الكل ة البن ة و األهم ة الوظ ف ة: ف الجسم كل تان تشكل كتلتهما حوال % 5.0 من وزن الجسم تحوي كل منهما مل ون نفرون عمل كل منها كوحدة وظ ف ة مستقلة )الشكل -1( تتلقى الكل تان %50 من النتاج القلب )أي حوال %15 من أكس ج ن العضو ة( للق ام بإطراح المركبات الفائضة والفضالت والحفاظ على استتباب حجم السائل خارج الخلوي للكل ة أ ضا وظائف صماو ة. الشكل -1 مقطع عرض ف الكل ة وبن ة النفرون تم إنجاز الوظائف اإلطراح ة واالستتباب ة من خالل الرشح إلى الكب بات وعود االمتصاص النب ب تعمل الكب بة كمرشحة نفوذة للماء والجز ئات صغ رة الوزن الجز ئ < من 86 ك لودالتون وترشح بشكل مفضل الجز ئات الذوابة الصغ رة ذات الشحنة الموجبة لتنافر ذات الشحنة السالبة مع شحنة الغشاء القاعدي الكب ب و تعلق معدل الرشح الكب بفروق الضغط المائ Hydrostatic والجرم Oncotic ب ن الشع رات الدمو ة الكب ب ة ولمعة النفرون وطب عة الغشاء القاعدي وإجمال مساحة الرشح أي العدد اإلجمال للنفرونات الوظ ف ة. 1
صل حجم الرشاحة إلى نحو 170 لترا ف ال وم و كون ترك بها مشابها لترك ب البالزما عدا خلوها من البروت نات و قع على عاتق النب بات الكلو ة عود امتصاص معظم الرشاحة وتقو ض البروت نات الصغ رة بعد عود امتصاصها وإطراح الفضالت كالبولة والكر ات ن ن والسلفات وتنظ م محكم للمطروح من بعض الشوارد. ف النب ب القر ب تقوم آل ات معتمدة على الطاقة بعود امتصاص % 50 من صود وم الرشاحة ومحتواها الكامل من الب كربونات والبوتاس وم والحموض األم ن ة والغلوكوز وذلك مع الماء. ف الطرف الصاعد من عروة هانلة تتعرض أ ونات الكلورا د للضخ من اللمعة إلى النس ج الخالل وتعتمد عل ه الكل ة إلطراح البول المكثف وهكذا صل للطرف الصاعد من العروة محلول منخفض التوتر ة حوي فقط %15 من صود وم الرشاحة و %55 من مائها. ف النب ب البع د ضبط األلدوست رون عود امتصاص الصود وم مما عزز إطراح أ ونات البوتاس وم والبروتون. مر البول ضمن نس ج الكل ة عال التوتر وتكون الخال ا المبطنة غ ر نفوذة للماء وبالتال كون البول ممددا ف غ اب تؤث ر هرمون ADH امتصاص الماء بآل ة منفعلة الشكل -5 الذي عزز عود 2
الشكل -5 تنظ م عود االمتصاص واإلفراز على مستوى النب ب الكلوي. ف ما خص الوظائف الصماو ة تصنع الكل ة الر ن ن واإلر تروبو ت ن والكالس تر ول وتستج ب ألخرى كاأللدوست رون وهرمون جارات الدرق وتبطل مفعول اإلنسول ن والغلوكاجون. اضطراب وظائف الكل ة: قد تضطرب مختلف وظائف الكل ة وقد تضطرب فقط وظ فة الكب بات أو واحدة أو أكثر من وظائف النب بات ومن الممكن تصن ف أسباب االضطراب كما ل : أسباب قبل كلو ة: نقص اإلرواء الكلوي كاستجابة لنقص حجم الدم وانخفاض الضغط تراجع الرشح الكب ونب بات سل مة. تنش ط الفازوبر س ن وجملة ر ن ن أنج وتنس ن س إدي لقلة حجم البول والبد من معالجة السبب األصل وإال تقدم القصور الكلوي. 3
