1
األستاذ الدكتور كنعان السقا 2
النزوف الرحمية الوظيفية Functional Uterine Bleeding يعرف النزف الرحمي الوظيفي ( dysfunctional )DUB( )uterine bleeding بأنه النزف الرحمي الشاذ bleeding( )AUB( )abnormal uterine عند المرأة بين سن البلوغ pubertyوالضهي menopause الذي ال يمكن أن يعزى إلى األدوية أو اعتالالت التخثر أو األمراض الجهازية الرضوض تنشؤات الرحم أو الحمل. 3
ينتج هذا الشكل من AUB في جميع الحاالت تقريبا عن اختالل المحور الوطائي النخامي المبيضي ما يؤدي إلى عدم اإلباضة. وعادة ما يوضع تشخيص DUB بنفي األسباب األخرى القابلة للمعالجة ل.AUB ينتج النزف عموما عن بطانة رحمية متكاثرة أو غير منتظمة. وفي معظم الحاالت تترافق الحالة مع عدم اإلباضة أو الدورات قليلة اإلباضة )مثل )PCOS وكثيرا ما تكون مستويات اإلستروجين غير معاكسة بالبروجسترون. وفي بعض الحاالت تحدث هذه النزوف مع دورات إباضية تبدو طبيعية. وهي إحدى أشيع المشاكل التي يتم التعامل معها في العيادة النسائية. 4
5
6
تحدث معظم حاالت DUB خالل السنوات المحيطة ببدء البلوغ 11( 14 سنة( أو الضهي 45( 50 سنة(. وينتج النزف بشكل رئيسي خالل السنوات السابقة للضهي عن تراجع القدرة الوظيفية للمبيض. أما في اليافعات فإن النزف المرافق لعدم اإلباضة ينتج عن فشل الجملة الوطائية النخامية في االستجابة للتلقيم الراجع اإليجابي من اإلستروجين. يبدو أن شذوذات النزف الطمثي تترافق مع تبدل في اإلرقاء الدموي لبطانة الرحم. 7
نماذج النزف الرحمي الوظيفي تعدد الطموث :polymenorrhea زيادة تواتر الطموث بشكل غير طبيعي بفواصل تقل عن 24 يوما. النزف الطمثي :menorrhagia زيادة دم الطمث مع/أو تطاول الطمث )>80 مل و> 7 أيام( بفواصل طبيعية بين الطموث. النزف الرحمي :)metrorrhagia( نوب غير منتظمة من النزف الرحمي. النزف الطمثي الرحمي :)menometrorrhagia( نزف رحمي غزير غير منتظم. نزف منتصف الدورة bleeding( :)intermenstrual نزف طفيف عند اإلباضة لمدة 1 2 يوم. 8
OVALUTION 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
9/3/2018 Dr. KANAAN SAKKA 21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
تشاهد زيادة ملحوظة في مستويات F2 في األنسجة خالل الطور اللوتيئيني للدورة الذي يمثل أحد المقبضات الوعائية القوية ويؤدي ذلك في النهاية إلى إقفار بطانة الرحم. تسمح هذه السيرورة بانسالخ الثلثين الخارجيين لبطانة الرحم مع تجنب الطمث المديد. 36
وخالل الدورات المفرزة غير الالإباضية على كميات أقل من وبالتالي فهي أقل قدرة على إحداث دورة قصيرة. مدة ويشيع أن يؤدي التأثير تحتوي البطانة الرحمية الناتجة اإلستروجيني دورات ذات فترة غير منتظمة البروستاغالندين وطموث طمثية فعالة ذات غير المعاكس إلى متطاولة. ومع تكرر هذه الدورات يمكن أن يحدث فرط التصنع في بطانة الرحم وأحيانا السرطان. 37
38
39
عادة ما يوضع تشخخيص DUB بنفخي األسخباب األخرى للنزف الرحمي الشاذ. يجب في البداية نفي إمكانيخة وجخود حمخل غيخر متوقع. 40
يجرى الفحص الحوضي للتحقق من أن مصدر النزف هو الرحم وليس اآلفات األخرى العنقية المهبلية الفرجية أو اإلحليلية. إن أكثر االستقصاءات فائدة في تأكيد DUB هي تصوير الحوض باألمواج فوق الصوتية الرحم. بطانة وخزعة إذا كان كالهما ضمن الحدود الطبيعية ولم يظهر أكثر من بطانة رحمية غير لوجود DUB مفرزة هو محتمل فإن التشخيص االفتراضي كثيرا. 41
42
43
44
45
46
األسباب غير الوظيفية للنزف الرحمي الشاذ عالجية: اإلستروجين خارجي المنشأ األسبرين. )مثل مانعات الحمل الفموية(. الهيبارين/ الكومادين. األجهزة داخل الرحم. األمراض المناعية الذاتية. داء فون ولبراند. التاموكسيفن. اعتالالت التخثر: نقص الصفيحات. زيادة انحالل الفبرين. ابيضاض الدم. 47
