السمنة الدامئة - اسرتاتيجيات طويلة املدى ملكافحة مرض مزمن وسائل جديدة لعالج السمنة واستيعابها.

السمنة الدامئة - اسرتاتيجيات طويلة املدى ملكافحة مرض مزمن وسائل جديدة لعالج السمنة واستيعابها.

تم إعداد هذا النشاط التعليمي للجمهور العاملي من أطباء الرعاية األولية وأطباء السكري وأطباء الغدد الصامء وأطباء القلب غري األمريكيني. الهدف من هذا النشاط هو تعزيز أهمية إدارة السمنة من حيث صلتها بالنتائج السلبية للمريض والتعرف عىل أفضل السبل لتحسني النتائج الدامئة باستخدام االسرتاتيجيات الدوائية وغري الدوائية. عند االنتهاء من هذا النشاط سيكون لدى املشاركني: املزيد من املعرفة بشأن فسيولوجيا وتعقيدات السمنة بوصفها مرض ا مزمن ا يتطلب عالج ا طويل املدى فقدان الوزن الدائم الذي ميكن تحقيقه من خالل نهج تعاوين ومتكامل التمت ع بالكفاءة فيام يتعلق مبا ييل اختيار العالج الدوايئ املناسب واملستند إىل األدلة لتحقيق فقدان الوزن بشكل منتظم أعضاء هيئة التدريس واإلفصاحات تطلب رشكة WebMD Global من كل فرد يسمح له مركزه بالتحك م يف محتويات أنشطتها التعليمية اإلفصاح عن أي عالقات مالية ذات صلة حدثت خالل االثني عرش شهر ا املاضية وقد ينتج عنها تضارب يف املصالح. جون ويلدينج دكتور يف الطب زميل الكلية امللكية لألطباء أستاذ الطب وطبيب استشاري رشيف أبحاث السمنة والغدد الصامء مستشفى جامعة أينرتي ليفربول اململكة املتحدة إفصاح: أفصح د. جون ويلدينج دكتور يف الطب زميل الكلية امللكية لألطباء عن العالقات املالية ذات الصلة التالية: شغل منصب مستشار أو استشاري لرشكات: Astellas Pharma, Inc.; AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals Merck & Co., Inc.; Mundipharma; Napp Pharmaceuticals Limited; Novo Nordisk; Sanofi; Takeda; Wilmington Healthcare وقد عمل كذلك كمتحدث أو عضو يف مكتب املتحدثني عن الرشكات التالية: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Mundipharma Napp Pharmaceuticals Limited; Novo Nordisk; Sanofi ; تلقى عدد ا من املنح إلجراء البحوث الرسيرية من رشكات: AstraZeneca; Novo Nordisk أعضاء هيئة التدريس واإلفصاحات تطلب رشكة WebMD Global من كل فرد يسمح له مركزه بالتحك م يف محتويات أنشطتها التعليمية اإلفصاح عن أي عالقات مالية ذات صلة حدثت خالل االثني عرش شهر ا املاضية وقد ينتج عنها تضارب يف املصالح. جون ويلدينج دكتور يف الطب زميل الكلية امللكية لألطباء أستاذ الطب وطبيب استشاري رشيف أبحاث السمنة والغدد الصامء مستشفى جامعة أينرتي ليفربول اململكة املتحدة 2

إفصاح: أفصح د. جون ويلدينج دكتور يف الطب زميل الكلية امللكية لألطباء عن العالقات املالية ذات الصلة التالية: شغل منصب مستشار أو استشاري لرشكات: ;Astellas Pharma, Inc.; AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals Merck & Co., Inc.; Mundipharma; Napp Pharmaceuticals Limited; Novo Nordisk; Sanofi; Takeda; Wilmington Healthcare وقد عمل كذلك كمتحدث أو عضو يف مكتب املتحدثني عن الرشكات التالية: ;AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Mundipharma Napp Pharmaceuticals Limited; Novo Nordisk; Sanofi تلقى عدد ا من املنح إلجراء البحوث الرسيرية من رشكات: AstraZeneca; Novo Nordisk ورد النجم دكتوراه مدرس التغذية ومدير الدراسات الرسيرية كلية دبلن الجامعية كلية الطب دبلن أيرلندا إفصاح: أفصحت د. ورد النجم دكتوراه عن العالقات املالية ذات الصلة التالية: شغلت منصب مستشار أو استشاري لدى رشكة Nordisk: Novo حصلت عىل عدد من املنح إلجراء البحوث الرسيرية من: مجلس البحوث األيرلندي لوك فان جال طبيب دكتوراه أستاذ فخري يف الطب استشاري يف قسم الغدد الصامء واختصايص السكري مستشفى جامعة أنتويرب مستشفى جامعة أنتويرب بلجيكا إفصاح: أفصح د. لوك فان جال طبيب دكتوراه عن العالقات املالية ذات الصلة التالية: عمل كمستشار أو استشاري لدى الرشكات التالية: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Merck Sharpe & Dohme, Corp.; Mundipharma; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; SERVIER وقد عمل كذلك كمتحدث أو عضو يف مكتب املتحدثني عن الرشكات التالية: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Eli Lilly and Company; Merck Sharpe & Dohme, Corp.; Mundipharma Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; SERVIER; كايث جيمس دكتوراه يف علوم التمريض ممرضة مامرسة متقدمة مسجلة زميل األكادميية األمريكية للتمريض أستاذ يف كلية هان للعلوم التمريضية والصحية جامعة سان دييغو سان دييغو كاليفورنيا الواليات املتحدة اإلفصاح: مل تفصح كايث جيمس الحاصلة عىل دكتوراه يف علوم التمريض وممرضة املامرسة املتقدمة املسجلة وزميل األكادميية األمريكية للتمريض عن أي عالقات مالية ذات صلة. 3

جون ويلدينج دكتور يف الطب زميل الكلية امللكية لألطباء: مرحب ا اسمي جون ويلدينج. أعمل أستاذ ا للطب بجامعة ليفربول كام أعمل كطبيب استشاري يف مستشفى جامعة أينرتي حيث شاركت يف عالج مصابني بالسمنة. وأود أن أرحب بكم يف هذا الربنامج الذي يحمل عنوان السمنة الدامئة اسرتاتيجيات طويلة املدى ملكافحة مرض مزمن. ينضم إيل اليوم 4

د. ورد النجم وهي أخصائية تغذية وباحثة يف مرحلة ما بعد الدكتوراه يف كلية الطب بكلية دبلن الجامعية. مرحب ا بك يا ورد. ورد النجم دكتوراه مرحب ا. جون ويلدينج: وكايث جيمس وهي أستاذة يف كلية هان للعلوم التمريضية والصحية بجامعة سان دييغو بالواليات املتحدة. كايث جيمس دكتوراه يف علوم التمريض ممرضة مامرسة متقدمة مسجلة زميل األكادميية األمريكية للتمريض: شكر ا لك. جون ويلدينج: ولوك فان جال وهو أستاذ فخري يف الطب واستشاري يف قسم الغدد الصامء واختصايص السكري يف مستشفى جامعة أنتويرب. مرحب ا يا لوك. لوك فان جال طبيب دكتوراه: شكر ا لك يا جون. 5

د. ويلدينج: سرنكز عىل السمنة كمرض مزمن ينطوي عىل الكثري من املضاعفات. هال أخربتنا يا لوك عن سبب اعتبار السمنة كمرض مزمن وبعض مضاعفات السمنة. 6

[a] [b] [c] [c] a. Bray GA, et al. Obes Rev. 2017;18:715-723; b. EASO Practical Guide for GPs in Obesity Management easo.org; c. Durrer Schutz D, et al. Obes Facts. 2019;12:40-66. د. فان جال: من حيث املفهوم أعتقد أن من املهم أن نبتعد عن تصنيف السمنة كمشكلة جاملية تتعلق بالتجميل. كام ذكرت يرجع هذا ببساطة إىل أن السمنة وحتى الوزن الزائد ينطويان عىل الكثري من املضاعفات للعظام والجهاز القلبي الوعايئ واأليض لذا ميكننا أن نعتربها مرض ا. وكام تعلمون فإن هذه املضاعفات ال ترتبط فقط مبا نعرفه جيد ا: أي الصلة بني السمنة ومرض السكري والصلة بني السمنة ونقاط النهاية لألمراض القلبية الوعائية والسكتة الدماغية والرجفان األذيني. 7

