الجھاز العصبي المركزي تشريح النخاع والسبل الصاعدة والنازلة (الحبل) الشوكي ascending and descending tracts مادة تشريح العصبية السنة الثانية العام الدراسي 2015-2014 د.بيان السيد الشوكي النخاع المظھر والموقع - يتشكل من القسم الذيلي للقناة العصبية, يحافظ على تنظيم شدفي أثناء التطور, محاط بطيقات السحايا الثالث, 30 غ 45 سم عند الرجل و 42 سم عند المرأة - تمادى البصلة في األعلى (حدوده: ثقبة كبرى تصالب ھرمي ومخرج ر 1 ) - ينتھي بمخروط انتھائي conus medullaris - من ر 1 حتى ق 2 (عند الوليد حتى ق 3 ), بعد ق 2 ذيل الفرس Cauda equine - في مسيره انتفاخ رقبي cervical swelling وانتفاخ قطني lumbar swelling يتوضع داخل القناة الفقري وھو أقصر منھا يعلق بواسطة: - الرباط المسنن Denticulate ligaments (من األم الحنون) - الخيط االنتھائي Filum terminale (تمادي من المخروط النخاعي (االنتھائي) حتى نھاية الكيس السحائي ومن ثم حتى نھاية النفق العجزي قسمان غائر في الكيس السحائي وظاھر في القناة العجزية ( - جذور األعصاب الشوكية التي تؤمن التثبيت األمتن 1
- - يقابل العمود الفقري تقسيم نظري إلى شدف النخاع الشوكي الشوكية األعصاب - 8 شدف رقبية (ر 1 ر- 7) - 12 شدفة صدرية (ر 7 ص- 10) ص-ص 12 ) (ص 10 قطنية شدف 5 - - 5 شدف عجزية (ص 12 ق- 2) - شدفة عصعصية ) ق 1 ق- 2) من كل شدفة زوج أعصاب شوكية (مجموع 31 زوج) يغادران من الثقبة الفقرية الموافقة بالرقم (عدا الرقبية ر 1 بين األطلس والقحف) بين العصب الشوكي: ) خلفي(عقدة شوكية) ضفائر أعصاب محيطية أمامي وحسي - اتحاد جذر حركي األعصاب الرقبية والصدرية مسار شبه أفقي داخل القناة الفقرية القطنية والعجزية يزيد طولھا لتجد الثقبة الموافقة (ذيل الفرس) النخاع الشوكي المكونات الوظيفية للعصب الشوكي األلياف الواردة الجسمية العامة :General somatic afferent (GSA) fibers تأتي بالدفعات الحس ية م ن الجل د والعض الت والمفاصل عبر العقدة الشوكية األلياف الواردة الحش وية العام ة :General visceral afferent (GVA) fibers ت أتي بال دفعات الحس ية م ن األحش اء م رورا بالعقد الودية والشوكية األلي اف الص ادرة الجس مية العام ة :General somatic efferent (GSE) fibers تنق ل ال دفعات الحركي ة (األوام ر) م ن عصبونات القرن األمامي إلى العضالت المخططة اإلرادية. األلياف الصادرة الحشوية العامة :General visceral efferent (GVE) fibers تنقل األوامر الحركية إلى العضالت الملساء وھي نوعان: - ودية من مراكز في النخاعين الصدري والقطني تصل إلى الحبل الودي بعد مرور ضمن العقد الودية. - نظير الودية من مراكز في النخاع العجزي تصل إلى الضفائر داخل الحوض 2
الشوكي النخاع الشدفي لألعصاب الشوكية التوزع كل عصب شوكي يعصب منطقة محددة من الجسم تسمى القطاع الجلدي Dermatome الشوكي النخاع الخراجي المظھر - شق أمامي (بطني) ناصف Ventral median fissure عريض يؤمن مسكن للشريان الشوكي األمامي Ventral lateral sulcus جانبي (بطني) أمامي ثلم - (منشأ جذور حركية) - ثلم خلفي (ظھري) جانبي Dorsal lateral sulcus ) مدخل جذور حسية) - ثلم خلفي (ظھري) أوسط Dorsal intermediate sulcus يشاھد بعد ص 6 ويفصل الحزمتين الرشيقة واإلسفينية - ثلم خلفي (ظھري) ناصف Dorsal median sulcus 3
