الفصل األول المقدمة Introduction منذ نشأة اإلنسان األولى والؽذاء عتبر شؽله الشاؼل كأحد مقومات البقاء ولربما اهتدى فطر ا منذ عصوره األولى إلى ص د بعض الح وانات لترو ضها واالستئناس بها واالستفادة منها بشكل عام ومن لحومها بشكل خاص )2007, )Fasl-deen وف المملكة العرب ة السعود ة ح ث زداد النمو السكان و زداد مع هذا النمو اإلحت اج إلى منتجات الؽذاء الح وان ة, اتجهت األهداؾ إلى تنم ة وز ادة الثروة الح وان ة الت بدورها تحتاج إلى س طرة ب طر ة قو ة ح ث أن هناك العد د من األمراض الت تص ب هذه الح وانات والت منها ماهو بكت ري أو ف روس أو طف ل )2007, )Fasl-deen تنتقل بعض األمراض الطف ل ة من ح وان إلى ح وان أخر وبعضها نتقل من الح وان إلى اإلنسان وهذه مشكلة أخرى قائمة بذاتها, ومع تدن مستوى الثقافة الصح ة لدى بعض الناس وعدم مراعاة الخدمات الب طر ة على الوجه األمثل انتشرت هذه األمراض الطف ل ة مسببه مشاكل صح ة - 1 -
على مستوى )Moro&Schantz,2008(, العالم ومن أهم هذه األمراض الت ه مجال بحثنا هو داء األك اس المائ ة hydatidosis الذي عتبر واحدا من أهم األمراض الطف ل ة الخط رة الت تنتقل من الح وانات اللحوم آكبلت إلى كالكبلب اإلنسان مسببا تدهورا ف حالته الصح ة وأ ضا تنتقل إلى الح وانات آكبلت واألبقار اإلبل مثل األعشاب والضأن والماعز مسببا خسارة اقتصاد ة إنتاج ة ف كب رة اللحوم وإنخفاض جودتها وق متها الؽذائ ة (Carabin et al,2005 ( وتحدث اإلصابة من خبلل ابتبلع بو ضات الدودة الشر ط ة لجنس المشوكات Echinococcus الت تع ش ف األمعاء الدق قة للح وانات آكبلت اللحوم مثل الكبلب وذلك باالتصال المباشر مع هذه الح وانات, وبتناول الخضروات الن ة والفاكهة الملوثة بهذه البو ضات وبعد تناول اإلنسان أو الح وان هذه البو ضات تفقس و خرج منها جن ن و نتقل إلى الدم ثم إلى أماكن مختلفة ف الجسم كالكبد والرئة والمخ والكل ى خترق جدار األمعاء والعضبلت وؼ رها ما عرؾ ا مكون باألك اس المائ ة مسببا مرض األك اس المائ ة, أو أك اس العطش أو المرض العذ ري )عرفه, 2003( قد سكن المرض داخل جسم اإلنسان أو الح وان لفترة طو لة دون وجود أعراض مرض ة )Ramos et al,2006) وتتراوح هذه المدة من 20-10 سنه ولكنه عند تزا د أعداد األك اس المائ ة أوعند كبر حجمها تحدث األعراض الت تختلؾ تبعا لنوع العضو المصاب, حدث فقد ض ق ف التنفس والتهابات رئو ة خط رة إذا وجدت ف الرئت ن, واضطراب ف الهضم وانتفاخ بطن إذا وجدت ف الكبد, آالما مبرحة بالبطن إذا وجدت باألمعاء, أعراض عصب ة وتشنجات - 2 -
anaphylactic ف حالة تأث ر هذه األك اس على أحد المراكز الح و ة بالمخ, فرط الحساس ة shock ف حالة انفجار الك س المائ مؤد ا إلى الوفاة (Khanfar, 2004 and Tsang & File, 2008 ) تنتشر اإلصابة باألك اس المائ ة ف جم ع أنحاء العالم وخاصة ف األماكن الت يكثربها إختبلط رع الماش ة مع العائل النهائ مثل دول أمر كا الوسطى والشمال ة,شواطئ البحر المتوسط, الشرق األوسط, جنوب ؼرب أس ا, شمال أفر ق ا, أوؼندا, ك ن ا, ن وز لندا, أوروبا ( Li و الص ن 2008), al et وف المملكة العرب ة السعود ة كان هناك بعض الدراسات على مدى انتشار داء األك اس المائ ة Baeshen (1998) ب ن الماش ة المحل ة والمستوردة وأ ضا ف اإلنسان, فف جدة أقر أن نسب اإلصابة بلؽت %755, 067 % للح وانات المحل ة والمستوردة على التوال وأجرى (1981) al Malaika et دراسات شاملة على 188 مصاب من مختلؾ مستشف ات المملكة ووجد أن أعلى نسبة إصابة سجلت ف المرضى بالمنطقة الجنوب ة الؽرب ة تبلها المنطقة الوسطى تم تشخ ص مرض األك اس المائ ة ف الح وان بواسطة الفحص بعد الذبح أو التشر ح بعد الوفاة بالطرق التقل د ة وبالفحص النس ج لتلك ال رقات مجهر ا للتفر ق ب نها وب ن ال رقات الشر ط ة األخرى ( عرفه, ), أما ف اإلنسان ف تم التشخ ص بعمل األشعة الس ن ة 2004 والموجات فوق الصوت ة أو ب فحص األك اس الت حصل عل ها جراح ا بعد االستئصال الكلى لها - 3 -
وعمل الدراسة النس ج ة عل ها و تم أ ضا عن طر ق التشخ ص المناع للمرض و ذلك بالبحث (Sarisoy et al, 2008) مصل ف األك اس لتلك مضادة أجسام وجود عن المصاب ن مازال العبلج الوح د لمرض األك اس المائ ة ف اإلنسان هو استئصال األك اس المائ ة جراح ا ( Brahim بحذر لتفادى محتو ات نشر عند المائ الك س ثقبه 2008), al et وعن Ceballs et al (2008) فعال ة المعالجة سجل فقد الك مائ ة فعال ة استخدام عقار البندازول Albendazoleعلى المدى الطو ل ولكنه أشار إلى عدم إمتصاصه ج دا وإلى Khanfar (2004( إنخفاض قدرته على المرور من خبلل جدار الك س ب نما أشار إذا أنه استخدم هذا العقار مع عقار البراز كونت ل فإنه Paraziquntel عط نتائج ج دة - 4 -
الهدف من البحث The Aim of Work قال النب صلى هللا عل ه وسلم :(إذا ولػ الكلب ف اإلناء فاؼسلوه سبع مرات, وعفروه الثامنة ف التراب( رواه مسلم منطلقا من هذا الحد ث ب ن الرسول صلى هللا عل ه وسلم خطورة لمس الكبلب ومداعبتها والتعرض لفضبلتها و لعابها, ونظرا لتزا د اقتناء الكبلب ف المنازل و كثرت ترب تها ف اآلونة األخ رة مع خطورة إصابتها بالعد د من األمراض الطف ل ة الت تنتقل منها لئلنسان والح وانات المختلفة مثل داء األك اس المائ ة فإن الدراسة الحال ة تهدف إلى :- hydatidosis ف أوال -توف ر رؤ ة واضحة عن مدى انتشار مرض األك اس المائ ة الح وانات المحل ة والمستوردة المختلفة ف محافظة جدة وذلك بعمل ز ارات م دان ة لمسلخ جدة الشمال خبلل عام ابتداء من شهر نا ر عام 2009 إلى شهر نا ر عام 2010 م ثم : إخضاع ال ب انات للدراسات اإلحصائ ة لتحد د 1- نسب اإلصابة باألك اس المائ ة ب ن أنواع الح وانات المحل ة المختلفة 2- نسب اإلصابة باألك اس المائ ة ب ن أنواع الح وانات المستوردة المختلفة 3- العبلقة ب ن نسب اإلصابة باألك اس المائ ة وب ن كون الح وانات محل ة أو مستوردة تأث ر االختبلفات الموسم ة على نسب اإلصابة باألك اس المائ ة على مدار العام تحد د أنواع وأعداد األعضاء المصابة ف جم ع الح وانات الخاضعة للدراسة -4-5 - 5 -
ان ا ا-التعرف على بعض خصائص األك اس المائ ة المستخرجة من بعض األعضاء المصابة من مختلف الح وانات الخاضعة للدراسة وذلك من خبلل عمل بعض الدراسات الطف ل ة وإخضاع نتائجها للدراسات اإلحصائ ة لتحد د ارتباط هذه الخصائص بنوع الح وان أو بنوع العضو المصاب و تشمل هذه الدراسات الطف ل ة : 1- عد األك اس بكل عضو مصاب لتحد د شدة إصابة األعضاء 2- ق اس حجم السائل المائ بكل ك س لتحد د حجم األك اس المائ ة مدى ة خصوب هذه األك اس وح و تها لتحد د أكثر األعضاء وأكثر أنواع الح وانات 3- ق اس المصابة خصوبة 4- عدوة عدد من الفئران بسائل مائ خصب مستخرج من نوع ن مختلف ن من الح وانات المصابة للتعرؾ على مدى فاعل ة كل منهما ف إحداث اإلصابة الث ا- التعرف على الترك ب النس ج لألك اس المائ ة المستخرجة من بعض األعضاء وعلى المصابة التغ رات النس ج ة المرض ة الت تحد ها هذه األك اس ف أنسجة العضو المصاب - 6 -
الفصل ال ان استعراض األبحاث السابقة Review of literatures نبذة تار خ ة عن طف ل األك نوكوكس Historical background on Echinococcus تعد اإلصابة بمرض األك اس المائ ة hydatidosis أقدم اإلصابات بالد دان الشر ط ة الت عرفها اإلنسان,إذ سجل أبو قراط قبل 2000 عام حاالت إمتبلء الكبد بالماء كما وصؾ الطب ب العرب أبو بكر الرازي ف عام 900 م حاالت من إصابة الكبد ف اإلنسان Hartman and بنوع من األك اس )Baeshen,1998( وف عام 1687 م استطاع العالمان Tyson من وصؾ بعض النواح الب ولوج ة للطف ل كما وصؾ Batsch عام 1786 م,Echinococcus ثم والعالم Rudolphi عام 1801 م شكل الد دان البالؽة وسماها بجنس Von Siebold ف عام عرفت بعد ذلك دورة الح اة )بالدراسات المعمل ة ) وذلك بجهد العالم ( Thompson,2001) 1852 م والعالم Haubner ف عام 1855 م تم إكتشاؾ أول حالة إصابة باألك اس المائ ة الحو صل ة alveolar echinococcosis عام 1852 م بواسطة العالم Buhl ف ألمان ا على شكل ورم بالكبد وسمى باسم المادة الؽرو ة - 7 -
الحو صل ة وف عام جاء 1855 م جاء العالم Virchow ل فرق ب ن alveolar colloid الطب عة المتعددة لؤلك اس المائ ة وب ن األك اس ذات الؽرفة الواحدة الت حدثها طف ل وأقر العالم Pos selt ف استرال ا أنه عندما قام بإصابة معمل ة لكلب من Egranulosus ك س بكبد إنسان مصاب وجد دودة شر ط ة صؽ رة ف أمعاء الكبلب تختلؾ تماما عن ثم جاء العالم Leuckart ف عام 1863 م وصنؾ هذا الطف ل ب Egranulosus Emultiocularis وبعد مائة عام جاء العلماء Rausch & Schiller عام 1954 بأالسكا و Vogelف عام 1957 م بالمان ا وأثبتوا أن Emultiocularis هو نوع مختلؾ human عن Egranulosus وهو المسبب لمرض األك اس المائ ة الحو صل ة ف اإلنسان )Eckert, 1998( alveolar echinococcosis - 8 -
