عيش الحياة - الكويت Live Life - Kuwait IFA Application Form نموذج طلب IFA رقم الوثيقة Policy No. الرجاء ملء االستمارة بخط واضح Please use BLOCK CAPITA

النسخ

1 عيش حياة - كويت Live Life - Kuwait IFA Application Form نموذج طلب IFA رقم وثيقة Policy No. رجاء ملء استمارة بخط واضح Please use BLOCK CAPITAL LETTERS to fill in the form IFA اسم IFA Name اسم مستشار مي Financial Advisor Name.1 تصريحات للشخص مطلوب تأمين عليه )كما موضح في وثائق رسمية( document) 1. Proposed Insured Details (as shown in the identification اإلسم األول First Name إسم ود Middle Name شهرة Last Name هوية Identification رقم بطاقة هوية I.D. No. نوع بطاقة هوية I.D. Type جنس Gender تاريخ ميد Date of Birth مدينة ودة City of Birth يرجى ذكر جميع جنسيات Please list all Nationalities تاريخ اإلنتهاء Expiry Date D D M M Y Y Y Y ذكر أنثى حة اإلجتماعية أعزب متزوج م طلق / م نفصل أرمل Male Female Marital Status Single Married Divorced / Separated Widowed D D M M Y Y Y Y سن في آخر عيد للميد Age Last Birthday بلد ودة Country of Birth 1) 2) 3) اإلقامة* Residency* 1) 2) 3) * اإلقامة هي مكان ذي يلزمك بتصريح عن ضريبة دخل كمقيم في تلك منطقة. * Residency is any place where you may be obliged to file income tax returns as a resident of that jurisdiction. مهنة Occupation مسمى وظيفي Employment Status صاحب عمل Self-employed موظف Employee موقع وظيفي Position / Title إسم شركة Company Name طبيعة مهام يومية Exact Daily Duties طبيعة عمل Nature of Business دخل Income معدل دخل سنوي مكتسب خل 3 سنوات بدور األمريكي Average Earned Annual Income in the past 3 years in USD سنة حية Current Year مصادر دخل األخرى Other sources of Income (if any) مصدر دخل )1( Source (1) مصدر دخل )2( Source (2) مصدر دخل )3( Source (3) سنة ماضية Last Year سنة ما قبلها The Year Before دخل سنوي Annual Income دخل سنوي Annual Income دخل سنوي Annual Income Personal Banking Details اسم بنك Name of the Bank تفاصيل بنك شخصية عنوان Address عنوان عمل حي Current Business Address دولة Country مدينة/امارة City / Town ص. ب. P.O. Box منطقة/شارع Area / Street مبنى Building شقة/في رقم Flat / Villa No. هاتف Telephone رمز بلد Country Code رمز منطقة Area Code بريد اإللكتروني 1 of 14

2 Current Residence Address دولة Country منطقة/شارع Area / Street هاتف Telephone رمز بلد Country Code عنوان اإلقامة حي رمز منطقة Area Code مدينة/امارة City / Town مبنى Building هاتف متحرك Mobile رمز بلد Country Code ص. ب. P.O. Box شقة/في رقم Flat / Villa No. رمز منطقة Area Code 2. Applicant / Owner Details (If other than Proposed Insured - as shown in the identification document) ٢. تفاصيل عن مقدم طلب / مك )إذا كان غير شخص مطلوب تأمين عليه - كما موضح في وثائق رسمية( اإلسم األول First Name هوية Identification نوع بطاقة هوية I.D. Type جنس Gender تاريخ ميد Date of Birth مدينة ودة City of Birth إسم ود Middle Name رقم بطاقة هوية I.D. No. شهرة Last Name تاريخ اإلنتهاء D D M M Y Y Y Y Expiry Date أرمل م طلق / م نفصل متزوج أعزب ذكر أنثى حة اإلجتماعية Male Female Marital Status Single Married Divorced / Separated Widowed سن في آخر عيد للميد D D M M Y Y Y Y Age Last Birthday بلد ودة Country of Birth يرجى ذكر جميع جنسيات 1) Please list all Nationalities 2) 3) صلة قربى بشخص مطلوب تأمين عليه Relationship to Proposed Insured Residency* اإلقامة* 1) 2) 3) * اإلقامة هي مكان ذي يلزمك بتصريح عن ضريبة دخل كمقيم في تلك منطقة. * Residency is any place where you may be obliged to file income tax returns as a resident of that jurisdiction. Occupation مهنة مسمى وظيفي موظف صاحب عمل Employment Status Employee Self-employed موقع وظيفي Position / Title طبيعة مهام يومية Exact Daily Duties طبيعة عمل Nature of Business دخل Income Average Earned Annual Income in the past 3 years in USD سنة حية Current Year مصادر دخل األخرى Other sources of Income (if any) Personal Banking Details اسم بنك Name of the Bank مصدر دخل )1( Source (1) مصدر دخل )2( Source (2) مصدر دخل )3( Source (3) سنة ماضية Last Year إسم شركة Company Name معدل دخل سنوي مكتسب خل 3 سنوات بدور األمريكي تفاصيل بنك شخصية عنوان Address سنة ما قبلها The Year Before دخل سنوي Annual Income دخل سنوي Annual Income دخل سنوي Annual Income Current Business Address دولة Country عنوان عمل حي مدينة/امارة City / Town ص. ب. P.O. Box منطقة/شارع Area / Street مبنى Building شقة/في رقم Flat / Villa No. هاتف Telephone رمز بلد Country Code رمز منطقة Area Code بريد اإللكتروني Current Residence Address دولة Country منطقة/شارع Area / Street هاتف Telephone رمز بلد Country Code عنوان اإلقامة حي رمز منطقة Area Code مدينة/امارة City / Town مبنى Building هاتف متحرك Mobile رمز بلد Country Code ص. ب. P.O. Box شقة/في رقم Flat / Villa No. رمز منطقة Area Code 2 of 14

