الجامعة السورية الخاصة كمية طب األسنان قسم طب أسنان األطفال الفصل الثاني 7108-7107 3 المحاضرة 3 طب أسنان أطفال م. د. جنى السالم أم ارض المثة واألنسجة حول السنية لدى األطفال Gingival and Periodontal Diseases in Children مقدمة :Introduction يمكن أن تتظاىر األم ارض المثوية وحول السنية لدى األطفال واليافعين بأشكال مختمفة, فتت اروح بين تمك األم ارض المحدودة بالنسج المثوية وتمك التي تؤدي إلى تخرب النسيج حول السني مما يقود الحقا إلى فقدان السن. وبذلك فإن معرفة المسببات وعوامل الخطورة المساعدة ىو أمر أساسي لموصول إلى تشخيص وتدبير ىذه الحاالت المرضية. المثة والرباط السني الطبيعيين :Normal gingiva and Periodontium إن األج ازء المكونة لمثة والبنى حول السنية ىي نفسيا في مرحمة الطفولة, اليفع, والبموغ. إال أن الصور الشعاعية والمظير السريري لمثة والرباط حول السني لدى األطفال واليافعين, يختمف عما ىو عميو لدى البالغين, بسبب التغي ارت اليامة التي تحدث أثناء النمو. 1
أوال : االختالفات بين المثة في اإلسنانين المؤقت المثة الحرة 2 والدائم: Differences between gingiva of primary and permanent dentition : Marginal gingiva 1- عمق المي ازب المثوي Gingival sulcus في اإلسنان الدائم أقل مقارنة بعمقو في اإلسنان المؤقت. وجد Delaney أن متوسط عمق السبرdepth Probing في األسنان المؤقتة يقارب 2 ممم, وأن السبر من الناحية الدىميزية 2- حافة المثة الحرة األسنان المؤقتة أثخن وأكثر استدارة في األسنان المؤقتة والمسانية أقل عمقا من المناطق المالصقة. بسبب التحدب العنقي الواضح في في حين يكون شكل حافة المثة الحرة كحد السكين في األسنان الدائمة. 3- تبدي الحواف المثوية حول السن المؤقتة بتسميط ىواء السرنج مقارنة باألسنان الدائمة. المثة الممتصقة : Attached gingiva 1- يكون لمثة الممتصقة في اإلسنان المؤقت ظيارة أقل تقرنا اإلسنان قدرة مت ازيدة عمى الت ارجع عند الفحص السريري وأكثر توعية مما ىو عميو في الدائم, لذلك تظير أقل كثافة وأكثر احم ار ار مما ىو عميو في اإلسنان الدائم. 2- يبدو مظير المثة الممتصقة مبقعا Stippling في عمر 3-2 سنوات, ويكون غياب التبقع في األعمار األكبر أم ار طبيعيا, إذ يالحظ ذلك لدى %35 فقط من األطفال. ىناك مظي ارن آخ ارن ممي ازن في المثة الممتصقة لدى األطفال, األول ىو الحميمة خمف النابية Retrocuspid papilla وىي تتواجد إلى المساني من الناب السفمي في منطقة المثة الممتصقة. أما المظير اآلخر المميز فيو الشق بين السني Interdental cleft في منطقة المثة بين الجذور والمبطنة ألغمب مناطق السرج بين السني. 3- عرض المثة الممتصقة أقل تغي ار في اإلسنان المؤقت, المشاكل المثوية في اإلسنان المؤقت. 4- عرض المثة الممتصقة في الفك السفمي أضيق منو في الفك العموي ويزداد كال العرضين عند االنتقال إلى اإلسنان الدائم. المثة الحميمية / الحميمة بين السنية وىو شق طبيعي يتواجد وقد يكون ىذا من أحد أسباب قمة في اإلسنان المؤقت, : Interdental papilla /Papillary gingiva في اإلسنان الدائم, تكون المثة الحميمية ىي أكثر األماكن تعرضا لنمو الج ارثيم واستعمارىا بسبب مكان توضعيا ونقص تقرنيا. أما في اإلسنان المؤقت, تكون المسافات بين األسنان واسعة فينتج عن ذلك ما يسمى بالمناطق السرجية بين السنية.Interdental saddle إن نقص التماس بين السني يؤدي إلى التحام الحميمة بين السنية في الجيتين الدىميزية والمسانية وتشكيل المنطقة السرجية بين السنية. تكون ىذه المناطق مغطاة بشكل جيد بالظيارة المتقرنة
وبذلك فيي أقل تأث ار وحساسية تجاه اإلنتان الجرثومي والعمميات من أسباب قمة انتشار األم ارض المثوية لدى األطفال. اإللتيابية, وقد يكون ىذا واحدا ثانيا : االختالفات بين الرباط حول السني والمخاطية السنخية والبالغين: mucosa and alveolar والعظم السنخي لدى األطفال Differences between periodontal ligament,alveolar bone of children and adults: 1- تكون مساحة الرباط حول السني أوسع ويحوي أليافا أقل لدى األطفال. 2- تكون المخاطية السنخية لدى األطفال أكثر احم ار ار بسبب غياب الكي ارتين. -3 يكون العظم السنخي لدى األطفال أقل تكمسا, وأكثر توعية, وفيو حواجز عظمية صغيرة وأقل عددا, ولكنو أكثر ثخانة. كذلك يكون العظم السنخي لدى األطفال ذي مسافات نقوية أكبر وصفيحة قاسية Lamina Dura أقل ثخانة, وقنزعات سنخية بين سنية مسطحة. وتتوضع القنزعة السنخية لدى الم ارىقين عمى بعد 1.9-0.4 ممم من الممتقى المينائي المالطي باتجاه الذروة. األم ارض المثوية والعيوب المخاطية المثوية :Gingival Diseases and Mucogingival Defects تشير الد ارسات الحديثة إلى أن المرض حول السني قد يعود منشؤه إلى أيام الطفولة, لذلك فقد أكدت األكاديمية األمريكية ألطباء أسنان األطفال عمى الوقاية والتشخيص المبكر ومعالجة اآلفات المثوية وحول السنية لدى األطفال واليافعين, ويكون ذلك بتأمين عادات صحية فموية ممتازة حول السنية. 3 تبقى مع الطفل حتى عمر البموغ, وىذا ينقص بالتالي من احتمال اإلصابة باألم ارض التياب المثة لدى األطفال Gingivitis ىو التياب يشمل النسج المثوية فقط المحيطة بالسن, ويتميز مجيريا بوجود نتحة التيابية,Inflammatory exudate ووذمة,Edema وبعض التخرب في األلياف الكوالجينية المثوية, وتقرح وتكاثر الظيارة المواجية لمسن التي ترتبط بو. إن التياب المثة الحفافي الذي يبدأ في الطفولة المبكرة ىو البداية األكثر شيوعا لحدوث المرض حول السني. وبالرغم من أن التياب المثة الشديد Severe gingivitis غير شائع لدى األطفال نسبيا, إال أن د ارسات استقصائية عديدة قد من التياب المثة. بينت إصابة مجموعات كبيرة من األطفال بنماذج بسيطة وردودة
إن العوامل الرئيسة المسببة المتكمسة لدى األطفال اللتياب المثة والمرض حول السني ىي المويحة الجرثومية غير والمتكمسة )القمح(. إن فقدان النسج الداعمة واإلرتباط حول السني غير شائع واليافعين. نسبيا : Eruption Gingivitis المثة البزوغي التياب تتشكل المثة الحفافية )الحرة( والمي ازب المثوي من اندخال التاج ضمن المخاطية الفموية في الحفرة الفموية, وبذلك تصبح الحواف المثوية متوذمة وحمامية.Erythematous أكبر ويالحظ ىذا النوع من التياب المثة المؤقت أي العابر لدى األطفال الصغار عادة عند بزوغ األسنان المؤقتة, كما يشاىد التياب المثة البزوغي أيضا بشكل كبير لدى األطفال بين ال 6-7 سنوات عند بداية بزوغ الرحى األولى الدائمة, أو القواطع الدائمة, الشكل) 1 (, أو في أعمار عند بزوغ الرحى الثانية الدائمة. إن التعميل المحتمل لحدوث ىذا اإللتياب ىو أن الحواف المثوية غير محمية بمحيط تاج السن أثناء الم ارحل األولى من البزوغ الفعال, باإلضافة إلى الت اركم المستمر لمطعام والمويحة حول وتحت النسيج الحر المغطي بشكل جزئي لتاج السن البازغ. قد يتطور ىذا االلتياب في حال عدم االلت ازم بالعناية الفموية الالزمة إلى التياب مؤلم بالتياب ما حول التاج Pericoronitis )التواج(, الشكل) 2 (, أو خ ارج حول تاجي,Pericoronal abscess ويت ارفق بانتباج العقد الممفية. يدعى الشكل )7(: التواج الشكل )0(: التهاب المثة البزوغي 4
