤها منذ 15 عام ا لمساعدة أعضاء برنامج Medi-Cal بمقاطعة Los Angeles في الحصول على الرعاية الصحية ذات الجودة. إذا كنت ترغب في ترك Anthem Blue Cross واالستمرار كجزء من برنامج L.A.Care مركز L.A.Care يعمل بالتعاون مع شركاء في مجال الرعاية الصحية لتقديم إمكانية الوصول لخدمات الرعاية الصحية. فهي مرخصة لدى والية California لخدمتك. وتدفع والية California لرعايتك الصحية. ال تتحمل أي تكاليف عندما تحصل على الخدمات التي يوفرها برنامج.Medi-Cal يعمل شركاء الخطة الصحية بالتعاون مع العديد من األطباء والمستشفيات والصيدليات ومقدمي الرعاية الصحية اآلخرين لتقدم لك رعاية تتسم بالجودة. تتحمل Anthem Blue Cross مسؤولية جميع خدمات الرعاية الصحية التي تقدم لك تقريب ا. وال يتم تقديم بعض المزايا مثل عالج األسنان من ق بل.Anthem Blue Cross يمكنك معرفة المزيد حول هذا األمر في قسم ما الخدمات األخرى التي يمكنني الحصول عليها من هذا الدليل. نعتقد بأن Anthem Blue Cross سوف تحوز على إعجابك لكن البقاء فيها يرجع إلى اختيارك. لتغيير خطتك الصحية ألي سبب من األسباب اتصل على L.A.Care على الرقم )الهاتف النصي 711(. يمكنك االشتراك في الخطة الصحية التي تختارها بمجرد تأكيد )DPSS( Department of Public Social Services office بمقاطعة Los Angeles الستحقاقك. قد يستغرق التسجيل في خطة صحية 45 يوم ا تقويمي ا. يمكنك بدء استخدام مزايا برنامج Medi-Cal أثناء معالجة طلب تسجيلك. استخدم بطاقة الهوية المرسلة إليك من قبل.)DHCS( Department of Health Care Services إذا قمت باالتصال ب L.A. Care على الرقم )الهاتف النصي 711( قبل اليوم 20 من الشهر فيمكنك بدء استخدام مزايا خطتك الصحية الجديدة في اليوم األول من الشهر التالي. إذا قمت باالتصال ب L.A. Care على الرقم )الهاتف النصي 711( في اليوم 20 من الشهر أو بعد ذلك اليوم فيمكنك بدء استخدام مزايا خطتك الصحية الجديدة في اليوم األول من الشهر بعد التالي. على سبيل المثال إذا قمت باالتصال ب L.A. Care على الرقم )الهاتف النصي 711( يوم 15 يونيو لتعديل خططك الصحية فيمكنك بدء استخدام مزايا خطتك الصحية الجديدة بدء ا من يوم 1 يوليو. إذا قمت باالتصال ب L.A. Care على الرقم )الهاتف النصي 711( في يوم 20 يونيو أو بعد هذا اليوم لتعديل خططك الصحية فيمكنك بدء استخدام مزايا خطتك الصحية الجديدة بدء ا من يوم 1 أغسطس. عندما تقوم بتغيير خططك الصحية فستحصل على بطاقة عضوية من خطتك الصحية الجديدة. عليك بإتالف بطاقة العضوية الخاصة بخطتك الصحية القديمة. ال تخدم بعض الخطط الصحية كل مقاطعة.Los Angeles اتصل بالخطة الصحية للسؤال حول منطقة الخدمة الخاصة بها للتأكد من تقديمها خدمة لك قبل أن تطلب التغيير. لن يكون بإمكانك الحصول على رعاية روتينية مثل الفحوصات خارج منطقة الخدمة الخاصة بخطتك الصحية. لكن ال تقلق: أي ا كانت الخطة الصحية التي ستختارها يمكنك الحصول على رعاية طارئة أو عاجلة في أي مكان في United States أو Canada أو Mexico عند احتياجك إليها. لمزيد من المعلومات راجع قسم الرعاية الطارئة والعاجلة: قسم كيف يمكنني الحصول على رعاية في حالة طارئة في هذا الدليل. إذا كنت ترغب في ترك وL.A.Care Anthem Blue Cross يمكنك ترك Anthem Blue Cross وL.A.Care والتسجيل في هيئة مختلفة للمحافظة على الصحة في أي وقت وألي سبب. لتغيير هيئة المحافظة على الصحة الخاصة بك اتصل ببرنامج Health Care Options على الرقم )الهاتف النصي (. عندما تقوم بتغيير مؤسسة الرعاية الصحية ستحصل على دليل جديد وبطاقة هوية جديدة من مؤسسة الرعاية الصحية الجديدة.)HMO( تخلص من بطاقة الهوية القديمة. 4

7 عمليات التحويل من Covered California إلى Medi-Cal إذا كنت أنت و/أو أفراد أسرتك ضمن برنامج Covered California ولكنكم اآلن أعضاء ببرنامج Medi-Cal فال يمكن أن يكون مقدمو الخدمة الحاليون جزء ا من شبكة.Anthem Blue Cross لالطالع على المزيد بشأن عملية التحول هذه ي رجى االتصال على Customer Care Center التابع لنا على الرقم )الهاتف النصي 711(. يمكنهم إخبارك باسم طبيبك أو مساعدتك في البحث عن طبيب جديد. كما يمكنهم أيض ا اإلجابة على تساؤالتك حول Anthem Blue Cross أو.Medi-Cal إذا قيل لك أنك بحاجة إلى سداد اشتراك شهري فيمكنك االنتقال إلى مكتب المقاطعة الخاصة بك أو االتصال على الرقم لالطالع على المزيد. إذا كانت لديك تساؤالت حول تغطية برنامج Medi-Cal أو بشأن موعد التجديد في رجى االتصال على عامل حالة Medi-Cal الخاص بك. يمكنك أيض ا االتصال بخدمات مكتب دائرة الخدمات االجتماعية العامة )DPSS( بمقاطعة Los Angeles على الرقم )الهاتف النصي (. استمرار العناية إذا كنت عضو ا جديد ا لدى Anthem Blue Cross وتمت مطالبتك بالتحويل إلى برنامج Medi-Cal فلديك الحق في طلب استمرار الرعاية. وهذا يعني متابعة حصولك على الخدمات التي تحتاج إليها لما يصل إلى 12 شهر ا من المتابعة مع طبيب من خارج الشبكة. فإذا كنت خاضع ا ل Anthem Blue Cross لمدة تقل عن 12 شهر ا حينها يمكنك إجراء هذا الطلب. يمكن قبول الطلبات ذات األثر الرجعي واعتمادها في حال استيفاء جميع متطلبات استمرار الرعاية. سوف نبدأ معالجة طلبك في غضون خمسة أيام عمل من تلقينا للطلب أو خالل ثالثة أيام تقويمية إذا كان هناك خطر وقوع ضرر. يجب منح حق متابعة الرعاية مع مقدم من خارج الشبكة في حال: تمكننا من تحديد أن لديك عالقة حالية مع مقدم رعاية من خارج الشبكة. تعني العالقة الحالية أنك قد زرت مقدم الرعاية األولية من خارج الشبكة أو أحد األخصائيين مرة واحدة على األقل خالل 12 شهر ا قبل تاريخ تسجيلك المبدئي لدى Anthem Blue Cross لزيارة غير طارئة ورغبة المقدم في قبول األعلى من أسعار التعاقد معنا أو أسعار الرسوم مقابل الخدمة من برنامج Medi-Cal واستيفاء المقدم لمعاييرنا المهنية السارية وعدم وجود مشكالت استبعاد تتعلق بجودة الرعاية. لسنا مطالبين بتقديم طلب متابعة الرعاية للخدمات غير المقدمة من برنامج Medi-Cal كما أنه إذا لم يكن مقدم الخدمة ينوي التعامل معنا فستحتاج إلى العثور على مقدم خدمة جديد. لن تكون مؤهال لمتابعة الرعاية إذا كان لديك الخيار لمتابعة الرعاية من مقدم الخدمة السابق ولكن رغم ذلك اخترت تغيير الخطط الصحية. يمكنك الحصول على نسخة من سياسة متابعة الرعاية من خالل االتصال على Customer Care Center على الرقم )الهاتف النصي 711(. 5

8 دليل األعضاء هذا: لماذا ي عد مهم ا بالنسبة لي يحتوي دليل األعضاء هذا على معلومات مهمة. احتفظ بهذا الدليل في مكان يتيح لك العثور عليه بسهولة. فهو يحتوي على معلومات حول ما يلي: كيفية الحصول على الرعاية والجهة التي تقدمها أنواع الرعاية التي يتم/ال يتم تغطيتها الجهة التي تتصل بها في حالة وجود مشاكل حقوقك كجزء من برنامج Medi-Cal وكيفية التعامل معك في هذا الدليل نستخدم كلمة أنت و الخاص بك لنعني عضو. Anthem Blue Cross يمكن فقط للعضو الحصول على المزايا الواردة في هذا الدليل. يوفر هذا الدليل ملخص ا لسياسات وقواعد Anthem Blue Cross فقط. يجب عليك االطالع على العقد ما بين L.A.Care و DHCS لالطالع على شروط وأحكام التغطية المحددة. للحصول على نسخة من العقد اتصل ب Customer Care Center على الرقم )الهاتف النصي 711(. التعرف على جهة االتصال أو الزيارة والموعد مقدم الرعاية األولية الخاص بك يرد اسم مقدم الرعاية األولية الخاص بك ورقم هاتفه على بطاقة الهوية الخاصة بك. يمكنك االتصال على مقدم الرعاية األولية )PCP( الخاص بك عندما: تحتاج إلى تحديد موعد تحتاج إلى إجراء فحص تكون مريض ا Los Angeles تحتاج إلى خدمات رعاية طارئة في مقاطعة يكون لديك سؤال حول الصحة 6 24/7 NurseLine يمكنك االتصال على خط التمريض NurseLine 7/24 طوال اليوم على مدار 7 أيام في األسبوع على الرقم )الهاتف النصي ( عندما: ال تشعر أنت أو أحد أفراد األسرة المشمولين بالتغطية بصحة جيدة وال تتأكد ما إذا كانت هناك حاجة إلى طبيب أم ال. يكون لديك سؤال حول عالج يكون لديك سؤال عام حول صحتك أو صحة أحد أفراد األسرة المشمولين بالتغطية Customer Care Center يمكنك االتصال ب Customer Care Center عندما: تحتاج إلى بطاقة هوية جديدة ترغب في تغيير مقدم الرعاية األولية الخاص بك يكون لديك أسئلة حول الخدمات وكيفية الحصول عليها ترغب في معرفة ما يتم/ال يتم تغطيته تحتاج إلى الحصول على رعاية تحتاج إلى خدمة توصيل لموعد طبي تحتاج إلى مترجم لموعدك الطبي تحتاج إلى قراءة وثيقة من Anthem Blue Cross بلغتك تواجه مشكالت ال يمكنك حلها للحصول على فاتورة من الطبيب ترغب في تغيير الخطط الصحية من Anthem Blue Cross إلى خطة صحية مختلفة أو التغيير من L.A.Care إلى هيئة أخرى للمحافظة على الصحة إذا لم تكن متأكد ا من جهة االتصال

9 مركز موارد األسرة نظر ا ألن L.A.Care ت عد بمثابة هيئة المحافظة على الصحة HMO التابعة لنا فلديك إمكانية الوصول إلى مراكز موارد األسرة التي يسهل الوصول إليها. توفر مراكز موارد األسرة فصوال مجانية لممارسة التمارين الرياضية وفصوال للتثقيف الصحي والفحوصات الصحية وبيئة مناسبة لألطفال. اتصل على الرقم ( TTY/TDD( أو تفضل بزيارة الموقع اإللكتروني للتعرف على المواقع والمزيد من المعلومات حول: حضور التوجيه الخاص بعضو جديد تغيير الخطط الصحية المزايا الخاصة بك حضور فصول تثقيفية حول الصحة مجان ا توجد معلومات مفيدة على الرابط يتوفر موقع الويب الخاص بنا باللغة اإلنجليزية واإلسبانية وهو ي عد طريقة مثالية حول: البحث عن طبيب 24/7NurseLine وكيفية استخدامه والوقت المناسب لذلك المزايا الخاصة بك حقوق الخصوصية خدمات التثقيف الصحي حقوقك ومسؤولياتك التعرف على الخداع واإلهمال وإساءة االستعمال وكيفية اإلبالغ عما يشتبه في كونه خداع ا وإهماال وإساءة استعمال تقديم شكوى وهو ما يطلق عليها تظلم كيفية تجديد مزاياك والوقت المناسب لذلك يمكنك أيض ا التحقق من مدى استحقاقك للتغطية الطبية عبر موقع الويب الخاص بنا. نظر ا ألن هذه المعلومات خاصة سيتعين عليك تسجيل الدخول باستخدام رقم هوية عضويتك. لالطالع على مزيد من المعلومات انتقل إلى الرابط وسجل الدخول. 7

10 حقوقك حقوقك ومسؤولياتك كعضو في Anthem Blue Cross يحق لك: الحصول على معاملة بطريقة محترمة ومهذبة. يحق لك المعاملة باحترام وأدب من طاقم العمل ومقدمي الخطة الصحية الخاصة بك. االستمتاع بالخصوصية والسرية. يحق لك أن تتمتع عالقتك مع مقدم الخدمة الخاص بك بخصوصية وأن تبقى سجالتك الطبية سرية. ويحق لك الحصول على نسخة من سجلك الطبي وطلب إجراء تصحيحات عليه. وإذا كنت من القص ر فلك الحق في الحصول على خدمات معي نة ال تتطلب موافقة الوالدين أو األوصياء. االختيار والمشاركة في الرعاية المخصصة لك. يحق لك الحصول على معلومات حول خطتك الصحية والخدمات التي تقدمها واألطباء الموجودين بها ومقدمي الخدمة اآلخرين. يحق لك أيض ا الحصول على مواعيد خالل فترات زمنية معقولة. يحق لك الحديث مع طبيبك حول خيارات العالج المناسبة لحالتك بصرف النظر عن التكاليف. لديك الحق في االعتراض على العالج والحق في الحصول على رأي ثان. يحق لك تحديد طريقة الرعاية التي تود الحصول عليها في حالة إصابتك بمرض أو إصابة تهدد حياتك. عمل التوصيات. يحق لك عمل توصيات حول سياسة حقوق ومسؤوليات المؤسسة. الحصول على خدمة عمالء في الوقت المناسب. يحق لك عدم االنتظار ألكثر من 10 دقائق للحديث مع ممثل خدمة العمالء خالل ساعات العمل العادية ل.Anthem Blue Cross اإلفصاح عن مخاوفك. يحق لك الشكوى ضد Anthem Blue Cross والخطط الصحية ومقدمي الرعاية الذين نتعامل معهم أو الرعاية التي تحصل عليها دون الخوف من فقد المزايا الخاصة بك. ستقوم Anthem Blue Cross بمساعدتك فيما يتعلق بالعملية. لديك الحق في التظلم ضد قرار ال توافق عليه وهو ما يعني مطالبتك بمراجعة القرار. لديك الحق في طلب عقد جلسة استماع )انظر قسم الشكاوى: ماذا علي أن أفعل إذا كنت لست راضي ا من هذا الدليل لالطالع على مزيد من التفاصيل(.يحق لك إلغاء التسجيل من الخطة الصحية في الوقت الذي تريده. يمكنك أيض ا تقديم شكوى لدى قسم الرعاية الصحية الم دارة.)DMHC( الحصول على خدمة خارج شبكة مقدم خطتك الصحية. يحق لك الحصول على خدمات طارئة أو عاجلة إضافة إلى الخدمات المتعلقة باألمراض المنقولة جنسي ا وتنظيم األسرة خارج شبكة خطتك الصحية. يمكنك معرفة المزيد حول هذا األمر في قسم الرعاية الطارئة والعاجلة: قسم كيف يمكنني الحصول على رعاية في حالة طارئة في هذا الدليل. الحصول على الخدمة والمعلومات باللغة الخاصة بك. لديك الحق في طلب مترجم مجان ا.يحق لك الحصول على جميع معلومات العضو باللغة الخاصة بك أو بتنسيق آخر مثل الطباعة الكبيرة أو التنسيق الصوتي. معرفة حقوقك. يحق لك الحصول على معلومات حول حقوقك ومسؤولياتك. مسؤولياتك كعضو في Anthem Blue Cross تقع على عاتقك مسؤولية: التصرف بأسلوب محترم ومهذ ب. أنت مسؤول عن التعامل مع الطبيب الخاص بك وجميع مقدمي الرعاية وأطقم العمل باحترام وأدب.وعليك تحمل مسؤولية الحضور في الموعد المحدد لزياراتك أو االتصال بمكتب الطبيب الخاص بك قبل موعد زيارتك بمدة 24 ساعة على األقل إللغاء الزيارة أو إعادة جدولتها. تقديم معلومات كاملة ودقيقة وحديثة. أنت مسؤول عن تقديم معلومات صحيحة إلى جميع مقدمي الخدمة وكذلك إلى Anthem.أنت Blue Cross مسؤول عن إجراء فحوصات منتظمة وعن إخبار طبيبك حول المشاكل الصحية قبل أن تصبح خطيرة. اتباع نصيحة الطبيب والمشاركة في الرعاية الخاصة بك. أنت مسؤول عن إخبار طبيبك باحتياجات الرعاية الصحية الخاصة بك وكذلك وضع خطط العالج التي تتفق عليها مع طبيبك ومتابعتها. استخدام غرفة الطوارئ فقط في حالة الطوارئ. أنت مسؤول عن استخدام غرفة الطوارئ في حالة وجود حاجة طارئة أو طبق ا لتعليمات طبيبك. اإلبالغ عن األفعال غير األخالقية. أنت مسؤول عن اإلبالغ عن حاالت االحتيال المتعلقة بالرعاية الصحية أو األفعال غير األخالقية إلى Anthem.يمكنك Blue Cross القيام بذلك عن طريق تقديم اسمك عبر االتصال على رقم Customer Care Center المجاني )الهاتف النصي 711( أو زيارة موقع الويب أو االتصال على رقم California Department of Health Care Services المجاني ل Fraud & Abuse Hotline )الهاتف النصي 711(. 8

11 بطاقة الهوية كيفية استخدام بطاقة هوية Anthem Blue Cross الخاصة بك يمكنك بدء استخدام مزايا Anthem Blue Cross في اليوم األول من الشهر التالي إلتمام تسجيلك في.Anthem Blue Cross إنه تاريخ سريان تغطيتك. تحقق من بطاقة هوية Anthem Blue Cross )التي تم إرسالها لك( لمعرفة تاريخ سريان التغطية. تتلقى أنت وجميع أفراد األسرة الخاضعين لتغطية Anthem Blue Cross بطاقة هوية.Anthem Blue Cross سوف يتطلب األمر منك إظهار بطاقة هوية عضو Anthem Blue Cross الخاصة بك للوصول إلى خدمات.Medi-Cal إذا لم تحصل على بطاقة هوية عضو ألحد أفراد األسرة الخاضعين للتغطية فاتصل ب Customer Care Center على الفور. إذا كنت تستمتع بمزايا Medicare وMedi-Cal مع ا فإن Medicare هي تغطيتك األساسية. وهذا يعني أنه لن يتم تخصيص مقدم الرعاية األولية التابع لبرنامج Medi-Cal لك. يجب عليك زيارة طبيبك التابع لبرنامج Medicare لالطالع على متطلبات الرعاية األولية الخاصة بك مثل: زيارات األطباء اإلقامات في المستشفى الوصفات الطبية التحاليل المختبرية استخدم بطاقة هوية Anthem Blue Cross للحصول على الخدمات التي ال يغطيها برنامج Medicare مثل: اإلقامات الطويلة في دور الرعاية التمريضية النقل الطبي غير الطارئ بعض رسوم الرعاية الطبية المشتركة Medicare التكاليف األخرى التي قد ال يغطيها برنامج عند حصولك على بطاقة هوية Anthem Blue Cross الخاصة بك: تحقق للتأكد من صحة المعلومات الموجودة على بطاقتك. في حال عدم صحة أي شيء على بطاقتك اتصل ب Customer Care Center على الفور. سوف نقوم بتوصيلك بخدمات مكتب دائرة الخدمات االجتماعية العامة DPSS لتصحيح هذا الخطأ..Customer Care Center احتفظ ببطاقة هوية العضو الخاصة بك في مكان آمن. في حال فقدان بطاقة هويتك أو تلفها اتصل ب اتصل ب Customer Care Center أو تفضل بزيارة إذا كنت بحاجة إلى طلب بطاقة هوية عضو أو إعادة طلبها. كيفية استخدام بطاقة Medi-Cal )ت عرف أيض ا ببطاقة المزايا( أرسلت لك والية California بطاقة هوية يطلق عليها بطاقة هوية مزايا.)BIC( Medi-Cal أظهر بطاقة Medi-Cal في أي مكان تحصل منه على خدمات ال تحصل عليها من.Anthem Blue Cross يمكنك معرفة المزيد حول هذه الخدمات في القسم ما الخدمات األخرى التي يمكنني الحصول عليها من هذا الدليل. إذا احتجت إلى بطاقة Medi-Cal جديدة فيمكنك االتصال بالرقم المجاني الخاص بدائرة الخدمات االجتماعية العامة California Department of Public Social Services لوالية.California مهم! ال تسمح ألي شخص أبد ا باستخدام بطاقة هوية خطتك الصحية أو بطاقة.Medi-Cal حيث يعرف هذا األمر بأنه خداع. فيمكن أن تفقد مزايا Medi-Cal إذا استخدم شخص آخر بطاقات العضوية الخاصة بك للحصول على رعاية. إذا فقدت مزايا Medi-Cal الخاصة بك فلن تتمكن Anthem Blue Cross من تقديم الرعاية لك. 9

12 شبكة مقدمي الخدمات التابعين لنا نعمل بالتعاون مع مجموعة كبيرة من األطباء واألخصائيين والصيدليات والمستشفيات وغير ذلك من مقدمي الرعاية الصحية. وي طلق على هذه المجموعة اسم شبكة. نفخر باألطباء الموجودين لدينا وبتدريبهم المهني. إذا كانت لديك أسئلة حول المؤهالت المهنية ألخصائي وأطباء الشبكة فاتصل ب.Customer Care Center يمكنك االطالع على مقدمي الخدمة التابعين لنا عبر اإلنترنت على العنوان. في معظم الحاالت تحتاج إلى الحصول على رعاية من داخل الشبكة. فإذا كنت في Mexico أو Canada أو خارج مقاطعة Los Angeles لكن ال تزال داخل حدود United States وتحتاج إلى رعاية طارئة أو عاجلة يمكنك الحصول على الرعاية من خارج الشبكة. يمكنك معرفة المزيد حول هذا األمر في قسم الرعاية الطارئة والعاجلة: قسم كيف يمكنني الحصول على رعاية في حالة طارئة في هذا الدليل. مقدم الرعاية األولية الخاص بك يتحمل مقدم الرعاية األولية PCP الخاص بك مسؤولية التأكد من حصولك على مزايا الرعاية الصحية التي تحتاج إليها ويجب أن تتلقاها. يوفر لك مقدم الرعاية األولية الخاص بك رعاية طبية أولية )أو أساسية(. تشتمل خدمات الرعاية الصحية التي يمكنك الحصول عليها من مقدم الرعاية األولية على: الفحوصات التي ي طلق عليها أيض ا الزيارات التفقدية. وتكون تلك الزيارات عندما تذهب إلى مقدم الرعاية األولية الخاص بك عندما تكون غير مريض مثل عندما تحتاج إلى ح قن التمنيع. من المهم زيارة مقدم الرعاية األولية الخاص بك عندما تكون غير مريض. رعاية المرضى. تكون تلك الزيارات عندما تزور مقدم الرعاية األولية الخاص بك ألنك ال تشعر بأنك في صحة جيدة. عندما تحتاج إلى فحص أو إذا أصابك المرض ستحتاج إلى الذهاب إلى مقدم الرعاية األولية الخاص بك. إذا كانت لديك عضوية في برنامج Medicare وMedi-Cal ال يحتاج األعضاء الذين يحصلون على مزايا Medicare وMedi-Cal إلى اختيار أو تخصيص مقدم رعاية أولية لهم. إذا كنت تستفيد بمزايا Medicare و Medi-Cal مع ا فإن Medicare هي تغطيتك األساسية. ستظل تذهب إلى أطباء وأخصائي ومستشفيات Medicare والحصول على معظم الوصفات الخاصة بك من.Medicare سوف تعمل Anthem Blue Cross بالتعاون مع مقدم الرعاية األولية التابع ل Medicare على تحديد خدمات Medi-Cal التي قد تحتاجها. هذا الكتيب يشرح مزايا برنامج Medi-Cal عبر.Anthem Blue Cross سوف يتكفل برنامج Medi-Cal بتحمل رسوم الرعاية الصحية المشتركة والخدمات الطبية والمستلزمات التي ال يغطيها برنامج Medicare إن وجدت: Medicare ليست ضمن تغطية Medi-Cal وضمن تغطية وضرورية من الناحية الطبية. إذا كانت لديك عضوية في Medi-Cal فقط وقد تمت مطالبتك باختيار مقدم الرعاية األولية وشريك من شركاء الخطة الصحية عندما قمت بتعبئة نموذج التسجيل في برنامج.Medi-Cal كل عضو لديه مقدم رعاية أولية. قد تطبق بعض االستثناءات. ي رجى االتصال على Customer Care Center للتعرف على المزيد حول هذه االستثناءات. يمكنك اختيار مقدم الرعاية األولية لجميع أفراد أسرتك في برنامج Medi-Cal أو يمكنك اختيار مقدم رعاية أولية مختلف لكل فرد من أفراد األسرة. يمكن للنساء اختيار طبيب النساء والتوليد أو عيادة لتنظيم األسرة بحيث يكون مقدم الرعاية األولية لهن. في بعض األوقات ال يمكننا توفير مقدم الرعاية األولية الذي تختاره. ومن بعض األسباب: إذا كان مقدم الرعاية األولية ال يقبل مرضى جدد ال يعمل الطبيب مع الخطة الصحية التي اخترتها ال يفحص مقدم الرعاية األولية إال مرضى من سن معي ن أو النساء فقط )النساء والتوليد( Anthem Blue Cross ال يعمل مقدم الرعاية األولية مع إذا لم تحصل على مقدم الرعاية األولية الذي اخترته اتصل ب Customer Care Center للتعرف على ما إذا كان متاح ا أم ال. يمكنك تغيير مقدم الرعاية األولية الخاص بك في أي وقت وألي سبب. إذا لم تقم باختيار مقدم الرعاية األولية خالل 30 يوم ا فسوف نعي ن واحد ا لك. تم اختيار مقدم الرعاية األولية لك بناء على: 10