[a-f] a. Pi-Sunyer X. Postgrad Med 2009;121:21-33; b. Ageno W, et al. Circulation 2008;117:93-102. c. Carneiro G, et al. Metabolism 2018;84:76-84; d. Prenner SB, et al. Trends Cardiovasc Med. 2018;28:322-327; e. Himbert C, et al. Cancer Prev Res (Phila). 2017;10: 494-506; f. Gorodner V, et al. Updates Surg. 2018 ;70:331-337. د. فان جال: لقد تحدثت مؤخر ا إىل جمهور واسع جد ا من األطباء من مختلف التخصصات. وكان العنوان هو السمنة ومضاعفاتها والتي شملت جميع التخصصات. ثم خاطبت طبيب األمراض الجلدية الذي أشار إىل أن السمنة قد تزيد تفاقم الصدفية فضال عن ارتباطها برسطان الجلد. ويجب عىل طبيب التخدير تكييف عالجاته ألننا نعلم أن األدوية ت ت ص يف الدهون الحشوية وستبقى يف الجسم لفرتة أطول. وإليكم بعض األمثلة عىل املشاكل الهائلة التي يعاين منها مريض زيادة الوزن والسمنة. 8

Rajan TM, et al. J Postgrad Med. 2017;63:182-190. د. ويلدينج: إذ ا فقد تحدثت يف الغالب حول املشاكل الطبية لكنني أتساءل عام إذا كان املصابون بالسمنة يصابون أحيان ا ببعض املشكالت النفسية. ال أعرف ما إذا كنت قد شاهدت ذلك يف مامرستك يا كايث د. كايث جيمس: أرى الكثري من املرىض الذين يعانون من اكتئاب حاد أو يكونون قلقني للغاية من وزنهم والتعليقات التي تأتيهم من أفراد األرسة أو زمالء العمل. د. ويلدينج: نعم. وهل تعتقدين يف بعض األحيان أن مشاكل الصحة البدنية ومشاكل الصحة النفسية تيل إىل التفاعل مع بعضها البعض د. كايث جيمس: بكل تأكيد. من الصعب عالج أحدهام دون عالج اآلخر. د. ويلدينج: وما هي اآلثار املرتتبة عىل متوسط العمر املتوقع ال أدري ما إذا كنت ترغبني يف التعليق عىل ذلك يا ورد د. ورد النجم: بالطبع. إذ ا فنحن نعلم أن السمنة تقلل لألسف معدل العمر وتزيد خطر الوفاة وخاصة العدد اإلجاميل للوفيات وكذلك أعداد الوفيات الناجمة عن األمراض القلبية الوعائية. ونحن نعلم أن فقدان الوزن ميكن أن يحسن الصحة العامة فضال عن تحسني جميع األمراض واألمراض األيضية كام يساعد يف تحسن املشكالت امليكانيكية التي قد تنجم عن مجرد حمل الوزن الزائد. أود أيض ا أن أضيف إىل تعليقات كايث املتعلقة باملشاكل النفسية. إذا تعاملنا مع السمنة كمرض فإن هذا قد يزيل الوصمة التي قد يواجهها املصابون بالسمنة. فهذا مينحهم ترصيح الذهاب وطلب املساعدة بشأن هذا املرض بدال من مجرد اتباع نظام غذايئ أو القيام بأمور لن تنجح. د. ويلدينج: هل ميكنك تقديم قياس كم ي لذلك أعني كم حياة سنفقدها عىل األرجح 9

70 35 80% 70 2 40 60% [b] [a] [a] 57 70 40 2 50 50% استندت البيانات إلى المرضى الذكور العدد = 541452. a. Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2009;373:1083-1096; b. Salvestrini V, et al. Front Endocrinol (Lausanne).2019;10:266. د. فان جال: هناك بيانات نرشت بواسطة التحليل اإلحصايئ التكاميل collaboration(.)prospective studies لقد خضع ما يقرب من مليون شخص للعديد من الدراسات. إذا كان مؤرش كتلة الجسم لديك يرتاوح بني 35 و 40 فقد درسوا فرصك يف الوصول إىل سن 70. إذا كان مؤرش كتلة الجسم طبيعي ا ميكن القول بأن النسبة هي 80% وتقل إىل 70% و 60% و 50% كلام ارتفع مؤرش كتلة الجسم. إذ ا فهناك خسائر واضحة للغاية يف األرواح. ومن املعروف من الدراسات السابقة أنه باإلضافة إىل الوزن الزائد والسمنة إذا كنت مدخن ا فإننا ما زلنا نالحظ أن متوسط العمر املتوقع سينخفض أكرث. د. ويلدينج: إذ ا فنحن نتحدث عن خسارة الكثري والكثري من سنوات العمر. د. فان جال: نعم بالتأكيد. 10

15% > 2.5% 6-10% 5% + 10% C + 10% 10% 5% Ryan DH, et al. Curr Obes Rep. 2017;6:187-194. د. ويلدينج: بالطبع قد يصاب األشخاص يف عدد من سنواتهم األخرية بأمراض مزمنة مام يؤدي أيض ا إىل العجز. إذ ا فإن كل يشء ي ظهر جيد ا أن السمنة مرتبطة بهذه الحاالت. ولكن ماذا عن األدلة التي تظهر إمكانية إصالح بعض هذه املشاكل إذا فقدت الوزن 11

[a] )CI( 3.5 > ( 1.98 ) 2.72,1.45 :)95%( 31 [b] [c] a. Greenburg DL, et al. Am J Med. 2009;122:535-42; b. Ness-Jensen E, et al. Am J Gastroenterol. 2013;108:376-82; c. Bolignano D, Zoccali C. Nephrol Dial Transplant. 2013;28 Suppl 4:iv82-98. د. ورد النجم: لقد ركزنا لفرتة طويلة عىل أن فقدان 5% من الوزن ميكن أن يحسن الصحة العامة. نحن نعلم أن فقدان 5% من الوزن ميكنه املساعدة بالفعل يف التحكم يف نسبة السكر يف الدم. حيث ميكنه املساعدة يف جانب معني من نوعية الحياة ولكننا قد نحتاج يف بعض األحيان إىل التفكري يف مزيد من فقدان الوزن وإىل أي مدى ميكنه املساعدة يف حاالت أخرى. لذا فإن فقدان الوزن بنسبة ترتاوح بني 10% إىل 15% ميكن أن يساعد يف عالج ارتجاع حامض املعدة وانقطاع النفس النومي كام ميكنه الحد من إجاميل أعداد الوفيات. لكن ما مدى سهولة ذلك... أعتقد أن هذا نقاش مختلف. من الصعب جد ا إنقاص الوزن بنسبة 5% و 10% و 15%. 12

16% 11% 5% 0% فقدان الوزن التدريجي Magkos F, et al. Cell Metab.2016;23:591-601. د. ويلدينج: إذ ا فيام يتعلق ببعض مضاعفات السمنة سمعنا عن مرض السكري ونعرف من بعض الدراسات مثل برنامج الوقاية من مرض السكري أن الوقاية من مرض السكري ممكنة ولكن ماذا عن بعض املضاعفات األخرى ماذا عن االكتئاب مثال ما هو الدليل عىل أن... 13

Sarwer DB, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016;45:677-688. د. كايث جيمس: حسن ا أرى بالتأكيد أن املرىض عندما يفقدون الوزن يصبحون فخورين بأنفسهم. فهم يتحركون برسعة أكرب ويشرتون مالبس جديدة. كام تحدث تغريات يف عالقاتهم مع عائالتهم. إنه يحسن نوعية حياتهم. د. ويلدينج: نعم. إن لديك أيض ا خربة يف العمل مع األطفال ومع األرس التي تعاين من مشاكل يف الوزن. د. كايث جيمس: إذا كان الوالدان يعانيان من زيادة الوزن فإنهام بطبيعة الحال سيعلنان كثري ا أنهام يواجهان نفس املشكلة ونفس املخاوف مع أطفالهام. ولذلك يطلبان املساعدة. 14