األسباب غير الوظيفية للنزف الرحمي الشاذ األمراض الجهازية: اآلفات الكبدية اآلفات الكلوية آفات الغدة الدرقية. الرضوض: التمزقات. السحجات. األجسام األجنبية. )تأثر استقالب اإلستروجينات(. )فرط بروالكتين الدم(. 48
األسباب غير الوظيفية للنزف الرحمي الشاذ الحاالت العضوية: اختالطات الحمل. األورام الليفية الرحمية. خباثات الرحم أو العنق. بوليبات بطانة الرحم. العضال الغدي. البطانة الرحمية الهاجرة. فرط تصنع بطانة الرحم. 49
50
Trauma. Infection. Ulcer. Inflammatory lesion. Condylomata. Vulvar tumors (very rare). 51
52
Vaginitis. Atrophic vaginitis (common in post menopausal women). Foreign bodies e.g. forgotten tampons. Traumas and lacerations. Vaginal tumors (very rare). Disorders of pelvic support (pelvic relaxation). 53
54
55
Polyps. Cervicitis. Cervical condyloma. Cervical tumors. 56
57
58
59
60
Fibroid. Adenomyosis and endometriosis. Endometrial Polyps. Endometrial hyperplasia Endometritis. Uterine malformation: if severe, menorrhagia Precocious puberty. IUCD. Endometrial ca. 61
62
63
64
65
66
67
68
Salpingo-oopheritis (PID). Endometriosis. Ovarian cyst. Ovarian tumors. 69
70
71
72
Hematuria. Hemorrhoids. Fissures. Rectal cancer. Colon cancer. 73
Coagulation disorders. Liver disease. Renal disease Thyroid disease. Adrenal disease. Pituitary disease. 74
75
ITP Von-Willibrand disease Leukemia Anemias SCA Thalassemia 76
Exogenous hormones eg Hormone Replacement Therapy Oral contraceptives. Aspirin. Anticoagulant therapy. Digitalis. Corticosteroids. Others. 77
78
age Menstrual history. Amount of bleeding. Duration of the loss. Interval between episodes. Associated symptoms. Drugs ingested esp use of hormones or contraceptives. Variation in weather, diet and exercise. 79
Age New born Childhood Adolescence Perimenopausal reproductive Most common cause of bleeding Maternal estrogen Foreign body, cancer due to hormonal imbalance Due to weaning of ovarian function -Pregnancy and its complications. -Anovulation due to: 1.polycystic ovarian disease 2.idiopathic 3.stress 4.hypothyroidism 5.hyperprolactinemia b/c of: a.pituitary adenoma b.pituitary microadenoma galactorrhea Post menopause Hormone replacement - cancer 80
Examination of all symptoms. Basal temperature charting Pelvic examination & speculum examination Recto-vaginal examination in young children or single women in which you can t do pelvic examination. 81
التقييم المخبري: تعداد الدم الكامل. تعداد الصفيحات. الحديد والغلوبولين دراسات تقييم النزف الرحمي الوظيفي )زمن التخثر زمن النزف. مقايسة hcg في البول. بروجسترون المصل. مستويات البروالكتين. دراسة وظائف الدرق. دراسة وظائف الكبد. الرابط للحديد في المصل. البروترومبين وزمن الترومبوبالستين مستويات FSH الجزئي(. في المصل. 82
Test Indication urine pregnancy test CBC PT/PTT Pap smear* FSH liver function tests TSH prolactin level Serum progesterone pregnancy anemia coagulpathy (especially in adolescents cervical cancer > 40IU/L suggests ovarian failure liver disease thyroid disease pituitary adenoma (with breast discharge) Ovulation luteal phase 83
تقييم النزف الرحمي الوظيفي اإلجراءات التشخيصية: الدراسة الخلوية لعنق الرحم )لطاخة بابانيكوالو(. خزعة بطانة الرحم. بايبل )مجرفة مرنة ماصة وحاقنة(. مجرفة العيادة Novak(.)Randall المجرفة الماصة.)Vabra( تصوير الحوض باألمواج فوق الصوتية. تنظير الرحم تصوير الرحم الظليل و/ وأ.D&C 84
