Date: ( Day/ Month/ Year) Title of the Pharmaceutical facility: License number: Fax Number:.. Telephone Number:... Staff List:

النسخ

1

2 Date: ( Day/ Month/ Year) Title of the Pharmaceutical facility: License number: Fax Number:.. Telephone Number:... Staff List: Pharmacists Pharmacy technicians License Number License Number Trainees

3 Licenses YE S 1 - Licenses of pharmacists are valid 2 - Licenses of pharmacy technicians are valid 3 - Facility license is valid 4- Facility and pharmacists licenses are displayed to the public 5-Copies of facility and staff licenses in addition to the licenses renewal receipts are kept in a special file 6 - Pharmacy trainees are registered with HA-AD and Ministry of labor Appearance YES NO 7- Staff wear the official uniform 8- The facility is sufficiently lighted and the outer sign is clear and legible Facility technical conditions YES NO 9- No water leakage or filtration through the walls 10- No bad odor, unaccepted smell or tobacco smell. 11- The facility has good ventilation. The air condition (AC) is in a good functioning status and no signs of microbial growth around its openings. 12- The facility temperature is between C and the relative humidity does not exceed 60 % 13- There is a digital humidity meter 14- There are no mercury thermometers 15- There are digital thermometers in the facility and the fridge 16- Ceilings and walls are clean and in a good condition 17- The facility is clean and tidy 18- No insects or rodents 19- There is a first aid kit 20- Medications fridge is in a good condition, clean, defrosted and its temperature is between 2 8 C. No foods or drinks are kept in the fridge. NO 2

4 21- The public does not have direct access to Controlled and Prescription-Only-Medicines cabinets Medicines, Medical products, and baby foods YES NO 22- Medicines, medical products, and baby foods are stored in good conditions, away from direct sunlight and are clean of dust or debris 23- There are wooden palates that isolate medicines, medical products, and baby foods from the floor 24- At least 30 CM space is left between items on the top shelves and the ceiling. 25- Expired items are not stocked on the shelf or at reach of the public and are isolated from other valid products. 26-All items carry a price sticker 27-There are no unregistered or prohibited products 28-There are no counterfeit products 29-There are no recalled products withdrawn from the market via circulars issued by HA-AD or any concerned departments 30- There are no free medical samples 31- Vaccines are stored in a special fridge according to the requirements of circular PHS/PH Controlled Medicines YES NO 32- Controlled medicines cabinet fulfils the requirements of circular 32/ The stock of the controlled medicines matches the register 34- There is no erasing, whipping or scratching on the register. No white corrector is being used. All lines in the page are used. 35-The data recorded on the register are according to HA-AD format 36-Data are recorded in clear and legible handwriting 3

5 37- Original invoices of controlled medicines are kept in a special file in the pharmaceutical facility 38-Controlled medicines prescriptions are legal and carry pharmaceutical facility stamp, dispensing pharmacist signature, date of dispensing and quantity dispensed 39- There is no controlled medicines prescription dispensed beyond 3 days of prescribing, counted starting from the date of the prescription. 40- Controlled medicines prescriptions are serially numbered and kept in a special file for a minimum of 5 years period 41- Controlled medicines are not kept outside its cabinet 42- Controlled medicines data are recorded in the register on a daily basis 43- Copy of the controlled medicines monthly report is kept in a special file. Communications and storage of data YES NO 44- The Computer is working 45- The Fax is working 46- The computer is connected directly to the internet Legal and pharmaceutical references YES NO 47- There are updated pharmacy references issued within the last 2 years 48- Copy of pharmacy law and HA-AD circulars are kept in a special file or in electronic format. 49- HA-AD website is visited once weekly to check for the latest circulars and policies Facility Owner Pharmacist in charge Facility Stamp

6 التاريخ: ) اليوم / الشهر / السنة (... اسم المنشا ة الصيدنية: رقم الترخيص:... رقم الفاآس:... رقم الهاتف:... أسماء العاملين في المنشا ة: الصيادلة فنيي الصيدلة رقم الترخيص رقم الترخيص المتدربين

