أ.د.هشام الحمامي أستاذ األمراض النسائية وطب التوليد الجامعة السورية الخاصة - كلية الطب البشري faculty of medicine Syrian private university 1
القلوصية الرحمية وعسرات الوالدة تعرف عسرة الوالدة (dystocia( بأنها صعوبة الوالدة عسرة المخاض الوظيفية labor( )dysfunction تستخدم لوصف المخاض الذي ال يتقدم بشكل طبيعي األسباب : شذوذات " القوى :" "powers" Abnormalities of the عدم فعالية القوى الرحمية الدافعة شذوذات " المسافر الجنين": Abnormalities of the "passenger الوضعيات المعيبة Abnormal fetal lie المجيئات المعيبة Malpresentation األوضاع المعيبة Malposition التشوهات الجنينية التشريحية Fetal anatomic defects شذوذات " الطريق القناة "passage": "Abnormalities of the تضيقات الحوض العظمي faculty of medicine Syrian private university 2
faculty of medicine Syrian private university 3
الرحم الحامل هو عضوعضلي أملس كبير أيونات الكالسيوم عملية انزيمية تشكل عنصر مزيد actin myosin من التفعيل بتحريض مستقبالت األوكسيتوسين أو البروستاغالندين faculty of medicine Syrian private university 4
أثناء المخاض يتقلص كامل الرحم بطريقة منتظمة تؤدي الى افراغ محصول الحمل. تحدث نتيجة مشاركة وعمل فجوات االتصال الخاصة. فجوات االتصال junction( )Gap بنى بروتينية تتشكل على طول الخط الفاصل بين غشائي خليتين عضليتين والتي تتنبه بكمونات العمل في كافة أجزاء العضلة الرحمية. faculty of medicine Syrian private university 5
أثناء المخاض : (LUS( القطعة العلوية تتقلص وترتخي بشكل فعال القطعة السفلية تصبح أرق وسلبية وتشكل مع العنق تتشكل حلقة االنكماش الفيزيولوجي physiologic retraction ring Bandl المخاض المسدود حلقة االنكماش المرضي ل ) تمزق الرحم pathologic retraction ring of bandl ( faculty of medicine Syrian private university 6
عنق رحم الحامل يحتوي الكوالجين عضالت ملساء مواد أساسية. يجب أن يعدل بنيويا: االستروجين إلى البروجسترون PG E 2 إعادة التشكيل االنزيمي remodeling( )enzymatic faculty of medicine Syrian private university 7
المخاض السوي NORMAL LABOR faculty of medicine Syrian private university 8
تشخيص المخاض LABOR DIAGNOSIS تقلصات رحمية مؤلمة ومنتظمة والتي تزداد في تواترها وشدتها مترافقة مع حدوث إتساع أو إمحاء مترقيين في عنق الرحم. faculty of medicine Syrian private university 9
اإلنحدار األعظمي المخاض السوي Normal labor الطور الفعال الطور الخفي الطور الخفي Latent phase التباطؤ التسارع تلين العنق و امحائه مع اتساعه بشكل بسيط الشكل - 11 1: التمثيل البياني التساع عنق الرحم )الخط األخضر( ونزول مجيء الجنين )الخط األحمر( خالل المخاض. faculty of medicine Syrian private university 10
Normalالمخاض labor السوي الطور الفعال للمخاض Active phase معدل إتساع عنق الرحم أسرع يبدأ نزول المجيئ خالل الطور الفعال ليتقدم بعدها بشكل أسرع مع نهاية الطور الفعال ويستمربعد اإلتساع التام في عنق الرحم. الشكل - 11 1: التمثيل البياني التساع عنق الرحم )الخط األخضر( ونزول مجيء الجنين )الخط األحمر( خالل المخاض. faculty of medicine Syrian private university 11
المخاض السوي يحدث إتساع عنق الرحم الطبيعي و نزول الجنين بشكل تدريجي ضمن زمني محدد تماما إطار تحدث عسرات المخاض ( labor ( dysfunctional حين تتجاوز معدالت اإلتساع والنزول هذه الحدود الزمنية يشير طور المخاض labor) (phase of المنحني الناتج إلى األسباب المحتملة الذي يحدث فيه هذا الشذوذ وشكل المسؤولة عن المخاض الشاذ faculty of medicine Syrian private university 12
