Dr KANAAN AL SAKKA 1
الدكتور كنعان السقا أستاذ التوليد و أمراض النساء جامعة دمشق الجامعة السورية الخاصة
Pelvic pain is a frequent complaint in gynecology. It may be cyclic and associated with menstruation, sudden in onset (acute), or chronic, lasting for more than 6 months. Half of all menstruating women are affected by painful menstruation or dysmenorrhea, making it the most common type of pelvic pain. Ten percent of these women have severe symptoms necessitating time off from work or school. Dr KANAAN AL SAKKA 3
Dr KANAAN AL SAKKA 5
عسرة الطمث تكون الطموث المؤلمة أو عسرة الطمث )dysmenorrhea( بدئية أو ثانوية لداء حوضي وتكون عسرة الطمث بدئية حين ال يكون باإلمكان العثور على سبب مؤد لها. تعاني حوالي %50 من النساء في سن النشاط التناسلي من عسرة الطمث وتكون األعراض شديدة في %10 من الحاالت مما يستوجب التغيب عن العمل أو المدرسة. يبلغ العمر النموذجي لحدوث عسرة الطمث البدئية 17 22 سنة في حين أن عسرة الطمث الثانوية تصبح أكثر شيوعا مع تقدم السيدة في السن. Dr KANAAN AL SAKKA 6
عسرة الطمث البدئية Primary dysmenorrhea تحدث عسرة الطمث البدئية )primary dysmenorrhea( خالل الدورات اإلباضية وتظهر عادة خالل 6 12 شهرا من البلوغ. Dr KANAAN AL SAKKA 7
الفيزيولوجيا pathophysiology اإلمراضية العالقات المتبادلة بين تفكك جدار خاليا بطانة الرحم تركيب البروستاغالندينات التقلصات الرحمية اإلقفار واأللم. Dr KANAAN AL SAKKA 8
بداية الحالة: مظاهر عسرة الطمث البدئية تظهر األعراض خالل سنتين من البلوغ في %90 )أي مع بدء اإلباضة(. مدة األلم ونوعه: من الحاالت تبدأ عسرة الطمث قبل بدء الطمث بعدة ساعات أو بعده مباشرة وتستمر عادة لمدة 48 72 ساعة. يوصف األلم على أنه ماغص وهو أشد ما يكون في أسفل البطن مع إمكانية انتشاره إلى الظهر أو الوجه اإلنسي للفخذين. األعراض المرافقة: الغثيان واإلقياء. التعب. اإلسهال. موجودات الفحص الحوضي: ألم أسفل الظهر. 9 طبيعية. Dr KANAAN AL SAKKA الصداع.
تدابير عامة: تدابير دوائية: مضادات االلتهاب غير مثبطات مانعات الحمل معالجة عسرة الطمث البدئية التطمين السايكلوأوكسجيناز الفموية. والشرح. الستيروئيدية..)COX-2( موقفات المخاض. تدابير أخرى: المعالجة النفسية. تنبيه األعصاب عبر الجلد البروجستينات. المسكنات. التنويم المغناطيسي. )اإلبر الصينية(. Dr KANAAN AL SAKKA 10
Dr KANAAN AL SAKKA 11
الفيزيولوجيا pathophysiology اإلمراضية تعتمد آلية األلم في عسرة الطمث الثانوية dysmenorrhea( )secondary على السبب المؤدي إلى الحالة وإن معظم الحاالت غير مفهومة بشكل جيد. قد تكون البروستاغالندينات أيضا ذات عالقة بها النوع من عسرة الطمث. Dr KANAAN AL SAKKA 12
بشكل عام فإن عسرة الطمث الثانوية ال تقتصر على فترات الطمث حيث يمكن أن تحدث قبل الطموث أو بعدها باإلضافة إلى ذلك فإن عسرة الطمث الثانوية هي أقل ارتباطا باليوم األول للطمث. تتطور في النساء األكبر سنا من العمر(. )في الثالثينات أو األربعينيات وتترافق عادة مع أعراض أخرى مثل عسرة الجماع العقم أو النزف الرحمي الشاذ. Dr KANAAN AL SAKKA 13
