الرقم الرمزي للناجي الملحق (ج ( يجب قراءة ھذا النموذج على المريض أو ولي أمره بلغته األولى. ويجب أن ي شر ح للعميل بوضوح إمكانية اختياره ألي من الخيارات المتاحة أو عدم اختيار أي منھا. أص رح أنا, ل (اسم منظمتك) بإطالع اآلخرين على المعلومات التي تخص الحادثة التي أبلغتھم عنھا وفقا لما يلي: 1. أدرك أنني بمنحي التفويض أدناه أمنح (اسم منظمتك) إذنا بإطالع مقدمي الخدمة (أو الخدمات) المشار إليھم على معلومات محددة تخص الحالة مستقاة من تقرير الحادثة حتى أتمكن من الحصول على المساعدة فيما يخص احتياجاتي األمنية و/أو الصحية و/أو النفسية و/أو القانونية. أدرك أن المعلومات المتبادلة ستعامل بة واحترام وال تتداول إال موافقة على اإلفصاح عن المعلومات وفقا لما تمليه الحاجة لتوفير المساعدة التي أطلبھا. أدرك أن اإلفصاح عن ھذه المعلومات يعني أن شخص ا ما من الھيئة أو الخدمة المختارة أدناه قد يحضر للحديث معي. وأحتفظ بح يق من المراحل في أن أغير رأيي بشأن تبادل المعلومات مع المنظمة/جھة التنسيق المبينة أدناه. في أي مرحلة أود أن يفصح عن المعلومات للجھات التالية: (ضع عالمة على كل ما ينطبق وحدد االسم والمرفق والوكالة/المنظمة كما ينطبق) ملجأ الخدمات األمنية (ح دد): الخدمات النفسية (ح دد): الخدمات الصحية/الطبية (ح دد): آمن/ مركز إيواء (ح دد): خدمات المساعدة القانونية (ح دد): خدمات الحماية (ح دد): خدمات سبل العيش (ح دد): ح دد نوع الخدمة واالسم والوكالة (غير ذلك): 2. أحطت علم ا باحتمال تبادل بعض المعلومات التي ال تكشف عن الھوية ألغراض التقارير. أي من المعلومات ال متبادلة لن تخصني أو تخص الحادثة التي وقعت لي بالتحديد. لن يتمكن أحد من التعرف علي بناء على المعلومات المتبادلة. أدرك أن المعلومات المتبادلة ستعامل بة واحترام. توقيع/بصمة العميل : رمز أخصائي الحالة: التاريخ:.2 وأ( وأ(.1 وأ( يضع العميل عالمة على التفويض: الوالد/ولي األمر إذا كان العميل تحت 18 عاما ) يضع العميل عالمة على التفويض: الوالد/ولي األمر إذا كان العميل تحت 18 عاما ) الوالد/ولي األمر إذا كان العميل تحت 18 عاما ) نعم نعم ال ال لتوجيه األسئلة أو التعليقات بخصوص ھذا النموذج اتصل باللجنة التوجيھية لنظام إدارة معلومات العنف القائم على النوع االجتماعي على البريد االلكتروني: GBVIMS@gmail.com 1 من 2
معلومات خاصة بإدارة الحالة (اختياري - احذفه إن لم يكن الزم ا) اسم العميل: اسم مقدم الرعاية (إذا كان الناجي قاصر ا): رقم االتصال: المعسكر: رقم القسم: رقم المنزل: رقم األمم المتحدة: (أضف ھنا أسئلة تخص رمز الناجي في بلدك) لمزيد من الشرح انظر وثيقة "إنشاء رمز للناجي" نموذج الموافقة على اإلفصاح عن المعلومات لنظام إدارة معلومات العنف القائم على النوع االجتماعي 2 من 2
ي رجى مالحظة يجب شرح نموذج الموافقة في بداية اجتماعك مع الناجي وملئه بعد استكمال نموذج االستقاء. ال ترفق نموذج الموافقة بنموذج االستقاء مباشرة. بل يجب تخزينه منفصال لضمان الة للعميل.
