إشعار مشترك خاص بالممارسات الشخصي ة تاريخ السريان: 1 ديسمبر 2016 إشعار ممارسات الخصوصية الصفحة 1
إشعار مشترك خاص بالممارسات الشخصي ة معلوماتك. حقوقك. مسؤولياتنا. يصف هذ اإلشعار كيفية استخدام المعلومات الطبية الخاص ة بك واإلفصاح عنها وكيفية وصولك إلى هذه المعلومات. ي رجى مراجعته بعناية. حقوقك لديك الحق في: الحصول على نسخة إلكترونية أو ورقي ة من السجل الطب ي الخاص بك طلب تعديل السجل الطب ي الخاص بك طلب التواصل السر ي حت ى يتسن ى لنا التواصل معك بطريقة معي نة لحماية خصوصيتك طلب تحديد المعلومات الصحي ة الخاص ة بك التي نستخدمها أو نقوم باإلفصاح عنها الحصول على قائمة باألشخاص الذين قمنا باإلفصاح لهم عن معلوماتك الصحي ة الحصول على نسخة من إشعار الخصوصي ة هذا اختيار شخص للتصر ف نيابة عنك تقديم شكوى إذا كنت تعتقد أن الحقوق الخصوصي ة الخاص ة بك قد تم انتهاكها انظر الصفحات رقم 3 و 4 للمزيد من المعلومات حول هذه الحقوق وكيفية ممارستها اختياراتك يمكنك اختيار تحديد الطريقة التي نستخدم بها معلوماتك الصحي ة أو نقوم باإلفصاح عنها وذلك في الظروف التالي ة: كيف نخبر العائلة واألصدقاء بحالتك تقديم اإلغاثة في حالة الكوارث إدخالك في دليل المستشفى حيث نقوم بإدراج اسمك كمريض في المستشفى تقديم الرعاية الصحي ة النفسي ة تسويق خدماتنا وبيع معلوماتك الصحي ة بإذن كتابي منك البحث عن التمويل انظر الصفحة رقم 4 للمزيد من المعلومات حول هذه االختيارات وكيفية ممارستها االستخدامات واإلفصاحات الخاص ة بنا يجوز لنا استخدام معلوماتك الصحية واإلفصاح عنها حيث إننا: نقوم بمعالجتك ن دير المنظمة الخاص ة بنا نقوم بتحرير فاتورة الخدمات نساعد في قضايا الصحة والسالمة العامة ن جري األبحاث نلتزم بالقوانين نستجيب لطلبات التبر ع باألعضاء واألنسجة نقوم بالعمل مع طبيب شرعي أو مع مدير الجنازات نقوم بتلبية تعويضات العم ال وإنفاذ القانون والطلبات الحكومي ة األخرى نستجيب للدعاوى القضائي ة واإلجراءات القانوني ة انظر الصفحات رقم 4 و 5 للمزيد من المعلومات حول هذه االستخدامات واإلفصاحات إشعار ممارسات الخصوصية الصفحة 2
حقوقك لديك حقوق معي نة حينما يتعلق األمر بالمعلومات الصحي ة الخاص ة بك. يوض ح هذا القسم حقوقك وبعض مسؤولياتنا لمساعدتك. احصل على نسخة إلكترونية أو ورقي ة من السجل الطب ي الخاص بك اطلب منا تعديل السجل الطب ي الخاص بك طلب التواصل السر ي إشعار خاص على البريد اإللكتروني اطلب منا تحديد ما نقوم باستخدامه أو نفصح عنه احصل على قائمة باألشخاص الذين قمنا باإلفصاح لهم عن معلوماتك الصحي ة يمكنك طلب رؤية نسخة إلكترونية أو ورقي ة من السجل الطب ي الخاص بك والمعلومات الصحي ة األخرى التي نمتلكها عنك أو طلب الحصول عليها. سنقوم بتوفير ملخص للمعلومات الصحي ة الخاص ة بك عادة في خالل 