3 .٣ إرس مراست إلى 3. Send Correspondence To مكان اإلقامة مكان عمل آخر يرجى شرح إذا اخترت آخر Residence Work Other If Other, please provide.٤ األصول و ديون 4. Assets & Liabilities For Personal Coverage. For Business Coverage. األصول )بقيمة سوقية( Assets (at market value) نقدية بمصارف Cash in Bank(s) Please detail the Policy Owner personal assets and liabilities. Please detail the business assets and liabilities. لتغطية تأمين شخصي. يرجى ذكر األصول وديون شخصية خاصة بشخص لتغطية تأمين األعم. مطلوب تأمين عليه بتفصيل. يرجى ذكر األصول وديون خاصة باألعم بتفصيل. أوراق مستحقة قبض Notes Receivable حسابات مدينة Accounts Receivable عقارات Real Estate أسهم و سندات )غير مدرجة في قيمة نقدية أعه( Stocks and Bond (not included in cash above) ممتلكات شخصية )سيارات أثاث مجوهرات و غيرها( Personal Property (auto, furniture, jewelry, etc) قيمة نقدية للتأمين على حياة Cash Value Life Insurance أصول أخرى )يرجى ذكرها( Other Assets (Please define) اإلجمي Total ديون Liabilities أوراق دفع / قروض مستحقة للبنوك Notes / Loans Payable to Banks أوراق دفع / قروض مستحقة للغير Notes / Loans Payable to Others رهون أو حجوزات على عقارات Mortgages or Liens on Real Estate ضرائب و وفوائد مستحقة Taxes and Interest Due قروض للتأمين على حياة Loans of Life Insurance (ديون أخرى )يرجى ذكرها Other Liabilities (please define) اإلجمي Total.5 مراجع مصرفية شخصية / تجارية 5. Personal / Business Banking References بنك Bank عنوان Address بنك Bank Do you agree referring to them, if necessary, for the purpose of assessing your Application? عنوان Address هل توافق برجوع إلى تلك بنوك إذا لزم األمر بغرض تقييم طلبكم If 'no', please explain إذا كانت اإلجابة "" يرجى توضيح.6 تصريحات مية 6. Financial Disclosures Are there any suits pending or judgements against you at this time? هل توجد دعاوى قضائية أو أحكام معلقة ضدك في هذا وقت If 'yes', please provide complete details The following financial disclosures are made for the purpose of establishing insurability in connection with pending Life Insurance Application on my life. They are furnished as a true and accurate statement of my financial condition on this statement date and are supported by evidence provided by me. I understand that the disclosures form part of the Contract and that incorrect information or failure to disclose any material fact may invalidate the Contract. I further authorize MetLife to obtain from any source it deems appropriate including any bank and / or financial institution any information concerning my financial status and bank accounts. إذا كانت اإلجابة "" يرجى توضيح صيغت اإلقرارات مية تية بغرض توفير إمكانية تأمين متعلقة بطلب مقدم للتأمين على حياتي و تقدم كإقرارات حقيقية و دقيقة حول وضعي مي في تاريخ إصدار هذا بيان و يدعمها أدلة أقوم بتقديمها تفيد ذلك. أعلم أن اإلقرارات تشكل جزءا من عقد و أن أي معلومات غير صحيحة أو عدم كشف عن أي حقيقة مادية قد يبطل عقد. أفوض أميركان يف إنشورنس كومباني ( متيف( بحصول من أي مصدر تراه مناسبا بما في ذلك أي بنك و / أو مؤسسة مية على أي معلومات بشأن وضعي مي و حسابات مصرفية خاصة بي. ٧. غرض من تأمين: ضع عمة على غرض مطلوب applicable).7 Purpose of Insurance (tick as حماية األسرة اإلدخار و حماية حماية قروض شخصية حماية من ضريية تركات Family Protection Saving and Protection Personal Loan Protection Inheritance Tax Protection تغطية شخص رئيسي حماية قروض تجارية مساهم/شراكة Key-Person Coverage Business Loan Protection Shareholder / Partnership تأمين شخصي Personal تأمين األعم Business 3 of 14

4 .٨ تفاصيل تأمين على حياة و عقود اإلضافية مقدم عليها 8. Details of Life Insurance & Supplementary Contracts Applied For Basic Plan of Insurance: Currency برنامج تأمين األساسي : عملة دور أمريكي جنيه استرليني يورو درهم إماراتي USD GBP EURO AED Amount of insurance (for Proposed Insured) مبلغ تأمين )للشخص مطلوب تأمين عليه( مدة تأمين Duration Accelerated Critical Illness with Accelerated Terminal Illness Benefit Mode of Payment Modal Premium Coverage Amount منفعة معجلة للمرض مستعصي مع منفعة معجلة لمرض عض طريقة دفع األقساط قسط دوري مبلغ تأمين شهري ربع سنوي نصف سنوي سنوي Monthly Quarterly Semi-annual Annual Details of Payment: Is the policy owner making the payments from their own funds? تفاصيل دفع: هل يقوم مك وثيقة بإجراء دفعات من أموه خاصة إذا كانت اإلجابة "" فرجاء متابعة ستكم نموذج "طرف ثث للدفع" بشكل If No, please proceed to complete the Third Party Payor Form separately منفصل If Yes, please proceed to complete the below details: Kindly provide your bank account details, which you will be using to pay the premium Note: All cheques must be made payable to "MetLife or American Life Insurance Company Only". إذا كانت اإلجابة "" يرجى متابعة ستكم تفاصيل تية: يرجى تقديم تفاصيل حسابك مصرفي وتي سوف تستخدم لدفع قسط محظة: يجب أن تكتب جميع شيكات لتكون مدفوعة إلى "متيف أو أميركان يف إنشورنس كومباني فقط". Bank Name: إسم بنك: Bank branch and address: فرع بنك و عنوان: Country: بلد: Account name إسم صاحب حساب Account number رقم حساب حساب مصرفي دولي )محظة: إعتمادا على منطقتك قد تحتاج إلى إستخدام جميع خانات رقم حساب مصرفي دولي( IBAN number (Note: depending on your region, you may not need to use all IBAN boxes) محظة: يرجى تضمين قسم تفاصيل حساب في نموذج طرف ثث للدفع لكل من األفراد وشركات: Note: Please incorporate the account details section in the Third Party Payor Form for both Individual and Corporate: Supplementary Contracts (all amounts in words) عقود اإلضافية ( جميع مبغ باألحرف( اإلعفاء من اقساط في حة عجز WP Disability مدة Duration سنة years PTD عجز كلي دائم Passive War Risk مخاطر حرب سلبية 4 of 14

5 فوائد اإلضافية: Benefits: Supplementary عناية حوادث )رجاء تحديد مبلغ تغطية( Accident Care (Specify Coverage Amount) برنامج Plan تعويض فقدان حياة بحادث تعويض فصل األعضاء فقدان بصر سمع ونطق )على نطاق واسع( وعجز كلي دائم Loss of Life Accident Indemnity, Dismemberment, Loss of Sight, Hearing, Speech Indemnity (Long Scale) & Permanent Total Disability إرجاع نفقات طبية ناتجة عن حادث Accident Medical Expense Reimbursement مبلغ تغطية )باألرقام( Coverage Amount (in Figures) عناية استشفاء )رجاء تحديد مبلغ تغطية( Hospital Care (Specify Coverage Amount) برنامج Plan تعويض عجز كلي دائم نتيجة مرض Permanent Total Disability Due to Sickness دخل عن استشفاء نتيجة لحادث أو مرض Accident & Sickness In-Hospital Income مصاريف جراحية في مستشفى نتيجة لحادث أو مرض Accident & Sickness In-Hospital Surgical مبلغ تغطية )باألرقام( Coverage Amount (in Figures) برنامج مدى حياة )حادث أو مرض نتيجة عجز دائم جزئي + عجز دائم كلي( منفعة شهرية Forever Supplementary Contract (PPD/PTD due to accident or sickness) Monthly Benefit )بدور األمريكي( USD 3,000 2,000 1,500 1, )جنيه استرليني( GBP 1,800 1, )يورو( EURO 2,400 1,600 1, )درهم إماراتي( AED 12,000 8,000 6,000 4,000 2,000 1,000 عقد اإلضافي لتأمين حوادث شخصية )دور أمريكي( (USD) PAL Supplementary Contract If applied for, please tick the selected plan: برنامج متميز Executive Plan برنامج األول Plan 1 برنامج ثاني Plan 2 برنامج ثث Plan 3 في ح طلب عقد يرجى تحديد برنامج مختار بوضع a) AD & D, PTD - 24 Hour coverage 150, ,000 50,000 25,000 أ( تعويض وفاة بحادث فصل األعضاء و عجز كلي دائم )تغطية على مدار 24 ساعة( AD & D, PTD-On Common Carrier & Flying 450, , ,000 75,000 ب( تعويض وفاة بحادث فصل األعضاء و عجز كلي دائم خل استخدام نقل عام و سفر جوا ج( إرجاع نفقات طبية ناتجة عن حادث b) Accident Medical Expense Reimbursement 10,000 6,000 5,000 2,500 Optional with a & b only c) Weekly Indemnity* Yes No *should not exceed 75% of Earned Weekly Salary إختياري مع أ( و ب( فقط د( تعويض األسبوعي* )*يجب أن يتجاوز ٧٥ من راتب األسبوعي مكتسب( 5 of 14