الشوكي النخاع البنية الداخلية في مقطع معترض - مادة رمادية مركزية ومادة بيضاء محيطية (عكس قشر الدماغ) - شق أمامي ناصف عريض (ال يصل للرمادية) - ثلم خلفي ناصف (يصل امتداده للرمادية) في كل جانب: ثلم أمامي جانبي وثلم خلفي جانبي بدئا من ص 6 ثلم خلفي أوسط المادة الرمادية المركزية - ھالالن يلتقيا في المركز/مادة متوسطة مركزية - قرن خلفي (نھاية خلفية دقيقة) وقرن أمامي (نھاية أمامية ضخمة ( - قرن جانبي وقناة مركزية central canal وملتقى (صوار) رمادي أمامي وخلفي مادة بيضاء محيطية (6 حبال (حزم لمحاوير) / 3 في كل جانب) وملتقى (صوار) أبيض أمامي فقط anterior (ventral) funiculus بين الشق األمامي الناصف والقرن األمامي (منشأ جذر حركي) -حبل أمامي (بطني) lateral funiculus بين القرنين األمامي والخلفي (بين منشأ الجذر الحركي ومدخل الجذر الحسي) -حبل جانبي (وحشي) posterior (dorsal) funiculus بين القرن الخلفي (مدخل الجذر الحسي ( والثلم الخلفي الناصف -حبل خلفي (ظھري) النخاع الشوكي الرمادية المادة - يختلف الشكل حسب مستوى النخاع (أعرض في الرقبية والقطنية والعجزية) - يقسم إلى صفيحات نسيجية Rexedمرقمة laminae من I X Posterior horn الخلفي --القرن - مدخل الجذور الحسية يشاھد فيه من الخارج للداخل: - النواة الظھرية الھامشية Dorsomarginal nucleus (منطقة ليساور, I) - مادة ھالمية (منطقة روالندو, Substantia gelatinosa (II في الذروة - نواة بدنية IV) nucleus proprius (Rexed laminae III and - نواة ظھرية VII) nucleus dorsalis (Rexed lamina منھا عمود كالرك clark الممتد من ص 1 إلى ق 3 4
النخاع الشوكي الرمادية المادة -القرن األمامي Anterior horn - تخرج منه األلياف الحركية - خاليا حركية كبيرة وصغيرة (الحقة اة حجابية) ومركزية كزة (باسطة بعيدة) ووحشية شة ) (قابضة ققريبة) مجموعات إنسية - لتعصيب مجموعات عضلية محددة - يحوي مراكز نظيرة ودية (عجزي) - المادة المتوسطة المركزية (الملتقى الرمادي) -ملتقى (صوار) رمادي أمامي وخلفي -مادة بيضاء محيطية (ملتقى أبيض في األمام) - القرن الجانبي Lateral horn وحشي المادة المتوسطة المركزية يتلقى ويصدر الواردات والصادرات الحشوية (خاليا عصبية ودية (صدري وقطني)) قناة مركزية central canal - 1 مم, محاطة باألم الحنون تتصل بالبطين الرابع وتنتھي بالخيط اإلنتھائي - المنعكس قوس العضلي Myotatic Reflex استجابة غير ارادية للتنبيه تحتاج إلى : عضو مستقبل عصبون وارد Afferent neuron عصبون مستفعل Effector neuron عضو مستفعل المنعكسات شائعة اتشائةالقا القياس: - منعكس الكاحل. reflex) Ankle jerk (Achilles ع 1 : شدفة عجزية أولى عضلة ربلية - منعكس الركبة :Knee jerk من ق 2 ق- 4 مربعة الرؤوس الفخذية - منعكس ذات الرأسين :Biceps jerk ر 5 ور 6 العضلة ذات الرأسين العضدية - منعكس الساعد : Forearm jerk ر 5 ور 6 العضلة العضدية الكعبرية -منعكس مثلثة الرؤوس :Triceps jerk ر 7 ور 8 العضلة مثلثة الرؤوس العضدية 5