شذوذات الطور الخفي للمخاض Abnormalities of the latent phase of labor الحدود الطبيعية: يمتد حتى 20 ساعة في الخروسات وحتى 14 ساعة في الولودات اذا تجاوز الطور الخفي هذه الحدود الزمنية فانه يعتبر االسباب: االستخدام الباكرأوالمفرط للمرك نات والمسكنات األوضاع المعيبة malpositions حجم الجنين متطاوال الكثير من المريضات اللواتي يبدين تطاوال في الطور الخفي هن في الواقع بحالة مخاض كاذب false lobar أو prelabor وبدون حدوث إتساع مترقي في العنق بشكل عام النتائج تكون جيدة faculty of medicine Syrian private university 13
تدبيرشذوذات الطور الخفي للمخاض المركنات أو المسكنات تزول بشكل عفوي سلفات المورفين استبعاد قبل المخاض إذا كان التشخيص هو تطاول الطور الخفي أو أن هناك إستطباب لتسريع الوالدة حث المخاض ب oxytocin chorioamnionitis بضع السلى التهاب Amniotomy المشيمة والسلى faculty of medicine Syrian private university 14
شذوذات الطور الفعال للمخاض Abnormalities of the active phase of labor اضطراب تطاول الطور الفعال للمخاض protraction disorder إتساع عنق الرحم < : 1.2 سم / ساعة في الخروسات 1.5 سم / ساعة في الولودات اضطراب تطاول النزول Protraction disorder of descent معدل نزول المجئ < : 1 سم / ساعة في الخروسات 2 سم / ساعة في الوالدات الشكل - 11 2 : يظهر منحنى االتساع )األخضر( والنزول )األحمر( الطبيعيين في المخاض الطبيعي ومنحنيات شذوذات تطاول اإلتساع والنزول في المخاض faculty of medicine Syrian private university 15
شذوذات الطور الفعال للمخاض Abnormalities of the active phase of labor توقف االتساع Arrest of dilatation مرور 2 ساعة خالل الطور الغعال للمخاض دون زيادة اتساع العنق مرور 1 ساعة دون تغيرفي موقع المجئ توقف النزول Arrest of descent الشكل - 11 3 : يظهر منحنى اإلتساع )األخضر( والنزول )األحمر( الطبيعيين في المخاض الطبيعي ومنحنى توقف االتساع والنزول faculty of medicine Syrian private university 16
شذوذات الطور الفعال للمخاض Abnormalities of the active phase of labor أسباب شذوذات الطور الفعال عدم كفاية الفعالية الرحمية عدم التناسب الرأسي الحوضي األوضاع المعيبة التخدير التوصيلي Conduction anesthesia faculty of medicine Syrian private university 17
تدبير شذوذات الطور الفعال للمخاض قبل اللجوء للقيصرية يجب التأكد من حدوث تقلصات كافية خالل 4 ساعات على االقل تستطب القيصرية في CPD 200 وحدة مونتيفيديو لمدة ساعتين ACGO توصي باستخدام االوكسيتوسين لجميع اضطرابات التطاول والتوقف المخاض الكافي بثق االغشية faculty of medicine Syrian private university 18
faculty of medicine Syrian private university 19
تعتبر جميع المجيئات عدا القمي وجميع األوضاع عدا القفوي االمامي معيبة يزداد تواترشذوذات االتساع والنزول في المجيئات اواالوضاع المعيبة faculty of medicine Syrian private university 20
الوضع القمي المعترض الثابت Persistent OccipitoTransverse (POT) Position التوقف المعترض arrest) (transverse + POT توقف النزول 1 ساعة فشل الرأس في الدوران و االنعطاف : POT األسباب: انبساط الراس يصبح OFD االطول ) 11 سم(هو قطر المجئ عادة تدخل القم ة 1+ -.2+ CPD عيوب شكل الحوض إرتخاء قاع الحوض قد يكون التشخيص صعبا faculty of medicine Syrian private university 21
تدبير التوقف المعترض management of transverse arrest تدبير التوقف المعترض حين يكون التدخل + 1 - + 2 صعب التدوير باليد Manual rotation التدوير بالملقط Forceps rotation + عيب الحوض المتوسط cs قياس الحوض طبيعي وحجم الجنين طبيعي أوكسيتوسين الملقط الواطئ Low forceps procedure التدوير والوالدة بالملقط ل POT عند التدخل + -1 + 2 faculty of medicine Syrian private university 22
الوضع القمي الخلفي الثابت Persistent OccipitoPosterior Position (POP) % 15 - النسبة : 5 يسير المخاض بشكل طبيعي عادة ما عدا: تطاول المرحلة الثانية من المخاض ( > ساعتين ) إزعاج زائد تقولب شديد في الرأس markedly molded تشكل حدبة مصلية دموية شديدة caput formation مراقبة المرحلة الثانية المتطاولة هو تدبير مالئم faculty of medicine Syrian private university 23