المعالجة : تتطمب الحاالت الخفيفة اللتياب المثة البزوغي عناية بالصحة الفموية فقط. يؤدي تطبيق الم ارىم المثوية إلى ال ارحة في حال كانت المثة الحفافية حول السن المؤقتة البازغة ممتيبة. أما في حال حدث التياب حول تاجي مؤلم, عندىا يمكن غسل المنطقة المخرشة تحت المثة بالسالين أو بالماء األكسيجيني, أو يتم تنظيف المنطقة بالتجريف المطيف. ومن اليام ذكره أن وصف األدوية المضادة لاللتياب والمسكنات ال يجدي نفعا في حال عدم إ ازلة المخرشات من المنطقة الممتيبة. في حال ت ارفق التواج مع انتباج العقد الممفية والتيابيا, عندىا يجب المعالجة بالصادات باإلضافة إلى المضامض المطيرة. : Plaque induced gingivitis المثة المسبب عن المويحة التياب يمكن أن يحدث ىذا االلتياب في أي عمر من الطفولة المبكرة وخالل سنوات الم ارىقة ومايمييا. السبب الرئيس ليذا االلتياب ىو ت اركم المويحة الجرثومية باإلضافة إلى القمح فوق وتحت المثوي. يكون التياب المثة المسبب عن ت اركم المويحة بسبب العناية الفموية السيئة لدى األطفال قابال لمشفاء بسرعة, ويصنف كالتياب لثة بسيط, متوسط, ومتقدم, الشكل) 3 (. 5 المعالجة : الصحيحة, بتطبيق المعالجة الوقائية لمحصول عمى صحة فموية جيدة, وبتطبيق طرق التفريش واستخدام الخيط السني لمحفاظ عمى أسنان خالية من المويحة الجرثومية. إن تناول األطعمة المنشطة لعممية المضغ كالجزر والتفاح مفيد أيضا لعممية التنظيف الفموي. عادة ما يكون ىذا النوع من االلتياب أقل شدة لدى األطفال مقارنة بالبالغين رغم وجود نفس الكمية من المويحة لدييما. الشكل )3(: التهاب المثة المسبب عن المويحة
: Allergic gingivitis المثة التحسسي التياب يبدو بأن األطفال الذين يتعرضون ليذا النوع من االلتياب يعانون من حساسية تجاه غبار الطمع, كما لوحظ أن ىذا النوع من التيابات المثة يكون مت ازمنا مع التغي ارت الفصمية أو خالل الفصول التي يزداد فييا تطاير غبار الطمع. وقد ذكر البعض أن استم ارر مثل ىذه األنواع من االلتيابات لمدة طويمة من الزمن ممكن أن يقود إلى تغي ارت حول سنية ىامة. األم ارض المثوية الحادة : Acute gingival diseases -1 التياب الفم والمثة الحمئي يعتبر من أكثر األسباب شيوعا لمتقرح بعد بموغ ال 6 أشير من العمر وغالبا ما يت ارفق : Herpetic gingivostomatitis الفموي الشديد لدى األطفال. يظير اإلنتان األولي الشديد مع بزوغ القواطع المؤقتة. والعامل المسبب ليذا النوع من االلتياب ىو فيروس الحأل البسيط من النموذج (HSV-1) I Virus Type I) ال 6 سنوات معدلة وتكون,)Herpes Simplex يمكن أن تشاىد اإلصابة األولى لدى األطفال تحت والذين لم يتعرضوا لتماس مع ىذا الفيروس من قبل وال يكون لدييم أجسام ضدية اإلصابة غير متعمقة بالجنس. وفي بعض الحاالت يمكن أن تشاىد اإلصابة لدى اليافعين لممرة األولى أيضا. وتدعى الحاالت السابقة بالتياب الفم الحمئي البسيط. يمكن أن تكون اإلصابة األولى لدى األطفال في سن ما قبل المدرسة عمى شكل قرحة أو قرحتين بسيطتين في الغشاء المخاطي الفموي, دون أن تحدث إزعاجا أو انتباىا كبي ار لدى الطفل. وقد تتطور أع ارض ىذا المرض لدى أطفال آخرين بشكل حاد ومفاجىء وتدعى عندىا بالتياب الفم والمثة العقبولي الحاد Acute herpetic gingivostomatitis وتحدث ىذه اإلصابة لدى األطفال ذوي الصحة الفموية الجيدة و األفواه النظيفة, مثل أولئك ذوي الصحة الفموية السيئة. تشمل األع ارض والعالمات الحادة سرعة تييج, ألم في ال أرس, الحموض. أي أن ىؤالء األطفال معرضين لإلصابة اللتياب الفم والمثة العقبولي الحاد: احم ارر المثة بشدة, إعياء, ألم مت ارفق مع تناول المشروبات والمأكوالت وخاصة الحاوية عمى من التظاى ارت الفموية المميزة : وجود حويصالت ممموءة بسائل أصفر أو أبيض وبعد بضعة أيام تنفجر ىذه الحويصالت وتشكل قرحات مؤلمة مغطاة بغشاء رمادي مع حواف محيطية التيابية أبعادىا من 3-1 ممم, الشكل) 4 (. 6
يمكن مشاىدة ىذه القرحات في مناطق مختمفة من األغشية المخاطية بما فييا المخاطية الفموية, المسان, الشفاه, الحنك الصمب والرخو, مناطق المو ازت. في بعض األحيان تظير قرحات كبيرة الحجم في النسج الحنكية والمثوية أو في منطقة الطية المخاطية الشفوية, الشكل.)5( الشكل ) 4 (:الحويصالت الحمئية الشكل ) 5 (:التهاب الفم والمثة العقبولي الحاد المعالجة: يستمر المرض من 14-10 يوما لدى األطفال. يمكن أن يكون التطبيق الموضعي لمم ارىم المسكنة مفيدا وذلك قبل تناول الوجبات, مثلDyclone وىو Dyclonine hydrochloride (0.5%) مما يسمح لمطفل بتناول الوجبات الخفيفة ب ارحة أكبر. ومن المسكنات الموضعية األخرى, ال( Viscous Lidocaine (Xylocaine و يمكن أن يتم ذلك بإبقاء مقدار ممعقة شاي واحدة من ىذا الدواء المسكن في الفم لمدة 3-2 دقيقة ومن ثم بصقو. أما المعالجة الدوائية النوعية ليذه اإلصابة فيي إعطاء جرعات دورية من األدوية المضادة لمفيروسات جيازيا مثل ال Famciclovir : Acyclovir و ال Valacyclovir التي تثبط تضاعف الفيروس في الخاليا المصابة بو, وتعطى ىذه األدوية بالمشاركة مع المسكنات الجيازية ( Acetaminophen أو ) Ibuprofen أثناء دورة المرض. يجب إعطاء ال ( )Zovirax Acyclovir بجرعة 1000 ممغ يوميا تعطى في 5 جرعات باليوم لمدة 10 أيام, و يتوفر األسيكموفير بشكل كبسوالت أو معمق. إن ال Famciclovir و ال Valacyclovir ىي أدوية مضادة لمفيروس أحدث من األسيكموفير ويبدو بأنيا أكثر فاعمية, إال أن استخداميا لدى األطفال ال ي ازل قيد الد ارسة. ينصح كذلك بال ارحة في الف ارش وألن تناول عصير الفواكو يكون مخرشا, لذلك يستطب تناول الفيتامينات خالل فترة المرض, كما ينصح بعزل الطفل المصاب عن األطفال السميمين. 7
