اس تخدام تركيز الهيموغلوبين لتش خيص فقر الدم وتقييم وخامته WHO/NMH/NHD/MNM/11.1 المهتويات نظام المعلومات الخاص بالتغذية بالفيتامينات معلومات ا س اس ية النطاق والغرض وص ف المش اورات التقنية التوص يات ا عداد الملخص تحديش الوثيقة ش كر وتقدير المراجع معلومات ا س اس ية فقر الدم هو حالة يكون فيها عدد كريات الدم الهمراء (وقدرة الكريات على حمل الا كس جين نتيجة لذلك) غير كاف لتلبية احتياجات الجس م الفيزيولوجية. وتختلف احتياجات المرء الفيزيولوجية الخاص ة حس ب الس ن والجنس وارتفاع مكان الا قامة عن مس توى س طه البهر (الارتفاع) وس لوك التدخين ومراحل الهمل المتباينة. ويعتقد ا ن عوز الهديد هو الس بب الا كثر ش يوعا لظهور فقر الدم على الص عيد العالمي ا لا ا ن حالات العوز الناتج عن التغذية الا خرى (بما فيها عوز الفولات والفيتامين باء 12 والفيتامين ا لف) والالتهابات الهادة والمزمنة وحالات العدوى الطفيلية والاض طرابات الموروثة ا و المكتس بة الموءثرة في تركيب الهيموغلوبين وفرص ا نتاج كريات الدم الهمراء ا و بقاءها كلها عوامل قد تس بب فقر الدم. ولا يمكن اس تخدام تركيز الهيموغلوبين لوحده لتش خيص عوز الهديد غير ا نه ينبغي قياس ه حتى وا ن لم تكن كل حالات فقر الدم ناجمة عن عوز الهديد. ويعتبر معدل انتش ار فقر الدم موءشرا ص هيا مهما وقد يوفر تركيز الهيموغلوبين المعلومات عن وخامة عوز الهديد لدى اس تخدامه مقرونا بقياس ات ا خرى لوض ع الهديد (1). النطاق والغرض الغرض من هذه الوثيقة هو تزويد مس تخدمي نظام المعلومات الخاص بالتغذية بالفيتامينات والمعادن بالمعلومات عن اس تخدام تركيز الهيموغلوبين لتش خيص فقر الدم. وتجمع الوثيقة التوص يات الهالية الص ادرة عن منظمة الص هة العالمية بش ا ن الموض وع وتلخص قيم العتبة لتهديد فقر الدم ومدى وخامته على مس توى الس كان وتس لس لها الزمني. ويس مه اس تخدام قيم العتبة المنبشقة عن المنش ورات المرجعية بتبين الفي ات الس كانية الا كثر عرض ة لفقر الدم ومجالات العمل ذات الا ولوية ولاس يما عندما تكون الموارد محدودة. كما تيسر هذه القيم رص د التقدم المهرز وتقييمه لتهقيق المرامي الدولية المتمشلة في الوقاية من عوز الهديد ومكافهته وترس ي ا س س التوعية للوقاية من فقر الدم. 1 1 2 3 5 5 5 6 VMNIS 1
وص ف المش اورات التقنية تجمع هذه الوثيقة المبادي التوجيهية الهالية الص ادرة عن المنظمة بالاس تناد ا لى الوثاءق الخمس التالية: حالات فقر الدم المرتبط بالتغذية (2): تقرير ا حد ا فرقة المنظمة العلمية الذي كان عبارة عن فريق دولي من الخبراء الذين اجتمعوا في جنيف في س ويسرا من 13 ا لى 17 ا ذار/ مارس 1967. وقد ط لب ا جراء المش اورة بعد مض ي ثلاش س نوات على اس تهلال دراس ة عالمية متعددة الا قطار وقاءمة على التعاون في الهند وا سراءيل والمكس يك وبولندا وجنوب ا فريقيا والمملكة المتهدة والولايات المتهدة الا مريكية وفنزويلا. وبهشت الدراس ة اس تقلاب الهديد ا ثناء فترة الهمل ودور الدودة الش ص ية في ظهور فقر الدم خلال هذه الفترة واختبرت ا يض ا ا جراءات فهص الدم والمص ل. واس ت عرض التقدم العام الذي ا حرزته هذه الدراس ات ونوقش ت ا يض ا الاحتياجات التغذوية من الهديد والفولات والفيتامين باء 12 خلال مش اورة عام 1967. الوقاية من فقر الدم ومكافهته عبر