13 اللغة التي تتحدثها فئتك العمرية ونوع الجنس مدى قرب المسافة بين مكان إقامتك ومكتب مقدم الرعاية األولية ما الجهة التي يمكنك اختيارها لتكون بمثابة مقدم الرعاية األولية الخاصة بك يمكنك اختيار مقدم الرعاية األولية الخاص بك من دليل مقدمي الخدمة ل Anthem Blue Cross والذي يأتي مرفق ا مع هذا الدليل أو من خالل زيارة. أنواع األطباء الذين يمكنهم أن يكونوا بمثابة مقدمي الرعاية األولية: أطباء العائلة الممارسون العموم ممارسو الطب الباطني أطباء األطفال أطباء النساء والتوليد )للنساء فقط( يمكنك اختيار مقدمي رعاية محددين من غير األطباء ليكونوا مقدمي رعاية أولية. وهي تشمل: الممرضات القابالت المعتمدات ممارسات التمريض المعتمدات مساعدو األطباء )FQHC( Federally Qualified Health Center لديك 30 يوم ا من تاريخ التسجيل الختيار هؤالء األفراد ليكونوا مقدمي الرعاية األولية لك. قد يكون لدى بعض المستشفيات والمقدمين اآلخرين اعتراض أخالقي على تقديم بعض الخدمات. ولضمان إمكانية حصولك على خدمات الرعاية الصحية التي تحتاج إليها اتصل ب Customer Care Center للحصول على مزيد من المعلومات حول المستشفى أو المقدم قبل االختيار. ال تقدم بعض المستشفيات ومقدمي الخدمة اآلخرين إحدى الخدمات التالية أو أكثر حتى في حالة ضرورتها أو تغطيتها من جانبنا: تنظيم األسرة خدمات وسائل منع الحمل بما في ذلك منع الحمل في الحاالت الطارئة التعقيم بما في ذلك ربط البوق في وقت المخاض والوالدة عالج العقم اإلجهاض إذا كان هناك مستشفى أو مقدم خدمة لديه اعتراض أخالقي أو ديني على إجراء عملية أو تقديم خدمة ما فسوف نحيلك إلى مستشفى أو مقدم خدمة آخر وتنسيق رعايتك أو عمليتك أو دعمك معه في الوقت المناسب. تغيير مقدم الرعاية األولية الخاص بك من األفضل أن تظل مع نفس مقدم الرعاية األولية حيث يكون على علم بتاريخك الصحي واحتياجاتك الصحية. إذا كنت بحاجة إلى تغيير مقدم الرعاية األولية الخاص بك فيجوز لك اختيار مقدم رعاية أولية جديد من شبكتنا. استخدم دليل مقدمي الخدمات المرسلة إليك بالبريد مع هذا الدليل أو اتصل ب Customer Care Center أو تفضل بزيارة. يمكنك تغيير مقدم الرعاية األولية ألي سبب إذا لم تشعر بالرضا. اختيار مقدم الرعاية األولية المناسب لك وألفراد أسرتك أمر في غاية األهمية لكن تذكر: يعمل بعض مقدمي الرعاية األولية ضمن مجموعة أطباء بتخصصات ومستشفيات معي نة ومقدمي رعاية صحية آخرين. إذا احتجت إلى أخصائي فيمكن لمقدم الرعاية األولية الخاص بك إرسالك إلى هؤالء المقدمين. إذا كنت ذاهب ا إلى أخصائي بالفعل أو كنت ترغب في استخدام مستشفى معي نة فيجب عليك التحدث مع مقدم الرعاية األولية الذي تريد أن تختاره. اسأل عن إمكانية الوصول إلى المكتب إذا كنت تعاني أنت أو أحد أفراد عائلتك من إعاقة. في بعض األحيان قد ال يوافق مقدم الرعاية األولية الذي تختاره على عالجك وقد يطلب من Anthem Blue Cross إجراء تغيير. وقد يحدث ذلك إذا كنت: 11

14 تتعامل بطريقة فوضوية أو غير محترمة مع طبيبك أو طاقم المكتب الخاص بالطبيب. ال تتبع خطة العالج التي يعدها الطبيب. تحتاج إلى رعاية أو خدمة غير موجودة داخل نطاق الرعاية التي يقدمها الطبيب مثل حالة حمل شديدة الخطورة o o o اتصل ب Customer Care Center لتغيير مقدم الرعاية األولية الخاص بك. زيارتك الصحية األولى اتصل بمقدم الرعاية األولية اليوم لحجز موعد لفحص عضو جديد في غضون أول أربعة أشهر أو 120 يوم ا من االشتراك في عضوية.Anthem Blue Cross ويطلق على هذه الزيارة أيض ا الزيارة الصحية األولى. تعد الزيارة األولى مهمة. يقوم مقدم الرعاية األولية الخاص بك باالط الع على السجل الطبي الخاص بك ويتعرف على حالتك الصحية ومن ث م يمكنه البدء في أي عالج جديد قد تحتاج إليه. وستتحدث أنت ومقدم الرعاية األولية الخاص بك أيض ا حول الرعاية الوقائية. وهذه الرعاية هي التي تساعدك على الوقاية من اإلصابة بالمرض أو تحافظ على حاالت معي ن من التدهور. تذكر أن األطفال بحاجة إلى إجراء فحص كل عام حتى إذا لم يكونوا مرضى وذلك للتأكد من أنهم يتمتعون بالصحة وأن أجسادهم تنمو بطريقة صحيحة. ي رجى االتصال ب Customer Care Center فور ا في حالة كونك حامال أو أصبحت حامال. وبعد ذلك اتصل بموفر الرعاية األولية أو عيادة طب النساء والتوليد لتحديد موعد. من المفترض الحصول على موعد لزيارة موفر الرعاية األولية أو طب النساء والتوليد خالل 10 أيام تقويمية من تاريخ اتصالك. وعندما تكوني حامال فمن المهم أن تحصلي على الرعاية فور ا خالل فترة حملك وبعد أن تضعي حملك. كيفية تحديد موعد والمحافظة عليه اتصل بمكتب موفر الرعاية األولية لتحديد موعد. من المفترض أن تحصل على موعد لزيارة مقدم الرعاية األولية للخدمات غير العاجلة خالل 10 أيام عمل من تاريخ اتصالك. يوجد رقم هاتف مقدم الرعاية األولية الخاص بك على بطاقة هوية عضو Anthem Blue Cross الخاصة بك. بعض األشياء التي يجب تذكرها: التزم بالموعد المحدد عند الزيارة. إذا احتجت إلى توجيهات فيمكنك االتصال بمكتب مقدم الرعاية األولية. إذا لم يكن بإمكانك الذهاب إلى موعدك فيجب عليك االتصال بمكتب مقدم الرعاية األولية فور ا. من خالل قيامك بإلغاء موعدك فأنت تتيح فحص الطبيب لشخص آخر. إذا لم تستطع الذهاب إلى موعدك فيجب عليك االتصال فور ا لتحديد موعد آخر. عندما تكون في المكتب أظهر بطاقة الهوية الخاصة بك لمكتب مقدم الرعاية األولية. مهم! يمكنك مواصلة الحصول على خدمات بدون بطاقة هوية العضو الخاصة بك. يمكن لمقدم الرعاية األولية أو المستشفى أو الصيدلية التي تتعامل معها االتصال ب Customer Care Center للتحقق من عضويتك. في حال خروج مقدم الرعاية األولية الذي تتبعه من شبكتنا في بعض األحيان نتوقف عن التعامل مع أحد األطباء أو مجموعة طبية أو مستشفى. وفي حالة حدوث ذلك سنعلمك باألمر في أقرب وقت ممكن. في بعض الحاالت يمكنك مواصلة زيارة طبيبك أو المتخصص الذي تتبعه أو المستشفى التي ترتادها. اتصل ب Customer Care Center في الحاالت التالية: إذا كان لديك حالة طبية حادة. تعرضك لحادة طبية حادة تأتي سريع ا وتستمر لفترة قصيرة. معاناتك من حالة خطيرة مزمنة. تعرضك لحالة مزمنة لفترة طويلة حالة مستمرة. معاناتك من مرض يؤدي للوفاة. وضعك على جدول و/أو اعتماد خضوعك للعمليات الجراحية أو إجراء طبي. يجب أن يكون ذلك عملية جراحية أو غير ذلك من اإلجراءات التي نصر ح بها كجزء من مسار عالجي موث ق. يجب أن يتم إعداد هذا العالج ليحدث خالل 180 يوم ا تقويمي ا من وقت توقف الطبيب أو المستشفى عن العمل معنا أو خالل 180 يوم ا تقويمي ا من الوقت الذي بدأ فيه سريان تغطية.Anthem Blue Cross إذا كنت تنوي إنجاب طفل. لديك طفل بعمر يصل إلى ثالث سنوات أو 36 شهر ا. 12

15 2016 لعام Medi-Cal أعضاء كتيب السابق: طبيبك زيارة مواصلة فيها يمكنك التي الحاالت على األمثلة بعض هي ها ألخصائي. زيارتك اعتماد تم أو حالي ا تزوره زلت ما أخصائي. على العرض تنتظر مغلق ا األولية الرعاية مقدم مكتب يكون عندما الرعاية على تحصل كيف نهاية عطالت في أو الطبيعية العمل ساعات بعد مثل مغلق ا األولية الرعاية مقدم مكتب يكون عندما طارئة غير رعاية على الحصول احتجت إذا هاتفك ورقم اسمك اترك المكتب. من المقدمة الرد خدمة تجد سوف األولية. الرعاية مقدم بمكتب االتصال عليك فيجب العطالت في أو األسبوع طبيب. بك وسيتصل هذهو (. النصي )الهاتف الرقم على 24/7NurseLine التمريض خط على االتصال أيض ا يمكنك واألعراض الصحية بالرعاية المتعلقة استفساراتك على اإلجابة في للمساعدة األسبوع في أيام سبعة مدار على اليوم طوال لك تتوفر الخدمة بلغتك. لك ومتوفرة مجانية الخدمة هذه مسجلة. ممرضة قبل من تقييمها تم التي أو اتصل فور ا طبية رعاية إلى تحتاج ولكنها للحياة مهددة غير اإلصابة أو المرض أو الحالة تكون عندما ذلك يحدث العاجلة للرعاية بالنسبة نهاية عطالت في أو المساء في عاجلة رعاية ساعات Anthem Blue Cross أطباء من العديد لدى يتوفر عاجلة. رعاية مركز أقرب إلى اذهب حالتك أن من تأكدك عدم حال في طوارئ. غرفة ألقرب توجه أو 911 برقم فاتصل طوارئ حالة لديك كانت إذا العطالت. خالل أو األسبوع للرعاية. احتياجك فترة تحديد في ممرضاتنا تساعدك سوف.24/7NurseLine التمريض خط على اتصل طارئة بك الخاص األولية الرعاية مقدم هو ليس آخر طبيب من الرعاية على الحصول بك: الخاص األولية الرعاية مقدم غير ما شخص من عليها الحصول يمكنك التي الرعاية أنواع بعض هناك األولية الرعاية مقدم من موافقة أو إحالة إلى الطوارئ خدمات تحتاج ال حيث 911. على اتصل الطوارئ حاالت في الطوارئ. رعاية الرعاية. على حصولك قبل بك الخاص على للحصول Los Angeles إلى العودة يمكنك وال Los Angeles مقاطعة في موجود غير تكون عندما العاجلة الرعاية في موجود غير تكون عندما عاجلة رعاية على حصولك كيفية من متأكد ا تكن لم إذا األولية الرعاية بمقدم اتصل الرعاية..Los Angeles مقاطعة مرخ ص صحية رعاية مقدم أي من الخدمات هذه على الحصول يمكنك األسرة. تنظيم وخدمات جنسي ا المنقولة األمراض اختبار الخدمات. هذه على للحصول بك الخاص األولية الرعاية مقدم موافقة إلى تحتاج ال الخدمات. هذه لتقديم أخصائي زيارة يمكنك ال الحاالت معظم في إليه. حاجتك حالة في أخصائي إلى األولية الرعاية مقدم سيرسلك األخصائي. رعاية األولية. الرعاية مقدم موافقة بدون السلوكية. الصحية الرعاية على للحصول بك الخاص األولية الرعاية مقدم من إحالة إلى بحاجة لست السلوكية. الصحة رعاية األولية. الرعاية مقدم موافقة بدون والتوليد النساء خدمات على للحصول الشبكة داخل وتوليد نساء طبيب زيارة لألعضاء يمكن تقديمها بك الخاص األولية الرعاية لمقدم يمكن ال صحية رعاية على الحصول كيفية لزيارة مستشفى. أو أخصائي من رعاية إلى تحتاج قد تقديمها. بك الخاص األولية الرعاية لمقدم يمكن ال رعاية إلى تحتاج األحيان بعض في من طلب هي اإلحالة إحالة. ويمنحك بالرعاية بك الخاص األولية الرعاية مقدم يصر ح أن يجب مستشفى في العالج لتلقي أو أخصائي يبدأ سوف إليه. تحتاج عالج أو صحية رعاية خدمات على للحصول المستشفى إلى أو آخر طبيب إلى بك الخاص األولية الرعاية مقدم العالج. أو المتخصصة الرعاية بخدمات التمتع قبل إحالة على الحصول عليك لكن اإلحالة عملية بك الخاص األولية الرعاية مقدم تستغرق قد العطالت. باستثناء الجمعة إلى االثنين من هي العمل أيام عمل. أيام خمسة إلى يصل ما الروتينية اإلحالة عمليات معالجة تستغرق قد الحاالت بعض في بك. الخاص األولية الرعاية مقدم من المعلومات من مزيد إلى االحتياج حالة في أطول فترة الروتينية اإلحالة عمليات ي رجى تقويمية. أيام ثالثة من أكثر المسر عة اإلحاالت تستغرق أن يمكن ال إحالتك. تسريع أو تعجيل بك الخاص األولية الرعاية مقدم يطلب األوقات. هذه خالل رد على حصولك عدم حالة في Customer Care Center على االتصال اإلحالة. رفض سبب يوضح Anthem Blue Cross أو بك الخاص األولية الرعاية مقدم من خطاب ا فستتلقى إحالتك على الموافقة عدم حالة في قسم إلى الرجوع عليك يجب شكوى تقديم كيفية حول معلومات على للحصول شكوى. تقديم لك فيجوز المقد م التوضيح على توافق لم إذا الكتيب. هذا من راضي ا لست كنت إذا أفعل أن علي ماذا الشكاوى: 13

16 كيفية الحصول على رعاية من أخصائي في بعض األحيان سوف يرسلك مقدم الرعاية األولية إلى أحد األخصائيين. ) األخصائي هو طبيب خبير في نوع معي ن من الرعاية الصحية(. يعمل هؤالء األخصائيون مع مقدم الرعاية األولية الذي تتبعه وهم جزء من شبكتنا. إذا كنت في حاجة إلى رعاية من أخصائي فيجب أن يوافق مقدم الرعاية األولية الذي تتبعه على هذه الخدمات قبل تلقيها. تستغرق اإلحاالت الروتينية إلى أخصائي ما يصل إلى خمسة أيام عمل ولكنها قد تستغرق وقت ا أطول في حالة وجود مزيد من المعلومات المطلوبة من مقدم الرعاية األولية الخاص بك. في بعض الحاالت قد يطلب مقدم الرعاية األولية الخاص بك استعجال اإلحالة. ال يجوز أن تستغرق اإلحاالت المسر عة )المعج لة( )عندما تحتاج إلى رعاية طبية مباشرة أو تكون لديك حالة عاجلة( أكثر من ثالثة أيام تقويمية. ال تحتاج اإلناث الالئي يحتجن إلى رعاية من طبيب نساء وتوليد أو الذهاب إلى طبيب تنظيم األسرة التابع ل Anthem Blue Cross إلى موافقة مقدم الرعاية األولية الخاص بهن. فإذا رغبت في زيارة طبيب نساء وتوليد أو الحصول على رعاية طارئة أو عاجلة فلست في حاجة إلى إحالة. تخضع الخدمات الطارئة أو العاجلة للتغطية على مدار 24 ساعة وطوال األسبوع في جميع أرجاء United States وCanada وMexico. ال تحتاج الحاالت الطارئة أو العاجلة أو رعاية طب النساء والتوليد إلى إحاالت. كيفية الحصول على إحالة دائمة إلى أخصائي قد تحتاج إلى زيارة أخصائي أو مهني آخر مؤهل في مجال الرعاية الصحية لفترة طويلة إذا كانت لديك حالة أو مرض مزمن مثل السكري أو الربو أو حالة تهدد الحياة مثل فيروس نقص المناعة المكتسبة/اإليدز أو إعاقة. يطلق على هذه اإلحالة اإلحالة الدائمة. يتم عمل اإلحالة الدائمة إلى أخصائي موجود بالشبكة أو مركز رعاية تخصصي متعاقد. إذا لم يكن هناك أخصائي مؤهل في شبكتنا فسوف نرسلك إلى أخصائي من خارج شبكتنا. يجب أن تحصل أنت أو مقدم الرعاية األولية الخاص بك على موافقتنا على اإلحالة الدائمة. يمكن لمقدم الرعاية األولية الخاص بك طلب ذلك نيابة عنك. يجب أن نوافق أو نرفض طلبك للحصول على إحالة دائمة خالل ثالثة أيام عمل. وبمجرد توفر اإلحالة الدائمة لديك فلن تحتاج إلى الحصول على موافقة مرة أخرى لنفس اإلحالة. سوف يضع األخصائي الذي تتبعه خطة عالج لك توضح عدد المرات التي تحتاج فيها إلى الذهاب إلى الطبيب. بمجرد اعتماد خطة العالج سيعمل األخصائي الذي تتبعه على تنسيق الرعاية التي تحصل عليها. سيتمتع هذا األخصائي بإمكانية تقديم خدمات الرعاية الصحية بنفس طريقة مقدم الرعاية األولية. ما المقصود بالرأي الثاني لك الحق في المطالبة والحصول على رأي ثان بدون تحمل تكلفة. الرأي الثاني عبارة عن زيارة لطبيب آخر عندما: تستعلم عن تشخيص لحالة مزمنة أو لحالة تعر ض حياتك أو جسمك للخطر. يتم التشخيص عندما يحدد الطبيب وجود حالة أو مرض معي ن. ال توافق على خطة العالج الخاصة باألخصائي أو مقدم الرعاية األولية الخاص بك. خطة العالج هي ما يقول الطبيب أنها األفضل لك وذلك استناد ا إلى تشخيص الطبيب. ترغب في التأكد من أن خطة العالج مناسبة لك. يتعين أن يكون الرأي الثاني من مهني مؤهل في مجال الرعاية الصحية في شبكة.Anthem Blue Cross المهني المؤهل في مجال الرعاية الصحية هو شخص يتمتع بالتدريب والخبرة الالزمة لمعالجة حالة طبية محددة أو فحصها. وفي حالة عدم وجود مهني مؤهل في مجال الرعاية الصحية داخل شبكتنا فإننا سنصر ح أو نوافق على رأي ثان من ق بل مهني مؤهل في مجال الرعاية الصحية خارج شبكتنا. 14

17 كيفية الحصول على رأي ثان للحصول على رأي ثان : 1. تحدث مع مقدم الرعاية األولية الخاص بك أو األخصائي أو Anthem Blue Cross وأخبرهم أنك تريد زيارة مقدم رعاية أولية آخر مع توضيح السبب. سيقوم مقدم الرعاية األولية الخاص بك أو األخصائي أو Anthem Blue Cross بإحالتك إلى مهني مؤهل في مجال الرعاية الصحية. إذا كنت تطلب رأي ا ثاني ا فيما يتعلق بتشخيص قدمه لك مقدم الرعاية األولية الخاص بك فيجب أن يكون الرأي الثاني من مقدم رعاية أولية من اختيارك من نفس مؤسسة الطبيب التي يتبعها مقدم الرعاية األولية الخاص بك..2 إذا كنت تطلب رأي ا ثاني ا حول تشخيص قدمه لك أخصائي تتبعه فيجب أن يأتي الرأي الثاني من جمعية أطباء مستقلين أو مجموعة طبية داخل شبكتنا لنفس التخصص. وفي حالة عدم وجود مهني مؤهل في مجال الرعاية الصحية داخل شبكتنا فإن Anthem Blue Cross ستوافق على الرأي الثاني من ق بل مقدم مؤهل من خارج الشبكة. 3. اتصل بطبيب الرأي الثاني لتحديد موعد. أظهر بطاقة هوية العضو الخاصة بك لمكتب الطبيب. يجوز لك تقديم شكوى إذا رفضنا طلبك بشأن الرأي الثاني أو إذا لم توافق على الرأي الثاني. ويطلق على ذلك تقديم تظلم. يمكنك معرفة المزيد حول هذا األمر في قسم الشكاوى: ماذا علي أن أفعل إذا كنت لست راضي ا من هذا الكتيب. الرعاية خارج شبكة Anthem Blue Cross كعضو في Anthem Blue Cross فإن منطقة خدمتك هي مقاطعة.Los Angeles بالنسبة للرعاية الروتينية أو المنتظمة يتم تقديم جميع خدمات الرعاية الصحية في مقاطعة.Los Angeles الرعاية الروتينية خارج مقاطعة Los Angeles غير مشمولة. في معظم الحاالت تحتاج إلى الحصول على رعاية من داخل شبكتنا وداخل مقاطعة.Los Angeles عند حصولك على رعاية من طبيب أو مقدم رعاية آخر ال يشكل جزء ا من شبكتنا أو ي عد من خارج والية Los Angeles فقد تتم محاسبتك من قبل مقدم الرعاية وقد يتحتم عليك السداد. ال يتحتم عليك السداد في حال تلقي رعاية طارئة أو رعاية عاجلة أو إجراء اختبار فيروس نقص المناعة البشرية )HIV( واإلرشاد أو خدمات تنظيم األسرة أو خدمات اختبارات األمراض المنقولة جنسي ا )STD( من خارج شبكتنا. يمكنك معرفة المزيد حول هذا األمر في قسم الرعاية الطارئة والعاجلة: قسم كيف يمكنني الحصول على رعاية في حالة طارئة في هذا الدليل. في حالة حصولك على فاتورة تدفع Anthem Blue Cross مقابل جميع التكاليف الطبية التي يغطيها برنامج Medi-Cal مقابل الرعاية الطارئة. يجب أال تحصل على فاتورة ألي خدمات تغطيها.Anthem Blue Cross ي رجى االتصال ب Customer Care Center فور ا في حالة تلقي فاتورة طبية. قد تتلقى فاتورة طبية في حالة ذهابك إلى طبيب أو مستشفى ال تعمل مع Anthem Blue Cross أو تقع خارج مقاطعة.Los Angeles وفي حالة حدوث هذا األمر فربما يتعين عليك دفع مقابل الخدمات التي ال تغطيها.Anthem Blue Cross في حال سدادك للفاتورة احتفظ بنسخة أو سجل بدفوعاتك وأرسل نسخة منها إلى Anthem Blue Cross للمراجعة. إذا كانت الفاتورة مقابل خدمات تتم تغطيتها أو مصر ح بها فقد تسترد المبلغ الذي دفعته. يجب أال يتم إعداد فاتورة لك مقابل رعاية طارئة أو عاجلة أو الرعاية المطلوبة للعمل على استقرار حالة طارئة أو خدمات تنظيم األسرة أو اختبار األمراض المنقولة جنسي ا في عيادة. يجب أال يتم إعداد فاتورة لك مقابل رعاية تحصل عليها بالمستشفى بسبب حالة طارئة. وإذا تلقيت فاتورة فال تدفعها. واتصل ب Customer Care Center على الفور. ال تدفع فواتير طبية تحصل عليها من شركة تحصيل. إذا تلقيت فاتورة لخدمات تتم تغطيتها وتحتاج إلى مساعدة أو إذا أردت تقديم شكوى فاتصل ب.Customer Care Center فال يجب أن يتم تحميلك لرسوم مقابل خدمات طبية تتم تغطيتها إذا كنت مشترك ا في برنامج Medi-Cal خالل وقت زيارة الطبيب. يتعين على الطبيب إخبار شركة التحصيل بالتوقف عن محاولة مطالبتك بدفع الفاتورة. 15

18 الخدمات المغطاة من جانبنا لكي تحصل على أي خدمة رعاية صحية من خالل Anthem Blue Cross يتعين أن تكون الخدمة: ميزة مشمولة في برنامج - Medi-Cal خدمة ندفع مقابلها حيث تعد ميزة بخطة Medi-Cal أو Anthem Blue Cross وضرورية من الناحية الطبية - حيث تكون بحاجة إلى الخدمة لتكون أو لتبقى في حالة صحية يتم مراجعة جميع خدمات الرعاية الصحية أو تغييرها أو اعتمادها أو رفضها وفق ا للضرورة الطبية. إذا كنت ترغب في الحصول على نسخة من السياسات واإلجراءات التي نستخدمها لتحديد ما إذا كانت الخدمة ضرورية من الناحية الطبية أم ال فاتصل ب.Customer Care Center يجب أن ال يقدم لك أي طبيب خدمات ال يعتقد أنك بحاجة إليها. تخضع الخدمات إلى جميع البنود والشروط والحدود واالستثناءات. تتطلب جميع الخدمات الحصول على موافقة مسبقة أو تصريح منا ما لم تفرض شروط المزايا غير ذلك. ومن الخدمات التي ال تتطلب الحصول على تصريح مسبق: زيارات مقدم الرعاية األولية خدمات الطوارئ Los Angeles الخدمات المطلوبة بصورة عاجلة عندما تكون خارج مقاطعة خدمات تنظيم األسرة الخدمات الوقائية خدمات األمراض المنقولة جنسي ا اختبار فيروس نقص المناعة المكتسبة الرعاية األساسية قبل الوالدة من طبيب يعمل في إطار الشبكة خدمات طبيب نساء وتوليد/ممرضة قابلة معتمدة داخل الشبكة اتصل ب Customer Care Center إذا كانت لديك أسئلة حول: المزايا الخاصة بك كيفية ومكان الحصول على المزايا ما تتم/ال تتم تغطيته تتوفر جميع المزايا التي تتم تغطيتها مجان ا. قد تطبق بعض االستثناءات. ي رجى االتصال على Customer Care Center للتعرف على المزيد حول هذه االستثناءات. إدمان الكحول نغطي خدمات فحص إدمان الكحول لجميع األعضاء الذين تبلغ أعمارهم 18 عام ا أو أكثر. تتضمن الخدمات: التدخل المتعلق باالستشارات السلوكية خدمات التثقيف الصحي الفحص والتدخل السريع واإلحالة إلى العالج خدمات الربو 16 الرذاذات )بما في ذلك قناع الوجه واألنابيب( ومناشق مع مفساح ومقاييس ذروة الجريان إلدارة وعالج الربو تثقيف العضو حول االستخدام الصحيح لمعدات الربو تثقيف العضو فيما يتعلق باإلدارة الذاتية وفصول التثقيف الجماعي المقدمة من مراكز موارد األسرة عالج الصحة السلوكية الضطراب طيف التوحد عالج الصحة السلوكية )BHT( الضطرابات طيف التوحد.)ASD( يشتمل هذا العالج على تحليل سلوكي تطبيقي وغير ذلك من الخدمات التي تستند إلى األدلة. ويعني هذا أنه تمت مراجعة الخدمات واتضح أنها تعمل على ما يرام. ينبغي لهذه الخدمات تطوير أو استعاد األداء اليومي -قدر اإلمكان- لعضو يعاني من اضطراب طيف التوحد.)ASD(