الوضع التصن ف لطف ل األك نوكوكس Taxonomic position of Echinococcus (Schmidt & Roberts, 1985) ( Kingdom Phylum Class Subclass Order Superfamily Family Genus Species :Animalia ( Linnaeus, 1758) : Platyhelminthes (Gegenbaur,1859) : Cestoidea (Rudolphi,1808; Fuhrmann,1931) : Cestoda (Van Beneden,1848) : Cyclophllidea (Braun,1900) :Taeniidae (Zwicke,1841) :Taeniidae (Ludwig,1886) :Echinococcus (Batsch,1786; Rudolphi,1801) 1-granulosus (Rudolphi,1801) 2- multilocularis (Leuckart,1863) Or alveolaris (Klamm,1883) هناك ستة أنواع تم اكتشافها من جنس Echinococcus ولكن أربعة فقط لهم أهم ة Egranulosus طب ة واقتصاد ة وهم : الت تسبب داء األك اس المائ ة ذو الؽرفة الواحدة Eoligarthrus and Evogeli, Emultilocularis, )cystic echinococcosis) ) اللذان سببان داء األك اس ( echinococcosis polycystic المتعددة &Schantz,2008( (Moro )جدول )1-9 -
ومن خبلل الدراسات العد دة الت تمت على أنواع طف ل Echinococcosus اتضح أن هناك أعداد كب رة مختلفة داخل النوع نفسه وسم ت ف الوضع التصن ف بتحت النوع subspecies أو سبلالت strains )جدول 2 (هناك إختبلفات عد دة ف هذه السبلالت تشمل, metabolism الشكل الخارج, morphology النمو, development عمل ات األ ض intermediate وهج ن ال, hybridization DNA وتخصصها ف إصابة العائل الوس ط host specificity أي أن سبللة واحدة من الطف ل تتك ؾ مع نوع واحد من العائل الوس ط ح ث ثبت أن األنواع الت تص ب األبقار, األحصنة, األؼنام و الخناز ر ال تنمو والتتطور بشكل ج د ف األنواع األخرى فمثبل ف اإلنسان هناك سبلالت لها داللة وبائ ة ولكنها تختلؾ حسب المناطق فف أوروبا السبللة الت تص ب الحصان والخناز ر التعدي اإلنسان على األرجح ولكن السبلالت الت تص ب األبقار و األؼنام تكون معد ة له )Schmidt & Robert,2000( بالنسبة لطف ل Egranulosus أكتشؾ إنجذاب سبلالت واضحة لعوائل خاصة بها وذلك بإستخدام الدراسات الجز ئ ة sequences( )Mitochondrial DNA وقد تم التعرؾ على ( جدول,( 3 ) G1- G10 عشرة أنواع ج ن ة واضحة ( ولكن الب انات الوبائ ة والج ن ة الحد ثة أعطت دالالت كاف ة على اعتبار هذه السبلالت أنواع جد دة G5) (G3 and, سبللة, ) تشمل هذه األنواع سبللت ن بالضأن G1andG2( سبللت ن بالبقر,) G7 G6), سبللة ف الخنز ر ( G4(, سبللة ف الجمال ( ف الحصان ( سبللة باآل ائل )G10 سبللة بالخنز ر ف بوالندا )G9(, سبللة بح وان الرنة ف أوراس ا), )G8) تعتبر سبللة الضأن ( ) ه األكثر انتشارا وه األكثر إصابة ف لئلنسان G1 (McManus &Thombson,2003) - 10 -
بدو أن طف ل Echinococcus equinus أو )Egranulosus G )سبللة ل ست ذات عبلقة باإلنسان والعوائل الوح دة الت سجلت حتى اآلن ه الخ ول, وه واسعة اإلنتشار ف إ رلندا (,2003 Budke )Torgerson & وقد عرفت Eequinus بتم زها من سبللة الضأن وعرفت إلى درجة تحت نوع )subspecies( )Egranulosus equinus( ثم ألؽ ت هذه النظر ة ألن سبللة الضأن والخ ل تتواجدان من ؼ ر تنافر وعلى كل فقد أ د ورجح علم األوبئة خاصة المتعلق بخاص ة العائل نظر ة اإلنفصال التصن ف فالدل ل الجز ئ الحد ث الذي تضمن أن السبللة ( G4( G1( ( تختلؾ عن سبللة الضأن Egranulosus وأن االثن ن Eequinus ل ستا من السبللة Emultilocularis و دعم و ؤ د بقوة الوضع التصن ف كأنواع منفصلة & Thompson (Le et al,2002 ; McManus,2002 and McManus,2002) تنتشر سبللة G8 ف شمال أمر كا الشمال ة وأوراس ا و كون العائل النهائ لها الذئاب والكبلب والموظ والرنة,, تص ب أساسا رئة اإلنسان وتكون اإلصابة أقل بطئا وأقل ف حدوث المضاعفات عن بق ة السبلالت (2003, Thompson (McManus & - 11 -
إن التعرؾ على سبلالت طف ل Egranulosus له أهم ة كب رة للصحة العامة, ح ث عندما تقصر فترة بلوغ الدودة البالؽة ف أمعاء الكبلب تقصر الفترة الفاصلة الت تم ف ها إعطاء,G5 العقاق ر ضد الطف ل للكبلب المصابة خاصة ف األماكن الت نتشر بها سبلالت G2, ) Rosenzvit et al,1999 ( G6-12 -
جدول 1 أشكال اإلصابة بطفيم األكينوكوكس في اإلنسان Deplazes,2004) )Eckert & Name of disease (according to WHO/ OIE;[223]) Causative agent other names of the disease Cystic echinococcosis Egranulosus Hydatid diseas, hydatidosis Alveolar echinococcosis Emultilocularis Alveolar hydatid disease Evogeli Evogeli echinococcosis, neotropical echinococcosis Polycytic echinoccosis Eoligarthrus Eoligarthrus echinococcosis, neotropical echinococcosis Adult parasite Length (mm) Noof proglottids Definitive hosts Intermediate hosts Geographic distribution of the parasite Larval parasite in humans Organ localization Morphology Type of growth in humans 20-70 3(4-6) Domestic dog,wild canids (coyote, dingo, erd fox, etc) Primarily ungulates, also marsupials Worldwide Visceral, predominantly liver and lungs Fluid-filmed mostly solitary (and less frequently multiple ) cysts, unilocular or multichambered, diam 1-15 cm often with protoscoleces Concentric expansion 12-45 5(2-6) Red fox,arctic fox, raccoon dog, coyote, domestic dog, cat Rodents, other small mammals North America, northern and central Eurasia Visceral, primarily liver, metastases in lungs,brain, bones,etc Masses of numerous small cysts (diam microscopic up to 3 cm), often interconnected, surrounded by dense connective tissue, no cyst fluid, appearance of cheeselike mass, sometimes with central necrosis ; rarely a few protoscoleces Exogenous proliferation, tumorlike, infiltrative 39-56 3 Bush dog, domestic dog Rodents: pace and agouti Central and South America Visceral,mainly liver,abdomen,lung Polycystic;fluid filled cystic, diam up to 4-6 cm, solitary, but often aggregated, interconnected and multichambered ; thick laminated layer ; protoscoleces frequently present Exogenous and endogenous proliferation 22-29 3 Wild felidae : pampas cat, Geoffrey's cat, ocelot, jaguarondi, puma, bobcat Rodents: agouti, spiny rat, paca Central and South America Orbital, heart Fluid-filled cysts with tendency for multicystic development, less subdivision than in Evogeli, and laminated layer thinner; protoscoleces formed Expansive, no indication of exogenous proliferation - 13 -
جدول 2 أنواع وسالالت طف ل األك نوكوكس (2001, (Thompson Suggested taxonomic designation Egranulosus Known definitive hosts Dog, fox, dingo, jackal, hyena Known intermediate hosts Sheep, cattle, pigs, goats, buffalo, camels, macropods, humans Probable geograohic distribution Australia, Europe, USA, New, Zealand, Africa, China, Middle East, Asia, South America, Russia Synonyms Epampeanus, Ecepanaza, Egranulosus, Enewzealandensid Strains Common sheep strain, Tasmanian sheep strain, buffalo strain Emultilocularis Evogell Fox, dog, cat Bush dog Rodents, pigs, horses, humans Rodents, humans Europe, North America, Canada, Japan, China South America Esibiricensis Epampeanus, Ecruzi Europen strain, North American strain, Alaskan strain, Hokkaido strain - Eoligarthrus Felines Rodents, humans South America - - - 14 -
جدول 3 سالالت طفيم األكينوكوكس جراينهوسس( Deplazes,2004 (Eckert & Strain or isolate G1:common sheep strain Definitive and intermediate hosts D:dog,fox,dingo,jackal,hyena Infectivity for humans Yes Probable geographic distribution Europe,Middle East,Africa, Iran,India,Nepal,China,Russia, Australian mainland,tasmania,new Zealand, United States,South America G2:Tasmanian sheep strain 1: sheep, cattle,pig,camel,goat,macropods D:dog,fox Yes Tasmania,Argentina G3:(buffalo strain)? 1:sheep,cattle? D:dog,fox?? Asia G4:horse strain G5:cattle strain 1:buffalo,cattle? D:dog 1:horse,other equines No/? Yes Europe,Middle East,South Africa (New Zealand?, United States?) Europe,South Africa, India,Nepal,Sri Lanka,Russia,South America? G6:camel strain D:dog 1:cattle, buffalo, sheep, goat Yes Middle East, Iran,Africa,China,Nepal, Argentina G7:pig strain D:dog 1:camel, goat,cattle Yes Poland, Slovakia, Ukraine, Russia,Argentina G8:cervid strain (G8) G9:? Lion strain D:wolf,dog 1:cervids? D:lion 1:zebra,wildebeest, warthog,bushpig,buffalo,various antelope species, giraffe?,hippopotamus? Yes Yes? North America,Eurasis Poland Africa - 15 -