TM6SF2 PNPLA3 Perumpail BJ, et al. World J Gastroenterol. 2017; 23:8263-8276. د. فان جال: لقد رأينا يا جون تأثريات ممتازة لفقدان الوزن عىل أحد املضاعفات األخرى وهو مرض الكبد الدهني غري الكحويل. د. ويلدينج: بالطبع. د. فان جال: نحن نعلم أن هذا املرض ليس خطري ا عىل الكبد نفسه فحسب فقد يؤدي إىل رسطان الكبد وحتى إىل نتيجة سيئة عىل الجهاز القلبي الوعايئ. وقد تبني أنه عند التخلص من دهون الكبد فإن هذا املرض يتحسن برسعة كبرية. هناك براهني تشري إىل أن مرض الكبد الدهني غري الكحويل )NAFLD( والتهاب الكبد الدهني غري الكحويل )NASH( مثال آخر عىل أن فقدان الوزن قد يكون فعاال للغاية خاصة مع تحولهام إىل وباء جديد يف هذه األيام. د. ورد النجم: وأعتقد أننا ركزنا مؤخر ا عىل العالقة بني السمنة وبعض أنواع الرسطان وعىل العالقة بني فقدان الوزن وبعض أنواع الرسطان. 15

66427 5 22198 ).001 < 0.74 0.60 :)95%( 0.67 3.5 ( 33% 0.77 0.44 :)95%( 0.58 كان 0.59 التشخيص :)95%( 99 )االنحراف 0.97 0.36 المعياري )47 )47( 0.50 أسبوع ا لمجموعة :)95%( الدواء 0.67 0.37 الوهمي 0.46 )القيمة االحتمالية < :)95%( )0001. 0.22 0.97 بعد سن اليأس) ( ).001 < أسبوع ا = 04.( لمجموعة ليراجلوتايد ( مقابل 87 ( ).001 < ).04 = Schauer DP, et al. Ann Surg. 2019;269:95-101 د. ويلدينج: بالتأكيد. لقد رأينا ذلك يف بعض الدراسات الرصدية التي أ جريت عىل جراحات السمنة حيث شهدنا الحد من اإلصابة بالرسطان يف األشخاص الذين فقدوا وزنهم بعد إجراء جراحة للسمنة. د. ورد النجم: نعم. 16

WebMD Global, LLC )FABP2 6- )1- ( ( Park J, et al. Nat Rev Endocrinol. 2014;10:455-465. د. كايث جيمس: أعتقد أن هذه نقطة مهمة حيث أعتقد أننا نركز كثري ا عىل مرض السكري وأمراض القلب بينام هناك بعض الدراسات التي تبحث يف تعرض املرىض لرسطانات األعضاء التناسلية املرتبطة بالسمنة. لذلك أعتقد أن من املهم تثقيف مرضانا بهذا الخطر املتزايد لإلصابة بأنواع الرسطان. وهذا يكون يف الغالب حافز ا جيد ا. 17

[b] 56% 3 25% [a] 5% 50 3.5% a. Khera R, et al. JAMA. 2016;315:2424-2434; b. Langeveld M, et al. Obesity. 2015:23:1529-1538. د. ويلدينج: نعم. إذا بالنظر إىل كل هذه الدوافع القوية لفقدان الوزن عند انضامم الناس إىل برنامج إلدارة الوزن وإذا نظرنا إىل األدلة امللموسة والبيانات املتوفرة فعلي ا فالحقيقة هي أن عدد ا قليال جد ا من الناس حتى لو انضموا إىل برنامج جيد جد ا إلدارة الوزن ال يكونون قادرين عىل فقدان الوزن والحفاظ عليه بنجاح - عىل الرغم من أننا نخربهم طوال الوقت بأن مرض السكري وأمراض القلب ستتحسن وأن خطر اإلصابة بأمراض القلب سينخفض وأنهم سيكونون أقل عرضة لإلصابة بالرسطان. إذا ملاذا يعد فقدان الوزن صعب ا للغاية 18

تخليق البروتين عملية إنتاج الدهون الجديدة (DNL) انتاج الكلوكوز من الكبد (GNG) نقل آيونات الدورات العقيمة Creative Commons Attribution Licenses 4.0 (CC BY) Free. Müller MJ, et al. F1000Res. 2018;7. د. ورد النجم: إنه صعب للغاية ورمبا ال يكون فقدان الوزن يف حد ذاته صعب ا مثل الحفاظ عىل فقدان الوزن. لذلك فإن الكثريين سيكون مبقدورهم فقدان 5% من الوزن رمبا فقدان خمسة كيلوجرامات ولكن الصعوبة تكمن يف الحفاظ عىل ذلك ملدة عام واحد أو أكرث. نحن نعلم أن نقطة ضبط وزن الجسم تعد من وسائل الدفاع عن السمنة أو عن الوزن بشكل عام. هناك عدد من العوامل الفسيولوجية التي ميكنها التحكم يف وزننا بحيث يستقر عند نقطة معينة. ويحدث ذلك ببساطة ألننا برش وقد تطورنا بهذه الطريقة. فقد تطورنا بحيث نكون قادرين عىل تخزين الطاقة يف األوقات التي ال يوجد فيها موسم صيد. ولكننا لألسف نعيش اآلن يف بيئة محف زة عىل السمنة. فالطعام متاح. ونحن غالب ا ما نأكل أكرث مام نحتاجه فعلي ا للحفاظ عىل مستويات الطاقة لدينا ثم نكتسب الوزن. ويساعدنا نظام الغدد الصامء عىل التحكم أو أداء الوظائف بطريقة طبيعية عند نقطة أعىل لضبط وزن الجسم. 19

Sumithran P, et al. New Engl J Med. 2011; 365:1597-1604. د. ورد النجم: لقد تحول هذا إىل نظرية اآلن. لكننا نعتقد أن ما رأيناه من خالل اتباع نهج النظام الغذايئ ومنط الحياة هو أن عقولنا ميكن أن تسمح لنا بإنقاص الوزن بنسبة 5% تقريب ا بطريقة مريحة دون الدفع بكل تلك اإلشارات الفسيولوجية لزيادة الوزن. ولكن مبجرد فقدان الوزن بأكرث من هذه النسبة - عن طريق اتباع نظام غذايئ ومامرسة التامرين الرياضية فقط - تحدث لدينا تغريات هرمونية. نخرس الكثري من الدهون والدهون هي املوقع الرئييس إلفراز هرمون اللبتني وهو الهرمون الذي يؤدي إىل الشعور باالمتالء. كام تحدث لدينا تغريات يف بعض الهرمونات التي تنظم الشهية مثل الجريلني والببتيد املشابه للجلوكاجون )GLP-1( 1 والببتيد.YY كل هذه الهرمونات تجعلنا نشعر بالجوع بشكل يفوق ما كنا نشعر به قبل البدء يف اتباع نظام غذايئ. وهذا ما يجعل الحفاظ عىل فقدان الوزن صعب ا للغاية. 20

10% األسبوع 9 5% 3 0.2 5.8 0.2 5.9 0.2 6.1 0.2 6.6 0.2 6.8 0.2 6.3 0.2 6.6 0.2 6.9 0.2 7.6 0.2 7.7 0.3 5.2 0.3 5.1 0.3 5.2 0.3 5.6 0.3 5.8 Nymo S, et al. Br J Nutr. 2018;120:141-149. د. ويلدينج: نعم. بالطبع واليشء اآلخر الذي يحدث... يا لوك رمبا ميكنك التحدث إلينا عن أن عملية األيض تيل أيض ا إىل التباطؤ قليال عند فقدان الناس الوزن أليس كذلك د. فان جال: نعم. نحن نعلم أنه كلام خرس الناس املزيد من الوزن وبالتأكيد إذا ظلوا غري نشطني جسدي ا... فمع فقدان الوزن ينخفض معدل األيض االسرتاحي. لذلك إذا قمت بالحساب املبديئ عندما أتناول كمية أقل من X وأتحرك X دقيقة يف األسبوع أكرث مام كنت أفعل من قبل فإن هذا يجعلني أفقد X كيلوجرام مع مرور الوقت. ولكن لألسف يتغري التأثري مع فقدان الوزن. وينخفض معدل األيض االسرتاحي. لذا فإن مامرسة الرياضة البدنية هي أحد جوانب منط الحياة التي قد تساعد يف التغلب عىل هذا االنخفاض يف معدل األيض االسرتاحي. د. ويلدينج: لذلك فنسبي ا... كام قلت ميكن فقدان 5% من الوزن ورمبا حتى 10% من الوزن من خالل العمل الجاد بالنظام الغذايئ ومامرسة التامرين الرياضية ضمن برنامج متعدد التخصصات لفقدان الوزن. لكن املشكلة هي أن الكثري مييلون إىل استعادة هذا الوزن أليس كذلك ملاذا يحدث ذلك د. كايث جيمس: أعتقد أنه يجب فقط أن تنظر إىل ما يجب فعله ليك أمارس منط حياة يجعلني أقل وزن ا غالب ا ما يتظاهر مرضاي بأنهم وصلوا بالفعل للوزن املستهدف ويفكرون كاآليت حسن ا كيف ستكون األمور كيف سأتناول الطعام هل سأخطط للمستقبل لذلك أعتقد أن عليك إلقاء نظرة عىل منط الحياة ككل. 21