المظاهر Clinical Features السريرية بعض أسباب عسرة الطمث الثانوية وصفاتها داء البطانة الرحمية الهاجرة: يمتد األلم إلى الطور قبل الطمث أو بعد الطمث وقد يكون مستمرا. قد تعاني المريضة من عسرة جماع عميقة رؤية مشح قبل الطمث ووجود عقد حوضية مؤلمة )وخاصة في الرباطين الرحميين العجزيين(. عادة ما تظهر الحالة في العشرينيات والثالثينيات ولكنها يمكن أن تبدأ خالل فترة اليفع. االلتهاب الحوضي: يمكن لأللم أن يكون طمثيا في البداية ولكنه يمتد عادة مع كل دورة إلى الطور قبل الطمث. وقد تعاني المريضة من نزف بين الطموث عسرة جماع وإيالم حوضي. Dr KANAAN AL SAKKA 14
األورام الليفية العضال الغدي: تترافق عسرة الطمث مع إحساس قليل بالشد في الحوض تكون الرحم متضخمة عموما بالفحص السريري وقد تكون مؤلمة قليال. الكيسات المبيضية )وبخاصة داء البطانة الرحمية الهاجرة والكيسات اللوتيئينية(: ينبغي أن تكون ظاهرة سريريا. االحتقان الحوضي: ألم حوضي عميق مبهم خصائصه صعبة التحديد وعادة ما يكون أسوأ قبل الطمث ويتحسن عند الطمث. توجد لدى المريضة عادة قصة مشاكل جنسية. Dr KANAAN AL SAKKA 15
المعالجة Treatment يعتمد التدبير على معالجة المرض المرافق وتفيد نفس المعالجة المستخدمة في عسرة الطمث البدئية. Dr KANAAN AL SAKKA 16
Acute pain is sudden in onset and is usually associated with significant neuroautonomic reflexes such as nausea and vomiting, diaphoresis.قلق and apprehension,تعرق غزير
It is important for the gynecologist to be aware of both the gynecologic and nongynecologic causes of acute pelvic pain. Delay of diagnosis and treatment of acute pelvic pain increase the morbidity and even mortality. Dr KANAAN AL SAKKA 18
Causes of Acute Pelvic Pain Dr KANAAN AL SAKKA 19
gynecologic causes of acute pelvic pain. Dr KANAAN AL SAKKA 20
Adnexal accidents including torsion or rupture of an ovarian or fallopian tube cyst, can cause severe lower abdominal pain. Normal ovaries and fallopian tubes rarely undergo torsion, The pain of adnexal torsion can be intermittent or constant, is often associated with nausea, An enlarging pelvic mass is found on examination and ultrasound with decreased or absent blood flow to the adnexa on Doppler ultrasound studies. The need for surgical intervention is common and urgent. Dr KANAAN AL SAKKA 21
Torsion of an ovarian cyst Dr KANAAN AL SAKKA 22
Functional ovarian cysts Dr KANAAN AL SAKKA 23
Functional ovarian cysts (e.g., corpus luteum or follicular cysts) may rupture, causing leakage of fluid or blood that causes acute pain from peritoneal irritation. When there is significant associated bleeding, the pain may be followed by a hemoperitoneum and hypovolemia. Surgical intervention is mandatory in this setting, after adequate resuscitation with packed red cells and intravenous fluids. Dr KANAAN AL SAKKA 24
salpingo-oophoritis Dr KANAAN AL SAKKA 25
Acute reproductive organ infections such as endometritis or salpingo-oophoritis (commonly referred to as pelvic inflammatory disease [PID]) can present acutely. Rupture of a tubo-ovarian abscess is a surgical emergency that can progress to hypotension and oliguria after initially presenting with diffuse lower abdominal pain. Dr KANAAN AL SAKKA 26
ectopic gestation and threatened or incomplete abortion Dr KANAAN AL SAKKA 28
Problems associated with pregnancy Miscarriage Ectopic pregnancy. Rupture of corpus luteum cyst. Premature labour. Placental abruption.