85
86
87
88
89
90
91
92
D&C 93
94
يصبح تدبير DUB واضحا نسبيا بمجرد نفي األسباب األكثر خطورة للنزف الرحمي وال سيما سرطان الرحم وعنق الرحم. وتكون المراقبة مع التدبير الحذر خيارا معقوال في النزف األقل أهمية. 95
قد يتطلب النزف الرحمي الغزير الذي تعاني منه المريضة منذ بدء الطمث وحتى الضهي المعالجة باإلستروجينات مرتفعة الجرعة )التي تعطى في بعض األحيان عن طريق الوريد( لدعم البطانة الرحمية وتخفيف النزف. إذا توقف النزف بعد ذلك فمن الممكن متابعة المعالجة باإلستروجينات الفموية منخفضة الجرعة يتلوها أو يشاركها أحد البروجستينات. إذا كان النزف معاودا فقد يكون التوسيع والتجريف ضروريا. 96
التدبير الهرموني للنزف الرحمي الوظيفي النزف الغزير 25 المعن د: ملغ من اإلستروجينات المقترنة بالطريق الوريدي. التدبير الالحق بعد توقف النزف الغزير: 2.5 ملغ يوميا من اإلستروجينات المقترنة عن طريق الفم لمدة 25 يوما. يمكن مضاعفة الجرعة إذا عاود النزف أو ازدادت كميته. يضاف 10 ملغ من مدروكسي بروجسترون أسيتات )MPA( خالل األيام العشر األخيرة من المعالجة. 2 تترك مدة 5 7 أيام للسماح بحدوث نزف السحب. 97
تدبير النزف الطمثي الرحمي المعتدل مشاركة اإلستروجين والبروجسترون: 1.25 ملغ يوميا من اإلستروجين المقترن عن طريق الفم لمدة 25 يوما مع 10 ملغ MPA عن طريق الفم خالل األيام العشر األخيرة من المعالجة باإلستروجين. 3 لمدة 21 أحد مانعات الحمل الفموية )مثل )Triphasil يوما مع سحبه لمدة 7 أيام. 98
البروجستينات الدورية: 10 ملغ يوميا من MPA لمدة 10 15 يوما كل شهر مع االستمرار بالتجربة لمدة 3 أشهر عادة يجب أن يحدث نزف السحب خالل األيام 5 7 بعد إيقاف MPA في كل شهر. 99
إن الطريقة األفضل لتدبير DUB األكثر خطورة ولكن األقل إلحاحية هي اإلستروجينات الدورية مع إضافة البروجستينات خالل آخر 10 15 يوما من الدورة اإلستروجينية التي يبلغ طولها 25 يوما ويتوقع حدوث نزف السحب لمدة 5 7 أيام في كل شهر إذا أوقفت األدوية في اليوم 21 أو 25. تكرر الدورة في كل شهر ولمدة 3 6 أشهر ويعود النموذج الطبيعي بشكل عفوي بعدها. ينبغي أال تستخدم مانعات الحمل الفموية في المدخنات في األربعينيات من العمر وذلك بسبب محتواها المرتفع من اإلستروجينات وترافقها مع التهاب الوريد الخثري واحتشاء العضلة القلبية. 100
يمكن استخدام البروجستينات الدورية وحدها في المرضى األصغر أعمارا الذين يغلب أن تكون لديهم كميات كافية من اإلستروجينات الداخلية لتحضير المستقبالت في بطانة الرحم. البروجسترونية من غير الشائع أن تكون هذه األدوية فعالة بعد النزف المديد. ويجب أال يجرى التوسيع والتجريف أو تنظير جوف الرحم خزعة مع أخذ إال حين تكون هذه اإلجراءات غير فعالة. 101
إذا كانت المريضة أكبر سنا ولم تستجب للمعالجة الطبية فمن الممكن أخذ اإلجراءات العالجية الدائمة األكثر جذرية بعين االعتبار إذا لم تكن المريضة ترغب بالحمل الحقا. إجراء استئصال بطانة الرحم يعد استئصال الرحم عن طريق المهبل خيارا مالئما للنساء الالئي لديهن مشاكل مرافقة مثل االسترخاء الحوضي أو عسرة الطمث الشديدة أو في الحاالت المعندة على استئصال بطانة الرحم. 102
103
ورغم أن DUB مزعج للمريضة إال أنه نادرا ما يكون مهددا للحياة. تكون المعالجة المحافظة ناجحة عموما بعد تقييم المريضة بشكل شامل بالرغم من أنها قد تمتد لعدة أشهر مع احتمال معاودة المشكلة. إن القضية األكثر أهمية لدى التعامل مع النزوف الرحمية الوظيفية هي نفي الحمل أو اآلفات السرطانية غير المتوقعة مع االحتفاظ باستئصال الرحم لآلفات قبيل السرطانية أو الحاالت المعندة. 104
105
شكرا إلصغائكم 106