اسم و رمز الفرع... Name/Code.. Branch D D M M Y Y Y Y Customer Details Account Opening Agreement for Entities اتفاقية فتح حساب للكيانات االعتبارية تحديث بيانات العميل KYC Update فتح حساب جديد New Account Opening بيانات العميل نوع العميل Customer Type شركة مساهمة عامة Joint Stock Co. منظمة غير ربحية Non-Profit Organization شركة ذات مسؤولية محدودة Limited Liability Co. جمعية أو مؤسسة خيرية Charity Organization شراكة Partnership شبه حكومي Semi Government مؤسسة فردية Sole Proprietorship Government أخرى Others حدد :... Specify: منظمة عالمية International Organization حكومي Entity Name اسم الكيان Expiry سجل تجاري Commercial Registration ترخيص License خطاب موافقة License Type Letter نوع الترخيص تاريخ اإلصدار Issue تاريخ االنتهاء / / / / Place of Issue ترخيص License خطاب موافقة Other License Type (If required) Letter Expiry Issue تاريخ االنتهاء Place of Issue تاريخ اإلصدار The Entity's Activities Language Preference The National Address Street Name / / / / عربي Arabic إنجليزي English رقمه License NO مصدره رقمه نوع الترخيص األخر )إذا كان النشاط يتطلب ذلك ) Other License NO مصدره العنوان الوطني رقم الوحدة ( يف نشاط الكيان لغة التعامل رقم المبنى Building Number اسم الشارع حال وجودها( any) Unit NO (if Additional Numbers الرمز البريدي Postal Code/Zip Code الرمز اإلضافي الحي District المدينة Mailing Address Street Name عنوان اإلرساليات رقم الوحدة ( يف حال وجودها( رقم المبنى Building Number اسم الشارع Unit NO (if any) Additional Numbers الرمز البريدي Postal Code/Zip Code الرمز اإلضافي الحي District المدينة Contact Information Secondary Mobile Number بيانات االتصال الجوال اإلضافي Mobile Number رقم الجوال Fax Number رقم الفاكس Office Phone Number رقم هاتف العمل البريد االلكتروني الموقع اإللكتروني Website Entity Aaddress in Home Country عنوان الكيان في البلد األم Major intersection / mark تقاطع رئيسي أو عالمة (Area) State / District الوالية أو المنطقة المدينة Country الدولة Zip Code اسم الشارع Street Name رقم الشقة أو المبنى Apartment/Building Number رقم صندوق البريد P.O. Box الرمز البريدي Main Entity Information License NO The entity is a branch of main entity? نعم Yes بيانات المنشأة الرئيسية اسم المنشأة الرئيسية هل الكيان فرع من كيان رئيسي License Type رقم الترخيص نوع الترخيص سجل تجاري Commercial Registration ترخيصLicense Page 1 of 8 Main Entity Name
Foreign) Entity Customer Branches (Local / فروع الكيان محليا و خارجيا Does your Entity has Branches? نعم Yes هل لدى الكيان أي فروع المدينة Country البلد office Phone Number هاتف العمل Officer Name اسم المسئول Officer Name هاتف العمل office Phone Number البلد Country المدينة اسم المسئول Officer Name هاتف العمل office Phone Number البلد Country المدينة اسم المسئول Foreign) Establishment/Company Supplier (Local / موردين المؤسسة / الشركة محليا و خارجيا Does your activity requires a Main Suppliers? نعم Yes هل طبيعة نشاطكم تستلزم وجود موردين أساسيين المدينة Country البلد Supplier Name اسم المورد البلد Country المدينة Supplier Name اسم المورد البلد Country المدينة Supplier Name اسم المورد Establishment/Company Customer (Local / Foreign) عمالء المؤسسة / الشركة محليا و خارجيا Does your activity requires a Main Customer? نعم Yes هل طبيعة نشاطكم تستلزم وجود عمالء أساسيين المدينة Country البلد Customer Name اسم العميل البلد Country المدينة Customer Name اسم العميل البلد Country المدينة Customer Name اسم العميل المعلومات المالية Financial Information Financial Information Last year بيانات سنة... Of Financials As المعلومات المالية آلخر سنة مالية Capital رأس المال عدد الموظفين No Of Employees Total Assets اجمالي االصول Total Sales إجمالي المبيعات Total Liabilities اجمالي