Several complications of early pregnancy, such as ectopic gestation and threatened or incomplete abortion can cause acute pelvic pain and are generally associated with abnormal bleeding. Ectopic tubal pregnancies produce pain as the fallopian tube dilates and ruptures into the abdominal cavity and can be life-threatening when not diagnosed expeditiously. Dr KANAAN AL SAKKA 31
nongynecologic causes of acute pelvic pain. Dr KANAAN AL SAKKA 32
Nongynecologic causes of acute lower abdominal pain are frequently seen in the differential diagnosis when a woman presents with pelvic pain. Dr KANAAN AL SAKKA 33
Appendicitis is a common gastrointestinal cause of acute lower abdominal pain that eventually localizes to the right lower quadrant of the abdomen (McBurney's point). The unilateral intensity of the pain usually differentiates it from salpingo-oophoritis. Rupture of an infected appendix into the pelvic cavity can have a significant adverse effect on female fertility. Dr KANAAN AL SAKKA 34
Appendicitis Dr KANAAN AL SAKKA 35
Diverticular abscess is also not uncommon but usually occurs in postmenopausal women. Acute cystitis and ureteral stone formation (lithiasis) and passage are both frequently painful. Urethral syndrome can present acutely and become chronic over time when not recognized and treated. Dr KANAAN AL SAKKA 36
Acute cystitis Dr KANAAN AL SAKKA 37
يشير مصطلح األلم الحوضي المزمن )CPP( )chronic pelvic pain( إلى األلم الحوضي الذي يستمر ألكثرمن 6 أشهر. Dr KANAAN AL SAKKA 38
CPP األلم الحوضي المزمن الرحمي الذي ال يكون دوريا. يتضمن األلم الرحمي وغير وبالرغم من أن CPP هو حالة مبهمة إال أنه يشكل أحد أشيع الشكاوي التي يمكن أن تدفع المريضة لمراجعة العيادة النسائية. وهو يؤدي باعتباره مشكلة صحية إلى تكلفة كبيرة للمجتمع من ناحية الخدمة المشفوية نقص اإلنتاج واالكتئاب. Dr KANAAN AL SAKKA 39
من الواضح أن ليس كل ألم في أسفل البطن وأسفل الظهر هو نسائي المنشأ. تقيم المريضة بدقة لتمييز األلم النسائي عن األلم الهيكلي الهضمي البولي العصبي والنفسي الجسدي. Dr KANAAN AL SAKKA 40
التشريح والفيزيولوجيا anatomy and physiology تنتقل نبضات األلم التي تنشأ في الجلد العضالت المفاصل العظام والبريتوان الجداري في األلياف العصبية الجسدية في حين أن تلك التي تنشأ في األعضاء الداخلية تنتقل عبر أعصاب حشوية. يكون توزع األلم الحشوي أكثر اتساعا من األلم الجسدي نظرا إلى ظاهرة التقارب الحشوي الجسدي ( viscerosomatic )convergence وغياب منطقة اإلسقاط المحددة بشكل واضح في القشر المخي الحسي المسؤول عن هذه األعضاء. Dr KANAAN AL SAKKA 41
