جامعة القلمون/ كلية الصيدلة عملي علم السموم التطبيقي الشرعي الجلسة األولى علم السموم الشرعي هو تطبيق علم السموم وعلوم أخرى كعلم تأثير األدوية الكيمياء التحليلية والكيمياء السريرية في التحري الطبي أو القانوني ألسباب املوت التسمم وسوء استعمال الدواء واملواد املخدرة. يهتم علم السموم الشرعي في املقام األول على الحصول على وتفسير النتائج وليس على النتيجة القانونية لهذه النتائج. املالمح السريرية املرافقة لبعض السموم )1( املالمح السريرية Narcosis/sedative syndrome غيبوبة نقص وعي مع استجابة هادفة لأللم رخاوة نقص املنعكسات متالزمة مضادات الكولين Anticholenergic :Syndrome غيبوبة فرط منعكسات انتفاض هيجان هلوسة نوب اختالجية توسع حدقة تسرع قلب Venticular tachycardia / hypotensive syndrome انخفاض ضغط مع تسارع قلب: غيبوبة انخفاض ضغط تسرع بيطيني رجفان بطيني Sympathomimetics متالزمة املحاكيات الودية: نوب اختالجية فرط توترعضلي فرط منعكسات ترفع حروري انخفاض بوتاسيوم الدم فرط سكر الدم حماض استقالبي Cholinergic Syndrome متالزمة محاكيات الكولين: تباطؤ قلب تعرق تضيق قصبات إسهال نوب اختالجية غيبوبة حدقة نقطية املادة السامة بنزوديازبينات باربيتورات PTZ TCAs األفيونات مضادات الهيستامين هيدرات الكلورال مضادات الكولين PTZ TCAs مضادات الهيستامين TCAs هيدرات الكلورال كينيدين مضادات الكولين مضادات الهستامين PTZ تيوفيللين MAOIs فينيسيكليدين كوكائين أمفيتامينات )أمفيتامين ميتامفيتامين باراميتوكس ي أمفيتامين..( الفوسفات العضوية* أعراض مختلفة انخفاض الحرارة Hypothermia مضادات االكتئاب اإليتانول البنزوديازبينات املخدرات العامة الباربيتورات الفينوتيازينات )ومضادات الذهان األخرى(
تسرع تنفس Hyperventilation تباطؤ التنفس Hypoventilation تفبض الحدقة Miosis األمفيتامينات األتروبين الكوكايين السالسيالت أول أكسيد الكربون السيانيد االعتالل الدماغي الكبدي )الباراسيتامول فطر األماتوكسين( التحمضن االستقالبي مضادات االكتئاب مضادات الذهان الباربيتورات اإليتانول البنزوديازبينات الهيدروكربونات املكلورة املخدرات النيكوتين الفوسفات العضوية عضات الكوبرا الباربيتورات الفينوتيازين اإليتانول املخدرات الفوسفات العضوية والكاربامات توسع الحدقة Mydriasis األمفيتامين كافيين كوكايين MAOI مضادات LSD االكتئاب مضادات الهيستامين األتروبين االزرقاق العوامل املنتجة للميتيموغلوبين املرحلة النهائية ألغلب حاالت التسمم الرأرأة Nystagmus كاربمازبين إيتانول فينيتوئين ضارب إلى زهري بني غامق مسود بلورات حماضية )أوكزاالت( كيتونيوريا دون تغيرات استقالبية كيتونيوريا مع حماض استقالبي البول الفينوتيازينات البيلة الخضابية البيلة امليوغلوبينية بيلة ميتهيموغلوبينية إتيلين غليكيول غول اإليزوبروبيلي أسيتون تسمم بالسالسيالت مالحظة: تصنف الغيبوبة تبعا ملقياس إدنبرغ إلى 4 درجات وهي األولى : Grade1 نعس مع استجابة لألوامر اللفظية. الثانية :Grade 2 املريض غير واع ولكنه يستجيب للمثيرات الضعيفة )كالهز والصراخ(. الثالثة : Grade3 املريض غير واع ويستجيب فقط للمثيرات املؤملة )كفرك القص(. الرابعة :Grade4 املريض غير واع دون استجابة ألي منبهات. 1 2 3 4 يتضمن تدبير حاالت التسمم الحاد الخطوات الخمس التالية: اإلنعاش وتوفير االستقرار األولي )املحافظة على ضغط الدم( )دكستروز نالوكسون تيامين( تشخيص نوع السم 5 6