الشكل العام لطف ل األك نوكوكس ( األطوار البالغة ) General morphology of Echinococcus (Adult stage) (Schmidt & Roberts,2000) 6 ملم تم ز الطور البالػ لد دان Echinococcus بصؽر حجمه ح ث صل طوله حوال )proglottids )Neck )Scolex و تكون جسمه من الرأس ( والعنق ( والقطع اللسان ة ( الرأس به حامل األشواك أو البوز Rostellum الذي حمل األشواك )hooks(, من صف ن 40 22 40 28 كل صؾ به من إلى إلى من الشوكة طول و صل شوكة م كرون 5-3, تراوح باإلضافة إلى أربعة ممصات )suckers( من اللسان ة القطع عدد قطع ( Immature( لسان ة, ناضجة ؼ ر األولى وقبل األخ رة ناضجة Mature) ) واألخ رة حبلى )Gravid( القطع الناضجة بها مب ض ( Ovary (عبارة عن صف ن وؼدة مح ة )Testes( ف الطرؾ النهائ للجسم وبها أ ضا 40 إلى 60 خص ة )Vitelline gland( متناسقة على جانب الجسم وفتحة تناسل ة pore( )Genital تفتح مرة على الجانب األ من ومرة على الجانب األ سر,أما القطعة الحبلى فه أطول من نصؾ طول الدودة البالؽة وتحتوي على 5000 ب ضة تقر با )شكل ( 1 تراوح حجم Echinococcus ماب ن 30 ب ض -60 م كرون وتحتوى الب ضة على جن ن )Onchosphere أو Hexacanth embryo سداس األشواك ( ولها جدار عبارة عن قشرة مخططة سم كة تسمى بالحامل الجن ن (, وللب ض القدرة على البقاء ف ) Embryophore )2 التربة الرطبة لمدة تتراوح 6 إلى ب ن ما 12 شهر دون أن ي فقد ح و ته )شكل - 16 -
شكل )2(: ب ض طف ل األك نوكوكس Egg of Echinococcus ) Noble &Noble,1982( Adult stage of شكل )1(: الطور البالغ لطف ل األك نوكوكس Echinococcus ) Noble &Noble,1982( - 17 -
) األطوار ال رق ة لطف ل األك نوكوكس )األك اس المائ ة Larval stages of Echinococcus ( Hydatid cysts) (Thompson,2001) عند اإلصابة بالشوكاء المحببة E granulosus تنمو األك اس المائ ة تدر ج ا وال كتمل نموها إال بعد سنة أو سنت ن من وصولها للجسم, ب نما عند اإلصابة ب الشوكاء متعددة الفراؼات Emultilocularis فإن األك اس المائ ة يكتمل نموها بعد - 3 4 شهور من اإلصابة تكون جدار الك س من : )شكل 3(:- : laminated 1 (ؼشاء خارج ؼ ر خلوي سمى بالطبقة الصفائح ة layer وه عبارة عن, صفائح رق قة متراصة, لها سمك متبا ن variable thickness ذو لون أب ض عاج هش, ة ؼن بالجل كوبروت ن, تسمح بمرور المواد المؽذ ة ولكنه ا مقاومة لمرور البكتر ا, تؼط طبقة النمو الرق قة : Germinal layer ؼشاء داخل و سمى بطبقة النمو أو الطبقة الجرثوم ة تتكون من طبقة )2 scolices والحو صبلت واحدة من الخبل ا الرق قة, تبرعم منها الرؤ سات المجهر ة الثانو ة brood capsules وأح انا األك اس ال ه بنوي daughter cysts نمو داخل كل حو صلة - 5 20 رأس دودة أولى, كل رأس حتوي على أربعة ممصات وبروز به أشواك هذا البروز إما إن يكون ا ملتوي للداخل أو بارزا للخارج تتحرر أح انا الحو صبلت ف تسبح و الثانو ة وقد تخرج منها السائل hydatid fluid اله دات الموجود ف الك س الرؤوس ف هذا السائل و سمى ف هذه الحالة بالرمل اله دات hydatid sand األك اس المائ ة لدودة Emultilocularis تكون أكثر تعق دا عن األك اس المائ ة لدودة, )4 ح ث أنها تكون عد دة الؽرؾ multilocular )شكل ب نما ف Egranulosus unilocular - 18 - Egranulosus تكون ذو ؼرفة واحدة
Fibrous ف األك اس المائ ة لطف ل Egranulosus كون هناك طبقة تسمى بالطبقة الل ف ة capsule أو Adventitial layer تح ط باألك اس المكتملة النمو ب نما ف األك اس المائ ة لطف ل Emultilocularis ال تكون بها هذة الطبقة ح ث أنه تكون من حو صبلت عد دة صؽ رة محشورة ف شبكة من النس ج الضام ف األك اس المائ ة لطف ل Emultilocularis حدث تكاثر للخبل ا الؽ ر متخصصة بالطبقة الجن ن ة داخل ا وخارج ا من الك س مكونة بروزات خلو ة من شبكات خ ط ة مكونة ترك بات أنبوب ة أو ك س ة وعند انفصال هذه الطبقة الجن نه تنتقل من خبلل الدم أو الل مؾ إلى بؤر بع دة أخرى مكونة أك اس جد دة وهذا عطى طب عة المرض ف اإلنسان والذي شبه الورم الخب ث ف الشكل وف السلوك ال ة وجد أنواع من األك اس المائ ة ة :خصب تحتوي على رؤوس,وعق مة sterile fertile ال تكون بداخلها الرؤوس وقد تكون متكلسة calcified بمعنى أنه عند اكتمال نموها ووصولها لحجم كب ر تتوقؾ عن إنتاج الحو صبلت الثانو ة ختلؾ حجم األك اس ف جسم اإلنسان بنسب متفاوتة عال ة, ودائما تراوح ما ب ن 1 15 سم ولكن هناك أ ضا أك اس كب رة الحجم تصل إلى 20 سم - 19 -
شكل )3( : ك س مائ لطف ل األك نوكوكس جرا نلوسس Hydatid cyst of Egranulosus )Bowman, 2009( شكل )4( : ك س مائ لطف ل األك نوكوكس مال تلوك الرس Hydatid cyst of Emultilocularis(Eckert & Deplazes2001) - 20 -
دورة ح اة طف ل األك نوكوكس Life Cycle of Echinococcus definitive host دورة ح اة طف ل Echinococcus تمر ب ن عائل ن, العائل النهائ ح ث, تع ش األطوار البالؽة ف أمعاء الح وانات آكبلت اللحوم مثل الكبلب والعائل المتوسط hydatid cyst ف ح ث تع ش األطوار ال رق ة "األك اس المائ ة" intermediate host,, األحشاء الداخل ة للح وانات آكبلت األعشاب مثل األؼنام الجمال األبقار وؼ رها باإلضافة إلى اإلنسان وبذلك سمى هذا النوع من دورة الح اة بدورة الح اة التعاقب ة الب ض يخرج عندما من جسم العائل النهائ مع البراز وذلك (Metagenesis life cycle) بانفجار القطع اللسان ة الحبلى الت تحتوي على أعداد كب رة منه, قد لتصق بجسم أو شعر العائل النهائ أو قد لوث الب ئة الموجودة ف منطقة الرع )األعشاب,الخضروات,الفواكه( وعند ابتبلع العوائل الوس طة لهذه البو ضات تحدث اإلصابة بالطف ل (Eckert & Daplazes,2004) ومن طرق حدوث اإلصابة : مداعبة الكبلب المصابة وبالتال التصاق الب ض على األصابع, قد نتقل ووصوله للفم, أكل الخضروات الن ئة والفواكه الطازجة الملوثة بالب ض الب ض بفعل النواقل الم كان ك ة مثل الحشرات أو الط ور إلى الؽذاء أو الماء مسببا اإلصابة وقد تلوث الهواء بالب ض بفعل الر اح وحركة الهواء مسببا اإلصابة عند االستنشاق (2008 al, (Zhang et بعد تناول اإلنسان أو الح وان هذه البو ضات تفقس و خرج منها جن ن خترق جدار األ معاء الدق قة بواسطة األشواك وحركة الجسم وإفرازته, و صل إلى ت ار الدم ومن ثم إلى األماكن - 21 -
المختلفة ف الجسم كالكبد والرئت ن والعضبلت والكلى والمخ وؼ رها وعندئذ فقد أشواكه و بدأ بت كو ن األطوار ال رق ة الت تعرؾ باألك اس المائ ة )شكل ) 5 (Eckert & Daplazes, 2004) بعد ابتبلع الب ض بواسطة العائل الوس ط وتكون األك اس ف المناطق المتعددة للجسم سمى هذا ) أما اإلصابة primary cystic echinococcosis النوع من اإلصابة باإلصابة األول ة ( الثانو ة echinococcosis( )secondary cystic فإنها تحدث عادة ف التجو ؾ البطنى نت جة انفجار الك س بواسطة حادث أو من تلقاء نفسه والذي على أثره تتحرر الرؤوس المتواجدة ف السائل المائ أو تتحرر الحو صبلت الثانو ة ثم تنمو لتعط أك اس جد دة (Pawlowski et al,2001) - 22 -
Life cycle of Echinococcus شكل )5(: دورة ح اة طف ل األك نوكوكس )Chiodini et al,2001( - 23 -
)7, 6 Distribution and prevalence rate التوز ع ومعدل إنتشار اإلصابة )شكل Definitive hosts ف العوائل النهائ ة I- ف المملكة العرب ة السعود ة: قاما كبل من )1983( Ghandour&Saleh بدراسة على 32 كلب ف منطقة جدة للكشؾ عن اإلصابة بطف ل Echinococcus وأظهرت النتائج خلو الكبلب Kawasemah et al )1984 من اإلصابة ف منطقة اإلحساء شرح ( 73 كلبا للكشؾ عن,%15 اإلصابة بالطف ل أوضحت النتائج إصابة الكبلب بنسبة وأرجع ذلك إلى طب عة منطقة اإلحساء الت تتم ز برع طب ع لؤلؼنام مقارنة بمنطقة جدة ح ث ال تم أي رع طب ع بها Molan &Baban (1992 ( ف بعض البلدان العرب ة: ذكرت الدراسة الت أجراها ف العراق إن نسبة إصابة الكبلب بطف ل Echinococcus بلؽت % 38 أما ف فلسط ن المحتلة ( Furth et al, 1994) فقد بلؽت نسبة اإلصابة %142 وف جمهور ة مصر العرب ة خضع 500 كلب من مختلؾ األعمار واألجناس من الع ادات الخاصة والمستشف ات الب طر ة الحكوم ة للفحص لتحد د ا إلصابة بالطف ل وأوضحت النتائج إصابة 9 كبلب فقط بنسبة % 18 ( Haridy et al,2008( ف بعض بلدان العالم: (2003) Altintas ذكر إن نسب إصابة الكبلب بطف ل ف مناطق مختلفة بترك ا تراوحت ماب ن %40-032 وأرجع هذا التفاوت Egranulosus أساسا إلى إختبلؾ الموقع الجؽراف - 24 -
لطف ل النهائ العائل هو فلندا ف الرنه ح وان أن Hirvela- koski et al وذكر( 2003 ) انتشار من الرؼم على وانه E هذا الطف ل نسبة أن إال األخ رة السنوات ف granulosus %0013 بلؽت ح ث جدا منخفضة التزال به اإلصابة 1999-1987 119 Guberti et al )2004( فحص إ طال ا ف ماب ن الفترة ف ذئب % 15 18 فوجد Egranulosus بطف ل اإلصابة انتشار مدى لمعرفة بنسبة مصاب ذئبا وقد أوروبا ف الر ف ة الكبلب من براز ة ع نة 240 Bruzinskaite et al فحص 2009) ) Egranulosus الشرق ة النتائج وأظهرت بطف ل إصابات 9 وجود وذكر الكبلب إصابة إلى50 % وصل أسبان ا بشمال مما نسبة Jimenezأن et al )2002 ( مدى توث ق من الس طرة لبرنامج العامة اإلدارة دفع بمخاطر المواطن ن وتوع ة المرض انتشار الضالة الكبلب جم ع ومعالجة المرض من7 % بدوره أدى والذي المرضى ب ن اإلصابة نسبة خفض إلى إلى2 % اإلصابة نسب بمنطقة شرق أشارت كازاخستان Torgersonبدراسة et al قام 2009) ) Egranulosus % 5 النتائج إصابة بطف ل فحص الص ن ؼرب وف Budke et al كلب بطف ل اإلصابة انتشار مدى لمعرفة ف الفترة Echinococcus 371 )2005 ( %8 بنسبة اإلصابة حدوث النتائج أثبتت ماب ن وف نفس البلد قام 2002-2003 عام ف ب نما 30 على بدراسة ضال كلب إصابة17 فوجد منهم Zhang et al )2006 ( بلك 74 على الدراسة أجر ت 17 إصابة النتائج وأوضحت منهم 2009 (Zhao et al,2009) - 25 -