تعليمات 1- ي مأل ھذا النموذج بمعرفة مدير حالة أو ممارس صحي أو أخصائي اجتماعي أو شخص آخر مخو ل بتقديم الخدمات للناجي 2- الحظ أن جميع األسئلة المتبوعة بعالمة النجمة * ال بد أن تظل في نموذج استقاء المعلومات والبد من اإلجابة عليھا. فھذه األسئلة جزء من الحد األدنى من مجموعة البيانات الالزم معرفتھا عن العنف القائم على النوع االجتماعي. بعض األسئلة متبوعة بعالمة النجمة* ودائرة وھي قابلة للتخصيص ويقصد بالنص المائل في ھذه الحقول وجوب تخصيص ھذا النص وفقا لكل سياق وإمكانية تعديله. األسئلة التي ال تحمل عالمة يمكن لوكالتك تعديلھا أو حذفھا إذا لم تكن ضرورية للبرنامج و/أو إدارة الحالة. 3- ما لم ي نص على خالف ذلك ضع عالمة أمام إجابة واحدة فقط لكل سؤال. 4- نرجو أال تجد حرج ا في إضافة أي عدد من األسئلة لھذا النموذج وفق ا للحاجة فيما لديك من سياق و/أو إرفاق المزيد من الصفحات الستكمال السرد إذا لزم األمر. قبل بدء المقابلة تأكد من فضلك من تذكير العميل بأن جميع المعلومات المقدمة ستبقى ة وأن بإمكانه اختيار عدم اإلجابة على أي من األسئلة التالية. الرقم الرمزي للناجي: *: 1- معلومات إدارية رمز أخصائي الحالة: تاريخ المقابلة (يوم/شھر/سنة)*: تاريخ الحادثة (يوم/شھر/سنة)*: الم بل غ ھو الناجي أو مرافقه مع وجود الناجي أثناء اإلبالغ* (ست دخ ل ھذه الحوادث في مسج ل الحوادث) القبيلة أو العرق: غير ذلك (حدد) : الديانة: الم بل غ ھو شخص غير الناجي أو مرافقه مع عدم وجود الناجي أثناء اإلبالغ نل( ت دخ ل ھذه الحوادث في مسج ل الحوادث) 2- معلومات عن الناجي الجنس*: أنثى ذكر إلخ. تاريخ الميالد (قر ب إذا لزم األمر)*: بلد المنشأ* ضع : أسماء الدول ھنا الجنسية (إذا كانت غير بلد المنشأ) : مطلق / منفصل أرمل أعزب متزوج / له رفيق الحالة المدنية / االجتماعية الحالية*: عدد األطفال والقصر اآلخرين وأعمارھم: المھنة: عديم الجنسية ال ينطبق الجئ طالب لجوء حالة التشرد في وقت التقرير*: مشر د داخلي ا مقيم أجنبي عائد ھل العميل ذو إعاقة *ال إعاقة ذھنية إعاقة جسدية كالھما ھل العميل طف ل غير مصحوب أو منفصل أو طفل مستضعف على نحو آخر * طفل غير مصحوب طفل منفصل طفل مستضعف على نحو آخر ال القسم الفرعي للناجين األطفال (أقل من 18 عاما) إذا كان الناجي طفال (أقل من 18 عا ما) فھل يعيش بمفردھا نعم ال (إذا كانت اإلجابة ب"ال" أجب عن األسئلة الثالثة التالية) إذا كان الناجي يعيش مع شخص ما فما العالقة بينه وبين من يعتني به غير ذلك: الوالد / ولي األمر أحد األقرباء زوج / رفيق ما ھي الحالة االجتماعية الحالية لمقدم الرعاية غير معلوم/ال ينطبق أرمل مطلق / منفصل أعزب متزوج / له رفيق ما مھنة مقدم الرعاية األساسية: 1 من 6 لتوجيه األسئلة أو التعليقات بخصوص ھذا النموذج اتصل باللجنة التوجيھية لنظام إدارة معلومات العنف القائم على النوع االجتماعي على البريد االلكتروني GBVIMS@gmail.com