بعد اإلصابة األولية بالفيروس, ينتقل الفيروس من خالل األعصاب ليبقى ىاجعا في العقيدات العصبية, حتى ينشط من جديد بسبب عوامل مفعمة وتدعى اإلصابة في ىذه الحالة بالحأل الشفوي الناكس.Recurrent herpes labials من العوامل المفعمة أو المنشطة ليذا الفيروس من جديد: الرض) الحاجز المطاطي أثناء المعالجة السنية, تعرض شديد لمشمس, الحمى, الشدة, التعب, الطمث, الحمل, التياب الطرق التنفسية العموية, الحساسية, االضط اربات المعدية المعوية(. وفي حال حدوث النكس تتم المعالجة باألدوية المضادة لمفيروس السابق ذكرىا وفور ظيور أع ارض الحأل البسيط. وتكون جرعة الدواء المضادة لمفيروس في حالة النكس مماثمة لتمك المعطاة عند اإلصابة األولية إال أن زمن المعالجة ىو 5 أيام بدل 10 أيام. سجمت في األدبيات إصابات أطباء أسنان بيذا اإلنتان الفيروسي في اإلصبع أو العين نتيجة العدوى من المرضى المصابين بيذه اآلفة في الفم, لذلك فإن ارتداء الحاجز الواقي ضروري أثناء فحص ومعالجة المرضى. Recurrent Aphthous Ulcer )RAU) )Canker sore): 2- القرحة القالعية الناكسة)القرحة األكالة المؤلمة( تعتبر القرحات القالعية الناكسة أكثر االضط اربات المخاطية شيوعا لدى األف ارد من مختمف األعمار واألجناس في العالم كمو. وغالبا ما تصيب النسج الرخوة غير المتقرنة ال 19-10 سنة. في الحفرة الفموية, وتكون ذروة اإلصابة بين تتميز بقرحات ناكسة في األغشية المخاطية لمفم, حيث تحدث ىذه اآلفات بسرعة في أماكن معينة وىي ذات قاعدة مستديرة إلى بيضوية مشبية بفوىة البركان, وذات حواف مرتفعة حم ارء ومؤلمة, الشكل )6(, وقد تكون مفردة,Single صغيرة,Minor أو كبيرة,Major أو بشكل آفات متعددة.Multiple وتستمر اآلفة لمدة 12-4 يوما. يطمق مصطمح القرحة األكالة المؤلمة) sore Canker (عمى القرحة القالعية الناكسة( RAU ). في حين يطمق عمى القرحات الكبيرة واألقل شيوعا بالتياب المخاطية حول األسنان الناكس والتموتي, أو,Sutton disease ويكون مت ارفقا مع آفات جيازية أخرى مثل الحمى المتكررة, التياب فم قالعي, التياب بمعوم, فمغمون غدي.Adenitis 8
و- الشكل ) 6 (:القرحة القالعية الناكسة األسباب : أسباب القرحات القالعية الناكسة غير معروفة, قد تكون العوامل الجيازية بما فييا االرتكاسات المناعية الذاتية لمظيارة الفموية, والعوامل الجرثومية والعوامل الموضعية مثل الرض ( أذيات الفم البسيطة مثل عض الخد(, التحسس من بعض أنواع الطعام مثل التوابل مثال أو مكونات معجون األسنانSulfate Lauryl,Sodium نقص وظيفة الغدد المعابية, أسوء التغذية) نقص الحديد وحمض الفوليك وB12 (, الضغط النفسي, متالزمة نقص المناعة المكتسبة, داء كرون, التياب الغدد المعابية, التياب الكولون القرحي, اضط اربات ىرمونية مثل البموغ والطمث, من األسباب أيضا وجود حساسية متأخرة من العقديات الدموية الفموية, Streptococcus فيروس الحأل البشري نمط 6, الحمى المضخمة الطبيعية Sanguis لمخاليا, فيروس إبشتاين بار, وقد تكون الشدة عامال مساعدا وخاصة لدى طالب المدارس النموذجية. المعالجة : - تتركز المعالجة عمى تحفيز شفاء اآلفة, إنقاص من فترة بقاء اآلفة وألم المريض, تعزيز قدرة المريض عمى تناول الطعام, ومنع أو الحد من إمكانية نكس المرض. ومن األدوية المستخدمة: استخدام الكريمات والم ارىم الموضعية المضادة لاللتياب. - من المفيد أيضا تطبيق الستيروئيدات القشرية موضعيا عمى سطح اآلفة قبل تناول الوجبة وقبل النوم - بشكل كريمات أو م ارىم مثل ال.)Kenaloge( Triamcinolone acetonide - ذكر أيضا أن تطبيق المرىم المسكن مثل البنزوكائين يعد مفيدا. اآلفة تعد كما أن التطبيق الموضعي لمت ارسيكمين عمى القرحات مفيد في إنقاص األلم وانقاص فترة بقاء وكذلك المضامض الحاوية عمى التت ارسكمين دون بمعيا, ويجب عدم استخدام ىذه المضامض لدى األطفال دون عمر ال 8 سنوات خوفا من تصبغ أسنانيم. مضامض غموكونات الكمورىكسيدين % 0.2 مفيدة أيضا في المعالجة. 9
3- التياب المثة القرحي التموتي الحاد :Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG) و يدعى أيضا ب Trench mouth وانتان فانسانInfection, Vincent يحدث عادة لدى األطفال بين 12-6 سنة ولدى اليافعين, ويسيل تشخيصو بسبب شمول اإلصابة الحميمات المثوية بين السنية وبسبب وجود أغشية تموتية كاذبة مغطية لمثة الحرة الحفافية, الشكل) 7 (. العضويات المسببة : Vincentii.Fusiform Bacilli, Borrelia المظاىر السريرية : نسيج لثوي نازف, مؤلم, ممتيب باإلضافة إلى قمة شيية لمطعام, ارئحة كريية, حمى عالية أكثر من, 40 C إعياء. الشكل ) 7 (:التهاب المثة القرحي التموتي الحاد المعالجة : تستجيب األفة جيدا بعد مرور -48 24 ساعة لمتجريف تحت المثوي والتقميح, وتحسين العناية بالصحة الفموية, والغسل بمحاليل الماء األكسيجيني المخفف وذلك بعد كل وجبة باإلضافة إلى الغسل مرتين في اليوم بالكمورىكسيدين, الحيوية, كل ذلك يساعد في التغمب عمى اإلنتان. من اليام ذكره وجود فروقات بين التياب المثة القرحي التموتي الحاد, الحاد ويمكن تمخيصيا في الجدول) 1 (: باإلضافة إلى المعالجة بالصادات والتياب الفم والمثة الحمئي التياب المثة التقرحي التموتي الحاد - يحدث عادة لدى األطفال بين 12-6 سنة ولدى اليافعين -سببو جرثومي يستجيب لممضادات الحيوية -شمول اإلصابة الحميمات المثوية بين السنية التياب الفم والمثة الحمئي الحاد -غالبا ما يشاىد لدى أطفال ماقبل المدرسة -سببو فيروسي اليستجيب لممضادات الحيوية -قرحات عمى الشفاه والخدين 11
-ال يفيد التنضير والتجريف ووجود أغشية تموتية كاذبة مغطية لمثة الحرة الحفافية -المعالجة بتحسين الصحة الفموية والتجريف والتنضير الجدول )0(: مقارنة بين التياب المثة القرحي التموتي الحاد والتياب الفم والمثة الحمئي الحاد -4 داء المبيضات الحاد) السالق( (Thrush) : Acute Candidiasis يحدث لدى حديثي الوالدة نتيجة مرورىم من الميبل ويتطور خالل األسبوعين األوليين من العمر. كما يظير حالما تنخفض مناعة النسيج كما ىو الحال لدى المرضى المصابين باإليدز والسكري والخاضعين لممعالجة الكيميائية والشعاعية لدى مرضى السرطان وعند تناول الصادات الحيوية لفت ارت طويمة, إذ تقوم فطور المبيضات البيض Fungus Candida Albicans بالتضاعف بشكل سريع محدثة حالة مرضية تدعى التياب الفم بالمبيضات. تبدو األفات في النسج الفموية مثل المسان وباطن الخد وقبة الحنك.. بشكل بقع بيضاء مرتفعة تشبو الفرو ويمكن إ ازلتيا بسيولة وعند إ ازلتيا تترك سطحا نازفا تحتيا, الشكل )8( و) 9 (. الشكل )8(: داء المبيضات البيض لدى طفل الشكل )9(: داء المبيضات البيض لدى يافع المعالجة: باستخدام الصادات الحيوية المضادة لمفطورantibiotics : Antifungal -من أجل الرضع واألطفال الصغار جدا : معمق من 1 مل )100000 وحدة ) من ال )Mycostatin( Nystatin يستخدم بشكل نقاط فموية تعطى 4 م ارت يوميا. معمق )10 Clotrimazole ممغ /مل( يطبق 2-1 مل منو عمى المساحات المصابة 4 م ارت يوميا. 11
معمق Fluconazole الجيازي )10 ممغ /مل( بجرعة تصل إلى 6 ممغ / كغ أو أقل في اليوم. -من أجل األطفال األكبر تستخدم أق ارص ال Clotrimazole أو Nystatin حيث يضعيا الطفل في فمو حتى حدوث انحالليا. -من أجل األطفال القادرين عمى بمع المضغوطات, يتم إعطاء 100 ممغ من مضغوطات ال Fluconazole لمدة 14 يوما وذلك في الحاالت التي ال تستجيب لممعالجة الموضعية. -5 الخناق الحمئي : Herpangina السبب فيروسات.Coxsackie group A اإلصابة : لدى األطفال الصغار والبالغين. عادة ما تكون التظاى ارت السريرية ذات مدة قصيرة األمد وعادة ما تكون خفيفة. تبدأ بشكل حويصالت صغيرة متعددة, تتطور إلى قرحات صغيرة حاوية عمى قاعدة رمادية ذات حواف إلتيابية. تالحظ الحويصالت عمى الحنك الصمب أو الرخو, جد ارن البمعوم الخمفية أسبوع. والمخاطية الفموية أو المسان, الشكل )10(, وعادة ما تشفى خالل أيام قميمة وحتى الشكل )10(: الخناق الحلئي : Chronic gingival diseases ارض المثوية المزمنة األم التياب المثة المزمن غير النوعي :Chronic nonspecific gingivitis ىو نمط من التيابات المثة يشاىد في عمر الم ارىقة وما قبميا, ويدعى بااللتياب المثوي المزمن غير النوعي. 12