الرعاية الص هية الا ولية (3): نشرت هذه الوثيقة عقب اجتماع الفريق الاس تش اري الدولي المعني بفقر الدم المرتبط بالتغذية الذي عقد في ا يار/ مايو 1987 في كويتو في ا كوادور. والغرض من الوثيقة هو مس اعدة المس وءولين عن ا دارة الش وءون الص هية ومديري البرامج على وض ع اس تراتيجيات ملاءمة وتنفيذها للوقاية من فقر الدم الناجم عن عوز الهديد ومكافهته. وهي تبهش ا يض ا بعض الجوانب العملية لا دماج الرعاية الا ولية على مختلف مس تويات التنظيم المس تخلص ة من البرنامج المش ترك بين المنظمة واليونيس يف والخاص بدعم التغذية الذي كان منفذا في 18 بلدا ا نذاك. ا دارة ش وءون التغذية في حالات الطواري الكبرى (4): نشرت المنظمة هذه الوثيقة اس تجابة للا علان العالمي وخطة العمل بش ا ن التغذية (5) اللذين حشا الهكومات على تقديم مس اعدة مس تدامة ا لى اللاجي ين والس كان النازحين والمتضررين من الهروب الذين تس جل لديهم مس تويات عالية من حالات العوز الناجم عن س وء التغذية وعوز المغذيات الزهيدة المقدار. فقر الدم الناجم عن عوز الهديد: التقييم والوقاية والمكافهة دليل لمديري البرامج (6): نشرت هذه الوثيقة س نة 2001 وتس تند ا س اس ا ا لى مش اورة نظمتها المنظمة واليونيس يف وجامعة الا مم المتهدة في جنيف في س ويسرا من 6 ا لى 10 كانون الا ول/ ديس مبر 1993. وكان الغرض من هذه المش اورة ا تاحة اس تعراض ا ني وموثوق لهالات فقر الدم الناجم عن عوز الهديد للا وس اط العلمية والس لطات الوطنية ومس اعدة مديري البرامج الوطنية للوقاية من س وء التغذية الناجم عن نقص المغذيات الزهيدة المقدار ومكافهته على تحديد التدابير الفعالة لمكافهة فقر الدم الناجم عن عوز الهديد. وا كملت الاس تنتاجات التي خلص ت ا ليها المش اورة بمنش ورات علمية ا ض افية ص درت قبل س نة 2000. تقييم وض ع الهديد لدى الس كان (1): تقرير مش اورة تقنية مش تركة بين المنظمة ومراكز الولايات المتهدة الا مريكية لمكافهة الا مراض والوقاية منها (اختص ارا مراكز الولايات المتهدة الا مريكية) ا جريت في جنيف في س ويسرا من 6 ا لى 8 نيس ان/ ا بريل 2004 وش ارك فيها 34 خبيرا. وا ذ كان الغرض النهاءي من المش اورة تخطيط تدخلات فعالة لمكافهة عوز الهديد وفقر الدم تمشلت ا هدافها في اس تعراض الموءشرات المتوفرة حاليا لتقييم وض ع الهديد وفي اختيار ا فض ل الموءشرات لتقييم وض ع الهديد لدى الس كان وا فض ل الموءشرات لتقدير وقع التدخلات الرامية ا لى مكافهة عوز الهديد لدى الس كان وفي تحديد ا ولويات البهش المتص لة بتقييم وض ع الهديد لدى الس كان. وقد ن ظمت هذه المش اورة عقب اجتماع قص ير للفريق العامل المش ترك بين المنظمة ومراكز الولايات المتهدة الا مريكية عقد في كانون الشاني/ يناير 2004 لاس تعراض المنش ورات المتعلقة بموءشرات وض ع الهديد واختيار الموءشرات من ا جل بهشها. وفي نيس ان/ ا بريل 2004 ا تيهت خلال المش اورة اس تعراض ات المنش ورات بش ا ن موءشرات وض ع الهديد بما فيها اس تعراض ات متص لة ببارامترات كريات الدم الهمراء والفيريتين وبروتوبرفيرين الكريات الهمراء الهرة والهديد المص لي والبلازمي ومجموع القدرة الرابطة للهديد وتش بع الترانس فيرين ومس تقبلة الترانس فيرين المص لي واس تعراض متعلق بتفس ير موءشرات وض ع الهديد ا بان مواجهة الطور الهاد. وهذه الاس تعراض ات الا ربعة متاحة في الطبعة الشانية الص ادرة في س نة 2007. VMNIS 2