المطلوبات Net Profit صافي الربح اسم المراجع القانوني للحسابات هل تم تزويد البنك بنسخة القوائم المالية المدققة هل القوائم المالية مدققة Name of your legal financial auditor? Copy of the audited financial statements have been provided to the bank? Financial statements have been audited? نعم Yes نعم Yes Relationship with other Banks حدد Specify Bank Main Bank اإلنماء Alinma البالد Bilad االستثمار SIB الفرنسي Faransi ساب SABB سامبا SAMBA الهولندي Hollandi الراجحي Rajhi الرياض Riyad العربي ANB العالقة مع البنوك األخرى األهلي البنك NCB البنك الرئيسي Sales Income Investment Credit Payroll ايداعات المبيعات استثمارات تمويل رواتب Page 2 of 8
The Expected/Currently Relationship Sources Deposits دعم Governmental Support مستحقات حكومية Governmental dues العالقة المتوقعة / الحالية مع البنك مصادر اإليداعات حكومي مبيعات Sales مالك الكيان Entity owners... Specify: حدد : أخرى Others Products استثمار Investment اعتمادات مستندية Letters of credit ضمانات بنكية Letter of Guarantees محفظة مع الجزيرة كابيتال برامج إدخارية للموظفين منتج دفع الرواتب للبطاقات مسبقة الدفع تلقي تبرعات Receiving Donations المنتجات تمويل Facility منتج تحويل الرواتب Shares portfolio with in Aljazira Capital Saving product for Staff Payroll Card for Staff Payroll for staff مبلغ االعتمادات سنويا عدد االعتمادات المستندية سنويا الغرض )السلعة( من فتح االعتمادات المستندية Total LC Amount Annually No of LC Annually The purpose of opening letters of credit بلد آخر متوقع فتح االعتمادات معه بلد آخر متوقع فتح االعتمادات معه البلد المتوقع فتح االعتمادات معه Other expected country for opening LC Other expected country for opening LC Expected Country for opening LC with Service Channels قنوات الخدمة هاتف مصرفي Phone Banking بطاقة صراف ATM Card فروع Branches انترنت بصالحية كاملة Online Banking Full Access انترنت لالستفسار Online Banking for Enquiry الفاكس Fax Services الخدمات إيداع نقدي Cash Deposit سحب نقدي Cash Withdraw شيك مصرفي Banker Cheque صندوق أمانات Safety Box Lockers دفتر شيكات Cheque Book استقبال حواالت دولية تنفيذ حواالت دولية تحويل داخل المملكة )سريع ) تحويل داخل البنك سداد فواتير International Incoming transfer International Remittances Transfer within Saudi Arabia Transfer within Aljazira Bank Utility bills Transaction type مبلغ العمليات المتوقع )سنويا ) Annually Expected Transaction Amount عدد العمليات المتوقع )سنويا ) Annually No of Expected Transaction نوع العمليات All Credit Transaction اإليداعات بأنواعها All Debit Transaction السحوبات بأنواعها مبلغ الحواالت الدولية الصادرة المتوقع سنويا عدد الحواالت الدولية الصادرة المتوقع سنويا الغرض من الحواالت الدولية الصادرة Amount of International transfers Annually No of International transfersannually The purpose of International transfers بلد آخر متوقع التحويل إليه بلد آخر متوقع التحويل إليه البلد المتوقع التحويل إليه Expected other Country for International Remittances Expected other Country for International Remittances Expected Country for International Remittances مبلغ الحواالت الدولية الواردة المتوقع سنويا عدد الحواالت الدولية الواردة المتوقع سنويا طبيعة الحواالت الدولية الواردة Amount of incoming International transfers Annually International Incoming Amount Annually The purpose of International Incoming بلد آخر متوقع التحويل منه بلد آخر متوقع التحويل منه البلد المتوقع التحويل منه Other Country for incoming International transfers Other Country for incoming International transfers Expected Country for incoming International transfers هل طبيعة النشاط تعتمد على التعامل بالنقد بشكل مكثف مقدار اإليداع النقدي الشهري Cash Deposit monthly مقدار السحب النقدي الشهري Cash withdraw Monthly The