6 عقد اإلضافي لتأمين حوادث شخصية )جنيه استرليني( (GBP) PAL Supplementary Contract If applied for, please tick the selected plan: برنامج متميز Executive Plan برنامج األول Plan 1 برنامج ثاني Plan 2 برنامج ثث Plan 3 في ح طلب عقد يرجى تحديد برنامج مختار بوضع a) AD & D, PTD - 24 Hour coverage 90,000 60,000 30,000 15,000 AD & D, PTD-On Common Carrier & Flying 270, ,000 90,000 45,000 أ( تعويض وفاة بحادث فصل األعضاء و عجز كلي دائم )تغطية على مدار 24 ساعة( ب( تعويض وفاة بحادث فصل األعضاء و عجز كلي دائم خل استخدام نقل عام و سفر جوا ج( إرجاع نفقات طبية ناتجة عن حادث b) Accident Medical Expense Reimbursement 6,000 3,600 3,000 1,500 Optional with a & b only c) Weekly Indemnity* Yes No *should not exceed 75% of Earned Weekly Salary إختياري مع أ( و ب( فقط د( تعويض األسبوعي* )*يجب أن يتجاوز ٧٥ من راتب األسبوعي مكتسب( عقد اإلضافي لتأمين حوادث شخصية )يورو( (EURO) PAL Supplementary Contract If applied for, please tick the selected plan: برنامج متميز Executive Plan برنامج األول Plan 1 برنامج ثاني Plan 2 برنامج ثث Plan 3 في ح طلب عقد يرجى تحديد برنامج مختار بوضع a) AD & D, PTD - 24 Hour coverage 120,000 80,000 40,000 20,000 AD & D, PTD-On Common Carrier & Flying 360, , ,000 60,000 أ( تعويض وفاة بحادث فصل األعضاء و عجز كلي دائم )تغطية على مدار 24 ساعة( ب( تعويض وفاة بحادث فصل األعضاء و عجز كلي دائم خل استخدام نقل عام و سفر جوا ج( إرجاع نفقات طبية ناتجة عن حادث b) Accident Medical Expense Reimbursement 8,000 4,800 4,000 2,000 Optional with a & b only c) Weekly Indemnity* Yes No *should not exceed 75% of Earned Weekly Salary إختياري مع أ( و ب( فقط د( تعويض األسبوعي* )*يجب أن يتجاوز ٧٥ من راتب األسبوعي مكتسب( عقد اإلضافي لتأمين حوادث شخصية )درهم( (AED) PAL Supplementary Contract If applied for, please tick the selected plan: برنامج متميز Executive Plan برنامج األول Plan 1 برنامج ثاني Plan 2 برنامج ثث Plan 3 في ح طلب عقد يرجى تحديد برنامج مختار بوضع a) AD & D, PTD - 24 Hour coverage 600, , , ,000 AD & D, PTD-On Common Carrier & Flying 1.800,000 1,200, , ,000 أ( تعويض وفاة بحادث فصل األعضاء و عجز كلي دائم )تغطية على مدار 24 ساعة( ب( تعويض وفاة بحادث فصل األعضاء و عجز كلي دائم خل استخدام نقل عام و سفر جوا ج( إرجاع نفقات طبية ناتجة عن حادث b) Accident Medical Expense Reimbursement 40,000 24,000 20,000 10,000 Optional with a & b only c) Weekly Indemnity* Yes No *should not exceed 75% of Earned Weekly Salary 2,000 1, إختياري مع أ( و ب( فقط د( تعويض األسبوعي* )*يجب أن يتجاوز ٧٥ من راتب األسبوعي مكتسب(.٩ مستفيدون للشخص مطلوب تأمين عليه 9. Beneficiaries for Proposed Insured اإلسم كامل للمستفيد Full Name of Beneficiary صلة قربى Relationship تاريخ ميد Date of Birth جنسية Nationality بلد اقامة Country of Residence نسبة Percentage D D M M Y Y Y Y D D M M Y Y Y Y D D M M Y Y Y Y D D M M Y Y Y Y *يرجى رجوع اإلى شروط خا صة لتعيين م ستفيدين في صفحة أخيرة قبل توقيع عميل *Please refer to special conditions for beneficiary designation in the last page before customer signature. 6 of 14

7 10. Does the Proposed Insured and/or Owner have any existing insurance? ١٠. هل يوجد لدى شخص مطلوب تأمين عليه و / أو مؤمن عليه مشارك و / أو مك أية بوص تأمين أخرى If, please provide full details on the table below: إذا كانت اإلجابة يرجى تقديم تفاصيل كاملة في جدول أدناه: اإلسم Name رقم وثيقة Policy No. شركة Company مبلغ تغطية Coverage Amount تاريخ نفاذ Effective Date حة Status قسط سنوي Annual Premium حياة/ تأمين جماعي life / PA / Group 11. General Questions (Apply to all Proposed Insured/s in this application) ١١. تصريحات عامة )تشمل تصريحات كافة األشخاص مطلوب تأمين عليهم مذكورين في هذا طلب( 1. Has any application for insurance or reinstatement of Life, Accident or Health Insurance ever been declined, postponed, rated or in any way modified? 1.1 هل رفض لك طلب تأمين حياة أو حوادث شخصية أوصحي أو رفض طلب اعادة سريان وثيقة أو هل أن مثل ذلك طلب قد ارجئ بت فيه أو صنف بتعرفة أعلى من قسط عادي أو عدل بأي طريقة أو غي If yes, give details below. اذا كانت اجابة "" رجاء إعطاء تفاصيل. 2. Is/Are the Proposed Insured/s a member of any military force, or do you now or intend to undertake or participate in any kind of racing, scuba or sky diving, hang gliding or any other hazardous sport or activity, or do you fly or intend to fly other than as a fare-paying passenger on regularly scheduled airlines? If 'yes', give details below. 2.2 هل شخص / األشخاص مطلوب تأمين عليه / عليهم عضوا في اي قوات مسلحة أو هل تمارس أو تنوي مشاركة أي نوع من سباقات غطس جوي غطس تحت ماء هبوط بمظلة أو أي نوع من نشاطات أو هوايات خطرة أو طيران في وسائل نقل جوية إ كمسافر عادي على خطوط جوية تجارية عادية اذا كانت اجابة "" رجاء تعبئة اإلستبيان مناسب. 3. (a) Travel history during the past 12 months? If 'yes', give country(ies), purpose and duration of trip details in space provided below. 3.3 )أ( هل قمت بسفر خل ١٢ شهرا ماضية إذا كانت اإلجابة رجاء تحديد دولة سبب زيارة مدة وتفاصيل كل رحلة في جدول مبين أدناه. اسم شخص مطلوب تأمين عليه Proposed Insured's Name دولة Country مدينة City تاريخ سفر تقريبي Approximate Date of Travel سبب زيارة Purpose مدة اإلقامة Length of Stay عدد رحت / بسنة No. of Visits/Year (b) Travel plans outside your current country of residence within the next 12 months? If 'yes', give country(ies), purpose and duration of trip details in space provided below. )ب( هل تنوي اإلقامة في أو سفر إلى أي دولة خارج مكان إقامتك حية خل 12 شهرا قادمة إذا كانت اإلجابة "" رجاء تحديد دولة سبب زيارة مدة وتفاصيل كل رحلة في جدول مبين أدناه. اسم شخص مطلوب تأمين عليه Proposed Insured's Name دولة Country مدينة City تاريخ سفر تقريبي Approximate Date of Travel سبب زيارة Purpose مدة اإلقامة Length of Stay عدد رحت /بسنة No. of Visits/Year 7 of 14

