األمراض الفموية االنتانية عند األطفال Infective oral diseases in children إعداد األستاذ الدكتور حممد بشري املنقل
تظهر قد األمراض الفموية لوحدها لكنها غالبا ما تكون عالمة الضطراب صح ي عام هناك عدة تصانيف لألمراض منها ما يعتمد على األسباب: نفسية... مناعية, رض ية, والدية, وراثية, إنتانية, ومنها ما يعتمد على املظاهر: تقر حية, فقاعية أو حويصلية, حم امية أو اصطباغية, اآلفات البارزة, األكياس, األورام... وتصانيف تعتمد على طرق العالج : بالستريوئيدات, بالعالج الكيميائي, بالصادات احليوية, باملسكنات فقط, باجلراحة)اجلراحية(, اإلسعافية,...
أسباب أمراض الفم واألغشية المخاطية عند األطفال أسباب موضعية أسباب عامة - 1 أمراض الطفولة الشائعة مثل جدري الماء الحصبة, النكاف... (الحم اقVaricella ), 1 -التخريش الموضعي 2 -بزوغ االسنان 3 -سقوط األسنان 4 -التنفس الفموي 5 -األكياس المحصورة واألكياس االحتباسية 6 -إنتانات الفم الموضعية سيتم شرحها فيما بعد... 2- أمراض عامة خلقية أو وراثية تؤثر في بزوغ وتوضع االسنان. 3- أمراض عامة ذات تظاهرات مباشرة على األغشية المخاطية الفموية. سيتم شرحها فيما بعد...
انتانات الفم الموضعية عند األطفال جرثومية, فطرية فيروسية,. اإلنتانات سنية المنشأ. سنية المنشأ غير اإلنتانات 1- االلتهاب التقرحي التموتي الحاد, نواسير اآلفات حول الذروية 2- التهاب الفم العقبولي بالحالء البسيط, الخراجات المسافية الوجهية التهاب الفم بالحمامى متعددة األشكال, - 3-4 التهاب الفم بالحزاز المنبسط.5 - اللسان الجغرافي 6- التهاب اللسان المعيني المتوسط, - 7 التهاب الفم الدفتريائي. -1-2 - 8 التهاب الفم القالعي المتكرر, - 9 التهاب الفم بالمبيضات البيض 10- التهاب الفم الجرثومي الفطري الال نوعيmycobacterial Atypical
األمراض العامة ذات التظاهرات المباشرة على األغشية المخاطية الفموية: 2- أمراض القلب واالوعية. أمراض جهاز الهضم وسوء التغذية. 1- األمراض الدموية: )مثل فقر الدم, نقص الصفيحات, اضطرابات التخثر... ) 3-4- فرط التصنع الليفي: -الوراثي )الفيلية( - الناجم عن ابيضاض الدم - المسبب عن األدوية كالدايالنتين والفينوتوئين - االلتهابي البلوغي. السفلس, داء الرثية, الحمى القرمزية 5- األمراض اإللتهابية الجهازية والمناعية الذاتية: و داء الفم واليد والقدم, داء وحيدات,Scarlet faver الخن اق العقبولي Herpangina داء الفطر الشعاعي النوى الخمجي Infectious mononucleosis, Actinomycosis الزهري,Syphilis القوباء ( Impetigo الح ص ف(, الذئبة الحمامية, تصلب الجلد الجهازي, داء الفقاع... 6 -أورام وتناذرات والدية: الورم العصبي القتاميني, تناذر ستيرغ ويبر)عرقي قتاميني(...
