أ.د.هشام الحمامي -أستاذ األمراض النسائية وطب التوليد -الجامعة السورية الخاصة - SPU كلية الطب البشري طب التوليد البحث : 2 المقاربة السريرية للمريضة Cli

النسخ

1 طب التوليد البحث : 2 المقاربة السريرية للمريضة Clinical Approach to the Patient أ.د.هشام الحمامي أستاذ األمراض النسائية وطب التوليد الجامعة السورية الخاصة - كلية الطب البشري 1

2 .1 المقاربة السريرية للمريضة Clinical Approach to the Patient التقييم التوليدي Obstetric evaluation كما هو الحال في أكثر فروع الطب فإن القصة المرضية الدقيقة والفحص السريري يجب أن يشك الن األساس لتقييم المريضة والتدبير السريري في التوليد والنسائية. يلخ ص هذا الفصل التفاصيل الضرورية للمقاربة السريرية وتقييم المريضة في التوليد والنسائية. في بعض فروع الطب من الضروري أن يكون الطبيب ذو حس اسية لألمور العاطفية والنفسية عند المريض كما هو في التوليد والنسائية. وبسبب الطبيعة الحساسة جدا فإن القصة والفحص السريري قد يسب بان إحراجا لبعض المرضى. إن أفراد فريق الرعاية الطبية مسؤولون بشكل إفرادي وبشكل جماعي عن ضمان احترام خصوصية وتواضع المريضة وهم يقدمون الح د األعلى من الرعاية الطبية. يوضح الصندوق الخطوات المالئمة لمقاربة المريضة سريريا. Obstetric history القصة التوليدية.A الجدول 1-2 مقاربة المريضة يجب على الطبيب دائما: طرق الباب قبل دخول غرفة المريض. تعريف نفسه أو نفسها. قابل المريضة في البداية وهي بكامل اللباس إذا كان باإلمكان. خاطب المريضة بأدب وإحترام. إحترم خصوصية وحشمة المريضة أثناء المقابلة والفحص. ضمان النظافة والنظافة الشخصية الجيدة وحسن الخلق في جميع اللقاءات مع المريضة. إنتبه أن المقابلة العادية والمألوفة ليست مقبولة لكل المرضى وعموما من األفضل أن تتجن ب مخاطبة المريضة البالغة باسمها األول. الحفاظ على سرية المعلومات والسجالت الطبية للمريضة. احترام الخلفية الثقافية لكل مريضة. يجب تسجيل القصة السريرية المفصلة في وقت التقييم قبل الحمل أو في الزيارة األولى قبل الوالدة. تتوفر عد ة صيغ قياسية مفص لة لكن هذه يجب أن ال تلغي الحاجة لقصة مفص لة تؤخذ شخصيا من قبل الطبيب الذي سيهتم بالمريضة طوال حملها. أثناء أخذ القصة تظهر فرص كبيرة عادة لتقديم اإلستشارة والتفسيرات والتي تساعد في بناء عالقة ودية ومتينة بين الطبيب والمريضة. يجب مراجعة كل الحمول السابقة بشكل متسلسل وتسجيل المعلومات التالية : تاريخ الوالدة )أو إنتهاء الحمل( مكان الوالدة ( أو إنتهاء الحمل ) مد ة الحمل ( مسج لة باألسابيع ). عندما تربط بالوزن عند الوالدة هذه المعلومات تسمح بتقييم أنماط النمو الجنينية. إ ن العمر الحملي ألي إجهاض عفوي ذو أهمية في أي حمل الحق. 2