8 12. Health Details (to be completed by all Proposed Insured/s if any rider is selected) Please provide complete and correct answers irrespective of how important they might appear. If a question is answered 'yes', please provide complete details below.. ١٢ تصريحات طبية )تشمل تصريحات كافة األشخاص مطلوب تأمين عليهم مذكورين في هذا طلب رجاء إعطاء إجابات كاملة و دقيقة بغض نظر عن أهمية سؤ( إذا كانت اإلجابة رجاء تعبئة معلومات واردة أدناه (a) هل لديك طبيب شخصي أو طبيب عائلة إذا كانت اإلجابة رجاء تعبئة معلومات واردة أدناه: Do you have any personal or family doctor? If 'yes', please state details on the table below:... Yes No اسم طبيب Doctor s Name عنوان/هاتف Address / Phone No. تاريخ اخر استشارة Date Last seen سبب اإلستشارة Reason / Symptoms تشخيص Any diagnosis ماذا كانت نصيحته Advice given شخص مطلوب تأمين عليه Proposed Insured مك Owner (b) شخص مطلوب تأمين عليه Proposed Insured طول Height قدم ft. إنش in. أو or سم cm. وزن Weight باوند lbs. أو or كغ kg. مك Owner طول Height قدم ft. إنش in. أو or سم cm. وزن Weight باوند lbs. أو or كغ kg. (c) تفاصيل عن شخص مدخن Smoker s details شخص مطلوب تأمين عليه Proposed Insured مك Owner هل تستخدم أو تدخن أي نوع من تبغ سجائر سيجار شيشة سجائر اإللكترونية و أو مضغ تبغ Do you use or smoke any type of tobacco, cigarettes, pipe, shisha, e-cigarettes, vape, or chew tobacco? Yes No إذا كانت اإلجابة أذكر If Yes, the above, indicate the نوع Type عدد في يوم Quantity per day إذا كانت تدخن أي نوع من أنواع تبغ حيا هل سبق و دخنت أو كنت تدخن أي نوع من أنواع تبغ )سجائر سيجار غليون شيشة أو بمضغ( If currently you are not using or smoking a tobacco product, have you ever smoked or used any type of tobacco (cigarettes, cigar, pipe, shisha, e-cigarettes, vape, chewing tobacco)? Yes No ما نوع ذي اعتدت تدخينه What type you used to smoke? ما كمية تي كنت تدخنها في يوم The quantity you used to smoke per day? ما طول مدة تي كنت تدخن فيها How long did you smoke? متى توقفت عن تدخين When did you stop smoking? إذا كانت اإلجابة أذكر If "yes" to the above, indicate: لماذا توقفت عن تدخين Why did you stop smoking? 8 of 14

9 Yes No (d) هل حصلت على أي عج طبي أو جراحي أو أجريت أي فحوص طبية أو أدخلت إلى مستشفى أو أشير عليك بإجراء أية فحوص تشخيصية أو إجراء جراحة ولم يتم ذلك Have you had any medical or surgical treatment, or investigative medical tests or hospitalizations or have you been advised to undergo any diagnostic tests, hospitalization or surgery which was not done?... (e) هل سبق أن طلبت إستشارة طبية أو تم تشخيصك أو تعجت ألي من األمراض تية Have you ever had indication of, diagnosis of, treatment or surgery for: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. حمى روماتيزم ضغط دم لغط جلطة دماغية ألم في صدر أمراض قلب و شرايين و األوعية دموية Rheumatic fever, high blood pressure, murmur, stroke, chest pain, heart attack, or any disorder of heart, blood, or blood vessels?... سرطان تقرحات رخوة أو ورم Any form of cancer, tumor, or cyst?... سكري ارتفاع نسبة سكر في دم أو أي خلل أو اضطراب يتعلق بغدد Diabetes, high blood sugar, thyroid disorder, or any endocrine disorder?... تهاب كبد وبائي أو أية مضاعفات في كبد بنكرياس مرارة معدة أو جهاز هضمي Hepatitis or any other liver, pancreas, gallbladder, stomach, or intestinal disorder?... أمراض كلى أو أية اضطرابات في جهاز بولي أو تناسلي Any kidney, urinary, or reproductive disorder?... صرع شلل أو أية علة عصبية Epilepsy, paralysis, or any other nervous disorder?... أي شكل من أشك اضطراب دم أو مرض Any form of blood disorder or disease?... ربو سل أو أية اضطرابات تتعلق بجهاز تنفسي أو رئوي Asthma, Tuberculosis, Respiratory, or lung disease?... أمراض عقلية أية اضطرابات نفسية أو اكتئاب Mental or psychiatric illness including anxiety and depression?... مرض أو خلل في عضت عمود فقري مفاصل و األطراف بما فيه فقدان حواس أو عدم توازن Any disease or disorder of the muscles, spine, joints, and limbs including loss of feeling or tremor?... اإلدمان بأنواعه Excessive consumption of alcohol, alcoholism, and drug abuse?... مرض خلل في نظر نطق أو سمع Any disorder of sight, speech, or hearing?... أية أمراض وراثية أو خلقية Any hereditary or congenital condition?... حات مزمنة علة أو أية إصابة لم يتم ذكرها أعه Any chronic condition, infirmity, or injury not mentioned above?... هل تلقيت إستشارة طبية أو عج متعلق باإليدز أو بمرض منقول جسديا أو قيل أنك مصاب بأي منها أو قمت بإجراء فحص لإليدز ودل على وجوده أو تشكو من حات تية وزت بدون تفسير, اإلرهاق نقص وزن اإلسه أو آفات جلدية غريبة (f) Have you ever been treated for AIDS, Auto-immune Disease, AIDS Related Complex, or sexually transmitted disease or been told you have any of these OR that you had tested positive for AIDS (please state reason and results) OR have you had unexplained fatigue, weight loss, diarrhoea, or unusual skin lesions?... هل أصيب أي من افراد عائلتك أو توفي نتيجة ألحد من األمراض مذكورة أعه إذا كانت اإلجابة»«رجاء تعبئة معلومات واردة أدناه: Has any member of your immediate family ever suffered or died from any of the conditions stated above?... (g) If 'yes', please state details on the table below: إسم مؤمن عليه Name of Insured أفراد األسرة Family Members سن في ح على قيد حياة Age if Living حة صحية State of Health سن في وقت تشخيص Age of Diagnosis سن عند وفاة Age at Death سبب وفاة Cause of Death 9 of 14