اإلنتانات سنية المنشأ اإلنتان الحاد : يأتي عادة بشكل إسعافي: - غثيان وتكد ر الطفل, - ارتفاع درجة ح اررته, - تور م واحم ارر الوجه, - قلق الوالدين. - إذا ثقب االنتان صفيحة العظم القشرية يمكن أن يزول األلم لكن مع بقاء ح اررة الطفل مرتفعة. االنتان المزمن : يأتي بأع ارض غير إسعافية: -جيب لثوي دهليزي 0 - سن متحركة 0 - ب خ ر فموي. - سن متلونة 0
في إنتانات األسنان المؤقتة تحصل الخ ارجات عادة في الدهليز الفموي شفويا أو خدي ا بدال من أن تحصل في المسافات الوجهية وذلك بسبب رقة الصفائح القشرية لعظم الفك وعالقة الجذور القصيرة لألسنان المؤقتة بمكان ارتكاز العضالت على الفك. أما في األسنان الدائمة إذا حصل اإلنتان فالخ ارجات تكون مسافي ة مثل الخ ارجات الحنكية والنابية وتحت الذقنية والخدية وتحت اللسانية وتحت الفكية ومن النادر عند األطفال أن يحدث خ ارج المسافة الجناحية الفكية ألن ذلك متعلق بالرحى الثالثة.
االختالطات: تختلط إنتانات حفرة الناب العلوي غالبا مع التهاب النسج الخاللية ما حول الحجاج, ويمكن أن يؤدي اإلنتشار الخلفي لالنتان لحدوث خ ارج الدماغ, وقد تعيق إنتانات الفك السفلي المنتشرة الطرق التنفسية لذا يجب أن تعالج االنتانات في ال أرس والعنق بشكل حازم 0 A: العين اليمنى مغلقة بشكل كامل بسبب االنتان المنتشر في الحفرة النابية والمسافة تحت الحجاج 0 B: إنتباج وجهي ناتج عن إصابة قاع الفم والمسافات تحت الفكية وتحت اللسانية 0 احتاج هذا الطفل لتصريف خارج فموي وعناية في المشفى وتطبيق جرعة عالية من البنسلين بالتسريب الوريدي, مدعوما بالميترونيدازول 0
تعتمد معالجة االنتان على مبدأين أساسيين : 1- إ ازلة السبب 2-0 التطهير والتصريف الموضعي 0 كثي ار ما يصف األطباء الصادات الحيوية دون أي اعتبار لقلع السن أو للمعالجة اللبية في حين أن أسا س المعالجة هو إ ازلة السبب فغالبا ما يؤدي قلع السن المصابة بخ ارج لوحده إلى الشفاء دون الحاجة للصادات الحيوية 0 تختلف معالجة اإلنتانات سنية المنشأ عند األطفال عم ا هي عند الكبار في طريقة وجرعة إعطاء المضادات الحيوية وأهمية المحافظة على السوائل. إعتبا ارت عامة : - قلع األسنان المصابة - معالجة األقنية الجذرية في األسنان الدائمة والمؤقتة إن كان هناك ضرورة للمحافظة عليها - الصادات الحيوية فمويا في حال وجود إصابة جهازية. يوصف األموكسيسللين أو البنسلين Vكخيار أول 0 يعطى مع الطعام 3 م ارت فقط يوميا. - تسكين األلم باستعمال با ارسيتامول 15 ملغ/ كغ كل 4 ساعات بشكل ش ارب أو تحاميل.
إستخدام الصادات الحيوية : يجب أن ال توصف الصادات الحيوية أوتوماتيكيا كخطوة أولى في المعالجة. - توصف إذا كان الطفل مصابا بانتان جهازي ناتج عن بؤرة إنتانية موضعية سنية )أي إعياء وغثيان, ارتفاع درجة الح اررة, إنتان منتشر واضح في الوجه, إعتالل عقد لمفية ناحي ة( وأيضا في حال توقع وجود اإلنتان لدى المرضى ناقصي أو م ثب طي المناعة أو المصابين بمرض قلبي. - وفي حاالت الخ ارجات يجب أخذ عينات للزرع الجرثومي ولو تطلب األمر معالجة فورية تجريبية بالصادات الحيوية 0 - ال يمكن تصريف االنتان جيدا فقط عبر األقنية الجذرية للسن المؤقتة 0 واذا تأخر التشخيص أو المعالجة الصحيحة لالنتان في الفك السفلي قد يتجاوز االنتباج الخط المتوسط, أو يتواجد االنتباج في قاع الفم وعندها يجب تحويل المريض للمشفى إلج ارء التصريف من خارج الفم مع وضع مفج ر ناعم لخروج القيح من خالله, ثم إ ازلة أي نسيج حبيبي وغسل المنطقة بمحلول بيروكسايد الهيدروجين % 1 مع السالين.