[a] [b] [b] [a] [b] a. Hall KD, Kahan S. Med Clin North Am. 2018;102:183-197; b. Ochner CN, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3:232-234. د. فان جال: أعتقد أن ذلك سبق عرضه بكل سالسة من خالل التعقيد املتمثل يف ما قد يسببه تناول الطعام وزيادة الوزن ملرضانا والتعقيد الذي يحدث لجميع املسارات املختلفة للنواقل يف الدماغ. وليس يف الدماغ فقط فالتعقيدات أصبحت يف األمعاء ويف البنكرياس الذي ينتج اإلنسولني الذي يؤدي دور ا مهام يف الجسم. لذلك أصبح األمر معقد ا للغاية. د. ورد النجم: وهذا هو التحدي يف هذا التعقيد. لنفرتض أنه مبجرد فقدان الناس 10% من الوزن وبدء الشعور بالجوع فإنهم يبدأون يف إلقاء اللوم عىل أنفسهم ألنهم ال ميلكون قوة اإلرادة أو ال ميلكون ما يكفي من قوة اإلرادة لالبتعاد عن املطبخ أو االبتعاد عن رشاء نوع الطعام الخاطئ. لكن علينا أن نفهم أن السمنة مرض وأن تلك اإلشارات الفسيولوجية تسهم يف الجانب السلويك له. لذلك إذا تكن ا من التحكم يف الفسيولوجيا سيكون من السهل أو من الصعب التحكم يف السلوك. ما زال األمر صعب ا جد ا - لكن التحكم فيه أسهل. د. فان جال: بالطبع يرتبط االلتزام بالعالج بقوة اإلرادة ولكن هل هو صعب د. ورد النجم: إننا ال ن خيل مسؤولية الناس عندما نقول أن السمنة مرض. فهم بالتأكيد يتحملون مسؤولية التحكم يف بيئتهم ويف منط حياتهم ومامرسة التامرين الرياضية وفق ا للتوصيات. وإال فإن املرض سيصبح أسوأ سيصبح أكرث من مجرد مشكلة. لكن استخدام مناهج عالجية معينة ملساعدة الفسيولوجيا ميكن أن يحسن العالج. 22

Atkins Zone Weight Watchers Ornish Dansinger ML, et al. J Am Med Assoc. 2005;293:43-53. د. فان جال: هناك دراسة قدمية لطيفة للغاية أجرتها Dansinger منذ 15 عام ا تقارن بني النظم الغذائية املختلفة من األفضل من الناحية العلمية إىل األكرث سخافة. وقد كان الدافع وراء تحقيق أكرب قدر من النجاح هو االلتزام بالنظام الغذايئ مهام يكن. االلتزام. د. ورد النجم: مهام يكن. نعم. بالتأكيد. د. ويلدينج: النقطة املهمة التي أتناولها هنا هي أن األمر ال يتعلق... فالفشل يف قوة اإلرادة ليس هو ما يدفع الناس إىل كسب الوزن. يتعلق األمر فقط بأن بعض الناس يتعرضون بشكل أكرب لهذه اإلشارات الفسيولوجية مثل انخفاض مستويات هرمون الليبتني ومستويات هرمونات الشبع وزيادة مستويات الجريلني وغري ذلك. وأفرتض أن العامل اآلخر الذي أعتقد أنني أميزه لدى بعض من أراهم هو أنه مبجرد إصابة األشخاص مبضاعفات كثرية ناجمة عن السمنة خاصة إذا كانوا مصابني - مع وجود الوسط االلتهايب - مبرض يف القلب وبالتهاب املفاصل يصبح بدء مامرسة النشاط البدين مرة أخرى أكرث صعوبة بالنسبة لهم. هل ترغبني يف التعليق عىل ذلك يا كاثرين 23

Durrer Schutz D, et al. Obes Facts. 2019;12:40-66. د. كايث جيمس: أعتقد أن علينا وضع أهداف واقعية للغاية. منذ أعوام أريد أن ميارس الجميع التامرين الرياضية ملدة ساعة يف اليوم أربعة أو خمسة أيام يف األسبوع. وبعد قراءة برنامج الوقاية من مرض السكري وسامع إرشاداته ميكنني التوصية بقضاء 150 دقيقة يف األسبوع ألن معظم مرضاي ميكنهم أخذ قسط من الراحة ملدة 15 دقيقة وامليش. ومجرد سامعهم لذلك مينحهم الدافع الدافع الذي يحتاجون إليه وهذا هو النجاح. د. ويلدينج: أعتقد أن من املهم تذكر أننا نتحدث هنا عن النشاط البدين وليس مامرسة التامرين الرياضية. فالناس ينظرون إىل التامرين الرياضية عىل أنها عقاب. يف حني أن النشاط البدين رمبا يختلف قليال عن ذلك. وهذه األنشطة البدنية اليومية الطبيعية هي التي نطلب القيام بها - وليس بالرضورة رفع األثقال يف صالة األلعاب الرياضية كام تظنون. لذلك دعونا نفكر قليال يف بعض العالجات التي قد نرغب يف تقدميها ملن يحاولون إنقاص الوزن وكيف نختار النهج الصحيح ملساعدة الناس. قد يأيت شخص إىل طبيب أو ممرض أو اختصايص تغذية مبشكلة قد تكون مرتبطة بالسمنة ولكن كيف نبدأ فعال املحادثة مع شخص يعاين من مشكلة متعلقة بالوزن ولكنه رمبا مل يدرك حتى أن السمنة هي سبب هذه الحالة د. كايث جيمس: حسن ا إذا الحظت أن نسبة الكوليسرتول يف الدم مرتفعة فسأكتشف مدى قلقه حيال ذلك. أو إذا كانت لديه مخاوف وأي أفكار حول كيفية إجراء بعض التغيريات لخفضها. أي أنني سأحصل عىل تأييده أوال. وبالقيام بذلك سيكون بإمكاين تحديد عدة أهداف واقعية. وأعتقد أنه يتعني علينا جعل األمر بسيط ا للغاية ألنه معقد كام قلنا. 24

Psychology Today د. ورد النجم: النهج الصحيح يف الحديث عن السمنة أو الحديث عن الوزن أمر مهم للغاية. رمبا يكون من املهم السعي للحصول عىل إذن من املرىض فيام إذا كانوا يريدون التحدث عن الوزن أم ال يف هذه املرحلة. 25

(EASO) Durrer Schutz D, et al. Obes Facts. 2019;12:40-66. د. ورد النجم: ال يكون الجميع مستعدين للبدء يف اتباع نظام غذايئ عىل الرغم من احتامل حاجتهم إليه. لذا فإن إيجاد الطريقة الصحيحة للتحدث مع املرىض أمر مهم للغاية. يجب أن يدرك املريض أن هناك الكثري من العالجات املختلفة التي ميكنها مساعدته. ما زال هناك نقص يف املعرفة حيث يعتقد عامة الناس أن العالج الوحيد للسمنة هو تناول كميات أقل من الطعام وزيادة الحركة. هناك الكثري من النظم الغذائية وهناك مئات األنواع من الوجبات الغذائية والتجارية وغري التجارية واألدوية والجراحة فضال عن التدخالت النفسية. لذا يجب فقط توضيح جميع الخيارات املتاحة للمرىض. فقد يكون ذلك وسيلة جيدة لتشجيعهم عىل طلب العالج. د. ويلدينج: نعم هذا صحيح. لوك هل تريد إضافة أي يشء إىل ذلك 26