10 *Details to any Yes answers to above questions, include name of Proposed Insured, dates, names of doctors, hospitals, reason for consultation, tests, results, diagnosis, treatments and current condition تفاصيل أي إجابات ب على األسئلة سابقة بما فيها إسم شخص مؤمن عليه وتواريخ وأسماء األطباء ومستشفيات وسبب اإلستشارة واإلختبارات ونتائج وتشخيص وعج سؤ رقم Question No. اإلسم Name تاريخ Date إسم األطباء ومستشفيات Name of doctors, hospitals سبب اإلستشارة Reason for consultation نتيجة اإلختبار Outcome عمر عند تشخيص Age at time of diagnosis عج Treatment وضع حي Current Condition تعليمات خاصة Special Request تظهيرات شركة فقط Company Endorsement Only Declarations تصريحات (a) (b) (c) (d) (e) I agree that no right to borrow, surrender or assign or other privilege of ownership may be exercised by a minor. I agree that there shall be no contract of insurance, unless a policy is issued and delivered on this application and full first contribution actually paid thereon, provided no change shall have occurred in the insurability of the Proposed Insured(s) since completion of the application. I understand that the effective date of cover shall be the policy issue date as shown in the Policy Specification Schedule. I agree to accept delivery of the duly issued policy through one of the following delivery modes: 1 - By Courier or registered mail to the correspondence address I opt for in my application form. 2 - By Authorized Representative to the correspondence address I opt for in my application form. Delivery of the policy by any of the above methods and the full payment of my first contribution are construed as my acceptance of all the conditions including those stated in the Policy Specifications Schedule and any Endorsement(s) to said policy and supplementary contracts attached thereto, if and when it is issued by MetLife, as per my application I understand that acceptance of any policy issued on this application shall be a ratification of any correction or changes to this application which MetLife may make in the section entitled Company Endorsement Only. I understand that no agent or medical examiner or other person except an authorized officer of MetLife is permitted to make or discharge contracts or waive or change any of the conditions or provisions of any Application, Policy or Receipt, or to accept or pass upon insurability; no change shall be valid until approved by an authorized officer from MetLife and unless such approval be endorsed hereon and attached hereto. I understand that any communication or information disclosed to any agent or medical examiner is not approved by MetLife unless such information is formally stated in either this application or in any medical examination submitted. ( أ ) أوافق أنه يجوز ألي قاصر ممارسة حق اإلقتراض أو تنازل أو تحويل ملكية أو ممارسة غير ذلك من اإلمتيازات تي تخولها ملكية. )ب( أصرح على عدم إبرام عقد تأميني إ بعد إصدار وثيقة تأمين وتسليمها بناء على هذا طلب وسداد فعلي للمساهمة األولى فيها بكامل شريطة عدم حدوث أي تغيير في أهلية مؤمن عليه مقترح )مؤمن عليهم مقترحين( للتأمين عن وقت ملء طلب. إنني أتفهم جيد ا أن تاريخ سريان تغطية تأمينية هو نفسه تاريخ إصدار وثيقة موضح في جدول مواصفات وثيقة. أوافق على قبول تسليم وثيقة مصدرة أصو بإحدى وسائل تسليم اآلتية: 1- عن طريق أحد مندوبي توصيل أو ببريد مسجل إلى عنوان مراست موضح في نموذج طلب تأمين. 2- من خل ممثل مفوض إلى عنوان مراست موضح في تسليم وثيقة بأي من طرق مذكورة أعه وسداد مساهمة األولى خاصة بي بكامل يعتبر قبو لكافة شروط بما فيها تلك واردة في ملحق مواصفات وثيقة أو أي ملحق )محق( آخر للوثيقة مذكورة وعقود مكملة مرفقة بها إذا قامت متيف بإصدارها ومتى قامت بهذا اإلصدار وفق ا للطلب مقدم من قبلي. نموذج طلب تأمين. )ج( أتفهم أن قبول أي وثيقة مصدرة بموجب هذا طلب تعتبر مصادقة على ما جاء بها من تصحيحات أو تعديت قامت متيف بإجرائها في قسم معنون ب( اعتماد شركة فقط. )د( أتفهم أنه يجوز ألي وكيل أو طبيب شرعي أو أي شخص آخر بخف مسؤول مخول من شركة إبرام عقود أو تنازل عنها أو تنازل عن أي من شروط واألحكام واردة في أي استمارة تقديم أو وثيقة أو إيص أو تغيير أي منها أو اإلقرار باألهلية للتأمين أو بت فيها لن يتم إعتماد أي تغيير إ بعد موافقة مسؤول مخول من متيف وتم تظهير موافقة هنا أو تم إرفاقها. )ه( أتفهم أن هذا اإلخطار أو اإلبغ خاص بأي وكيل أو طبيب شرعي ليس إخطار ا أو إبغ ا من شركة ما لم يكن مذكور ا في أي من هذا طلب أو في أي تقرير فحص طبي. 10 of 14