تاداصلا ةيويحلا انقح يف لضعلا وأ ربع :ديرولا - ربتعي ليزنبلا نيللسنب رايخلا لولأا يف ةجلاعملا ةيئاودلا ىتح( /غلم200 /غك موي 0) نكميو لامعتسا ليجلا لولأا نم تانيروبسولافيسلا رايخك يناث يف لاح سسحت لفطلا نم نيللسنبلا 0 - يف تاناتنلإا,ةديدشلا دق فاضي لوزادينورتيملا نلأ تايئاوهلالا بعلت را ود امهم يف 0ةيضرا ملإا - بجي نأ نوكت تاعرج تاداصلا ةيويحلا ةيفاك ءاضقلل ىلع لك ميثرا جلا.ةفدهتسملا - اذا تقلغنا نيعلا ببسب ةمذو ةيبناج فدر(,)نيعلا دقف نوكي نم يرورضلا قيبطت ترا طق ةينيع نم لوكنيفمرا ولكلا,5 %0 وأ مهرم % 1 عنمل ثودح باهتلا 0ةمحتلملا
االنتانات غير سنية المنشأ أوال الفيروسية
-التهاب اللثة والفم العقبولي البدئي: Primary herpetic gingivostomatitis التشخيص : من خالل: - المظاهر السريرية والقصة المرضية 0 - وجود األجسام الفيروسية ضمن الخاليا المتوسفة 0 - التألق المناعي غير المباشر لمولد الضد الفيروسي 0 - زراعة الفيروس 0 - الصيغة الدموية طبيعية أو تعداد منخفض للكريات البيض 0 - زيادة اللمفاويات ووحيدات النوى يفيد فحص الخاليا ومولدات الضد في التشخيص المبكر 0 مع بزوغ األسنان املؤقتة 0 تقرحات صغرية متعددة
التهاب اللثة والفم العقبولي
مالحظات: - تناول الصادات الحيوية غير مستطب 0 -أكثر أسباب األلم في القرحات الفموية هي اإلنتان الجرثومي الثانوي 0 -وفي حاالت التقرح الفموي الشديد يستخدم )3M( Difflam )كلورهكسيدين.,2 %,هيدروكلوريد البنزيدامين(. - استخدام المخدر الموضعي عند األطفال الصغار غالبا يكون أكثر إزعاجا من األلم الناتج عن المرض وقد يؤدي إلى تقرح رضي بسبب انعدام الحس, وصعوبة في البلع بسبب تخدير الحنك الرخو. - يظهر التجفاف لدى األطفال الصغار ذوي اإلصابة الشديدة, مما يجعلهم غير قادرين على تناول الطعام أو الشراب, ويتطلب ذلك نقلهم إلى المشفى إلعطائهم السوائل وريديا والسيطرة الكافية على األلم بالباراسيتامول. - تطبيق األسيكلوفير خالل 72 ساعة من بدء اإلصابة وقبل تشكل الحويصل قد يؤدي إلى معالجة مبكرة بينما تكون المعالجة بعد 72 ساعة من هجوم المرض قليلة الفائدة 0
المعالجة : ع ر ضية - تشجيع تناول السوائل اللطيفة 0 -إعطاء المسكنات : باراسيتامول 20 ملغ/ كغ كل 4 ساعات 0 - مضامض فموية لألطفال الكبار: مضامض غلوكونات كلورهكسيدين 2,. % كل 4 ساعات 0 لألطفال الصغار: مسح المناطق المصابة بالكلور هكسيدين بقطعة قطن محمولة على عود خشبي 0 التخدير الموضعي: مرهم كزيلوكائين %2 0 - معالجة كيميائية ضد الفيروسات: أسيكلوفير معلق فمويا أو وريديا في الحاالت الشديدة وعند المرضى ضعيفي المناعة 0