قد يكون ىذا النوع من االلتياب موضعا في المنطقة األمامية, أو معمما بشكل أكبر, ناد ار ما تكون الحالة مؤلمة, قد تستمر لفترة طويمة دون تطور كبير. تكون اآلفة المثوية حم ارء نارية مع تضخم الحميمات المثوية الدىميزية وعادة ال يصاب الجزء المساني منيا. من أسباب ىذا النوع من االلتياب: - عدم توازن غذائي بسبب عدم تناول كميات كافية من الفواكو والخضار مما يؤدي إلى عوز فيتاميني. - سوء اإلطباق وبالتالي سوء وظيفي, ازدحام األسنان مما يسبب صعوبة في إ ازلة المويحة. - آفات نخرية ذات حواف حادة, ترميمات سيئة ( ازئدة تؤدي إلى ت اركم الطعام (. - التنفس الفموي مما يقود إلى التياب لثة مزمن ضخامي ( فرط تصنعي( Chronic hyperplastic form of gingivitis وخاصة في الفك العموي. األم ارض المثوية ذات العالقة بالعوامل الجيازية Gingival diseases modified by systemic factors أم ارض المثة المتعمقة بالجياز الصمي Gingival diseases associated with the endocrine system التياب المثة البموغي :Puberty gingival diseases يشاىد في عمر الم ارىقة وما قبميا سببو عدم توازن ىرموني وخاصة لدى اإلناث)مرحمة البموغ, وخالل فترة الطمث(. يحدث تضخم المثة الحفافية مع وجود مخرشات موضعية ويتميز ىذا النوع من االلتياب بكونو موضعا في المنطقة األمامية ويمكن أن يشاىد في أحد الفكين فقط دون اآلخر. وتكون اآلفة المثوية حم ارء نارية مع تضخم الحميمات المثوية الدىميزية لتصبح بشكل بصمي وعادة ال يصاب الجزء المساني منيا, الشكل )11(. المعالجة: تحسين الصحة الفموية, إ ازلة المخرشات الموضعية, ترميم األسنان المنخورة, وتحسين النظام الغذائي, كما الحظ Cohen تحسن الضخامة المثوية بعد التناول الفموي ل 500 ممغ من حمض األسكوربيك, ولم يالحظ ىذا التحسن إال بعد تناول الفيتامين لمدة 4 أسابيع. 13
وفي حال عدم ت ارجع الضخامة وعدم االستجابة لممعالجة الموضعية, يمكن االستئصال الج ارحي لمنسج المثوية الحفافية وبين السنية السميكة المتميفة, وعادة ما يكون النكس في الحدود الدنيا في حال تمت المحافظة عمى صحة فموية جيدة. الشكل )00(: التهاب الثة البموغي اآلفات المثوية ذات المنشأ الو ارثي التميف المثوي الو ارثي (HGF) :Gingival lesions of genetic origin : Hereditary gingival fibromatosis ىو نموذج من ضخامات المثة السميمة, بطيئة التطور ونادرة الحدوث ويدعى أيضا بالمثة الفيمية Elephantiasis gingivae أو فرط Hereditary hyperplasia of the gums تصنع المثة الو ارثي, ذو صيغة صبغية جسدية سائدة. تبدو المثة طبيعية عند الوالدة ولكنيا تبدأ بالتضخم مع بزوغ األسنان المؤقتة, وتستمر النسج المثوية بالتضخم مع بزوغ األسنان الدائمة, حتى تغطي المثة التيجان السريرية لألسنان, الشكل.)12( قد يسبب النسيج الميفي الكثيف تحرك األسنان وحدوث سوء اإلطباق, حال نمو المثة لدرجة رضيا أثناء المضغ. والحالة غير مؤلمة إال في المعالجة : اإل ازلة الج ارحية, وقد يحدث النكس خالل أشير بعد العمل الج ارحي, إال أن المحافظة عمى الصحة الفموية بشكل فائق ممكن أن يؤخر من إمكانية حدوث النكس. 14
الشكل )07(: فرط تصنع المثة الو ارثي التياب المثة البثعي ( الحفري( لوحظ أن العوز الشديد لفيتامين : Scorbutic gingivitis C يمكن كشفو باك ار في الحفرة الفموية ويدعى بالتياب المثة البثعي وىو يختمف عن التياب المثة المسسبب عن سوء العناية بالصحة الفموية. تكون المثة حم ارء لماعة بشكل مميز ومنتبجة ومتقرحة وقابمة لمنزف عفويا بشكل واضح وتكون اإلصابة عادة محدودة في المثة الحفافية )الحرة( وفي المثة الحميمية, الشكل )13(. وقد يشتكي المريض من ألم شديد. إن الحاالت الشديدة من التياب المثة الحفري نادرة لدى األطفال وبشكل عام تالحظ لدى األطفال الذين لدييم حساسية تجاه عصير الفواكو حيث يكون النظام الغذائي لدييم غير حاو عمى فيتامين C بشكل كاف. المعالجة في الحاالت الشديدة : العناية السنية الكاممة, وتحسين الصحة الفموية باإلضافة إلى أن تزويد األطفال الصغار ب 500-250 ممغ من حمض األسكوربيك يوميا, في يحتاج األطفال األكبر سنا والبالغين إلى 1 غ من الفيتامين C لمدة أسبوعين. المعالجة في الحاالت البسيطة : العناية السنية الشاممة وتحسين الصحة الفموية, وتزويد الطفل بالفيتامينات المنحمة بالماء المختمفة مع فيتامين C. الشكل )03(: التهاب الفم الحفري لدى فتاه عمرها 03 سنة 15
الضخامات المثوية المسببة عن الدواء :Drug induced gingival enlargements فرط النمو المثوي المسبب عن الفينيتوئين Phenytoin -induced gingival overgrowth (PIGO) ىو فرط نمو لثوي مسبب عن دواء مضاد لإلختالج.( Dilantin ) Phenytoin يستخدم في معالجة الصرع, ىو ال عادة ما يبدأ فرط النمو المثوي بعد 3-2 أسابيع مباشرة من بداية تناول الدواء. وتكون قمة الضخامة عادة في األشير 18 و 24 بعد المعالجة. المظير المرضي السريري األولي ىو ضخامة لثوية غير مؤلمة في المنطقة بين السنية وتصاب األج ازء الشفوية واألمامية, أكثر من األج ازء الخمفية والحنكية/ المسانية من الفكين. تكون المناطق المصابة متفرقة في بادىء األمر ثم ال تمبث أن تصبح معممة. وفي حال لم تتعرض المثة إلنتان ثانوي فإنيا تكون زىرية وقاسية وال تنزف بسيولة عند السبر. عادة ما تنمو الحميمات بين السنية لدرجة أنيا تخفي الخط المتوسط وتشكل جيوبا كاذبة مغطية بذلك تيجان األسنان, وتسبب ىذه الحالة مشاكل تجميمية, تأخر بزوغ, سوء لفظ,صعوبة مضغ, والتياب ثانوي مما يقود إلى التياب حول سني,الشكل) 14 (. من األدوية األخرى المسببة لمضخامة المثوية : مثبطات المناعة مثل ال Cyclosporine وحاص ارت أقنية الكالسيوم مثل ال,Infedipine حمض ال Valproic و ال.Phenobarbital المعالجة: باالستئصال الج ارحي لمنسيج المتضخم بشدة والعناية الفموية الجيدة بعد الج ارحة. الشكل )04(: التهاب المثة المسبب عن الفينوتيئين :Periodontal disease in children أم ارض األنسجة حول السنية لدى األطفال 16