املعالجة غير االنتقائية إفراغ السبيل املعدي املعوي من بقايا املادة السامة غير املمتصة زيادة إطراح املادة املمتصة )غسيل معدة فحم فعال غسيل أمعاء كامل( املعالجة االنتقائية العناية الداعمة 7 8 9 املعالجة االنتقائية وتتم باستخدام املواد املضادة املادة السامة مثبطات الكولين أستيراز الفوسفات العضوية ميتميوغلوبينيميا ميتانول إيتيلين غليكول حديد رصاص زئبق زرنيخ أفيونات باراسيتامول عضة أفعى مميعات الدم بنزويازبينات سيانيد تاليوم املادة املضادة أتروبين أتروبين ثم بارليدوكسيم زرقة امليتيلين إيتانول ديسفروكسامين BAL ديميركابرول DMSA نالوكسون أستيل سيستئين مصل مضاد فيتامين k فلومازنيل نترات الصوديوم مع يوسلفات الصوديوم ديكوبالت ايدينتات VitB12 زرقة برلين References Critical Care and Resuscitation 2002; 4: 192 215
علم السموم الشرعي والتطبيقي الجلسة الثانية العينات واالعتيان إن انتقاء العينة الصحيحة للتحاليل وكذلك طريقة حفظها من الشروط األساسية في التحريات السمية. كذلك التوصيف الصحيح للعينة وتحديد طريقة نقلها وتخزينها باإلضافة إلى العديد من التعليمات التفصيلية الهامة. يجب أن يكون الطبيب الشرعي أو الخبير على د ارية وافية بالعوامل التي تساهم في سرعة تخرب وتحلل األدوية والمواد السامة ومعرفة طرق تعرض العينة للتلوث وما إذا كانت المادة ذات خصائص كيميائية أو فيزيائية مميزة كأن تكون طيارة أو تتخرب بالضوء... الخ. جمع العينات يجب االنتباه إلى إمكانية توافر العينات المختارة وتوزع المادة المتحرى عنها من جهة أخرى. الوفاة. الدم والبول هي العينات األكثر استخداما في الحاالت السريرية )كتحري المنشطات عند الرياضيين( بينما قد ال يكونون متوافرين في حاالت ال بد أن يكون الخبير على د ارية جيدة بمفهوم حركية الدواء والمادة السمية toxicokinetics خاصة فيما يتعلق بتوزع الدواء وحجم التوزع اختالف انحاللية المادة في الماء والشحوم االرتباط بالبروتين درجة باهاء البول وتأثيرها على اإلط ارح الكلوي اختالف الصيغة الور اثية وتأثيرها على سرعة االمتصاص واختالف مستوى الدواء في الدم. األدوات واألوعية المستخدمة: تفضل األوعية ذات االستخدام الوحيد disposable تجنبا لحدوث أي تلوث يفضل استخدام األوعية الزجاجية مع تجنب استخدام السدادات المطاطية ألنها قادرة على ادمصاص األدوية ويمكن أن تشكل مصد ار للتلوث. إذا كان تركيز المادة المتح ارة ضعيفا يستخدم الزجاج المعالج بالسيلكون لتجنب ادمصاص الدواء على جد ارن الوعاء. في العينات الصلبة تستخدم األوعية من اللدائن يجب أن يكون الوعاء متناسبا مع حجم العينة بحيث تملؤها تالفيا ألي ضياع في العينة )مركبات طيارة( ولتقليل األكسدة بأكسجين الهواء. إذا تعذر الحصول على عبوات ذات استخدام وحيد تغسل األوعية المتوافرة بحمض وتشطف بالماء المقطر ثم بالقلوي وتشطف ثم بالكحول وتجفف. فحص المكان المحيط بالجثة يفتش في المكان الذي وجدت فيه الجثة عن زجاجات أو بقايا أدوية أو مساحيق أو أطعمة. يفتش في مالبس المريض وأمتعته عن أثار تلوث أو بقع أو قيء فإذا وجدت على غطاء أو ما شابه يؤخذ حامل البقعة بأكمله أما إذا وجدت على األرض فيتم أخذها بالحك بمشرط أوسكين طريقة أخذ األعضاء: يؤخذ العضو كامال لتحديد وزنه ونسبة السم. التوضع األعضاء المختلفة مع بعضها ليتمكن الخبير من تحديد مكان توضع السم الذي يدل على طبيعة التسمم )حاد أو مزمن( ال تستخدم المواد المطهرة لحفظ المواد وانما يلجأ إلى التبريد