الخنا ق الحلئي )العقبولي( Herpangina hand-foot-and mouth disease و داء )الفم : والقدم( واليد - عامله المسبب فيروس كوكساكي من مجموعة الفيروسات, A وكما هو في اإلصابة األولية الشفوية بالحال البسيط تحدث أع ارض مبكرة حمى ودعث لعدة أيام قبل ظهور الحويصالت 0 - في الخناق الحلئي يالحظ وجود 5-4 حوصالت على قبة الحنك وش ارع الحنك والبلعوم 0 وفي مرض )فم يد قدم( نرى حتى 10 حويصالت في الفم, وتظهر اآلفات الجلدية على ارحة اليدين وأخمص القدمين محاطة بمنطقة حمامية 0 - ك ال المرضين يظهر بشكل وبائي وخصوصا لدى األطفال. - تكون الشدة اإلم ارضية لهذين المرضين عادة أخف من العقبول األولي ويحدث الشفاء خالل 10 أيام 0 التشخيص: - يعتمد على المظاهر السريرية والقصة المرضية 0 وعدوى معروفة 0 أو زرع فيروسي 0 المعالجة : عرضية, كما هو الحال في اإلصابات الفيروسية األخرى 0
خناق عقبولي )تقرح والتهاب حنكي وبلعومي ممي ز( 0 اآلفات الجلدية في مرض فم يد قدم
داء وحيدات النوى الخمجي Infectious mononucleosis - عامله المسبب فيروس إبستاين بار )EBV(, يصيب بشكل رئيسي المراهقين والصغار 0 - المرض كثير العدوى ويشخص بوجود دعث وحمى والتهاب بلعوم حاد 0 - تشاهد غالبا عند األطفال الصغار تقرحات ونمشات في البلعوم الخلفي والحنك الرخو 0 - يزول المرض لوحده بشكل تام 0 التشخيص يعتمد على: - المظاهر السريرية والقصة المرضية 0 - اختبار التراص باول بونيل Paul- Bunnell تقرح لثوي والتهاب فم خالل نوبة حادة لداء وحيدات النوى الخمجي 0
ءاملا يردج Varicella: - اذه ضرملا دعم ةدشب ببسيو قا محلا Chickenpox لأحلاو يقاطنلا Shingles زيمتت هضارعأ ةيلولأا روهظب ثعد ىمحو للاخ ةعاس24 مث رهظت ءارمح عقب تلاصيوح اهيلت 0تارثبو - ثدحت تافلآا ةيومفلا روهظب ددع ليلق نم تلاصيوحلا يف مفلا دنع % 50يلاوح نم 0 نيباصملا - نكمي ةدهاشم هذه تافلآا يف يأ ناكم نم مفلا يفو تايطاخم ىرخأ لثم ةمحتلم نيعلا فنلأاو وأ جرشلا ثدحيو ءافشلا ا يتاذ نود 0رطاخم :صيخشتلا رهاظملا ةيريرسلا ةصقلاو 0ةيضرملا
ثانيا االنتانات الفطرية
داء المبيضات البيض: Candidosis االلتهاب الحاد بالمبيضات البيض ذو الغشاء الكاذب: - يدعى السالق, thrush حيث تظهر لويحات بيضاء على الغشاء المخاطي الفموي عند الرضع تترك عند إزالتها قاعدة نازفة 0 ويحدث عند ضعيفي المناعة من األطفال والكبار إلصابتهم باإليدز أو الداء السكري أو عند تناولهم للصادات الحيوية واسعة الطيف أو الستيروئيدات أو خالل المعالجة الكيميائية والشعاعية في حال اإلصابة بمرض خبيث 0 التشخيص : الصورة السريرية عادة مشخ صة لوحدها تعتبر فطور المبيضات فطو ار متعايشة بشكل طبيعي عند 50 % من األطفال, لذا فإن الزرع قليل األهمية 0 أما إذا أشار الفحص الخلوي للكشاطات إلى وجود ع صي ات فطرية فهو يدل على وجود المرض,.