30 يوم ا من تقديمك للطلب. يجوز لنا أن نفرض رسوم تكلفة على النسخة. يمكنك طلب الحصول على نسخة من السجل الطبي الخاص بك من خالل استكمال نموذج التصريح لنشر المعلومات الطبي ة وإرسالها بالبريد إلى إدارة المعلومات الطبي ة واإلفصاح عن المعلومات على العنوان Ave., N113 Doan Hall, 410.W 10 th Columbus, OH 43210 أو إلى العيادة أو إلى مكتب المدير حيث تتلق ى العالج. يمكنك أن تطلب منا تعديل المعلومات الصحي ة الخاص ة بك التي تعتقد أنها غير صحيحة أو غير مكتملة. يجوز لنا رفض طلبك ولكننا سنقوم بإطالعك على السبب كتابة في غضون 60 يوم ا. يمكنك إعداد طلب تعديل من خالل استكمال نموذج طلب تعديل السجل الطبي وإرساله بالبريد إلى المدير اإلداري إلدارة المعلومات الطبي على العنوان التالي.600 Ackerman Road, Room E2098, Columbus, OH 43202 يمكنك أن تطلب منا التواصل معك بطريقة محد دة )على سبيل المثال هاتف المنزل أو المكتب( أو أنرسل بريد ا إلى عنوا ن مختلف. سوف نقوم بالموافقة على جميع الطلبات المعقولة. إذا قمت بإعداد طلب للتواصل السر ي فيجب عليك استكمال نموذج طلب التواصل السر ي وإرساله بالبريد إلى المدير اإلداري إلدارة المعلومات الطبي ة على العنوان التالي.600 Ackerman Road, Room E2098, Columbus, OH 43202 يعي النظام الصحي أن المرضى قد ي فض لون البريد اإللكتروني كوسيلة للتواصل معنا. ي رجى العلم بأن المعلومات المرسلة باستخدام البريد اإللكتروني قد ال تكون آمنة. هناك احتمال بأن يتم اعتراض المعلومات الخاص ة بك وقراءتها بواسطة أشخاص آخرين. سوف نطلب إذنك قبل استخدام البريد اإللكتروني غير اآلمن للتواصل معك حول الرعاية الصحية التي تحتوي على المعلومات الصحية الخاصة بك. إذا قمت بإعطائنا عنوان البريد اإللكتروني الخاص بك فقد نرسل لك معلومات حول منتجاتنا وخدماتنا ونصائح حول الحياة الصحية أو نرسل لك عندما نفتتح موقع ا جديد ا. يسألنا المرضى أيض ا ما إذا كان بإمكانهم مراسلة مقدمي الرعاية الصحي ة لهم حول الرعاية الصحي ة الخاص ة بهم عبر البريد اإللكتروني. نفض ل أن يقوم المرضى باستخدام OSUMyChart متى كان ذلك ممكن ا للتواصل بسري ة مع مقد مي الرعاية الصحي ة وذلك بسبب الخطر الكامن في كون التواصل عبر البريد اإللكتروني غير آمن. يمكنك أن تطلب منا عدم استخدام بعض المعلومات الصحي ة الخاصة بالمعالجة أو الدفع أو عملياتنا أو تطلب عدم اإلفصاح عنها. نحن غير مطالبين بالموافقة على طلبك كما يمكننا الرفض في حال ما إذا كان ذلك األمر سيؤثر على الرعاية الخاص ة بك. إذا قمت بالدفع مقابل خدمة أو رعاية صحي ة من مال ك الخاص بالكامل يمكنك أن تطلب منا عدم اإلفصاح عن هذه المعلومة الصحي ة لصاحب التأمين الصحي الخاص بك. سنوافق على ذلك ما لم يوجد قانون يطلب منا الكشف عن هذه المعلومة الصحي ة. يمكنك