purpose of Cash Withdrawals Do you mainly deal with cash in your business? الغرض من اإليداعات النقدية نعم YES The purpose of Cash Deposits الغرض من السحوبات النقدية Account Information Account Currency نوع الحساب عملة الحساب آخر Others Account Type جاري Current AC آخر Others حدد :... : Specify حدد :... : Specify Main Account NO The purpose of account opening مدفوعات رواتب Payroll Payment تسهيالت Facilities إليداع المبيعات Sales Deposit مدفوعات خيرية Charity Payments استقبال تبرعاتDonation Accepting مدفوعات حكومية Government Payments فتح محفظة استثمارية مع الجزيرة كابيتال تعامل جهة حكومية غير رسمي بيانات الحساب رقم الحساب الرئيسي الغرض من فتح الحساب مدفوعات للنشاط األساسي Business Activity Payments سداد فواتير خدماتPayments Utilities تعامل جهة حكومية رسمي Opening Investment Portfolio with Aljazira Capital None official government dealing Official government dealing Specify:... يف حدد : أخرى Others هل ترغب بالحصول على دفاتر شيكات استالم كشف الحساب Do you want to get a cheque book? Method of account statements نعم YES نصف سنويAnnually Semi سنوي Annually الفرع Branch شهريMonthly ربع سنوي Quarterly هل الكيان المستفيد الحقيقي من الحساب )من تعود له ملكية المبلغ اسم المستفيد الحقيقي ( حال كونه مختلف عن الكيان ) نوع الهوية ID Type المتوفر في الحساب( Real Beneficiary Name (If different than entity) Does the entity is the real beneficiary? رقم الهوية عدد دفاتر الشيكات المطلوبة The required number of checkbooks ID NO نعم YES Page 3 of 8
Owner Information (for Sole proprietorship entity) Owner Name معلومات صاحب الكيان ذو الملكية الفردية اسم صاحب الكيان ID Expiry تاريخ انتهاء الهوية ID NO رقم الهوية ID Type نوع الهوية Nationality Manager Information معلومات مدير الكيان اسم مدير الكيان Manager Name ID Expiry تاريخ انتهاء الهوية ID NO رقم الهوية ID Type نوع الهوية Nationality بيانات األشخاص الطبيعيين الذين يملكون نسبة 5 وأكثر من الشركة )ملكية مباشرة أو من خالل مؤسسات وشركات شريكة في الشركة عدا الشركات المساهمة العامة( Data of natural persons who own 5 and more of the company (owned directly or through an entity being partner in the company except for public joint stock companies). 1 اسم المالك الفرد الطبيعي 1. Individual Owner Name. 2 اسم المالك الفرد الطبيعي 2. Individual Owner Name. 3 اسم المالك الفرد الطبيعي 3. Individual Owner Name. 4 اسم المالك الفرد الطبيعي 4. Individual Owner Name. 5 اسم المالك الفرد الطبيعي 5. Individual Owner Name. 6 اسم المالك الفرد الطبيعي 6. Individual Owner Name. 7 اسم المالك الفرد الطبيعي 7. Individual Owner Name. 8 اسم المالك الفرد الطبيعي 8. Individual Owner Name. 9 اسم المالك الفرد الطبيعي 9. Individual Owner Name. 10 اسم المالك الفرد الطبيعي 10. Individual Owner Name Page 4 of 8. 11 اسم المالك الفرد الطبيعي 11. Individual Owner Name
. 12 اسم المالك الفرد الطبيعي 12. Individual Owner Name. 13 اسم المالك الفرد الطبيعي 13. Individual Owner Name. 14 اسم المالك الفرد الطبيعي 14. Individual Owner Name. 15 اسم المالك الفرد الطبيعي 15. Individual Owner Name. 16 اسم المالك الفرد الطبيعي 16. Individual Owner Name. 17 اسم المالك الفرد الطبيعي 17. Individual Owner Name. 18 اسم المالك الفرد الطبيعي 18. Individual Owner Name. 19 اسم المالك الفرد الطبيعي 19. Individual Owner Name نسبة الملكية Owner address in in Home Country Nationality عناوين الشركاء األجانب في البلد األم. 1 اسم الشريك 1. Owner Name الدولة Country المدينة الوالية أو المنطقة (Area) State / District تقاطع رئيسي أو عالمة Major Intersection / ark Zip Code اسم الشارع Street Name رقم الشقة أو المبنى Apartment/Building Number رقم صندوق البريد P.O. Box رقم الرمز البريدي. 2 اسم الشريك 2. Owner Name الدولة Country المدينة الوالية أو المنطقة (Area) State / District تقاطع رئيسي أو عالمة Major Intersection / ark Zip Code اسم الشارع Street Name رقم الشقة أو المبنى Apartment/Building Number رقم صندوق البريد P.O. Box رقم الرمز البريدي Page 5 of 8