تختلف حساسية بنى السبيل التناسلي األنثوي لأللم. إن جلد األعضاء التناسلية الخارجية حساس لأللم بشدة. ويتفاوت حس األلم في المهبل حيث يكون الجزء العلوي منه أقل حساسية من الجزء السفلي. إن عنق الرحم هو غير حساس نسبيا للخزعات الصغيرة ولكنه حساس للقطع العميق أو التوسيع. وإن الرحم حساسة تماما. أما المبيض فهو غير حساس للعديد من المنبهات ولكنه حساس للتمدد السريع في محفظة المبيض أو تطبيق الضغط خالل الفحص السريري. Dr KANAAN AL SAKKA 42
األعصاب التي تحمل نبضات األلم من األعضاء الحوضية Dr KANAAN AL SAKKA 43
Dr KANAAN AL SAKKA 44
Dr KANAAN AL SAKKA 45
Dr KANAAN AL SAKKA 46
Dr KANAAN AL SAKKA 47
Dr KANAAN AL SAKKA 48
Dr KANAAN AL SAKKA 49
Dr KANAAN AL SAKKA 50
تقييم المريضة Patient Evaluation Dr KANAAN AL SAKKA 51
القصة السريرية History ينبغي أن تتضمن القصة السريرية وصفا لمكان األلم نوعيته انتشاره شدته وأمده باإلضافة إلى عوامل مفاقمة أو مريحة له. تسأل المريضة عن عالقة األلم بالدورة الطمثية )بما في ذلك وجود النزف الرحمي الشاذ( حركات األمعاء التبول االتصال الجنسي والفعالية الجسدية. تسأل المريضة كذلك عن حدوث أي نوب من األلم في الماضي. وكذلك وجود أي أعراض جسدية أخرى مثل القمه نقص الوزن أو األعراض الهضمية أو البولية. يجب أن نحدد فيما إذا كانت األعراض المرافقة عضلية هيكلية بشكل رئيسي كما في ألم أسفل الظهر أو األلم الجذري أو إذا كانت مرافقة لأللم الحوضي الذي تعاني منه المريضة. Dr KANAAN AL SAKKA 52
القصة السريرية History تسأل المريضة عن درجة تأثير األلم على فعاليتها اليومية. كما تناقش حول األحداث البارزة في حياتها التي يمكن أن تكون قد ترافقت مع بدء األلم. فعلى سبيل المثال يمكن لأللم أن يبدأ بعد االتصال الجنسي مع شريك جديد )احتمال السبب الخمجي( االغتصاب )احتمال السبب النفسي( أو حمل جسم ثقيل )احتمال وجود فتق(. تسأل المريضة عن أعراض الشدة )كالخفقان والصداع( أو االكتئاب )كتبدل عادات النوم أو ضعف الذاكرة(. وتتضمن المظاهر النفسية األخرى التي ينبغي السؤال عنها موقف المريضة والمقربين منها من هذا األلم المرض وسلوكها الناجم عن المرض. تستكشف إمكانية الكسب الثانوي أو الفوائد النفسية األخرى وكذلك وجود أي تقلبات في حياة المريضة. كما تؤخذ قصة أي اعتداء جسدي جنسي أو عاطفي في ماضي المريضة أو حاضرها. Dr KANAAN AL SAKKA 53
القصة السريرية History تتضمن القصة النسائية السؤال عن العقم االلتهاب الحوضي قصة التداخالت الجراحية على الحوض األخماج بالبنيات أو الكالميديا داء البطانة الرحمية الهاجرة وتاريخ آخر فحص حوضي. تسأل المريضة كذلك عن تفاصيل اإلسقاطات الوالدات مانعات الحمل والقصة الجنسية. تتضمن القصة الجراحية جميع التداخالت الحوضية الهيكلية البولية والعصبية. أما السوابق المرضية فتركز على الحاالت التي يمكن أن تؤثر في تشخيص األلم الحوضي كمتالزمة األمعاء المتهيجة التهاب الكولون القرحي داء كرون والتهاب المثانة الخاللي. Dr KANAAN AL SAKKA 54