التوص يات الجدول 1 ± اس تخدام مس تويات الهيموغلوبين لتش خيص فقر الدم على مس توى س طه البهر (غ/لتر) فقر الدم* الفي ة الس كانية الا طفال المتراوحة ا عمارهم بين 6 ا ش هر و 59 ش هرا الا طفال المتراوحة ا عمارهم بين 5 س نوات و 11 س نة الا طفال المتراوحة ا عمارهم بين 12 و 14 س نة النس اء غير الهوامل (البالغات 15 س نة من العمر وا كثر) النس اء الهوامل الرجال (البالغون 15 س نة من العمر وا كثر) انعدام فقر الدم* (ا ) خفيف معتدل خطير 99 70 110 ا و ا كثر 100 109 ا قل من 70 109 80 115 ا و ا كثر 110 114 ا قل من 80 109 80 120 ا و ا كثر 110 119 ا قل من 80 109 80 120 ا و ا كثر 110 119 ا قل من 80 99 70 110 ا و ا كثر 100 109 ا قل من 70 130 ا و ا كثر 80 109 ا قل من 80 129 100 ± مس تويات مكيفة اس تنادا ا لى المرجعين 5 و 6. * مس تويات الهيموغلوبين المهس وبة بالغرام كل لتر. (ا ) «خفيف»: تس مية خاطي ة لا ن عوز الهديد يكون في طور متقدم عند اكتش اف حالة فقر الدم. وللعوز عواقب حتى في حال عدم ظهور ا ي حالة فقر دم سريرية. نشر فريق الدراس ة التابع للمنظمة والمعني بهالات فقر الدم المرتبط بالتغذية قيم العتبة لمس تويات فقر الدم المبينة في الجدول 1 عام (2) 1968 في حين ا ن قيم العتبة التي تحدد مس تويات فقر الدم الخفيف والمعتدل والخطير وردت للمرة الا ولى في الدليل الص ادر عام 1989 والمعنون الوقاية من فقر الدم ومكافهته عبر الرعاية الص هية الا ولية (3) ثم عدلت بالنس بة ا لى النس اء الهوامل وغير الهوامل والا طفال الذين تقل ا عمارهم عن 5 س نوات ض من الوثيقة المعنونة ا دارة ش وءون التغذية في حالات الطواري الكبرى (4). ولم تتغير قيم العتبة لمس تويات فقر الدم الا جمالية منذ س نة 1968 باس تشناء حالة تقس يم الفي ة العمرية الا ص لية الخاص ة بالا طفال المتراوحة ا عمارهم بين 5 س نوات و 14 س نة وتطبيق عتبة ا دنى من المس توى الس ابق بما يس اوي 5 غ/لتر على في ة الا طفال المتراوحة ا عمارهم بين 5 س نوات و 11 س نة بهدف بيان النتاءج لدى الا طفال غير المص ابين بعوز الهديد في الولايات المتهدة الا مريكية (6). وا درجت هذه القيم على الرغم من نشرها لا ول مرة في ا واخر الس تينات في العديد من منش ورات المنظمة اللاحقة (3 و 4 و 6 ) وا ثبتت ص هتها بص ورة ا ض افية من خلال النتاءج المهص لة لدى المش اركين في الاس تقص اء الوطني الشاني لفهص وض ع الص هة والتغذية الذين اس تبعدت ا ص ابتهم بعوز الهديد بناء على عدد من الاختبارات البيوكيمياءية الا ض افية (7). ووردت قيمة العتبة لمس تويات الهيموغلوبين لدى النس اء الهوامل البالغة 110 غ/لتر للمرة الا ولى في التقرير الص ادر عام 1968 مقرونة بنتاءج الدراس ات الخمس المذكورة ا نفا. وتتغير مس تويات تركيز الهيموغلوبين تغيرا ش ديدا لدى النس اء اللواتي يتمتعن بص هة س ليمة ولا يعانين من عوز الهديد في فترة الهمل للتكيف مع حجم دم الا م المتزايد واحتياجات الجنين من الهديد (3). فمس تويات التركيز تنخفض خلال الا ش هر الشلاثة الا ولى وتص ل ا لى ا دنى حد ا ثناء الا ش هر الشلاثة التالية وتبدا ترتفع مجددا في الا ش هر الشلاثة الا خيرة. وليس ت هناك ا ي توص يات ص ادرة عن المنظمة في الوقت