موقع الرابطة األوروبية لدراسة السمنة.)EASO( المقترحات الرئيسية الخمسة. د. فان جال: يف هذا السياق أعتقد أن التقييم األويل مهم للغاية. ومرة أخرى فإن تجنب أي وصم أمر مهم أيض ا. لكنني عادة ما أحاول ألن توقعات املرىض هائلة كام تعلمون رمبا أفضل مني. إنهم جميع ا يريدون أن يفقدوا 20 أو 25 كيلوجرام ا. د. ورد النجم: بالتأكيد. وزن الجسم املثايل. د. فان جال: لكنني دامئ ا ما أحاول أن أ برم نوع ا من العقود اللفظية حيث أقول إن فقدان الوزن بنسبة ترتاوح بني 5-10% هو متوسط نسبة فقدان الوزن املقبولة عموم ا وفق ا لإلرشادات. دعنا نحاول أوال فقدان الوزن بنسبة 5-10%. سرنى بعضنا البعض مرة أخرى وسيقدم اختصايص التغذية املساعدة والطبيب النفيس املساعدة. وإذا حققت نسبة ال 10% سنتحدث مرة أخرى. ثم نضع مجموعة األهداف التالية. وهذا ينجح. د. ورد النجم: أهداف ذكية. د. ويلدينج: لذلك إذا حققت هذه األهداف فإن هذا ال يعني أن بإمكانك نسيان األمر. أنت تقول: دعنا نحاول االنتقال إىل الخطوة التالية. هل هذا ما يفكر فيه الناس 27

654 57.5% 20% 40% Li Z, et al. J Am Med Assoc. 2014;311:1348-1349. د. ورد النجم: أعتقد ذلك. بالعودة مرة أخرى إىل األهداف الواقعية علينا أيض ا أن نقرر ما الذي بوسعنا أن نحصل عليه فعلي ا من فقدان الوزن ال ميكننا االستمرار يف الضغط عىل املرىض وتوقع التعاون منهم. لذلك إذا كان مؤرش كتلة الجسم لدى مريض هو 35 أو رمبا 40 أو حتى أعىل من ذلك فال ميكننا أن نتوقع فقط أن بإمكاننا أن نواصل الضغط عليه حتى يصل لوزنه الطبيعي. بعد إجراء هذه املناقشة الواقعية مع املرىض ميكننا خفض وزن الجسم بنسبة 10% تقريب ا ورمبا ميكننا إضافة دواء وتحقيق املزيد أو إجراء جراحة لعالج السمنة وتحقيق املزيد. أعتقد أن هذا مهم بدال من االستمرار يف الضغط عىل املريض. د. فان جال: غالب ا ما يسأل املرىض كم الوزن الذي ميكنني إنقاصه يا دكتور أخربىن. أال ميكنك أن ترى من قياسات دمي ما الذي أتوقعه د. ورد النجم: بالتأكيد. وعندما تقول أن الهدف هو فقدان 10% من الوزن سيقول ال ال ال هذا ليس وزين املثايل. وزين املثايل هو 70 كيلوجرام ا أو حتى 80 كيلوجرام ا. لكن مهمتنا هي التحكم يف التوقعات. 28

[a] 15% [b] 5% [c] a. Stotland SC, et al. Br J Health Psychol. 2005;10:601-614; b. Durrer Schutz D, et al. Obes Facts. 2019;12:40-66; c. Bray GA, et al. Obes Rev. 2017;18:715-723. د. فان جال: ونحن نعلم أن أفضل توقع لفقدان الوزن خالل سنة أو سنتني هو ما فقده بعد ثالثة أشهر. د. ورد النجم: يف البداية نعم. د. فان جال: وهذا هو السبب وراء رضورة إبرام هذا النوع من العقود املبدئية دعنا نرى ما هو ممكن يف البداية وبعدها ميكننا أن نقدم لك توقع ا أفضل. د. ورد النجم: نعم. ميكننا التغيري دامئ ا. توجه اإلرشادات دامئ ا إىل استخدام النظم الغذائية ومامرسة التامرين الرياضية كخط أول للعالج وميكننا استخدام ذلك. ال يهم ما هو النظام الغذايئ الذي نستخدمه فهو سيكون دامئ ا نظام ا غذائي ا لخفض السعرات الحرارية ويشجع مامرسة التامرين الرياضية أيض ا. لكن يف غضون ثالثة أشهر إذا مل يصل املرىض إىل فقدان نسبة ال 10% األوىل التي حددناها كهدف فيمكننا دامئ ا تغيري العالج. إنها ليست النهاية. د. فان جال: ال. د. ورد النجم: ال بأس ميكننا فقط تغيري العالج. نغري النظام الغذايئ أو نضيف دواء. د. ويلدينج: إذ ا أنت تقول إنه ال يوجد نظام غذايئ مثايل لفقدان الوزن د. ورد النجم: ال! لكل نظام غذايئ ولكل عالج متاح أعتقد أن هناك من يستجيبون ومن يعانون من ضعف االستجابة. 29

))1-GLP( 1 [c] [a] [b] [d[ )EASO) ]e[ a. XENICAL (orlistat) PI 2009; b. SAXENDA (liraglutide) PI 2016; c. CONTRAVE (naltrexone HCl and bupropion HCl) PI 2019; d. EASO Practical Guide for GPs in Obesity Management easo.org; e. Durrer Schutz D, et al. Obes Facts 2019;12:40-66 د. ويلدينج: نعم. إذ ا فالجميع يتفقون عىل ذلك وهذا أمر مهم. لكن يف بعض األحيان يريد الناس أن يفقدوا املزيد من الوزن. وبالطبع هناك اآلن بعض األدوية املتاحة التي ميكن أن تساعدنا. والكثري من اإلرشادات التي نتبعها عىل سبيل املثال اإلرشادات األوروبية وإرشادات الرابطة األوروبية لدراسة السمنة ويف اململكة املتحدة لدينا إرشادات املعهد الوطني للتميز يف الرعاية الصحية.)NICE( وكل هذه اإلرشادات تدعم استخدام الدواء ولدينا بعض األدوية املتاحة لالستخدام يف أوروبا. عىل سبيل املثال أعتقد أن هناك ثالثة أدوية متوفرة اآلن يف أوروبا. هناك أورليستات وهناك عالج مركب من النالرتيكسون والبوبروبيون وهناك لرياجلوتايد الناهض للببتيد الشبيه بالجلوكاجون 1 - )GLP-1( الذي يتم تناوله عن طريق الحقن. رمبا علينا أن نبدأ بأورليستات. لوك لقد شاركت يف بعض التجارب التي أ جريت عىل أورليستات منذ 15 أو 20 عام ا. ما هي تجاربك يف العمل مع املرىض وأورليستات 30

688 15 600 2 47 28 120 743 Sjöström L, et al. Lancet. 1998;352:167-172. د. فان جال: لقد كان ذلك منذ وقت طويل! نحن نعلم أن أورليستات من مثبطات الليباز لذلك فهو يحد من امتصاص الدهون التي تم تناولها ولكن تأثريه محدود. إنه يجعلك تفقد وزن ا يفوق الدواء الوهمي بنسبة ترتاوح بني 4-5% وهي بداية جيدة. ولكن كام ناقشنا من قبل فاملرىض يتوقعون املزيد. إنه آمن نسبي ا ولكن له أثر جانبي مزعج وهو نوع ما من الرباز الذهني مع بعض املشاكل يف الرباز. واملرىض ال يحبون ذلك. لذلك بعد استخدامه لعدة سنوات فإنني أرى عدد ا أقل من املرىض يستخدمونه هذه األيام. 31

+ COR-I Greenway FL, et al. Lancet. 2010;376:595-605. د. ويلدينج: إذ ا فإن الدواء التايل الذي يجب أن نذكره وأعتقد أن معظمنا يف أوروبا ال يتمتعون بقدر كبري من الخربة مع هذا الدواء ألنه مل يتوفر إال مؤخر ا وهو نالرتيكسون وبوبروبيون وهو العالج املركب الذي تثري آلية عمله االهتامم. ال أعرف ما إذا كان بإمكانك التعليق عىل آلية عمله د. ورد النجم: ال أعرف رمبا... لوك هل ميكنك ذلك د. فان جال: بوبروبيون هو عقار قديم لإلقالع عن التدخني. د. ويلدينج: نعم. د. فان جال: ونالرتيكسون مادة أفيونية. من خالل الجمع بني الدواءين ميكنك تسهيل التفاعل الصعب واملعقد الذي ناقشناه قبل حدوثه يف الدماغ. لذلك يقوم هذا املركب بتسهيل ما يحدث يف الدماغ ويؤدي إىل فقدان وزن أكرث بكثري من أي عالج مفرد. 32