الوضع القمي الخلفي الثابت Persistent OccipitoPosterior Position (OP) قد تتم الوالدة بشكل عفوي الوالدة بمساعدة ملقط واطئ التدوير بملقط كيالند Kielland استخراج الجنين بالمحجم Vacuum extraction خزع الفرج المتوسط الجانبي الواسع األجنة بوضع OP تولد في الوقت الحالي بدون تدوير عادة faculty of medicine Syrian private university 24
faculty of medicine Syrian private university 25
الجنين العرطل Macrosomia وزن الجنين 4500 غ )ACOG( الجنين الكبير نسبة لعمر الحمل Large for gestational age 90th percentile لعمر حملي معطى جنين بوزن عند الوالدة لوزن الجنين نسبة faculty of medicine Syrian private university 26
الجنين العرطل Macrosomia االسباب > GA 40 اسبوع عوامل وراثية الداء السكري الوالدي الوزن قبل الحمل اكتساب الوزن اثناء الحمل تعدد الوالدات جنس الجنين الذكر اإلنتماء العرقي وزن االم عند الوالدة طول االم عمر االم faculty of medicine Syrian private university 27
الجنين العرطل Macrosomia faculty of medicine Syrian private university 28
العرطلة الجنينية Macrosomia توصي ACOG بالقيصرية إذا كان وزن الجنين: 5000 غ في الحوامل غير السكريات و 4500 غ في الحوامل السكريات تتطاول مدة المخاض الوسطية في األجنة العرطلة ليس من النادر حدوث انعضال كتفين غير متوقع بعد مخاض طبيعي faculty of medicine Syrian private university 29
انعضال الكتفين SHOULDER DYSTOCIA عسرة والدة الكتف والدة الكتف الصعبة والدة الكتف التي تتطل ب اللجوء الى مناورات إضافية غير الج ر اللطيف لألسفل على رأس الجنين أو تطاول الفترة الفاصلة بين والدة رأس الجنين وجسمه > 60 ثانية. بسبب تحدث انحشار impaction كتف العانة أو بخرشوم العجز بوصل الجنين faculty of medicine Syrian private university 30
faculty of medicine Syrian private university 31
انعضال الكتفين عوامل الخطورة الجنين العرطل الداء السكري الوالدي أخرى : البدانة تعدد الوالدات الحمل المديد قصر القامة سوابق إنعضال كتف أثناء المخاض حث المخاض التخدير فوق الجافية تطاول فترة المخاض التوسطات الوالدية المهبلية faculty of medicine Syrian private university 32
انعضال الكتفين شلل Erb شلل Klumpke كسر الترقوة كسر العضد نقص االكسجة hypoxia اذية دماغية موت االختالطات عند الوليد تمزقات القناة التناسلية نزوف الخالص االختالطات الوالدية faculty of medicine Syrian private university 33
انعضال الكتفين تشخص عسرة والدة الكتف عند الوالدة بتراجع رأس الجنين التي تدعى عالمة السلحفاة TURTLE SIGN عدة مناورات Zavanelli maneuver corkscrew, Woods maneuver McRoberts' maneuver الضغط فوق العانة توليد الكتف الخلفية وضعية الصدر الركبة كسر احد عظمي الترقوة أو كالهما faculty of medicine Syrian private university 34
الشذوذات التطورية DEVELOPMENTAL ABNORMALITIES faculty of medicine Syrian private university 35
Hydrocephalus استسقاء الرأس الداخلي INTERNAL HYDROCEPHALUS US قد يسبب كبررأس الجنين لدرجة تصبح فيها الوالدة المهبلية مستحيلة يشخص عادة ب التدبير إفراغ السائل الدماغي الشوكي بالبزل الوالدة القيصرية Intrauterine shunting faculty of medicine Syrian private university 36
الشذوذات التطورية DEVELOPMENTAL ABNORMALITIES قد يسبب الحبن أوتضخم أحشاء الجنين عسرة والدة غير متوقعة الخزب Hydrops مناعي Rhesus disease غير مناعي اإلنتانات الخلقية الشذوذات الصبغية اضطرابات النظم الجنينية faculty of medicine Syrian private university 37
FETAL HYDROTHORAX (BILATERAL PLEURAL EFFUSIONS) AND ASCITES, C/W HYDROPS FETALIS Dr.Hisham Al-Hammam Head of Obstetrics and Gynecologic Department faculty of medicine Syrian private university 38