Intermediate hosts العوائل المتوسطة -II Hassounah & أ-الح وانات آكالت األعشاب ف المملكة العرب ة السعود ة: من أوائل الدراسات تلك الت أجراها (1976) Behbehani على األؼنام بالمنطقة الشرق ة وقد بلؽت نسبة إصابتها % 10 04 من Ghandour & Saleh (1983( إجمال األؼنام المذبوحة و ذكر أن نسبة إصابة كل من الضأن والجمال واألبقار بمحافظة جدة بلؽت %0, 87 %35, %28 على التوال وسجل نسبة al Kawasemeh et اإلصابة ف المواش المستوردة والمحل ة ف منطقة )1984( % اإلحساء ف كل من الضأن واألبقار والجمال المستوردة وقد بلؽت % 46,%06, 46, % 07,% 03 على التوال, أما ف المواش المحل ة فقد بلؽت نسبة اإلصابة Baeshen )1998 على التوال وف دراسة أخرى قام بها ( ف منطقة جدة لمعرفة %08 نسبة اإلصابة باألك اس المائ ة ف كل من الح وانات المحل ة والمستوردة الت ذبحت ف الفترة ) ماب ن -1994) 1995 أوضحت النتائج أن أعلى نسب اإلصابة كانت ف الح وانات المحل ة مقارنة بالح وانات المستوردة ماعدا الماعز وكانت الجمال ه األعلى ف نسب اإلصابة وفحص 200 من اإلبل بمسلخ مكة المكرمة وأظهرت النتائج إصابة 32 منهم Haroun et al (2008) Fasl-deen بنسبة %16 ذكر )2007( إن أعلى نسبة إصابة بمرض األك اس المائ ة ف (%721) المد نة المنورة لعام 2003 كانت ف الجمال تبلها األبقار )%635( ثم الضأن 2004, ) % 184 وأدناها إصابة ف الماعز ( وف عام سجلت الجمال أعلى ( % 260 ( ) ) % 630 نسبة إصابة ) تبلها الضأن ( 190 (% ثم الماعز ( 121 % وأدناها إصابة ف )% 675) األبقار )%049), وكانت أعلى نسبة إصابة على مدى العام ن معا ف الجمال ثم األبقار ( 342 )% ثم الضأن) %225) و أخ را الماعز) %153 ( - 26 -
ف بعض البلدان العرب ة : ف مصر أقر al(2006) Haridy et بأن أعلى نسبة إصابة Haridy et al % 3 كانت بالجمال بنسبة % 9 ب نما ف األؼنام بلؽت ووجد إصابة 17 حمارا بمرض األك اس المائ ة من إجمال 160 وكانت اإلصابة واضحة )2008( بالع ن المجردة وكذلك بالمجهر,%34, وف ل ب ا بلؽت نسبة اإلصابة ف كل من الضأن والماعز والجمال واألبقار %20 %136 و %11 على التوال,2002( al )Tashani et وجد (2003) al Bardonnet et أن اإلصابة باألك اس المائ ة ف سبللة األؼنام بشمال الجزائر منتشرة ب ن الماش ة والضأن, ب نما ف جنوب الجزائر وجد النوع نفسه منتشرا ب ن األؼنام والجمال وف المؽرب قام ( )2006 Dakkak Azlaf & بإجراء دراسة لمدة عام ن على عدد من الخرفان و الماعز و الجمال وقد سجلت نسب اإلصابة باألك اس المائ ة %1058 و %188 و %1203 على التوال أما ف تونس فقد خضعت الجمال للدراسة ف محافظت ن لمعرفه مدى تفش الداء ف ها وذلك من خبلل الدراسة الت قام بها (2004) al Lahmar et على 103 من الجمال ف المحافظة األولى وأثبت الفحص عدم تفش الداء ف ها ب نما ف محافظة األخرى 19 جمل وجد %101 من إجمال 188 مصابا بنسبة ف بعض بلدان العالم : ف ترك ا قام العد د من العلماء بدراسة إنتشار مرض األك اس المائ ة Yildiz &Gurcan ب ن الح وانات ح ث قام ( 2003( بدراسة على األؼنام وأظهرت النتائج % كما ذكر 32 إصابة األؼنام البالؽة بنسبة % 509, واألؼنام الصؽ رة بنسبة %507 Altintas(2003) بأن نسبة اإلصابة ف الح وانات األل فة تراوحت ماب ن %- 112 وأرجع هذا التفاوت إلى إختبلؾ الموقع الجؽراف - 27 -
كما أجرى) 2005 ( Yildiz &Tuncer دراسة على 847 من الماش ة المذبوحة فوجد إصابة 120 منهم وواصل) 2008 ( Acionz et al الدراسة على 765 من الماش ة المذبوحة وقد وجد أن نسبة اإلصابة %357 ذكر) 2004 ) al Garippa et بأن مرض األك اس المائ ة عرؾ من ذو القدم ف ا طال ا و خاصة ف المناطق الت تواجد ف ها الكبلب مع الماش ة و اإلنسان اجرى دراسة على 772 من الجاموس ف جنوب ا طال ا فوجد إصابة Capuano et al )2006( 576 منهم بنسبة %105 وتابع ( al)2007 Cringoli et الدراسة على كل من الماش ة )% 20 والجاموس وقد أوضحت النتائج أن الماش ة ه األعلى ف اإلصابة ( ب نما بلؽت إصابة كما قام) 2008 ( al Rinaldi et (% 124 الجاموس ( بدراسة على 434 من الماش ة ف %119 وذكر (2009) Mazzetta Scala & أن جنوب ا طال ا فوجد إصابة 363 منهم بنسبة معدل انتشار داء األك اس المائ ة ف الضأن كان عال ا ح ث بلؽت نسبة إصابتها %70 أما ف ال ونان فقد قام )2007( al Varcasia et بدراسة على الح وانات المذبوحة لتحد د إصابتها باألك اس المائ ة وقد شملت الدراسة 210 من الضأن و 190 من الماعز وقد أظهرت %147 النتائج إصابة الضأن بنسبة % 304, وإصابة الماعز بنسبة كما قام 700 من األؼنام الصؽ رة ( عند عمر سنة ) (2008) al Christodoulopoulos et بفحص و 1500 من األؼنام البالؽة فوجد ارتفاع نسبة اإلصابة ف األؼنام الصؽ رة عنها ف األعمار الكب رة ح ث سجلت %3932 و %2941 على التوال % 23 وف أسبان ا ذكر (2008) al Carmena et بأن نسبة اإلصابة ف األبقار بلؽت - 28 -
أما ف الص ن فقد أجر ت دراسات عد دة على مدى انتشار مرض األك اس المائ ة منها الت كما Wang et al قام بها ( 2008) الذي أثبت أن هذا الداء نتشر ف وسط وؼرب الص ن %8 Budke et al أجرى )2005( دراسة على الماش ة فوجد أن نسبة اإلصابة بلؽت قد أجرى (2008) al Yu et دراسة على ال ضأن والث ران فوجد أن نسب اإلصابة % 755, على التوال (2009) al Zhao et وأوضح ف دراسته إصابة 113 من الخراؾ % 826 634 %111 المصابة من أصل 1021 بنسبة بلؽت وإصابة 126 من الث ران من إجمال بنسبة %199 2008( al Kebede et بدراسة لمده عام على وحظت أث وب ا بدراسات عد دة فقد قام ( من الماش ة فوجد إصابة 64 منها بنسبة %16 و قام )2008( al Sarisoy et 400 بدراسة لمدة عام ن على كل من الضأن والماعز وقد أظهرت النتائج إصابة كل من الضأن والماعز بنسبة على التوال وتابع (2009) Berhe الدراسة لمدة عام على % 68,%26 4481 من الماش ة المذبوحة وأظهرت النتائج حدوث اإلصابة بنسبة % 321 وف الدراسة الت قام بها Karimuribo(2009) Nonga & لمدة ثبلث أعوام على الماش ة والخناز ر الصؽ رة ف الجنوب األفر ق, أثبتت النتائج ارتفاع نسب اإلصابة ف )%42 الخناز ر) 602 %( عنها ف الماش ة ( - 29 -
2 -اإلنسان ف المملكة العرب ة السعود ة: عتبر )1975( Morsy Marsafy & ممن كان لهم السبق ف دراسة انتشار هذا المرض ف اإلنسان ح ث استطاع استئصال 9 أك اس مائ ة من إجمال مائة ( Saidi تفاوت إصابة مر ض أثناء عمل ات جراح ة أجراها ف منطقة الر اض 1976 وجد (, % 75 األعضاء ف اإلنسان باألك اس المائ ة ح ث سجل كل من الكبد والرئت ن إصابة عال ة (, %25 على التوال, ) %85 ب نما كانت بق ة األعضاء منخفضة ( العضبلت %55 الطحال الكلى %02 المخ %15, العظام %01, القلب 05 % وف أعضاء أخرى %( 35 أجرى) al(1981 Malaika et دراسات شاملة على 188 مصاب من مختلؾ مستشف ات المملكة ووجد أن أعلى نسبة إصابة سجلت ف المرضى بالمنطقة الجنوب ة الؽرب ة تبلها المنطقة الوسطى,وكانت أعلى نسبة إصابة ف أعمار المرضى ماب ن 40-31 سنة وأقلها ف األعمار ماب ن 10-1 سنوات و 80-70 سنة كما سجلت أعلى نسبة إصابة ف اإلناث عنها ف الذكور % 3724 ح ث بلؽت ف اإلناث %7276 ب نما ف الذكور وشملت أ ضا الدراسة تحد د أكثر %298 األعضاء إصابة لهؤالء المرضى فكان الكبد األكثر إصابة بنسبة ثم باق األعضاء بنسبة %138 %612 ثم الرئة بنسبة (2009) al Bellil et دراسة ماب ن عام ف بعض البلدان العرب ة: ف تونس أجرى 1990 إلى عام 2007 على مدى انتشار داء األك اس المائ ة وأظهرت النتائج حدوث اإلصابة بنسبة %241 ف بعض بلدان العالم : قام ( al Frider et بإجراء دراسة على 719 شخص )2001 سكنون المناطق الر ف ة ف األرجنت ن فوجد أن نسبة اإلصابة بلؽت %11 وتابع الدراسة al)2007( Dopchiz et لمعرفة تفش المرض ف نفس البلد وأظهرت نتائج الدراسة تراوح - 30 -
%75 نسب اإلصابة ماب ن %683 إلى وسجل الكبد أعلى نسبة إصابة عن بق ة األعضاء Zanini et كما فحص )2009( al 1400 شخص من سكان الر ؾ من األطفال ) % 892) والكبار باستخدام األشعة فوق صوت ة وأظهرت النتائج أن معدل االنتشار بلػ % 09 و نسبة إصابة األطفال أعلى منها ف الكبار ف الص ن قام (2008) al Liu et بفحص 2512 شخص من خبلل اختبار التراص %92 207 الدموي (IHA( وظهر شخص إ جاب للمرض بنسبة Han et al كما فحص (2009) 1723 شخص عن طر ق الموجات الفوق صوت ة وأظهرت ) AE و %82 CE %55 النتائج تواجد اإلصابة بنسبة %137 ( مصاب بداء مصاب بداء وكانت نسبة اإلصابة ف الذكور واإلناث %116, %156 على التوال Carmena et al قام )2008( بجمع معلومات عن مدى انتشار المرض ف أسبان ا خبلل خمس سنوات ح ث وجد أن أكثر المناطق المتضررة ه الشمال الشرق واألوسط والؽرب من % 34 %11 الببلد, فبلػ معدل إصابة اإلنسان ف ها ماب ن إلى ف ترك ا قام ( al Yazar et بإجراء دراسة لمعرفة مدى انتشار المرض فوجد )2008 14789 إصابة من إجمال 19789 أفاد (2009) al Yoshida et بأن داء األك اس المائ ة موجود ف ال ونان وأن أكثر حاالت اإلصابة تكون ف البالؽ ن و نادرا ماتكون ف األطفال وأرجع ذلك إلى نمو المرض ببطء وظهور اإلصابة متأخرا - 31 -