11 (f) (g) (h) (i) (j) A Policy issued with coverage terms and / or policy rates different from the coverage terms and / or policy rates requested in my application, shall be suspended until MetLife's receipt of my written approval of the new coverage terms and / or policy rates offered by MetLife. I hereby acknowledge that MetLife may be required by applicable laws to withhold income tax on my behalf and / or behalf of my Beneficiary(ies) in relation to any returns realized on any of the underlying investments of the selected Investment Subaccount(s) and / or in relation to any payments due to me and / or to my Beneficiary(ies) under the Policy. I understand that all contributions to the plan are subject to any applicable anti-money laundering rules and regulations that may be in place. I hereby declare that all statements and answers in this application together with those in any required medical examination, questionnaire or amendments are full, complete and true and bind all parties in interest under the policy herein applied for. I understand that incorrect statements or answers, or failure to disclose any material fact, may invalidate the contract. )و( في حة إصدار وثيقة ذات شروط تغطية و/أو معدت وثيقة مختلفة عن شروط تغطية و/أو معدت وثيقة واردة في طلب مقدم من قبلي فإنه يتم تعليق هذه وثيقة إلى أن تتلقى متيف موافقتي خطية على شروط تغطية و/أو أسعار وثيقة جديدة تي تعرضها متيف. )ز( أقر هنا بأن متيف قد تكون ملزمة بموجب قوانين مطبقة بقيام بإقتطاع ضريبة دخل و ذلك بنيابة عني و/أو بنيابة عن مستفيد/مستفيدين و ناتجة عن األرباح محققة على اإلستثمارات تابعة إلستراتيجيات اإلستثمار مختارة. و أيضا إقتطاع ضريبة دخل على أية دفعات متوجهة لمك وثيقة و/أو ألي من مستفيد/مستفيدين بموجب هذه وثيقة. )ح( أتفه م أن جميع مساهمات و األقساط خاضعة للقوانين و األنظمة متعلقة بغسيل األمو. )ط( أقر بأن جميع تصريحات واجوبة واردة في هذا طلب وتلك مطلوبة في أي فحص طبي أو أي استبيانات أو تعديت هي كاملة وحقيقية وتقيد جميع فرقاء معنيين في وثيقة هنا ومقدم هذا طلب جلهم. )ي( أتفهم أن أي اجابة أو إفادة غير صحيحة أو تكتم عن إعطاء معلومات هامة قد تؤدي إلى إبط وإلغاءوثيقة. (k) I hereby exonerate any Physician and / or Hospital and / or Clinic and / Insurance Company and / or other Organization that has any records or knowledge of me and / or my family members proposed for insurance (if any) from professional secrecy and hereby authorize such person(s) and / or entity to give to MetLife any and all information about me and / or my family members proposed for insurance and copy of records with reference to health and / or medical history and / or any hospitalization, medical advice, diagnosis, treatment, disease and / or ailment. I also authorize MetLife to obtain and share, from any source it deems appropriate, information concerning my financial and / or professional and / or personal status, as well as information related to my driving history. A photocopy of this authorization shall be valid as the original. )ك( بموجب هذا طلب فإنني أعفي كل طبيب و/أو مستشفى و/أو عيادة و/أو شركة تأمين و/أو مؤسسة أخرى لديها سجت أو معلومات عني و/أو عن أفراد عائلتي مقدم طلب بشأنهم )إن وجد( من موجب سرية مهنية وأجيز لهؤء اشخاص و/أو هيئات إعطاء متيف جميع معلومات وصور عن سجت متعلقة بي و/أو بأفراد عائلتي مقدم طلب تأمين عنهم عائدة للصحة و/أو تاريخ طبي و/أو إقامة فى مستشفى و/أو استشارة طبية, تشخيص, عج, مرض و/أو علة. كما وأنني أفوض متيف بحصول - من أي مصدر تراه مناسبا - على أية معلومات تتعلق بوضعي مي و/أو مهني و/أو شخصي وتبادل هذه معلومات باإلضافة ى اية معلومات متعلقة بأية سوابق في قيادتي للسيارات. وتكون أي صورة ضوئية من هذا تفويض صحة كنسخة طبق األصل. (l) Data Transfer: I hereby provide MetLife unambiguous consent, to process, share, and transfer my personal data to any recipient whether inside or outside the country, including but not limited to the Company Headquarters in the USA, its branches, affiliates, Reinsurers, business partners, professional advisers, Insurance Brokers and/or service providers where the transfer or share, of such personal data is necessary for: (i) the performance of this Policy; (ii) assisting the Company in the development of its business and products; (iii) improving the Company s customers experience; (iv) for the compliance with the applicable laws and regulations; or (v) for the compliance with other law enforcement agencies for international sanctions and other regulations applicable to the Company. *Personal Data means all information relating to me (whether marked personal or not) disclosed to MetLife by whatever means either directly or indirectly which concerns, including but not limited to, my medical conditions, treatments, prescriptions, business, operations, contact details, account balances/activities or any transactions undertaken with MetLife. )ل( تحويل بيانات: أنا أمنح متيف موافقة صريحة لتحويل و مشاركة بياناتي شخصية ى أي متلق سواء كان داخل أم خارج دولة بما في ذلك على سبيل مث حصر مقر شركتنا في ويات متحدة األمريكية فروعنا شركاتنا شقيقة شركات إعادة تأمين شركائنا في األعم مستشارين وسطاء تأمين و مزودي خدمات تي يكون من ضروري فيها نقل أو مشاركة هذه بيانات شخصية زمة )ا( تنفيذ تزاماتنا بموجب وثيقة تأمين )ب( مساعدتنا في تطوير منتجاتنا وأعمنا )ج( تحسين تجربة عمء لدينا )د( اإللتزام بقوانين واألنظمة مطبقة )ه( لإللتزام بتنفيذ قوانين األخرى لدى جهات تنفيذ قانون ذات صلة بعقوبات دولية واألنظمة األخرى مطبقة بنسبة لنا. * بيانات شخصية تعني جميع معلومات متعلقة بي )سواء كانت شخصية أم ( وتي قمت باعطائها لمتيف بأي وسيلة سواء كانت مباشرة أو غير مباشرة وتي تتضمن و تقتصر على حاتي طبية وعجات ووصفات طبية واألعم تجارية وعمليات تفاصيل اإلتص و أرصدة حسابات / األنشطة أو أي معامت تتم مع متيف. (m) I understand that Coverage and / or Payment under the insurance contract will T be made if: (i) the policyholder, insured, or person entitled to receive such payment is residing in a sanctioned country; or (ii) the policyholder, the insured or person entitled to receive such payment is listed on the Office of Foreign Assets Control (OFAC) Specially Designated Nationals (SDN) list, the OFAC Sectorial Sanctions Identifications list or any international or local sanctions list; or (iii) the payment is claimed for services received in any sanctioned country. I also understand that the Company shall not be liable to pay any claim or provide any coverage or Benefit to the extent that the provision of such coverage or Benefit would expose the Company to any sanction under any applicable laws. )م( أقر وأتفهم بأنه لن يتم توفير تغطية تأمينية ولن يتم سداد دفعات بموجب عقد تأمين في ح: )1( كان صاحب وثيقة أو مؤمن عليه أو شخص مؤهل لتلقي هذه دفعات مقيما في دولة مفروض عليه عقوبات )2( كان صاحب وثيقة أو مؤمن عليه أو شخص مؤهل لتلقي هذه دفعات مدرجا إسمه على قائمة منظمات أو األشخاص محظور تعامل معهم تجاريا خاصة بمكتب رقابة على األصول األجنبية أو أي قائمة عقوبات دولية أو محلية أخرى )3( كانت مطبة لسداد قيمة أي خدمات متلقاة في أي دولة خاضعة للعقوبات. كما أقر وأتفهم بأن شركة لن تتحمل أي مسؤولية عن دفع قيمة أي مطبة أو توفير أي تغطية أو منفعة في ح أن دفع هذه مطبة أو توفير هذه تغطية أو منفعة ي عر ض شركة ألي عقوبة بموجب أي قوانين نافذة. 11 of 14