19 يجب أن تكون خدمات العالج الصحي السلوكي: ضرورية من الناحية الطبية بتوصية من ق بل طبيب أو طبيب نفساني مرخص له معتمدة ضمن الخطة ومقد مة بطريقة تتبع خطة عالج العضو المعتمدة. يجوز لك استحقاق خدمات BHT إذا كنت: أقل من 21 عام ا وتم تشخيص حالتك باضطرابات طيف التوحد ولديك سلوكيات تتعارض مع الحياة المنزلية أو المجتمعية. على سبيل المثال الغضب أو العنف أو إيذاء الذات أو الهروب أو وجود صعوبة تتعلق بمهارات الحياة و/أو اللعب و/أو مهارات التواصل مع اآلخرين لن يكون بإمكانك االستفادة من خدمات العالج الصحي السلوكي في حالة: عدم االستقرار الطبي أو ضرورة الحصول على خدمات طبية أو تمريضية على مدار 24 ساعة أو اإلصابة بإعاقة ذهنية )ICF/ID( وتحتاج إلى إجراء بعض الفحوصات في مستشفى أو مرفق رعاية متوسطة إذا كنت تتلقى حالي ا خدمات العالج الصحي السلوكي )BHT( من خالل مركز إقليمي فسيواصل المركز اإلقليمي توفير هذه الخدمات حتى وضع خطة لالنتقال. وستتوفر معلومات إضافية حينها. يمكنك االتصال على Customer Care Center إذا كانت لديك أية أسئلة أو سؤال مقدم الرعاية األولية الخاص بك عن الفحص والتشخيص والعالج الخاص باضطرابات طيف التوحد. التجارب السريرية على السرطان إذا كنت مصاب ا بالسرطان فيمكن أن تكون جزء ا من تجربة سريرية خاصة بالسرطان. التجربة السريرية الخاصة بالسرطان هي عبارة عن دراسة بحثية على مرضى السرطان الكتشاف ما إذا كان العقار أو العالج الجديد للسرطان آمن ا ويمكنه عالج نوع معين من أنواع السرطان أم ال. يجب أن تستوفي التجربة السريرية لمرض السرطان متطلبات محددة. فيجب: أن تكون هادفة لتعود بالنفع عليك و أن تكون معتمدة من أي من الجهات التالية: National Institute of Health (NIH) أو o Food and Drug Administration (FDA) أو o The U.S. Department of Defense أو o The U.S. Veterans Administration o إذا كنت جزء ا من تجربة سريرية معتمدة تتعلق بالسرطان فسوف نقدم تغطية لجميع تكاليف الرعاية الروتينية للمرضى المتعلقة بالتجربة السريرية. إذا كنت تعاني من حالة تهدد الحياة أو كنت مؤهال وتم منعك من الحصول على تغطية فيما يتعلق بتجربة سريرية لمرض السرطان فلديك الحق في تقديم طلب مراجعة طبية مستقلة.)IMR( يمكنك معرفة المزيد حول هذا األمر في قسم الشكاوى: ماذا علي أن أفعل إذا كنت لست راضي ا من هذا الكتيب. فحوصات الكشف عن السرطان جميع اختبارات فحوصات الكشف عن السرطان المقبولة طبي ا بما في ذلك التغطية الخاصة بالفحص والتشخيص للكشف عن سرطان البروستاتا تخضع للتغطية باإلضافة إلى ما يلي: الفحص والتشخيص للكشف عن سرطان القولون مع خيارات أطقم الفحص بالمنزل مثل اختبار الدم الخفي في البراز و/أو المنظار السيني المرن و/أو اختبار الفحص المنظاري للقولون 17

20 تصوير الثدي الشعاعي ألغراض تتعلق بالفحص/التشخيص اختبارات فحوصات الكشف عن السرطان العنقي والوقاية منه بما في ذلك: )Pap( اختبار بابا نيكوال o )HPV( فحص فيروس الورم الحليمي البشري o o لقاحات فيروس الورم الحليمي البشري الخدمات الخاصة بالسكري تتم تغطية هذه الخدمات للمصابين بالسكري عندما تكون ضرورية من الناحية الطبية: المعدات الطبية عقاقير الوصفة الطبية من كتيب الوصفات الخاص بنا مستلزمات متعلقة بمرض السكري: أجهزة قياس سكر الدم وأشرطة االختبار o تعد أجهزة قياس سكر الدم مصممة لمساعدة ضعاف البصر فيما يتعلق بالسكري المعتمد على األنسولين وغير المعتمد على o األنسولين والسكري الحملي مضخات األنسولين وجميع المستلزمات الضرورية المتعلقة o أشرطة اختبار الكيتون في البول o المشارط وأجهزة وخز المشرط o أنظمة إعطاء األنسولين عن طريق القلم إلدارة األنسولين o أجهزة العناية بالقدم مثل األحذية الخاصة أو مقوام القدم للوقاية من المضاعفات المتعلقة بالسكري أو عالجها o حقن األنسولين o الوسائل البصرية المساعدة لضعاف البصر باستثناء النظارات لمساعدة ضعاف البصر في أخذ الجرعة المناسبة من o األنسولين تثقيف العضو فيما يتعلق باإلدارة الذاتية وفصول التثقيف الجماعي المقدمة من مراكز موارد األسرة o تثقيف األسرة حول التعامل مع مرض السكري واإلدارة اليومية o زيارات مكتب الطبيب يتم توفير جميع الزيارات الروتينية والفحوصات والعالج وح قن التمنيع المطلوبة وزيارات برنامج )CHDP( Child Health and Disability Prevention عن طريق الطبيب. الخدمات المتخصصة أي خدمات لبرنامج CHDP من البرامج المدرسية أو دائرة الخدمات الصحية بمقاطعة Los Angeles تخضع للتغطية. لالطالع على المزيد من المعلومات ارجع إلى القسم ما الخدمات األخرى التي يمكنني الحصول عليها من هذا الدليل. ويمكنك أيض ا االتصال ببرنامج CHDP على الرقم العقاقير/األدوية تخضع عقاقير الوصفات الطبية واألدوية التي تصرف بدون وصفة طبية الواردة في كتيب الوصفات الخاص بنا للتغطية. يمكنك معرفة المزيد حول هذا األمر في قسم المزايا الصيدلية: كيف يمكنني الحصول على أدوية ال ت باع بدون وصفة طبية في هذا الدليل. التجهيزات الطبية المعمرة )DME( التجهيزات الطبية المعمرة )DME( عبارة عن األجهزة الطبية التي تستخدم بصورة متكررة أو مرار ا وتكرار ا من خالل شخص مريض أو مصاب. ت طلب هذه العناصر من ق بل الطبيب. تتضمن األمثلة: أجهزة مراقبة لمتابعة انقطاع النفس أجهزة قياس سكر الدم بما في ذلك المصممة لمساعدة ضعاف البصر فيما يتعلق بالسكري المعتمد على األنسولين وغير المعتمد على األنسولين والسكري الحملي مضخات األنسولين وجميع المستلزمات المتعلقة أجهزة الرذاذ 18

21 المقاويم أو مقوام القدم أكياس الفغر األكسجين ومعدات األكسجين الب د ل ة مساعدات الرئة والمستلزمات ذات الصلة أجهزة المفساح لجرعات المناشق المقاسة األنابيب والمستلزمات المتعلقة قسطرات البول والمستلزمات المتعلقة لالطالع على العناصر األخرى الواردة في قائمة المعدات الطبية المعمرة ي رجى االتصال على.Customer Care Center يمكنك الحصول على العناصر األخرى غير الواردة في القائمة إذا كانت مشمولة وضرورية من الناحية الطبية. خدمات الطوارئ تتم تغطية خدمات الطوارئ على مدار 24 ساعة في اليوم وسبعة أيام في األسبوع. ال تتم تغطية أي خدمات خارج United States باستثناء خدمات الطوارئ التي تتم تغطيتها في Canada وMexico. رعاية الطوارئ هي خدمة يعتقد العضو بصورة معقولة أنها ضرورية إليقاف أو الراحة من: ألم شديد أعراض أو أمراض خطيرة مفاجئة حاالت أو إصابات تتطلب التشخيص والعالج الفوري بما في ذلك المخاض والوالدة الطارئة تشمل الرعاية والخدمات الطارئة ما يلي: اإلسعاف الفحص الطبي الفحوص تقييم تشمل الخدمات الطارئة: خدمات الحاالت الطارئة البدنية والنفسية الحالة النشطة للوالدة خدمات الحاالت التي تعرض المرأة الحامل وجنينها لخطر شديد يمكنك معرفة المزيد حول هذه األمور في قسم الرعاية الطارئة والعاجلة: قسم كيف يمكنني الحصول على رعاية في حالة طارئة في هذا الدليل. تنظيم األسرة نقدم خدمات تنظيم األسرة للمساعدة في تأجيل الحمل أو منعه. وتشتمل هذه الخدمات على جميع طرق تحديد النسل التي اعتمدتها (FDA).Food and Drug Administration يمكنك الحصول على خدمات تنظيم األسرة وموانع الحمل المعتمدة من (FDA) Food and Drug Administration من أي مقدم رعاية صحية مرخ ص لتقديم هذه الخدمات. تشتمل أمثلة مقدمي تنظيم األسرة على: مقدم الرعاية األولية الخاص بك العيادات ممرضات قابالت معتمدات وممارسات تمريض معتمدات متخصصون في طب النساء والتوليد وهم أطباء متخصصون في رعاية الصحة اإلنجابية لإلناث عيادات تنظيم الوالدية 19

22 وتشتمل خدمات تنظيم األسرة أيض ا اختبارات الحمل واالستشارات والعمليات الجراحية إلنهاء الحمل والتي يطلق ي طلق عليها أيض ا اإلجهاض. ي رجى االتصال على Customer Care Center للحصول على مزيد من المعلومات. يعد العديد من األطباء الذين يقدمون خدمات تنظيم األسرة لدينا أخصائيين في طب النساء والتوليد أيض ا. يمكن للمرأة اختيار مقدم رعاية أولية من قائمة عيادات تنظيم األسرة التي تقع بالقرب منها. اتصل ب Customer Care Center للحصول على نسخة من هذه القائمة. يحق للنساء الحصول على خدمات تنظيم األسرة التي يتم تقديمها عن طريق مقدم لخدمات تنظيم األسرة غير موجود ضمن شبكتنا. ولست بحاجة إلى موافقة من مقدم الرعاية األولية الخاص بك للقيام بهذا األمر. حيث سندفع لمقدم الرعاية األولية هذا أو هذه العيادة مقابل خدمات تنظيم األسرة التي تحصل عليها. يمكن أيض ا لدائرة مكتب الصحة العامة الخاص بتنظيم األسرة في والية California California Department of Public Health Office of Family Planning اإلجابة على األسئلة أو منحك إحالة إلى خدمات تنظيم األسرة. يمكنك االتصال بها على الرقم )الهاتف النصي 711(. خدمات التثقيف الصحي تشمل خدمات برنامج التثقيف الصحي الخاص بنا فصول العافية والمواعيد الجماعية لمساعدتك في البقاء معافى وإدارة حاالتك المزمنة. يتم تقديم التثقيف الصحي باللغتين اإلنجليزية واإلسبانية في أماكن وأوقات مناسبة لك. كما أننا نقدم لك أيض ا خدمات الترجمة الفورية للغات بخالف اإلسبانية مجان ا. إذا لم تتمكن من حضور الفصل أو الموعد فسيقوم أحد مثقفي الصحة لدى Anthem Blue Cross باالتصال بك والتحدث معك عبر الهاتف. تشمل بعض الموضوعات الصحية الربو والسكري وصحة القلب ودعم الحاالت المزمنة والتغذية وممارسة الرياضة. تشمل موارد التثقيف الصحي المواد المكتوبة واإلحاالت المجتمعية والمعلومات عبر اإلنترنت وأقراص CD وDVD أو الفيديوهات وخط التمريض.24/7NurseLine تتوفر الموارد بعدة لغات للعديد من الموضوعات الصحية. ت قدم جميع الخدمات والموارد الصحية مجان ا. اتصل ب Customer Care Center للحصول على مزيد من المعلومات. كما يمكنك الوصول إلى المعلومات الصحية والنصائح الصحية وغير ذلك من الموارد عبر. سماعات األذن تتم تغطية سماعات األذن عندما يطلبها الطبيب. اختبارات فيروس نقص المناعة/اإليدز يمكنك الحصول على اختبارات فيروس نقص المناعة الخاصة من أي مقدم رعاية صحية مرخص لتقديم هذه الخدمات ويقبل التعامل مع برنامج.Medi-Cal لست بحاجة إلى إحالة أو موافقة من مقدم الرعاية األولية أو الخطة الصحية. تتضمن أمثلة األماكن التي يمكنك من خاللها الحصول على اختبار سري لفيروس نقص المناعة المكتسبة: مقدم الرعاية األولية الخاص بك Los Angeles, Department of Health Services مقدمو خدمات تنظيم األسرة عيادات الحوامل ي رجى االتصال على Customer Care Center لطلب قائمة بمواقع االختبار. إذا كنت في حاجة لعالج فيروس نقص المناعة/اإليدز فيجب عليك زيارة طبيب ضمن شبكتنا. 20

23 الرعاية الصحية المنزلية يتم تقديم خدمات الرعاية الصحية المنزلية بالمنزل في حال استيفاء ما يلي: إذا كنت قعيد المنزل إذا كنت تحتاج إلى مساعدة من ممرضة أو أخصائي عالج طبيعي أو مهني أو أخصائي معالجة للنطق يمكن تقديم الخدمات ومراقبتها بطريقة آمنة بمنزلك يتم تقديم خدمات الصحة المنزلية التي يطلبها الطبيب عن طريق موظفي الصحة المنزلية مثل: الممرضات المسجالت الممرضات المعتمدات مساعدات الصحة المنزلية الخدمات االجتماعية الطبية في حالة إمكانية تقديم الخدمة في أكثر من موقع سنعمل مع المقدم على اختيار الموقع. رعاية المحتضرين تقتصر رعاية المحتضرين على األعضاء المرضى بمرض الموت. وهذا يعني أنه إذا استمر المرض وفق ما هو متوقع فإن متوسط الفترة المتوقعة لحياة العضو تكون ستة أشهر أو أقل. إذا قررت الحصول على مزايا رعاية المحتضرين فأنت بالتالي تتنازل عن جميع الحقوق الخاصة بجميع المزايا األخرى للمرض العضال للمدة الخاصة برعاية المحتضرين المختارة. يمكنك تغيير اختيارك فيما يتعلق بتلقي رعاية المحتضرين في أي وقت. قد تتألف رعاية المحتضرين المختارة من فترتين تمتد كل فترة منهما 90 يوم ا وعدد غير محدود من الفترات المتالحقة لمدة 60 يوم ا في المرة خالل حياة الفرد. إذا كنت أقل من 21 عام ا فإننا سنعرض وندفع مقابل الخدمات التي تتم تغطيتها والمتعلقة بالمرض العضال حتى في حالة اختيارك تلقي رعاية المحتضرين. سوف يستمر برنامج )CCS( California Children s Services في سداد مقابل الخدمات المشمولة. الرعاية في المستشفى تتضمن على سبيل المثال ال الحصر: خدمات المرضى الداخليين الرعاية المرك زة خدمات المرضى الخارجيين الخدمات الجراحية مثل جراحات البدانة والجراحات التعويضية وما إلى ذلك غسالت ودهون المصاب بسلس البول عندما تكون هناك حاجة طبية تتوفر هذه الخدمات دون تكلفة. الخدمات المختبرية والمتعلقة باألشعة الخدمات المختبرية للمرضى الخارجيين مشمولة مثل: فحص دم اختبارات البول زرع للحلق تشمل خدمات األشعة لمساعدة مقدم الرعاية األولية الخاص بك على تشخيص حالتك ومعالجتها: صور األشعة السينية )MRI( عمليات التصوير بالرنين المغناطيسي )CT( التصوير المقطعي المحوسب )PET( التصوير المقطعي باإلصدار البوزتروني 21

24 بعض خدمات األشعة المتقدمة مشمولة بناء على الضرورة الطبية وقد تتطلب موافقة من.Anthem Blue Cross يتعين الحصول على الخدمات من مقدم ضمن الشبكة: مكتب الطبيب المستشفى المعمل الخدمات وعمليات الدعم المدارة على المدى الطويل )MLTSS( تتم تغطية بعض مزايا الخدمات وعمليات الدعم المدارة على المدى الطويل )MLTSS( لألعضاء المستحقين. تتضمن الخدمات المشمولة ما يلي: برنامج.)CBAS( Community Based Adult Services يعد CBAS برنامج ا أنت مؤهل له إذا كنت تعاني من مشكالت صحية تجعل من الصعب عليك العناية بنفسك. فإذا كنت مؤهال عندها سنساعدك في العثور على مركز تابع لبرنامج CBAS يفي بمتطلباتك على نحو مثالي. وإذا لم يتوفر مركز في منطقتك فإن Anthem Blue Cross ستتأكد من حصولك على الخدمات التي تحتاج إليها من مقدمين آخرين. يمكنك الحصول داخل مركز CBAS على خدمات مختلفة. وهي تشمل: رعاية تمريضية حاذقة بما في ذلك إدارة األدوية o خدمات اجتماعية o الوجبات )وجبة اإلفطار والغداء والوجبات الخفيفة بعد الظهيرة بما في ذلك االستشارات الغذائية( o العالج الطبيعي o عالج التخاطب o العالج المهني o النقل o توفر مراكز CBAS التدريب والدعم لعائلتك و/أو مقدمي الرعاية. بإمكانك االستفادة من CBAS في حالة: كنت معتاد ا على الحصول على هذه الخدمات من مركز الرعاية الصحية النهارية للبالغين )ADHC( إحالتك من ق بل مقدم الرعاية األولية إلى Anthem Blue Cross ل CBAS إحالتك إلى CBAS من ق بل مستشفى و/أو مرفق الرعاية التمريضية و/أو وكالة مجتمعية و/أو أخصائي اجتماعي/مدير حالة برنامج )MSSP( maogprre r verp r PneS e oprup يجوز لك استحقاق خدمات برنامج MSSP إذا كنت تبلغ من العمر 65 عام ا أو أكثر ومصاب ا بحاالت عجز ومؤهال إليداعك في مرفق رعاية تمريضية لكن ترغب في البقاء بالمنزل. في حال الموافقة على ذلك يقوم مقدم MSSP بمساعدتك في الوصول إلى الخدمات لمساعدتك في البقاء بأمان بالمنزل. قد تتضمن الخدمات المقد مة من خالل :MSSP o الرعاية النهارية للكبار/مركز الدعم o مساعدة اإلسكان o المساعدة في الرعاية الشخصية واألعمال الروتينية o اإلشراف الوقائي o إدارة الرعاية o االستجمام o النقل o خدمات الوجبات o خدمات االتصال. خدمات الدعم المنزلي.)IHSS( إذا كنت معاق ا أو كفيف ا أو يزيد عمرك عن 65 عام ا وال تقدر على العيش في المنزل دون مساعدة فقد تستحق الحصول على مزايا خدمات الدعم المنزلي. تتيح لك خدمات الدعم المنزلي توظيف مقدمي رعاية لمساعدتك في تلبية احتياجاتك اليومية بحيث يمكنك البقاء بأمان في بيتك. قد تشتمل مزايا خدمات الدعم المنزلي على الخدمات التالية: o تحضير الوجبات والتنظيف 22

25 غسيل المالبس خدمات الرعاية الشخصية )مثل العناية بالمثانة واألمعاء وخدمات االستحمام والتزي ن والخدمات شبه الطبية( جوالت وتسوق البقالة النقل إلى المواعيد الطبية تنظيف الفناء والمنزل اإلشراف الوقائي المرافقة خالل المواعيد الطبية o o o o o o o استئصال الثدي بسبب سرطان الثدي استئصال الثدي عبارة عن جراحة يتم خاللها استئصال الثدي بأكمله أو جزء منه بسبب السرطان. ويشتمل استئصال جزء من الثدي على سبيل المثال ال الحصر استئصال الكتلة الورمية والتي تشتمل على االستئصال الجراحي للورم المحاط بحواف صافية. قد يشمل استئصال الثدي ما يلي الستعادة أو تحقيق التماثل بين الثديين إجراء عملية االستئصال: الب د ل ة )استبدال الجزء المفقود من الجسم بآخر صناعي( جراحة استنباتية )راجع الجراحة االستنباتية في هذا القسم لمزيد من المعلومات( إذا أجريت جراحتك في مستشفى فستحدد أنت وطبيبك المدة التي تحتاج إلى البقاء في المستشفى خاللها بعد الجراحة وذلك وفق ا للضرورة الطبية. رعاية األمومة ورعاية ما قبل الوالدة تشمل رعاية األمومة ورعاية ما قبل الوالدة ما يلي: الزيارات المنتظمة لمقدم الرعاية األولية خالل الحمل )ي طلق عليها زيارات الحوامل( المكمالت الغذائية للحوامل االختبار الوراثي والتشخيصي االستشارات الغذائية رعاية المخاض والوالدة رعاية صحية لمدة ستة أسابيع بعد الوالدة )ي طلق عليها الرعاية التي تلي الوالدة( الرعاية في المستشفى للمريض الداخلي لمدة 48 ساعة على األقل بعد عمليات الوالدة المهبلية الطبيعية أو 96 ساعة على األقل بعد الفتح القيصري. قد تقل تغطية الرعاية في المستشفى للمريض الداخلي عن 48 ساعة أو 96 ساعة في حالة: اتخاذ قرار من ق بل األم والطبيب المعالج o وعمل زيارة متابعة لمرحلة ما بعد التفريغ لألم والمولود خالل 48 ساعة من التفريغ o وبعد الوالدة ستحصلين على تثقيف حول الرضاعة الطبيعية ومعدات خاصة إذا لزم األمر. اسألي طبيبك أو اتصلي ب Customer Care Center إذا كانت لديك أية أسئلة. إذا كنت حامال اتصل ب Customer Care Center على الفور. نحن نرغب في التأكد من حصولك على الرعاية التي تحتاجين إليها. تساعدك Anthem Blue Cross في اختيار طبيب رعاية األمومة في شبكتك. اسألي مقدم الرعاية األولية الخاص بك لمعرفة المزيد. انتقلي إلى برنامج )WIC( Women, Infants, and Children تحت قسم ما الخدمات األخرى التي يمكنني الحصول عليها بهذا الكتيب فيما يتعلق بمعلومات حول طوابع الطعام والتغذية. خدمات موافقة القاصرين هناك بعض الخدمات التي يمكن لألعضاء المراهقين )من سن 12 إلى 21 سنة( الحصول عليها دون موافقة الوالدين. يمكن للقاصرين تقرير الحصول على هذه الخدمات من خالل مقدم الرعاية األولية الخاص بهم أو من خالل مقدمين مؤهلين آخرين من خارج شبكة.Anthem Blue Cross 23

26 تتم تغطية الخدمات التالية: إجراءات جراحية واستشارية إلنهاء الحمل )اإلجهاض( خدمات تعاطي المخدرات والكحول لألعضاء من سن 12 عام ا أو أكبر تنظيم األسرة الخدمات المتعلقة بالحمل عالج االعتداء الجنسي )يتضمن االغتصاب( خدمات األمراض المنقولة جنسي ا لألعضاء في سنة 12 عام ا أو أكبر بما في ذلك الموافقة على الرعاية الطبية لمنع األمراض المنقولة جنسي ا عالج العيادة الخارجية للصحة النفسية واالستشارة للقاصرين )من سن 12 إلى 21 سنة( والبالغين بدرجة كافية للمشاركة وأيض ا في حالة: وجود خطر من حدوث إيذاء عقلي أو بدني خطير لهم أو لآلخرين أو o كونهم ضحايا لزنا المحارم أو إساءة استخدام األطفال. o رعاية حديثي الوالدة ستعمل Anthem Blue Cross على تغطية خدمات المولود الخاص بك خالل شهر والدته والشهر التالي. عندما يكون لديك رضيع فمن المهم القيام بثالثة أشياء: ي رجى االتصال ب.Customer Care Center نرغب في التأكد من حصولك أنت ورضيعك على الرعاية التي تحتاجين إليها مباشرة. يرجى االتصال بأخصائي األهلية على الرقم المجاني )الهاتف النصي ( الخاص بدائرة الخدمات االجتماعية العامة لتسجيل رضيعك في برنامج Medi-Cal ويمثل هذا األمر أهمية حتى يمكن للرضيع مواصلة الحصول على مزايا!Medi-Cal يجب اصطحاب الرضيع إلى الطبيب خالل ثالثة أيام من الخروج من المستشفى والعودة إلى المنزل بعد الوالدة. يجب أن يرى أحد أطباء Anthem Blue Cross الموجود في الشبكة الخاصة بك المولود خالل أيام قليلة من الوالدة. يرجى االتصال ب Customer Care Center للحصول على مزيد من المعلومات حول تحديد موعد. تتم تغطية إجراء فحوصات للمواليد للكشف عن وجود اضطرابات وراثية معي نة يمكن معالجتها. تتضمن هذه االضطرابات الوراثية على سبيل المثال ال الحصر: بيلة فينيل كيتون.)PKU( يشتمل عالج بيلة فينيل كيتون على صيغ موصوفة طبي ا ومنتجات طعام خاصة. يتابع حاالت بيلة فينيل كيتون مهني مؤهل في مجال الرعاية الصحية يقوم بالتشاور مع طبيب متخصص في األمراض المتعلقة ببيلة فينيل كيتون. وجود الغاالكتور في الدم قصور الغدة الدرقية اعتالل الهيموغلوبين داء الكريات المنجلية ثالسيمية اضطرابات الحامض األميني اضطرابات أكسدة األحماض العضوية اضطرابات أكسدة األحماض الدهنية )CAH( فرط تنسج الكظر الخلقي االضطرابات المتعلقة بالدم تتم إحالة المواليد المصابين بهذه الحاالت إلى CCS للعالج أو إلى Anthem Blue Cross إذا لم تكن خدمات العالج متوفرة لدى خدمات.CCS رعاية طب النساء/التوليد )OB/GYN( ال يحتاج األعضاء إلى إحالة أو موافقة من مقدم الرعاية األولية الخاص بهن أو Anthem Blue Cross لزيارة طبيب نساء وتوليد يعمل داخلة الشبكة الخاصة بهن. اتصل ب Customer Care Center إذا كانت لديك أية أسئلة. 24

27 خدمات العيادة الخارجية للصحة النفسية تعد خدمات العيادة الخارجية للصحة النفسية اآلن ميزة تغطيها خطة.Anthem Blue Cross Health Plan يمكنك االتصال ب Customer Care Center للخطة الصحية أو سؤال مقدم الرعاية األولية الخاص بك عن اسم مقدم خدمة الصحة النفسية. وتتوفر هذه الخدمات لعالج حاالت الصحة النفسية الخفيفة إلى المتوسطة والتي تتضمن: عالج واختبار الصحة النفسية للفرد والمجموعة )المعالجة النفسية( االختبار النفسي لتقييم حالة الصحة النفسية خدمات العيادة الخارجية التي تشتمل على مستلزمات وعقاقير وعمل معملي خدمات العيادة الخارجية لمراقبة المعالجة باألدوية االستشارة النفسية الفحص والتدخل السريع واإلحالة إلى العالج للحصول على خدمات الصحة النفسية ي رجى االتصال ب.Customer Care Center تتوفر خدمات ترجمة بدون تكاليف بما في ذلك لغة اإلشارة األمريكية. ما زال بإمكانك الحصول على خدمات صحة نفسية خاصة لحاالت الصحة النفسية الحادة من خطة الصحة النفسية لمقاطعة.Los Angeles رعاية األقدام )خدمات للقدم( تقيد خدمات األقدام )القدم( بزيارتين شهري ا في قسم العيادات الخارجية بالمستشفى أو في عيادة خارجية منظمة أو مركز صحي مؤهل فيدرالي ا أو عيادة صحية بالمناطق الريفية. تتطلب رعاية األقدام تصريح ا مسبق ا باستثناء عند تلقيها على أساس طارئ. جراحة استنباتية تغطي Anthem Blue Cross الجراحة االستنباتية لتصحيح أو عالج مشكالت في أجزاء بالجسم حدثت بسبب عيب خلقي أو نمو غير طبيعي أو صدمة أو عدوى أو ورم أو مرض. تتم تغطية هذه الخدمات إذا وجد طبيبك أنها ستساعد جسمك على تحسين وظائفه والتحلي بمظهر طبيعي أكثر. خدمات األمراض المنقولة جنسي ا تشتمل خدمات األمراض المنقولة جنسي ا على: الرعاية الوقائية الفحص االختبار التشخيص االستشارات العالج المتابعة يمكنك الحصول على خدمات األمراض المنقولة جنسي ا من أي طبيب أو عيادة تقبل Medi-Cal بصورة سرية. ولست بحاجة إلى إحالة من طبيبك. حيث ستدفع Anthem Blue Cross مقابل الخدمات التي تحصل عليها. 25 خدمات الرعاية في مرافق التمريض المؤهلة قد تتوفر خدمات مرفق الرعاية التمريضية الحاذقة )SNF( لك إذا كنت تعاني من إعاقة جسدية وتحتاج إلى الحصول على مستوى عال من الرعاية. يتعين أن تكون خدمات مرفق الرعاية التمريضية الحاذقة موصوفة من ق بل طبيبك أو ممرضة ممارسة معتمدة وتقد م في مرفق رعاية تمريضية حاذقة مرخص. تتضمن الخدمات المشمولة ما يلي: رعاية تمريضية حاذقة على مدار الساعة األكل والمبيت )وجبات يومية( إدارة الحاالت