179 & Hamidi وف إ ران أجرى ( 2008( Ahmadi دراسة على مصاب وقد بلؽت نسبة اإلصابة ف الذكور % 441 ب نما بلؽت ف اإلناث 559 %وكانت نسبة اإلصابة ف المدن أكثر منها ف المناطق الر ف ة وبلؽت نسبة اإلصابة ف ربات الب وت % 473 ب نما ف المزارع ن %166 والعمال %16 كما أظهرت نتائج الدراسة المصل ة الت قام بها %496 من ف إ ران إصابة 36 من 500 شخص تم فحصهم ( Sarkari et al ( 2009( النساء و %504 من الرجال ) وكانت أعلى نسبة إصابة ف المرضى الذ ن تتراوح أعمارهم ماب ن -30 39 عام وف ألمان ا اكتشؾ et(2009) Meimarakis al إصابة عشرة من المرضى من أصل 250 بنسبة بلؽت % 4-32 -
شكل )6(: التوز ع الجغراف لطف ل إك نوكوكس جرا نلوسس Geographical distribution of E granulosus (Markell &Voges,2006) شكل )7(: التوز ع الجغراف لطف ل إك نوكوكس مال تلوك الرس وإك نوكوكس فوجل Geographical distribution of E mulitilocularis and E vogeli)markell &Voges,2006( - 33 -
اإلستجابات المناع ة عند اإلصابة بداء األك اس المائ ة Immune responses in hydatidosis Innate responses اإلستجابات الفطر ة -I resistance أوضحت نتائج الدراسات مقاومة ف الفطر ة المناعة آل ات تعدد ال تجر ب ة أو )Dempster et al, 1991( إحتمال ة اإلصابة susceptibility باألك اس المائ ة non specific antigen الفئران معاملة عند متخصص ؼ ر بمستضد حما ة إلى ذلك أدى Emultilocularis اإلصابة من الفئران لطف ل المائ ة باألك اس الخبل ا أعداد ز ادة خبلل من أحاد ة النواة monocytes والخبل ا الكب رة األكولة macrophages (Reuben et al, 1978) Complement C5 أظهرت المكمل بها الت الفئران مقاومتها لئلصابة بطف ل المكمل بها نقص الت الفئران عن المكمل طر ق أن موضحا المتبادل Egranulosus alternative complement pathway له عبلقة بمقاومة أوإحتمال ة اإلصابة (Ferreira et al, 2000) neutrophils اإلرتشاح تب ن دالئل هناك بالخبل ا المتعادلة والخبل ا الكب رةاألكولة, Egranulosus المراحل أثناء األول ة لئلصابة طف ل بكل من وطف ل macrophages, وبعد تقدم اإلصابة بلحظ الخبل ا ز ادة الحامض ة eosinophils Emultilocularis والخبل ا الل مفاو ة, lymphocytes والخبل ا الكب رة األكولة مما ؤدي ذلك إلى حدوث تؽ رات نس ج ة مرض ة,2007) al (Barnes et - 34 -
الخبل ا قو ة ضد مؤثرة خبل ا ه الحامض ة ل س ضد ولكن المعد ة ال رق ة المراحل الطف ل (Meeusen & Balic, 2000) Egranulosus البالػ ألكثر ة الطف ل ات ومنها تحلل عند الخبل ا الحامض ة الخبل ا لحب بات مكون أعلى عتبر والذي البروت ن من نوع خرج الحامض ة وهو cationic protein والذي صل إلى مستوى ضار للطف ل (Ramos et al,2006) المرحلة ف المزمنة لئلصابة بطف ل Egranulosus الخبل ا ؼ ر أخرى مرتشحة خبل ا هناك fibrocystic المتعادلة الخبل ا و األكولة الكب رة والخبل ا الخبل ا وه الحامض ة المكونة لؤلل اؾ ف الطبقة المائ للك س الل ف ة مؤد ا إلى تل فات / نخر,2006) al (Peng et cells natural killer cells الطب ع ة القاتلة الخبل ا دور توضح قل لة دراسات هناك اإلصابة ف بطف ل Echinococcus المناعة ف هام دور لها الخبل ا هذه أن رؼم الطب ع ة ضد الممرضات (Zhang et al,2008) خلو ة الداخل intracellular الف روسات, مثل البكت ر ا واألول ات ومن هذه الدراسات تلك الت قام بها )1999) al Hernandez et ح ث الحظ العلماء ز ادة ف الخبل ا القاتلة الطب ع ة ف دم المرض المصاب ن بأك اس مائ ة نشطة عن األشخاص األصحاء وعن دور TLR ف اإلستجابة المناع ة فإن الدراسات عل ه قل لة, ومنها الت قام بها (2007) al Rigano et والت أثبت ف ها أن مستضد طف ل Egranulosus عمل على تنظ م TLR dentritic cells ونضج الخبل ا المتشعبة خبلل من وبالتال ساعد ف اإلستجابة المناع ة ضد الطف ل - 35 -
اإلستجاب ات Acquired responses II المكتسبة محدود ة من بالرؼم استجابات وجود على دالئل هناك أن اإل المناعة هذه على الب انات مناع ة, وتشمل نوع ن: اإلستجابة عدوتها تم الت الفئران على التجارب خبلل من بالعائل دالل ة, اإلستجابة B cell الخلو ة البائ ة response الخلو ة ال تائ ة response T cell أ-اإلستجابة الخلو ة البائ ة B-cell response IgG ضد الحظ (2003) al Zhang et ظهور اإلستجابة للمضاد األول ة السائل أنت جنات,2 المائ و أنتج نات بعد الجن ن 11 أسبوع على التوال من إصابة الفئران واألؼنام أو بالب ض CE لطف ل الجن ن Egranulosus ف المرحلة المزمنة إلصابة اإلنسان بداء األك اس المائ ة IgG4 and IgG1 ه األكثر حدث ز ادة ف مستوى المضادات خاصة IgE,IgM,IgG و كون )Daeki et al,2000 and ش وعا,2006( al Khabiri et ف اإلصابة األول ة لطف ل Emultilocularis ف فئران التجارب ضد مستضد الرؤوس تكون اإلستجابات المناع ة ضع فة ومتأخرة ولكن عند تقدم اإلصابة تزداد هذه اإلستجابات و زداد مستوى IgG1 and IgG3 ازد ادا معنو ا عند األسبوع الثامن بعد العدوى و ظل مرتفعا بعد ذلك (Bauder et al,1999 and Li et al,2003( T- cell response ب- اإلستجابة الخلو ة التائ ة على عد دة دراسات هناك اإلستجابات ف المائ ة األك اس بداء اإلصابة ف التائ ة المناع ة اإلنسان وف ح وانات التجارب أثبتت النتائج أن : - 36 -
نإ* * ف المراحل األول ة لئلصابة بكل من Emultilocularis, Egranulosus تنتج الس توك نات الخاصة ب Th1 والت لها القدرة على قتل األطوار ال رق ة تعمل الس توك نات Th1 Cytokines حب ب ورم ثم مزمن خلوي إرتشاح تكون إلى مؤد ا ال رق الطور حول الخبل ا تعز ز على المائ ة ) الطور حول كامل ال رق )األك اس ولكن عند التنكرز و التل فات حدوث إلى باإلضافة تقدم اإلصابة وف المرحلة المزمنة تنتج الس توك نات الخاصة ب وقؾ قتل الطف ل نت جة عمل األنتركولن IL10 كمضاد لئللتهاب Th2 والت تعتبر مسئولة عن anti-inflammatory IL10 حد من اإلستجابات اإللتهاب ة و نه ها و نظم أو خصص الخبل ا الدمو ة الب ضاء وله دور ف تخصص وعمل الخبل ا التائ ة المنتظمة )1999, al )Bauder et *هذا ب ن اإلتحاد و Th2 لئلستجابة مؤقتة حما ة إلى ؤدي المناع ة لؤلطوار من لكل ال رق ة Th1 لحما ة وأ ضا العائل ه تعتبر الوقت نفس وف (Egranulosus, Emultilocularis ( المسئولة عن المضاعفات الشد دة للمرض )2001, al )Moore et مستضدة ) للمستضد ( البروت نات والكربوه درات وربما الؽ ر المكونات الجن ن من لكل * ال رق والطور hydatid cyst المستضد تقد م معارضة على القدرة لها onchosphere وبالتال الخل ة وتنش ط تقوم الخبل ا الل مفاو ة للعائل وبعض الخبل ا, antigen presentation mediators )IL-10 ( Cylokines بإنتاج األخرى الس توك نات خاصة وس طة أخرى وعوامل cellular effector phase والت لها القدرة على وقؾ المرحلة الفعالة للتفاعل المناع الخلوي ) Vuitton, 2003( immune reaction mast cells IgE تحف ز Th2 مضاد تكون على عمل خبل ا وتنش ط إحداث عن المسئول ن anaphylactic reactions الحساس ة فرط تفاعبلت اإلصابة داء ف باألك اس المائ ة لطف ل - 37 -
Egranulosusوالذي كون نادرا ف حاالت اإلصابة باألك اس المائ ة لطف ل Emultilocularis )Rigano et al, 1995( توجد كم ات كب رة من الخبل ا الل مفاو ة التائ ة CD4+ Tcells ف المرضى المصابون بداء * alveolar echinococosis ف مراحلة الم تة ولكن ف المرحلة النشطة هناك ز ادة ف الخبل ا التائ ة CD 8+Tcells وذلك وضح أن CD4+ Tcells ممكن أن لعب دورا ف عمل ة قتل الطف ل والتخلص منه,2001( al )Dai et immunogenetic characteristics الصفات للعائل الج ن ة المناع ة ضرور ة إلنحراؾ * االستجابة المناع ة الت سببها الطف ل *أ ضا إنترف رون INFalpha له دور كب ر ف اإلستجابة للعائل ضد المناع ة طف ل ألفا وت قلل من أعراض اإلصابة ومضاعفاتها 2003(, )Vuitton Egranulosus - 38 -
األعراض السر ر ة لإلصابة بداء األك اس المائ ة Clinical feature of hydatidosis ف العائل النهائ Definitive host بالرؼم من أن الكبلب المستأنسة ه العائل األساس لطف ل Egranulosus ولكن ف بعض المناطق تعتبر الفصائل الكلب ة ( ذو األن اب ) ه األخرى عائبل أساس ا و بالرؼم من قدرة طف ل Egranulosus على اإلختراق بعمق ب ن خمبلت األمعاء الدق قة إال انه ال حدث أي تأث رات مرض ة حتى لو كانت اإلصابة شد دة لذلك عتبر العائل النهائ حامبل لئلصابة بدون أي أعراض 2004( Deplazes, ) Eckert & ف العائل الوسط Intermediate hosts الح وانات آكالت األعشاب إصابة الح وانات كالجمال, األبقار, الضأن, الماعز وؼ رها باألك اس المائ ة تكون أ ضا بدون أعراض أح انا تؤدي اإلصابة ف الخ ول إلى أعراض بالؽة ومزمنة ) Eckert & Deplazes, 2004( اإلنسان بعد إبتبلع البو ضات, تفقس ف األمعاء الدق قة و خرج جن ن خترق الطبقة المخاط ة لؤلمعاء و س ر مع الدم إلى الكبد وأماكن أخرى ح ث تتكون األك اس المائ ة معظم إصابات اإلنسان تكون على شكل ك س واحد ولكن هناك %40-20 من األشخاص عانوا من اإلصابة بأك اس متعددة أو إصابة أعضاء عد دة الكبد هو المكان األكثر ش وعا ف )%65 اإلصابة ومعظم اإلصابات تكون ف الفص األ من ( أكثر من ل ه إصابة الرئة ( %25( واألقل إصابة كون ف األعضاء األخرى مثل الطحال, الكلى, القلب, العظم, الجهاز العصب (,2008 Schantz ) Moro & - 39 -