التياب األنسجة الداعمة حول السنية Periodontitis ىو مرض التيابي في المثة والنسج الداعمة حول السنية, Periodontium ويتميز بتشكيل جيب لثوي وتخرب في العظم السنخي الداعم لمسن. يمكن الكشف عن ضياع العظم لدى األطفال باستخدام الصور المجنحة بمقارنة مدى بعد العظم السنخي عن الممتقى المينائي المالطي. إن فقدانا لمعظم بمقدار 3-2 ممم ىو فقدان مثير لمتساؤل, في حين يدل الفقدان األكثر من 3 ممم عمى ضياع أكيد لمعظم. يستخدم السبر حول السنية. حول السني لكشف ضياع االرتباط والتأكد من اإلصابة السريرية لمنسج الداعمة وعادة ما يكون ضياع العظم بين األرحاء األولى المؤقتة والثانية المؤقتة. قامت األكاديمية األمريكية ألم ارض األنسجة الداعمة بتصنيف الشكل المبكر اللتياب األنسجة الداعمة تحت ما يدعى بالتياب األنسجة الداعمة الجائح.Aggressive Periodontitis التياب األنسجة الداعمة المبكر)الجائح( Early onset periodontitis (EOP) (Aggressive periodontitis) يشاىد ىذا النوع من التياب األنسجة الداعمة لدى األف ارد, صغيري السن. ويتميز بشكمين حسب المسببات والموجودات السريرية : الشكل الموضع LAP.Localized aggressive periodontitis والشكل المعمم.Generalized aggressive periodontitis GAP ويشاىد التياب األنسجة الداعمة المبكر في كال اإلسنانين المؤقت والدائم. التهاب األنسجة الداعمة الجائح الموضع LOCALIZED AGGRESSIVE PERIODONTITIS ىو فقدان لالرتباط ولمعظم بشكل موضع في اإلسنان المؤقت. إن العمر المحدد لظيوره غير معروف ولكن يبدو بأنو يبدأ بالظيور قبل أو خالل السنة ال اربعة من العمر, حيث يشاىد الفقدان العظمي شعاعيا حول األرحاء المؤقتة و/أو القواطع, الشكل )15(. سريريا, تالحظ جيوب لثوية مرضية عند السبر, مع التياب لثوي طفيف, فقدان عظم سريع, وت اركمات قمح بكميات قميمة. مع تطور المرض تبدي النسج المحيطة بالسن لدى الطفل عالمات التياب لثة مع شقوق لثوية وتقرحات موضعية في الحواف المثوية. 17
يعاني مرضى التياب األنسجة الداعمة الجائح الموضع من شذوذات في الدفاع لدى المضيف)االنجذاب الكيميائي لمكريات البيضاء(, ويعتقد بوجود قصة عائمية لإلصابة بيذا المرض لدى األطفال. الشكل )05(: صور شعاعية اللتهاب األنسجة الداعمة الجائح الموضع لدى طفمة في ال اربعة والنصف من العمر التهاب األنسجة الداعمة الجائح المعمم: GENERALIZED AGGRESSIVE PERIODONTITIS تكون بداية ظيور GAP مباشرة بعد أو خالل بزوغ األسنان المؤقتة وينتج عنو التياب لثوي شديد وفقدان معمم لالرتباط وحركة األسنان نتيجة فقدان سريع لمعظم السنخي. في الم ارحل األولية لممرض قد تبدي المثة التيابا بسيطا مع ت اركم لويحة في الحدود الدنيا. وىو غالبا ما يصيب كل اإلسنان ويتطور تخرب سريع لمعظم السنخي ويمكن أن تفقد األسنان في عمر مبكر قد يكون في عمر ال 3 سنوات. في الحاالت المزمنة: تبدي النسج المثوية التيابا حادا وتشققا وانحسار واضحا. تبين الفحوص وجود شذوذات في التصاق الكريات البيضاء مع انعدام ارتكاس المريض تجاه اإلنتان الجرثومي. من العضويات الدقيقة المسيطرة عمى الجيوب المثوية Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonas Bacteroides gingivalis (Pg), Bacteroides melaninogenicus, Prevotella intermedia, Capnocytophaga sputigena, 18
بين Asikainen و زمالؤه أن اإلصابة تنتقل بين أف ارد العائمة الواحدة. Fusobacterium nucleatum. كما بينت الد ارسات أن التاريخ الطبي لدى األطفال المصابين كان حافال باإلنتانات الناكسة مثل التياب األذن, اإلنتانات الجمدية, إنتانات الطرق التنفسية العموية. معالجة التهاب األنسجة الداعمة الجائح في اإلسنان المؤقت TREATMENT OF AGGRESSIVE PERIODONTITIS IN PIMARY تعتمد المعالجة الناجحة اللتياب األنسجة الداعمة الجائح عمى التشخيص المبكر, إعطاء DENTITION الصادات الحيوية النوعية تجاه العضويات الدقيقة وتأمين وسط خال من اإلنتان لتحريض الشفاء بتجريف المثة وتسوية الجذور وترميم األسنان المنخورة وقمع األسنان المؤقتة غير المدعومة بالعظم والتوعية الفموية والمتابعة الدورية. إل ازلة العوامل حول السنية الممرضة يجب إعطاء مضامض الكمورىكسيدين المضاد لمج ارثيم والمعالجة بالصادات الحيوية واسعة الطيف. يستخدم ال Amoxicillin لدى األطفال)ش ارب 250 ممغ, 3 م ارت باليوم لمدة 10 أيام(. إن معالجةGAP أقل نجاحا من LAP وقد يتطمب نجاح المعالجة أحيانا قمع كافة األسنان المؤقتة. أكد Delaney أن األطفال المصابين بLAP وGAP قد يعانوا من التياب أنسجة حول سنية في األسنان الدائمة. التياب األنسجة الداعمة الجائح الموضع Localized Aggressive periodontitis(lap) أطمق عميو في الماضي مصطمح التياب حول السن الشبابي الموضع Localized juvenile. periodontitis يكون المرضى أصحاء, وبالغين. يتميز بفقدان شديد وسريع لمعظم السنخي المحيط بأكثر من سن دائمة واحدة, وعادة ما تكون األرحاء األولى والقواطع, الشكل )16(, ويبدو أن فقدان العظم حول األسنان المؤقتة ىو منبىء مبكر لحدوث ىذا المرض. يعاني ىؤالء المرضى من التياب طفيف وت اركم لويحة أو قمح بسيط, مع تواجد القمح تحت المثوي ويكون تطور فقدان العظم أسرع ب 3 إلى 4 م ارت من التياب األنسجة الداعمة المزمن. 19
ال يعتقد بأن LAP ىو مرض منفرد, ويعتقد بأن األنواع الجرثومية المسببة لو ىي Aa وحدىا أو Aa بالمشاركة مع االنواع الشبيية ب.Porphyromonas و غالبا ما يت ارفق مع عيوب في االنجذاب الكيميائي لمعدالت )الكريات البيضاء عديدة النوى متعددة األشكال(, وفي بعض الحاالت لوحيدات النوى وأحيانا عيوب في البمعمة والفاعمية القاتمة لمج ارثيم وعيوب في تولد leukotriene B4 و غيرىا من العيوب. الشكل )06(: صور شعاعية اللتهاب األنسجة الداعمة الجائح الموضع لدى بالغ عمره 09 سنة التياب األنسجة الداعمة الجائح المعمم: Generalized Aggressive periodontitis(lap) يحدث في مرحمة البموغ أو قريبا منيا لدى اليافعين والبالغين الصغار. وغالبا ما يصيب كامل الجياز الداعم لمسن في اإلسنان الدائم كامال, الشكل) 17 (. وبسبب امتدداه الواسع وتخريبو السريع لمعظم السنخي فقد أطمقت عميو مصطالت عدة مثل: التياب النسج حول السنية الشبابي المعمم,Generalized Juvenile periodontitis(gjp) Rapidly progressive periodontitis والتياب ما حول السن سريع التطور, والتياب ما حول السن الشديد severe.periodontitis تكون األسنان المصابة ممجأ لمعصيات سمبية الغ ارم المخيرة, غير المتحركة وخاصة ال أكثر مما ىوعميو في الLAP. GAP و ذلك في ال Porphyromonas gingivalis يكون GAP وLAP مختمفين شعاعيا وسريريا, يكون اإلنجذاب الكيميائي لمعدالت مثبطا في الشكل المعمم كما يعاني مرضى الشكل المعمم من التياب حول سني وت اركم شديد لمويحة والقمح. 21