12 (n) I hereby authorize MetLife to send me notifications and notices via short message service SMS and I accept receiving SMS and understand that MetLife makes no warranty that the SMS will be uninterrupted or error free and any such error or interruption shall not be deemed or treated in any way whatsoever to create any liability on MetLife and I acknowledge that I shall not file any complaint or claim against MetLife for any SMS error or interruption or for any reason related to receiving / not receiving SMS. )ن( أوافق على أن ترسل لي متيف اإلخطارات واإلشعارات عن طريق خدمة رسائل قصيرة على هاتف خلوي كما و أوافق على أن أتلقى هذه رسائل قصيرة وأن متيف تقدم أي ضمان بأن رسائل قصيرة سيتم إرسها دون انقطاع أو أنها ستكون خية من األخطاء وأن أي خطأ أو انقطاع يعتبر على اإلطق سببا إلنشاء أية مسؤولية على متيف. وأتعهد بأنني لن أباشر بإقامة أي دعوى أو مطبة ضد متيف من جراء أي خطأ أو انقطاع للرسائل قصيرة ألي سبب من األسباب من جراء استقب/عدم استقب رسائل قصيرة. U.S.A. Internal Revenue Service (IRS) declaration: تصريحات خاصة بمصلحة ضرائب األمريكية: In applying for insurance coverage as indicated in this application, and in signing this application, the applicant(s) certify(ies) that the Insured, Applicant, and any designated Beneficiary(ies): (select the answer that applies) لدى تقديم طلب حصول على تأمين مبين في هذا نموذج و عند توقيع على هذا طلب فإن مقدم/مقدمون طلب يشهد/يشهدون بأن مؤمن عليه مقدم طلب و مستفيدين: )حدد اإلجابة تي تنطبق( هم Are ليسوا Are Not من حاملي جنسية األمريكية و ذلك ألغراض ضريبة دخل فيدرية األمريكية في ويات متحدة األمريكية )١()٢( United States persons for United States (U.S.) Federal Income Tax purposes (1)(2) The Applicant(s) agree(s) to inform the Companywithin thirty (30) days of the Applicant(s) knowledge of such change if the Applicant(s) or any designated Beneficiary become(s) a U.S. person of U.S. Federal Income Tax purposes or if the Applicant(s) assign(s) the policy to such a U.S. person. Please note that a false statement or misrepresentation of tax status by a U.S. person could lead to penalties under U.S. law. If you are a United States person, fill in the details below: ويوافق مقدم طلب على إبغ شركة/بنك خاص بهم خل ٣٠ يوما من تاريخ معرفته بحصول أي تغيير في ح أصبح مقدم طلب و/أو أي من مستفيدين معينين شخصا أمريكيا خاضعا لضريبة دخل فيدرية في ويات متحدة األمريكية أو في ح تحويل مقدم طلب هذه وثيقة لشخص أمريكي خاضع لضريبة دخل فيدرية في ويات متحدة األمريكية. تجدر اإلشارة بأن أي إفادة غير صحيحة أو بيان خاطئ لشخص أمريكي جنسية حول وضعه ضريبي يمكن أن يؤدي إلى عقوبات بموجب قوانين األمريكية. إذا كنت من حاملي جنسية األمريكية املئ تفاصيل ادناه: رقم شهادة ضريبة األمريكية خاصة بمقدم طلب و مؤمن عليه U.S. Tax ID number of Applicant(s) & Insured: رقم شهادة ضريبة األمريكية خاصة بمستفيد/مستفيدين U.S. Tax ID number of Beneficiary(ies): 1. This question is for U.S. Federal Income Tax purposes. The U.S. Internal Revenue Service requires the Company to report the taxable income paid to persons subject to United States Federal Income Tax. PLEASE TE that if you are a U.S. person for U.S. tax purposes and fail to provide a U.S. Tax Identification Number to the Company, the IRS requires the Company to withhold tax from taxable income payments made to you at the rate of up to 30%. 2. For purposes of this declaration a U.S. person is a citizen or resident of the United States, a United States partnership, and trust which is controlled by one or more U.S. persons and is subject to the supervision of a U.S. court. 1 إلعتبارات 1. خاصة بضريبة دخل في ويات متحدة األمريكية تلزم دائرة ضرائب األمريكية شركة بإبغها عن أي مدخول يتم دفعه إلى أشخاص خاضعين لضريبة دخل فيدرية للويات متحدة األميركية. يرجى محظة بأنه في ح كنت شخصا أمريكيا إلعتبارات ضريبة دخل مشار إليها أعه ولم تقم بإعطاء شركة رقم شهادة ضريبة فإن دائرة ضرائب األمريكية تلزم شركة بإحتساب و اقتطاع بضريبة دخل بمعدل قد يصل إلى ٣٠ من مبغ مدفوعة لك. 2 يعتبر 2. شخصا أمريكيا أي شخص يحمل جنسية أمريكية أو مقيم في ويات متحدة األمريكية أي شركة أمريكية وأي صندوق إنتمائي يديره شخص أمريكي أو أكثر ويكون خاضعا إلشراف ومراقبة محاكم األمريكية. Declaration تصريح بريد اإللكتروني: By providing your address and signing this application you agree to receive from MetLife the policy document, certificate and / or any other documents and to send to MetLife all types of documents and information related to the policy [ Documents ] via electronic mail [ ]. Please be aware that having chosen this electronic means of sending or receiving information & Documents, it is your responsibility to ensure that the address you have provided us in this application is correct at all times, and that it is your responsibility to inform MetLife immediately should your address change or should you cease to receive the Documents. You agree that all information & Documents sent to or received from your address as stated in this application will be considered valid and originated from you or sent to you personally. MetLife is not responsible for non-receipt of s due to invalid addresses or other technical problems related to your service. If you would like to change your address with MetLife, or if you would like a paper copy of the Documents, or if you believe that you have not received your Documents, please notify us immediately. من خل تقديم عنوان بريد اإللكتروني خاص بك و توقيع هذا طلب, فإنك توافق على استم وثيقة تأمين شهادة تأمين و/أو أي مستندات أخرى وأن تقوم بإرس جميع أنواع مستندات ومعلومات متعلقة بوثيقة تأمين إلى متيف ) مستندات ( عن طريق بريد اإللكتروني ) بريد اإللكتروني (. يرجى علم بأنه لدى اختيارك ستم أو إرس مستندات من خل بريد اإللكتروني فأنت مسؤول عن إبقاء عنوان بريدك اإللكتروني ذي قدمته لنا في هذا طلب صحيحا في جميع األوقات كما تكون مسؤول دائما بإبغ متيف فورا عند تغيير بريد اإللكتروني أو توقفك عن استم مستندات. أنت توافق بأن جميع معلومات ومستندات مرسلة أو مستلمة من خل بريدك اإللكتروني ذي قدمته لنا في هذا طلب سوف يتم اعتبارها صحيحة وصادرة عنك أو مستلمة من قبلك شخصيا. متيف ليست مسؤولة عن عدم استمك للبريد اإللكتروني ألسباب عدم صحية عنوان أو أية أخطاء مرتبطة ببريد اإللكتروني خاص بك. إذا كنت ترغب في تغيير عنوان بريدك اإللكتروني لدى متيف أو إذا كنت ترغب في حصول على نسخة من مستندات أو إذا كنت تعتقد أنك لم تستلم مستندات خاصة بك يرجى إعمنا فورا". 12 of 14