3 طريقة الوالدة ( أو طريقة إنتهاء الحمل(. هذه المعلومات مهمة لتخطيط طريقة الوالدة في الحمل الحالي. أي والدة صعبة بالملقط أو عملية قيصرية قد تتطل ب مراجعة شخصية لسجالت الوالدة والمخاض. مد ة المخاض ( مسج لة بالساعات ). هذا قد ينذر الطبيب إلى إمكانية مخاض طويل أو قصير جدا. نوع التخدير. يجب مالحظة أي إختالطات للتخدير. اإلختالطات الوالدية : اإلنتانات البولية النزف المهبلي إرتفاع ضغط الدم واإلختالطات بعد الوالدة قد تكون تكرارية مثل هذه المعرفة مساعدة في توق ع ومنع هذه اإلختالطات في الحمل الحالي. وزن المولود الجديد ( بالغرامات أو الباوندات واألونسات ). هذه المعلومات قد تعطي إشارات لمرض السك ري الحملي مشاكل النمو الجنيني عسر والدة الكتف أوعدم تناسب رأسي حوضي. جنس المولود الجديد. هذا قد يقدم بصيرة إلى توق عات المريضة والعائلة وقد يشير إلى بعض عوامل الخطورة الوراثية. اإلختالطات الجنينية والوليدية. بعض األسئلة يجب أن تسأل الستنتاج أ ية مشاكل ولتقرير الحاجة للحصول على المعلومات األخرى. يجب أن يوجه السؤال لمعرفة وجود أي ة مشاكل عند الطفل الرضيع بعد والدته وهل تنف س وصرخ مباشرة وهل غادر المستشفى مع األ م..1 القصةالطمثية Menstrual history القصة الطمثية الجيدة ضرورية ألنها األساس لتقدير تاريخ الوالدة المتوق ع ( EDC ). التعديل على قاعدة ناجيلي لتقدير EDC هو أن نضيف 9 شهور و 7 أيام إلى اليوم األول من الدورة الطمثيية الطبيعية األخيرة )LMP(. على سبيل المثال : 2009 April 27 هو: EDC يوليو / تموز 2008 فإن 20 :LMP هذا الحساب يفترض وجود دورة طمثية طبيعية 28 يوم ويجب إجراء تعديالت في الدورات األطول أو األقصر. يجب مراجعة أي نزف أو تمشيح منذ الدورة الطمثيية الطبيعية األخيرة بالتفصيل وأخذها في الحسبان عند حساب. EDC 2. قصة موانع الحمل Contraceptive history هذه المعلومات مهمة لتقدير الخطورة. إرتبط تناول موانع الحمل الفموية في الفترة الباكرة من الحمل بالعيوب الوالدية واللولب المحتبس داخل الرحم ( IUDS ) يمكن أن يسب ب اجهاض باكر إنتان و والدة باكرة..3 القصة الطبية Medical history البد من التأكيد على أهمية القصة الطبية الجيدة. باإلضافة إلى االضطرابات الشائعة مثل الداء السك ري إرتفاع ضغط الدم والمرض الكلوي المعروفة بتأثيرها على نتيجة الحمل فإنه يجب أن تسجيل كل الحاالت الصحية الخطيرة. 4. السوابق الجراحية يجب أن يسج ل كل عمل جراحي بترتيب زمني بما في ذلك التاريخ المستشفى الجر اح واإلختالطات. يجب أيضا تسجيل الرضوض ( ومثال على ذلك : الحوض المكسور قد يؤد ي إلى نقص سعة الحوض ). 3

4 العادات مثل التدخين تناول الكحول وادمان مواد اخرى هي عوامل مهمة يجب تسجيلها وتدبيرها بشكل مالئم. تماس أو تعر ض المريضة إلى الحيوانات األليفة خصوصا القطط ( التي تحمل خطر ل ) TOXOPLASMOSIS مهم. نوع عمل المريضة وأسلوب الحياة قد يؤث ران على الحمل. التعر ض إلى ( SOLVENTS كاربون ) TETRACHLORIDE أوعوازل ( مرك بات ) POLYCHLOROBROMINE في مكان العمل قد يؤد ي إلى TERATOGENESIS أو TOXICITY كبدي. Obstetric physical examination الفحص السريري التوليدي.B 1. الفحص السريري العام هذا اإلجراء يجب أن يكون منظ ما وشامال ويجرى باكرا قدر االمكان في الفترة قبل الوالدة. الفحص السريري الكامل يقدم فرصة إلكتشاف الحاالت المرضية غير المشخصة سابقا. والفحوصات األساسية هي الوزن ضغط د م تنظير قعر العين funduscopic )شبكي ة عين( وحالة القلب. 2. فحص الحوض يجب أن يجرى الفحص الحوضي األولي في وقت باكر من الفترة قبل الوالدة و يجب أن يتض من التالي : تأمل األعضاء التناسلية الخارجية المهبل وعنق الرحم جمع عينات خلوية من ظاهر العنق وقناة عنق الرحم السطحية و جس عنق الرحم الرحم والملحقات. التقدير األولي لعمر الحمل عن طريق حجم الرحم يصبح أقل دقة مع تقد م الحمل. الفحص المستقيمي والمستقيمي المهبلي سمات هامة أيضا في هذا التقييم الحوضي األولي. قياس الحوض السريري Clinical pelvimetry )1 )2 )3 )4.3 Diagnosis of pregnancy تشخيص الحمل.c تشخيص الحمل وتوضعه اعتمادا على العالمات والفحص السريري لوحده قد يكون صعب جدا خالل األسابيع األولى من انقطاع الطمث. إختبارات الحمل على البول والتي تجرى في العيادة موثوقة خالل بضعة أيام بعد الدورة األولى الغائبة و يستخدم فائق الصوت على نحو متزايد في العيادة وبشكل روتيني..1 أعراض الحمل Symptoms of pregnancy األعراض األكثر شيوعا في أشهر الحمل األولى هي إنقطاع الطمث تعدد البيالت إحتقان األثداء الغثيان التعب Tiredness و الفتور ( قاب ل ي ة الت ع ب ت ع وب ي ة ) fatigability.easy إن إنقطاع الطمث عند إمرأة في سن النشاط التناسلي وذات طمث منتظم سابقا يجب إعتباره ناجما عن الحمل حتى يثبت العكس. تعدد البيالت سببه على األغلب ضغط الرحم المتضخم على المثانة..2 عالمات الحمل signs of pregnancy Presumptive signs العالمات االفتراضية -A إن عالمات الحمل االفتراضية هي مبدئيا تلك التي ترتبط بالتبدالت التي تجدث في الجلد واالغشية المخاطية. تصبغ وزرقة الفرج المهبل وعنق الرحم يتعل ق باالحتقان المعم م ( تحف ل ) لألعضاء الحوضية ولذلك فهي عالمات غير نوعية. إن التصبغ الداكن في الفرج وجدر المهبل يعرف بعالمة. CHADWICK إصطباغ الجلد وتشققات البطن عالمات غير 4