إعداد طلب تقييد من خالل استكمال نموذج تقييد الوصول إلى المعلومات الصحي ة المحمي ة وإرساله بالبريد إلى المدير اإلداري بإدارة المعلومات الطبي ة على العنوان التالي Columbus, 600 Ackerman Road, Room,E2098.OH 43202 يمكنك طلب قائمة بعدد األوقات التي قمنا فيها باإلفصاح عن معلوماتك الصحي ة لمد ة 6 سنوات قبل تاريخ طلبك حول من قمنا باإلفصاح لهم ولماذا. وسوف نقوم بتضمين جميع األوقات التي تم اإلفصاح عن المعلومات فيها باستثناء ما يتعلق بالمعالجة والدفع وعمليات الرعاية الصحي ة وبعض األوقات األخرى التي طلبت فيها منا القيام بذلك. سوف نقوم بتوفير قائمة واحدة لكل سنة مجان ا. ومع ذلك سوف نقوم بفرض رسوم تكلفة في حال قيامك بطلب واحدة أخرى في غضون 12 شهر ا. إشعار ممارسات الخصوصية الصفحة 3
يمكنك طلب قائمة بالمعلومات الصحي ة الم فصح عنها من خالل استكمال نموذج طلب حساب اإلفصاحات وإرساله بالبريد إلى المدير اإلداري إلدارة المعلومات الطبي ة على العنوان التالي,E2098 600 Ackerman Road, Room.Columbus, OH 43202 احصل على نسخة من إشعار الخصوصي ة هذا اختر شخص ا للتصر ف نيابة عنك يمكنك طلب نسخة ورقي ة من هذا اإلشعار في أي وقت حت ى في حال موافقتك على تلق ي اإلشعار إلكتروني ا. سوف نقوم بتوفير نسخة ورقية لك. إذا كنت قد أعطيت شخص ا ما توكيال طبي ا أو إذا كان شخص ما هو الوصي القانوني الخاص بك يستطيع هذا الشخص ممارسة حقوقك واتخاذ الخيارات فيما يتعلق بالمعلومات الصحي ة الخاصة بك. سوف نحرص على التأك د من امتالك الشخص لهذه السلطة وأنه يمكنه التصر ف نيابة عنك قبل اتخاذنا ألي إجراء. اختياراتك فيما يتعلق بشأن بعض المعلومات الصحي ة يمكنك إطالعنا على اختياراتك حول ما يمكننا اإلفصاح عنه. إذا كان لديك تفضيل واضح يتعلق بكيفية إفصاحنا عن معلوماتك الصحي ة في المواقف الموض حة أدناه فتحد ث إلينا. أخبرنا ما الذي تريد منا فعله وسوف نقوم بات باع إرشاداتك. في هذه الحاالت تمتلك كال من الح ق و االختيار إلخبارنا بأن نقوم ب: اإلفصاح عن المعلومات الصحي ة لعائلتك أو أصدقائك المقر بين أو اآلخرين مم ن يشاركون في رعايتك اإلفصاح عن المعلومات الصحي ة في حالة اإلغاثة في حالة الكوارث إدراج معلوماتك الصحي ة في دليل مستشفى إذا كنت مريض ا فيها إذا لم تكن قادر ا على إخبارنا بتفضيالتك على سبيل المثال: إذا كنت في غيبوبة يجوز لنا اإلفصاح عن معلوماتك الصحي ة إذا ارتأينا أن ذلك األمر يصب في صالحك. يجوز لنا أيض ا اإلفصاح عن معلوماتك الصحي ة عند الحاجة للحد من تهديد خطير ووشيك يتعلق بصح ة اآلخرين وسالمتهم. ال نقوم أبد ا باإلفصاح عن معلوماتك الصحي ة في الحاالت التالية ما لم تعطن ا إذن ا كتابي ا منك للقيام بذلك: في حالة البحث عن تمويل: أغراض التسويق كما هو منصوص عليه في شروط قانون نقل التأمين