COR-I + Greenway FL, et al. Lancet. 2010;376:595 605. د. ويلدينج: نعم. وهناك بعض األدلة التي تشري إىل أنه يؤثر أيض ا عىل بعض جوانب املتعة. فقد يساعد األشخاص الذين يعانون من الرغبة الشديدة يف تناول الطعام وما شابه ذلك. هذا ما سمعته. ويرتاوح مقدار الوزن الزائد الذي تفقده بني 4-5% وهو نفس الوزن الذي يؤدي أورليستات إىل إنقاصه. د. فان جال: رمبا أكرث قليال. د. ويلدينج: ماذا عن اآلثار الجانبية لهذا الدواء د. فان جال: جفاف الفم. د. ويلدينج: نعم. د. فان جال: يف بعض األحيان الخفقان. مشاكل النوم. إنها ليست آثار ا جانبية خطرية للغاية كام رأينا مع بعض األدوية السابقة التي تم سحبها ولكن فقط بعضها. 33

.)ANCOVA( Pi-Sunyer X, et al. N Engl J Med. 2015;373:11-22. د. ويلدينج: ولكن هناك مشاكل التحمل مام يعني أن الناس يجدون صعوبة يف االستمرار عليه. ننتقل اآلن إىل ناهض مستقبل الببتيد الشبيه بالجلوكاجون 1 - )GLP-1( أي لرياجلوتايد - الذي نستخدمه جميع ا لعالج املصابني بداء السكري بجرعة 1.8 مجم لكنه متوفر يف جرعة ثالثة مجم لعالج األشخاص املصابني بالسمنة. فام هو األساس املنطقي لذلك يا ورد 34

)GLP-1( 1-1- )GLP-1( L Figure adapted from Meier JJ, et al. Nat Rev Endocrinol. 2012;8:728-742; and Lee S, Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2017;22(1(:15 26. د. ورد النجم: يزيد الببتيد الشبيه بالجلوكاجون 1 - من الشعور باالمتالء أو يقلل الجوع مام يسمح للمرىض بتناول الطعام بشكل أقل تواتر ا خالل اليوم. وأيض ا مبجرد أن يبدأوا تناول وجبة سوف يشعرون بأنهم أكرث امتالء. لذا فإننا نستخدمه لتغيري سلوك يسمى التغذية الحدسية مبعنى أنه إذا مل تكن جائع ا فال يجب أن تأكل ال تتناول الطعام إال عندما تشعر بالجوع ويجب أن تتوقف عن تناول الوجبة إذا شعرت باالمتالء. وبالتايل سيتم تخفيض السعرات اإلجاملية أو الكلية. ولكن لألسف ال يخلو الببتيد الشبيه بالجلوكاجون 1 - من اآلثار الجانبية فكل األدوية تكون مصحوبة بآثار جانبية. وتكون هذه اآلثار شائعة جد ا يف األسابيع القليلة األوىل رمبا يف الشهر األول أو نحو ذلك يف األسابيع األربعة األوىل من تناول الببتيد الشبيه بالجلوكاجون 1 - وتشمل هذه األعراض بعض أعراض الجهاز الهضمي. لكنها عادة ما تزول بعد حوايل شهر من العالج. د. ويلدينج: هذا الدواء عبارة عن حقنة يتم تناولها مرة واحدة يومي ا. لوك لقد شاركت يف بعض التجارب الرسيرية. ما هي الفوائد التي لوحظت عند تناول لرياجلوتايد يف بعض التجارب الرسيرية د. فان جال: النقطة األوىل التي أود ذكرها هي أن هذه هي املرة األوىل التي يتم فيها استخدام الحقن يف نهج عالج السمنة ويجب عليك رشح ذلك للمريض أوال. د. كايث جيمس: نعم. د. ورد النجم: نعم. د. فان جال: وليس الحبوب التي سيتناولها. 35

د. ورد النجم: نعم. د. فان جال: عادة ما ال أواجه مقاومة كبرية لذلك لكن عليك توضيح ذلك له. ثم أعتقد أن هناك ميزة أخرى مهمة وهي أنه ميكنك إخبار مرضاك بأننا نعمل مع هرمون داخيل املنشأ. إىل حد ما - لن أقول إن مستويات الببتيد الشبيه بالجلوكاجون 1 - لديه منخفضة جد ا ولكن عىل األرجح سأقول إن عمل الببتيد الشبيه بالجلوكاجون 1 - داخلي ا قد فشل إىل حد ما. وكام قلت سنقوم بإعطاء دواء مشابه للعقار الداخيل أعتقد أن هذه طريقة سهلة إلقناعهم. 36

3 SCALE Le Roux C, et al. Lancet. 2017;389:1399-1409. د. فان جال: إذ ا فقد رأينا تأثريات جيدة فقدان سبعة أو مثانية كيلوجرامات من الوزن إذا تم استبعاد الدواء الوهمي. لقد الحظنا آثار ا طويلة األمد. لدينا اآلن بيانات يصل عمرها إىل ثالث سنوات خاصة بدواء لرياجلوتايد ثالثة مجم. وتم نرشها العام املايض مع كاريل لريو. وهناك إشارة إىل أنه حتى مع هذا النهج - يف العديد من املرىض يف مرحلة ما قبل مرض السكري يف خط األساس - ميكن الحد من التحول من مرحلة ما قبل مرض السكري إىل مرض السكري. إنه ال يؤدي فقط إىل فقدان الوزن بل هو مفيد أيض ا من حيث العمل مع املضاعفات املحتملة أو التعامل معها. أعتقد أن هذا مهم. د. ورد النجم: مع ذلك هناك أمر يخص الببتيد الشبيه بالجلوكاجون 1 - فهو مرة أخرى عبارة عن عالج لذا يتعني علينا دامئ ا تسليط الضوء عىل أن هناك من يستجيبون له ومن يعانون من ضعف االستجابة له. لذا فإن فقدان 8% من الوزن أو فقدان مثانية كيلوجرامات ال ينطبق عىل الجميع. لقد رأينا أن هناك تباين ا فردي ا. د. ويلدينج: نعم. 37

3.0 SCALE 3.0 56 16 SCALE 4% 15% > 10% > 5% كان التشخيص 99 )االنحراف المعياري 47( )47( أسبوع ا لمجموعة الدواء الوهمي )القيمة االحتمالية <.0001( أسبوع ا لمجموعة ليراجلوتايد مقابل 87 Fujioka K, et al. Obesity (Silver Spring). 2016;24:2278-2288. د. ورد النجم: ويف األشخاص الذين يتلقون الببتيد الشبيه بالجلوكاجون 1 - أو لرياجلوتايد. لذلك يف األشهر الثالثة األوىل ميكننا أن نعرف عادة من سيكون املستجيب عىل املدى الطويل وميكننا أن نوقف العالج يف من ال يستجيبون للعالج. هناك حالي ا تجربة رسيرية تشارك فيها نقوم فيها بتقييم مقدار فقدان الوزن الذي ميكننا الحصول عليه باستخدام الببتيد الشبيه بالجلوكاجون 1 -. د. فان جال: وهذا مدون عىل امللصق يف الوقت الحارض باملناسبة. د. ورد النجم: نعم. د. فان جال: وأعتقد أن هذا قرار جيد من قبل املنظمني فإذا مل تفقد 5% من الوزن خالل 10 أسابيع أو 12 أسبوع ا فمن األفضل أن تتوقف. د. ورد النجم: بالتأكيد. د. ويلدينج: بالنظر إىل املستقبل قد يكون هناك بالطبع بعض األدوية املضادة األحدث التي ميكن إعطاؤها بشكل أقل تكرار ا والتي قد تكون أقوى من لرياجلوتايد. وهذا ما نتمناه وقد نتمكن يف مرحلة ما من تقديم عالج أقوى. أخري ا د. فان جال: نقطة عملية صغرية. د. ويلدينج: نعم. 38