المعالجة : - مضادات الفطور لمدة 8 أسابيع 0 - يعطى النيستاتين بشكل أقراص أو مرهم 0 - فلوكونازول فموي) 100 ملغ يوميا لمدة 14 يوم( في حال إصابة البلعوم الفموي - عندما تكون العضويات مقاومة للمعالجة الموضعية: كيتوكونازول فمويا ) 200 ملغ يوميا لمدة 14 يوم( - أمفوتيريسين B فمويا أو عبر الوريد في حال اإلصابة الجهازية 0 - يحدث الفشل في المعالجة بسبب قلة التزام المريض أو نقص التعليمات من قبل الطبيب 0 االلتهاب الحاد بالمبيضات البيض ذو الغشاء الكاذب
اآلفات التقرحية والفقاعية الحويصلية Ulcerative and vesiculobullous lesions
اآلفات التقرحية والفقاعية الحويصلية تقرحات رض ية : - تقرح الشفة بعد التخدير الناحي للفك السفلي 0 - قرحة ريغا فيدي 0 تقرحات مناعية: - التقرح القالعي الناكس 0- تناذر باجيت 0 انحالل البشرة الفقاعي 0 - الحمامى متعددة األشكال 0 - مرض كرون 0 تناذر ستيفن جونسون 0 - ذئبة حمامية 0 - التقرح الناجم عن قلة العدالت 0 التقرحات الناجمة عن المعالجات الدوائية والكيميائية( 0 - - -
قرحة ريغا فيدي على السطح البطني للسان 0 تقرح فموي رضي بسبب عض الشفة بعد حقنة ناحي ة للفك السفلي 0
تقرح الشفة بعد التخدير الناحي للفك السفلي: من أكثر األسباب شيوعا للتقرح الرضي 0 - يجب دائما تنبيه األهل وتذكير األطفال بعدم عض الشفة بعد التخدير الناحي للفك السفلي. المعالجة: مسكنات ودهن المكان بمطهر فموي مثل البوفيدون أو صبغة اليود وتجنب التخدير. قرحة ريغا فيدي: Riga-Fede ulceration تحدث على السطح الباطن للسان بسبب رض من حركات اللسان األمامية والخلفية المستمرة على القواطع السفلية وبشكل خاص عند األطفال المصابين بالشلل الدماغي. المعالجة : تنعيم الحواف القاطعة الحادة ووضع طبقة من ال ارتنج المركب فوق األسنان 0 ناد ار وفي الحاالت الشديدة يكون قلع األسنان ضروريا 0
التقر حات المناعية
تيجيب رذانت : Behcet,s Syndrome فصتت هذه ةلاحلا دوجوب تاحرقت ةيعلاق ةسكان ةدشب عم تافآ ةيلسانت ةينيعو 0 م سق رذانت تيجهب ىلإ طامنلأا ةيسيئرلا ةيلاتلا : - لكش يطاخم يدلج 0 - لكش يديلقت فصتي ةباصإب ةيدلج ةيلسانت ةيومف عم ةباصإ ةمحتلم 0 - لكش يويثر فصتي دوجوب باهتلا لصفم قفرا تم عم تافآ ةيدلج ةيطاخم 0 - لكش يبصع فصتي ةباصإب زاهجلا يبصعلا 0يزكرملا - لكش ينيع فصتي باهتلاب ةقبطلا ةيئاعولا نيعلل ةفاضلإاب ىلإ تافآ ةيومف ةيلسانتو 0 :صيخشتلا دمتعي ىلع ترا هاظتلا ةيريرسلا ةعزخلاو 0 ةجلاعملا : يه ةجلاعمك علاقلا سكانلا و بلطتت ابلاغ ةجلاعم ةيزاهج 0
الحمامى متعددة األشكال : Erythema Multiforme - مرض جلدي يتميز بوجود تقرحات فموية شديدة وفرط حساسية والتهاب أوعية الفم 0 سببه مجهول ويمكن أن يكون له عوامل مؤهبة مثل اإلصابة بالعقبول البسيط وتناول مركبات السلفاناميدات 0 يصيب المرض عادة األطفال واليافعين ويكون هجوم المرض سريعا 0 تحدث حويصالت وفقاعات متجاورة في الفم تتالصق لتخل ف مناطق تقرحية كبيرة 0 - ال تصاب عادة النسج اللثوية 0 أكثر النسج إصابة هي المخاطية الدهليزية, الشفاه, الحنك, واللسان. تكون غالبا اآلفات نازفة وتتشكل القشور على الشفتين عند الشفاء 0 - ت شخ ص اآلفات الجلدية بظهورها بشكل بؤبؤ العين أو مظهر الهدف, حيث تشاهد لطخة مركزية شاحبة اللون محاطة بمنطقة حمامية 0 يحدث الشفاء عادة خالل 4-3 أسابيع والنكس شائع 0