,(Ammann & Eckert,1996 تختلؾ فترة الحضانة من عدة شهور إلى عده سنوات ( وتختلؾ أ ضا األعراض السر ر ة تبعا لعدة عوامل منها سبللة الطف ل, معدل نمو الك س وحجمه وأماكن تواجده, نوع العضو المصاب, حدوث مضاعفات مثل أنفجار الك س وإنتشار الرؤوس وحدوث إصابات بكتر ة ثانو ة, Thompson (Pawlowski et al,2001 and 2001) ف المراحل األولى من اإلصابة Egranulosus بطف ل تكون ؼالبا بنسبة أعراض بدون ح ث تكون األك اس مؽلفة ج دا أو صؽ رة )أقل من 5 سم ) بعد مرور فترة ؼ ر )% 60-38 ( محددة قد تمتد شهورا أو عدة سنوات قد تصل إلى 20 سنة من بعد اإلصابة )إذا بقى الشخص على ق د الح اة ) قد تواصل األك اس المائ ة نموها وتظهر األعراض ح ث على الك س ضؽط النس ج وبالتال عمل على اإلعاقة لوظ فة العضو المصاب مع إمكان ة حدوث تلوث بكت ري كما تظهر األعراض نت جة تفاعل العائل تجاه الطف ل مسببا تؽ رات نس ج ة مرض ة )Pawlowski )2001, al et أح انا حدث شفاء طب ع لؤلك اس األول ة وذلك نت جة حدوث تكلسات ) Eckert & Deplazes, 2004( بهذه األك اس collapse أو انكماشات calcification إن داء Alveolar echinococcosis (AE( الناتج من اإلصابة بالمرحلة ال رق ة لطف ل Emuliltocularis ؼالبا ما كون حالة قاتلة بنسبة %80 إذا مالم تتم معالجته ف اإلصابة المزمنة تأخذ اإلصابة بالكبد شكل تجو ؾ متنكرز مركزي مملوء بمادة ب ضاء مؽطاة بطبقة رق قة طرف ة من نس ج ل ف سم ك وجد أ ضا مساحات موضع ة من التكلس وأ ضا ارتشاحات مكثفة من الحو صبلت المتكاثرة ( ( والك س متعدد الحو صبلت ذو مقدرة Didier et al,1985 عال ة على التسرب والتؽلؽل ف المنطقة المح طة به و عد الكبد المكان األول لنمو الطور ال رق - 40 -
ف اإلنسان وف العوائل الوس طة األخرى و تبع ذلك إصابة األعضاء األخرى نت جة التمدد الموضع لئلصابة ونت جة اإلنتشار metastases مما صعب العمل الجراح بها ف, األعراض األول ة ظهر على المصاب ن ال رقان,Jundice االستسقاء, ascitis آالم بالبطن (MacSween et al, 2002) الفتور, فقدان الوزن, تضخم الكبد hepatomegaly إن اإلصابة بطف ل Eoligathus وطف ل Evogeli ف اإلنسان ؤدي إلى ظهور أك اس %80 متعددة هذه اإلصابة قل لة اإلنتشار وكلها كانت ف أمر كا البلت ن ة من اإلصابة تكون ف الكبد والبق ة ف الرئة أو أجزاء أخرى ف الجسم (1997, 'Alessandro ( D تشمل ؼالب ة %25 األعراض تضخم الكبد, انتفاخ البطن, فقدان الوزن وارتفاع درجة الحرارة ف حوال من الحاالت تظهر بها مضاعفات مثل اإلفراط ف الضؽط الصفراوي, وانسداد القنوات الصفراو ة بلؽت نسبة الوفاة %26 ب ن الحاالت المحدودة الت تم التعرؾ عل ها )Torgerson & Budke,2003( * األك اس المائ ة الكبد ة Hepatic hydatid cyst تظهر أعراض المرض نت جة الح ز الذي تشؽله األك اس, Space- occupying lesions biliary tree ح ث تضؽط على المجاري الصفراو ة فتترسب العصارة الصفراو ة مسببة ال رقان jundice مع حدوث إصابة بكت ر ة وقد حدث ارتفاع ضؽط cholestasis الدم بالور د الباب portal hypertension نت جة الضؽط عل ه وتظهر األعراض على شكل آالم ف الجزء األعلى من البطن, ؼث ان, قئ وتضخم ف الكبد, وانتفاخ hepatomegally peritoneal البطن ascitis نسبة صؽ رة من األك اس قد تنفجر نحو التجو ؾ البر تون مسببة إصابة ثانوية ومن ثم خبلل الحجاب الحاجز إلى داخل التجو ؾ ال بلوري cavity - 41 -
وهذا اإلنفجار ؤدي أح انا إلى تفاعبلت حساس ة allergic reactions pleural cavity anaphylactic shock وتتراوح ماب ن بس ط إلى خط ر ( فرط الحساس ة ) (MacSween et al,2002) * األك اس المائ ة الرئو ة Pulmonary hydatid cyst قد تكون بدون أعراض ف % 75 من المرضى ف بدا ة المرض وتظهر األعراض عندما تكبر األك اس ح ث تضؽط على القص بات القر بة مؤد ا إلى أعراض ) تنفس ة ) al,2001 Ramos et كث را تحدث المضاعفات على شكل التهاب خلوي degeneration شد د ( التهاب رئوي ) pneumonia والت أح انا تؤدي إلى هدم فص الرئة, تشمل أعراض اإلصابة : الكحة, آالم بالصدر, دم مع المخاط ض ق ف of lung acini التنفس, تفاعبلت حساس ة, إرتفاع درجة الحرارة قد تنفجر األك اس بنسبة %25 داخل الشعب الهوائ ة وتخرج مع السعال مع حدوث إصابات ملوثة بالبكتر ا )2003, (Kern * األك اس المائ ة ف أعضاء أخرى % 3 األك اس المائ ة المخ ة نادرة الحدوث وتمثل فقط 05 من اإلصابات الكل ة وؼالبا ماتظهر ف األطفال واألك اس إما أن تكون انفراد ة أو متعددة, وقد تحدث األك اس المتعددة المخ ة عادة نت جة تمزق جراح أو صدمة وقد حدث تمزق تلقائ,2005) al (Turkoglu et أوضح ) (2004 al Tuzun et إصابة 13 طفل بأك اس مائ ة ف المخ ف الفترة ماب ن 1993-2003 وقد خضعوا للجراحة إلزالة هذه األك اس وكان الصداع وضعؾ الحركة أهم األعراض الرئ س ة لهوالء المرضى - 42 -
ذكر (2008) al Papathanassiou et أن وجود األك اس ف مقلة الع ن نادر الحدوث و مثل نسبة صؽ رة وتكون اإلصابة أول ة )مباشرة ) ح ث وجد إصابة بالك س ف مقلة الع ن بدون أعراض مع إصابات أخرى ف الكبد والرئة وقد أقر العلماء بوجوب وضع هذه اإلصابة ف االعتبار التشخ ص للمرضى الذ ن عانون من جحوظ الع ن exophthalmos البلدان الت توطن بها المرض خاصة ف ذكر (2008) al Zulfikaroglu et بأن مرض األك اس المائ ة ف الؽدة الدرق ة نادر الحدوث ولكنه اكتشؾ حالة مرض ة تبلػ من العمر 50 عام تعان من كتلة عنق ة ف منطقة الؽدة الدرق ة وعندما أز ل الورم بالكامل وحلل نس ج ا, أثبتت النتائج أنه ك س مائ وقد وجدت أك اس أخرى ف مواقع أخرى بعد الجراحة لذلك أوصى العلماء بضرورة األخذ ف االعتبار مرض األك اس المائ ة ف المرضى الذ ن عانون من أورام ف الؽدة الدرق ة أقر (2002) al Karadereler et بأن اإلصابة ف العمود الفقري بمرض األك اس المائ ة نادر الحدوث ولكنه سبب خطرا شد دا على صحة اإلنسان وقد وجد طفل بلػ من كما ذكر العمر 8 سنوات عان من آالم ف الظهر وضعؾ ف الحركة وتنم ل ف ساق ه (2008) Papanikolaou أن إصابة العظام باألك اس المائ ة مثل 4-02 % و ؤثر على العمود الفقري ف نصؾ الحاالت تقرب ا وعادة ما تكون اإلصابة صامتة حتى تصبح أكثر تعق دا مؤد ة إلى شلل سفل أو كسور مضاعفة ذكر (2007) al Joshi et أنه ل س شائعا إصابة الحبل الشوكى باألك اس المائ ة وقد كشؾ اكتشؾ إصابة مر ض بلػ من العمر 59 عام عان من آالم ف الظهر وسلس البول الفحص عن وجود أعراض ض ق ف الحبل الشوك وتم التشخ ص بإستخدام الرن ن المؽناط س - 43 -
والتصو ر المقطع واإلختبار المناع و كانت النتائج إ جاب ة لمرض األك اس المائ ة وأوصوا بضرورة األخذ ف االعتبار اإلصابة باألك اس المائ ة ف التشخ ص التفر ق ألي كتلة عظم ة ف الجسم Halefoglu & Yasar (2007) وجد مر ضا عان من آالم بالبطن مع تبول متكرر وبالفحص اإلكل نكى وجدت كتلة ضخمة ف أسفل البطن وبعد إجراء الفحوص المناع ة والتصو ر باألشعة تب ن إصابته باألك اس المائ ة لذلك أقر العلماء بضرورة إعتبار اإلصابة باألك اس المائ ة من ضمن التشخ صات التفر ق ة ألى كتلة ف منطقة الحوض والبطن خاصة ف المناطق الموبؤة ف العالم ذكر ) 2005) al Krige et أن إصابة البنكر اس بمرض األك اس المائ ة ؼ ر شائع وقد وجد ف أربعة مرضى أص بوا بالداء ف البنكر اس وكانوا عانوا من ال رقان وألم ف البطن وفقدان ف الوزن وأوصى العلماء بضرورة استخدام التشخ ص التفر ق ف حالة وجود أعراض عن إصابة البنكر اس باألك اس المائ ة خاصة ف المناطق المستوطنة اكتشؾ (2001) al Astarcioglu et إصابة ؼ ر عاد ة باألك اس المائ ة ف القولون ) وكان المر ض عان من آلم ف البطن وانتفاخ لمده ثبلثة أ ام وقئ mesosigmoidal) وحمى أجرىت له جراحة ف إطار التشخ ص اإلفتراض وكانت النتائج أثناء العمل ة موح ة جدا بأنه سرطان بالقولون وبتحل ل الع نة المرض ة للك س المنعزل تب ن أنه ك س مائ لذلك أوصى العلماء بضرورة األخذ ف االعتبار اإلصابة باألك اس المائ ة ف التشخ ص التفر ق ب ن مسببات عرقلة األمعاء الم كان ك ة وخصوصا ف المناطق الموبوءة - 44 -
داء األك اس المائ ة ف الطحال ؼ ر شائع وتصل نسبة اإلصابة به إلى %20-10 وتحدث اإلصابة نت جة انتقالها من الكبد إلى أي مكان آخر بالجسم مثل الطحال أو قد تحدث اإلصابة مباشرة بسبب انعكاس تدفق البوابة نمو الك س ببطء شد د جدا و لمدة طو لة وبدون أعراض ولكن عندما صل الك س إلى حجم كب ر تظهر األعراض السر ر ة نت جة الضؽط على األنسجة المجاورة ومنها الضؽط على الشر ان مسببا ارتفاع ف ضؽط الدم مع ازد اد الخبل ا الحمض ة )Kiresi et al,2003 and ف أقل من % 30 من المرضى,2005) al Versaci et ذكر (2003) al Kutay et بوجود حالة لمر ض مصاب باألك اس المائ ة ف القلب وكان شتك من آالم ف الصدر وض ق ف التنفس وخفقان وحمى واع اء وأظهرت الموجات الصوت ة وجود كتلة ك س ة بقطر 7 سم بالبط ن األ سر للقلب وأكد التصو ر بالرن ن 2008 ) المؽناط س واالختبار المناع إصابة القلب باألك اس المائ ة وأ ضا اكتشؾ إصابة باألك اس المائ ة بقلب رجل عمره 27 عام, عمل ) Aleksic-Shihabi & Vidolin كجزار و ع ش ف مزرعة مع الكبلب, وقد خضع للعبلج الجراح ولكنه بعد عام ن ظهرت اإلصابة مرة أخرى ف الدماغ والقلب وجد (2005) al Papageorgiou et رجل بلػ من العمر 68 عاما مصابا بورم ف lipoma الظهر, وشخص الورم على أنه ك س دهن وبعد إتمام العمل ة الجراح ة له وتحل ل الك س نس ج ا أظهرت النتائج أنه ك س مائ عند أخذ التار خ المرض اكتشؾ أن هذا المر ض قد جاء من قبل مع أعراض تمزق الك س المائ وسعال مصاحب بدم لذلك أوصى العلماء بضرورة األخذ ف االعتبار التشخ ص التفر ق لآلفات الك س ة ف كل موقع تشر ح وخاصة عندما توجد إصابات ف المناطق الموبوءة ذكر ) (2008 al Sarisoy et أن العدوى األول ة للعضبلت بمرض األك اس المائ ة نادرة جدا وقد اكتشؾ مر ضا بلػ من العمر 31 عام - 45 -