]a[ ]b[ )GLP-1( 1- ]c[ a. XENICAL (orlistat) PI 2009; b. SAXENDA (liraglutide) PI 2016; c. CONTRAVE (naltrexone HCl and bupropion HCl) PI 2019. د. فان جال: لقد ذكرت بالفعل اآلثار الجانبية عىل الجهاز املعدي املعوي. أعتقد أن من املهم أن يحذر األطباء الذين يصفون لرياجلوتايد مرضاهم مسبق ا من احتامل إصابتهم ببعض الغثيان والقيء واإلسهال. ويجب إخبارهم أن هذه األعراض عادة ما تختفي مع مرور الوقت فهي تظهر فقط خالل الفرتة األولية من العالج وذلك لتجنب توقفهم عن العالج ملجرد مالحظة تلك اآلثار الجانبية. أعتقد أنها مجرد فرتة عابرة. د. ورد النجم: بالتأكيد. كذلك ميكننا السيطرة عىل بعض اآلثار الجانبية عن طريق تغيري النظام الغذايئ. د. فان جال: نعم. د. ورد النجم: لذلك قبل إيقاف العالج نحتاج إىل محاولة السيطرة عىل األعراض قدر اإلمكان. د. فان جال: هناك يشء ال تجده يف النرشات أنه إذا تناول املرىض الكثري من الدهون أو األطعمة الحارة أو إذا رشبوا الكثري من الكحول فستكون اآلثار الجانبية املعدية املعوية أكرث وضوح ا. د. ورد النجم: بالتأكيد. د. فان جال: نعم. 39

]a[ 1- ]b[ )GLP-1( ]a[ a. Wilding JP. J Psychopharmacol. 2017;31:1503-1508; b. Holst JJ, et al. Surg Obes Relat Dis. 2018;14:708-714. د. ويلدينج: يعاين الكثري من مرضانا من السمنة الشديدة. وهم رمبا ال يستجيبون بشكل جيد للنظام الغذايئ ومامرسة التامرين الرياضية أو حتى تناول عقار واحد. ماذا عن مفهوم استخدام أكرث من دواء واحد استخدام العالج املركب للسمنة وبعدها رمبا ينبغي علينا أن ننتهي بالتطرق بإيجاز شديد إىل استخدام جراحة عالج السمنة كأحد الخيارات التي قد تكون رضورية لبعض الناس. لذلك رمبا العالج املركب. هل يريد أحد التعليق عىل ذلك د. ورد النجم: نحاول اآلن أن ندرك أن السمنة ليست مجرد مرض واحد. إنها عبارة عن عدد من األمراض. لذلك رمبا ال يستهدف تناول عالج واحد سوى نوع واحد من السمنة ولكن إذا استخدمنا عالج ا مركب ا ميكننا استهداف عدة أنواع. وقد رأينا ذلك أيض ا مع مرض السكري من النوع الثاين. يف بعض األحيان نستخدم العالج املركب. د. ويلدينج: حسن ا. شكر ا جزيال. د. فان جال: نعم أعتقد أن من املثري لالهتامم أننا رأينا بالفعل مثال نالرتيكسون وبوبروبيون. وإنني ألتطلع إىل اآلثار اللطيفة لعالج الببتيد املركب املحتمل. د. ورد النجم: نعم. د. فان جال: لدينا مثال ارتفاع ضغط الدم. د. ورد النجم: نعم. د. فان جال: أهداف مختلفة عقاقري مختلفة. يف مرض السكري أو ما يسمى الثامين املشؤوم تشارك األنسجة املختلفة يف الفسيولوجيا املرضية. ملاذا ال يحدث ذلك يف السمنة وإذا كنت تستطيع القيام بذلك يف املستقبل من خالل عالجات الببتيد املركبة فأعتقد أن هذا قد يكون املستقبل. 40

د. ورد النجم: نأمل أن يحدث ذلك يف املستقبل القريب. د. ويلدينج: نعم. بالطبع جراحة عالج السمنة التي تغري هرمونات األمعاء هي العالج النهايئ املركب إن أردت. د. ورد النجم: نعم. نعم. د. ويلدينج: رمبا ينبغي لنا أن نرتك مناقشة جراحة عالج السمنة ليوم آخر ألنها يف الحقيقة موضوع منفصل ولكن من الواضح أنها عالج ميكن أن يساعد بعض الناس وخاصة املصابني بالسمنة الشديدة واملعقدة واملصابني بداء السكري من النوع الثاين. 41

[a[ [d[ [b[ [c[ a. Bray GA, et al. Obes Rev. 2017;18:715-723; b. EASO Practical Guide for GPs in Obesity Management easo.org; c. Durrer Schutz D, et al. Obes Facts. 2019;12:40-66; d. Wilding JP. J Psychopharmacol. 2017;31:1503-1508. د. ويلدينج: خالصة القول أعتقد أن ما أود قوله هو أننا أجرينا مناقشة رائعة حق ا. لقد تحدثنا عن السمنة كمرض مزمن ميكن أن ينتكس مع مرور الوقت ويتطلب عالج ا طويل األمد باستخدام مزيج من النظام الغذايئ والنشاط البدين والدعم السلويك. بالنسبة لبعض الناس قد تكون األدوية مفيدة. بالنسبة لبعض الناس قد تكون جراحة عالج السمنة مفيدة. وأود أن أشكر زماليئ الذين كانوا رائعني حق ا يف تقديم بعض النقاشات التفاعلية الجيدة جد ا. شكر ا لكم جميع ا عىل اإلنصات لقد وصلنا إىل نهاية هذا النقاش. شكر ا لك. 42

شكر ا جزيال عىل مشاركتكم يف هذا النشاط. ي رجى املتابعة لإلجابة عن األسئلة التقييمية التالية للنشاط لحصد النقاط. ي رجى أيض ا استغراق بعض الوقت يف إكامل تقييم الربنامج. 43

املراجع 1. Ageno W, Becattini C, Brighton T, Selby R, Kamphuisen PW. Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis.circulation. 2008 Jan 1;117(1):93-102. Epub 2007 Dec 17. 2. Bray GA, Kim KK, Wilding JPH; World Obesity Federation. Obesity: a chronic relapsing progressive disease process. A position statement of the World Obesity Federation. Obes Rev. 2017 Jul;18(7):715-723. doi: 10.1111/obr.12551. Epub 2017 May 10. 3. Bolignano D, Zoccali C. Effects of weight loss on renal function in obese CKD patients: a systematic review. Nephrol Dial Transplant. 2013;28 Suppl 4:iv82-98. doi: 10.1093/ndt/gft302. Epub 2013 Oct 2. 4. Carneiro G, Zanella MT. Obesity metabolic and hormonal disorders associated with obstructive sleep apnea and their impact on the risk of cardiovascular events. Metabolism. 2018;84:76-84. 5. CONTRAVE (naltrexone HCl and bupropion HCl) [prescribing information]. San Diego, CA. Nalpropion Pharmaceuticals. Approved 2014. Revised 2019. 6. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, et al. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA. 2005;293:43-53. 7. Durrer Schutz D, Busetto L, Dicker D, et al. European practical and patient-centred guidelines for adult obesity management in primary care. Obes Facts. 2019;12:40-66. 8. EASO Practical Guide for GPs in Obesity Management easo.org : https://cdn.easo.org/wp-content/ uploads/2018/05/16195602/practicalguide-a5_print.pdf 9. Five key propositions for GPs. EASO Patient Council website. https://easo.org/education/guidelines/. Accessed October 2, 2019. 10. Fujioka K, O'Neil PM, Davies M, et al. Early Weight Loss with Liraglutide 3.0 mg Predicts 1-Year Weight Loss and is Associated with Improvements in Clinical Markers. Obesity (Silver Spring). 2016;24(11):2278 2288. doi:10.1002/ oby.21629 11. Gorodner V, Viscido G, Signorini F, et al. Gastroesophageal reflux disease and morbid obesity: evaluation and treatment. Updates Surg. 2018;70:331-337. 12. Greenburg DL, Lettieri CJ, Eliasson AH. Effects of surgical weight loss on measures of obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Am J Med. 2009 Jun;122(6):535-42. doi: 10.1016/j.amjmed.2008.10.037. 13. Greenway FL, Fujioka K, Plodkowski RA, et al. Effect of naltrexone plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults (COR-I): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2010;376:595-605. 14. Hall KD, Kahan S. Maintenance of Lost Weight and Long-Term Management of Obesity. Med Clin North Am. 2018;102(1):183 197. doi:10.1016/j.mcna.2017.08.012 15. Himbert C, Delphan M, Scherer D, et al. Signals from the adipose microenvironment and the obesity-cancer link - a systematic review. Cancer Prev Res (Phila). 2017;10:494-506. 16. Holst JJ, Madsbad S, Bojsen-Møller KN, Svane MS, Jørgensen NB, Dirksen C, Martinussen C. Mechanisms in bariatric surgery: Gut hormones, diabetes resolution, and weight loss. Surg Obes Relat Dis. 2018 May;14(5):708-714. doi: 10.1016/j.soard.2018.03.003. Epub 2018 Mar 8. 44