الشوكي النخاع والنازلة البيضاء/السبل الصاعدة المادة السبل الصاعدة : Ascending Tracts في الحبال الخلفية : - حزمة رشيقة fasciculus gracilis وحزمة إسفينية fasciculus cuneatus (حس عميق: لمس تمييزي, اھتزاز وضعة (مفصلي عضلي مدرك) في الحبال األمامية: - سبيل شوكي مھادي أمامي.T Ant. Spino thalamic (لمس وضغط) في الحبال الجانبية: - سبيل شوكي مھادي جانبي.T Lat. Spino thalamic (ألم وحرور) - سبيل شوكي مخيخي خلفي Post. Spino cerebellar و سبيل شوكي مخيخي أمامي Ant. Spino cerebellar (حس مفصلي عضلي غير مدرك (مبھم)) سبيل شوكي زيتوني و سبيل شوكي سقفي.T Spino olivary and Spino tectal السبل النازلة :Descending Tracts السبل الحركية الھرمية :pyramidal tracts في الحبال األمامية: -السبيل القشري الشوكي األمامي.T Ant. Cortico spinal الجانبي lt. Lat. Cortico spinal i -السبيل القشريالشك الشوكي : ال في الحبال الجانبية السبل الحركية خارج الھرمية :extra pyramidal tracts في الحبال الجانبية واألمامية: سبيل حمراوي شوكي.T Rubro spinal سبيل زيتوني شوكي.T Olivo spinal سبيل دھليزي شوكي.T Vestibulo spinal سبيل سقفي شوكي.T Tecto spinal 6
تشريح الجھاز العصبي المركزي الشوكي النخاع السبل الصاعدة والنازلة ascending and descending tracts مادة تشريح العصبية السنة الثانية العام الدراسي 2015-2014 د.بيان السيد السبل الجسمية الحسية السبل الصاعدة Ascending tracts 3 يوجد عادة ثالثة عصبونات على مسير السبل الحسية : 1- العصبون األول في عقد الجذور الخلفية لألعصاب الشوكية 2- العصبون الثاني في نوى جذع الدماغ كالنواتين اإلسفينية والرشيقة أو في القرن الخلفي للنخاع 3- العصبون الثالث في المھاد وتحديدا في النواة البطنية الخلفية الوحشية Ventral Posterior Lateral Nucleus (VPL) 2 1 يجب االنتباه إلى دقة المصطلح: - عمود Column Cord, Funiculus - حبل Tract - سبيل Fasciculus - حزمة Lemniscus - فتيل Stria - سطر Fibers - ألياف 7
في الحبل الخلفي (الظھري) حزمتان: رشيقة fasciculus gracilis السبل الصاعدة Ascending tracts Posterior funiculus الحبل الخلفي في Posterior (dorsal) funiculus و إسفينية fasciculus cuneatus عضالت وأوتار (حس عميق :Epicritic sensibility اللمس التمييزي الوضعة, اإلھتزاز) (1) جذر خلفي (عقدة شوكية) حبل خلفي للنخاع حزمة رشيقة fasciculus gracilis (عجزية قطنية في اإلنسي (Legs وحزمة إسفينية fasciculus cuneatus (صدرية, رقبية في الوحشي (Arms (2) نواة رشيقة ونواة إسفينية (بصلة) ألياف مقوسة داخلية internal arcuatefibers فتيل إنسي Medial lemniscus (مقابل) ( 3 )نواة بطنية خلفية وحشية (مھاد ( VPL سبيل مھادي قشري Thalamocortical محفظة داخلية تلفيف خلف المركزي (3.2.1) السبيل السبل الصاعدة Ascending tracts Spinothalamic tracts الشوكية المھادية السبل الشوكي المھادي األمامي Anterior spinothalamic tract الجلد (حس لمس وضغط) (1) جذر خلفي (عقدة شوكية) (تسير شدفة أو شدفتين أعلى وأسفل) (2) قرن خلفي (مادة ھالمية) صوار أمامي حبل أمامي مقابل سبيل شوكي مھادي أمامي (سفلي,جذع,علوي) (3) نواة مھادية بطنية خلفية وحشية (مھاد ( VPL محفظة داخلية (ذراع خلفي) قشر حسي السبيل الشوكي المھادي الجانبي Lateral spinothalamic tract جلد (حس ألم وحرور) (1) جذر خلفي (عقدة شوكية) ( (تسير شدفة أو شدفتين أعلى وأسفل) (2) قرن خلفي (مادة ھالمية) صوار أمامي حبل جانبي مقابل سبيل شوكي مھادي جانبي (سفلي,جذع,علوي) Lateral spinothalamic tract (3) نواة مھادية بطنية خلفية وحشية (مھاد (VPL محفظة داخلية (ذراع خلفي) قشر حسي 8