الفحص السريري Physical Examination يفحص البطن بلطف لمنع حدوث الدفاع غير اإلرادي الذي قد يغيم الموجودات السريرية. يطلب من المريضة أن تشير إلى موضع األلم وانتشاراته ويحاول الفاحص تحريض األلم بجس األرباع البطنية كاملة. يجرى الفحص الحوضي بشكل لطيف وشامل مع محاولة تحريض األلم عند المريضة وتحديد موضعه بشكل دقيق. قد يشير الفحص الحوضي لوجود آفة حوضية. Dr KANAAN AL SAKKA 55
االستقصاءات األخرى further investigations تعد الدراسات المخبرية محدودة القيمة في تشخيص CPP بالرغم من أنه من المستطب إجراء تعداد الدم الكامل سرعة تثفل, الكريات الحمراء )ESR( وتحليل البول. إن ESR هو اختبار غير نوعي يرتفع في أي حالة التهابية كما في التهاب المبيض والبوق تحت الحاد التدرن أو الداء المعوي االلتهابي. Dr KANAAN AL SAKKA 57
االستقصاءات األخرى further investigations إذا كانت هناك أعراض وعالمات بولية أو معوية فيمكن إلجراء التنظير الهضمي التصوير الطبقي المحوري للبطن والحوض تنظير المثانة أو التصوير الطبقي المحوري الظليل للجهاز البولي أن يكون مفيدا. وبشكل مشابه تجرى للمريضة صورة شعاعية قطنية عجزية تصوير طبقي محوري تصوير بالرنين المغناطيسي أو استشارة عظمية إذا كانت تبدي دالئل سريرية ألمراض عضلية هيكلية. Dr KANAAN AL SAKKA 58
إذا لم يتم العثور على سبب واضح لأللم فيمكن لتصوير الحوض باألمواج فوق الصوتية أن يكون مفيدا وبخاصة في حالة البدانة أو في المريضة العاجزة عن االسترخاء إلجراء الفحص الحوضي بشكل مناسب. االستقصاءات األخرى further investigations يمثل تنظير البطن التشخيصي الحل األخير لوضع التشخيص في المرضى الذين يعانون من CPP دون وجود سبب واضح. يعطي تنظير البطن والفحص المشرك بالجس نتائج مختلفة في 20 %30 من الحاالت وينبغي أال يجرى تنظير البطن إال إذا لم يمكن تحديد سبب لأللم. Dr KANAAN AL SAKKA 59
Dr KANAAN AL SAKKA 60
التشخيص التفريقي Differential Diagnosis Dr KANAAN AL SAKKA 61
داء البطانة الرحمية الهاجرة Endometriosis قد يغفل الفاحص عن مشاهدة آفات داء البطانة الرحمية الهاجرة بالرؤية المباشرة خالل تنظير البطن في نسبة تصل %30 إلى 20 من النساء الالئي يعانين فعال من المرض مع وجد دالئل نسيجية وبذلك فمن المسو غ البدء بالمعالجة اعتمادا على التشخيص المفترض للمرض بمجرد نفي األسباب األخرى. ال يبدو أن حجم االزدراعات البطانية الرحمية أو مكانها يرتبط بوجود األلم وإن أسباب األلم في هذه اآلفة غير مفهومة بشكل جيد. Dr KANAAN AL SAKKA 62
Dr KANAAN AL SAKKA 63
Endometriosis Dr KANAAN AL SAKKA 64
Endometriosis Dr KANAAN AL SAKKA 65
الداء الحوضي االلتهابي المزمن Chronic pelvic inflammatory disease يؤدي الداء الحوضي االلتهابي ( inflammatory pelvic )PID( )disease المزمن إلى األلم خالل هجمات النكس التي تتطلب المعالجة الفعالة بالصادات أو عند حدوث استسقاء البوق وااللتصاقات بين البوق المبيض والتراكيب الهضمية. وقبل أن تعزى األعراض إلى االلتصاقات ينبغي البحث بشكل خاص عن االلتصاقات في منطقة توضع األلم وذلك ألن بعض المرضى الذين يعانون من التصاقات حوضية شديدة تكتشف صدفة خالل الجراحة ال يعانون في الواقع من أي أعراض. Dr KANAAN AL SAKKA 66