األسباب الكلو ة: والسبب هنا أذ ة كلو ة حادة أو مرض كلوي مزمن مع نقص الرشح الكب ب األسباب بعد الكلو ة: االنسدادات المختلفة )ف الحالب أو المثانة أو اإلحل ل( ستإدي الختالف الضغط ب ن داخل النفرون وخرجه وبالتال كم ف األسباب قبل الكلو ة ألذ ة على مستوى الكل ة. قصور الكلية الحاد )%55-05 قبل كلوي)انخفاض الحجم تم ز قبل الكلوي بعدم وجود بروت ن ف البول وإطراح صود وم طب ع كلوي )%05-55( بعد كلوي )ورم- الكلو ة حصاة %15-1( تم ز بقلة حجم البول المطروح وتراجع التصف ة قصور الكلية المزمن الداء السكري األمراض الوعائ ة االنسمامات التهاب الحو ضة والكل ة التهاب الكبب والكل ة الذئبة الحمام ة الجهاز ة الكل ة متعددة الك سات مراحل قصور الكلية األولى غ ر عرض ة مع تراجع %05 على األقل من عمل النفرونات 4
الثان ة قصور كل ة )ارتفاع ال ور ا والكر ات ن ن ونتراجع كثافة البول وبوال وظهور فقر الدم( الثالثة )تراجع %75 من عمل النفرونات( االختبارات الك م ائ ة الح و ة المختلفة تساعد ف تحد د درجة األذ ة الكلو ة أما قدرتها التشخ ص ة لمصدر األذ ة فؤقل. اختبارات وظيفة الكبيبات: 50 ق اس تصف ة الكر ات ن ن: وتحسب كما ل ترك ز الكر ات ن ن ترك زه ف البالزما* معدل جر ان البول ف الدق قة ف ع نة من بول ساعة/ تقد ر تصف ة الكر ات ن ن: حسب معادلة كوكروفت غولت تصف ة الكر ات ن ن = )105- العمر بالسنوات(* الوزن )كغ(*) 5.60 لإلناث(/ 5.610* ترك ز كر ات ن ن المصل )م كرومول/ل( لهذه المعادلة محدود ة إذ ال مكن استخدامها ف حال تراجع معدل الرشح الكب وعندما كون تغ ر مستوى الكر ات ن ن سر عا وف حال التبدالت القصوى ف الكتلة العضل ة أو البدانة. ومن استخدامات هذه المعادلة تحد د جرعة األدو ة السم ة. كر ات ن ن البالزما: مجاله المرجع ب ن 155-00 م كرومول/ل أو )1.0-5.0 مغ/دل( إال أن كل شخص حفظ ترك ز الكر ات ن ن ضمن مجال أض ق بكث ر من هذه الق مة ما عن أن ارتفاع تلك الق مة عما كانت عل ه عند الشخص قد إشر لمرض رغم كونها ضمن المجال المرجع. رتفع الكر ات ن ن ألسباب غ ر كلو ة )غالبا بشكل مإقت( مثال تناول اللحم األحمر أو تناول السال س الت والس م ت د ن وه أدو ة تإخر إطراح الكر ات ن ن وف التمار ن العن فة. وف ز ولوج ا ف ز ادة الكتلة العضل ة. أما األسباب الكلو ة فتشمل: -الحاالت الت تترافق مع خلل ف إرواء الكل ة كحاالت انخفاض الضغط ونفاذ وتض ق الشر ان الكلوي السوائل 5