17. Khera R, Murad MH, Chandar AK, et al. Association of pharmacological treatments for obesity with weight loss and adverse events: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2016;315:2424-2434. 18. Langeveld M, DeVries JH. The long-term effect of energy restricted diets for treating obesity. Obesity (Silver Spring). 2015:23:1529-1538. 19. Lee S, Lee DY. Glucagon-like peptide-1 and glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the treatment of type 2 diabetes. Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2017;22(1):15 26. doi:10.6065/apem.2017.22.1.15 20. Le Roux C, Astrup A, Fujioka K, et al. 3 years of liraglutide versus placebo for type 2 diabetes risk reduction and weight management in individuals with prediabetes: a randomised, double-blind trial. Lancet. 2017;389:1399-1409. 21. Li Z, Heber D, et al. Managing weight loss expectations: the challenge and the opportunity. JAMA. 2014;311:1348-1349. 22. Magkos F, Fraterrigo G, Yoshino J, et al. Effects of moderate and subsequent progressive weight loss on metabolic function and adipose tissue biology in humans with obesity. Cell Metab. 2016;23:591-601. 23. Meier JJ. GLP-1 receptor agonists for individualized treatment of type 2 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. 2012;8:728-742. 24. Motivational Interviewing. Psychology Today website. https://www.psychologytoday.com/us/therapy-types/ motivational-interviewing. Accessed September 12, 2019. 25. Muller MJ, et al. Recent advances in understanding body weight homeostasis in humans. F1000Res. 2018;pii:F1000. [Epub ahead of print] 26. Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergren J, Hveem K. Weight loss and reduction in gastroesophageal reflux. A prospective population-based cohort study: the HUNT study. Am J Gastroenterol. 2013 Mar;108(3):376-82. doi: 10.1038/ajg.2012.466 27. Nymo S, et al. Timeline of changes in adaptive physiological responses, at the level of energy expenditure, with progressive weight loss. Br J Nutr. 2018;120:141-149. 28. Ochner CN, Tsai AG, Kushner RF, Wadden TA. Treating obesity seriously: when recommendations for lifestyle change confront biological adaptations. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Apr;3(4):232-4. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00009-1. Epub 2015 Feb 12. 29. Park J, Morley TS, Kim M, et al. Obesity and cancer-mechanisms underlying tumour progression and recurrence. Nat Rev Endocrinol. 2014;10:455-465. 30. Perumpail BJ, Khan MA, Yoo ER, et al. Clinical epidemiology and disease burden of nonalcoholic fatty liver disease W J Gastroenterol. 2017;23:8263-8276. 31. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K, et al. A randomized, controlled trial of 3.0 mg of liraglutide in weight management. N Engl J Med. 2015;373:11-22. 32. Pi-Sunyer X. The medical risks of obesity. Postgrad Med 2009;121:21-33. 33. Prenner SB, Mather PJ. Obesity and heart failure with preserved ejection fraction: a growing problem. Trends Cardiovasc Med. 2018;28:322-327. 45

34. Prospective Studies Collaboration. Body-mass index and cause-specific mortality in 900,000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009;373:1083-1096. 35. Rajan TM, Menon V. Psychiatric disorders and obesity: a review of association studies. J Postgrad Med. 2017;63:182-190. 36. Ryan DH, Yockey SR. Weight loss and improvement in comorbidity: differences at 5%, 10%, 15%, and over. Curr Obes Rep. 2017;6:187-194. 37. Salvestrini V, Sell C, Lorenzini A, et al. Obesity may accelerate the aging process. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:266. 38. Sarwer DB, Polonsky HM, et al. The psychosocial burden of obesity. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016;45:677-688. 39. SAXENDA (liraglutide) [prescribing information]. Plainsboro, NJ: Novo Nordisk A/S. Approved 2010. Revised September 2016. 40. Sjöström L, Rissanen A, Andersen T, et al. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. European Multicentre Orlistat Study Group. Lancet. 1998;352:167-172. 41. Stotland SC, Larocque M. Early treatment response as a predictor of ongoing weight loss in obesity treatment. Br J Health Psychol. 2005;10:601-614. 42. Sumithran P, Prendergast LA, Delbridge E, et al. Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. New Engl J Med. 2011;365:1597-1604. 43. XENICAL (orlistat) [prescribing information]. Nutley, NJ: Roche Laboratories Inc. Approved 1999. Revised January 2009. 46

االختصارات = AE حدث ضائر = ANCOVA تحليل التباين املشرتك = ANP الببتيد األذيني املدر للصوديوم = BMI مؤرش كتلة الجسم C الربوتني املتفاعل = CRP ضغط الدم = BP = DNL عملية إنتاج دهون جديدة = EASO الجمعية األوروبية لدراسة السمنة = ECW املاء خارج الخلية = FABP2 الربوتني الرابط لألحامض الدهنية 2 = FatOx أكسدة الحمض الدهني = FFM كتلة خالية من الدهن = FM كتلة الدهون = fmol/ml فيمتومول لكل ملليلرت = GFR التصفية الكبيبية = rategi معدي معوي = GlucOx أكسدة الجلوكوز = GNG إنتاج الجلوكوز من الكبد = HR معدل رضبات القلب = ICW املاء داخل الخلية IL-6 = إنرتلوكني 6 - = LOCF املالحظة األخرية املرصودة = mj/d ميجاجول يف اليوم = NAFLD مرض الكبد الدهني غري الكحويل = NASH التهاب الكبد الدهني غري الكحويل PAI-1 = مثبط منشط البالزمينوجني 1-47

= pg/ml بيكوجرام/ملليلرت = ProtOX أكسدة الربوتني = RAAS جهاز الرينني األنجيوتنسني األلدوستريون = RMR معدل األيض االسرتاحي = SAT األنسجة الدهنية تحت الجلد = SD االنحراف املعياري = SEM الخطأ املعياري املتوسط = SEM الخطأ املعياري املتوسط = SNS الجهاز العصبي السمبثاوي = T2DM مرض السكر من النوع الثاين = T3 ثاليث يودوثريونني = Temp درجة حرارة الجسم = VAT األنسجة الدهنية الحشوية 48

إخالء املسؤولية هذه الوثيقة لألغراض التعليمية فقط. لن تحصل عىل ساعات معتمدة من التعليم الطبي املستمر )CME( عند قراءة محتويات هذه الوثيقة. للمشاركة يف هذا النشاط يرجى زيارة املوقع اإللكرتوين www.medscape.org/roundtable/obesity-strategies إذا كان لديك أي أسئلة متعلقة مبحتوى هذا النشاط ي رجى االتصال مبقد م هذا النشاط التعليمي عىل الربيد اإللكرتوين.CME@webmd.net للحصول عىل املساعدة التقنية اتصل بالربيد اإللكرتوين CME@medscape.net قد يشمل النشاط التعليمي املعروض أعاله سيناريوهات قامئة عىل حاالت مرضية صورية. املرىض الظاهرون يف هذه السيناريوهات هم شخصيات وهمية بدون أية عالقة مع أي مريض فعيل. ال يعكس بالرضورة املحتوى املعروض هنا وجهات نظر رشكة WebMD Global ذات املسؤولية املحدودة أو الرشكات التي تدعم الربامج التعليمية عىل موقع.medscape.org قد تناقش هذه املواد املنتجات العالجية التي مل تقرها وكالة األدوية األوروبية الستخدامها يف أوروبا واالستخدامات غري املنصوص عليها يف نرشات املنتجات املعتمدة. وينبغي استشارة أخصايئ رعاية صحية مؤهل قبل استخدام أي منتج عالجي تم مناقشته. وينبغي عىل القراء التحق ق من جميع املعلومات والبيانات قبل عالج املرىض أو استخدام أي من العالجات املوصوفة يف هذا النشاط التعليمي. دورية Medscape التعليمية 2019 الحقوق محفوظة لرشكة Global WebMD ذات املسؤولية املحدودة 49