مصابا بأك اس مائ ة متعددة ف الفخد األ من وقد تم تشخ صها بواسطة األشعة الفوق صوت ة والتصو ر بالرن ن المؽناط س واالختبارات المصل ة أز لت األك اس جراح ا ولم تظهر Gupta et al (2008 ) اإلصابة بعد الجراحة مرة أخرى توصل ف دراسته عن إصابة طفلة تبلػ من العمر 12 سنة تعان من ورم ف الكتؾ ؼ ر مؤلم ولكنه تزا د تدر ج ا ف الحجم بعد التشخ ص اكتشؾ أنه ك س مائ - 46 -
Diagnosis تشخ ص داء األك اس المائ ة of hydatidosis I: التشخ ص ف الكالب إستخدمت طر قت ن على نطاق واسع لتشخ ص اإلصابة وهما : طر قة التطه ر بإستخدام وهذه الطر قة صعبة التشخ ص ح ث أن جزئ ات الدودة الت تخرج مع البراز ال arecoline مكن مبلحظتها وأن فحص الب ض الخاص بالدودة بالمجهر الضوئ ال مكن التفرقة ب نه وب ن ب ض أنواع األك نوكوكس األخرى أو أنواع الد دان الشر ط ة األخرى من نوع ال ت ن ا Taenea species والطر قة األخرى ه إستخدام اختبار األل زا إلكتشاؾ األجسام المولدة المناع ة للدودة ف براز الح وان,1995) al ( Deplazes et al, 1994 and Craig et DNA تطو ر تم حد ثا طر قة أخرى الحمض عن للكشؾ النووي دودة لب ض P C R بعد عزل ب ض الطف ل من قبل النخل باستخدام E granulosus (Eckert & Deplazes,2004) II :التشخ ص ف العوائل المتوسطة 1- الح وانات آكالت األعشاب أوضح (1984) al Yong et أن التشخ ص المصلى ف الثروة الح وان ة كون صعبا ح ث أن ردود األجسام المضادة تكون متشابهة لعدة أنواع من الد دان الشر ط ة كما أضاؾ (1995) Gottstein Lightowlers & أن مستوى هذه الردود كون ضع فا بالمقارنة مع المستو ات العال ة نسب ا لؤلجسام المضادة ف العدوى اإلنسان ة أقر (2001) al Eckert et بعدم وجود طر قة دق قة للتشخ ص ف الح وانات الح ة وأوضح أنه ف بعض الحاالت النادرة مكن تشخ ص ا ألك اس بواسطة الموجات الصوت ة أو ب الكشؾ على األجسام المناع ة ف الدم مع الموجات الصوت ة - 47 -
(2002 al Kittelberger et أنه مكن أ كما أشار ( ستخدام طر قة األل زا ف تشخ يص األك اس المائ ة ف األؼنام ف حاالت القطعان الكب رة ول س ف الحاالت المفردة من األؼنام ولكنه أقر بأن الطر قة األك دة ف التشخ ص ه اكتشاؾ وجود األك اس المائ ة أثناء فحص الح وان بعد الذبح أوضح (2001) Thompson أن األك اس المائ ة مكن مبلحظتها بالع ن المجردة أو باللمس وف حالة عدم التأكد من وجودها نصح بعمل قطع ف األعضاء خاصة الت ستهلكها اإلنسان, كما أكد بضرورة عمل القطاعات النس ج ة وذلك للتفرقة ب ن اإلصابة باألك اس المائ ة وب ن اإلصابة بالطف ل ات األخرى 2 -اإلنسان تشخ ص إن األك اس المائ ة األشخاص ف الك س شكل تحد د على تعتمد باستخدام الموجات ultrasound الصوت ة و الكمب وتر computed tomography واألشعة الس ن ة radiography و تم التأكد من المرض بواسطة األجسام المضادة الخاصة ف س رم الدم بواسطة االختبارات التشخ ص ة المناع ة (2002, &Vico (Teggi أ الموجات الفوق صوت ة إن إستخدام الموجات الفوق صوت ة والماسحات الضوئ ة المحمولة تسهل الفحص الجماع ف - المجتمعات الر ف ة النائ ة ح ث أن التشخ ص المبكر ف المناطق الموبؤة ؤدى إلى التقد ر لما بعد العبلج وتتراوح حساس ة الموجات الفوق صوت ة ماب ن % 98-88 و عتبرهذا اإلستخدام مق اس أساس بالرؼم أنه مازال عتبر اختبار ؼ ر دق ق و فضل إستخدام الطرق التصو ر ة - 48 -
األخرى مثل الرن ن المؽناط س MRI واألشعة المقطع ة واألشعة بالصبؽة (Macpherson& Milner,2003) الموجات الفوق صوت ة الت تستخدم الوخز بإبر دق قة قد تم استخدامها حد ثا ف السنوات القل لة, أو ف الماض ة لتشخ ص األك اس المائ ة ف الحاالت المشكوك ف ها حالة عدم ظهور أجسام مناع ة للدودة )2001, al )Pawlowski et وهذه الطر قة تفحص المائ السائل المسحوب النووي DNA الكتشاؾ األجسام أو الرؤوس للدودة المناع ة أو الحامض )Siles -Lucas,2001 ( ذكر (2009) al Akyidiz et أن استعمال الموجات الصوت ة كاف ة لتشخ ص داء األك اس المائ ة المتكرر والمصاحب لؤلعراض ف خبلل سنت ن بعد إجراء الجراحة إجراء هذه الطر قة بعد العمل ة مباشرة وسنو ا لمدة 5 سنوات على األقل وأوصى بضرورة Immunodiagnosis ب -الطرق المناع ة فضل إستخدام الطرق المناع ة ف التشخ ص العمل ات الجراح ة أو المعالجة الك م ائ ة Immunodiagnosis لمتابعة المرضى بعد (Rickard& Lightowlers,1986 and Ito et al,2007) أقرت بعض الدراسات أن ظهور المضادات antibody response كون أقل حساس ة ف )%90-%80 )%56-%50 األك اس المائ ة الرئو ة ( بمقارنة باألك اس المائ ة الكبد ة ( ) Gottstein,1992( - 49 -
عندما أستخدم (2009) al Eris et كل من إختبار اإلل زا ElISA وإختبار الترسب الؽ ر مباشر بلؽت IHA ف تشخ ص حاالت األك اس المائ ة الرئو ة أظهرت النتائج أن حساس ة كل منهما % 842 إن إكتشاؾ المستضد antigen الخاص بطف ل Egranulosus ف مصل المرضى كون أقل حساس ة عن أكتشاؾ مضادات الطف ل antibody الذي عتبر هو الطر قة المثلى (Zhang et al,2003) فحص (2010) al El-Shazly et ثبلث ن مر ضا باألك اس المائ ة بعد إجراء الجراحة لهم و استخدم كل من إختبار االل زا, ElISA وإختبار IHAT إلكتشاؾ مضدات الطف ل ف مصل, %967 ElISA اختبار specificity وتخصص sensitivity المرض بلؽت حساس ة على التوال ب نما بلؽت حساس ة و تخصص إختبار, %895 IHAT %867 على %975 التوال - 50 -
عالج اإلصابة بداء األك اس المائ ة Treatment of hydatidosis توجد طرق عد دة لعبلج األك اس المائ ة والت تشمل الجراحة, الثقب باإلبر لسحب السائل والعبلج الك مي ائ أ-الجراحة Surgery تبعا لمكان وحالة الك س تم إستخدام طر قة إزالة الك س بالكامل pericystectomy مع تجنب عدم انفجاره وانتشار محتو اته أو طر قة سحب السائل من الك س ثم إزالته simple drainage, capitonnage, marsupialization and resection of the involved organ (Perdomo et al,1997) فضل التدخل الجراح إلزالة الك س ف الحاالت الت بها إصابة بك س كبدي كب ر )أكبر من أو إصابة بك س ملوث بالبكت ر ا, أو إصابة أعضاء أخرى مثل الكلى, الرئة, المخ 10 سم ), وال فضل التدخل الجراح ف المرضى الؽ ر راؼب ن له, المرضى الحوامل, المرضى الذ ن تلقوا عبلجا طب ا من قبل وصحتهم تتعرض للخطر ف حالة إجراء الجراحة لهم, وف حاالت اإلصابة بأك اس عد دة وتصل نسبة الوفاة نت جة التدخل الجراح إلى )%4-05( ولكنها ترتفع مع التدخل الجراح المتعدد ومع عدم وجود تسه بلت كاف ة إلجراء هذه الجراحة (Moro & Schantz,2008( - 51 -
ب-ال قب والسحب والحقن وإعادة التفر غ Puncture, Aspiration, Injection, Reaspiration )PAIR( 5 سم توصؾ هذه الطر قة للمصاب ن بك س واحد ف الكبد و كون قطر ه أقل من أو ساوي وللكتلة الت تحت وي على أك اس صؽ رة أخرى, ولؤلك اس الت لها جدار فصلها عن العضو, وأ ضا ف حالة األك اس المتعددة الت قد تنفجر وال نصح بها ف حالة األك اس الت تتصل بالقنوات الصفراو ة, أو األك اس الموجودة ف األماكن الحرجة من الجسم مثل التجو ؾ البطن (World Health Organization Infermal Working والرئة والمخ والقلب والنخاع Group of Echinococcosis,2001) تم العمل بهذه الطر قة ف منتصؾ الثمان نات من القرن الماض وه تقن ة بس طة تشمل:- السائل سحب المائ )15-10 مل ) - ii بذل الك س تحت الجلد بمتابعة الموجات الصوت ة - i للد دان قاتل حقن سائل )%95 أ ثانول( تقر با ما عادل سحبه تم الذي السائل ثلث - iii مكن أستخدام سائل أخر قاتل للد دان أخر من كلور د - iv إعادة سحب السائل بعد 5 دقائق, الصود وم بترك ز % 15 كحد أعلى ولكن لبطء عمل كلور د الصود وم ترتب عل ه بأن تم سحب السائل بعد 20-15 دق قة من حقنه و شترط ف هذه الطر قة أن تتم بواسطة طب ب ماهر ذو خبرة مه أ للتعامل مع أي مضا عفات و جب أن تتم هذه العمل ة بإضافة ال عبلج الك مائ لمنع اإلصابة الثانو ة باألك اس الت قد تحدث نت جة تسرب بعض المواد الطف ل ة أو تركها (World Health Organization Informal Working Group of Echinococcosis,2001) - 52 -
قام (2006) al Hossenini et بدراسة على قدرة بعض المركبات الك م ائ ة على قتل الرؤوس ح ث عرض رؤوس ح ة )مستخرجة من أك اس بضأن مصاب( لترك زات مختلفة من محلول الجلوكوز glucose باإلضافة إلى مركبات أخرى مثل ست رم د, cetrimide نترات الفضة محلول ملح عال التوتر Hypertonic saline أظهرت النتائج أن محلول, silver nitrate الجلوكوز بترك ز %50 كان له تأث ر عال على الرؤوس ولكن هذا التأث ر كان أضعؾ من تأث ر ست رم د cetrimide albendazole كما قام أ ضا (2009) al Adas et بدراسة تأث ر كل من,)ABZ sulfoxide( albendazole sulfoxide باإلضافة إلى,(ABZ sulfone(sulfone بعض المركبات األخرى على ح و ة الرؤوس المتحصل عل ها من 25 مر ض مصاب بأك اس %984 كبد ة أظهرت النتائج أنه بعد 5 دقائق من المعاملة كانت نسبة التأث ر المم ت %973, ABZ sulfoxide لكل من, ABZ sulfone على التوال كما تم دراسة تأث ر chlorhexidine gluconate كمركب قاتل للرؤوس ح ث حقنه 5 دقائق بداخل 45 ك س كبدي خصب (2009) al Topcu et بترك ز ( )%004 لمده وفحصت ح و ة الرؤوس بعد الحقن أظهرت النتائج موت هذه الرؤوس - 53 -