الهالي بش ا ن اس تخدام مختلف قيم العتبة لمس تويات الهيموغلوبين لتهديد فقر الدم كل ثلاثة ا ش هر ا لا ا ن انخفاض مس تويات تركيز الهيموغلوبين الذي تناهز قيمته 5 غ/لتر في الفص ل الشاني من فترة الهمل ا مر مس لم به. ومن المعروف ا ن ارتفاع مكان الا قامة عن مس توى س طه البهر والتدخين عاملان يرفعان مس تويات تركيز الهيموغلوبين (6). وقد يقلل من تقدير معدل انتش ار فقر الدم لدى الا ش خاص المقيمين في مرتفعات عالية والمدخنين في حال تطبيق قيم العتبة المعيارية لمس تويات فقر الدم. ويبين الجدول 2 التص هيهات الموص ى با دخالها على VMNIS 3
مس تويات تركيز الهيموغلوبين المقاس ة لدى الا ش خاص المقيمين في مرتفعات تعلو ا كثر من 1000 متر عن مس توى س طه البهر بينما يعرض الجدول 3 هذه التص هيهات لدى المدخنين. ويجب ا دخال هذه التص هيهات على مس تويات تركيز الهيموغلوبين المقاس ة بالنس بة ا لى قيم العتبة لمس تويات فقر الدم المبينة في الجدول 1 حتى تكون هذه المس تويات ص هيهة. وتدخل التص هيهات المرتبطة بالارتفاع بالاس تناد ا لى البيانات المس تمدة من نظام مراكز الولايات المتهدة الا مريكية لترص د تغذية الا طفال لدى الا طفال المقيمين في الولايات الجبلية بينما تعتمد التص هيهات المتص لة بالتدخين على بيانات الاس تقص اء الوطني الشاني لفهص وض ع الص هة والتغذية. وهذه التص هيهات جمعية في الهالتين مما يعني ا نه ينبغي ا دخال تص هيهين بالنس بة ا لى المدخنين الذين يقيمون في مرتفعات عالية. وقد ا ش ير علاوة على عاملي الارتفاع والتدخين ا لى وجود اختلافات طفيفة في مس تويات توزع قيم الهيموغلوبين لدى في ات ا ثنية مختلفة (6) ا لا ا ن البيانات لا تزال ش هيهة ويوص ى باس تخدام قيم العتبة المعيارية. وقد تتا ثر مس تويات تركيز الهيموغلوبين المقاس ة بالا س لوب المس تخدم لقياس الهيموغلوبين ومص در عينة الدم (الدم الش عيري ا و الدم الوريدي). ويوص ى عامة باس تخدام الا س لوب القاءم على الس يانميتهيموغلوبين وجهاز هيموكيو (HemoCue ) في الدراس ات الاس تقص اءية لتهديد معدل انتش ار فقر الدم لدى الس كان (6). ففي الا س لوب القاءم على الس يانميتهيموغلوبين تخفف كمية محددة من الدم بواس طة مادة كاش فة وتحدد مس تويات تركيز الهيموغلوبين بعد فترة زمنية معينة في جهاز دقيق ومعاير لقياس الض وء. وقياس الس يانميتهيموغلوبين هو الا س لوب المختبري المرجعي المس تخدم لتهديد كمية الهيموغلوبين ولمقارنة الا س اليب الا خرى وتوحيدها (6). ويعتمد ا س لوب جهاز هيموكيو على ا س لوب الس يانميتهيموغلوبين وقد تبين ا نه ثابت وص امد في الس ياقات الميدانية. وينبغي ا خذ مص در عينة الدم في الاعتبار ا يض ا لدى تقييم مس تويات تركيز الهيموغلوبين. وتش ير بعض الدراس ات ا لى ا ن قيم الهيموغلوبين المقاس ة في عينات الدم الش عيري ا على من القيم المقاس ة في عينات الدم الوريدي مما يهتمل ا ن يوءدي ا لى نتاءج س لبية خاطي ة (6). وتس تخدم قيم العتبة لمس تويات الهيموغلوبين المبينة في الجدول 1 لتش خيص فقر الدم لدى الا فراد في ا طار اختبار التهري ا و في س ياق سريري ا لا ا ن مس توى وخامة فقر الدم كمش كلة ص هية عمومية لدى الس كان يمكن تحديده بعد ذلك بتطبيق المعايير المبينة في الجدول 4. الجدول 2 التص هيهات المدخلة على مس تويات تركيز الهيموغلوبين المقاس ة حس ب ارتفاع مكان الا قامة عن مس توى س طه البهر (الارتفاع) الارتفاع (عن مس توى س طه البهر بالا متار) <1000 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 قيمة تص هيه مس تويات الهيموغلوبين المقاس ة (غ/لتر) ص فر 2 5 8 13 19 27 35 45 VMNIS 4
