Microsoft Word - Financial Alteration Form - FT-CS (FAF)

النسخ

1 مقيدة تحت الرقم (17) وتخضع لا حكام القانون الا تحادي رقم (6) لسنة 2007 Registration No (17) Under Federal Law No (6) of 2007 نموذج طلب التعديل المالي Application Form For Financial Alteration Please complete this form in BLOCK CAPITALS. Please do not leave any field blank or incomplete. Any change made on the form should be countersigned by the Plan Holder and covered member. Any unclear instruction will not be processed. رقم الخطة Plan Number: يرجى تعبئة هذا النموذج بخط واضح. كما يرجى عدم ترك أي خانة فارغة أو غير مكتملة. وأي تغيير على النموذج يجب أن يعتمده حامل الخطة والعضو المغطى بالتوقيع عليه. ولن يتم اتباع أي تعليمات غير واضحة. رقم الهاتف / الجوال Telephone/ Mobile No.: إسم حامل الخطة Plan Holder s Name: إسم العضو المغطى Covered Member s Name: البريد الا لكترونى بلد الا قامة Country of Residence: I request for the following specified service(s) / alteration(s)/ change(s) in my Plan. If required I shall complete any document(s) /requirement(s) as asked by SALAMA or as required by the Plan terms and Conditions. أتقدم بطلب الخدمة (الخدمات) / التعديل (التعديلات) / التغيير (التغييرات) المحددة التالية في خطتي. وإذا لزم الا مر سأقوم بإكمال أي وثيقة (وثائق) / طلب (طلبات) حسبما تطلب سلامة أو كما هو مطلوب بموجب أحكام وشروط الخطة. Changes / Alterations in Plan Benefits / Values / Riders التغييرات / التعديلات في افع الخطة أو قيمها أو ملحقاتها الافع Benefits القيمة الحالية Current Value القيمة الجديدة New Value فعة التكافل العائلى Family Takaful Benefit فعة المرض العضال Critical Illness Benefit فعة العجزالنلى الدائم Permanent tal Disability Benefit فعة المرض المميت Terminal Illness Benefit فعة الوفاة العرضية Accidental Death Benefit التنازل عن المساهمة Waiver of Contribution فعة العجزالجزني الدائم Permanent Partial Disablement Benefit فعة الا ستشفاء النقدي Hospital Cash Benefit فعة الدخل العائلي Family Income Benefit أخرى Others التغيير في المساهمة Change in Contribution: المساهمة التظمة Regular Contribution القيمة الحالية Current Value القيمة الجديدة New Value FT-CS (FAF) Page 1 of 5

2 Please complete the below section in case Regular Contribution is increased to annualized AED 25, or USD 6, or higher as per the guidelines of Anti Money Laundering issued by the Insurance Authority. Bank Details يرجى تعبئة القسم أدناة في حال زيادة المساهمة التظمة 25,000 درهم اماراتي أو 6,800 دولار أمريكي أو أكثر سنويا وفقا لا رشادات مكافحة غسل الا موال الصادرة عن هيئة التأمين. تفاصيل البنك العضو المغطى Covered Member حامل الخطة Plan Holder اسم البنك الذي يتم التعامل معه وإذا كان أكثر واحد يرجى تقديم التفاصيل أدناه Name of Bank(s) dealing with, if more than one please provides the details below رقم الحساب الدولي IBAN مصدر الا موال التي سيتم دفعها كمساهمة Source of Funds to be paid as Contribution Details of Plan Holder s Income in AED الدخل السنوي Annual Income السنة الا ولى (الماضية) Year 1 (Last Year) السنة الثانية (السابقة للماضية) Year 2 (Second Last Year) تفاصيل دخل حامل الخطة بالدرهم الا ماراتي السنة الثالثة (السابقة للسنتين المصيتين) Year 3 (Third Last Year) Details of Assets and Liabilities تفاصيل الممتلكات و الا لتزامات الممتلكات Assets القيمة بالدرهم الا ماراتي Value in AED الا لتزامات Liabilities القيمة بالدرهم الا ماراتي Value in AED النقد Cash الا سهم والسندات Shares and Bonds العقارات Real Estate أخرى Others المجموع tal القروض Loans ذمم دائنة Accounts Payable الرهن العقاري Mortgage قروض أخرى Other Loans المجموع tal Notes The change in Plan Benefits and increase in contribution can be made at any time. Contribution can only be decreased after paying contributions for two years in Saving Plans and in case of Hyat and Nama Plans, after