السبل الصاعدة Ascending tracts Spinocerebellar tracts الشوكية المخيخية السبل السبيالن الشوكيان المخيخيان األمامي واالخلفي Anterior and posterior spinocerebellar tracts عضالت وأوتار (حس مبھم (Proprioceptive جذر خلفي قاعدة القرن الخلفي (عمود (clark سبيل شوكي مخيخي خلفي Posterior spinocerebellar tract حبال جانبية موافقة سويقة مخيخية سفلية دودة المخيخ قرن خلفي جذر خلفي سبيل شوكي مخيخي أمامي Anterior spinocerebellar tract حبال جانبية موافقة ومقابلة سويقة مخيخية علوية دودة المخيخ في الحبل الخلفي Posterior funiculus السبل الجسمية الحسية السبل الصاعدة Ascending Tracts عضالت وأوتار (حس عميق :Epicritic sensibility لمس تمييزي وضعة, اھتزاز) جذر خلفي حزمة خلفية للنخاع حزمة رشيقة (عجزية قطنية) وحزمة إسفينية (صدرية, رقبية) نواتان رشيقة وإسفينية (بصلة) ألياف مقوسة داخلية فتيل إنسي(مقابل) نواة بطنية خلفية (مھاد ( VPL سبيل مھادية قشرية تلفيف خلف المركزي السبيل الشوكي المھادي األمامي Anterior spinothalamic tract الجلد (حس لمس وضغط) عقدة شوكية خلفية (حزم صاعدة ونازلة) قرن خلفي (مادة ھالمية) صوار أمامي حبل أمامي مقابل سبيل شوكي مھادي أمامي(طرف سفلي,جذع, طرف علوي) نواة مھادية بطنية خلفية وحشية (مھاد ( VPL قشر حسي السبيل الشوكي المھادي الجانبي Lateral spinothalamic tract جلد( حس ألم وحرور) حبل جانبي مقابل سبيلشك شوكي مھادي (مادة ھالمية) صوار أمامي خلفي قرن (حزم صاعدة ونازلة) عقدة شوكية خلفية جانبي(طرف سفلي,جذع, طرف علوي) نواة مھادية بطنية خلفية وحشية (مھاد ( VPL قشر حسي السبيل الشوكي المخيخي األمامي واالخلفي Anterior and posterior spinocerebellar tracts عضالت وأوتار (حس مبھم (Proprioceptive قاعدة القرن الخلفي (عمود (clark سبيل شوكي مخيخي خلفي حبال جانبية موافقة سويقة مخيخية سفلية دودة المخيخ قرن خلفي سبيل شوكي مخيخي أمامي حبال جانبية موافقة ومقابلة سويقة مخيخية علوية دودة المخيخ 9
السبل الجسمية الحسية السبل الصاعدة ascending tracts تلفيف خلف المركزي سبيل مھادي قشري (محفظة داخلية) نواة مھادية بطنية خلفية وحشية VPL فتيل إنسي مقابل المخيخ دودة سويقة مخيخية علوية سبيل شوكي مخ خيخي أمامي موافق ومقابل جانبي سويقة مخيخية سفلية سبيل شوكي مخ خيخي خلفي حبل جانبي سبيل شوكي مھادي جانبي حبل جانبي مقابل سبيل شوكي مھادي أمامي حبل أمامي مقابل صوار أمامي مادة ھالمية كالرك نواة إسفينية ونواة رشيقة (بصلة) قرن خلفي ورشيقة إسفينية حزمة حبل خلفي حس لمس وضغط حس ألم وحرور حس مبھم حس عميق جذر خلفي السبل الجسمية الحركية Descending السبل النازلة tracts حزم نازلة تنقل األوامر الحركية السبيل القشري النووي Corticonuclear tract (القشري البصلي Corticobulbar) - من الباحات