28 إجراءات مختبر ية وإجراءات األشعة السينية العالج الطبيعي وعالج التخاطب والمعالجة المهنية عقاقير وأدوية موصوفة اإلمدادات الطبية معدات طبية معمرة في حال تقديمها بشكل عام من قبل مرفق الرعاية التمريضية الحاذقة الخدمات الوقائية الخاصة باضطرابات استعمال المواد أصبحت اآلن خدمات فحص معاقرة الكحول ميزة تتم تغطيتها عن طريق خطة Anthem Blue Cross Health Plan لجميع األعضاء بسن 18 عام ا وأكبر. وتغطي هذه الخدمات الخاصة بمعاقرة الكحول ما يلي: فحص موسع لالستعمال الخطير للكحول كل سنة ثالث جلسات تدخل سريع مدة كل منها 15 دقيقة لمعالجة االستعمال الخطير للكحول كل سنة ال تغطي Anthem Blue Cross Health Plan الخدمات الخاصة بالمشاكل الكبيرة للكحول ولكن قد تتم إحالتك إلى )LACDPH/SAPC( Los Angeles, Department of Public Health/Substance Abuse Prevention and Control من خالل إحالة من مقدم الرعاية األولية الخاص بك أو دونها. يمكن التواصل مع LACDPH/SAPC على الرقم المجاني على )الهاتف النصي 711(. مرض المفصل الصدغي الفكي )TMJ( تتم تغطية مرض المفصل الصدغي الفكي فقط للعالج أو الجراحة الضرورية من الناحية الطبية إلعادة الفك إلى مكانه الطبيعي وليس لخلل باألسنان. العالج - المهني والطبيعي والخاص بالتخاطب يتم استخدام المعالجة الوظيفية لتحسين مهارات المعيشة اليومية للمريض والحفاظ عليها بعد إعاقة أو إصابة. يستخدم العالج الطبيعي التمارين لتحسين قدرة المريض على أداء الوظائف والحفاظ عليها بعد مرض أو إصابة. ي ستخدم عالج التخاطب لمعالجة مشاكل النطق. ورنيش الفلورايد الموضعي يساعد ورنيش الفلورايد الموضعي على الوقاية من نخز األسنان ومكافحتها. يعد االستعمال الموضعي للفلورايد من مزايا Medi-Cal لألطفال األقل من ست سنوات لثالث مرات في فترة تصل إلى 12 شهر ا. خدمات التحول الجنسي تقدم هذه الخدمات عند الضرورة من الناحية الطبية وتشمل ما يلي: العالج النفسي عالج الهرمونات المستمر اختبار معملي لمراقبة عالج الهرمون جراحة التحول الجنسي غير التجميلية بطبعها االنتقاالت يتم تغطية النقل الطارئ للعضو الذي يعتقد أنه ضروري إليقاف أو الراحة من أعراض أو أمراض خطيرة مفاجئة أو اإلصابة أو الحاالت التي تتطلب التشخيص والعالج الفوري. سيتم تغطية النقل الطارئ أو عربة اإلسعاف أو خدمات النقل عبر عربة اإلسعاف التي يتم تقديمها من خالل نظام االستجابة الطارئ 911 في حالة طبية طارئة عندما يعتقد العضو أنها ضرورية من الناحية الطبية. يتم تغطية النقل الطبي غير الطارئ إلى المرافق الطبية عندما ال تتيح لك حالتك البدنية والطبية استقالل وسائل النقل الخاص أو العام العادية )سيارة حافلة ما إلى ذلك( وأن يكون لديك موافقة مكتوبة من طبيبك. من أمثلة النقل الطبي غير الطارئ على سبيل المثال ال 26

29 الحصر النقالة/عربات ذات دواليب تستعمل في المستشفيات والعربات التي تتضمن كراسي متحركة وعربة اإلسعاف. ويتضمن أيض ا النقل الطبي غير الطارئ لنقل عضو من مستشفى إلى مستشفى أخرى أو مرفق أو من مرفق إلى المنزل. يتم توفير النقل الطبي غير الطارئ عندما يكون النقل: o ضرورية من الناحية الطبية o ومطلوب ا من ق بل مقدم الرعاية األولية Anthem Blue Cross ومصر ح ا به مقدم ا من ق بل o وإضافة لذلك فيمكن ل Anthem Blue Cross تزويد األعضاء بنقل غير طبي. النقل غير الطبي هو نقل األعضاء إلى الخدمات والمواعيد عن طريق سيارة ركاب أو سيارات األجرة. إذا كنت بحاجة إلى نقل طبي غير طارئ أو نقل غير طبي في رجى االتصال بالطبيب أو.Anthem Blue Cross يتعين عليك الحصول على اعتماد قبل أن تتمكن من الحصول على هذه الخدمات. تتوفر خدمات ترجمة بدون تكاليف بما في ذلك لغة اإلشارة األمريكية لمساعدتك خالل ميزة النقل. استثناء: تم استبعاد تغطية مواصالت النقل العامة غير الطارئة بما في ذلك النقل عن طريق الطائرة سيارة سيارة أجرة وهكذا.ال يتم تغطية النقل إذا كانت الرعاية أو الخدمات المطلوب الحصول عليها ليست من مزايا.Medi-Cal رعاية اإلبصار تتم تغطية كشوف النظر من ق بل Anthem Blue Cross لألعضاء من جميع األعمار. يحظى األعضاء األقل من 21 عام ا أو الحوامل أو الذين يعيشون في دار مسنين بتغطية لزوج من النظارات كل عامين ما لم يتم تغيير الوصفة. ويشتمل ذلك العدسات واإلطارات الملونة للنظارات عند التصريح بذلك. للعثور على المزيد حول اختبار العين أو تغطية رعاية اإلبصار اتصل بخدمة )VSP( Vision Service Plan على الرقم المجاني )الهاتف النصي (. تتوفر خدمات ترجمة بدون تكاليف بما في ذلك لغة اإلشارة األمريكية. إدارة الرعاية إدارة الرعاية عبارة عن خدمة غير مكلفة نقدمها لمساعدتك على متابعة احتياجات الرعاية الصحية لديك. الممرضات لدينا واألخصائيين االجتماعيين والموظفين المدربين اآلخرين على استعداد لمساعدتك في مشكالتك العويصة التي تؤثر على صحتك. يمكنك االتصال بمدير الرعاية لديك لالستفسار حول: رعايتك الصحية الحصول على خدمة الصحة السلوكية )اضطرابات الصحة النفسية وتعاطي المخدرات( الخدمات األخرى التي قد تساعدك على تحسين صحتك يمكن أن يحيلك مقدم الخدمة إلينا أو قد نتصل بك. إذا كنت تعتقد أنك تحتاج إلى خدمات إدارة الرعاية ي رجى االتصال ب Customer Care Center وسنحيلك إلى قسم إدارة الرعاية. إذا ساورك الشك حول تشخيص جديد أو تغيير في صحتك أو صحة طفلك أو كنت تريد تغيير مدير الرعاية لديك ي رجى االتصال على )الهاتف النصي 711 (.اطلب التحدث مع RN أو مدير حالة األخصائي االجتماعي. Disease Management Centralized Care Unit إذا كنت تعاني من حالة طبية طويلة األمد فلست بحاجة إلى التعامل مع األمر بمفردك. يمكن أن يساعدك برنامج إدارة األمراض في االستمتاع بحياتك ألقصى درجة. من سمات هذا البرنامج أنه تطوعي وخاص ويمكنك االنضمام إليه دون تحملك أي تكلفة. ي طلق عليه برنامج.)DMCCU( Disease Management Centralized Care Unit سيقوم فريق من الممرضات المرخصين واألخصائيين االجتماعيين ومديري حاالت DMCCU بإخبارك بحالتك الصحية ومساعدتك في معرفة كيفية إدارة صحتك. سيساعدك مقدم الرعاية األولية )PCP( وفريق DMCCU في تلبية احتياجاتك من الرعاية الصحية. 27

30 بإمكانك االنضمام إلى البرنامج إذا كنت تعاني من أي من األمراض اآلتية: مرض السكري الربو فيروس نقص المناعة البشرية/اإليدز االضطراب ثنائي القطب ارتفاع ضغط الدم )COPD( مرض االنسداد الرئوي المزمن اضطراب االكتئاب الشديد )CHF( فشل القلب االحتقاني انفصام الشخصية )CAD( مرض الشريان التاجي اضطراب استخدام مواد اإلدمان إننا نقدم أيض ا خدمات إلدارة الوزن. يعمل مديرو )DMCCU( Disease Management Centralized Care Unit معك للتخطيط ألهداف صحية لك ومساعدتك على وضع خطة لتحقيقها. وبصفتك عضو في البرنامج ستحصل على ميزة من مديري الحالة الذي يعمل على: االستماع إليك وأخذ الوقت الالزم لفهم احتياجاتك المحددة. مساعدتك في إنشاء خطة رعاية لتحقيق أهداف الرعاية الصحية الخاصة بك. منحك األدوات والدعم والموارد الم جتمعية التي ي مكن أن تساعدك في تحسين جودة حياتك. يوفر معلومات صحية من شأنها أن تساعدك في انتقاء خيارات أفضل. يساعدك في تنسيق الرعاية مع المقدمين لديك. باعتبارك عضو ا في خطة Anthem Blue Cross مسجال في برنامج (DMCCU) Disease Management Centralized Care Unit فلديك حقوق ومسؤوليات معينة. يحق لك ما يلي: التزود بمعلومات حول Anthem Blue Cross يتضمن هذا كافة خدمات وبرامج Anthem Blue Cross فضال عن المستوى التعليمي وحجم الخبرة لدى موظفينا يتضمن هذا األمر أيض ا االطالع على كافة التعاقدات الم برمة مع شركات أو وكاالت أخرى. رفض المشاركة أو ترك البرامج والخدمات التي نقدمها. معرفة مدير الحالة الذي يتناول خدمات إدارة المرض الخاصة بك إلى جانب كيفية طلب تغيير. تساعدك Anthem Blue Cross في انتقاء خيارات بالمشاركة مع األطباء لديك حول رعايتك الصحية. معرفة كافة العالجات المتعلقة بوحدة رعاية مركزية إلدارة األمراض (DMCCU( يتضمن هذا األمر أي شيء ورد في اإلرشادات السريرية سواء كانت مشمولة من خالل Anthem Blue Cross أو غير مشمولة يحق لك مناقشة كافة الخيارات مع األطباء لديك. الحفاظ على خصوصية البيانات الشخصية والمعلومات الطبية. معرفة من لدية صالحية وصول إلى معلوماتك ومعرفة إجراءاتنا المتبعة لضمان األمان والخصوصية والسرية..Anthem Blue Cross التعامل بلطف واحترام من ق بل موظف تقديم شكاوى إلى Anthem Blue Cross وتلقي التوجيه بخصوص كيفية استخدام إجراء الشكوى بما في ذلك معايير توقيت االستجابة وحل المشكالت المتعلقة بالجودة والشكاوى. تلقي معلومات واضحة وسهلة االستيعاب. نشجعك على القيام بما يلي:.Anthem Blue Cross اتباع نصائح الرعاية الصحية المقدمة من تزويدنا بكافة معلومات Anthem Blue Cross المطلوبة لتنفيذ خدماتنا. الحرص على إعالم Anthem Blue Cross واألطباء المعالجين لك إذا قررت إلغاء التسجيل في برنامج.)DMCCU( Disease Management Centralized Care Unit إذا كان لديك إحدى هذه الحاالت أو رغبت في معرفة المزيد عن (DMCCU( Disease Management Centralized Care Unit في رجى االتصال على الرقم من االثنين وحتى الجمعة من 8:30 صباح ا وحتى 5:30 مساء بالتوقيت المحلي. عندئذ يمكنك طلب التحدث إلى أحد مديري الحاالت في.)DMCCU( Disease Management Centralized Care Unit يمكنك أيض ا زيارة موقع الويب لدينا من خالل أو االتصال بوحدة رعاية مركزية إلدارة األمراض )DMCCU( إذا كنت تريد نسخ معلومات DMCCU التي تعثر عليها عبر اإلنترنت. يمكن أن يكون االتصال هو الخطوة األولى على الطريق إلى صحة أفضل. 28

31 ما الخدمات األخرى التي يمكنني الحصول عليها يستحق أعضاء Medi-Cal الحصول على خدمات ومزايا رعاية صحية أخرى ال تتوفر عن طريق.Anthem Blue Cross )CCS( California Children s Services يتم تقديم خدمات CCS لألشخاص األقل من 21 عام ا والمصابين بإعاقة. إذا كان طفلك مصاب ا بمرض طبي مزمن )طويل المدى( فقد يكون مستحق ا للخدمات ضمن خدمات.CCS ستحدد Anthem Blue Cross األطفال المتوفر فيهم شروط استحقاق خدمات CCS وتقوم بالترتيب لعمل إحالة إلى مكتب خدمات CCS المحلي ومواصلة تقديم إدارة الحالة حتى تأسيس االستحقاق لبرنامج.CCS وسيتواصل تقديم خدمات الرعاية األولية عن طريق.Anthem Blue Cross ي رجى االتصال ب Customer Care Center إذا كان طفلك يحصل على خدمات.CCS يمكن ل Anthem Blue Cross الترتيب لمواصلة حصول طفلك على الخدمات كعضو في.Anthem Blue Cross يمكنك االتصال بالرقم المجاني )الهاتف النصي 711( لمكتب خدمات CCS بمقاطعة Los Angeles لمعرفة المزيد. )CHDP( Child Health and Disability Prevention يمكن لطفلك الحصول على خدمات CHDP الوقائية من خالل مدرسته المحلية. تساعد هذه الخدمات في وقاية األطفال من المرض وتتضمن فحوصات منتظمة والتمنيع )ح قن( والتثقيف واالستشارات واختبارات السمع والنظر. برنامج )WIC( Women, Infants, and Children يقد م برنامج التغذية التكميلية الخاص بالنساء واألطفال الرضع واألطفال )WIC( للنساء الحوامل واألمهات الجدد معلومات غذائية وقسائم لشراء أطعمة صحية. اسألي طبيبك أو ممرضة األمومة لمعرفة المزيد حول.WIC يمكنك االتصال ب WIC مباشرة على الرقم )الهاتف النصي 711(. خدمات خاصة للهنود األمريكيين يمكنك االتصال ب CHDP على الرقم التابع لخدمات -( ) CHDP إذا كانت لديك أية أسئلة. يحق للهنود األمريكيين الحصول على خدمات رعاية صحية في مراكز الهنود الصحية والعيادات الصحية لألمريكيين األصليين. يمكنهم أيض ا البقاء مع Anthem Blue Cross أو إلغاء التسجيل بها خالل الحصول على خدمات الرعاية الصحية من هذه المواقع. يتمتع الهنود األمريكان بالحق في عدم التسجيل في خطة رعاية مدارة لبرنامج Medi-Cal أو يمكنهم ترك الخطط الصحية الخاصة بهم والعودة إلى خدمات Medi-. المنتظمة )رسوم مقابل الخدمة( في أي وقت وألي سبب. لمعرفة المزيد يمكنك زيارة موقع الخدمات الصحية للهنود Cal مزايا إضافية من Anthem Blue Cross تقدم Anthem Blue Cross خمس مزايا إضافية ألعضائنا تشمل األعضاء في سن 1 عام ا وأكبر: خدمات عالج التخاطب خدمات طب األقدام )القدم( إذا كنت في قسم العيادات الخارجية بالمستشفى أو في عيادة خارجية منظمة أو مركز صحي مؤهل فيدرالي ا أو عيادة صحية بالمناطق الريفية خدمات السمعيات )السمع( غسالت ودهون المصاب بسلس البول فحص النظر سنوي ا لألعضاء المصابين بالسكري 29 الخدمات التي ال يمكنك الحصول عليها بسبب العمر إذا كنت تبلغ من العمر 21 عام ا أو أكبر فإن Anthem Blue Cross لن تغطي الخدمات التالية: رعاية األسنان

32 العالج اليدوي النظارات الخدمات التي يمكنك الحصول عليها من خالل Medi-Cal وليس Anthem Blue Cross بعض الخدمات ال تغطيها Anthem Blue Cross ولكن يمكنك الحصول عليها من خالل Medi-Cal أو برنامج والية آخر: خدمات عالج إدمان الكحول والمخدرات )عيادة خارجية( باستثناء الفحص والتدخل السريع واإلحالة إلى العالج بسبب إدمان الكحول كما ورد في قسم الخدمات التي نغطيها في هذا الكتيب. )Los Angeles تسمم األطفال بالرصاص )من خالل دائرة الخدمات الصحية بمقاطعة خدمات العالج اليدوي )Los Angeles العالج مباشر المالحظة لعالج السل )من خالل دائرة الخدمات الصحية بمقاطعة خدمات األسنان التي تتم عادة عن طريق طبيب أسنان أو طبيب تقويم األسنان أو جرح الفم وأجهزة األسنان. يتعين عليك الحصول على خدمات األسنان من خالل االتصال ببرنامج Denti-Cal عن طريق الرقم )الهاتف النصي 711( لمعرفة المزيد. تغطي Anthem Blue Cross فحوصات األسنان خالل الفحص الصحي األول وتقوم بإحالة األعضاء إلى مقدمي خدمات األسنان ببرنامج.Medi-Cal تغطي Anthem Blue Cross ما يلي عندما تكون ضرورية من الناحية الطبية: o أدوية ال ت باع إال بوصفة طبية o الخدمات المختبرية o الخدمات الجراحية للمرضى الخارجيين o خدمات المرضى الداخليين o تتم تغطية التخدير العام للعمل في األسنان لألعضاء األقل من سبعة أعوام أو المعاقين ذهني ا أو عندما يكون ضروري ا من الناحية الطبية البداية المبكرة/التدخل المبكر. البداية المبكرة/التدخل المبكر خاصة باألطفال في األعمار من سن اإلنجاب إلى ثالث سنوات. إذا أخبرك مقدم الرعاية األولية الخاص بك أن طفلك في خطر من التأخر في النمو فقد يكون طفلك مستحق ا للحصول على برنامج البداية المبكرة. وتتضمن حاالت التأخر في النمو وجود صعوبات في التواصل والتكيف مع المواقف المختلفة أو اتباع التوجيهات أو التعلق باآلخرين. لمزيد من المعلومات حول البداية المبكرة/التدخل المبكر أو اإلحالة إلى مركز إقليمي خاص بالبداية المبكرة/التدخل المبكر تحدث إلى طبيبك أو إلى.Anthem Blue Cross يتم تقديم خدمات تقييم )LEA( Local Education Agency إلى الطالب المؤهلين من خالل نظام المدرسة. زراعة األعضاء الكبيرة باستثناء زراعة األعضاء الكلوية والقرنية. األعضاء المصابون بحاالت العجز النمائية. تتضمن حاالت العجز النمائية وجود صعوبات في التعلم وصعوبات في المهارة الحركية. إذا أخبرك مقدم الرعاية األولية أنك تعاني من عجز نمائي فقد تكون مستحق ا للخدمات من المراكز اإلقليمية. لمزيد من المعلومات حول األمر أو لإلحالة إلى مركز إقليمي تحدث إلى مقدم الرعاية األولية أو اتصل ب.Customer Care Center الدعاء أو العالج الروحي Serum Alpha-fetoprotein Testing Program خدمات مختبرات الوالية ضمن يوفر برنامج Home and Community Based Services Waiver Program اإلعفاء خدمات تفوق تلك الخدمات التي يغطيها برنامج Medi-Cal حيث تتيح هذه الخدمات لألفراد البقاء في أوساط المجتمعات بدال من االنتساب إلى مرفق رعاية لفترة طويلة. Utilization Management قسم :)UM( Utilization Management يتخذ القرارات اعتماد ا فقط على الرعاية والخدمات المناسبة وتوف ر التغطية ال يعطي مكافأة للممارسين أو األشخاص اآلخرين على وجه الخصوص إلصدار رفض التغطية ال يعطي حوافز مالية للتشجيع على إصدار القرارات التي تسفر عن قصور في استعمال المواد في حال اتصالنا بك فإن ممثلنا سيخبرك باسمه أو اسمها ولقبه/لقبها ليخبرك أنه/أنها من Anthem Blue Cross بحيث تكون على علم بمن تتحدث إليه. 30

33 إذا كانت لديك استفسارات أو أردت الحصول على معلومات حول عملية )UM( وكيفية اعتمادنا للرعاية فإنه يمكنك االتصال بنا مجان ا على الرقم )الهاتف النصي ( من االثنين إلى الجمعة من الساعة 8 صباح ا إلى الساعة 5 مساء بتوقيت المحيط الهادئ. يمكنك االتصال بنا بعد ساعات العمل أو في أيام العطالت. اترك رسالة لدى خدمة الرد وسنعاود االتصال بك في يوم العمل التالي. يمكننا مساعدتك أيض ا بالعديد من اللغات. الخدمات التي يمكنك الحصول عليها من خالل Medi-Cal أو Anthem Blue Cross بعض الخدمات غير مغطاة من جانب Anthem Blue Cross أو :Medi-Cal الخدمات المحظورة بموجب قانون الوالية و/و القانون الفيدرالي الختان الروتيني ما لم يكن ضروري ا من الناحية الطبية جراحة التجميل )هي جراحة يتم إجراؤها لتبديل أو تغيير التركيبات الطبيعية للجسم من أجل تحسين المظهر( الرعاية الوصائية. قد تتم تغطية بعض خدمات الرعاية الوصائية ضمن برنامج Medi-Cal المنتظم )رسوم مقابل الخدمة(. لمزيد من المعلومات حول خدمات الرعاية الوصائية التي تتم تغطيتها ضمن برنامج Medi-Cal المنتظم اتصل ب.DPSS يمكنك العثور على رقم هاتف DPSS في قسم أرقام الهواتف المهمة في هذا الدليل. الخدمات التجريبية واالستقصائية. يمكنك معرفة المزيد حول هذا األمر في المراجعات الطبية المستقلة لطرق العالج التجريبية واالستقصائية )IMR-EIT( ضمن قسم الشكاوى: ماذا علي أن أفعل إذا كنت لست راضي ا من هذا الكتيب. العقم )التشخيص والعالج( التطعيمات )ح قن( لألعمال الرياضية أو العمل أو السفر األجهزة غير الطبية عناصر الراحة الشخصية مثل الهواتف والتلفزيون وصينية الضيوف عندما تكون بالمستشفى عالج االضطرابات الناتجة عن تعاطي الكحول. إذا اكتشف أن الشخص يستوفي معايير تشخيص االضطرابات الناتجة عن تعاطي الكحول فستتم إحالة العضو إلى برنامج الكحول والمخدرات في الدولة التي يعيش/تعيش بها إلجراء تقييم إضافي وللعالج ال تتم تغطية خدمات الصحة النفسية الخاصة بمشاكل العالقات. وهذا يشمل الخدمات االستشارية الخاصة باألزواج أو العائالت في الحاالت المدرجة على أنها مشكالت عالقات كما هو محدد في )DSM IV( مراجعة النص Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition إذا كانت لديك أسئلة حول معرفة ما تتم/ال تتم تغطيته في رجى االتصال على.Customer Care Center قد يلزم توفر خدمات صحة نفسية خاصة لألمراض النفسية الخطيرة وذلك لخدمات تفوق تدريب وممارسة مقدم الرعاية األولية الخاص بك وخدمات العيادة الخارجية للصحة النفسية التي تغطيها.Anthem Blue Cross يتم تقديم هذه الخدمات عن طريق مقاطعة.)LACDMH( Los Angeles Department of Mental Health يمكنك الحصول على خدمات من LACDMH من خالل إحالة من طبيبك أو بدون اإلحالة. يمكن التواصل مع LACDPH على الرقم المجاني )الهاتف النصي (. تتوفر خدمات ترجمة بدون تكاليف بما في ذلك لغة اإلشارة األمريكية لمساعدتك خالل خدمات الصحة النفسية. ستقوم Anthem Blue Cross بالتنسيق وتغطية خدمات المختبرات والطب اإلشعاعي والنظائر المشعة الالزمة لتشخيص حالة صحة نفسية وعالجها ومراقبتها. تغطي Anthem Blue Cross أو خدمات Medi-Cal المنتظمة )رسوم مقابل الخدمة( عقاقير الصحة النفسية المدرجة في كتيب الوصفات والموصوفة من ق بل مقدم الرعاية األولية الخاص بك أو مقدم صحة نفسية مرخ ص ومسموح له بوصف عقاقير معي نة. وفي حالة الضرورة من الناحية الطبية يمكنك أيض ا الحصول على دواء خاص بالصحة النفسية غير مدرج في كتيب الوصفات. اذهب إلى صيدلية داخل الشبكة لصرف الوصفة الطبية الخاصة بك. يمكنك معرفة المزيد حول هذا األمر في قسم المزايا الصيدلية: كيف يمكنني الحصول على أدوية ال ت باع بدون وصفة طبية في هذا الدليل. 31

34 المزايا الصيدلية: كيف يمكنني الحصول على أدوية ال ت باع بدون وصفة طبية ما هي الصيدلية الصيدلية عبارة عن متجر يمكنك خالله صرف األدوية التي ال ت باع إال بتذكرة طبية الخاصة بك. تعمل Anthem Blue Cross مع صيدليات في العديد من المناطق المجاورة. يتعين عليك صرف األدوية التي ال ت باع إال بتذكرة طبية من صيدلية في شبكة.Anthem Blue Cross تتوفر قائمة الصيدليات في دليل المقدم الذي تحصل عليه مع هذا الدليل أو يمكنك االتصال ب Customer Care Center لمعرفة الصيدليات في المنطقة المجاورة. يمكنك أيض ا االتصال بهاتف التمريض 24/7NurseLine للحصول على إجابات على استفساراتك حول األدوية. كيفية صرف وصفة طبية 32 اختر صيدلية تعمل مع.Anthem Blue Cross أحضر الوصفة الخاصة بك إلى الصيدلية. أظهر بطاقة هوية Anthem Blue Cross الحالية الخاصة بك في الصيدلية. تأكد من إعطاء الصيدلية لرقم هاتفك وعنوانك الحالي. تأكد من معرفة الصيدلية الخاصة بك بجميع األدوية التي تتناولها و/أو أي حساسية تعاني منها من أي دواء. إذا كانت لديك أية أسئلة حول الوصفة )الوصفات( الخاصة بك فتأكد من سؤال الصيدلي. يجب أال ي طلب منك الدفع مقابل الحصول على أدوية ال ت باع إال بتذكرة طبية يتم تغطيتها. اتصل ب Customer Care Center إذا طلبت منك الصيدلية الدفع. إعادة صرف الوصفة إذا كنت تقوم بإعادة صرف وصفة فيجب عليك الذهاب إلى صيدلية موجودة في دليل المقدم الخاص ب.Anthem Blue Cross يمكنك أيض ا العثور على صيدليات ضمن شبكة Anthem Blue Cross من خالل زيارة قسم الصيدلية في موقع Anthem Blue Cross على. قد يكون بإمكانك الحصول على إمداد لمدة 90 يوم ا لدواء الصيانة مع استبعاد المواد المحظورة. وأدوية الصيانة هي عبارة عن أدوية يتعين عليك تناولها لفترة طويلة للعالج من حالة طبية مزمنة مثل حبوب ارتفاع ضغط الدم أو السكري. ي رجى مطالبة طبيبك بكتابة إمداد لمدة 30 يوم ا للوصفة وكذلك لمدة 90 يوم ا لدواء )أدوية( الصيانة. برنامج Pharmacy home يمكن لبعض األعضاء طلب االنضمام إلى برنامج Pharmacy home الخاص بنا. يساعد هذا البرنامج األعضاء على تناول أدويتهم المحظورة بأمان. ربما ي طلب منك التسجيل في هذا البرنامج في الحاالت التالية: استالمك وصفات طبية بأدوية محظورة من ثالثة )3( مقدمين أو أكثر. صرف وصفات طبية ألدوية محظورة في ثالث )3( صيدليات أو أكثر في الفترة البالغة 90 يوم ا الماضية. سيقوم برنامج Pharmacy home بصرف جميع الوصفات الطبية الخاصة بك لألدوية المحظورة. في حالة الطوارئ يمكنك صرف الوصفات الخاصة بك من صيدلية أخرى. إذا كنت مستحق ا فستحصل على إشعار كتابي يطلب منك االنضمام إلى البرنامج. في حال انضمامك إلى برنامج Pharmacy home فستختار صيدلية واحدة تناسبك. في حال عدم اختيارك لبرنامج Pharmacy home فإننا سنختار أقرب صيدلية لك. سنبلغ المقدم الخاص بك عند انضمامك إلى البرنامج. ال يلزمك االنضمام إلى البرنامج في الحاالت التالية: إذا كنت جزء ا من برنامج كفالة أو