الشكل )07(: صور شعاعية اللتهاب األنسجة الداعمة الجائح المعمم لدى بالغ معالجة التهاب األنسجة الداعمة الجائح في اإلسنان الدائم TREATMENT OF AGGRESSIVE PERIODONTITIS IN PERMANENT DENTITION تعتمد معالجة كل من LAP وGAP عمى التشخيص المبكر, إعطاء الصادات الحيوية وتأمين وسط خال من العضويات الممرضة. ويتم ذلك الج ارحية. Aa باإل ازلة الميكانيكية لمعوامل االلتيابية فوق وتحت المثوية وذلك بالطرق الج ارحية وغير وقد تبين أن إعطاء جرعة دوائية من الدوكسيسيكمين لمدة أسبوعين تؤدي إلى التخمص من ج ارثيم التي تكون مندخمة ضمن التقرحات المجيرية لمظيارة العنقية. كما أن المعالجة المشتركة بين ال Tetracycline وMetronidazole يقضي عمى Aa ويثبط ال Pg بشكل ىام. لمدة 2-1 أسبوع من جية أخرى, يجب تجنب استخدام التت ارسكمين لمعالجة التياب األنسجة الداعمة الجائح لدى األطفال بسبب إمكانية تمون األسنان, كما ال يمكن وصفو لألم الحامل. أكد بعض العمماء أن التقميح وتسوية الجذور وحده في اإلصابات حول السنية المتقدمة لم يكن كافيا لمتخمص من. Aa و يجب إج ارء مسح جرثومي بعد 6-4 أسابيع من انتياء المعالجة بالصادات لمتأكد من استجابة المريض لممعالجة. يتم المسح بأخذ قطعة من المويحة عن طريق إدخال قمع ورقي في الجيب المثوي و تركو لمدة عشر ثوان, ثم يوضع القمع في وسط جرثومي ويتم فحصو جرثوميا. شرح Rans و زمالؤه أن العالج المفتاح والفعال ل LAP ىو بتقميح وتسوية الجذور مع غسل عمق الجيب بمحاليل ممحية غير عضوية مشبعة و %1 كمو ارمين T. كما نصح بتطبيق التت ارسكمين الجيازي 1 غ/ اليوم لمدة 14 يوما. ويبدو أن ىذه الجرعة مناسبة ألطفال 12 سنة فما فوق. أما العناية المنزلية فتكون بتطبيق معجون بيكربونات الصوديوم منزليا و 3 % ىيدروجين بيروكسايد والغسل باألمالح غير العضوية. 21
عادة ما تكون معالجة GAP ذات إنذار أسوء, ويمكن أن نوعية لزمر جرثومية غير تقميدية موجودة لدى المريض. يضطر الطبيب إلعطاء أدوية أخرى التهاب األنسجة الداعمة كتظاهر ناتج عن مرض جهازي PERIODONTITIS AS A MANIFESTATION OF SYSTEMIC DISEASE وضعت األكاديمية األمريكية لمنسج حول السنية تصنيفا جديدا عام 1999, حيث صنفت التياب األنسجة الداعمة التي تكون كتظاىر لمرض جيازي ضمن تصنيف منفصل. وقد وجدت كثير من ىذه الحاالت لدى مجموعات األطفال: أوال - مت ارفقة مع اضط اربات دموية Associated with hematological disorders 1. نقص العدالت المكتسب Acquired neutropenia 2. ابيضاضات الدم Leukemias 3.أم ارض أخرى ثانيا - مت ارفقة مع اضط اربات و ارثية Associated with genetic disorders.1 نقص العدالت العائمي والدوري Familial and cyclic neutropenia.2 متالزمة داون Down syndrome.3 متالزمات عوز التصاق الكريات البيضاء Leukocyte adhesion deficiency syndromes.4.5 متالزمة بابيون لوفيفر Papillon-Lefèvre syndrome متالزمة شدياك ىيكاشي Chédiak-Higashi syndrome. 6 متالزمة كثرة المنسجات Histiocytosis syndromes. 7 مرض تخزين الكوالجين Glycogen storage disease Infantile genetic agranulocytosis.8.9 متالزمة كوىين Cohen syndrome 10.متالزمة VIII( Ehlers-Danlos syndrome (types IV and 11. نقص الفوسفاتاز Hypophosphatasia 12. أم ارض أخرى. ابيضاضات الدم : Leukemias تحتوي ابيضاضات الدم عمى مجموعة من التنشوءات الخبيثة التي تتميز بتكاثر غير مسيطر عميو لمخاليا الجذعية لمكريات البيضاء. إن نقي العظام الطبيعي يتم استبدالو بشكل بطيء 22
ومتقدم بخاليا دموية تنشوئية لوكيمية )ابيضاضية( متكاثرة. تكون ىذه الخاليا قادرة عمى االرتشاح إلى المثة والنسج حول السنية العميقة مما يقود إلى فرط تصنع لثوي وتشكيل جيوب لثوية, تستعمر الج ارثيم الجيوب مما يؤدي إلى التيابيا وتبدو المثة مزرقة مع حواف لثوية مستديرة وبداية فرط تصنع في الحميمات المثوية. إن النزف المثوي ىو التقرحات واإلنتان في النسج الفموية بسبب انخفاض المقاومة ضد األم ارض. تظاىر شائع كما تحدث نقص العدالت العائمي والدوري :Familial and cyclic neutropenia يكون التعداد الطبيعي لمعدالت في الدو ارن الدموي لدى األف ارد الطبيعيين بين 5000 و 3 10000 كرية /ممم. ويعد الشخص مصابا بنقص العدالت إذا انخفض ىذا التعداد إلى أقل من 2000 3 خمية /ممم. إن نقص العدالت الدوري ىو مرض غير معروف السبب يتميز بانخفاض في عدد العدالت لمدة 7 أيام بشكل منتظم كل 21 ميددة لحياة الفرد. يوما, ويعاني المرضى من حمى, إعياء, قرحات فموية وانتانات تتميز التظاى ارت الفموية لدى ىؤالء المرضى بتقرح المخاطية الفموية, التياب لثة حاد والتياب نسج داعمة. إن التخرب حول السني قد يقود إلى فقدان مبكر لألسنان ويكون التخرب حول السني أشد خط ار في حال بدأت نقص العدالت في مرحمة الرضاعة والطفولة المبكرة. نقص الفوسفاتاز :Hypophosphatasia ىو مرض ال عائمي نادر يتميز بتمعدن غير كامل لمعظم وبمستويات منخفضة من الفوسفاتاز القموية في المصل, الكبد والكمى والعظم, باإلضافة إلى مستويات مرتفعة من Phosphoenolamine في البول, من مظاىره السريرية : الكساح,Rickets تمين العظام, Osteomalacia نقص في تشكل العظم القحفي, وتضيق قحفي.Craniostenosis يتظاىر فمويا بفقدان مبكر لألسنان المؤقتة. ويحدث سقوط األسنان مع غياب الويحة والمرض حول السني. أكثر األسنان شيوعا في اإلصابة أوال الثنايا والرباعيات السفمية, يتموىا القواطع في الفك العموي, في حين ناد ار ما تفقد األسنان الخمفية. ىناك نموذج آخر لنقص الفوسفاتاز تصاب بو األسنان الدائمة. شعاعيا, يبدو شكل األسنان مثل الصدفة بسبب الحجر المبية الواسعة والجد ارن الرقيقة لألقنية الجذرية, الشكل) 17 (. 23
الشكل ) 07 (:األسنان الصدفية. كثرة نوسجات جزر النغرىانس : Langerhans cell histiocytosis ىذا المرض ىام بالنسبة لطبيب األسنان بسبب آفات النسج الرخوة واآلفات العظمية المت ارفقة معو والتي تشاىد في الفم. المظاىر الفموية المرضية : أسنان متقمقمة, أسنان مؤقتة مبكرة البزوغ, اجتياح خاليا النغرىانس لمنسج الفموية الرخوة مما يقود إلى التياب لثوي, تقرح, فرط نمو في الفكين, إحساس بطعم سيء في الفم, بخر فم, طافية.Floating teeth وبسبب تخرب العظم السنخي تبدو األسنان شعاعيا كأنيا أسنان ألم النيايات :Acrodynia عبارة عن فرط حساسية تجاه الزئبق, ويشاىد عادة لدى األطفال في األعمار الصغيرة, يعاني المريض من التييج, التعرق الشديد, القمو, الكسل, الخوف من الضياء, األرق الحكة وفرط ضغط الدم. من التظاى ارت الفموية : إلعاب, حرقة في الفم, فرط تصنع لثوي, تخرب في العظم السنخي, حركة األسنان المؤقتة. متالزمة داون : Down syndrome يطمق عمييا تثمث الصبغي 21, وصفت الول مرة عام 1866 من قبل John Langdon.Down ىي اضط ارب و ارثي شائع جدا يحدث لدى مولود واحد من كل 800 مولود حي. يعاني المرضى المصابون من تأخر نمو, تأخر عقمي, فرط ليونة المفاصل ومشاكل قمبية. يصاب األطفال بأم ارض حول سنية في كال اإلسنانين الدائم والمؤقت, والذي يمكن أن يع از إلى ت اركم المويحة الجرثومية والقمح والمخرشات األخرى وسوء الصحة الفموية بسبب المحدودات العقمية والجسدية ليؤالء األطفال, باإلضافة إلى شكل األسنان والصرير وسوء اإلطباق, إضافة إلى نقص مقاومة اإلنتان. 24