الحركية الھرمية الرئيسة areaوالثانوية 4 area 6 ينزل عبر كة ركبة المحفظة الداخلية فظةالداخلة - - ينتھي في نوى األعصاب القحفية (مع أو بدون تصالب) -جميع نوى األعصاب القحفية تتلقى أليافا من نصفي الكرة المخية عدا (القسم السفلي من نواة الوجھي و نواتي الالحق وتحت اللساني) السبيل القشري الشوكي (السبيل الھرمي) corticospinal tract - من الباحات الحركية الھرمية الرئيسة (%40) 4 والثانوية (%60) 6 - ينزل عبر الذراع الخلفية للمحفظة الداخلية - يتابع عبر الدماغ المتوسط فالجسر فالبصلة - يتصالب في البصلة (التصالب الھرمي/ %90 ) - يتابع في النخاع الشوكي خلية القرن األمامي قسم حركي للعصب المحيطي تتناقص ثخانته مع كل شدفة (ترتيب حسب الخروج (من اإلنسي للوحشي: رقبي ثم صدري ثم قطني ثم عجزي (S L T C الباحة 4 (حركات دقيقة) والباحة 6 (حركات كتلية) - السبيل الجبھي الجسري frontopontine tract 10
النازلة السبل ليست مباشرة, تتوقف في عدة محطات قبل وصولھا للنخاع المحطات على مستوى النوى القاعدية وجذع الدماغ ومنھا: Rubro spinal الحمراوي الشوكي Tract -السبيل يسھل القابض و يثبط الباسط (معاكس للجاذبية) - السبيل الزيتوني الشوكي Olivo spinal Tract - السبيل الدھليزي الشوكي Vestibulo spinal Tract يسھل الباسط و يثبط القابض (الوضعة المرتبطة بالتوازن) - السبيل السقفي الشوكي Tecto spinal Tract حركات الوضعة االنعكاسية استجابة للمنبھات البصرية Descending tracts خارج الھرمية السبل باحة 8 السبل (الحزم) الجسمية الحركية السبل النازلة descending tract تلفيف أمام المركزي باحة 4 و 6 حزمة ھرمية مخية ساق دماغ متوسط تصالب ھرمي (بصلة) نوى أعصاب قحفية نوى قاعدية نواة حمراء نواة سوداء جسر, مخيخ راكز دمج مر حبل جانبي مقابل حبل أمامي قشر ري شوكي جانبي حمر راوي شوكي زيت توني شوكي دھل يزي شوكي سق قفي شوكي ق قشري شوكي أمامي عصب محيطي جذر حركي قرن أمامي 11
النخاع تروية الشوكي شريان شوكي أمامي وشريانان شوكيان خلفين -من الشريان الفقري, فروع داعمة من الجذع الدرقي الرقبي على مستوى الفقرات الرقبية والشرايين الوربية والقطنية والعجزية شريان شوكي أمامي anterior spinal artery - في الشق األمامي الناصف - يروي األقسام األمامية والجانبية شريانان شوكيان خلفيان posterior spinal arteries - ضمن الثلم الجانبي الخلفي (في كل جھة) - يروي األقسام الجانبية والخلفية فروع سطحية محيطية متفاغرة (سوار شرياني) تروي المادة البيضاء فروع عميقة ثاقبة تخترق المادة البيضاء لتروي القرنين الرماديين العود الوريدي -شبكة وريدية طوالنية (وريد شوكي أمامي ووريد شوكي خلفي) -تصب في الشبكة الوريدية خارج األم الجافية (ال دسامات) النخاع الشوكي سحايا األم الجافية Dura matter - طبقة ثخينة تغلف النخاع, من الثقبة الكبرى حتى العجزية األولى - أرق من سحايا الدماغ (طبقة سحائية واحدة) العصبالشك الشوكي تتمادى بأغلفة كة الشوكية, تستمر حتى العقدة - ت - المسافة فوق الجافية epidural space بين سمحاق القناة الفقرية واألم الجافية, فيھا ضفائر وريدية الغشاء العنكبوتي arachnoid membrane - يبطن الجافية ويغلف الحنون, تستمر حتى العقدة الشوكية - المسافة تحت العنكبوتية subarachnoid space يملؤھا س.