تقرير عن الحادثة/وصف الحادثة (لخص تفاصيل الحادثة وفقا لرواية العميل) 3- تفاصيل الحادثة غير ذلك: أثناء العودة / العبور بعد التشرد أثناء الفرار أثناء اللجوء : موقع الحادثة / أين وقعت الحادثة* : (خصص خيارات الموقع بإضافة عالمات اختيار جديدة أو حذف بعضھا وفقا لموقعك) منطقة شجيرات / غابة حديقة / حقل مزروع مدرسة طريق في منزل العميل في منزل مرتكب الحادثة المدعى عليه غير ذلك (أذكر التفاصيل) المعسكر/البلدة/الموقع: : المنطقة الفرعية التي وقعت فيھا الحادثة* ضع أسماء المعسكرات/البلدات/المواقع ھنا ضع أسماء المناطق الفرعية ھنا غير ذلك (حدد) : غير ذلك (حدد) : مرحلة التشرد وقت وقوع الحادثة*: غير مشرد / من المجتمع المحلي قبل التشرد الوقت من اليوم الذي وقعت فيه الحادثة*: صباح ا (من طلوع الشمس وحتى الظھر) عصر ا (من الظھر وحتى الغروب) مساء /ليال (من الغروب وحتى طلوع الشمس) غير معروف/ال ينطبق المنطقة التي وقعت فيھا الحادثة* ضع أسماء المناطق ھنا غير ذلك (حدد) : : 2 من 6 اإلصدار ) 2 استكمل في أكتوبر/تشرين األول 2010 (
ال نوع العنف في الحادثة*: (يرجى مراجعة نظام تصنيف الحادثة التابع لنظام إدارة معلومات العنف القائم على النوع االجتماعي واختيار نوع واحد فقط) 3- تفاصيل الحادثة تابع اغتصاب (يتضمن االغتصاب الجماعي واالغتصاب الزوجي) اعتداء جنسي (يتضمن محاولة االغتصاب وجميع أشكال العنف/االستغالل الجنسي بدون ولوج وبتر/تشويه األعضاء التناسلية لألنثى). اعتداء جسدي (يتضمن الضرب والصفع والركل والدفع وغير ذلك مما ليس له طابع جنسي) زواج ق (يتضمن الزواج المبكر) حرمان من الموارد والفرص والخدمات إساءة المعاملة النفسية / العاطفية عنف غير قائم على النوع االجتماعي (ح دد) 1. ھل تضمنت الحادثة المبلغ عنه ولو جا إذا كانت اإلجابة بنعم صن ف الحادثة على أنھا "اغتصاب". إذا كانت اإلجابة بال استمر لتصل إلى نوع الحادثة التالي في القائمة. 2. ھل تضمنت الحادثة المبلغ عنه اتصاال جنسي ا غير مرغوب فيه إذا كانت اإلجابة بنعم صن ف الحادثة على أنھا "اعتداء جنسي". إذا كانت اإلجابة بال استمر لتصل إلى نوع الحادثة التالي في القائمة. 3. ھل تضمنت الحادثة المبلغ عنه اعتداء جسدي ا إذا كانت اإلجابة بنعم صن ف الحادثة على أنھا "اعتداء جسدي". إذا كانت اإلجابة بال استمر لتصل إلى نوع الحادثة التالي في القائمة. 4. كل كانت الحادثة واقعة زواج ق إذا كانت اإلجابة بنعم صن ف الحادثة على أنھا "زواج ق". إذا كانت اإلجابة بال استمر لتصل إلى نوع الحادثة التالي في القائمة. 5. ھل تضمنت الحادثة المبلغ عنھا حرمان ا من الموارد أو الفرص أو الخدمات إذا كانت اإلجابة بنعم صن ف الحادثة على أنھا "حرمان من الموارد أو الفرص أو الخدمات." إذا كانت اإلجابة بال استمر لتصل إلى نوع الحادثة التالية في القائمة. 6. ھل تضمنت الحادثة المبلغ عنه إساءة المعاملة النفسية/العاطفية إذا كانت اإلجابة بنعم صن ف الحادثة على أنھا "إساءة معاملة نفسية/عاطفية". إذا كانت اإلجابة بال استمر لتصل إلى نوع الحادثة التالية في القائمة. 7. ھل الحادثة المبلغ عنھا حالة من حاالت العنف القائم على النوع االجتماعي إذا كانت اإلجابة بنعم ابدأ مرة ثانية عند الرقم 1 وحاول إعادة تصنيف الحادثة (إذا كنت حاولت تصنيف الحادثة عدة مرات اطلب من المشرف عليك مساعدتك في تصنيف الحادثة). ال إذا كانت اإلجابة بال صن ف الحادثة على أنھا "عنف غير قائم على النوع االجتماعي". ملحوظة: لن تسج ل ھذه الحوادث في مس جل الحوادث ھل تم تبادل مال و/أو سلع و/أو منافع و/أو خدمات فيما يتعلق بھذه الحادثة* ھل كانت ھذه الحادثة ممارسة تقليدية ضارة* نعم ال نوع الممارسة نوع الممارسة نوع الممارسة نوع الممارسة نوع الممارسة نوع االختطاف وقت الحادثة*: نوع آخر من االختطاف م ت ج ر به تجنيد إجباري بدون ھل أبلغ العميل عن ھذه الحادثة في أي مكان آخر* إذا كانت اإلجابة بنعم اختر نوع مقدم الخدمة الذي أبلغ العميل لديه ودو ن اسمه) (اختر جميع اإلجابات التي تنطبق).. خدمات صحية/طبية خدمات نفسية/وعظ الشرطة/جھة أمنية أخرى خدمات المساعدة القانونية برنامج سبل العيش ملجأ آمن/ مركز إيواء غير ذلك (حد د) ھل تعرض العميل ألي حوادث عنف قائم على النوع االجتماعي في الماضي* ال نعم إذا كانت اإلجابة بنعم أرفق وصف ا موجز ا: 3 من 6