three years. Kindly submit Declaration of Health and Occupation in case Sum Covered is being enhanced or Contribution is being reduced or if contribution payment mode is being changed from yearly to monthly. All these changes will be dealt with the Operator s underwriting guidelines and Plan Terms and Conditions. Change in Sum Covered Pattern ملاحظة يمكن إجراء التغيير في افع الخطة وزيادة المساهمة في أي وقت. ولا يمكن تخفيض المساهمة إلا بعد دفع المساهمات عن سنتين في خطط الدخار وفي حالة خطط حياة ونماء فبعد ثلاث سنوات. ويرجى تقديم "إقرار عن الصحة والمهنة" في حالة زيادة مبلغ التأمين المغطى أو تخفيض المساهمة أو إذا كان يتم تغيير طريقة دفع المساهمة سنوية شهرية. وسيتم التعامل مع جميع هذه التغييرات بموجب أرشادات اكتتاب التأمين في الشركة وأحكام وشروط الخطة. التغيير في نمط مبلغ التأمين المغطى شامل Exclusive حصري Inclusive شامل Exclusive حصري Inclusive ملاحظة: التغيير في النمط متاح فقط في خطط ادخار ونماء Note: Change in Pattern is available only in IDIKHAR and NAMA Plans Change in Plan Frequency التغيير في وتيرة الخطة شهرية Monthly نصف سنوية Semi-Annual ربع سنوية Quarterly سنوية Annual شهرية Monthly نصف سنوية Semi-Annual ربع سنوية Quarterly سنوية Annual ملاحظة: لا يسري التغيير في وتيرة الخطة ولا ينفذ إلا في الذكرى السوية للخطة Note: Change in frequency can only be effective at the Plan Anniversary Page 2 of 5

3 Contribution Holiday الا عفاء المساهمة ملاحظة: يكن تطبيق الا عفاء المساهمة بعد دفع المساهمات عن ثلاث سنوات Note: Contribution Holiday can be applied after paying three years of Contributions (IRS) FATCA and (OECD) CRS Self- Certification This section is mandatory and must be completed by the Plan Holder in order to comply with the Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and Common Reporting Standard (CRS). know more about this you can refer to following link: قانون الامتثال الضريبي للحسابات الخارجية و (ظمه التعاون الاقتصادي والتنمية) الشهادة الذاتية لمعيار الا بلاغ المشترك هذا القسم إلزامي ويجب أن يكتمل قبل حامل الخطة أجل الامتثال لقانون الامتثال الضريبي للحسابات الخارجية (FATCA) ومعيار الا بلاغ المشترك.(CRS) للمزيد المعلومات يمكنك التحقق الرابط التالي. Are you a United States person? نعم Yes كلا No هل أنت شخص أمريكي The Term United States Person means: المصطلح الشخص الا مريكي هو: A citizen or resident of the United States المواطن أو المقيم في الولايات المتحدة A United States Partnership / Corporation الشراكة/ الشركة الا مريكية An estate that constitutes as United States estate الممتلكات التي تشكل ممتلكات أمريكية Any trust if: A court within the United States is able to exercise primary supervision over the administration of the trust and one or more United States person(s) have the authority to control all substantial decisions of the trust. أي مؤسسة ائتمانية إذا: كانت محكمة في الولايات المتحدة قادرة على ممارسة الا شراف الا ساسي على إدارة المؤسسة وكان لدى أمريكي أو أكثر السلطة للتحكم بكافة القرارات الهامة شخص للمؤسسة الائتمانية. Enter your TIN in the appropriate box: ادخل رقم تعريف المكلف بدفع الضريبة في الخانات الاسبة: Tax Residency of citizen other than United State - CRS نعم Yes كلا No الا قامة الضريبية غير الا مريكية. 1 هل أنت مقيم في الا مارات العربية المتحدة UAE? 1. Are you a resident of If YES, attach Clear, Valid and Certified residency proof إذا كانت الا جابة نعم يرجى ارفاق اثبات اقامة واضح ساري لمفعول (Copy of Passport, Resident Visa or Emirates ID) ومصدق. (صورة عن جواز السفر وتأشيرة الاقامة أو هوية الا مارات) UAE? 2. Are you a tax resident in a country other than. 2 هل أنت مقيم ضريبي في بلد آخر غير الا مارات العربية المتحدة below: If YES, please provide details in the column في حال كانت الا جابة نعم يرجى تزويد التفاصيل في الا عمدة ا لواردة أدناه: S. No. 1. البلد / الولاية القضائية للا قامة الضريبية Country / Jurisdiction of Tax Residence رقم تعريف المكلف بدفع الضريبة / أو السبب في حال عدم TIN / or reason if TIN is unavailable توفر الرقم Page 3 of 5