د.ش األم الحنون Pia matter االنتھائي يمتد فوق الخيط فقالخط غشاء قق رقيق ملتصق شة بشدة, - Spinal Cord meninges -الخيط االنتھائي :Terminal filum أم حنون حول تمادي القناة المركزية,من المخروط االنتھائي حتى نھاية الكيس السحائي (عجزية 1 ) ثم مع ذيل الفرس حتى نھاية العجز -الرباط المسنن :Denticulate ligaments حواف مسننة من الحنون إلى الجافية (مثلث بقاعدة على الحنون ورأس على الجافية بين مخرج عصبين شوكيين) 12
المحرك العلوي والسفلي العصبون العصبون المحرك العلوي (UMNs) Upper motor neurons - يتوضع في قشر الدماغ أو تصدر عنه السبل القشرية الشوكية - يتوضع أيضا في جذع الدماغ التي تسيطر على العصبونات المحركة (نواة حمراءوو ونواة دھليزية ( السفلي ) - ينتھي محواره عند العصبون المحرك السفلي أذية العصبون المحرك العلوي: أذية العصبون أو محواره لھا طور حاد تسبب شلل رخو وطور مزمن تتظاھر بشلل تشنجي مع فرط توتر في العضالت واشتداد منعكسات العصبون المحرك السفلي (LMNs) Lower motor neurons - يتوضع في القرن األمامي للنخاع ويصدر عنه العصب المحيطي المعصب للعضالت - يتوضع أيضا في جذع الدماغ في نوى األعصاب القحفية - ينتھي محواره عند المشبك العضلي أذية العصبون المحرك السفلي: أذية العصبون أو العصب المحيطي تسبب شلل رخو وضمور عضالت وغياب منعكسات المتالزمات السريرة في آفات النخاع بعض متالزمة الصدمة النخاعية Spinal Shock Syndrome - أذية شديدة حادة في النخاع نقص حس وشلل رخو تحت مستوى األذية - تراجع األعراض بعد فترة متالزمة الق ط (القطع العرضي) النخاعي Transection - خلع أو كسر فقرات أو طعن أو طلق ناري - في مستوى الشدفة المصابة: - شلل حركي (رخو) وضمور عضالت مرتبطة بالشدفة - تحت مستوى الشدفة المصابة: - شلل تشنجي - فقدان حس عميق - فقدان حس لمس خفيف وضغط و ألم وحرور متالزمة النخاع األمامي Anterior Cord Syndrome - كدمة أمامية أو اقفار شرياني في مستوى الشدفة المصابة: - شلل حركي (رخو) وضمور للعضالت المرتبطة بالشدفة - تحت مستوى الشدفة المصابة: - شلل تشنجي - فقدان لمس خفيف وضغط وألم وحرور -عدم تأثر الحس العميق 13
المتالزمات السريرة في آفات النخاع بعض متالزمة النخاع المركزي Central Cord Syndrome - فرط بسط وتمطط للنخاع - في مستوى الشدفة المصابة: - شلل رخو (عضالت مرتبطة بالشدفة) - تحت مستوى الشدفة المصابة: - شلل تشنجي مع استبقاء عجزي (أذية الرقبي والطرف العلوي أكثر من الطرف السفلي والعجزي بسبب االنتظام الصفيحي للسبل) - فقدان ثنائي الجانب للمس خفيف الضغط ولأللم والحرور مع استبقاء عجزي -عدم تأثر الحس العميق متالزمة براون سكوارد (قطع نصف النخاع) Brown Séquard Syndrome - خلع مع كسر او طعن أو طلقة أو ورم في مستوى الشدفة المصابة: - شلل حركي وضمور للعضالت المرتبطة بالشدفة المأذية - فقدان حس كامل في القطاع الجلدي لمستوى الشدفة الموافق (اصابة الجذر العصبي الخلفي) تحت مستوى الشدفة المصابة - شلل تشنجي - فقدان حس عميق اسفل األذية في الجانب الموافق - فقدان لمس خفيف وألم وحرور بعد 3 شدف أسفل اإلصابة لكن في الجانب المقابل Lumbar Puncture القطني البزل 14