4- معلومات عن مرتكب الحادثة المدعى عليه 3 أكثر من 3 غير معروف عدد مرتكبي الحادثة المدعى عليھم*: 2 1 جنس مرتكب/مرتكبي الحادثة المدعى عليھم*: أنثى ذكر مرتكبو الحادثة كانوا ذكور ا وإنا ثا قبيلة أو عرق مرتكب الحادثة المدعى عليه: جنسية مرتكب الحادثة المدعى عليه: الفئة العمرية لمرتكب الحادثة المدعى عليه* (إذا كانت معلومة أو يمكن تقديرھا): +61 غير معروف 60-41 40-26 25-18 17 12 11-0 عالقة مرتكب الحادثة المدعى عليه بالناجي*: (حدد أول اختيار ينطبق) شريك حميم / شريك سابق مقدم الرعاية الرئيسي من العائلة بخالف الزوج أو مقدم الرعاية مشرف / صاحب العمل زميل دراسة معلم / مسؤول بمدرسة مقدم خدمة مشارك في اإليجار / زميل في السكن صديق للعائلة / جار الجئ / شخص مشر د داخلي ا / عائد آخر عضو آخر من المجتمع المقيم غير ذلك ال توجد عالقة غير معروف المھنة الرئيسية لمرتكب الحادثة المدعى عليه (إن كانت معلومة)* : (خصص خيارات المھنة بإضافة عالمات اختيار جديدة أو حذف بعضھا وفقا لموقعك) موظف بمنظمة أھلية غير ذلك زعيم ديني تاجر/صاحب عمل مزارع متطوع من المجتمع عاطل معل م مسلح غير تابع طالب موظف باألمم المتحدة عامل في المجال غير معروف للدولة/متمرد/ميليشيا موظف دولة موظف بمنظمة غير حكومية الصحي مسؤول أمني شرطي عسكري من جيش الدولة قائد المجتمع المحلي أو المعسكر 5- اإلجراء المخطط من أحال ھذا العميل إليك * له/اإلجراء المتخذ :أي إجراء/ نشاط بخصوص ھذا التقرير معلم/مسؤول بمدرسة قائد المجتمع المحلي أو المعسكر ملجأ آمن/مركز إيواء فاعل آخر في المجال اإلنساني أو التنموي خدمة حكومية أخرى غير ذلك (حد د) الخدمات الصحية/الطبية الخدمات النفسية/ الوعظ الشرطة/ جھة أمنية أخرى خدمات المساعدة القانونية برنامج سبل العيش إحالة ذاتية/ أول نقطة اتصال ھل أحلت العميل إلى ملجأ آمن/مركز إيواء * ھل أحلت العميل إلى الخدمات الصحية/الطبية * تاريخ اإلبالغ أو تاريخ الموعد القادم الوقت والتاريخ: موعد المتابعة الوقت والتاريخ: 4 من 6
ھل أحلت العميل إلى الخدمات النفسية * ھل يرغب العميل في اتخاذ اإلجراءات القانونية * نعم ال لم يستقر على رأي في وقت إعداد التقرير ھل أحلت العميل إلى المساعدة القانونية * ھل أحلت العميل إلى الشرطة أو إلى جھة أمنية أخرى * ھل أحلت العميل إلى برنامج لسبل العيش * 5 من 6
6- نقطة التقييم صف الحالة الشعورية للعميل في بداية المقابلة: صف الحالة الشعورية للعميل في نھاية المقابلة: ھل سيأمن العميل على نفسه عندما ينصرف إذا كانت اإلجابة بال برر ذلك: ما اإلجراءات المتخذة لضمان سالمة العميل من سيمد العميل بالدعم المعنوي معلومات أخري ذات صلة ال ال نعم نعم في حالة االغتصاب ھل شرحت العواقب المحتملة لالغتصاب للعميلة (إذا كانت فوق 14 عاما ) ھل شرحت العواقب المحتملة لالغتصاب لمقدم الرعاية للعميلة (إذا كانت العميلة تحت 14 عاما ) 6 من 6