5 نوعية وغير موثوقة. إن األماكن األكثر شيوعا للتصبغات هي الجزء السفلي لخط منتصف البطن ( الخط األسمر Linea )Nigra على جسر األنف وتحت العيون. العالمة األخيرة تدعى الكلف أو قناع الحمل.Chloasma والكلف هو أيضا تأثير جانبي لموانع الحمل الفموية. Probable signs العالمات االحتمالية.B إن العالمات اإلحتمالية للحمل هي تلك المتعل قة بشكل رئيسي بالتبدالت الفيزيائية المكتشفة في الرحم. في فترة الحمل الباك رة يتبدل حجم شكل وقوام الرحم. الضخامة الرحمية الباكرة تميل ألن تكون في القطر األمامي الخلفي ليأخذ الرحم شكال كرويا. باإلضافة لذلك وبسبب تعشيش البيضة الالمتناظر قد يكب ر احد القرنين للرحم بعض الش يء ( عالمة )Piskacek. يصبح الرحم ذو قوام لين وقد يكون ممكنا جس أو ضغط منطقة اإلت صال بين العنق والقعر. هذا التبدل يدعى باسم عالمة. Hegar يبدأ العنق بالتلين أيضا في بداية الحمل. 5

6 Positive signs العالمات اليقينية C تتضم ن العالمات اإليجابية )اليقينية( للحمل كشف دقات قلب الجنين وكشف حركات الجنين. قد تكشف تقنيات DOPPLER الحديثة نبض قلب الجنين بدءا من األسبوع 9 من الحمل وهي إيجابية دائما تقريبا بحلول األسبوع ال 12. يمكن سماع دقات قلب الجنين بالمسمع العادي بين األسبوع تشعر الولود بحركات الجنين عموما بين إسبوع بينما تشعر الخروس عادة بحركات الجنين في األسبوع التشخيص المخبري للحمل Laboratory tests for pregnancy :Pregnancy tests اختبارات الحمل.A حسنت إختبارات تشخيص الحمل من التشخيص الباك ر. بالرغم من أن ها تعتبر عالمة احتمالية للحمل فإن دقة هذه اإلختبارات جيدة جدا. تعتمد كل الطرق المستخدمة عموما على كشف HCG أو β subunit ل HCG في البول أو المصل. إعتمادا على الحس اسية المعي نة لإلختبار فقد يتوق ع الحمل حتى قبل غياب الدورة الطمثية. 6

7 Diagnostic التشخيص باألمواج فوق الصوتيةultrasonography B. قدمت تقنية التصوير باألمواج فوق الصوتية ultrasonography مساهمة هام ة في تشخيص وتقييم الحمل. يإستخدام األمواج فوق الصوتية ultrasonography بالزمن الحقيقي يمكن تشخيص كيس الحمل داخل الرحم في االسيوع الطمثي ( 5 اليوم الحادي والعشرون بعد االباضة ) ويمكن إكتشاف صورة الجنين )المضغة( fetal image في األسبوع 6. 7 يمكن رؤية دقات القلب beating heart في األسبوع 8 أو حتى ابكر باألجهزة الحديثة. التصوير الشعاعي نتفاداه عادة في الحمل المبك ر يعتمد على كشف الهيكل العظمي الجنيني الذي ال يرى عادة حتى األسبوع 16. 7

8 8