35 إذا كنت مشترك ا في خدمة رعاية المحتضرين أو تعاني من مرض السرطان أو اشتراكك في برنامج Pharmacy home يساعد فيما يلي: o يمنعك من العثور على رعاية أو o يسبب مخاطر صحية غير ضرورية ال يلزمك االنضمام للبرنامج ألسباب أخرى أيض ا. إذا كنت ال ترغب في االنضمام إلى برنامج Pharmacy home يمكنك تقديم شكوى. لتقديم شكوى ي رجى االطالع على قسم الشكاوى: ماذا علي أن أفعل إذا كنت لست راضي ا من هذا الكتيب. ما هي الوصفة تستخدم Anthem Blue Cross قائمة باألدوية المعتمدة يطلق عليها كتيب الوصفات. وتراجع لجنة من صيادلة وأطباء األدوية لإلضافة أو اإلزالة من كتيب الوصفات كل ثالثة أشهر. يمكن إضافية األدوية إلى كتيب الوصفات عندما تشتمل على جميع الصفات التالية: )FDA( Food and Drug Administration معتمدة من مقبولة من حيث السالمة والفعالية عادة ما يضع مقدم الرعاية األولية الخاص بك في وصفته أدوية من كتيب وصفات.Anthem Blue Cross لن يصف لك مقدم الرعاية األولية الخاص بك أي دواء إال استناد ا إلى حالتك الصحية وإذا كان الدواء ضروري ا لتحسين صحتك. يتوفر كتيب الوصفات الخاص بنا على موقع الويب لدينا من خالل. إذا كنت بحاجة إلى نسخة من كتيب الوصفات بلغتك أو طباعة كبيرة أو في شكل صوتي أو بطريقة بديلة اتصل ب.Customer Care Center األدوية العامة/المسجلة يحتوي الدواء العام على نفس المكونات النشطة كما هو الحال في اإلصدار المسجل من الدواء. ت عتمد األدوية العامة من )FDA( Food and Drug Administration وعادة ما تكون فع الة التكلفة بصورة أكبر من األدوية المسجلة. يتم توزيع األدوية العامة ما لم يمنع سبب طبي موث ق استخدام اإلصدار العام أو ال يتوفر الدواء العام الخاص بدواء مسجل. يتعين على طبيبك االتصال ب Anthem Blue Cross للحصول على موافقة لتوزيع دواء مسجل في حال توفر دواء عام. األدوية غير المتوفرة في كتيب الوصفات في بعض األحيان قد يحتاج طبيبك إلى وضع دواء غير موجود في كتيب الوصفات في وصفته. يتعين على طبيبك االتصال ب Anthem Blue Cross وطلب تصريح مسبق للحصول على موافقة. لتحديد ما إذا كان هذا الدواء سيتم تغطيته أم ال ستطلب Anthem Blue Cross الحصول على مزيد من المعلومات من المقدم الخاص بك. في غضون 24 ساعة من الحصول على طلب تصريح مسبق ستخبر Anthem Blue Cross المقدم الخاص بك والصيدلية إذا كان الدواء مصرح ا به. ستخبرك Anthem Blue Cross و/أو المقدم الخاص بك أو الصيدلية في حال تغطية الدواء أو عدم تغطيته. إذا كان الدواء معتمد ا فيمكنك الحصول على الدواء من خالل صيدلية تعمل مع.Anthem Blue Cross وإذا لم يكن الدواء معتمد ا فلك الحق في استئناف القرار أو تقديم شكوى. ويحدث االستئناف عندما ترغب في مراجعة قرار. يمكنك معرفة المزيد حول هذا األمر في قسم الشكاوى: ماذا علي أن أفعل إذا كنت لست راضي ا من هذا الكتيب. ما األدوية التي تتم تغطيتها يمكنك الحصول على األدوية التالية وغيرها من العناصر التي يضيفها طبيبك في الوصفة الطبية وتكون ضرورية من الناحية الطبية: Anthem Blue Cross أدوية ال ت باع إال بتذكرة طبية مدرجة في كتيب وصفات 33

36 األدوية بدون وصفة طبية أو المتاحة بدون تذكرة طبية )مثل الشراب الخاص بالبرد/السعال أو األسبرين( مدرجة في كتيب وصفات Anthem Blue Cross المستلزمات الخاصة بالسكري في كتيب الوصفات: o األنسولين o حقن األنسولين o أشرطة الكشف عن وجود سكر في الدم o المشارط وأجهزة وخز المشرط o أنظمة إعطاء األنسولين o أجهزة قياس سكر الدم التي تشتمل على أجهزة عرض لمساعدة ضعاف البصر o أشرطة اختبار الكيتون في البول أجهزة تحديد النسل المعتمدة من FDA وحبوب تنظيم النسل والواقيات الجنسية والهالم المانع للحمل في كتيب وصفات Anthem Blue Cross منع الحمل التداركي EpiPens ومقاييس ذروة الجريان ومفساح ما األدوية التي ال تتم تغطيتها األدوية التي يتم جلبها من صيدلية من خارج الشبكة باستثناء األدوية الالزمة بسبب حالة طارئة األدوية غير الموجودة بكتيب الوصفات باستثناء التي توافق عليها Anthem Blue Cross من خالل تصريح مسبق األدوية التجريبية أو االستقصائية في طبيعتها باستثناء حاالت معي نة للمرض العضال. في حالة رفض حصولك على دواء تجريبي أو استقصائي فلديك الحق في طلب مراجعة طبية مستقلة.)IMR( يمكنك معرفة المزيد حول هذا األمر في قسم الشكاوى: ماذا علي أن أفعل إذا كنت لست راضي ا من هذا الكتيب األدوية التجميلية باستثناء الموصوفة لحاالت ضرورية من الناحية الطبية المنتجات الغذائية أو التغذوية غير الموجودة بكتيب الوصفات باستثناء عندما تكون ضرورية من الناحية الطبية أو لعالج بيلة فينيل كيتون أي دواء قابل للحقن غير ضروري من الناحية الطبية ولم يصفه الطبيب قامعات الشهية باستثناء عندما تكون ضرورية من الناحية الطبية للسمنة المرضية استبدال األدوية المفقودة أو التالفة لمرتين على األكثر كل سنة تقويمية )من يناير إلى ديسمبر( أدوية العقم منع الحمل التداركي ) الخطة ب ( يمكنك الحصول على أدوية منع الحمل التداركي من: مقدم الرعاية األولية الخاص بك صيدلية من خالل وصفة مقدم الرعاية األولية الخاص بك إذا كنت أصغر من 17 عام ا صيدلية بدون وصفة إذا كنت 17 عام ا أو أكبر صيدلية غير موجودة في شبكة.Anthem Blue Cross وفي هذه الحالة قد تتم مطالبتك بالدفع للحصول على الخدمة. ستقوم Anthem Blue Cross بإعادة النفقات لك عن هذه التكلفة. عيادة محلية لتنظيم األسرة يجب عليك االتصال ب Customer Care Center للحصول على قائمة بالصيدليات التي توفر أدوية منع الحمل التداركي. 34 األدوية المركبة األدوية المركبة عبارة عن وصفات طبية مختلطة أو مجمعة أو مغي رة الستخراج دواء مصنوع حسب احتياجات مريض فردي. يمكن تغطية المركبات الدوائية في الحاالت التالية: التركيبة التجارية للدواء غير متوفرة و جميع المكونات النشطة معتمدة من Food and Drug Administration و

37 جميع المكونات النشطة تتطلب وصفة طبية لتوزيعها و الدواء المركب ليس بالضرورة مثل المنتج المعتمد من إدارة الغذاء واألدوية الذي سو قته جهة تصنيع الدواء ال تتم تغطية األدوية التجارية في الحاالت التالية: توفر التركيبة التجارية أو المكونات النشطة غير معتمدة من إدارة الغذاء واألدوية أو المكونات النشطة غير قابلة لتخفيضات CMS )لم توق ع جهة التصنيع اتفاقيات تخفيضات مع )Centers for Medicare & Medicaid Services أو يشمل المركب األدوية المساعدة ذات الملكية الفكرية والقواعد و/أو المواد الصيدالنية األخرى كيف يمكنك الحصول على أدوية خالل حالة طارئة وبعد ساعات العمل الطبيعية أو في العطالت يتمتع أعضاء Anthem Blue Cross بالوصول إلى الصيدليات التي تعمل على مدار الساعة والتي تعمل مع Anthem Blue Cross وتكون مفتوحة لمدة 24 ساعة و 7 أيام في األسبوع. يمكنك العثور على صيدلية تعمل على مدار الساعة بالقرب منك من خالل زيارة موقعنا على الويب. يمكن للصيدليات التي تعمل مع Anthem Blue Cross صرف األدوية لك في أي وقت خالل حاالت الطوارئ. خالل حالة طارئة مصر ح أيض ا للصيدلي بتوزيع إمداد من الدواء يكفي لمدة ثالثة أيام أو 72 ساعة لتجنب قطع عالجك الحالي الذي يشتمل على الدواء الموصوف. الجزء D من :Medicare تغطية عقاقير الوصفة الطبية للمستفيدين من Medicare و Medi-Cal تدير Medicare برنامج ا لعقاقير الوصفة الطبية الفيدرالي ي سمى تغطية Medicare الجزء D. إذا كنت من المستفيدين ببرنامج Medi-Cal مع Medicare هناك بعض عقاقير الوصفة الطبية التي ال تغطيها.Medicare فسوف تحصل على معظم عقاقير الوصفة الطبية من Medicare ولكن يغطيها برنامج Medi-Cal ويمكنك الحصول عليها من خالل برنامج.Medi-Cal ومع ذلك إذا كان لديك برنامج Medi-Cal مع Anthem Blue Cross و Medicare الجزء D مع خطة صحية أخرى فإن صيدليتك لن تكون قادرة على ملء وصفات Medicare الجزء D الخاصة بك مع تغطية.Anthem Blue Cross Medi-Cal ي رجى االتصال بخطتك.D الجزء Medicare ي رجى االتصال ب Customer Care Center للحصول على مزيد من المعلومات. إليجاد المزيد حول Medicare الجزء D والختيار خطة عقاقير الوصفة الطبية Medicare اتصل ب Medicare على رقم )الهاتف النصي 711( أو عبر اإلنترنت من خالل. 35

38 الطوارئ والرعاية العاجلة: كيف يمكنني الحصول على رعاية في حالة طارئة هناك فرق بين االحتياج لرعاية بشكل عاجل وحالة الطوارئ. الرعاية العاجلة هي أن تكون هناك حالة أو مرض أو إصابة ال تهدد الحياة ولكن تحتاج لرعاية طبية على الفور. العديد من أطباء Anthem Blue Cross لديهم ساعات للرعاية العاجلة في المساء وخالل عطالت نهاية األسبوع. كيفية الحصول على رعاية عاجلة اتصل بمقدم الرعاية األولية الخاص بك. تستطيع التحدث إلى مشغل يرد على مكالمات مكتب مقدم الرعاية األولية الخاص بك أثناء فترة اإلغالق. اطلب التحدث إلى مقدم الرعاية األولية الخاص بك أو الطبيب تحت الطلب. قد يرد طبيب آخر على اتصالك إذا كان مقدم الرعاية األولية الخاص بك غير متاح. الطبيب متاح عن طريق الهاتف 24 ساعة في اليوم سبعة )7( أيام في األسبوع وكذلك في عطالت نهاية األسبوع واإلجازات. أخبرهم بحالتك واتبع تعليماتهم. يمكنك االتصال على خط التمريض 24/7NurseLine على مدار 24 ساعة في اليوم سبعة أيام في األسبوع. قد تتلقى خدمات الرعاية العاجلة في نفس اليوم. ومن المفترض أال تستغرق وقت ا أطول من 48 ساعة من وقت اتصالك لطلب موعد للحصول على خدمات الرعاية العاجلة من مقدم الرعاية األولية الخاص بك. إذا كنت خارج مقاطعة Los Angeles فإنك ال تحتاج إلى االتصال بمقدم الرعاية األولية الخاص بك أو الحصول على إذن مسبق قبل الحصول على خدمات الرعاية العاجلة. ولكن تأكد من إبالغ مقدم الرعاية األولية الخاص بك بالرعاية التي تلقيتها نظر ا ألنك قد تحتاج إلى رعاية متابعة. ما هي الرعاية الطارئة خدمات الطوارئ مغطاة في أي مكان في United States وMexico وCanada 24 ساعة في اليوم سبعة أيام في األسبوع. الرعاية الطارئة عبارة عن خدمة يعتقد العضو منطقي ا بأنها ضرورية لوقف أو تخفيف: أمراض أو أعراض خطيرة إصابات أو حاالت تتطلب التشخيص والعالج الفوري تشمل الرعاية والخدمات الطارئة ما يلي: اإلسعاف الفحص الطبي الفحص والتقييم من جانب الطبيب أو غيره من أفراد الطاقم الطبي تشمل خدمات الطوارئ الخدمات الخاصة بكل من الحاالت الطارئة البدنية والنفسية والخدمات الخاصة بالحاالت التي تعرض حياة الجنين للخطر باإلضافة إلى الوالدة النشطة في حالة المرأة الحامل. 36 تتضمن حاالت الطوارئ على سبيل المثال ال الحصر: وجود صعوبة في التنفس النوبات )التشنجات( الكثير من النزيف الالوعي/حاالت اإلغماء )عندما ال تستطيع أن تستيقظ( الكثير من األلم )بما في ذلك ألم الصدر( ابتالع سم أو جرعة زائدة من الدواء الحالة النشطة للوالدة الكسور في العظام إصابة الرأس

39 إصابة العين وجود أفكار لالنتحار أو القتل تتضمن الحاالت الطبية الطارئة لألمراض النفسية على سبيل المثال ال الحصر: أفكار أو أفعال بخصوص إيذاء نفسك أو شخص آخر غير قادر على رعاية نفسك مثل عدم القدرة على إطعام أو إيواء نفسك أو ارتداء المالبس بنفسك بسبب اضطراب عقلي إذا كنت تعتقد أن لديك حالة طوارئ صحية فاتصل على 911. ليس هناك حاجة إلى االتصال بالطبيب قبل الذهاب إلى غرفة الطوارئ. ال تستخدم غرفة الطوارئ للرعاية الصحية الروتينية )العادية(. ما يجب القيام به في حالة الطوارئ اتصل ب 911 أو توجه إلى أقرب غرفة طوارئ إذا كان لديك حالة طارئة. الرعاية في حاالت الطوارئ مغطاة في جميع األوقات في أي مكان في United States وMexico وCanada. خارج مقاطعة Los Angeles إذا كان لديك حالة طارئة وأنت خارج مقاطعة Los Angeles فيمكنك الحصول على خدمات الطوارئ في أقرب مركز للطوارئ. ال تتطلب خدمات الطوارئ اإلحالة أو الموافقة من مقدم الرعاية األولية الخاص بك. إذا س مح لك بالدخول إلى مستشفى ليست ضمن شبكة Anthem Blue Cross أو مستشفى ال يعمل لديها مقدم الرعاية األولية الخاص بك أو مقدم رعاية آخر فإن Anthem Blue Cross يكون لها الحق في نقلك إلى مستشفى ضمن الشبكة في أقرب وقت آمن طبي ا. قد تحتاج إلى الرعاية الصحية في المستشفى بعد حالة الطوارئ لتحقيق االستقرار في حالتك. وهذا ما ي سمى الرعاية في مرحلة ما بعد االستقرار. إذا قمت بذلك فسوف تتصل المستشفى ب Customer Care Center لطلب الموافقة. قد يطلب منك المستشفى اسم الخطة الصحية الخاصة بك ورقم الهاتف. أظهر بطاقة هوية Anthem Blue Cross الحالية الخاصة بك في المستشفى. إذا لم تكن بطاقة الهوية الخاصة بك في حوزتك فاطلب منهم االتصال ب.Customer Care Center يجب أن يوفر مقدم الرعاية األولية الخاص بك رعاية الحقة عندما تغادر المستشفى. ما يجب القيام به بعد حالة الطوارئ اتصل ب Customer Care Center خالل 24 ساعة من تلقي رعاية الطوارئ أو في أقرب وقت ممكن. اتبع تعليمات طبيب غرفة الطوارئ. اتصل بمقدم الرعاية األولية لتحديد موعد للرعاية الالحقة. في حاالت الطوارئ النفسية تابع مع مقدم خدمة الطب النفسي لتحديد موعد للرعاية الالحقة. كيفية الحصول على وسيلة نقل في حالة الطوارئ اتصل ب 911 إذا كان لديك حالة طارئة. يتم السداد لسيارات اإلسعاف للحاالت الطارئة من خالل Anthem Blue Cross طالما كان لديك اعتقاد معقول بأنه كان هناك حالة طارئة خالل وقت أداء الخدمة. لست متأكد ا من أن لديك حالة طارئة إذا كنت غير متأكد اتصل بمقدم الرعاية األولية الخاص بك أو Nurse Advice Line وافعل ما يبلغونك به. قد تشمل المشكالت غير الطارئة على سبيل المثال وليس الحصر ما يلي: التهاب الحلق الحمى جروح طفيفة. 37

40 2016 لعام Medi-Cal أعضاء كتيب حالة من يعاني شخص أي أو أنك تعتقد كنت إذا األولية الرعاية بمقدم اتصل الطارئة. غير المشكالت حالة في 911 ب تتصل ال ىلع L.A.County spsychiatricmobileresponseteams مع التواصل يمكنك كما للحياة. م هد دة غير نفسية طوارئ (. النصي )الهاتف إليها تحتاج التي الرعاية نوع من متأكد ا لست عبر لمساعدتك الصحية الرعاية مجال في معتمدين محترفين بتوفير قمنا لذلك إليها تحتاج التي الرعاية نوع معرفة الصعب من يكون أحيان ا بها: يساعدونك أن يمكنهم التي الطرق بعض يلي فيما األسبوع. في أيام سبعة اليوم في ساعة 24 مدار على الهاتف مناسب ا. ذلك كان إذا المنزل في الذاتية بالرعاية للقيام وتوجيهك صحية مشكلة حول أسئلة على اإلجابة يمكنهم إذا المثال سبيل على تلقيها. ومكان وكيفية طبية رعاية على الحصول عليك يجب كان إذا ما حول لك المشورة تقديم يمكنهم رعاية إلى بحاجة كنت إذا ما تحديد في يساعدونك أن بإمكانهم فإن طارئة طبية حالة هي حالتك كانت إذا ما متأكد غير كنت الرعاية. تلك على الحصول يمكن وأين وكيف عاجلة رعاية أو طارئة مغلق. بك الخاص األولية الرعاية مقدم مكتب بينما الرعاية إلى بحاجة كنت إذا به القيام عليك يجب بما إخبارك يمكنهم 24/7NurseLine التمريض بخط االتصال خالل من الصحية الرعاية مجال في المعتمدين المحترفين هؤالء أحد إلى الوصول يمكنك مكالمتك. توجيه كيفية تحديد في للمساعدة أسئلة المدرب الدعم فرد عليك يطرح قد االتصال عند.Anthem Blue Cross ل التابع 38

41 للمساعدة بلغتك وبالنسبة لألشخاص ذوي اإلعاقة: كيف يمكنني الحصول على مساعدة المعلومات المكتوبة بلغتك وبتنسيقك لديك الحق في الحصول على رسائل العضو من Anthem Blue Cross بأي من اللغات التالية: العربية أو األرمينية أو البورمية أو الصينية أو الفارسية أو الفرنسية أو الكريولية الفرنسية أو األلمانية أو اليونانية أو الكوجوراتي ة أو العبرية أو الهندية أو الهمونج أو اإليطالية أو اليابانية أو الخميرية أو الكورية أو الالوسية أو البولندية أو البرتغالية أو الروسية أو الصربية أو اإلسبانية أو التاغلوغية أو التايالندية أو األردية أو الفيتنامية أو الييدية. يمكنك أيض ا طلب استالم رسالة عضو كتابية بطباعة كبيرة أو بتنسيق صوتي أو بتنسيق آخر. خدمات الترجمة الفورية المجانية عند الحصول على خدمات الرعاية الصحية يكون لديك الحق في خدمات الترجمة الفورية المجانية. توفر Anthem Blue Cross خدمات الترجمة الفورية بلغتك بما في ذلك لغة اإلشارة األمريكية. وتتوفر هذه الخدمات على مدار 24 ساعة في اليوم سبعة أيام في األسبوع. من الضروري استخدام مترجم فوري متخصص عند زيارة طبيبك لمساعدتك في التواصل مع طبيبك بحيث يمكنك حالتك الصحية وكيفية االعتناء بها. تم تدريب المترجم الفوري المحترف جيد ا كما أنه يعرف المصطلحات الطبية وسيترجم كل شيء ي قال بينك وبين طبيبك بشكل صحيح وكامل. يحافظ المترجم على سرية وخصوصية حديثك مع طبيبك. يجب عليك عدم االستعانة باألصدقاء أو العائلة أو خاصة الصغار للترجمة الفورية لك. اتصل ب Customer Care Center إذا كنت بحاجة إلى خدمات ترجمة فورية. يمكننا مساعدتك بلغتك عبر الهاتف والتأكد من أن لديك مترجم ا فوري ا للزيارة القادمة. لطلب مترجم فوري: حدد موعد ا مع طبيبك 1. اتصل ب Customer Care Center في غضون 10 أيام عمل على األقل قبل زيارتك وأبلغهم بالمعلومات التالية: 2. اسمك o رقم هوية العضو الخاص بك o تاريخ وموعد الزيارة الخاص بك o اسم الطبيب o عنوان الطبيب ورقم هاتفه o في حال تغير موعد زيارتك لدى الطبيب أو إلغائه اتصل ب Customer Care Center في أسرع وقت ممكن. خدمات الهاتف النصي/الرسائل النصية للصم )TTY/TDD( يمكن لألعضاء الذين يعانون من الصمم أو صعوبة في السمع االتصال ب Customer Care Center على 711 باستخدام جهاز الهاتف النصي/الرسائل النصية للصم.)TTY/TDD( سيوصلك هذا الرقم ب.)CRS( California Relay Service سوف يساعدك المشغلون المدربون في CRS على التواصل مع Anthem Blue Cross أو طبيبك. معلومات الوصول لألشخاص ذوي اإلعاقات تحتوي عيادات الكثير من األطباء على أماكن تجعل الزيارات الطبية أسهل لألشخاص ذوي اإلعاقات مثل أماكن االنتظار التي يسهل الوصول إليها وساللم الصعود وغرف االختبارات الكبيرة وسلم الكراسي المتحركة. يمكنك العثور على األطباء ذوي أماكن هذه في دليل مقدمي الخدمات. يمكن أيض ا لCenter Customer Care مساعدتك في العثور على طبيب يمكنه استيفاء احتياجاتك ال تستطيع عيادة أو مكتب طبيب أو مستشفى حجب خدمات عنك ألن لديك إعاقة. اتصل ب Anthem Blue Cross على الفور إذا كنت ال تحصل على الخدمات التي تحتاج إليها أو إذا كان من الصعب الحصول عليها. 39

42 تذكر ما يلي:أبلغ عيادة الطيب الخاص بك إذا كان يمكنك طلب وقت إضافي أثناء زيارتك نظر ا ألنك تريد مساعدة إضافية. الشكاوى يمكنك أيض ا تقديم شكوى إذا: تشعر بأنك تم حرمانك من الخدمات بسبب اإلعاقة أو ال تتحدث اإلنجليزية ال يمكنك الحصول على مترجم فوري كانت لديك شكوى بشأن المترجم الفوري ال يمكنك الحصول على المعلومات بلغتك عدم مراعاة احتياجاتك الثقافية يمكنك معرفة المزيد حول كيفية تقديم شكوى في قسم الشكاوى: ماذا علي أن أفعل إذا كنت لست راضي ا من هذا الكتيب. 40

43 الشكاوى: ماذا علي أن أفعل إذا كنت لست راضي ا إذا كنت غير راض أو لديك استفسارات أو مشكالت بالنسبة لخدماتك أو رعايتك فأنت لديك الخيار بإبالغ مقدم الخدمة األولية لديك. سوف يكون مقدم الرعاية األولية الخاص بك قادر ا على مساعدتك أو اإلجابة على األسئلة الخاصة بك. في أي وقت يحق لك أو لممثل العضو تقديم تظلم )شكوى أو مشكلة أو تعبير عن عدم الرضا( ل.Anthem Blue Cross الممثل العضو هو شخص أو أشخاص معينين من جانب العضو سواء على الهاتف أو ببيان كتابي. البيان المكتوب عبارة عن بيان لتمثيله في والية California كوكيل للرعاية الصحية أو وصي بتوكيل دائم أو وصي معين من ق بل المحكمة. وهذا معروف أيض ا باسم الممثل الشخصي. يمكن أن يكون ممثل العضو زوج ا أو أحد األقارب أو صديق ا أو محامي ا أو طبيب ا أو ممارس ا أو شخص ا معين ا كممثل من جانب العضو. هناك طرق عديدة يمكن خاللها تحديد شخص كممثل للعضو. تشمل األمثلة توكيل رسمي دائم أو منفذ/حارس تركة أو وصي معين بالقانون/من قبل المحكمة. ال يمكن ل Anthem Blue Cross سحب مزايا الرعاية الصحية منك أو القيام بأي إجراء من شأنه إيذاءك بأية طريقة إذا قمت بتقديم شكوى أو استخدام أي من حقوق الخصوصية الخاصة بك في هذا الكتيب. ما هو التظلم التظلم عبارة عن تعبير عن عدم الرضا أو شكوى من جانب أحد األعضاء. يمكن أن تكون المظلمة كتابية أو شفهية. لديك الحق في تقديم تظلم. يجب تقديم التظلم الخاص بك في غضون 180 يوم ا تقويمي ا من اليوم الذي أصبحت فيه غير راض عن الخدمة أو الرعاية المقدمة لك من قبل مقدم الرعاية األولية الخاص بك أو متخصص أو مجموعة طبية أو مستشفى أو صيدلية أو.Anthem Blue Cross كيفية تقديم تظلم إذا كنت تريد تقديم شكوى أو التماس: راسل Customer Care Center أو تفضل بزيارته أو اتصل به على: P.O.Box9054 Oxnard, CA إذا كنت تريد تقديم تظلم كتابي سيسعد Customer Care Center بتقديم نموذج التظلم لك. يمكنك أيض ا تقديم التظلم عبر اإلنترنت من خالل موقع Anthem Blue Cross على. يمكنك سؤال عيادة الطبيب بشأن معلومات كيفية تقديم تظلم. يمكن ل Anthem Blue Cross أن يساعد على ملء نموذج التظلم عبر الهاتف أو شخصي ا. إذا كنت بحاجة إلى خدمات مترجم فوري لمساعدتك في تقديم التظلم الخاص بك فسوف نعمل معك للتأكد من إمكانية التواصل معك باللغة التي تفهمها. اتصل ب Customer Care Center للحصول على نموذج التظلم بلغتك أو بصيغة أخرى. بالنسبة لألعضاء الذين يعانون من فقدان السمع أو الكالم يمكنهم االتصال برقم الهاتف الخاص ب TTY/TDD بقسم خدمات األعضاء على 711. ال تتم معالجة تظلمات أهلية Medi-Cal من خالل.Anthem Blue Cross لتقديم تظلم بشأن أهلية Medi-Cal اتصل ب.)DPSS( Department of Public Social Services يمكنك العثور على رقم هاتف DPSS في قسم أرقام الهواتف المهمة في هذا الدليل. إذا كنت بحاجة إلى مساعدة سيساعدك Customer Care Center في العثور على الرقم. تأكيد استالم التظلم الخاص بك والبت فيه في غضون خمسة )5( أيام من إرسال التظلم الخاص بك سترسل Anthem Blue Cross لك خطاب ا يبلغك فيه بأننا تسلمنا تظلمك ونعمل على الفصل فيه. وفي غضون 30 يوم ا تقويمي ا من إرسال التظلم الخاص بك سترسل Anthem Blue Cross لك خطاب ا يوضح كيفية البت في التظلم. يمكن إلدارة التظلم االتصال بك أثناء وقت التحقيق. يمكنك أيض ا تقديم تظلم لدى Department of Managed Health 41