adhesions Dr KANAAN AL SAKKA 67
adhesions Dr KANAAN AL SAKKA 68
adhesions Dr KANAAN AL SAKKA 69
hydrosalpinges Dr KANAAN AL SAKKA 70
hydrosalpinges Dr KANAAN AL SAKKA 71
األلم المبيضي Ovarian pain تكون كيسات المبيض غير عرضية عادة ولكن يمكن أن يحدث األلم الدوري بشكل ثانوي للتوسع السريع في محفظة المبيض. في بعض األحيان قد ينزاح المبيض أو البقايا المبيضية remnant( )ovarian إلى المسافة خلف البريتوان بشكل ثانوي لاللتهاب أو لتداخل جراحي سابق ويمكن أن يؤدي تشكل الكيسات في هذه الظروف إلى األلم. قد تعاني بعض النساء من كيسات مبيضية متعددة نازفة وناكسة ألسباب مجهولة ويؤدي ذلك إلى ألم حوضي مزمن مع عسرة جماع متكررة. Dr KANAAN AL SAKKA 72
األلم الرحمي Uterine pain يؤدي العضال الغدي )adenomyosis( )أو داء البطانة الرحمية الهاجرة الداخلي( إلى عسرة الطمث والنزف الطمثي في بعض األحيان ولكنه نادرا ما يؤدي إلى ألم مزمن بين الطموث. عادة ما ال تؤدي األورام الليفية الرحمية إلى ألم حوضي خضعت للتنكس االنفتال على سويقتها أو ضغطت على األعصاب الحوضية. إال إذا في بعض األحيان قد يحاول الورم الليفي تحت المخاطية الخروج عبر عنق الرحم األمر الي قد يؤدي إلى ألم حوضي معتبر مشابه آلالم الوالدة. تؤدي األورام الليفية الرحمية إلى األلم حين تنمو بشكل سريع أو يحدث فيها االحتشاء خالل الحمل. Dr KANAAN AL SAKKA 73
األلم الرحمي Uterine pain ليس من الشائع أن ينتج األلم الحوضي عن تبدالت وضعية الرحم ولكن يمكن لالنقالب الخلفي للرحم أن يؤدي إلى عسرة جماع عميقة وخاصة حين تكون الرحم مثبتة في مكانها بسبب التندب. ويعزى األلم أحيانا لتخريش األعصاب الحوضية بسبب تمطط الرباطين الرحميين العجزيين إضافة إلى احتقان األوردة الحوضية بشكل ثانوي النقالب الرحم. عادة ما تشير الرحم المؤلمة التي تكون مثبتة ومنقلبة نحو الخلف إلى وجود آفة أخرى داخل البريتوان مثل داء البطانة الرحمية الهاجرة أو PID ويعتمد التشخيص على موجودات تنظير البطن. Dr KANAAN AL SAKKA 74
Adenomyosis (or endometriosis interna) Dr KANAAN AL SAKKA 75
Uterine myomas Dr KANAAN AL SAKKA 76
Uterine myomas Dr KANAAN AL SAKKA 77
Uterine myomas Dr KANAAN AL SAKKA 78
uterine retroversion Dr KANAAN AL SAKKA 79
fixed uterine retroversion Dr KANAAN AL SAKKA 80
متالزمة االحتقان الحوضي Pelvic congestion syndrome ال تزال متالزمة االحتقان الحوضي تمتلك العديد من المؤيدين. لقد تم وصف هذه الحالة في النساء اللواتي يعانين من دوالي وريدية حوضية مع احتقان أعضاء الحوض. يكون األلم الحوضي أسوأ قبل الدورة الطمثية ويزداد بالتعب الوقوف واالتصال الجنسي. تكون الرحم متحركة منقلبة نحو الخلف طرية ومتضخمة بشكل طفيف في العديد من النساء الالتي يعانين من هذه المتالزمة. قد تعاني المريضة من نزف طمثي مرافق وتعدد بيالت. يمكن لتصوير األوردة أن يظهر توسعا في األوردة. قد يفيد التداخل الجراحي باستئصال الرحم والمبيض في مثل هذه الحاالت إذا كانت المريضة قد أتمت اإلنجاب وكذلك تطبيق المعالجة المثبطة للهرمونات المبيضية والمعالجة السلوكية االستعرافية. Dr KANAAN AL SAKKA 81