الصح ي والمساءلة )HIPAA( بيع المعلومات الخاص ة بك لآلخرين معظم مشاركة مالحظات العالج النفسي قد نقوم بالتواصل معك بشأن أنشطة البحث عن تمويل. ومع ذلك سوف نتيح لك فرصة إيقاف تلق ي هذه االتصاالت. االستخدامات واإلفصاحات الخاص ة بنا كيف نقوم عادة باستخدام المعلومات الصحي ة الخاص ة بك أو اإلفصاح عنها نقوم عادة باستخدام المعلومات الصحي ة الخاص ة بك أو اإلفصاح عنها في المواقف التالية: لمعالجتك يمكننا استخدام معلوماتك الصحي ة واإلفصاح عنها للمتخصصين اآلخرين الذين يقومون بمعالجتك. مثال: طبيب يقوم بمعالجة إصابتك يستفسر من طبيب آخر حول حالتك الصحي ة إجماال. إلدارة المنظ مة الخاص ة بنا يمكننا استخدام المعلومات الصحي ة الخاص ة بك واإلفصاح عنها إلدارة نظامنا الصحي وتطوير الرعاية الخاص ة بك والتواصل معك عند الحاجة. مثال: نستخدم المعلومات الصحي ة الخاص ة بك إلدارة معالجتك والخدمات الخاص ة بك. لدفع فواتير الخدمات الخاص ة بك يمكننا استخدام المعلومات الصحي ة الخاص ة بك واإلفصاح عنها لتحرير الفواتير والحصول على الدفع من الخطط الصحي ة أو الكيانات األخرى. مثال: نقد م معلومات عنك إلى خطة التأمين الصحي الخاص بك حتى يقوموا بالدفع مقابل الخدمات الخاص ة بك. إشعار ممارسات الخصوصية الصفحة 4
كيف يمكننا أيض ا استخدام المعلومات الصحي ة الخاص ة بك أو اإلفصاح عنها ي سمح لنا أو ي طلب منا اإلفصاح عن المعلومات الصحي ة الخاص ة بك ألسباب أخرى مثل التي تتعلق بالصح ة العام ة واألبحاث وما يسمح به القانون. للمزيد من المعلومات انظر: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html للمساعدة في قضايا الصحة والسالمة العامة األبحاث يمكننا اإلفصاح عن المعلومات الصحي ة الخاص ة بك في مواقف معي نة من أجل: الوقاية من األمراض المساعدة في استرداد المنتج اإلبالغ عن التفاعالت المضادة لألدوية اإلبالغ عن سوء المعاملة أو اإلهمال أو العنف العائلي منع تهديد خطير يتعلق بصحة أي شخص أو سالمته أو الحد منه يجوز لنا استخدام المعلومات الصحي ة الخاص ة بك من أجل األبحاث. قبل استخدامنا للمعلومات الصحي ة الخاص ة بك أو اإلفصاح عنها ألغراض األبحاث بطريقة يمكنك تحديدها سوف يخضع المشروع البحثي لعملي ة مراجعة واعتماد واسعة المجال. االمتثال للقانون سوف نقوم باإلفصاح عن المعلومات الصحي ة الخاص ة بك إذا كانت مطلوبة من ق بل الدولة أو القوانين االتحادية. االستجابة لطلبات التبر ع باألعضاء واألنسجة العمل مع طبيب شرعي أو مع مدير الجنازات يمكننا اإلفصاح بموجب القانون عن المعلومات الصحي ة الخاص ة بك لمنظمات التبر ع باألعضاء. يمكننا اإلفصاح بموجب القانون عن المعلومات الصحي ة الخاص ة بك لمحقق جنائي أو طبيب شرعي أو مدير الجنازات عند موت شخص ما. تلبية تعويضات العم ال وإنفاذ القانون والطلبات