داء السكري :Diabetes Mellitus أقرت األكاديمية األمريكية لعمم األنسجة الداعمة ت ازيد نسبة حدوث التياب النسج الداعمة بين المرضى السكريين بعد حدوث البموغ. إن زيادة احتمال اإلصابة ليس لو عالقة بمستوى المويحة والقمح. ىناك عالقة بين مرض السكري واآلفات حول السنية خاصة لدى مرضى السكري غير المسيطر عميو. أو ذوي فرط سكر الدم.Hyperglycemia يكون لدى األطفال المصابين بالنمط I من السكري عوز في السيطرة عمى اإلستقالب, وعادة ما تبدأ اإلختالطات حول السنية مع بداية التياب المثة في فترة البموغ. متالزمة شدياك ىيكاشي :Chédiak-Higashi syndrome ىو داء نادر ذو صيغة جسدية Autosomal ناتج عن عيب انحالليLysosomal يؤدي إلى عيوب في الكريات الدموية وسوء وظيفة العدالت. يعاني األطفال المصابون من البياق, الخوف من الضياء, الحول, ال أر أرة وانتانات جمدية وتنفسية متكررة, الشكل )18( و) 19 (. عادة ما يبدأ المرض المثوي لدى األطفال قبل عمر ال 10 سنوات وتكون الحساسية المت ازيدة لإلصابة باإلنتانات الجرثومية مميت, ويحدث الموت قبل عمر ال 5 المرضى. سنوات بالرغم من كون كل المناعة الخموية والخمطية طبيعية تماما لدى تت ارفق بداية المرض مع تخرب حول سني شديد مما يقود إلى حركة شديدة في األسنان ومن ثم سقوطيا المبكر. الشكل ) 08 (:متالزمة شدياك هيكاشي الشكل ) 09 (:متالزمة شدياك هيكاشي 25
عوز التصاق الكريات البيضاء (LAD) :Leukocyte Adhesion Deficiency ىو اضط ارب نادر و ارثي جسدي متنحي, يتميز بعوز المناعة وحدوث اإلنتانات الناكسة, تم تقسيم الداء إلى 3 أنماط LAD1 و LAD2 و. LAD3 المظاىر المرضية : انتانات جرثومية ناكسة, عيوب في التصاق العدالت, تأخر في انفصال الحبل السري, يؤدي عيوب اإللتصاق إلى انجذاب كيميائي ضعيف لمكريات البيضاء وخاصة العدالت وعدم القدرة عمى إنتاج القيح وكثرة العدالت. تبدأ اإلنتانات الجرثومية لدى الطفل المصاب منذ والدتو ويالحظ تأخر في شفاء الجروح, وتقرح الفم والتياب لثوي وحول سني وفقدان األسنان الدائمة. متالزمة بابيون لوفيفر :Papillon-Lefèvre syndrome تعرف بالتقرن الجمدي األخمصي ال ارحي المت ارفق مع التياب حول السني. ىو اضط ارب و ارثي ذو صيغة جسدية متنحية ينتج عن عوز ال.Cathepsin من التظاى ارت الفموية المرضية : تبزغ األسنان المؤقتة بوقتيا الطبيعي وبعمر السنتين يحدث ألم وحكة في النسج المثوية, ثم تتقمقل األسنان بعمر السنتين ونصف. تظير الصور الشعاعية امتصاص عظم أفقي شديد, الشكل )20(. ويسبب االلتياب المثوي عدم ارتياح المريض وجيوب لثوية وتفقد االسنان المؤقتة في عمر ال 4 سنوات وتفقد معظم األسنان الدائمة في عمر ال 14 سنة, يظير فرط التقرن في ارحة اليدين وباطن القدمين في السنوات األولى من الحياة, الشكل )21(, ويظير التخرب حول السني مباشرة بعد بزوغ آخر رحى. يتم تشخيص المرض من خالل التغيرت الفموية والجمدية ومن خالل اختبار ELISA لتحديد األجسام الضدية IgG تجاه ج ارثيم.Aa 26
الشكل )71(: صور شعاعية مجنحة لطفل مصاب بمتالزمة بابيون لوفيفر وعمره 7,6 سنة, امتصاص عظم شاقولي, تم قمع األسنان في عمر ال 3 سنوات. الشكل )70(: فرط تقرن أخمص القدم المعالجة : بالصادات الحيوية النوعية تجاه ىذه الج ارثيم ( ميترونيدازول + تت ارسكمين+ كموىكسيدين (, وقمع كامل األسنان مبك ار لتأمين بيئة خالية من اإلنتان قبل بزوغ األسنان الدائمة وغالبا ما تنتيي الحالة بأجيزة كاممة. 27
االنحسار المثوي : Gingival recession يشاىد اإلنحسار المثوي, الشكل )22( لدى األطفال, ومن أسبابو : وجود حزمة ضيقة من المثة الممتصقة أو المتقرنة, تفز ر)انفتاح( العظم السنخي, Alveolar bony dehiscence رض بسبب فرشاة األسنان, بروز السن, ارتباط لجام معيب, رض إطباقي, تحريك األسنان تقويميا, استخدام تقنيات تبعيد المثة عند أخذ الطبعات, العادات الفموية السيئة, التياب األنسجة الداعمة, واالنحسار الكاذب نتيجة قمع السن. Pseudorecession تتم معالجة اإلنحسار المثوي بمعالجة العامل المسبب إن كان ذلك ممكنا, مع المحافظة عمى الصحة الفموية الجيدة في مكان اإلنحسار, وفي حال بقي اإلنحسار المثوي كما ىو دون تطور مع مرور الزمن, عندىا ينصح باستم ارر الم ارقبة الدورية. أما في حال تطور اإلنحسار بعد مرور أسابيع من الم ارقبة عندىا يجب القيام بإج ارءات حول سنية أخرى حسب العامل المسبب 8-4 لالنحسار. الشكل )77(: ت ارجع المثة الحفافية والممتصقة من الناحية الشفوية لمناب وانكشاف جذره ارتباط المجام الخاطئ المجام : Abnormal Frenum attachment Frenum منفصل عن الجزء الثاني, كما وال تحوي عضالت. ىو طية غشائية تقوم بربط جزئين ببعضيما وتمنع حركة الجزء األول بشكل وصف بأنو طية غشائية مخاطية تحوي ظيارة وألياف نسيج ضام عادة يرتبط المجام الشفوي الطبيعي ذرويا إلى حافة المثة الحرة بشكل ال يقوم بتطبيق شد في منطقة المثة الممتصقة التي تنتيي عادة عند االرتباط المثوي المخاطي. 28
يتواجد المجام المرتفع أو غير الطبيعي عندما يكون ىناك لثة ممتصقة غير كافية في نياية مكان ارتكازه. إن المجام المرتبط بشكل قريب جدا من المثة الحفافية يمكن أن يتداخل مع مكان وضع فرشاة األسنان الطبيعي عند إج ارء عممية التفريش مما يسبب انفتاح شق لثوي. قد تت ارفق األلجمة العالية مع ت ارجعات لثوية منفردة وف ارغ بين الثنايا العموية. Diastema في بعض الحاالت يرتكز المجام األمامي لمشفة السفمية ضمن المثة الحرة أو الحفافية مسببا انحسا ار الحقا وتشكل جيب لثوي. وغالبا ما يشاىد ىذا في منطقة الثنايا السفمية ومن الممكن مشاىدتو أيضا في المنطقة الشفوية لألنياب. يؤدي تحرك الشفة إلى جعل المجام يشد األلياف المرتكزة ضمن الحافة الحرة لمثة, كما يؤدي إلى ت اركم الطعام فيحدث االلتياب ويتطور جيب بين السطح الشفوي لمسن والمخاطية الدىميزية. تستطب المعالجة المبكرة لمجام المرتبط بشكل حدوث الضياع العظمي وامكانية فقد السن. معيب لمنع الشد المستمر لمنسيج الشفوي وبالتالي يطمق عمى الحالة التي يكون فييا لجام المسان قصي ار مع عدم القدرة عمى مده بالتصاق المسان Ankylossia أو المسان المربوط Tongue- tie وىو حالة والدية. قد تكون وظيفة المسان طبيعية في حال كان المجام قصي ار بشكل خفيف مما ال يعيق التغذية الجيدة لمطفل. التقييم السريري لمتنظيف الفموي واألم ارض حول السنية Clinical assessment of oral cleanliness and periodontal disease -تسجيل السيطرة عمى المويحة :Plaque control record يتم في الموعد األول لمطفل إعطاء محمول كاشف مناسب مثل ال Bismarck brown الذي يمون سطوح األسنان. بعد أن يغسل الطفل فمو بيذا المحمول يقوم الفاحص باستخدام مسبر لفحص كل سطح متمون والبحث عن الت اركمات الطرية في الممتقى السني المثوي ويتم تسجيل ذلك في البطاقة المرفقة, )الشكل 23( دون تسجيل الفروقات في كمية المويحة المت اركمة عمى سطوح األسنان. بعد فحص كامل األسنان يتم اتباع القاعدة التالية لمحصول عمى مؤشر المويحة لدى الطفل : مؤشر المويحة = عدد سطوح األسنان الحاوية عمى لويحة عدد كامل السطوح الموجودة. 29