األلم الحوضي البولي التناسلي Genitourinary pelvic pain يؤدي عدد من المشاكل البولية التناسلية إلى ألم حوضي. ومن األمثلة الرئيسية على ذلك نذكر األسر البولي المتالزمة اإلحليلية التهاب مثلث المثانة والتهاب المثانة الخاللي. يوحي تعدد البيالت الزحير البولي البيلة الليلية واأللم الحوضي بوجود التهاب مثانة خاللي في وقت باكر من حدوثه. يشكل الفحص البولي التناسلي الكامل جزءا مهما من تقييم.CPP يحدث التهاب المثانة الخاللي في واحدة من كل خمس نسوة. Dr KANAAN AL SAKKA 82
Interstitial Cystitis (IC)
Kidney Stones
األلم الهضمي Gastrointestinal pain تتضمن األسباب الهضمية ل CPP األورام المخترقة للسبيل الهضمي متالزمة األمعاء المتهيجة انسداد األمعاء الجزئي الداء الحوضي االلتهابي التهاب الرتوج وتشكل الفتوق. ونظرا إلى أن تعصيب الجزء السفلي للسبيل الهضمي مماثل له في الرحم والبوقين فإن األلم الحوضي القادم من هذه التراكيب قد يلتبس باأللم نسائي المنشأ. Dr KANAAN AL SAKKA 85
Irritable bowel syndrome(ibs)
األلم العصبي العضلي Neuromuscular pain يزداد األلم ذو المنشأ العصبي العضلي بالجهد والشدة وتشعر به المريضة عادة في أسفل الظهر. نادرا ما يكون األلم المزمن في أسفل الظهر نسائي المنشأ في غياب ألم أسفل البطن. قد تترافق األعراض العصبية العضلية مع وجود كتلة حوضية في بعض األحيان وفي هذه الحاالت يكشف االستقصاء الجراحي وجود ورم عصبي أو عظمي. Dr KANAAN AL SAKKA 87
العوامل النفسية psychologic factors ال يمكن العثور على تشخيص نسيجي مفسر في حوالي ثلث المرضى الذين يعانون من CPP حتى بعد تنظير البطن األمر الذي أدى إلى االفتراض بأن العوامل النفسية قد تكون هي المسؤولة قد تكون المريضة قلقة عصبية متراخية أو غير مستقرة في دورها كأنثى أو كأم. حين خضعت هؤالء السيدات الختبارات الشخصية تبين أنهن يبدين درجة أعلى من القلق وسواس المرض والهيستريا مقارنة بالطبيعيات. ولكن هذا النموذج مماثل له في المرضى الذين ينتج لديهم األلم المزمن عن آفة عضوية مما يشير إلى أن األلم المزمن بحد ذاته يؤدي إلى توليد استجابة نفسية معقدة مضعفة للمريضة. Dr KANAAN AL SAKKA 88
العوامل المسهمة )المؤثرة( في إدراك األلم Pain perception factors تتميز االستجابة الفيزيولوجية العاطفية والسلوكية في األلم المزمن بأنها مختلفة عنها في األلم الحاد. ومع أن كال من األلم الحاد والمزمن يتألف من منبه واستجابة نفسية فإن هذه العناصر قد تكون تكيفية وطبيعية في األلم الحاد في حين أنها قد ال تكون كذلك في األلم المزمن. وفي الحقيقة التعلم. فإن االستجابة لأللم المزمن قد تتأثر بشكل كبير بحالة إن استجابة المريضة لأللم واستجابة اآلخرين للمريضة ولمعاناتها قد تعطي كذلك تأثيرا مقويا بحيث يبقى السلوك حتى بعد تحسن 89 المنبه األلمي. Dr KANAAN AL SAKKA