الجدول 3 التص هيهات المدخلة على مس تويات تركيز الهيموغلوبين المقاس ة لدى المدخنين وض ع التدخين غير المدخن المدخن (كل المدخنين) بين نص ف علبة وعلبة في اليوم بين علبة وعلبتين في اليوم علبتان ا و ا كثر في اليوم ا عداد الملخص قيمة تص هيه مس تويات الهيموغلوبين المقاس ة (غ/لتر) ص فر 3 3 5 7 المص ادر المرجعية الرءيس ية التي اعتمد عليها هذا الملخص هي خمس وثاءق نشرتها المنظمة (4-1 و 6 ) بين عامي 1968 و 2001. ورءي ا ن كل وثيقة منها س اهمت مس اهمة س اعدت على تكوين المعارف في هذا المجال. وبا يجاز وردت قيم العتبة لمس تويات الهيموغلوبين للمرة الا ولى في الوثيقة الص ادرة عام (2) 1968 واس تندت ا لى ا ربع وثاءق مرجعية منش ورة (8 11) ومجموعة من الملاحظات غير المنش ورة. ونشرت تعاريف فقر الدم الخفيف والمعتدل والخطير لا ول مرة س نة (3) 1989 وعدلت تعديلا طفيفا ض من وثيقة عن التغذية في حالات الطواري (4) ص درت لاحقا وتض منت ا يض ا اقتراه نظام للتص نيف من ا جل تحديد مس توى وخامة فقر الدم كمش كلة ص هية عمومية لدى الس كان. وا خيرا قس م دليل المديرين الص ادر س نة 2001 الفي ة العمرية الخاص ة بالا طفال المتراوحة ا عمارهم بين 5 س نوات و 14 س نة وطبق عتبة جديدة بقيمة ا دنى من الس ابق لمس تويات الهيموغلوبين على في ة الا طفال المتراوحة ا عمارهم بين 5 س نوات و 11 س نة اس تنادا ا لى البيانات المنبشقة عن الاس تقص اء الوطني الشاني لفهص وض ع الص هة والتغذية. كما تض منت الوثيقة المنش ورة س نة 2011 تص هيهات مرتبطة بالارتفاع والتدخين ا دخلت على مس تويات الهيموغلوبين. تحديش الوثيقة ا ن وحدة المنظمة للمغذيات الزهيدة المقدار التابعة لا دارة التغذية من ا جل الص هة والتنمية مس وءولة عن اس تعراض هذه الوثيقة وتحديشها ا ذا لزم الا مر بهلول عام 2014 تبعا للا جراءات الجديدة المعتمدة والواردة في دليل منظمة الص هة العالمية لوض ع المبادي التوجيهية (12). الجدول 4 تص نيف مس توى وخامة فقر الدم كمش كلة ص هية عمومية لدى الس كان بناء على معدل الانتش ار المقدر اس تنادا ا لى مس تويات الهيموغلوبين في الدم تص نيف مس توى وخامة المش كلة الص هية العمومية ش كر وتقدير خطير معتدل خفيف عادي معدل انتش ار فقر الدم ( ) 40 ا و ا كثر 39 9 20 0 19 9 5 0 4,9 ا و ا قل نس ق الدكتور لوز ماريا دي رجيل هذا الملخص بمس اهمة تقنية من الدكتور خوان بابلو بينا روزاز والدكتور س ارة كوس يك والدكتور ش ون لينش. وترغب المنظمة في توجيه الش كر ا لى حكومة لكس مبرغ ومبادرة المغذيات الزهيدة المقدار على الدعم المالي. مص در الاقتباس المقتره منظمة الص هة العالمية اس تخدام تركيز الهيموغلوبين لتش خيص فقر الدم وتقييم وخامته نظام المعلومات الخاص بالتغذية بالفيتامينات والمعادن جنيف منظمة الص هة العالمية (WHO/NMH/ 2011 NHD/MNM/11.1) (الموقع الا لكتروني التالي: http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin_ ar.pdf المطلع عليه في [التاريخ]). للهص ول على معلومات ا ض افية يرجى الاتص ال بالا دارة التالية: ا دارة التغذية من ا جل الص هة والتنمية منظمة الص هة العالمية العنوان: 20, Avenue Appia, 1211 Geneva, Switzerland البريد الا لكتروني: micronutrients@who.int موقع المنظمة الا لكتروني: http://www.who.int منظمة الص هة العالمية 2011 VMNIS 5