ال يفتح األنبوب الهضمي في جوف البطن وانما خارجه. تفصل المعدة عن المري وتقص المسافة بينها. واألمعاء الدقيقة بواسطة أربطة توضع على الفؤاد والبواب 1 تستخدم عادة العينات التالية : الدم البول محتوى المعدة الكبد الدماغ الكليتين حسب الحالة. :Blood الدم 2 تتعرض بعض األدوية لعملية إعادة التوزع بعد الموت حيث يتسرب الدواء من النسج التي يكون فيها تركيزه عال إلى الدم مما يؤدي إلى ت اركيز عالية بشكل غير اعتيادي في الدم. أدى اكتشاف هذه العملية إلى ت ارجع أهمية الدم كعينة في حاالت الوفاة. يؤخذ من الدم 10ml دون مضاد تخثر. و 2ml على فلوريد الصوديوم 1% على الهيبارين و 10ml )لتحري الكحول( مع المزج الجيد )وليس الخض السريع( يتم تجنب الدم المنحل ألنه يعطي نتيجة خاطئة في تحري حديد الدم وبعض األدوية مثل chlrothalidone )تركيزه في الكريات أكبر ب 04 مرة منه في المصل(. في حال الوفاة يؤخذ 30ml من الوريد الفخذي ومن القلب: التجاويف أو العينات من الجثث المتفسخة والمتحللة. 5mlعلى فلوريد الصوديوم والباقي دون مضاد تخثر. يتم تجنب الدم الموجود في يعد الدم عينة جيدة في حال التسمم بالمواد الطيارة والغا ازت إذا تم حفظة في أوعية محكمة اإلغالق)يمكن تحري أكسيد اآلزوت بعد أسبوعين إذا حفظت عينة الدم بشكل جيد في درجة 4 +(. :Urine البول تكون ت اركيز األدوية مرتفعة عنها في الدم )حتى 044 مرة( كما له نافذة اكتشاف أوسع كما يخلو البول أو يكاد من البروتين والمواد التي قد تتداخل في تحاليل الكروماتوغ ارفيا والتحاليل المناعية. يؤخذ عادة 04 مل من البول دون مواد حافظة تؤخذ عينة البول قبل إج ارء أي معالجة.0.2.3 في حال فقدان الوعي يلجأ إلى القثطرة )ويجب االنتباه إلى عدم حدوث تلوث بالمادة المزلقة التي غالبا ما تحوي على ليجنوكائين( في حال الموت السريع كالتسمم بالسيانيد والحقن بالمخد ارت والمسكنات قد ال تجد المادة الوقت الكافي للوصول إلى البول مساوئ البول كعينة للتحاليل السمية: االستقالب الشديد للعديد من المواد الدوائية مما يؤدي إلى انخفاض كبير في تركيز المادة األم)قد تصبح غير قابلة للتحري( صعوبة تفسير نتائج تحليل البول بسبب ضعف العالقة بين تركيز المواد في البول وتركيزها في الدم في %04 من حاالت الموت يتم إف ارغ المثانة وبالتالي ال تتوفر عينة البول. يقع االختيار على البول كعينة المتح ارة. للتحليل في حال التعاطي doping GC 3 والرياضيين لسهولة أخذ العينة واحتوائها على ت اركيز معقولة من المادة وجد أن هذه المي ازت تتوافر عند تحري المواد في الشعر ويفضل الشعر عند احتمال مرور فترة زمنية )أيام إلى أسابيع(. يمكن حفظ البول بفلور أو آزيد الصوديوم وال تستخدم فينيل نت ارت الزئبق لتداخله بالتفاعالت المناعية وطريقة التحليل بالكروماتوغ ارفيا الغازية الكبد :LIVER يعد الكبد من أهم العينات في السموم الشرعية بعد الوفاة بسبب ثبات تركيز األدوية فيه على خالف الدم. كما يتميز بكبر حجم العينة المتوفرة سهولة جمعه وسهولة معالجته نسبيا. كما تتوفر قاعدة بيانات ضخمة عن ت اركيز األدوية في الكبد. ال يتجاوز ت اركيز بعض األدوية في الدم الجرعة العالجية (PTZ) thioridazine ولكنه يصل إلى عشرة أضعافها في الكبد )TCA( مما قد يوفر دليال على وجود فرط جرعة دوائية. إال أن الكبد يتفسخ بسرعة أكبر من الدم.