-اإلصابات الت تقود إلى فقدان النفرونات )التهاب كبب وكل ة حاد ومزمن واألدو ة والمواد الك م ائ ة السامة للنفرونات( - الحاالت الت تحدث ز ادة ف الضغط على الجانب النب ب من النفرون )إعاقة السب ل البول السفل كما ف الحص ات البول ة واألورام وتضخم البروستات(. وف كل تلك الحاالت تنخفض التصف ة البولة ف البالزما -1-5 -0 قد تنخفض ف حاالت البناء )حمل أطفال( وف حاالت تمدد البالزما )تسر ب السوائل ور د ا ( وف حاالت سوء االمتصاص وأمراض الكبد الشد دة )الوخ مة( وعند تناول حم ة غن ة بالسكر ات وقد ترتفع ال ور ا: قبل كلو ا )النزوف داخل األنبوب الهضم وحاالت تقو ض البروت نات كما حصل بعد الجراحة وف الحاالت المترافقة مع نقص اإلرواء الكلوي كاإلق اءات واإلسهل والحروق وقصور القلب ومن الجد ر بالذكر أن تلك الحاالت تحمل عدم تناسب ب ن ارتفاع ال ور ا وارتفاع الكر ات ن ن( كلو ا أ ة إصابة حادة أو مزمنة تقود إلى نقص معدل الرشح الكب بعد كلو ا أي سبب إدي إلى إعاقة الجر ان البول وتكون ز ادة البولة أكبر من ز ادة الكر ات ن ن. اختبارات وظ فة النب بات: وظ فة النب بات تتلخص بتكث ف البول وإطراح بول حامض وإعادة امتصاص الحموض األم ن ة والغلوكوزوالفسفات أسباب فشل الكل ة ف تكث ف البول تم ز اختبارات قدرة التكث ف ب ن أسباب البوال النخام ة والوطائ ة والكلو ة ونفس ة المنشؤ. وتقاس بالحرمان من السوائل لعدة ساعات وق اس أسموالل ة البالزما والبول الذي البد أن ترتفع أسموالل ته ف حال عدم وجود مشكلة ف إفراز الفازوبر س ن أواالستجابة له. الحماض النب ب الكلوي :Renal tubular acidosis وه إصابات نادرة عموما تإدي لحماض ف الدم لخص الجدول تلك اإلصابات وأنماطها الت تعود إلى: 6
النمط األول : الحماض النب ب الكلوي القر ب والذي عود لنقص عود امتصاص الب كربونات النمط الثان : الحماض النب ب الكلوي البع د والذي عود لفشل إفراز اله دروج ن. النمط الرابع :تناقص ف إفراز األلدوست رون أو االستجابة له. ب لة الحموض األم ن ة: ال توجد إال كم ات زه دة من الغل س ن والس ر ن والغلوتام ن واألالن ن وقد تنجم ب لة الحموض األم ن ة عن إصابة النب بات أو عن خلل ف استقالب أحد الحموض األم ن ة )ب لة الف ن ل ك تون( متالزمة فانكون وراث ة أو ثانو ة : أول ة مثل ب لة الس ست ن )الداء الس ست ن )cystinosis أو ثانو ة لعدد من االضطرابات كالتسمم بالمعادن الثق لة والورم النقوي العد د وبالنت جة س حصل تؤذي للنب بات وب لة حموض أم ن ة و ب لة غلوكوز ة و فسفات ة أ ضا و مكن كشف غلوبول نات صغ رة الوزن الجز ئ أح انا. 7
إطراح الصود وم والبوتاس وم: حتبس الصود وم عند تراجع التصف ة عن 15 مل / د و مكن أن حصل نفاذ مع استخدام المدرات أو إذا ترافقت الحالة مع إسهال وخ م و ندر أن حصل فقد كب ر للبوتاس وم واألكثر ش وعا عند تراجع التصف ة لحد كب ر هو احتباس البوتاس وم ولكن ض اع الصود وم ممكن أن قود لفرط ألدوست رون ة ثانوي وعندها ض ع البوتاس وم ف البول. اإلصابة الكلو ة الحادة وتعرف مخبر ا بازد اد الكر ات ن ن بمقدار 58.0 م كرومول/ل أوأكثر خالل 06 ساعة أو ز ادة الكر ات ن ن لمرة ونصف مما كان عل ه خالل 5 أ ام أو نقص حجم البول خالل 8 ساعات عن 5.0 مل/كغ/ساعة وتراجع