13 By signing this application, you understand and agree that if you wish to discontinue receiving Documents electronically it is your obligation to revoke this Authorization by another written document. By signing this application also, you declare that you have read and understood MetLife s privacy policies and Terms of Use on and you will review any Terms of Use or Privacy Statement of any future service providers used by MetLife. You understand that although MetLife take every precaution to protect the privacy of members information, MetLife cannot guarantee safety of your information. You consent to provide your address to be included in MetLife s list and accept any inherent risks involved with communications. من خل توقيعك لهذا طلب فأنت تقر وتوافق على أنه في ح رغبتك في توقف عن استم مستندات إلكترونيا فإنه من واجبك تقديم مستند خطي يفيد برغبتك بإلغاء هذا تفويض.أيضا من خل توقيعك لهذا طلب فإنك تقر باطعك على و فهمك لسياسة خصوصية و شروط استخدام خاصة بمتيف و متوفرة على موقع اإللكتروني وأنك ستقوم بمراجعة شروط استخدام أو بيان خصوصية خاص بمقدمي خدمات ذين تقوم متيف بتعامل معهم. أنت تدرك أيضا بأنه على رغم من أن متيف تقوم باتخاذ كافة احتياطات زمة لحماية خصوصية معلومات األعضاء إ أن متيف يمكن أن تضمن سمة معلومات خاصة بك. بموجب هذا طلب فإنك توافق على تقديم عنوان بريدك اإللكتروني ليتم تضمينه في قائمة بريد اإللكتروني خاصة بمتيف وتقر بقبولك للمخاطر مرافقة للتواصل عبر بريد اإللكتروني. Disclaimer Terms & Conditions apply. This insurance policy is underwritten by MetLife and the insurance coverage that this policy provides shall be at all times subject to the terms and conditions of the policy contract issued by MetLife. The Distribution Partner shall not be responsible for MetLife s actions or decisions under the policy contract nor shall the distribution partner be liable regarding payment of claims or services under the policy contract issued by MetLife. It is acknowledged and understood that this Policy is sold under the laws of the Country of Issue. The Policyholder should consult his / her own professional advisor(s) as to the legal or any other requirements or restrictions relating to the life coverage and investment plans obtained under the Policy and their tax consequences pursuant to the laws of any jurisdiction to which the Policyholder would be or might become subject during the term of the Policy. Important: Before signing this declaration please check that the answers given in this application are complete and correct. An incorrect or incomplete answer may invalidate the policy. إبراء مسؤولية: تطبق شروط واألحكام. إن وثيقة تأمين هذه تم إعدادها من قبل متيف وتخضع تغطية تأمينية تي توفرها هذه وثيقة في جميع األوقات للشروط واألحكام واردة في عقد وثيقة صادر عن متيف. يتحمل حامل وثيقة مخاطر اإلستثمار فيها و يكون مبلغ اإلستثمار األساسي أو عوائده مضمونا )باستثناء جزء مضمون من اإلستثمار(. بنك غير مسؤول عن اإلجراءات تي تقوم بها متيف أو قرارات تي تتخذها بموجب عقد وثيقة كما أن بنك غير مسؤول عن سداد أية مطبات أو خدمات بموجب عقد وثيقة صادر عن متيف. من متفق عليه ومفهوم أن هذه وثيقة مباعة وفقا لقوانين دولة اإلصدار. يتعين على صاحب وثيقة مشاورة استشاري مهني خاص به/بها فيما يتعلق بمتطلبات قانونية أو غيرها من متطلبات أو محاذير متعلقة بتغطية تأمينية على حياة وخطط اإلستثمار تي يتم حصول عليها بموجب وثيقة وأي تبعات ضريبية لها بموجب قوانين سارية في دولة اإلختصاص ذي يتبع لها حامل وثيقة أو قد يتبع لها أثناء فترة سريان وثيقة. ملحوظة مهمة: قبل توقيع على هذا اإلقرار يرجى تأكد من أن اإلجابات واردة في هذه اإلستمارة مكتملة وصحيحة. إن اإلجابات غير مكتملة وغير صحيحة قد تبطل صحية هذه وثيقة. "No Representative has the authority to modify the terms as written in the application form, or to overwrite the requirements of the Company." يملك أي ممثل عن بنك حق بتعديل شروط محددة في طلب تأمين أو إلغاء أي من بيانات مطلوبة من قبل شركة. * Special Conditions: Unless we receive from you a written statement to the contrary, the following rules shall apply: * شروط خاصة: مم نستلم منك توجيهات مغايرة فإننا سنقوم بتطبيق قواعد تية: 1) In case you designate more than one beneficiary: (a) if you did not specify the percentage of the insurance proceeds to be paid for each beneficiary, we will distribute the insurance proceeds equally among the beneficiaries; (b) if one or more beneficiary(ies) dies before the life insured, the designation of that beneficiary(ies) shall terminate immediately and we will distribute his/her/their share(s) equally among the other beneficiary(ies) unless we receive written instructions from you otherwise; 2) In case you designate only one beneficiary, and this beneficiary dies before the insured, we will pay the insurance proceeds to the insured s estate. 3) In case you did not designate any beneficiary, we will pay the insurance proceeds to the insured s estate. The right to appoint/ revoke/change the beneficiary(ies) is reserved to the applicant/ policyholder (as the case may be). في ح تعيينك ألكثر من مستفيد واحد: أ- إذا لم تقم بتحديد حصة كل مستفيد في مبلغ 1( تأمين سنقوم بتقسيم مبلغ تأمين إلى حصص متساوية يتم توزيعها بتساوي بين جميع مستفيدين ذين حددتهم. )ب( في ح وفاة مستفيد واحد أو أكثر قبل وفاة شخص ذي تم تأمين على حياته فإنه يسقط حق ذلك مستفيد/مستفيدين متوفى في مبلغ تأمين ويتم توزيع حصته/حصصهم على باقي مستفيدين بتساوي مم نستلم توجيهات خطية منك بخف ذلك. في ح تعيينك لمستفيد واحد ووفاة هذا األخير قبل وفاة شخص ذي تم تأمين على 2( حياته سنقوم بدفع مبلغ تأمين ى تركة مؤمن عليه. إن في ح عدم تعيينك ألي مستفيد سيتم دفع مبلغ تأمين ى تركة مؤمن عليه. ٣( حق في تعيين فسخ أو تغيير مستفيد/مستفيدين يكون محصور فقط في مقدم طلب مقدم طلب/حامل وثيقة تأمين )بحسب ما ينطبق(. 13 of 14

14 Signatures تواقيع شخص مطلوب تأمين عليه Name of Proposed Insured اإلسم كامل بخط يده / يدها Full Name in his / her own handwriting x توقيع Signature إسم مك )إذا كان غير شخص مطلوب تأمين عليه( Name of Owner (if other than Proposed Insured) اإلسم كامل بخط يده / يدها Full Name in his / her own handwriting x توقيع Signature وقعت في Signed at دولة Place مدينة / بلد City/Country في on this D D يوم day M M ٢٠ 20 Y Y Witness / Representative I certify that the information supplied by the Proposed Insured(s)/ Owner is true and complete and recorded on this application. شاهد / ممثل بنك أصرح بأن معلومات مقدمة من قبل شخص مطلوب تأمين عليه / مك صحيحة وكاملة ومسجلة بعناية في هذا طلب اسم شاهد Name of Consultant توقيع D D M M Y Y Y Y x Signature اسم بنك Name of IFA 14 of 14

15 metlife-gulf.com MetLife, Inc. (NYSE: MET), through its subsidiaries and affiliates ( MetLife ), is one of the world s leading financial services companies, providing insurance, annuities, employee benefits and asset management to help its individual and institutional customers navigate their changing world. Founded in 1868, MetLife has operations in more than 40 countries and holds leading market positions in the United States, Japan, Latin America, Asia, Europe and the Middle East. For more information, visit MetLife is a pioneer of life insurance with a presence of nearly 65 years in the Gulf. Through its branches, MetLife offers life, accident and health insurance along with retirement and savings products to individuals and corporations. For more information, visit شركة متيف إنك )رمزها MET في بورصة نيويورك( من خل فروعها وشركات تابعة لها ) متيف ( هي شركة رائدة عميا في مج تأمين على حياة ودفعات راتب سنوي وتأمين جماعي للموظفين وإدارة األصول و تساعد عمئها من األفراد وشركات على مضي في دروب حياتهم متغيرة. تأسست متيف في عام 1868 ولها عمليات في أكثر من 40 بلدا وتتبوأ متيف مواقع ريادية في أسواق ويات متحدة و يابان وأمريكا تينية و آسيا وأوروبا وشرق األوسط. لمزيد من معلومات يرجى زيارة متيف هي شركة رائدة في مج تأمين على حياة موجودة في منطقة خليج منذ قرابة 65 عاما. ومن خل فروع تابعة لها تقدم شركة متيف تأمين على حياة حوادث وتأمين صحي باضافة ى برامج وخدمات تقاعد وادخار لألفراد وشركات. لمزيد من معلومات يرجى زيارة: MetLife Kuwait 2018 METLIFE, INC. IFA-BNC-LL-APP-EA-KUW-0918-H