مع - يشير فحص التشريح المرضي إلى وجود إرتشاح التهابي غير نوعي وحويصالت تحت البشرة 0 يمكن أن تتواجد بعض اآلفات داخل البشرة 0 - يعتبر تناذر ستيفن جونسون شكال شديدا للحمامى متعددة األشكال وجود تقرحات تناسلية وفي ملتحمة العين 0 التشخيص: - المظاهر السريرية والقصة المرضية 0 - خزعة جلدية للفحص بطريقة التألق المناعي 0
المعالجة : بسبب التهاب الفم الشامل, يكون األطفال غالبا غير قادرين على تناول الطعام والش ارب مما يتطلب دخولهم المشفى 0 تتم المعالجة بإعطاء السوائل, المسكنات ومضامض فموية كلورهكسيدين وبنزيدامين بشكل منتظم 0 في الحاالت الشديدة تتطلب المعالجة إعطاء الستيروئيدات القشرية جهازيا 0 عندما تكون اإلصابة بدئية بالعقبول البسيط يمكن أن يكون األسيكلوفير مفيدا 0 حمامى متعددة األشكال تتظاهر بالتهاب فم شامل وجفاف شديد 0 نشأت هذه اإلصابة بسبب استخدام مركبات السلفاناميدات )باكتريم( 0 وتم استخدام التخدير لتسكين األلم لدى هذا المريض 0
اآلفات الحمامية اللسان الجغ ارفي : يطلق عليه "التهاب اللسان المهاجر السليم" benign Erytema أو "حمامى اللسان المهاجر" "migratory glossitis migrans يتظاهر بشكل منطقة متوسفة ومتآكلة مع حواف مبيض ة على السطح الظهري للسان شاملة الحليمات الخيطية 0 تشفى اآلفات وتنكس في مناطق مختلفة على اللسان 0 المعالجة عرضية بالمضامض الفموية )كلورهكسيدين( عند األطفال الذين يعانون من األلم.
اآلفات البارزة الكيس البزوغي والورم الدموي : هو ازدياد حجم الج ارب السني قبل البزوغ مباشرة 0 تكون اآلفات بلون أزرق مسو د إذا احتوت دما وال تحتاج عادة للمعالجة ما لم ت صب بانتان 0 يجب طمأنة األهل والطفل وترك الحويصل لينفجر تلقائيا بينما يتطلب كشفا ج ارحيا في حال االنتان.
اللثوية األكياس الوالدة: حديث عند )المتقرنة( عقيدات بون هي عبارة عن أكياس متقرنة مجهرية من بقايا الصفيحة السنية. آللئ إبشتاين بقايا بشرية تتوضع على طول خطوط عملية التطور الجنيني 0 مرتفعة قاسية االلتحام عند
تظهر آللئ إبستاين في منتصف قبة الحنك الصلب في بون على السطح الشفوي للحواف السنخية للفك العلوي 0 عند جميع األطفال لكنها تزول في الرحم بشكل طبيعي 0 المعالجة : ال حاجة للمعالجة سوى طمأنة األهل 0 حين تظهر تحدث هذه عقيدات األكياس عقيدات بون عند طفل وليد
باقي التقر حات المناعية واآلفات اإلصطباغية والوعائية والحمامية والبارزة والتناذ ارت المرتبطة بها وأم ارض الفم عند حديثي الوالدة وأم ارض النسج حول السنية والغدد اللعابية سنتناولها في محاض ارت أخرى.