44 )DMHC( Care إذا لم يصدر قرار ا من جانب Anthem Blue Cross في غضون 30 يوم ا تقويمي ا من تاريخ تقديم الشكوى الخاصة بك أو إذا كنت غير راض عن قرار تظلمك. اذهب إلى القسم االتصال ب )DMHC( Department of Managed Health Care لتقديم تظلم أو طلب مراجعة طبية مستقلة. الرجاء مالحظة ما يلي: لديك الحق في تقديم تظلم معجل إلى )DMHC( Department of Managed Health Care دون تقديم التماس إلى Anthem.للحصول Blue Cross على معلومات حول كيفية تقديم تظلم معجل إلى DMHC اذهب إلى قسم االتصال ب )DMHC( California Department of Managed Health Care لتقديم تظلم أو طلب مراجعة طبية مستقلة. كيفية تقديم التماس في حال رفض الطبيب تقديم خدمة لك أو رفضه القرار يمكنك تقديم التماس. عند رفض الخدمات الخاصة بك ستتلقى إشعار ا كتابي ا بالرفض. وهذا ي عرف باسم إعالن نية اإلجراء. قد يكون إعالن نية اإلجراء تعديال أو تغيير ا في طلب الخدمات. ما هو إعالن نية اإلجراء إعالن نية اإلجراء عبارة عن خطاب رسمي من Anthem Blue Cross أو مجموعتك الطبية أو مقدم الرعاية األولية الخاص بك يخبرك برفض الخدمة الطبية. عند رفض الخدمات الطبية ستتلقى إعالن نية إجراء كتابي يخبرك بسبب رفض الخدمة وحقوق االلتماس الخاصة بك. ما المقصود بااللتماس إذا كنت تعتقد أننا ارتكبنا خطأ لرفض خدمتك الطبية أو أنك ال توافق على القرار يمكنك طلب تقديم التماس. إذا طلبت تقديم التماس فهذا يعني أنك تطالبنا بتغيير القرار الذي اتخذناه. االلتماس عبارة عن طلب رسمي من أحد األعضاء أو ممثله أو طبيبه لمراجعة قرار رفض الخدمات الطبية. لديك 90 يوم ا تقويمي ا من تاريخ إعالن نية اإلجراء لتقديم التماس إلى.Anthem Blue Cross االلتماس مختلف عن التظلم فيما يلي االختالفات الرئيسية بين االلتماس والتظلم: بالنسبة لاللتماس: تم رفض تقديم الخدمة الطبية لك وأنت غير راض عن هذا القرار. لقد تسلمت خطاب ا ي طلق عليه إعالن نية إجراء يخبرك حول رفض الخدمات الخاصة بك. لقد تسلمت خطاب إعالن نية اإلجراء من Anthem Blue Cross أو مجموعة طبية. لديك الخطاب لتقديم التماس إلى.Anthem Blue Cross 90 يوم ا تقويمي ا من التاريخ الوارد في بالنسبة للتظلم:.Anthem Blue Cross أنت غير راض عن الخدمة أو الرعاية التي يقدمها لك الطبيب أو األخصائي أو المستشفى أو الصيدلية أو أنت لم تتسلم خطاب إعالن نية إجراء نظر ا ألنه لم يتم رفض الخدمات الطبية..Anthem Blue Cross لديك 180 يوم ا تقويمي ا من الوقت الذي شعرت فيه بعدم الرضا لتقديم تظلم إلى إذا تلقيت إعالن نية إجراء )NOA( من Anthem Blue Cross فلديك ثالثة )3( خيارات حول كيفية تقديم التماس إذا كنت غير راض عن القرار: لديك 90 يوم ا تقويمي ا من تاريخ إعالن نية اإلجراء لتقديم التماس إلى.Anthem Blue Cross تستطيع تقديم االلتماس شخصي ا أو كتابة عبر اإلنترنت عن طريق الفاكس أو عبر الهاتف كما هو موضح أعاله. وسوف نرسل لك خطاب ا في غضون خمسة )5( أيام تقويمية لنعلمك أننا استلمنا التماسك. ثم في غضون 30 يوم ا من يوم استالم التماسك سوف نخبرك بكيفية حل التماسك. بإمكانك طلب جلسة استماع بالوالية بخصوص إعالن نية اإلجراء من )CDSS( Department of Social Services في غضون 90 يوم ا تقويمي ا من إعالن نية اإلجراء. ي رجى الرجوع إلى قسم جلسة االستماع. بإمكانك طلب مراجعة طبية مستقلة )IMR( حول إعالن نية اإلجراء الخاص بك من.)DMHC( Department of Managed Health Care ي رجى الرجوع إلى قسم المراجعة الطبية المستقلة لمساعدتك في طلب إجراء مراجعة طبية مستقلة. 42

45 يمكنك أيض ا تقديم تظلم حول الخدمات الطبية المتعلقة بإعالن نية إجراء. ي رجى مالحظة أنك قد ت طلب لجلسة االستماع بالوالية في نفس وقت ملء االلتماس الذي تقدمه بشأن إعالن نية اإلجراء. تقديم تظلم أو التماس أو طلب عقد جلسة استماع ال يؤثر على مزاياك الطبية. إذا قدمت تظلم ا أو التماس ا أو طلبت جلسة استماع بالوالية فيمكنك مواصلة الخدمات الطبية بينما يتم حل التظلم و/أو االلتماس والبت فيه. لمعرفة المزيد عن االستمرار في الخدمة الطبية اتصل ب.Customer Care Center المراجعة العاجلة للحاالت الطارئة إذا استلمت إعالن نية اإلجراء )NOA( وكانت حالتك عاجلة فيمكنك طلب مراجعة حالة معجلة )أو سريعة(. تتضمن األمثلة على الحاالت العاجلة: ألم شديد احتمال فقدان الحياة أو أحد األطراف أو وظيفة جسدية رئيسية تدهور فوري وخطير في صحتك سيقوم أطباء Anthem Blue Cross بمراجعة الحالة لتحديد ضرورة األمر. إذا كان األمر عاجال )ملح ا( فسيتم البت في األمر في غضون ثالثة أيام تقويمية. في الحاالت العاجلة قد تقدم التماسك إلى Anthem Blue Cross إما شفهي ا )عبر الهاتف أو شخصي ا( أو كتابي ا. يمكنك تقديم أدلة لدعم التماسك إال أن الوقت المتاح لتقديم هذه األدلة يقتصر على أقل من ثالثة أيام تقويمية. سيتم اتخاذ قرار من ق بل Anthem Blue Cross خالل ثالثة أيام تقويمية من يوم استالم التماسك. لديك أيض ا الحق في طلب جلسة استماع معجلة مع تقديم التماس إلى.Anthem Blue Cross لمزيد من المعلومات حول جلسات االستماع بالوالية اذهب إلى قسم جلسة استماع بالوالية بهذا الكتيب. لديك الحق في تقديم تظلم معجل إلى )DMHC( Department of Managed Health Care دون تقديم التماس إلى.Anthem Blue Cross للحصول على معلومات حول كيفية تقديم تظلم معجل إلى DMHC اذهب إلى القسم االتصال ب )DMHC( California Department of Managed Health Care لتقديم تظلم أو طلب إلى مراجعة طبية مستقلة بهذا الكتيب. وإذا لم توافق على قرار Anthem Blue Cross يمكنك تقديم التماس إذا كنت ال توافق على القرار المتخذ بشأن تظلمك إذا كنت تفضل فيمكنك طلب جلسة استماع بالوالية وتقديم تظلم إلى.)DMHC( Department of Managed Health Care يمكنك أيض ا تقديم التظلم إلى DMHC إذا لم تتلق أي شيء من Anthem Blue Cross في غضون ثالثة أيام تقويمية من تقديم االلتماس العاجل. يمكنك أيض ا أن تطلب مراجعة طبية مستقلة )IMR( مع.DMHC لمزيد من المعلومات حول جلسات االستماع بالوالية اذهب إلى قسم جلسة استماع بالوالية بهذا الكتيب. للحصول على معلومات حول كيفية تقديم تظلم إلى DMHC اذهب إلى القسم االتصال ب California Department of Managed Health )DMHC( Care لتقديم تظلم أو طلب إلى مراجعة طبية مستقلة بهذا الكتيب. للمعلومات حول كيفية طلب IMR اذهب إلى قسم المراجعة الطبية المستقلة بهذا الكتيب. المراجعة الطبية المستقلة )IMR( يمكنك طلب إجراء مراجعة طبية مستقلة من.DMHC لديك ما يصل إلى ستة أشهر من تاريخ استالم إعالن نية اإلجراء من Anthem Blue Cross للتقديم على إجراء مراجعة طبية مستقلة. يتيح لك إعالن نية اإلجراء معرفة إجراء Anthem Blue Cross لتأخير أو رفض أو تعديل أو إنهاء ميزة أو خدمة رعاية صحية. سوف تتلقى معلومات حول كيفية تقديم IMR مع إعالنك. يمكنك الوصول إلى DMHC مجان ا من خالل HMO-2219 أو يظل بإمكانك طلب جلسة استماع بالوالية إذا طلبت.IMR إال أنك لن تكون قادر ا على استخدام إجراء IMR إذا كنت قد طلبت عقد جلسة استماع بالوالية. اذهب إلى قسم جلسة استماع بالوالية لمعرفة كيفية تقديم تظلم. ال توجد رسوم مقابل.IMR لديك الحق في تقديم المعلومات لدعم طلبك الخاص ب.IMR بعد تقديم طلب IMR يمكن أن يؤدي اتخاذ قرار بعدم المشاركة في إجراء IMR إلى فقدان بعض الحقوق القانونية لمتابعة اإلجراءات القانونية ضد خطة الصحة. 43

46 متى يتم طلب مراجعة طبية مستقلة تستطيع طلب IMR في حالة استيفائك للمتطلبات التالية: يقول مقدم الرعاية األولية الخاص بك أنك بحاجة إلى خدمات رعاية صحية ألن ذلك ضروري من الناحية الطبية ولكن تم رفض ذلك أو تلقيت خدمات عاجلة أو طارئة تعتبر ضرورية ولكن تم رفضها أو شاهدت طبيب شبكة لتشخيص أو عالج الحالة الطبية حتى لو لم تكن خدمات الرعاية الصحية موصى بها تم رفض خدمة الرعاية الصحية المتنازع عليها أو تغييرها أو تأخيرها من ق بل Anthem Blue Cross اعتماد ا على - كلي ا أو جزئي ا - قرار بأن خدمة الرعاية الصحية ليست ضرورية طبيا و كنت قد قدمت تظلم ا إلى Anthem Blue Cross ومازالت خدمة الرعاية الصحية مرفوضة أو تم تغييرها أو تأخيرها أو ظل التظلم دون حل بعد 30 يوم ا تقويمي ا يجب أن تتقدم أوال بإجراء تظلم Anthem Blue Cross قبل التقدم بطلب للحصول على.IMR في حاالت خاصة لن يطلب منك DMHC اتباع إجراء Anthem Blue Cross قبل ملء.IMR وفي الحاالت العاجلة أو حاالت الطوارئ ال ي طلب منك أن تشارك في إجراء تظلم.IMR العاجل ألكثر من ثالثة )3( أيام قبل ملء Anthem Blue Cross وسيتم تقديم النزاع إلى طبيب أخصائي من DMHC إذا كان ذلك مصرح ا به ل.IMR وسوف يتخذ األخصائي قرار ا مستقال بشأن ما إذا كانت الرعاية ضرورية طبيا أم ال. سوف تتلقى من DMHC نسخة من قرار.IMR إذا تقرر أن الخدمة ضرورية من الناحية الطبية فسوف تقدم Anthem Blue Cross خدمة الرعاية الصحية. حاالت المراجعة الطبية المستقلة غير العاجلة بالنسبة للحاالت غير العاجلة يجب أن يتم اتخاذ قرار IMR في غضون 30 يوم ا تقويمي ا. وتبدأ الفترة البالغة 30 يوم ا عندما تستلم DMHC طلبك وجميع الوثائق. حاالت المراجعة الطبية المستقلة العاجلة إذا كان التظلم الخاص بك عاجل ويتطلب مراجعة سريعة فيمكنك لفت انتباه DMHC إليه على الفور. لن تكون هناك حاجة لمشاركتك في إجراء تظلم الخطة الصحية. في الحاالت العاجلة يجب أن يتم اتخاذ قرار IMR خالل ثالثة أيام تقويمية من وقت استالم المعلومات الخاصة بك. المراجعات الطبية المستقلة )IMR( للعالجات التجريبية والبحثية )IMR-EIT( يمكنك طلب IMR-EIT عبر DMHC عند رفض خدمة طبية أو أدوية أو معدات نظر ا ألنها ذات طبيعة تجريبية أو بحثية. سوف تخطرك Anthem Blue Cross كتابي ا بأنه يمكنك طلب IMR-EIT خالل خمسة )5( أيام من قرار رفض التغطية. لديك ما يصل إلى ستة )6( أشهر من تاريخ الرفض لتقديم.IMR-EIT يمكنك تقديم معلومات إلى لجنة.IMR-EIT تعطيك لجنة IMR-EIT قرار ا كتابي ا في غضون 30 يوم ا تقويمي ا من تاريخ استالم طلبك. إذا كان طبيبك يعتقد أن العالج المقترح سيكون أقل فعالية إذا تأخر سيتم اتخاذ القرار في غضون سبعة )7( أيام من طلب المراجعة المعجلة )أو السريعة(. في الحاالت العاجلة سوف تعطيك لجنة IMR-EIT قرار ا خالل ثالثة )3( أيام عمل من وقت استالم المعلومات الخاصة بك. 44 تستطيع طلب IMR-EIT في حالة استيفائك للمتطلبات التالية: لديك حالة خطيرة للغاية تهدد الحياة أو منهكة )على سبيل المثال سرطان مزمن(. يجب أن ي صدق مقدم الرعاية األولية الخاص بك على ما يلي: العالجات القياسية لم تكن أو لن تكون فعالة أو o العالجات القياسية لم تكن مالئمة طبي ا أو o سيكون العالج المقترح أكثر فعالية o ي قر مقدم الرعاية األولية الخاص بك كتابي ا بما يلي: دواء جهاز إجراء أو عالج آخر هو المرجح للتأثير بشكل أفضل من العالج القياسي. o استناد ا إلى اثنين من الوثائق الطبية والعلمية من المرجح أن يؤثر العالج الموصى به بشكل أفضل من العالج القياسي. o

47 تم حرمانك من عقار أو م عدة أو إجراء أو عالج آخر موصى به أو مطلوب من ق بل مقدم الرعاية األولية الخاص بك. يتم تغطية العالج عادة كميزة ولكن Anthem Blue Cross قررت أنه تجريبي أو بحثي في طبيعته. لمعرفة المزيد أو الحصول على مساعدة في معالجة IMR أو IMR-EIT أو السؤال عن استمارة الطلب ي رجى االتصال ب.Customer Care Center لست بحاجة إلى المشاركة في عملية التظلم الخاصة ب Anthem Blue Cross قبل طلب IMR لقرار رفض تغطية على أساس أن العالج تجريبي أو بحثي في طبيعته. االتصال ب )DMHC( California Department of Managed Health Care لتقديم تظلم أو طلب مراجعة طبية مستقلة )IMR( )DMHC( California Department of Managed Health Care هي المسؤولة عن تنظيم خطط خدمات الرعاية الصحية. إذا كان لديك تظلم ضد خطتك الصحية فيجب عليك أوال االتصال هاتفي ا ب Customer Care Center واستخدام عملية التظلم الخاصة خطتك الصحية قبل االتصال ب.DMHC استخدام إجراء التظلم هذا ال يحرمك من أي حقوق قانونية محتملة أو عالجات قد تكون متاحة لك. إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في تظلم ينطوي على حالة طوارئ أو تظلم لم يتم حله بشكل مرض عن طريق خطتك الصحية أو تظلم بقي دون حل ألكثر من 30 يوم ا فاتصل باإلدارة للمساعدة. قد يحق لك أيض ا طلب مراجعة طبية مستقلة.)IMR( إذا كنت مؤهال للحصول على IMR فإن إجراء IMR سيوفر مراجعة محايدة من قرارات طبية متخذة من خالل خطة صحية تتعلق بالضرورة الطبية للخدمة المقترحة أو العالج المقترح أو قرارات التغطية للعالجات التي تعتبر تجريبية أو بحثية في طبيعتها ونزاعات السداد في حاالت الطوارئ أو الخدمات الطبية العاجلة. اإلدارة لديها أيض ا رقم هاتفي مجاني )1-888-HMO-2219( وخط جهاز الهاتف النصي/الرسائل النصية TTY/TDD ) ( للصم والبكم. موقع الويب الخاص باإلدارة ) يحتوي على نماذج شكاوى ونماذج طلب IMR وتعليمات عبر اإلنترنت. جلسة االستماع بالوالية جلسة االستماع بالوالية عبارة عن طريقة أخرى لتقديم تظلم أو التماس. يمكنك تقديم حالتك مباشرة إلى والية.California جميع أعضاء Anthem Blue Cross لديهم الحق في طلب جلسة استماع بالوالية في أي وقت في غضون 90 يوم ا من حدث إعالن نية إجراء أو 180 يوم ا من الحدث. يظل بإمكانك طلب جلسة استماع بالوالية إذا طلبت مراجعة طبية مستقلة.)IMR( إال أنك لن تكون قادر ا على استخدام إجراء IMR إذا كنت قد طلبت عقد جلسة استماع بالوالية. اذهب إلى قسم المراجعة الطبية المستقلة في هذا الدليل لمعرفة المزيد. أثناء إجراء جلسة االستماع بالوالية ستواصل Anthem Blue Cross اعتماد ودفع مقابل الخدمات محل النقاش بينما جلسة االستماع ال تزال معلقة. إذا تم اتخاذ قرار في وقت الحق لوقف أو الحد من أو تأخير خدمات سوف تظل Anthem Blue Cross تدفع مقابل الخدمات المتنازع عليها إذا كنت قد تلقيت الخدمات في حين كانت جلسة االستماع ال تزال معلقة. ولن تتحمل أنت المسؤولية عن تكلفة الخدمات المقدمة. يمكنك طلب جلسة االستماع بالوالية من خالل االتصال بالخط المجاني )باللغة اإلنجليزية واإلسبانية( أو الكتابة إلى: California Department of Social Services State Hearings Division P.O.Box944243,MS Sacramento, CA لخدمات جهاز الهاتف النصي/الرسائل النصية للصم TTY/TDD) اتصل على الرقم ). 45

48 جلسة االستماع المعجلة بالوالية في حاالت وقف الخدمات الصحية يمكنك أنت أو موفر الرعاية الخاص بك طلب اتخاذ قرار أسرع من خالل جلسة استماع معجلة بالوالية وذلك إذا كانت حياتك أو صحتك أو قدرتك على تحقيق أو الحفاظ على أو استعادة األداء الوظيفي األقصى يمكن أن تكون مهددة بالخطر في حالة اتباع جلسة االستماع القياسية بالوالية. يمكن أيض ا للقاصر المحرر أو الوالد نيابة عن االبن/االبنة القاصر أو الوصي المعين حسب األصول أو حارس العضو طلب جلسة استماع معجلة بالوالية. ينبغي أن ت وجه طلبات جلسات االستماع المعجلة بالوالية إلى: وحدة جلسات االستماع المعجلة قسم جلسات االستماع بالوالية التابع إلدارة California Department of Social Services 744PStreet,MS19-65 Sacramento, CA الهاتف: فاكس: يمكنك أيض ا االتصال بمكتب DPSS مقاطعة Los Angeles المجاني إذا كنت ال تتحدث اإلنجليزية ي رجى البقاء على الخط والسؤال عن اللغة التي تتحدثها. لدى DPSS فريق من الموظفين يتحدثون األرمينية والصينية والروسية واإلسبانية والتغالوغ والفيتنامية. ال يضم DPSS موظف ا ثنائي اللغة يتحدث لغتك وبالتالي سيمدونك بخدمات الترجمة الفورية دون أن تدفع مقابال لذلك. يمكنك أيض ا الكتابة إلى: قسم جلسات االستماع بالوالية التابع إلدارة Department of Social Services P.O.Box10280 Glendale, CA Office of the Ombudsman يمكنك االتصال بمكتب الرعاية المدار من Medi-Cal لمكتب Office of the Ombudsman ب )DHCS( California Department of Health Care Services للمساعدة فيما يخص التظلمات. تم إنشاء Office of the Ombudsman لمساعدة المستفيدين من Medi-Cal على االستخدام التام لحقوقهم ومسؤولياتهم كأعضاء في خطة الرعاية المدارة. لمعرفة المزيد اتصل على الرقم المجاني )الهاتف النصي (. الوساطة الطوعية يمكنك أن تطلب الوساطة للبت في تظلم ما ولكن يمكن ل Anthem Blue Cross رفض طلبك. ولكن إذا وافقنا على طلبك سوف يقوم شخص ثالث مستقل بحل التظلم الخاص بك. ولن يكون الشخص الثالث له صلة ب.Anthem Blue Cross ومع ذلك أنت وCross Anthem Blue يجب أن تتفقا على استخدام عملية الوساطة. ويظل بإمكانك تقديم شكوى إلى DMHC حتى إذا كنت تستخدم الوساطة. لست بحاجة للمشاركة في عملية الوساطة الخاصة ب Anthem Blue Cross لمدة أطول من 30 يوم ا قبل تقديم تظلم إلى.DMHC لطلب وساطة اتصل ب.Customer Care Center 46

49 السرية: ما هي حقوق الخصوصية الخاصة بي لديك الحق في الحفاظ على سرية السجالت الطبية الخاصة بك. وهذا يعني أنه لن يطلع على سجالتك سوى األشخاص الذين يحتاجون لرؤيتها من أجل الحصول على الرعاية الصحية الجيدة بالنسبة لك. يمكنك طلب نسخة من إشعار سياسات الخصوصية )NOPP( الخاص بنا. اتصل فقط على.Customer Care Center إشعار NOPP متوفر لك في هذا الكتيب. إذا كنت ترغب في نسخة أخرى من هذه المعلومات اتصل ب.Customer Care Center يتوفر إشعار سياسات الخصوصية )NOPP( أيض ا على. يجب تضمين إشعار سياسات الخصوصية )NOPP( في هذا الكتيب أو يرفق معه كوثيقة منفصلة الستيفاء متطلبات قانون.HIPAA خصوصية المعلومات الصحية إننا نريد منك معرفة األشياء التي تقوم بها Anthem Blue Cross للحفاظ على خصوصية المعلومات الصحية الخاصة بك وبعائلتك. على سبيل المثال ال يجوز للموظفين التحدث بشأن معلوماتك في المصاعد أو الممرات. يجب على الموظفين أيض ا حماية أي وثائق مكتوبة أو إلكترونية تحتوي على معلوماتك الصحية في جميع أنحاء المنظمة. يمكن للموظفين الوصول لحجم المعلومات الالزم فقط لقيامهم بعملهم. أنظمة الحواسب الخاصة ب Anthem Blue Cross تحمي المعلومات اإللكترونية للصحة في جميع األوقات باستخدام مستويات مختلفة من الحماية بكلمة السر وتكنولوجيا البرمجيات. 47 Anthem Blue Cross ال تعطي المعلومات الصحية إلى أي شخص أو أي جماعة ليس لديها الحق في الحصول على المعلومات بالقانون. جميع موظفي Anthem Blue Cross الذين لديهم حق الوصول لمعلوماتك الصحية مدربين على الخصوصية وقوانين تأمين المعلومات. إنهم يتبعون أيض ا قواعد Anthem Blue Cross حول كيفية االعتناء بالمعلومات الصحية الخاصة بك لكي تظل خاصة. كما يتبعون أيض ا سياسات Anthem Blue Cross لحماية المحادثات الخاصة بك وكذلك الوثائق المكتوبة واإللكترونية التي تحتوي على معلومات صحية محمية خاصة بك. كما يوقع الموظفون على مذكرة مفادها أنهم سوف يحافظون على خصوصية جميع المعلومات الصحية الخاصة بك. تحتاج Anthem Blue Cross إلى معلومات حولك حتى يمكننا توفير خدمات رعاية صحية جيدة لك. قد نحصل على هذه المعلومات منك أو من أي من هذه المصادر األخرى: أحد الوالدين أو الوصي أو الحارس خطة صحية أخرى طبيبك استمارة التقديم الخاصة ببرنامج الرعاية الصحية تسجيالتك الصحية California Department of Health Care Services ال تملك Anthem Blue Cross نسخ ا كاملة من سجالتك الصحية. قد يتضمن جمع واستخدام واإلفصاح بشكل روتيني عن المعلومات الصحية المحمية الخاصة بك وأنواع ا أخرى من المعلومات الخاصة: االسم الجنس تاريخ الميالد اللغة التي تتحدثها التصنيف البشري/العرق عنوان المنزل رقم هاتف المنزل أو العمل صاحب العمل والوظيفة متزوج أم أعزب التاريخ الصحي تاريخ الصحة العقلية تاريخ اضطراب استخدام العقاقير

50 قبل أن يعطي Anthem Blue Cross معلومات صحتك لشخص آخر أو جماعة أخرى فنحن بحاجة إلى موافقتك كتابي ا. إال أن هناك أوقات ا ال نضطر خاللها إلى الحصول على موافقتك كتابي ا. للحصول على مزيد من المعلومات حول كيفية استخدام Anthem Blue Cross أو مشاركتها معلوماتك الصحية المحمية ومتى يتم االحتياج لموافقتك ي رجى قراءة إشعار سياسات الخصوصية )NOPP( المتاح لك في هذا الكتيب. إذا كانت لديك أية أسئلة أو ترغب في الحصول على نسخة مطبوعة من NOPP ترسل لك بالبريد أو ترغب في استالم نسخة ورقية من NOPP أو ترغب في معرفة المزيد عن الخصوصية وأمن المعلومات والسرية للمعلومات الصحية الخاصة بك ي رجى االتصال بمسؤول الخصوصية وتأمين المعلومات على داخلي إذا كنت تعتقد أن خصوصيتك لم تتم حمايتها فلديك الحق في تقديم شكوى. يمكنك رفع تظلم )شكوى( من خالل االتصال بخدمات األعضاء على أو يمكنك االتصال بقسم خدمات الرعاية الصحية على الرقم ( TTY( أو مكتب الواليات المتحدة للحقوق المدنية على الرقم ). TTY( وت تاح هذه األرقام الهاتفية على مدار 24 ساعة في اليوم سبعة )7( أيام في األسبوع. جميع المكالمات سرية. جميع المكالمات مجانية. حماية نفسك من سرقة الهوية فيما يلي بعض الخطوات التي يمكنك اتخاذها للمساعدة في منع سرقة المعلومات الشخصية الخاصة بك وهو ما ي عرف أيض ا باسم سرقة الهوية: احم بطاقة هوية العضوية الخاصة بك كما تحمي بطاقتك البنكية أو بطاقات االئتمان. خذ معك بطاقة الهوية الخاصة بك عند لقاء الطبيب. تجنب الحديث عن معلومات العضوية الخاصة بك والحقائق الشخصية أو نطق رقم الضمان االجتماعي الخاص بك بصوت عال أو ألشخاص آخرين. ال تعط المعلومات الشخصية الخاصة بك إال إذا تم السؤال عنها من ق بل طبيبك أو عيادة أو مستشفى أو أحد األشخاص اآلخرين من الفريق الطبي أو الخطة الصحية. 48

51 االحتيال واإلهدار وسوء االستخدام: كيفية التعرف على ذلك واإلبالغ عنه ما هو االحتيال االحتيال يعني خداع أو تشويه عمدي للمعلومات مع العلم بأن هذا يمكن أن يؤدي إلى ميزة غير مصرح بها لنفسك أو لشخص آخر. األمثلة على ذلك تشمل استخدام شخص آخر للمزايا الطبية لخدمات الرعاية الصحية الخاص بك وذلك باستخدام رقم الضمان االجتماعي لشخص آخر للتأهل للحصول على مساعدة حكومية أو قيام طبيب بتحصيل فاتورة عمد ا لخدمات لم تتم. إذا قمت ارتكاب عملية احتيال فقد تفقد تغطية برنامج Medi-Cal الخاص بك. ما هو اإلهدار اإلهدار هو اإلفراط في استخدام الخدمات أو الممارسات دون عناية مما يؤدي إلى التخلص من أو إهدار خدمات الرعاية الصحية أو الموارد الحكومية بطريقة غير حكيمة وخاطئة. فيما يلي أمثلة على اإلهدار: كتابة وصفة طبية لعقاقير أكثر مما هو ضروري طبي ا توفير خدمات رعاية صحية أكثر من الضروري طبي ا ما هو سوء االستخدام سوء االستخدام عبارة عن إجراء قد يؤدي إلى تكاليف غير ضرورية لبرامج الحكومة مثل برنامج.Medi-Cal قد يؤدي سوء االستخدام أيض ا إلى دفع غير سليم لألطباء أو األفراد. فيما يلي أمثلة على سوء االستخدام: طلب والحصول على أدوية أو معدات طبية ال تحتاجها لنفسك اإلفراط في استخدام غرفة الطوارئ )ER( لحاالت غير طارئة أو رعاية روتينية كيفية اإلبالغ عن االحتيال واإلهدار وسوء االستخدام إذا ساورك الشك تجاه شخص يستخدم معلوماتك أو يمارس االحتيال أو اإلهدار أو سوء االستخدام ي رجى االتصال ب Customer Care Center على )الهاتف النصي 711(. ي تاح هذا الرقم على مدار 24 ساعة في اليوم سبعة أيام في األسبوع. يمكنك أيض ا اإلبالغ عن ذلك عبر اإلنترنت على الموقع. يمكنك أيض ا االتصال بمسؤول االلتزام على رقم )الهاتف النصي 711( أو االتصال ب California Department of Health Care Services إلى Fraud & Abuse Hotline, Department of Justice على الرقم )الهاتف النصي 711( أو قسم مكتب العدل لمكتب النائب العام لبرنامج Medi-Cal بشأن االحتيال وسوء استخدام المسنين على. مكالمتك مجانية وسرية. لماذا يجب أن تهتم باالحتيال واإلهدار وسوء االستخدام يتعرض الجميع للضرر بسبب االحتيال وسوء االستخدام. وت دفع ماليين الدوالرات ألولئك الذين ال يحق لهم الحصول على خدمات أو أموال. في حين أنه من الممكن إنفاق هذه األموال لتوفير المزيد من الرعاية للمحتاجين أو المزيد من المزايا لك. هل تعرف شخص ا يحصل على رعاية ال يحق له الحصول عليها هل تشك في طبيب أو معمل يقوم بتحصيل فواتير بقيمة أكبر من الالزم أو مقابل خدمات لم ت قدم إذا كان األمر كذلك ي رجى االتصال ب.Customer Care Center 49 منع االحتيال في الرعاية الصحية فيما يلي بعض النصائح المفيدة حول كيفية تقديمك للمساعدة في منع االحتيال في الرعاية الصحية: ال تعط بطاقة الهوية أو رقم بطاقة الهوية الخاصين بك ألي شخص سوى الطبيب أو العيادة أو المستشفى أو موفر الرعاية الصحية الخاص بك أو الخطة الصحية. تجنب السماح ألي شخص باستعارة بطاقة تحديد الهوية الخاصة بك. تجنب تمام ا إقراض بطاقة الضمان االجتماعي الخاصة بك ألي شخص. ال تقم أبد ا بالتوقيع على استمارة تعويض تأمين فارغة.