التصف ة لما دون 10 مل/ د تمر اإلصابة بالطور قل ل البول والطور اإلدراري وال بد من متابعة مستو ات الشوارد والبولة والكر ات ن ن خالل مختلف مراحل اإلصابة مرض الكل ة المزمن: مما سبق نستنتج أن اإلصابة الكلو ة المزمنة ستإثر على العد د من توازنات العضو ة ووظائفها المختلفة وه : تبدالت ف الصود وم والبوتاس وم والماء اضطرابات التوازن الحمض القلوي اضطراب الكالس وم والفوسفات والضمور والتشوه العظم لنقص تشك ل الشكل الفعال من ف تام ن د وض اع الكالس وم وارتفاع PTHالذي قوم بسحب الكلس والفوسفور من العظم اضطراب تحمل الغلوكوز وز ادة ترك ز مغن ز وم الدم وفقر الدم ازد اد الم ل للنزوف واإلنتانات ونقص الخصوبة. - - - - - 8
و ب ن الشكل أهم االضطرابات المتعلقة بالشوارد )الكهرل تات( ف اإلصابة الكلو ة المزمنة من انخفاض كالس وم وصود وم الدم وفرط البوتاس وم والفوسفور. 9
تق م الب لة البروت ن ة النفرون ومرحلته: الذي ساهم مع تراجع التصف ة الكلو ة ف تحد د درجة التخرب الب لة الكب ب ة: قد تكون أو ال تكون ذات أهم ة مرض ة )ب لة الوضع ة وبعد الجهد والحمى( الب لة الكب ب ة ذات األهم ة المرض ة : جم ع أشكال التهاب كب بات الكل ة تض ق الشر ان الكلوي الب لة البروت ن ة النب ب ة: التهاب الكل ة المزمن والتهاب الحو ضة الحاد الحماض النب ب التسمم بالمعادن الثق لة زرع الكل ة. والكل ة النخر النب ب الب لة الف ض ة : األم الز بروت ن بنس-جونز اله موغلوب ن اللل زوز م الم وغلوب ن 10
Selective glomerular Proteinuria (glomerulonephritis) : Type of protein Non selective glomerular Proteinuria (nephrotic) : Type of protein M.W. 85-65 KD (1-0 gr/50 h) Albumin, Transferrin M.W. > 155 KD (> 0,0 gr/50 h) Immunoglobulins also 11
Tubular Proteinuria : Type of protein Diabetic nephropathy : Albuminuria M.W. < 05 KD (< 5 gr/50 h) Retinol Binding Protein (RBP), alfa-1-microglobulin, b2-mic Albumin > 1 gr/24 h تحل ل البول: عطى تحل ل البول معلومات ق مة عن حالة الجهاز البول وأ ضا األمراض الجهاز ة المختلفة المتعلقة بتحل ل البول وف ما ل أهم إصابات الجهاز البول وانعكاسها على تحل ل البول األمراض التهاب الحو ضة والكل ة الحاد التهاب الحو ضة والكل ة المزمن المتالزمة النفروز ة النخر النب ب الحاد التهاب المثانة متالزمة عسر البول والب لة الق ح ة رفض الطعم الكلوي الحاد أورام السب ل البول العدوى الف روس ة تحل ل البول الع ان والك م ائ عكر ب لة بروت ن ة أح ان ة )ألبوم ن ة( ب لة بروت ن ة أح ان ة )ألبوم ن ة( ب لة بروت ن ة قط رات شحم ة ب لة دمو ة ب لة بروت ن ة أح ان ة )ألبوم ن ة( ب لة دمو ة عكر ب لة دمو ة ب لة بروت ن ة أح ان ة )ألبوم ن ة( ب لة دمو ة ب لة دمو ة ب لة بروت ن ة أح ان ة )ألبوم ن ة( 12
13