7 التراخيص 1 تراخيص الصيادلة سارية المفعول 2 تراخيص فنيي الصيدلة سارية المفعول 3 ترخيص المنشا ة الصيدنية ساري المفعول 4 ترخيص المنشا ة الصيدنية و الصيادلة معلقة في مكان ظاهر للجمهور 5 توجد نسخة عن ترخيص الصيادلة و الفنيين و ترخيص المنشا ة الصيدنية و إيصات تجديد الترخيص محفوظة في ملف خاص 6 الصيادلة المتدربين مسجلين لدى الهيي ة و لدى وزارة العمل المظهر العام 7 ا لتزام بالزي الرسمي للصيادلة و الفنيين و بقية العاملين 8- ا نارة الداخلية آافية و الفتة الخارجية مقروءة و واضحة الحالة الفنية للمنشا ة - 9 عدم وجود تسرب للمياه أو رشح على الجدران - 10 عدم وجود راي حة آريهة أو غير اعتيادية أو راي حة دخان التبغ 11 التهوية آافية و المكيف بحالة جيدة و يوجد عفونة حول فتحات التكييف في السقف 12 حرارة المنشا ة بين درجة مي وية و الرطوبة النسبية تتعدى % يوجد ميزان رطوبة رقمي 14 عدم وجود موازين حرارة زي بقية 15 يوجد موازين حرارة رقمية في المنشا ة الصيدنية و البراد 16 السقف و الجدران نظيفة و بحالة جيدة 17 المنشا ة الصيدنية نظيفة و مرتبة 18 يوجد حشرات أو قوارض 19 يوجد صندوق ل سعافات ا ولية 20- براد ا دوية بحالة جيدة و درجة الحرارة فيه تبقى بين 2 8 درجة مي وية وهو نظيف و خال من التجمد من الداخل و يحتوي على أي طعام أو شراب 21- خزاي ن صرف ا دوية المراقبة و ا دوية التي تباع بموجب وصفة طبية ليست في متناول الجمهور ا دوية و المنتجات الطبية و أغذية ا طفال 22 ا دوية و المنتجات الطبية و أغذية ا طفال محفوظة بحالة جيدة و بعيدا عن أشعة الشمس و يوجد غبار أو أوساخ عليها 2

8 23 يوجد عازل خشبي يفصل عبوات ا دوية و المنتجات الطبية وأغذية ا طفال عن أرضية المنشا ة الصيدنية 24- هنالك مسافة 30 سم على ا قل بين المواد الموضوعة على الرفوف العلوية و السقف 25 توجد مواد منتهية الصحية موضوعة على الرف أو في متناول الجمهور ويتم تخزين هذه المواد بعيدا عن المواد الصالحة 26 توجد مواد بدون تسعيرة 27 توجد أدوية أو مستحضرات ممنوعة أو غير مسجلة في الدولة 28 توجد أدوية أو مستحضرات مغشوشة 29 توجد أدوية أو مستحضرات مسحوبة من ا سواق بموجب تعاميم صادرة عن الهيي ة أو الجهات المعنية 30 توجد عينات طبية في المنشا ة الصيدنية 31- اللقاحات محفوظة في براد خاص مستوفي لشروط التعميم PHS/PH الصادر عن هيي ة الصحة ا دوية المراقبة 32- خزانة ا دوية المراقبة مستوفية لشروط التعميم / الصادر عن هيي ة الصحة 33 رصيد ا دوية المراقبة مطابق للسجل 34 سجل ا دوية المراقبة يوجد فيه آشط أو شطب و يستعمل فيه المصحح ا بيض و يتم استعمال جميع ا سطر في الصفحة 35- البيانات المسجلة في سجل ا دوية المراقبة هي بحسب النموذج المعتمد من الهيي ة - 36 يتم تسجيل جميع البيانات المطلوبة على سجل ا دوية المراقبة بخط واضح ومقروء 37 فواتير ا دوية المراقبة ا صلية موجودة في المنشا ة الصيدنية ومحفوظة بسجل خاص بها 38 وصفات ا دوية المراقبة نظامية و تحمل ختم المنشا ة الصيدنية و توقيع الصيدلي و تاريخ الصرف و الكمية المصروفة 39 توجد وصفات أدوية مراقبة مصروفة بعد تاريخ صحية الوصفة ) 3 أيام من تاريخ آتابة الوصفة ابتداء من اليوم الذي آتبت فيه الوصفة) وصفات ا دوية المراقبة مرقمة بشكل متسلسل ومحفوظة في ملف خاص لمدة 5 سنوات على ا قل 41 توجد أدوية مراقبة خارج خزانة ا دوية المراقبة 42- يتم بشكل يومي تسجيل البيانات الخاصة با دوية المراقبة المصروفة - 43 توجد نسخة عن التقرير الشهري ل دوية المراقبة محفوظة في ملف خاص وساي ل اتصات وحفظ المعلومات 3

9 - 44 يوجد آومبيوتر في المنشا ة الصيدنية وهو يعمل بصورة جيدة - 45 يوجد جهاز فاآس داخل المنشا ة الصيدنية و يعمل بصورة جيدة - 46 يوجد خط انترنت خاص بالمنشا ة الصيدنية المراجع الصيدنية و القانونية - 47 يوجد مراجع صيدنية حديثة في المنشا ة الصيدنية لم يمض على إصدارها أآثر من عامين - 48 توجد نسخة عن قانون الصيدلة و التعاميم الصادرة عن هيي ة الصحة محفوظة في ملف خاص - 49 تتم زيارة موقع الهيي ة على شبكة ا نترنت بشكل أسبوعي ل طع على ا خر التعاميم و السياسات الصادرة عنها توقيع مالك المنشا ة الصيدنية توقيع الصيدلي المسو ول ختم المنشا ة الصيدنية