الشذوذات التطورية DEVELOPMENTAL ABNORMALITIES يجب أن يجري تقييم دقيق ب US يمكن إفراغ البول أوالحبن بالبزل عبر جدار البطن قد تكون القيصرية مستطبة faculty of medicine Syrian private university 39
الشذوذات التطورية DEVELOPMENTAL ABNORMALITIES يؤدي وجود عيب في الفقرات القطنية العجزية الجنينية إلى بروز قيلة سحائية أو قيلة سحائية نخاعية faculty of medicine Syrian private university 40
الشذوذات التطورية DEVELOPMENTAL ABNORMALITIES التشخيص قيم غير طبيعية من- alpha fetoprotein في مصل األم أو السائل األمنيوسي التصوير باألمواج فوق الصوتية faculty of medicine Syrian private university 41
Normal spine Meningocele Spina bifida occulta الس ن س ن ة الم ش قوق ة الخ ف ي ة Meningomyelocele الموجودات الصدوية Ultrasound Findings قيلة سحائية Meningocele كتلة كيسية عديمة الصدى نادرا ما يغطيها الجلد ال تحوي أنسجة عصبية ق ي ل ة ن خاع ي ة س حائ ي ة Myelomeningocele كتلة كيسية مركبة Complex تحوي نسيج عصبي Dr.Hisham Al-Hammam Head of Obstetrics and Gynecologic Department faculty of medicine Syrian private university 42
Meningocele Meningomyelocele Dr.Hisham Al-Hammam Head of Obstetrics and Gynecologic Department faculty of medicine Syrian private university 43
الشذوذات التطورية DEVELOPMENTAL ABNORMALITIES التدبير القيلة صغيرة مهبلية والدة القيلة كبيرة قيصرية faculty of medicine Syrian private university 44
الشذوذات التطورية DEVELOPMENTAL ABNORMALITIES faculty of medicine Syrian private university 45
الشذوذات التطورية DEVELOPMENTAL ABNORMALITIES Sacrococcygeal teratoma Sacral dermoid Dr.Hisham Al-Hammam Head of Obstetrics and Gynecologic Department faculty of medicine Syrian private university 46
عسرات الوالدة الناتجة عن شذوذات حوض األم DYSTOSIA CAUSED BY MATERNAL PELVIC ABNORMALITIES faculty of medicine Syrian private university 47
عدم التناسب الرأسي الحوضي Cephalopelvic Disproportion (CPD) يوجد ( CPD ) إذا كان الحوض العظمي لالم ليس بالحجم الكافي وبالشكل المالئم للسماح بمرور رأس الجنين. قد توجد هذه المشكلة كنتيجة لتضيق أحد مضيقات الحوض : قد يوجد CPD النسبي مع حوض طبيعي إذا كان رأس الجنين كبير جدا كان رأس الجنين بوضع شاذ faculty of medicine Syrian private university 48
عدم التناسب الرأسي الحوضي Cephalopelvic Disproportion (CPD) بمستوى مدخل الحوض فشل نزول الرأس وتدخله CPD CPD إذا وجد الرأس غير متدخل عند خروس في بداية المخاض عدم تدخل الرأس في الولود ليس باألمر النادر faculty of medicine Syrian private university 49
عدم التناسب الرأسي الحوضي Cephalopelvic Disproportion (CPD) التدبير الخروسات تقييم سريري دقيق لحوض األم كافي سريريا تدبيرمحافظ + حث المخاض باألوكسيتوسين faculty of medicine Syrian private university 50
عدم التناسب الرأسي الحوضي Cephalopelvic Disproportion (CPD) إن CPD عند مستوى الحوض المتوسط أكثر حدوثا من عسرة الوالدة عند مستوى مدخل الحوض يستدل على حدوث عسرة الوالدة العظمية عند مستوى الحوض المتوسط عادة بتوقف نزول الرأس عند التدخل + 1- +2 قد يترافق CPD مع تباطؤ المعدل المتوقع إلتساع العنق قبل أن يصبح توقف النزول واضحا السعة صغيرة حدوث إنبساط الرأس أو شذوذات الوضع أكثر احتماال عند هذا المستوى faculty of medicine Syrian private university 51
عسرة الوالدة بسبب تخدير التوصيل Dystosia cacued by conduction anesthesia لقي التخدير فوق الجافية للسيطرة على األلم قبوال واسعا التدخل بالية المخاض قليل ال يزيد من معدل الوالدة القيصرية األولى يرتبط مع: زيادة الحاجة إلى الحث باألوكسيتوسين تطاول المرحلة االولى والثانية من المخاض زيادة التوسطات الوالدية المهبلية faculty of medicine Syrian private university 52