4 Declaration and Certification for FATCA and CRS إقرار وشهادة لقانون الامتثال الضريبي للحسابات الخارجية ومعيار الا بلاغ المشترك For United States person I declare that I am a United States Person and I have provided information related to my United States TIN in the above section. I also confirm that the TIN provided is accurate to the best of my knowledge. I am aware that my personal information will be shared with the Regulatory Authority to comply with the United States Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA). I understand that I will not hold SALAMA liable for any adverse United States tax consequences suffered by me because of my investment in the Plan. I understand that all payments made towards the Plan shall be made from outside of the United States and that any payment to and from SALAMA will not be made to any bank in the United States. For FATCA and CRS purpose I understand that the information supplied by me is covered by full provisions of the Terms and Conditions governing the Plan Holder s relationship with SALAMA Islamic Arab Insurance Company setting out how SALAMA may use and share the information supplied by me. I acknowledge that the information contained in this form and information regarding the Plan Holder and any Reportable Account(s) may be provided to the UAE regulatory authorities for onward sharing with the tax authorities of the country/ jurisdiction in which the Plan Holder may be a tax resident pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information. I certify that the number (TIN or SSN) shown on this form is my correct tax payer identification number. I certify that I am the Plan Holder (or am authorized to sign for the Plan Holder) for all the account(s) to which this form relates. I declare that all statements made in this declaration are, to the best of my knowledge and belief to be correct and complete. I undertake to advise SALAMA Islamic Arab Insurance Company within 30 days of any change in circumstances which affects the tax residency status of the Plan Holder of this plan or causes the information contained herein to become incorrect or incomplete, and to provide SALAMA with a suitably updated Self Certification and Declaration within 30 days of such change in circumstances. للشخص الا مريكي أقر با نني شخص أمريكي وأنني قدمت المعلومات المتعلقة برقم تعريف المكلف بدفع الضريبة الا مريكي الخاص بي في القسم أعلاه.وأؤكد أيضا أن رقم تعريف المكلف بدفع الضريبة دقيق حسب علمي. وأدرك أن معلوماتي الشخصية الضريبي للحسابات الخارجية. سيتم تبادلها مع السلطة التنظيمية للامتثال لقانون الامتثال وأفهم أنني لن أحمل سلامة المسؤولية عن أية تبعات ضريبية أمريكية عكسية يمكن أن أتعرض لها بسبب استثماري في الخطة. وأفهم با ن كافة الدفعات المقدمة أجل الخطة ستتم خارج الولايات المتحدة وأن أية دفعة أو سلامة لن يتم دفعها بنك في الولايات المتحدة. لا غراض قانون الامتثال الضريبي للحسابات الخارجية ومعيار الا بلاغ المشترك أفهم با ن المعلومات المقدمة قبلي مشمولة بالتغطية بموجب الا حكام والشروط التي تحكم علاقة حامل الخطة مع سلامة الشركة الا سلامية العربية للتا مين التي تحدد كيفية استخدام سلامة للمعلومات المقدمة قبلي وتبادلها. وأقر با ن المعلومات الواردة في هذا النموذج والمعلومات المتعلقة بحامل الخطة وأي حساب(حسابات)يتعين الا فصاح عنها يمكن تقديمها للسلطات التنظيمية في دولة الا مارات العربية المتحدة لمشاركتها مع السلطات الضريبية للبلد /الولاية القضائية التي يمكن أن يكون حامل الخطة مقيما ضريبيا فيها وفقا للاتفاقيات بين الحكومات لتبادل معلومات الحسابات المالية. وأشهد أن رقم( تعريف