52 احترس من أي شخص يعرض عليك خدمات طبية مجانية في مقابل الحصول على بطاقة الهوية الخاصة بك. يجب عليك عدم التخلي مطلق ا عن بطاقة الهوية الخاصة بك ألي شخص في مقابل خدمات طبية مجانية. فإذا كان األمر يبدو جيد ا أكثر من المنطقي فربما يكون بالفعل كذلك. كن حذر ا فيما يخص قبول خدمات طبية مضافة إلى Medi-Cal عندما ي قال لك أنها سوف تكون مجان ا. قم باإلبالغ عن التصرفات التي تبدو بالنسبة لك غير صحيحة: o هل حصلت على فاتورة أو بيان مقابل خدمات لم تتلقاها o هل طلب منك طبيب أو موظف دفع ثمن خدمة تشعر أنها ميزة مغطاة o هل تم تحويلك أنت أو طفلك إلى طبيب آخر أو مجموعة أخرى دون معرفتك أو دون موافقتك على ذلك إذا كان األمر كذلك اتصل ب.Customer Care Center 50

53 2016 لعام Medi-Cal أعضاء كتيب بي الخاصة التغطية أفقد ال أنني من التأكد يمكنني كيف :Medi-Cal لبرنامج أهليتك على الحفاظ Medi-Cal من مزايا على للحصول معينة متطلبات الشخص يستوفي أن يعني مؤهل لذلك. مؤهال تكون أن يجب Medi-Cal برنامج في للبقاء.Medi-Cal مثل برامج.Anthem Blue Cross مع Medi-Cal برنامج بمزايا االحتفاظ على ا قادر تكون فلن Medi-Cal برنامج أهلية فقدت إذا لبرنامج أهليتك حول أسئلة أي لديك كان إذا نموذج. أو خطاب أي على المحدد الموعد قبل مطلوبة معلومات أي وإرجاع استيفاء من تأكد المجاني الرقم على )DPSS( Department of Public Social Services أو األهلية عن المسؤول بالموظف اتصل Medi-Cal (. النصي )الهاتف تبلغنا! أن فيجب إقامتك محل بتغيير قمت إذا مراسلتك من يتمكنوا حتى DPSS ل متاح ا الحالي عنوانك يكون أن يجب إقامتك! محل غيرت إذا بك الخاص Medi-Cal برنامج تغطية تفقد ال مؤهال. والبقاء للتجديد بالبريد في رجى: Los Angeles مقاطعة في تعيش تزال ال ولكن إقامتك محل بتغيير قمت إذا و ; رقم على الفور على DPSS لدى أهليتك بموظف االتصال بك. الخاص الهاتف ورقم الجديد عنوانك معرفة إلى بحاجة نحن.Customer Care Center ب االتصال لدى أهليتك بموظف االتصال في رجى California والية في تعيش تزال ال ولكنك Los Angeles مقاطعة خارج باالنتقال قمت إذا الجديد. إقامتك محل في المتوفرة Medi-Cal خدمات معرفة على يساعدك أن أهليتك موظف بإمكان الفور. على DPSS Los مقاطعة في المدارة. الرعاية و الخدمات مقابل رسوم :Los Angeles مقاطعة في Medi-Cal برنامج من متاحان نوعان هناك المدارة. الرعاية ضمن Medi-Cal برنامج أعضاء معظم Angeles المدارة. للرعاية صحية خطط عن عبارة Anthem Blue Cross األسهل من يجعل وهذا األولية. الرعاية ومقدم صحية خطة خالل من وتنسيقها بك الخاصة الصحية الرعاية إدارة تتم عندما المدارة الرعاية على إليها. تحتاج التي الرعاية على حصولك من التأكد هي Anthem Blue Cross مهمة إليها. تحتاج التي الرعاية على للحصول لك بالنسبة تزوره. سوف الذي المتخصص إيجاد وواجبنا بك الخاص األولية الرعاية مقدم فواجب مختص طبيب زيارة إلى بحاجة كنت إذا المثال سبيل يقبلون سوف الذين اآلخرين الرعاية ومقدمي األطباء تجد أن ويجب صحية خطة تتبع ال فإنك الخدمة مقابل رسوم Medi-Cal برنامج في يقبلون سوف الذين الرعاية ومقدمي األطباء على العثور في يساعدك أحد ال لك. بالنسبة رعايتك ينسق أو يدير أحد ال.Medi-Cal من الدفع.Medi-Cal من الدفع صحية رعاية خطة من تسجيلك إلغاء تم أو مسجال تكون أن ال أو بإمكانك كان إذا ما وراء واألسباب مدارة رعاية في أنت لماذا القسم هذا يشرح ا. عضو تظل وال صحية خطة تترك أن يعني التسجيل إلغاء صحية. خطة في ا عضو تصبح أن يعني التسجيل مدارة. من اإللزامية المدارة الرعاية أعضاء Medi-Cal في فإنه DHCS ل وفق ا.Medi-Cal برنامج عن المسؤولة هي )DHCS( California Department of Health Care Services مدارة. رعاية في ومشتركين صحية خطة في مسجلين Medi-Cal برنامج أعضاء معظم يكون أن يجب Los Angeles مقاطعة إلزاميين. أعضاء عليهم ي طلق صحية خطة في مسجلين يكونوا أن يجب الذين األعضاء الصحية. الخطط تغيير اختيار يمكنك ذلك ومع المدارة. Medi-Cal رعاية من اإللزامي العضو تسجيل إلغاء يتم قد 51

54 أعضاء الرعاية المدارة الطوعية من Medi-Cal في مقاطعة Los Angeles يمكن لبعض األشخاص مع Medi-Cal اختيار التسجيل في خطة صحية. األعضاء الذين يختارون التسجيل في خطة صحية ي طلق عليهم أعضاء طوعيين. يمكن لعضو متطوع اختبار مغادرة خطته الصحية. ويشمل األعضاء الطوعيون: Adoption Assistance Program األطفال في دور الرعاية أو إلغاء التسجيل يعني أن تترك خطة صحية وال تظل عضو ا. يمكنك إلغاء التسجيل في الخطة بدون سبب في أي وقت وفق ا لفترة إلغاء التسجيل المقيدة. إللغاء التسجيل في Anthem Blue Cross اتصل بقسم برنامج Health Care Options على يجب عليك االتصال بمنسق المزايا الطبية على الرقم )الهاتف النصي (. يقوم برنامج Health Care Options بتسجيل أو إلغاء تسجيل مستفيدي برنامج Medi-Cal من الخطة الصحية للرعاية المدارة من برنامج.Medi-Cal وسوف يرسلون لك نموذج إلغاء تسجيل. وسوف تنتهي عضويتك في اليوم األخير من الشهر الذي توافق خالله برنامج Health Care Options على طلبك. يستغرق إلغاء التسجيل من 15 إلى 45 يوم ا. يجب أن تستمر في تلقي الخدمات من خالل Anthem Blue Cross إلى أن يتم إلغاء تسجيلك منه. في حال مغادرتك ل Anthem Blue Cross فال يمكنك أن تظل مسجال في Anthem Blue Cross لتغطية Medi-Cal الخاصة بك. إلغاء التسجيل غير الطوعي ستفقد تغطية الرعاية المدارة لدى Anthem Blue Cross ولكن ليس بالضرورة مزايا Medi-Cal إذا حدث أي مما يلي: تغيير محل اإلقامة خارج مقاطعة Los Angeles بشكل دائم. تحتاج إلى خدمات رعاية صحية طبية ال توفرها Anthem Blue Cross )على سبيل المثال بعض عمليات زرع األعضاء الرئيسية وغسيل الكلى المزمن(. لقد تم اعتمادك وقبولك كمرشح لمركز نقل األعضاء. لديك تغطية أخرى غير حكومية أو تغطية صحية مدعومة من الحكومة. تتواجد في السجن أو الحبس المؤقت. إذا كنت عضو ا إلزامي ا أو طوعي ا يمكنك أيض ا إلغاء التسجيل من Anthem Blue Cross حتى إذا كنت ال تريد إذا كنت: شاركت في أي احتيال تم مع خدمات أو مزايا أو تسهيالت بالخطة. Anthem Blue Cross بسبب وجيه إعطاء خدمات الرعاية الصحية لك. سوف تبذل Anthem Blue Cross ال تستطيع قصارى جهدها لتوفير الخدمات الالزمة. إذا أظهرت سلوك ا تهديدي ا تجاه أعضاء أو مقدمي خدمات أو موظف مقدم خدمة أو موظف Anthem Blue Cross يمكن ل Anthem Blue Cross أن توصي بإلغاء تسجيلك من.Anthem Blue Cross يشمل السلوك التهديدي: o توجيه تهديد بالعنف يعتبر تصريح متعمد وصريح أو سلوك معين يمكن أن يبث الخوف في نفس شخص حيال سالمته أو سالمة اآلخرين o العنف غير القانوني o مراقبة التحرش المعروف أيض ا باسم تعقب متعمد ومالحقة متكررة لمقدمي الخدمة وموظفي توفير الخدمة أو موظف Anthem Blue Cross o مكالمات هاتفية تهديدية أو خطابات أو نماذج أخرى لمراسالت إلكترونية أو كتابية تهديدية موجهة لمقدمي الخدمات أو موظفي مقدمي الخدمات أو موظفي Anthem Blue Cross o حيازة غير مصرح بها أو استخدام غير مناسب ألسلحة نارية أو أسلحة أو أي أدوات خطيرة في مرافق مقدم الخدمة أو Anthem Blue Cross o التدمير المتعمد أو التهديد بتدمير العقار الخاضع إلدارة أو سيطرة مقدمي الخدمات أو الخطط الصحية أو Anthem Blue Cross ستواصل Anthem Blue Cross تزويدك بخدمات مغطاة حتى تمنحك California Department of Health Care )DHCS( Services طلب إلغاء التسجيل هذا. 52

55 إذا تم إلغاء تسجيلك في Anthem Blue Cross نظر ا ألنك أظهرت سلوك ا تهديدي ا فإنه يمكنك تقديم التماس إلى (DMHC) Department of Managed Health Care إذا كنت تعتقد أن اإللغاء بسبب حالتك الصحية أو الحاجة إلى خدمات. وهذا يعني أنه يمكنك أن تطلب من DMHC التأكد من أنه مسموح لنا إلغاء تسجيلك. تستطيع أيض ا أن تطلب مراجعة من.)DHCS( California Department of Health Care Services يمكنك معرفة المزيد حول هذا األمر في قسم الشكاوى: ماذا علي أن أفعل إذا كنت لست راضي ا من هذا الكتيب. يمكنك االتصال ب Customer Care Center لمعرفة المزيد. إلغاء التسجيل المعجل ستقوم Anthem Blue Cross بمعالجة طلب إلغاء التسجيل المعجل الخاص بك إذا كنا غير قادرين على إمدادك بخدمات طبية بسبب صحتك أو موقفك الموضح في عقد Anthem Blue Cross مع.)DHCS( California Department of Health Care Services وقد يشمل ذلك عملية زرع عضو رئيسي أو رعاية التبني أو برامج مساعدة التبني أو إذا غيرت محل إقامتك إلى خارج مقاطعة.Los Angeles سوف نقدم طلب إلغاء تسجيل إلى DHCS للموافقة عليه. وعندما نتسلم القرار سوف نقوم بإعالمك بتاريخ نفاذ إلغاء التسجيل. وسيتم تغطية الرعاية الصحية للحالة من خالل برنامج Medi-Cal االعتيادي. برنامج Medi-Cal االنتقالي يسمى برنامج Medi-Cal االنتقالي أيض ا برنامج Medi-Cal للعاملين. قد تكون قادر ا على الحصول على برنامج Medi-Cal االنتقالي إذا توقف حصولك على برنامج Medi-Cal لألسباب التالية: بدأت كسب المزيد من المال أو بدأت عائلتك في تلقي دعم أكبر للطفل أو الشريك على سبيل المثال إذا كنت أنت رب األسرة الذي يكسب أكبر قدر من المال في المنزل فقد تحصل على برنامج Medi-Cal االنتقالي. وهذا يعني أنك قد تحصل على برنامج Medi-Cal االنتقالي حتى لو كنت قريب ا لولي. األهل وأقارب الولي الذين يحصلون على برنامج Medi-Cal االنتقالي يمكنهم الحصول مجان ا على تغطية برنامج Medi-Cal لمدة ستة إلى 24 شهر ا. إذا توقف حصولك على برنامج Medi-Cal فينبغي عليك أن تسأل الموظف الخاص بأهليتك عما إذا كنت مؤهال للحصول على برنامج Medi-Cal االنتقال. اتصل بالموظف الخاص بأهليتك في DPSS على الرقم المجاني )الهاتف النصي (. قد تظل لدى Anthem Blue Cross إذا كنت مؤهال لبرنامج Medi-Cal االنتقالي. 53

56 المشاركة: كيف أشارك تطوير الجودة إننا نقدم برنامج ا شامال لتحسين الجودة ونسعى باستمرار لتحسين الرعاية والخدمات الخاصة بك. إننا ننظر إلى الرعاية التي تحصل عليها عن طريق مراجعة ما يلي: بيانات المطالبة شكاوى األعضاء تقارير من الوكاالت الخارجية إننا ننظر أيض ا في عما إذا قد حققنا األهداف التي وضعناها ونقرر طريقة تحسينها في المستقبل. وكجزء من هذا األمر نجري استبيان ا لألعضاء والمقدمين لمعرفة كيفية تحسين الخدمات الخاصة لدينا. إذا كنت تريد المزيد من المعلومات بما في ذلك كيفية القيام باألمر أو إذا كانت لديك استفسارات أو مخاوف ي رجى االتصال ب.Customer Care Center يمكنك أيض ا زيارة موقعنا عبر اإلنترنت على الموقع. السياسات تحدد العديد من سياسات Anthem Blue Cross من ق بل.California Department of Health Services تم وضع سياسات أخرى من جانب Anthem Blue Cross واألعضاء مثلك. هناك طرق عديدة بحيث يمكنك المشاركة. L.A.Care لجنة السياسة العامة كعضو في Anthem Blue Cross يمكنك االنضمام إلى L.A.Care لجنة السياسة العامة. تتناول هذه اللجنة المسائل المتعلقة باألعضاء والخطة الصحية. للحصول على مزيد من المعلومات ي رجى االتصال ب.Customer Care Center اللجان االستشارية على الصعيد اإلقليمي )RCAC( مركز L.A.Care تتضمن 11 لجنة )RCAC( L.A.CareRegionalCommunityAdvisoryCommittees في مقاطعة.Los Angeles غرضها هو السماح لألعضاء بتقديم إدخال إلى مجلس اإلدارة مما قد يؤثر على السياسات واإلجراءات والبرامج والممارسات. نظر ا ألنك أحد أعضاء Anthem Blue Cross يمكنك االنضمام إلى RCAC و: Anthem Blue Cross التحدث بخصوص الصحة ومسائل خدمات الرعاية الصحية التي تؤثر على أعضاء Anthem Blue Cross قم بإخطار مجلس إدارة تثقيف وتمكين المجتمع حول مسائل الرعاية الصحية يلتقي أعضاء RCAC مرة كل شهرين. تشمل RCAC أعضاء Anthem Blue Cross ومؤسسات مجتمعية تعمل مع أعضاء Anthem Blue Cross ومقدمي الرعاية الصحية. للعثور على المزيد حول RCACs اتصل ب على الرقم المجاني Anthem Blue Cross Community Outreach and Engagement Department )الهاتف النصي (. اجتماعات مجلس اإلدارة يقرر مجلس اإلدارة سياسات ل.Anthem Blue Cross ويمكن ألي شخص حضور هذه االجتماعات. يلتقي مجلس اإلدارة في الخميس األول من كل شهر من الساعة 2 مساء. لمعرفة المزيد اتصل ب.Customer Care Center تغييرات سياسة التواصل كعضو في Anthem Blue Cross سوف تحصل على معلومات عن جميع التغييرات في السياسات التي تؤثر على الرعاية الصحية الخاصة بك. وسيتم إدراج كافة المعلومات الهامة في رسائل األعضاء اإلخبارية الخاصة بك أو عبر رسائل خاصة. 54

57 مزيد من المعلومات المهمة: ما الذي ينبغي أن أعرفه أيض ا كيفية طلب نسخ من السياسات واإلجراءات كعضو في Anthem Blue Cross يمكنك طلب نسخة من السياسات واإلجراءات السريرية واإلدارية الخاصة بنا. هذه هي قواعد العمل التي نستخدمها التخاذ قراراتنا يوما بعد يوم وربما تساعدك على فهم المبادئ التوجيهية التي نستخدمها إلدارة الرعاية الخاص بك. إذا كنت ترغب في الحصول على نسخة من السياسات واإلجراءات الخاصة بنا فاطلب نسخة خالل أي من الطرق المذكورة أدناه. ي رجى إبالغنا بالموضوعات التي ترغب في معرفة المزيد عنها وتأكد من تضمين العنوان الذي ترغب في أن نستخدمه إلرسال السياسات واإلجراءات. راسل Customer Care Center أو تفضل بزيارته أو أرسل فاكس إليه على: P.O.Box9054 Oxnard, CA إذا كنت تسافر خارج مقاطعة 55 Los Angeles كعضو في Anthem Blue Cross فإن منطقة خدمتك هي مقاطعة.Los Angeles جميع المواقع خارج مقاطعة Los Angeles تعتبر خارج منطقة الخدمة الخاصة بك. ال يتم تغطية الرعاية الروتينية خارج منطقة الخدمة. بينما يتم تغطية خدمات الطوارئ والرعاية العاجلة خارج مقاطعة.Los Angeles كيف يتم الدفع لمقدم الرعاية يمكن أن يتم الدفع لمقدمي الرعاية الصحية بعدة طرق من خالل الخطة الصحية أو المجموعة الطبية المتعاقدة معهم. قد يتلقى مقدمو الرعاية: رسوم ا عن كل خدمة مقدمة أجر ثابت )سعر موحد ي دفع كل شهر لكل عضو( حوافز أو مكافآت لمقدم الرعاية ي رجى االتصال ب Customer Care Center إذا كنت ترغب في معرفة المزيد عن كيفية الدفع لطبيبك أو عن الحوافز أو المكافآت المالية. إذا كان لديك تأمين آخر ي رجى االتصال ب Customer Care Center إلخبارنا بشأن أي تأمين صحي لديك غير Anthem Blue Cross بحيث سنقوم بإرسال جميع التكاليف لمكان الدفع المناسب. بشكل عام تعتبر Medi-Cal جهة الدفع األخير مما يعني أن Medi-Cal ستغطي وتدفع مقابل الخدمات التي غطتها Medi-Cal فقط بعد أي تأمين صحي آخر لديك سواء يرفض التغطية أو المزايا الخاصة بك بموجب التأمين اآلخر لديك المستهلك. إذا كان لديك تغطية Medicare و Medi-Cal إذا كنت تستفيد بمزايا Medicare و Medi-Cal مع ا فإن Medicare هي تغطيتك األساسية. ستظل تذهب إلى أطباء وأخصائي ومستشفيات Medicare والحصول على معظم الوصفات الخاصة بك من.Medicare ستتعاون Anthem Blue Cross مع طبيب Medicare الخاص بك إلمدادك بخدمات Medi-Cal التي تحتاجها. هذا الكتيب يشرح مزايا برنامج Medi-Cal عبر.Anthem Blue Cross سوف تتولى Anthem Blue Cross أمر سداد رسوم الخدمات الطبية المشتركة والخدمات الطبية والمستلزمات التي ال يغطيها برنامج.Medicare حتى تقوم Anthem Blue Cross بتغطية خدمة يتعين أن تكون الخدمة: ليست ضمن تغطية Medicare وضمن تغطية Medi-Cal وضرورية من الناحية الطبية

58 تعويض العمال لن تقوم Anthem Blue Cross بسداد مقابل إصابات العمل المغطاة من خالل تعويض العمال. سوف توفر Anthem Blue Cross خدمات الرعاية الصحية التي تحتاجها بينما تكون هناك تساؤالت حول كون اإلصابة تتعلق بالعمل أم ال. وقبل أن تقوم Anthem Blue Cross بذلك يجب أن توافق على إعطاء Anthem Blue Cross جميع المعلومات والوثائق الالزمة السترداد تكاليف أية خدمات مقدمة. مسؤولية األطراف األخرى سوفر توفر Anthem Blue Cross خدمات مغطاة عندما تكون اإلصابة أو المرض بسبب طرف آخر. قد تطلب Anthem Blue Cross الحق القانوني للحفاظ على أي مدفوعات أو الحق في مدفوعات قد تلقيتها نتيجة إصابة أو مرض بسبب طرف آخر. بموجب California State Law ي سمى هذا حق الوفاء بالدين. قد تتضمن قيمة هذا المبلغ: تكاليف معقولة وحقيقية د فعت مقابل خدمات رعاية صحية لك California State Law مبلغ إضافي كما هو منصوص عليه في كعضو فأنت توافق أيض ا على مساعدة Anthem Blue Cross في استرداد المدفوعات مقابل الخدمات المقدمة. وهذا قد يتطلب منك التوقيع أو تقديم الوثائق الالزمة لحماية حقوق.Anthem Blue Cross 56 Medi-Cal Estate Recovery Program يدفع برنامج Medi-Cal مقابل الرعاية الطبية لبعض األشخاص ذوي المدخرات والدخول المنخفضة جد ا بحيث ال يقدرون على دفع تكاليف الرعاية الخاصة بهم. وتكلفة الرعاية الطبية للعضو يجب أن ت دفع إلى برنامج Medi-Cal بعد وفاة العضو. وهذا ما يسمى.Medi-Cal Estate Recovery Program بعد الحصول على إشعار وفاة أحد األعضاء فإن )DHCS( Department of Health Care Services تقرر ما إذا كان يجب أن يتم رد تكاليف الرعاية الطبية الخاصة بالعضو. لن تطلب أبد ا DHCS رد أكثر مما يمتلكه العضو من أصول في وقت وفاته أو وفاتها. لمعرفة المزيد حول Medi-Cal Estate Recovery Program قم بمراسلة DHCS أو االتصال بها: California Department of Health Care Services (DHCS) Estate Recovery Section, MS 4720 P.O.Box Sacramento, CA )فاكس( انقطاع الخدمات سوف تبذل Anthem Blue Cross كل جهد لتقديم الخدمات في حال وقوع حرب أو شغب أو أي حدث غير عادي. في حال كانت Anthem Blue Cross غير قادرة على توفير الخدمات الصحية فسوف نرسل األعضاء إلى أقرب مستشفى لخدمات الطوارئ وندفع ثمن هذه الخدمات. التبرع باألعضاء هناك حاجة للمتبرعين باألعضاء في.United States يمكنك الموافقة على التبرع بأعضاء الجسم في حالة الوفاة. سوف تقدم لك )DMV( California Department of Motor Vehicles بطاقة تبرع في حالة رغبت في أن تكون متبرع ا بعضو أو نسيج كما سوف نقدم لك ملصق متبرع لوضعه على رخصة قيادتك أو بطاقة الهوية. لمعرفة المزيد اتصل على الرقم )صوتي( أو.)TTY/TDD( الهاتف النصي/الرسائل النصية للصم )جهاز ما هو التوجيه المسبق التوجيه المسبق عبارة عن وثيقة قانونية موقعة. وهي تتيح لك تحديد شخص التخاذ برنامج Health Care Options الخاصة بك في وقت ال يمكنك فيه القيام بذلك بنفسك )على سبيل المثال إذا كنت في غيبوبة(. يجب أن ي وقع التوجيه المسبق عندما تكون قادرا على اتخاذ القرارات الخاصة بك. سوف تخبرك Anthem Blue Cross بشأن التغييرات التي يتم إجراؤها على قوانين الوالية فيما يتعلق بالتوجيهات المسبقة بأسرع ما يمكن بما ال يتجاوز 90 يوم ا من تاريخ التغيير. اسأل طبيبك أو اتصل ب Customer Care Center لمعرفة المزيد حول التوجيهات المسبقة.