الحكومي ة األخرى يمكننا اإلفصاح بموجب القانون عن المعلومات الصحي ة الخاص ة بك من أجل: مطالبات تعويض العم ال أغراض إنفاذ القانون أو لمسؤول عن إنفاذ القانون وكاالت الرقابة الصحي ة الوظائف الحكومي ة الخاص ة مثل األمن العسكري واألمن الوطني وخدمات الحماية الرئاسي ة االستجابة للدعاوى القضائي ة واإلجراءات القانوني ة يمكننا اإلفصاح عن المعلومات الصحي ة الخاص ة بك استجابة لقرار محكمة أو قرار إداري. بموجب بعض القوانين االتحادية وقوانين أوهايو قد تتطلب بعض الطلبات جلسة استماع وقرار من المحكمة لإلفصاح عن أي معلومات صحية. تبادل المعلومات الصحي ة قد نشترك في واحدة أو أكثر من عمليات تبادل المعلومات الصحي ة )HIEs( ويجوز لنا الكشف عن المعلومات الصحي ة الخاص ة بك إلكتروني ا ألغراض عمليات العالج والدفع والرعاية الصحي ة مع مقد مي الرعاية الصحي ة اآلخرين في عمليات تبادل المعلومات الصحي ة. تتيح عمليات تبادل المعلومات الصحي ة لجميع مقد مي الرعاية الصحي ة الخاص ة بك إمكانية الوصول إلى المعلومات الصحي ة الخاص ة بك التي يحتاجونها واستخدامها للعالج وألغراض قانوني ة أخرى ووفق ا لشروط قانون الدولة وبناء على عملي ة تبادل المعلومات قد ي طلب منك التقي د بذلك ولديك القدرة على عدم التقي د به. مسؤولياتنا نحن ملزمون بموجب القانون بالحفاظ على خصوصية المعلومات الصحي ة الخاص ة بك وأمنها. سوف نقوم بإعالمك في حال حدوث خرق قد يضر بخصوصي ة معلوماتك الصحي ة أو أمنها. يجب علينا اتباع الواجبات وممارسات الخصوصي ة المذكورة في هذا اإلشعار وتقديم نسخة منه إليك. لن نقوم باستخدام المعلومات الصحي ة الخاص ة بك أو اإلفصاح عنها فيما عدا ما هو موصوف هنا إال في حال قيامك بمنحنا اإلذن كتابة للقيام بذلك. في حال قيامك بمنحنا اإلذن لفعل ذلك قد تقوم بتغيير رأيك حيال ذلك. رجاء أعلمنا كتابة في حال تغيير رأيك حيال ذلك األمر. تغيير شروط هذا اإلشعار يمكننا تغيير شروط ه ذا اإلشعار وسوف تنطبق التغييرات على جميع المعلومات الخاص ة بك لدينا. سوف يكون اإلشعار الجديد متاح ا عند الطلب في المكتب الخاص بنا وعلى الموقع اإللكتروني الخاص بنا. إشعار ممارسات الخصوصية الصفحة 5
تعليمات أخرى تتعلق باإلشعار تاريخ السريان: تاريخ سريان هذا اإلشعار هو 1 ديسمبر 2016. ينطبق هذا اإلشعار على: مستشفى عالج إصابات الحبل الشوكي والمخ ومركز دود ومستشفى هاردينج التابعة لجامعة والية أوهايو ومركز تالبوت ومستشفى الجامعة ومستشفى ريتشارد روس ألمراض القلب ومستشفى الجامعة إيست ومستشفى جيمس لعالج السرطان ومؤسسة أبحاث سولوف وشبكات الرعاية األولي ة والرعاية المتخص صة منظ مة أطباء والية أوهايو بموجب اتفاقي ة الرعاية الصحي ة المنظ مة ومركز نيسونجر بموجب اتفاقي ة الرعاية الصحي ة المنظ مة. الكيان التابع الذي يشمله اإلشعار: نقوم باإلفصاح عن المعلومات الصحي ة لمؤسسة ماديسون الصحي ة حسب الحاجة لتنفيذ عمليات العالج والدفع والرعاية الصحي ة وفق ا لالتحاد القائم بيننا وبين مؤسسة ماديسون الصحي ة. مؤسسة ماديسون الصحي ة هي من مقد مي الرعاية الصحي ة المستقل ين وهي مسؤولة عن أنشطتها الخاص ة بما في ذلك إشعار ممارسات الخصوصي ة الخاص بهم وقوانين الخصوصية التالية الخاص ة بجميع خدمات الرعاية الصحي ة التي توفرها المؤسسة. ال تقوم مؤسسة ماديسون الصحي ة بأي حال من األحوال بتقديم خدمات الرعاية الصحي ة بشكل متبادل أو نيابة عن النظام الصحي. التحديثات الخاص ة بقائمة المؤسسات الخاص ة بنا: من وقت آلخر قد نقوم بإضافة مؤسسات واتحادات إلى القائمة الخاص ة بنا. قد تجد قائمة بأحدث الكيانات التي يغطيها هذا اإلشعار على موقعنا اإللكتروني:.http://wexnermedical.osu.edu/privacy :OSUMyChart يمكنك الوصول إلكتروني ا إلى المعلومات الصحي ة الخاص ة بك من خالل OSUMyChart. OSUMyChart هي خدمة إلكترونية عبر اإلنترنت برعاية النظام الصحي وتتيح لك هذه الخدمة خيار ا آخر للوصول إلى المعلومات الصحي ة الخاص ة بك. مسؤولو الخصوصي ة: إذا كان لديك استفسار حول الخصوصي ة في رجى التواصل مع: مكتب خصوصي ة النظام الصحي: 293-4477 )614( منظ مة أطباء والية أوهايو مكتب الخصوصي ة: 685-1530 )614( مكتب الخصوصي ة بمركز نيسونجر: 688-8544 )614( قم بتقديم شكوى إذا كنت تعتقد أن الحقوق الخصوصي ة الخاص ة بك قد تم انتهاكها يمكنك تقديم شكوى في حال شعورك بانتهاكنا للحقوق الخاص ة بك من خالل التواصل معنا. يمكن تقديم الشكاوى كتابة أو عبر الهاتف إلى قسم تجربة المرضى بالمكان الذي تتلق ى فيه الرعاية: مستشفى وشبكات الجامعة: 410 W. 10th Avenue, Room 142 Doan Hall, Columbus, OH 43210 أو 293-8944 )614( مستشفى جيمس لعالج السرطان ومؤسسة أبحاث سولوف: 460 W. 10th Avenue, Room A021, Columbus, OH 43210 أو 293-8609 )614( مستشفى إيست التابعة لجامعة والية أوهايو: 181 Taylor Avenue, Room T-100, Columbus, OH 43205 أو 257-2310 )614( مستشفى هارينج التابعة لجامعة والية أوهايو: 1670 Upham Drive, Columbus, OH 43210 أو 688-8941 )614( منظ مة األطباء التابعة لجامعة والية أوهايو: مالحظة: موظ ف الخصوصي ة, 700 Ackerman, Suite 605, Columbus, OH 43202 أو 685-1530 )614( يمكنك تقديم شكوى إلى مكتب وزارة الصح ة والخدمات اإلنساني ة للحقوق المدني ة في الواليات المتحدة من خالل إرسال رسالة إلى العنوان التالي: D.C. 20201 200 Independence Avenue, S.W., Washington, أو االتصال على 1-877-696-6775 أو زيارة الموقع اإللكتروني التالي.www.hhs.gov/hipaa/filing-a-complaint لن نتخذ أي إجراء ضد ك لقيامك بتقديم شكوى. إشعار ممارسات الخصوصية الصفحة 6 MC201342 (10/16)