المكلف بدفع الضريبة أو الضمان الاجتماعي)المبين في هذا النموذج هو رقم تعريف المكلف بدفع الضريبة الخاص بي الصحيح. وأشهد أنني حامل الخطة( أو مفوض للتوقيع بالنيابة عن حامل الخطة) لكافة الحسابات التي يتعلق بها هذا النموذج. وأقر با ن كافة البيانات المقدمة في هذا الا قرار حسب علمي واعتقادي صحيحة ومكتملة. وأتعهد بإبلاغ سلامة الشركة الا سلامية العربية للتا مين خلال 30 يوما با ي تغيير في الظروف التي تؤثر على وضع الا قامة الضريبية لحامل هذه الخطة أو التي تتسبب في أن تصبح المعلومات الواردة في هذه الوثيقة غير صحيحة أو غير مكتملة وأن أقوم بتزويد سلامة بالشهادة الذاتية والا قرار المحدثين بشكل اسب خلال 30 يوما هذا التغير في الظروف. Page 4 of 5

5 Declaration رارقإ Under penalties of perjury, I declare that I have examined the information on this form and to the best of my knowledge and belief that the answers and statements in this form whether in my handwriting or not, are true, correct, and complete. I further certify under penalties of perjury that: I am the individual that is the beneficial owner (or am authorized to sign for the individual that is the beneficial owner) of all the income to which this form relates or am using this form to document myself as an individual that is an owner or account holder of a foreign financial institution. The income to which this form relates is: (a) not effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States, (b) effectively connected but is not subject to tax under an applicable income tax treaty, or (c) the partner s share of a partnership s effectively connected income. For broker transactions or barter exchanges, the beneficial owner is an exempt foreign person as defined in the relevant instructions. I hereby understand and agree that these changes shall form part of the Plan and will be effective upon completion and execution of this form and approval hereof by SALAMA. Furthermore, I authorize this form to be provided to any withholding agent that has control, receipt, or custody of the income of which I am the beneficial owner or any withholding agent that can disburse or make payments of the income of which I am the beneficial owner. I agree that I will submit a new form within 30 days if any certification made on this form becomes incorrect. I hereby confirm that the information provided above is accurate and correct. تحت عقوبات شهادات الزور أصرح بأنني قد درست المعلومات الواردة في هذا النموذج وبحسب علمي واعتقادي وسواء كانت بكتابتي اليدوية أم لا فهي حقيقية صحيحة وكاملة. وأشهد كذلك تحت طائلة عقوبات شهادات الزور بالتالي: أنني الشخص المالك المستفيد (أو المرخص بالتوقيع عن الشخص الذي هو المالك المستفيد) وذلك عن كل الدخل المتعلق بهذا النموذج أو أنني أستخدم هذا النموذج لتوثيق نفسي كشخص الذي هوا مالك أو صاحب حساب مو سسة مالية أجنبية. الدخل الذي يتعلق يهذا النموذج هو: (أ) غير متعلق بشكل فعال بإدارة شركة تجارية أو أعمال تجارية في الولايات المتحدة (ب) هو مرتبط فعليا ولكن لا يخضع للضريبة بموجب معاهدة ضريبة الدخل المعمول بها أو (ج) أن حصة الشريك الشراكة مرتبطة فعليا بالدخل. بالنسبة للصفقات التجارية للوسطاء أو تبادل المقايضة فإن المالك المستفيد هو شخص أجنبي م عفي كما هو محدد في التعليمات ذات الصلة. أقر بهذا أنني أفهم و أوافق على أن هذه التغييرات ستشكل جزءا الخطة و سوف تكون سارية عند إستيفاء وتوقيع هذا النموذج والموافقة عليه قبل سلامة. و علاوة على ذلك أفوض أن ي تاح هذا النموذج لا ي وكيل م عفى يمكنة التحكم إستلام أو حضانة الدخل الذي أكون فية المالك المستفيد أو أي وكيل م عفى يمكنة صرف أو إجراء مدفوعات الدخل الذي أكون فية المالك المستفيد. أوافق على أنني سأقوم بتقديم نموذج جديد خلال 30 يوما في حال أصبحت أية شهادة مقدمة في هذا النموذج غير صحيحة. أؤكد بهذا أن المعلومات المقدمة أعلاه دقيقة وصحيحة. توقيع حامل الخطة Plan Holder s Signature التاريخ Date Page 5 of 5