التدبير Management ينبغي بناء عالقة عالجية داعمة وودية )ولكن منسقة( بين الطبيب والمريضة التي تعاني من.CPP بعد طمأنة المريضة بعدم وجود آفة مرافقة خطيرة يمكن البدء بالمعالجة العرضية. Dr KANAAN AL SAKKA 90
تدبير المريضة من قبل فريق مختص Multidisciplinary Team إن أكثر االستراتيجيات إثمارا في تدبير المريضات الالتي يعانين من CPP متعددة االختصاصات. هي تحويل المريضة إلى عيادة األلم يتضمن الطاقم المتوفر في هذه األماكن اختصاصيا بأمراض النساء طبيبا نفسيا خبيرا بتقديم االستشارات حول العالقات الجنسية والعائلية طبيبا مخدرا وأحيانا اختصاصيا بوخز اإلبر. Dr KANAAN AL SAKKA 91
التدبير الدوائي والجراحي Medical and surgical management يستمر اختصاصي النسائية بتقييم التقدم الرعاية المنسقة وتأمين الفحص النسائي الدوري. قد يكون من المفيد في المراحل األولى للمعالجة إجراء تجربة تثبيط اإلباضة والطموث من خالل إعطاء مانعات الحمل الفموية البروجستينات مرتفعة الجرعة أو مشابهات الهرمون المحرر لحاثات القند ( GnRH.)agonists وينطبق ذلك بشكل خاص على المريضات الالئي يتفاقم األلم لديهن في منتصف الدورة الطمثية قبل الطمث أو خالل الطمث أو حين تكون هناك آفة على حساب المبيض مثل االلتصاقات حول المبيض أو الكيسات الوظيفية الناكسة. تعد ال NSAIDs مثل إيبوبروفن ونابروكسن مفيدة جدا في هذا المجال. Dr KANAAN AL SAKKA 92
التدبير الدوائي والجراحي Medical and surgical management كثيرا ما تستخدم المقاربات الدوائية لزيادة مستويات المعدالت العصبية المثبطة مثل النورإبنفرين السيروتونين وال GABA وذلك من خالل استعمال مضادات االكتئاب ثالثية الحلقة والمواد األخرى المشابهة ل.GABA تتضمن التداخالت الجراحية التي لم تثبت فعاليتها في CPP في غياب اآلفات العضوية استئصال الملحقات وحيد الجانب إذا كان األلم وحيد الجانب أو استئصال الرحم التام عن طريق البطن خزع األعصاب أمام العجز أو تعليق الرحم إذا كان األلم الحوضي معمما. Dr KANAAN AL SAKKA 93
التدبير الدوائي والجراحي Medical and surgical management من غير الوارد فك االلتصاقات جراحيا إال إذا توافق موقع االلتصاق كما يرى بتنظير البطن مع موضع األلم. عادة ما تنكس االلتصاقات الحوضية بعد الفك الجراحي. وفي غياب األدلة على وجود آفة عضوية أو تفسير وظيفي معقول لأللم الحوضي يجرى تقييم نفسي جسدي شامل قبل أخذ أي تداخل جراحي بعين االعتبار. Dr KANAAN AL SAKKA 94
التدبير الدوائي والجراحي Medical and surgical management التخدير يمكن لوخز اإلبر إحصار األعصاب وحقن المخدرات الموضعية في النقاط التي تقلع حدوث األلم أن يؤمن تسكينا مديدا لأللم. Dr KANAAN AL SAKKA 95
Trigger point injection technique for the abdominal wall in a patient with chronic pelvic pain. Dr KANAAN AL SAKKA 96
THANK YOU Dr KANAAN AL SAKKA 97