ويتم تعميم الطفل تقنية التفريش, واستخدام الخيط, والسيطرة عمى المويحة. ثم تتم إعادة المويحة في كل موعد الحق ومقارنة النتائج وبالتالي تطور الحالة الفموية لدى الطفل, )الشكل 23 (. تقييم الشكل )73(: تسجيل ت اركم المويحة في الزيارة األولى )A) تسجيل ت اركم المويحة في الزيارة الخامسة )B( -المسح و التسجيل حول السني (PSR) :Periodontal screening and recording تم التأكيد عمى ضرورة المسح والتسجيل حول السني لتسييل الكشف المبكر عن األم ارض حول السنية لدى الطفل. وقد أوصي باستخدام ىذه الطريقة لدى المرضى الصغار فور بزوغ القواطع 31
واألرحاء األولى الدائمة وتعتبر ىذه الطريقة ىامة جدا خاصة لدى األطفال ذوي العوز المناعي ألنيم أكثر قابمية لمفقدان المبكر لمعظم. يجب اإلنتباه عند إج ارء المسح جيوب لثوية كاذبة والتسجيل إلى عدم الحصول عمى نتائج خاطئة بسبب وجود والتي تعد شائعة لدى المرضى الصغار في السن. تشيع الجيوب الكاذبة في السنة السابعة من العمر حول األرحاء األولى الدائمة, لكنيا تتناقص بشكل جوىري في السنة 12 من العمر, وال تتواجد تقريبا في عمر ال. 17 طريقة العمل : يتم تقسيم األسنان إلى خمفية ( يمنى ويسرى عموية وسفمية(. يتم قياس 6 أقسام : قسمان أماميان )عموي وسفمي(, و 4 أقسام عمق الجيب المثوي لكل سن في 6 مناطق عمى األقل ( 3 دىميزية ]دىميزية وحشية دىميزية دىميزية أنسية [, و 3 لسانية [ لسانية وحشية لسانية لسانية أنسية ] ) من خالل السبر المطيف بمسبر لثوي وبطريقة معيارية الستة المعيارية ىي: الرحى األولى العموية اليمنى, العموية اليسرى, والرحى األولى السفمية اليسرى, والثنية العموية اليمنى, اليمنى. ويتم تسجيل النتائج في كل قسم اعتمادا عمى مقياس من, واألسنان والرحى األولى والثنية السفمية اليسرى, والرحى األولى السفمية 0 إلى 4 كالتالي : 0= عمق الجيوب في كل قسم 3.5 ممم أو أقل, ال يوجد قمح, ال يحدث نزف لثوي عند السبر المطيف. 1= عمق كل الجيوب المطيف. 2= عمق كل الجيوب 3.5 ممم أو أقل, ال يوجد قمح, ولكن يحدث نزف لثوي نتيجة السبر 3.5 ممم أو أقل, مع وجود بعض القمح. =3 عمق جيب واحد أو أكثر بين 3.5 و 5.5 ممم. 4= عمق جيب واحد أو أكثر يزيد عن 5.5 ممم. ويضاف إلى ذلك تسجيل إصابة مفترق الجذور, حركة السن المرضية, مشاكل مخاطية لثوية, أو انحسار لثوي واضح. يجرى ال PSR باستخدام مسبر منظمة الصحة العالمية 621 مع قوة سبر 25-20 غ ارم, وىذا المسبر يحمل كرية المي ازب السميم )أصغر من 0.5 ممم و خط دائري أسود عمى بعد 3.5 إلى 5.5 ممم ليحدد عمق 3.5 ممم(, والجيوب حول السنية )أكبر أو تساوي 3.5 ممم (. 31
يجب أن تبدأ تقييم احتياجات المعالجة حول السنية في سن السابعة فمن النادر أن يعاني األطفال من المشاكل قبل ىذا العمر. حول في عمر ال 7 11 سنة أي في مرحمة اإلطباق المختمط, يالحظ مظير الجيب حول السني الرحى األولى الدائمة البازغة والرحى الثانية المؤقتة اآلخذة بالسقوط, لذلك يجب فحص األسنان المعيارية فقط لتحري األم ارض المثوية وما حول السنية لتجنب مشكمة الجيوب الكاذبة. أما في عمر 17-12 سنة, يمكن تحري األم ارض المثوية وما حول السنية عمى األسنان المعيارية الستة ومن غير الشائع وجود تخرب حول سني في األسنان األخرى دون إصابة األسنان المعيارية. ويجب إج ارء الصور الشعاعية لفحص األسنان الخمفية ومن أجل بعض األسنان األمامية. بعد إج ارء المسح والتسجيل حول السني, تعطى تعميمات العناية بالصحة الفموية واازلة القمح والمويحة, وذلك في حال كان مستوى PSR أو : 0 أو 1. 2 أما لدى المرضى الذين لدييم مستوى : PSR 3 أو 4 فيجب إخضاعيم لتقييم حول سني ومعالجة أكثر تعقيدا بتحويميم الختصاصي أم ارض لثوية وأنسجة داعمة. التصبغات الخارجية والترسبات عمى األسنان اإلصطباغ :Extrinsic stains and deposits on teeth 32 :Staining مسبب بشكل رئيس عن عوامل خارجية ويمكن إ ازلتو مباشرة من عن سطوح األسنان باستخدام مواد ساحمة, تتوضع العوامل المسؤولة عن التصبغ عمى العيوب المينائية أو تكون ممتصقة عمى سطح الميناء دون أن تغير في بنيتو. اإلنصباغ Pigmentation فعالة في بنية السن وال يمكن إ ازلتو دون تغيير بنية السن. الصباغ األخضر :Green stain : ىو عكس التصبغ الخارجي, إذ أنو يت ارفق مع تغي ارت كيميائية يشاىد عمى أسنان األطفال وسببو غير معروف, ويعتقد بأن سببو.Chromogenic bacteria يشاىد لدى الذكور أكثر من اإلناث ويت المصفر الفاتح. اروح لون ىذه التصبغات بين األخضر الغامق واألخضر غالبا ما يشاىد في الثمث المثوي من السطح الشفوي لألسنان األمامية العموية ولدى مرضى التنفس الفموي. ويحدث النكس عادة بعد اإل ازلة الكاممة. نقص قد يكون الميناء تحت ىذه التصبغات خشنا أو فيو تمعدن أولي, ويبدو بأن خشونة الميناء تسيم في حدوث النكس ويبدو بأن ج ارثيم Fungi Aspergillus) (Penicillium, وجرثيم fluorescent تت ارفق مع وجود مثل ىذه التصبغات.
الصباغ البرتقالي :Orang stain سببو غير معروف, ويحدث بشكل أقل شيوعا وي ازل بسيولة أكبر من الصباغ األخضر والبني. غالبا ما تشاىد التصبغات البرتقالية في الثمث المثوي من األسنان, الشكل )24( وتت ارفق مع صحة فموية سيئة. الشكل )74(: الصباغ البرتقالي الصباغ األسود :Black stain تشاىد ىذه التصبغات أحيانا في اإلسنان المؤقت أو الدائم لدى األطفال, وىي أقل شيوعا من النوع األخضر أو البرتقالي. تشاىد بشكل خط أسود رفيع بشكل نقاط, أو بشكل مجموعة من التصبغات بشكل مساير لمحيط المثة, أو يمكن أن تظير بشكل معمم عمى التاج السريري وخاصة في حال وجود مناطق خشنة أو فييا وىاد, األشكال )25 و 26 و 27 (( تكون إ ازلة التصبغات السوداء صعبة وخاصة في الوىاد ويبدو بأنيا أكثر انتشا ار لدى اإلناث, ويبدو بأن األطفال الذين يعانون من التصبغات السوداء تكون أسنانيم خالية من النخور السنية وذوي صحة فموية ممتازة. الج ارثيم الم ارفقة ليذه التصبغات ىي ال.Actinomyces الشكل )75(: الصباغ األسود في اإلسنان المؤقت الشكل )76(: الصباغ ااألسود بشكل نقاط منتشرة بخط 33
الشكل )77(: الصباغ األسود عمى أعناق األسنان إ ازلة الصباغات الخارجية : Removal of extrinsic stains ت ازل الصباغات الخارجية بالتنظيف ب أرس مطاطي مع الخفان, وفي حال كانت ىذه الصبغات صعبة اإل ازلة عندىا يجب إ ازلة الماء ال ازئد الموجود في الخفان وتجفيف األسنان قبل تنظيفيا. كما يجب تحسين االىتمام بالصحة الفموية لمنع إمكانية نكسيا. القمح :Calculus ال يشاىد عادة لدى األطفال تحت سن المدرسة, أو حتى لدى أطفال المدرسة فيو أقل انتشا ار في ىذه األعمار مما ىو عميو لدى البالغين. ىناك عالقة بين اإلصابة المنخفضة بالنخر وظيور القمح بشكل كبير. غالبا ما يعاني األطفال ذوي التأخر العقمي من ت اركمات قمحية عمى األسنان وقد يعود ذلك إلى كون الوظيفة العضمية غير طبيعية, االعتماد عمى الحمية الطرية, العناية الفموية السيئة, وركودة المعاب. أكثر ما يشاىد توضع القمح فوق المثوي وبكميات كبيرة عمى السطوح الشفوية لألرحاء العموية وعمى السطوح المسانية لألسنان األمامية السفمية, إذ أن ىذه األسنان مجاورة لفوىات الغدد المعابية الرئيسة. انتيت المحاضرة م.د.جنى السالم 34