59 التكنولوجيا الحديثة تتبع Anthem Blue Cross ركب التغير والتطور في مجال الرعاية الصحية من خالل دراسة العالجات واألدوية واإلجراءات واألجهزة الجديدة. ونحن نسمي كل هذا التكنولوجيا الجديدة. نحن نضطلع بإجراء المراجعة وكذلك استخدام التقارير العلمية والمعلومات من الحكومة واألخصائيين الطبيين لتحديد ما إذا كنا سنغطي التكنولوجيا الحديثة أم ال. قد يطلب األعضاء ومقدمو الخدمة من Anthem Blue Cross مراجعة تكنولوجيا حديثة. 57

60 مسرد المصطلحات سوف يساعدك هذا المسرد على فهم الكلمات المستخدمة في دليل العضو هذا. حادة هي كلمة ت ستخدم لوصف حالة خطيرة ومفاجئة تستمر لفترة قصيرة وليست مزمنة. ومن األمثلة على ذلك النوبة القلبية أو االلتهاب الرئوي أو التهاب الزائدة الدودية. التوجيه المسبق هو وثيقة قانونية موقعة تسمح لك باختيار شخص التخاذ برنامج Health Care Options الخاصة بك في وقت ال يمكنك فيه القيام بذلك بنفسك. وهي تعبر عن قرارك بشأن الرعاية حتى نهاية العمر بشكل مسبق. )ADA( Americans with Disabilities Act عبارة عن قانون لحماية ذوي اإلعاقة لكي ال يتم معاملتهم بشكل مختلف. يضمن قانون ADA أن يكون لدى األشخاص ذوي اإلعاقة فرص ا متساوية في العمل والخدمات في الدولة والحكومة المحلية بما في ذلك الرعاية الصحية. األدوية المضادة للرفض هي األدوية المستخدمة لمنع الجسم من عدم قبول العضو الجديد. التفويض/االعتماد ويتم عندما توافق الخطة الصحية على اعتماد عالج مغطى من خالل خدمات الرعاية الصحية. قد يضطر األعضاء إلى دفع تكاليف العالج غير المعتمدة. مالحظة:خدمات الطوارئ وخدمات الرعاية العاجلة خارج المنطقة ال تحتاج إلى اعتماد مسبق. المزايا هي خدمات الرعاية الصحية واللوازم والعقاقير والمعدات الضرورية طبي ا والمغطاة من خالل.Medi-Cal )CCS( California Children s Services Program هو برنامج الصحة العامة الذي يضمن تقديم خدمات التشخيص والعالج المتخصصة إلى األطفال المؤهلين مالي ا وطبي ا الذين تقل أعمارهم عن 21 عام ا ولديهم ظروف مؤهلة ل.CCS.Medi-Cal هي الوكالة الحكومية المسؤولة عن برنامج )DHCS( California Department of Health Care Services )DMHC( Department of Managed Health Care هي الوكالة الحكومية المسؤولة عن تنظيم خطط خدمات الرعاية الصحية. التجربة السريرية الخاصة بالسرطان هي عبارة عن دراسة بحثية على مرضى السرطان الكتشاف ما إذا كان العقار أو العالج الجديد للسرطان آمن ا ويمكنه عالج عضو مريض بأحد أنواع السرطان أم ال. إدارة الحالة تشير إلى األطباء وطاقم التمريض الذين يتأكدون من أنك تحصل على خدمات الرعاية الصحية الصحيحة عندما تكون في حاجة إليها. ويتضمن ذلك الفحوصات والخطط التي تجعلك في حالة أفضل وعرضك على األطباء المناسبين وتنسيق الرعاية لتلبية احتياجات الرعاية الصحية الخاصة بك. الممرضة القابلة المعتمدة هي ممرضة مسجلة لديها الخبرة بمجال المخاض والوالدة ولديها على األقل سنة واحدة من التدريب العملي في مجال التوليد. يجب على الممرضة القابلة المعتمدة أن تكون قد أكملت دورة تدريبية متقدمة وأن تكون معتمدة من خالل.American College of Nurse-Midwives الممرضة الممارسة المعتمدة هي ممرضة مسجلة قد أكملت برنامج ا تدريبي ا متقدم ا في مجال التخصص الطبي. برنامج )CHDP( Child Health and Disability Prevention لألشخاص الذين تقل أعمارهم عن 21 عام ا ومن ذوي اإلعاقة. برنامج CHDP عبارة عن برنامج وقائي من شأنه توفير التقييم والخدمات الصحية الدورية. يوفر برنامج CHDP تنسيق الرعاية لمساعدة األسر التي لديها جدولة مواعيد طبية على التنقل والحصول على خدمات التشخيص والعالج. مزمنة هي كلمة ت ستخدم للحالة طويلة األمد والمستمرة وليست الحادة. وتتضمن مرض السكري والربو والحساسية وارتفاع ضغط الدم. 58

61 العيادة عبارة عن مرفق يمكن لألعضاء اختياره كمقدم للرعاية األولية.)PCP( ويمكن أن تكون )FQHC( Federally Qualified Health Center أو عيادة بمقاطعة Los Angeles أو عيادة مجتمعية أو عيادة صحية ريفية أو عيادة صحية لألمريكيين األصليين أو غيرها من مرافق الرعاية األولية. يشكو/شكوى هو تعبير شفهي أو كتابي من عدم الرضا بما في ذلك أي طلب شكوى نزاع إلعادة النظر أو االلتماس. وت عرف الشكوى أيض ا بالتظلم. االستشارة هي إبداء رأي أو نصح أو وصف عالج عن طريق الهاتف وتشمل اتخاذ قرار بشأن العالج في المستشفيات أو النقل عن طريق الهاتف أو وسائل االتصال األخرى. تشخيصي/التشخيص عندما يحدد الطبيب وجود حالة أو مرض أو اعتالل معي ن. اإلعاقة هي حالة بدنية أو عقلية تحد بشكل كبير من قدرة الشخص على ممارسة أحد األنشطة الحياتية الرئيسية على األقل. يلغي تسجيل/إلغاء التسجيل هو عندما يترك أحد األعضاء الخطة الصحية. خدمة الرعاية الصحية المتنازع عليها هي خدمة الرعاية الصحية المؤهلة للحصول على التغطية والدفع بموجب خطة تم وقفها أو تعديلها أو تأخيرها استناد ا إلى قرار الخطة بأن الخدمة لم تكن ضرورية من الناحية الطبية. المعدات الطبية المعمرة هي المعدات الطبية المستخدمة في مراحل العالج أو الرعاية المنزلية بما في ذلك األدوات مثل العكازات أو دعامات الركبة أو الكراسي المتحركة. مؤهل/األهلية تعني أن يستوفي الشخص متطلبات معينة للتمتع بمزايا من البرامج مثل Medi-Cal و.)CHDP( Child Health and Disability Prevention وبرنامج )CCS( California Children s Services يسجل/التسجيل هو عندما يلتحق أحد األعضاء بخطة صحية. خدمات الطوارئ مغطاة في أي مكان في United States وMexico وCanada 24 ساعة في اليوم سبعة أيام في األسبوع. الرعاية في حاالت الطوارئ عبارة عن خدمة يعتقد العضو بشكل معقول أنها ضرورية لوقف أو تخفيف مرض خطير أو أعراض أو إصابة أو حاالت تتطلب التشخيص الفوري والعالج بما في ذلك الحاالت الطارئة البدنية والنفسية وكذلك الحاالت النشطة للوالدة. خدمات الطوارئ والرعاية العاجلة تعني الفحص الطبي والفحص والتقييم من ق بل طبيب أو جراح أو أشخاص آخرين مرخص لهم تحت إشراف طبيب وجراح وتتضمن تحديد ا ضمن نطاق ترخيص هذا الشخص عما إذا كان هناك حالة طبية طارئة أو حالة طبية نفسية أو حالة نشطة للوالدة وفي حالة وجود ذلك تتم الرعاية والعالج والجراحة الالزمة لتخفيف أو القضاء على الحالة الطبية الطارئة. االستثناءات هي أي عالجات طبية أو جراحية أو بالمستشفى أو غيرها من العالجات التي ال يمنحها البرنامج تغطية. المراجعة المعجلة هي شكوى يجب حلها في أسرع وقت ممكن إذا كان األمر ينطوي على تهديد وشيك أو خطير بما في ذلك على سبيل المثال ال الحصر ألم شديد أو فقدان محتمل للحياة أو لطرف أو لوظيفة جسدية أساسية. مع المراجعة المعجلة سوف تحل الخطة الصحية الشكوى بالسرعة التي تستدعيها الحالة الطبية وفي موعد ال يتجاوز 72 ساعة. ذو الطبيعة التجريبية أو البحثية يشير إلى العالج الطبي الجديد الذي ال يزال قيد االختبار ولكن لم ي عتمد لعالج حالة. خدمات تنظيم األسرة تساعد األشخاص على اإللمام بالتفاصيل والتخطيط لعدد األطفال والفترات بين الوالدات بحسب ما يريدون وذلك من خالل استخدام وسائل منع الحمل. 59 )FQHC( Federally Qualified Health Center عبارة عن منظمة صحية مجتمعية توفر الصحة األولية الشاملة وصحة الفم واألسنان والصحة العقلية وخدمات سوء استخدام العقاقير.

62 برنامج Medi-Cal الرسوم مقابل الخدمة وي عرف أيض ا باسم برنامج Medi-Cal االعتيادي هو جزء من برنامج Medi-Cal للدفع مباشرة من ق بل الوالية مقابل الخدمات. )FDA( Food and Drug Administration هي الوكالة الحكومية بStates United التي تفرض القوانين على تصنيع واختبار واستخدام العقاقير واألجهزة الطبية. كتيب وصفات هي قائمة من األدوية المعتمدة المقبولة بشكل عام في الوسط الطبي كونها آمنة وفعالة. التظلم ي سمى أحيان ا شكوى. التظلم هو اإلجراء المستخدم عندما يكون العضو غير سعيد بالرعاية الصحية له أو لها. وتتعلق التظلمات بخدمات أو رعاية تم تلقيها أو ال. خدمات الرعاية الصحية لوقاية وعالج المرض والحفاظ على األشخاص بصحة جيدة. تتضمن األمثلة ما يلي على سبيل المثال ال الحصر: خدمات الطبيب )وتشمل زيارات التواصل بين اثنين مع طبيب وإحاالت( خدمات الطوارئ )وتشمل اإلسعاف والتغطية خارج المنطقة( الخدمات الصحية المنزلية خدمات المستشفى للمرضى الداخليين وبالعيادات الخارجية خدمات المعامل خدمات الصيدلية الخدمات الصحية الوقائية خدمات األشعة )HMO( Health Maintanance Organization هي منظمة من خالل نظام منسق للرعاية الصحية توفر أو تضمن توريد باقة خدمات رعاية صحية وعالجية شاملة متفق عليها لمجموعة األشخاص المسجلين من خالل دفع مسبق محدد مسبق ا وثابت من حيث الفترة. الخطة الصحية تعني خطة فردية أو جماعية تتخذ الترتيبات الالزمة لتوفير الرعاية الطبية ودفع تكلفتها. رعاية المحتضرين هي الرعاية والخدمات المقدمة لألشخاص الذين تم تشخيص مرض عضال لديهم. ويتم توفير هذه الخدمات في المنزل أو منشأة لتخفيف األلم وتقديم الدعم. المستشفى وهي توفر للمرضى الداخليين وبالعيادات الخارجية الرعاية من األطباء أو الممرضات. فيروس نقص المناعة البشري )HIV( هو الفيروس الذي يؤثر على جهاز المناعة ويسبب المرض المعروف باسم اإليدز )متالزمة نقص المناعة المكتسبة(. مراجعة طبية مستقلة للعالجات التجريبية والبحثية )IMR-EIT( هي العملية التي يتم من خاللها اختيار خبراء طبيين مستقلين من ذوي الخبرة لمراجعة رفض الخطة الصحية لخدمة طبية أو أدوية أو معدات ألنها تجريبية أو بحثية في طبيعتها. )IPA( Independent Physician Association هي مؤسسة تنظم مجموعة من األطباء واألخصائيين ومقدمي الخدمات الصحية اآلخرين للكشف على األعضاء. العقم هو عندما يكون الشخص غير قادر على إعداد وإنتاج األطفال بعد ممارسة الجنس دون وقاية على أساس منتظم ألكثر من 12 شهر ا. المريض الداخلي عندما يتلقى الشخص العالج الطبي في مستشفى أو أي من مرافق الرعاية الصحية مع إقامة ليلة وضحاها. المترجم الفوري هو الشخص الذي ي عب ر عن رسالة منطوقة أو موقعة من لغة إلى لغة ثانية ويلتزم بميثاق األخالقيات المهنية. 60

63 إلزامي/إلزامية عندما يتم فعل شيء دون خيار. ملتزم/التزام هو المسؤولية التي تقع على عاتق طرف أو شخص وفق ا للقانون. مهدد للحياة هو مرض أو اعتالل أو حالة قد تضع حياة الشخص في خطر إذا لم يتم عالجها. وكالة التعليم المحلية هو المكتب التعليمي بحي أو مقاطعة المدرسة والتي من شأنها تلقي وصرف أموال المنح. الرعاية المدارة هي نظام الرعاية الصحية التي يدير فيها مقدم الرعاية الصحية في مقابل رسم ثابت سنوي ا من خطة الصحة الرعاية للفرد بما في ذلك القرارات حول ما إذا كان األمر يتطلب أخصائي ا. Medi-Cal هو برنامج التغطية الصحية في والية California لألسر ذات الدخل المنخفض. ويتم تمويل هذا البرنامج من ق بل الوالية والحكومة الفيدرالية. بطاقة Medi-Cal ت عرف أيض ا باسم بطاقة الهوية للمزايا (BIC( وهي بطاقة بالستيكية تصدرها الوالية لمتلقيي مزايا برنامج.Medi-Cal يتم استخدام BIC من قبل مقدمي الرعاية للتحقق من األهلية لبرنامج.Medi-Cal الوساطة هي العملية التي من خاللها يحاول شخص محايد مساعدة األفراد لحل النزاع. نتائج الوساطة ليست ملزمة. المجموعة الطبية هي مجموعة من مقدمي الرعاية األولية واألخصائيين وغيرهم من مقدمي الرعاية الصحية الذين يعملون مع ا. ضروري طبي ا/الضرورة الطبية تشير إلى جميع الخدمات المغطاة التي تعتبر معقولة وضرورية للحفاظ على الحياة ومنع مرض خطير أو عجز خطير أو لتخفيف ألم شديد من خالل التشخيص أو العالج من المرض أو االعتالل أو اإلصابة. العضو هو الشخص المنضم لخطة صحية. كتيب األعضاء هو ما تقرأه اآلن. ويحتوي على معلومات حول الفوائد والخدمات والشروط التي توفرها الخطة الصحية. ممثل العضو هو شخص أو أشخاص معينون من ق بل العضو عبر بيان مكتوب لتمثيله في والية California كوكيل للرعاية الصحية أو وصي بتوكيل دائم أو وصي معين من ق بل المحكمة. وي عرف أيض ا باسم الممثل الشخصي )الممثلين الشخصيين( ويمكن أن يكون ممثل العضو هو الشريك أو قريب أو صديق أو محام أو طبيبك أو ممارس أو أي شخص معين كممثل من ق بل عضو بتوكيل دائم أو باعتباره منفذ/حارس تركة أو في وصي معين بالقانون/من ق بل المحكمة. Member Services Department هو قسم الخطة الصحية لمساعدة األعضاء في األسئلة واالهتمامات. خدمات الصحة النفسية أو السلوكية تقدم لتشخيص مرض نفسي أو عاطفي أو عالجه. الشبكة فريق من مقدمي الرعاية الصحية متعاقد مع خطة صحية لتقديم الخدمات. ويمكن التعاقد مع مقدمي الرعاية الصحية مباشرة مع الخطة الصحية أو من خالل مجموعة طبية. مقدم الرعاية غير المتعاقد هو الطبيب أو مقدم الرعاية الذي ال يخضع لتعاقد مع الخطة الصحية لتقديم الخدمات لألعضاء. عقار ليس بكتيب وصفات هو عبارة عن عقار غير مدرج بالخطة الصحية ويتطلب اعتماد ا من الخطة الصحية لتغطيته. إشعار سياسات الخصوصية )NOPP( يقوم بإعالم العضو بكيفية استخدام المعلومات الطبية وتوزيعها من ق بل الخطط الصحية. Nurse Advice Line هو خط هاتف متاح على مدار 24 ساعة بدعم من الممرضات المسجالت الالتي يساعدن األشخاص بخصوص األسئلة أو االهتمامات الصحية. 61

64 العالج الوظيفي ي ستخدم لتحسين مهارات الحياة اليومية للمريض والحفاظ عليها عندما يكون لدى المريض إعاقة أو إصابة. تقويم العظام ي ستخدم لدعم أو ضبط محاذاة أو تصحيح أو تحسين وظيفة أجزاء الجسم المتحركة. المريض الخارجي عندما يتلقى الشخص العالج الطبي في مستشفى أو أي من مرافق الرعاية الصحية بدون إقامة ليلة وضحاها. خدمات خارج المنطقة هي الرعاية في حاالت الطوارئ أو خدمات الرعاية العاجلة المقدمة من خارج منطقة خدمة الخطة الصحية والتي ال يمكن أن تتأخر حتى عودة العضو إلى منطقة الخدمة. مقدمو الرعاية خارج الشبكة هم األطباء ومقدمو الرعاية الذين ال يخضعون لتعاقد سواء بشكل مباشر أو غير مباشر مع الخطة الصحية. خدمات تحت الحاد لدى األطفال هي خدمات الرعاية الصحية التي يحتاجها شخص تحت سن 21 سنة من العمر ويستخدم التكنولوجيا الطبية التي تعوض عن فقدان وظيفة حيوية بالجسم. الصيدلية هي مكان للحصول على األدوية الموصوفة. ب يل ة الفينيل كيتون )PKU( هو مرض نادر. يمكن أن يسبب مرض PKU إعاقات فكرية ونمائية وغير ذلك من المشكالت العصبية إذا لم يتم البدء في عالجه خالل األسابيع القليلة األولى من الحياة. يستخدم العالج الطبيعي التمارين لتحسين قدرة المريض على أداء الوظائف والحفاظ عليها بعد مرض أو إصابة. الطبيب هو طبيب مرخص. الوصفة الطبية هي أمر مكتوب صادر عن مقدم رعاية مرخص لعقاقير ومعدات. الرعاية الصحية الوقائية وتتكون من الفحوصات الطبية أو خدمات في أوقات معينة بحسب عمر وجنس الشخص وتاريخه الطبي من أجل الحفاظ على تمتع هذا الشخص بالصحة. الرعاية الصحية األولية هي المستوى األساسي من الرعاية الصحية المقدمة عادة في البيئات المتنقلة من قبل الممارسين العامين وأطباء األسرة الباطنية وأطباء التوليد وأطباء األطفال والممارسين من المستوى المتوسط. هذا النوع من الرعاية يؤكد على رعاية االحتياجات الصحية العامة للعضو بخالف األخصائيين الذين يركزون على احتياجات محددة. مقدم الرعاية األولية )PCP( هو طبيب أو عيادة تهتم باحتياجات الرعاية الصحية للعضو ويعمل مع العضو للحفاظ على صحته. سيقوم مقدم الرعاية األولية أيض ا بعمل إحاالت تخصص عند وجود ضرورة طبية. االعتماد المسبق هو عملية رسمية تتطلب من مقدم الرعاية الصحية الحصول على موافقة متقدمة لتوفير خدمات أو إجراءات محددة. يتطلب األمر اعتماد مسبق لمعظم الخدمات أو الرعاية. إال أنه في حاالت الطوارئ أو خدمات الرعاية العاجلة خارج المنطقة ال يتطلب األمر اعتماد مسبق. الطرف الصناعي ي ستخدم ليحل محل الجزء المفقود من الجسم. 62 مقدمو الرعاية متعاقدون مع خطة صحية لتقديم خدمات رعاية صحية مغطاة. تتضمن األمثلة: األطباء العيادات المستشفيات مرافق التمريض المؤهلة مرافق العالج تحت الحاد الوكاالت الصحية المنزلية الصيدليات

65 المعامل مرافق األشعة السينية مقدمي المعدات الطبية الدائمة دليل مقدمي الرعاية عبارة عن قائمة بمقدمي الرعاية المتعاقدين مع خطة عالجية. شبكة مقدمي الرعاية عبارة عن مجموعة من األطباء واألخصائيين والصيدليات والمستشفيات ومقدمي الرعاية الصحية األخرى المتعاقدين مع خطة صحية ويعملون معها. اإلحاالت هي عندما ي رسل طبيب عضو ا إلى طبيب آخر مثل أخصائي أو مقدم خدمات بما في ذلك المعمل األشعة السينية والعالج الطبيعي وغيرها. منطقة الخدمة تعني الرموز البريدية في مقاطعة Los Angeles التي تخدمها الخطة الصحية الملتحق بها العضو. مرفق التمريض المؤهل هو مرفق مرخص له تقديم الخدمات الطبية للظروف غير الحادة. األخصائي هو طبيب أو متخصص صحة آخر لديه تعليم وتدريب متقدم في المجال السريري للممارسة ومعتمد أو مؤهل أو معترف به من قبل مجلس من األطباء أو مجموعة األقران أو منظمة تقدم اختبارات تأهيل )حائز على الزمالة( كخبرة خاصة في هذا المجال السريري للممارسة. خدمات الصحة النفسية المتخصصة هي خدمات إعادة تأهيل تشمل خدمات الصحة النفسية وخدمات الدعم الدوائي والعالج اليومي والتأهيل اليومي والتدخل في األزمات وتحقيق االستقرار في األزمات وخدمات العالج للكبار بمحل اإلقامة وخدمات األزمات بمحل اإلقامة وخدمات المرافق الصحية النفسية مثل: خدمات المستشفى للمرضى الداخليين النفسيين إدارة الحالة المستهدفة خدمات الطب النفسي خدمات األخصائي النفسي الفحص المبكر والدوري والتشخيص والعالج )EPSDT( بخدمات الصحة العقلية التكميلية المتخصصة ي ستخدم عالج التخاطب لمعالجة مشكالت النطق. اإلحالة الدائمة هي إحالة من ق بل طبيب ألكثر من زيارة واحدة لألخصائي. الرعاية تحت الحادة هو مستوى الرعاية التي يحتاجها المريض الذي ال يحتاج إلى الرعاية المكثفة في المستشفى ولكن يتطلب المزيد من العناية المركزة والتمريض المؤهل مما هو مقدم لغالبية المرضى في مرفق التمريض المؤهل. الفرز أو التحري هو تقييم صحة عضو من ق بل طبيب أو ممرضة مدربين على التحري بغرض تحديد مدى ضرورة احتياج العضو للرعاية. وقت انتظار الفرز أو التحري هو وقت االنتظار للتحدث هاتفي ا مع طبيب أو ممرضة مدربين على التحري لفحص عضو قد يحتاج إلى الرعاية. TTY/TDD جهاز الهاتف النصي/الرسائل النصية للصم هو جهاز االتصاالت للصم وذلك باستخدام نظام الهاتف. الرعاية العاجلة هي أي خدمة مطلوبة لمنع تدهور خطير في الصحة متبوع ا ببداية حالة أو إصابة غير متوقعة. برنامج )WIC( Women, Infants, and Children هو برنامج تغذية بالوالية لمساعدة النساء الحوامل واألمهات الجدد واألطفال الصغار على تناول الطعام بشكل جيد والبقاء بصحة جيدة. 63

66 ي و ضح هذا الا خطار الكيفية التي يجوز بها استخدام المعلومات الطبية المتعلقة بك والكشف عنها والكيفية التي يمكنك من خلالها الوصول ا لى هذه المعلومات مع الا خذ في الاعتبار ميزات الرعاية الصحية التي تتمتع بها. لذا ي رجى مراجعته بعناية. ا خطار ممارسات الخصوصية بقانون ا خضاع التا مين الصحي لقابلية النقل والمحاسبة (HIPAA) بدا تاريخ سريان هذا الا خطار في 14 ا بريل عام وتاريخ ا حدث مراجعة مذكور في تذييل هذا الا خطار. ي رجى قراءة هذا الا خطار بعناية. يوضح لك هذا الا خطار الا شخاص المخول لهم الاطلاع على معلوماتك الصحية المحمية. ويخبرك بالوقت الذي يجب علينا ا ن نطلب فيه موافقتك قبل ا ن نفصح عنها. ويخبرك بالوقت الذي يمكننا فيه الا فصاح عنها دون موافقتك. كما يخبرك ا يض ا بحقوقك في الاطلاع على هذه المعلومات وتغييرها. ت حفظ المعلومات المتعلقة بحالتك الصحية والمادية في سرية تامة. وينص القانون على وجوب حماية هذا النوع من المعلومات المعروفة بالمعلومات الصحية المحمية لجميع الا عضاء لدينا. ويعني ذلك ا نه ا ذا كنت عضو ا في الوقت الحالي ا و في وقت سابق فا ن معلوماتك الخاصة في ا مان. ونحن نحصل على معلومات عنك من الهيي ات الحكومية لبرنامجي Medicaid و التا مين الصحي للا طفال بعد ا ن تصبح مو هلا وتشترك في برنامج الرعاية الصحية لدينا. كما نحصل على المعلومات الصحية المحمية من الا طباء المتابعين لك والعيادات والمعامل والمستشفيات لكي نتخذ قرار الموافقة ونغطي تكاليف الرعاية الصحية المقدمة لك. ينص القانون الفيدرالي على وجوب ا حاطتك علم ا بالا جراءات التي علينا ا ن نتخذها لحماية المعلومات الصحية المحمية المكتوبة ا و المحفوظة على جهاز كمبيوتر وكيفية تفعيل هذه الا جراءات. لحماية المعلومات الصحية المحمية: الورقية (ي طلق عليها المادية) نقوم بما يلي: غلق المكاتب والملفات تدمير الا وراق التي تحتوي على معلومات حول الحالة الصحية حتى لا يحصل عليها ا حد لحماية المعلومات الصحية المحمية المحفوظة على جهاز الكمبيوتر (ي طلق عليها التقنية) نقوم بما يلي: استخدام كلمات مرور يعرفها الا شخاص المخول لهم فقط الاطلاع على هذه المعلومات استخدام برامج معينة لمراقبة ا نظمتنا لحماية المعلومات الصحية المحمية التي يستخدمها العاملون لدينا ا و الا طباء ا و الحكومة ا و يتشاركونها نقوم بما يلي: وضع قواعد لحماية المعلومات (ي طلق عليها السياسات والا جراءات) تدريب العاملين لدينا على الالتزام بهذه القواعد متى يمكننا استخدام معلوماتك الصحية المحمية ومشاركتها يمكننا مشاركتها مع عاي لتك ا و الشخص الذي تختاره للمساهمة في تسديد مصاريف الرعاية الصحية المقدمة لك ا و لتسديدها بالكامل في حال موافقتك على ذلك. ولكن يمكننا ا يض ا في بعض الا حيان استخدامها ومشاركتها بدون موافقتك ويرجع ذلك للا سباب التالية: لرعايتك الصحية لمساعدة الا طباء والمستشفيات والا شخاص الا خرين في تقديم الرعاية الصحية التي تحتاجها لعمليات السداد عمليات الرعاية الصحية والعلاج لمشاركة المعلومات مع الا طباء والعيادات والا شخاص الا خرين الذين يقدمون لنا فواتير خدمات الرعاية الصحية التي تتلقاها عند تعهدنا بتغطية تكاليف الرعاية والخدمات الصحية قبل تقديمها لك لا سباب ذات صلة با عمال الرعاية الصحية لتسهيل عمل برامج التدقيق ومكافحة الاحتيال وسوء المعاملة وكذلك التخطيط والعمل اليومي لا يجاد طرق لتحسين برامجنا ACA-MEM REV. 02/12/16