ج-أستخدام الحرارة ف معالجة الك س Percutaneaus thermal ablation أستخدم (2001) Filice Brunetti & نوع جد د من العبلج وهو معاملة الك س حرار ا وباألخص الطبقة الجرثوم ة بأستخدام تردد الموجات اإلشعاع ة, ومن أهم م م زات هذه الطر قة هو عدم الحاجة لحقن مب د طف ل ف الك س Chemotherap د- العالج الك م ائ ) albendazole or mebendazole( benzimidazole وصؾ العبلج الك مائ باستخدام للمصاب ن بعدد من األك اس الؼ ر محدود, والمصاب ن ب األك اس ف عضو ن أو أكثر وأ ضا للمصاب ن باألك اس ف مناطق خطرة مثل العظام )2008, al )Ben Brahim et albendazole بناءا على متطلبات أعطاء ي تم العالم ة الصحة منظمة وم ة بجرعات /كجم من وزن الجسم مقسمة على جرعت ن عن طر ق الحقن لمدة 6-3 أشهر و تم 15-10 ملجم 6-3 أشهر 50-40 ملجم إعطاء mebendazole بجرعة /كجم من وزن الجسم وم ا لمدة على األقل (World Health Organization Infermal Working Group of Echinococcosis,2001) benzimidazale تم تق م هذه الطر قة من خبلل متابعة 2000 مر ض تم معالجتهم بأستخدام, % 30-10 لمدة 12 شهرا أظهرت النتائج أختفاء ف األك اس المرضى من )شفوا تماما ) ) %70-50 منهم ( تقلص إستجابة ف ملحوظة ف حجم الحو صبلت عدم حدوث أي ) Pawlowski et al,2001 and إستجابة ف %30-20 ب ن المرضى( 2003, Horton - 54 -
(2001) al Yasawy et إلى فعال ة استخدام أشار (2008) al and Jamshidi et praziquantel البندازول albendazale مع البراز كونتل ف عبلج األك اس المائ ة, وأوصى باستخدامه بدال من الجراحة ف األك اس المنتشرة والمتعددة كما أشاروا إلى ضرورة أستخدامه قبل العمل ة وبعدها للتقل ل من خطر تسرب السائل المائ من الك س وانتشاره أثناء العمل ة أو أثناء إستخدام طر قة البذل إستخدم (2005) al Yetim et كل من الكحول وعقار albendazole كمحال ل مم تة للرؤوس ف حقن أك اس كبد ة بأرانب ثم عدوتها تجر ب ا والحظ فعال ة كل منهما ولكن مع ظهور أثار جانب ة للكحول على النس ج الكبدي قام (2002) al Aribas et بعبلج مر ض مصاب بأك اس مائ ة ف الكلى )رفض إجراء جراحة له ) باعطائة عقار albendazole بالفم لمدة أسبوع ثم خضع المر ض لحقن كل من محلول محل ( 009% )Nacl ومحلول povidone iodine من خبلل أنبوبت ن منفصلت ن ف الك س المائ بالفحص والمتابعة لمدة 31 شهر من الحقن لوحظ عدم تكرر اإلصابة مرة أخرى ) cystic recurrence ( كما قام (2007) al Ma et بدراسة تأث ر المستخلص القلوي من بذور نبات الصف راء من العائلة البقول ة وهو ذو أزهار صفراء alkaloids from Sophora moorcroftiana seeds لوحده أوبإضافة عقار albendazale وذلك تجر با ف الفئران الت تم عدوتها بالرؤوس 3 شهور تم الح ة ف الؽشاء البر تون أعطى المستخلص بجرعة 50mg/kg/d وم ا لمده - 55 -
IgE,IL2,IL4 ف المصل و أثبتت albendazale وزن األك اس بعد العبلج باإلضافة إلى دراسة مستوى النتائج فعال ة المستخلص خاصة إذا أستعمل معه عقار nitazoxanide وف الدراسة الت قام بها (2009) al Winning et تم استخدم عقار بجرعة 500 ملجم / مرت ن ف ال وم و لمدة 3 شهور باإلضافة إلى عقار albendazale ف عبلج مر ضة مصابة بأك اس مائ ة بالعظام وكانت الحالة متدهورة progressive بعد العبلج تحسنت الحالة لذلك أوصى العلماء بضرورة تناول هذا العبلج خاصة ف المرضى المصابون باألك اس ف مراحلها المتطورة والذ ن خضعوا لطرق عبلج ة أخرى من قبل ولم تتحسن حالتهم قام (2009) Chiodini Bygott & بدراسة لتق م استعمال عقار praziquantel ف عبلج ) In vivo ) In vitro داء األك اس المائ ة وذلك خارج ا ( وداخل ا ( بالح وانات وإكل ن ك ا ف اإلنسان وقد أوضحت النتائج أن هذا العقار منع تكون الرؤوس و وقؾ تكون أك اس ثانو ة cyst وقبل و عمل أ ضا على فقد ح و ة األك اس الصؽ رة قبل أن تتخصص differentiation albendazole أن تنمو الطبقة الل ف ة لذلك أوصى بضرورة إستخدام هذا العقار مع عقار للتقل ل من خطورة ظهور األك اس مرة أخرى وخطورة انتشار اإلصابة بالؽشاء البر تون نت جة إنفجار الك س ( بعد الجراحة أو من تلقاء نفسه ) ولكنه نصح بالمز د من األبحاث على إستخدام عقار praziquantel كعبلج ك م ائ طو ل المدى ف حاالت اإلصابة الت تعذر بها إجراء الجراحة إن إخت ار العبلج األمثل عتمد على أربعة عناصر هم :المر ض, األك اس, الطب ب, نوع ة العبلج بالنسبة للمر ض من ناح ة العمر منع إستخدام PAIR ف األطفال الذ ن تقل : - 56 -
أعمارهم عن ثبلث سنوات ومن ناح ة الجنس منع إستخدام العبلج الك م ائ ف الحوامل ومن ناح ة الحالة المرض ة منع إستخدام الجراحة والعبلج الك م ائ عند إصابته بأمراض أخرى بالنسبة لألك اس فإن إخت ار العبلج المناسب عتمد على أعدادها, احجامها, أماكن تواجدها, صفاتها ( ممرضة أم ال (, مصاحبة بمضاعفات أو ال والعبلج األمثل أ ضا عتمد على مهارة وخبرة الطب ب ح ث أن العبلج بطر قة PAIR تحتاج إلى مهارة عال ة كما أن إخت ار نوع ة, surgery أو,PAIR أوالعبلج الك م ائ العالج المناسبة ساعد على الشفاء ( : الجراحة )Menezes dasilva, 2003( chemotherapy - 57 -
انفصم انثانث المواد والطرق Materials and Methods -1 الدراسة الم دان ة Field study 1-1 الموقع : م دان ة ز ارة عمل تم لمسلخ جدة الشمال الرئ س بمعدل ثبلث مرات أسبوع ا لمده عام كامل )من شهر نا ر لعام 2009 م إلى شهر لعام نا ر وذلك 2010 م( لتحد د نسب انتشار اإلصابة بداء األك اس المائ ة ب ن, مختلؾ الح وانات المحل ة والمستوردة من جمال و أبقار و ضأن وماعز من مختلؾ األعمار قع هذا المسلخ واألجناس ضمن نطاق ح النخ ل بمحافظة جدة الواقعة ؼرب المملكة العرب ة السعود ة تم أنشا ئه سنة 1400 ه, و تم الذبح ف ه لؤلهال ومحبلت ب ع اللحوم والمطابخ وقصور األفراح وبعض القصور الخاصة ومتعهدي اإلعاشة - 58 -
1-2 الح وانات الخاضعة للدراسة : ف فترة الدراسة تم ذبح,541( )2361,615(, )17796,48370(, )89787,,41822( للجمال واألبقار والضأن والماعز للمحلى والمستورد على التوال بعد سلخ جلد )22914 الذب حة تم معا نة سطحها الخارج بحثا عن أ ه إصابة ثم شق التجو ؾ البطن مع إبراز األحشاء, visual واألعضاء الداخل ة وتركها معلقة ل تم فحصها من خبلل الفحص الع ن inspection و, الفحص ال دوي palpation للكشؾ عن األك اس الصؽ رة باإلضافة إلى عمل قطع systematic بكل عضو خاصة الكبد, الرئة, الكلى, القلب, الطحال )شكل 1( incision ذلك تم وقد بمساعدة األطباء الب طر ن بالمسلخ تبعا للخطوات الت أوصى بها )1994) FAO ) سجلت أعداد اإلصابة باألك اس المائ ة ب ن أنواع الح وانات المختلفة ( المحل ة والمستوردة كما سجلت أنواع األعضاء المصابة ف كل ح وان وأعدادها أخذت ع نات عشوائ ة من كل من الكبد والرئة المصابة إلى معمل الطف ل ات بكل ة العلوم للبنات لعمل بعض الدراسات الطف ل ة والنس ج ة المرض ة 1-3 التحل ل اإلحصائ Statistical Analysis خضعت جم ع الب انات إلى ا لتحل ل اإلحصائ لتحد د العبلقة ب ن اإلصابة بداء األك اس المائ ة وب ن نوع الح وان )جمال,أبقار, ضأن وماعز ) و كونه )محلى أو مستورد( وأ ضا لتحد د العبلقة ب ن هذه اإلصابة وب ن اإلختبلفات الموسم ة األربعة أستخدم برنامج Arithmetic mean اآلل الحاسب ) 2005 ( SPSS 012, لتحد د المتوسط العددي Student (t) test واختبار كاي واالنحراؾ الق ا سي Standard deviation اختبار وإجراء p-value سكو ر Square(X²) Chi إل جاد ق مة الق مة وتعتبر المحسوبة باستخدام جم ع األسال ب اإلحصائ ة السابقة ذات داللة معنو ة إذا كانت درجة االحتماالت الخاصة بها (p) أقل من - 59 -
(005) وذات داللة كب رة إذا كانت أقل من (001) وذات داللة كب رة جدا إذا كانت أقل من (0001) وؼ ر معنو ة إذا كانت أكبر من (005) - 60 -
شكل )1(: الفحص الع ن لألك اس المائ ة ف الح وانات المذبوحة بالمسلخ - 61 -
Parasitological studies الطف ل ة -الدراسات II تم جمع ع نات من كبد و رئة مصابة من مختلؾ الح وانات الخاضعة %10 للدراسة ف عبوات بها فورمال ن ثم أخذت إلى معمل الطف ل ات بكل ة العلوم للبنات بجامعه الملك عبد العزي ز لعمل بعض الدراسات الطف ل ة للتعرؾ على بعض خصائص هذه األك اس ومدى ارتباط هذه الخصائص بنوع الح وان أو بنوع العضو المصاب وقد عمل اآلت : تم II-1 العد الكلي لألك اس Total cyst count لكل عضو مصاب : ق اس حجم السائل المائvolume Hydatid fluid بكل ك س II-2 سحب السائل المائ من كل ك س إبرة بواسطة ونقل كل على حده ف قارورة مدرجة وقد قسم إلى ثبلث درجات لما تبعا ذكره 2009( ( :Berhe أقل من حجمه كان )إذا قل ل 6 ملل(, 20 مل ) 20-6 ملل ) متوسط ( إذا كان حجمه من من أكبر حجمه كان إذا وكب ر ( Cyst fertility دراسة خصوبة األك اس المائ ة II-3, بعد سحب السائل المائ من الك س ترك حتى ترسب محتواه سحب الجزء العلوي وتم التخلص منه, وضعت نقطة من الراسب على شر حة وؼطت نظ فة بالؽطاء وفحصت مجهر ا broad capsules رؤوس وجود عن للبحث, حو صبلت ثانو ة scolices ) 40x ( أو أك اس بنو ة daughter )شكل cysts 2( - 62 -
شكل )2(: رؤوس منتشرة بالسائل المائ لألك اس الخصبة )X40( - 63 -