يؤخذ حوالي 250 gr من العينة في وعاء سعة 500ml من الضروري االنتباه إلى عدم تلوث العينة بالعصارة الصف اروية 4 محتوى المعدة: محتوى المعدة من العينات الهامة لسببين أساسيين أوال : في حال فرط الجرعة تكون ت اركيز األدوية عالية في المعدة حتى بعد امتصاص أغلب الدواء ثانيا : عدم حدوث استقالب لألدوية حيث يمكن كشف األدوية بشكلها الحر خاصة بالنسبة لألدوية التي تتعرض الستقالب شديد أو توزع كبير في الجسم. يمكن مشاهدة جزء من الكبسولة أو المضغوطة في حال حدوث الموت بعد تناول الدواء بوقت قصير ويمكن االستفادة من ذلك في التعرف على الدواء database( )TicTac بشكل عام يصعب تقدير جرعة الدواء باالعتماد على محتويات المعدة أوال ألن محتوى المعدة غالبا ما يكون غير متجانس وألنه غالبا ما يؤخذ جزء من محتوى المعدة أثناء التشريح وليس المحتوى كامال. مالحظة هامة: ال يعني كشف الدواء في محتويات المعدة بالضرورة أن الدواء أ خذ عن طريق الفم حيث يمكن أن يتم إف ارزه إلى المعدة من الدم أو أن يكون انتقل إلى المعدة من مفر ازت الصف ارء أثناء اإلقياء أو التهو ع. الخلط الزجاجي: يعتبر العينة المفضلة للكشف عن استهالك الكحول اإليتيلي بعد الوفاة ألن تشكل الكحول األيتيلي المالحظ في الدم 5 واألنسجة األخرى ال يظهر في الخلط الزجاجي فرغم وجود تركيز مرتفع من الغلوكوز ال تحدث عملية التخمر ألن داخل العين وسط عقيم ويبقى كذلك حتى م ارحل متأخرة من التفسخ. يستخدم الخلط الزجاجي بت ازيد للكشف عن األدوية فتركيز الديجوكسين في الدم القلبي يزيد بشكل ملحوظ بعد الوفاة بينما يبقى ثابتا في الخلط الزجاجي كما أن أحادي أستيل المورفين أكثر ثباتا في الخلط الزجاجي منه في الدم يعتقد أن ذلك يعود إلى انخفاض فعالية إنزيمات األست ارز في الخلط الزجاجي عنها في الدم. تتضمن مساوئ الخلط الزجاجي حجم العينة الصغير حيث يمكن الحصول على متوقعة لألدوية في أدبيات علم السموم. 3ml من كل عين في أحسن األحوال كذلك عدم وجود قيم تقل ت اركيز األدوية المحبة للدسم في الخلط الزجاجي عنها في الدم كذلك ت اركيز األدوية ذات نسبة االرتباط العالي ببروتينات الدم )TCA( 6 أنسجة أخرى : الصفراء :bile تفيد العصارة الصف اروية في الكشف عن المورفين البنزوديازبينات الكولشيسين ومشتقاتها الغلوكورونية الدماغ: يفيد في كشف حاالت التسمم واإلدمان على المحالت العضوية إذ نجد الكلوروفورم التولوين بت اركيز عالية حتى بعد الوفاة. كذلك السيانيد. يستفاد من الدماغ كعينة تحليلية في حال تعرض الشخص لصدمات عنيفة في البطن والصدر. الكلية :Kidney مفيدة في حال الشك بالتسمم بالمعادن الثقيلة. والتي تميل للتركز بالكليتين وتسبب فيها تخرب نسيجي ( تفيد في هذه الحالة العينات من الشعر أيضا ( كما تفيد الكلية كشف ترسبات مستقلبات بعض السموم مثل حماضات الكالسيوم وبعض األدوية مثل.sulphonamide References: Clarke's Analytical Forensic ToxicologyPharmaceutical Press (2008)