المراجع 1. Assessing the iron status of populations: report of a joint World Health Organization/ Centers for Disease Control and Prevention technical consultation on the assessment of iron status at the population level, 2 nd ed., Geneva, World Health Organization, 2007. (http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9789241596107.pdf, consulté 7 Juin 2011). 2. Nutritional anaemias. Report of a WHO Scientific Group. Geneva, World Health Organization, 1968. (WHO Technical Report Series, No. 405). (http://whqlibdoc.who.int/trs/who_trs_405.pdf, consulté 7 Juin 2011). 3. Preventing and controlling anaemia through primary health care: a guide for health administrators and programme managers. Geneva, World Health Organization, Geneva, 1989. (http://www.who.int/nutrition/publications/ micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9241542497.pdf, consulté 7 Juin 2011). 4. The management of nutrition in major emergencies. Geneva, World Health Organization, 2000. (http://whqlibdoc.who.int/publications/2000/9241545208.pdf, consulté 7 Juin 2011). 5. FAO, WHO. World Declaration and Plan of Action for Nutrition. International Conference on Nutrition. Rome, Food and Agriculture Organization of the United Nations, December 1992. (http://whqlibdoc.who.int/hq/1992/a34303.pdf, consulté 7 Juin 2011). 6. WHO, UNICEF, UNU. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control, a guide for programme managers. Geneva, World Health Organization, 2001. (http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/ anaemia_iron_deficiency/who_nhd_01.3/en/index.html, consulté 7 Juin 2011). 7. CDC. CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1989, 38(22):400-404. 8. Natvig K. Studies on hemoglobin values in Norway. V. Hemoglobin concentration and hematocrit in men aged 15 21 years. Acta Medica Scandinavica, 1966, 180:613 620. 9. Kilpatrick GS, Hardisty RM. The prevalence of anaemia in the community. A survey of a random sample of the population. British Medical Journal, 1961, 5228:778 782. 10. de Leeuw NK, Lowenstein L, Hsieh YS. Iron deficiency and hydremia in normal preg nancy. Medicine (Baltimore), 1966, 45:291 315. 11. Sturgeon P. Studies of iron requirements in infants. III. Influence of supplemental iron during normal pregnancy on mother and infant. A. The mother. British Journal of Haematology, 1959, 5:31 44. 12. Handbook for guidelines development. Geneva, World Health Organization, March 2010. VMNIS 6