. 3 اسم الشريك 3. Owner Name الدولة Country المدينة الوالية أو المنطقة (Area) State / District تقاطع رئيسي أو عالمة Major Intersection / ark Zip Code اسم الشارع Street Name رقم الشقة أو المبنى Apartment/Building Number رقم صندوق البريد P.O. Box رقم الرمز البريدي. 4 اسم الشريك 4. Owner Name الدولة Country المدينة الوالية أو المنطقة (Area) State / District تقاطع رئيسي أو عالمة Major Intersection / ark Zip Code اسم الشارع Street Name رقم الشقة أو المبنى Apartment/Building Number رقم صندوق البريد P.O. Box رقم الرمز البريدي Board of director Expiry تاريخ انتهاء تكليف مجلس اإلدارة / / Board of directors Expiry تاريخ انتهاء تكليف مجلس اإلدارة Board members Information معلومات أعضاء مجلس اإلدارة. 1 اسم العضو 1. Member Name. 2 اسم العضو 2. Member Name. 3 اسم العضو 3. Member Name. 4 اسم العضو 4. Member Name. 5 اسم العضو 5. Member Name. 6 اسم العضو 6. Member Name. 7 اسم العضو 7. Member Name. 8 اسم العضو 8. Member Name. 9 اسم العضو 9. Member Name. 10 اسم العضو 10. Member Name. 11 اسم العضو 11. Member Name. 12 اسم العضو 12. Member Name. 13 اسم العضو 13. Member Name. 14 اسم العضو 14. Member Name. 15 اسم العضو 15. Member Name Page 6 of 8
معلومات المعرفين سياسيا ألصحاب الكيان أو مجلس اإلدارة أو المدير )إذا كان أحدهم مفوض ب يرجى تعبئة البيانات في نموذج بيانات المفوض ب( Politically exposed owners or Board of Directors or Manager information(if any of them authorized to sign, please fill data in Authorized Form) يعبأ هذا القسم في حال سبق وأن تولى أو يتولى حاليا أيا منهم منصب قيادي في الدولة أو متوقع له ذلك أو على صلة وثيقة بمن يتولون هذه المناصب حسب التصنيف أدناه Fill this section if already any of them was in in the country or currently or expected to be or closely associated with any of the below category رئيس / ملك / أمير دولة رئيس وزراء / وزير / محافظ أمير منطقة / نائب أمير/ أمين سفير / قنصل / قائم بأعمال عضو مجلس الشورى / البرلمان Member of Parliament Ambassador/Consul/ Representative Prince /Deputy /Secretary of Area Prime Minister/ Minister/ Governor President /King /Prince of Country رئيس الديوان الملكي رئيس الجمارك رئيس هيئة /صندوق/بنوك حكومية رئيس ومدير مؤسسة أو شركة عامة أبناء وأحفاد وأخوة وزوجات ملك أو أمير دولة Children and grandchildren, brothers and chairman and General Manager of Public President of Government Authority Customs President Royal Court Chief wives of King or Prince of Country Sector Entities /Fund/Bank أهم مسؤولي األحزاب السياسية قائد قطاع عسكري رئيس منظمة دولية مناصب مماثلة رئيس جهة قضائية Similar positions International Organization President Commander of the military sector Important officials in political parties President of the court of law Fill section if owners of entity or Board of Directors or Manager is defined himself politically يعبأ هذا القسم في حال كون أي من أصحاب الكيان أو مجلس اإلدارة أو المدير هو بنفسه معرفا سياسيا. 1 اسم المعرف سياسيا.1 PEP Name الصفة القانونية )يمكن تحديد أكثر من صفة ) حالة معرف سياسيا PEP Status مسمى المنصب القيادي. 2 اسم المعرف سياسيا.2 PEP Name الصفة القانونية )يمكن تحديد أكثر من صفة ) حالة معرف سياسيا PEP Status مسمى المنصب القيادي. 3 اسم المعرف سياسيا.3 PEP Name الصفة القانونية )يمكن تحديد أكثر من صفة ) حالة معرف سياسيا PEP Status مسمى المنصب القيادي Fill section if owners of entity or Board of Directors or Manager is related with politically يعبأ هذا القسم في حال كون أي من أصحاب الكيان أو مجلس اإلدارة أو المدير له صلة وثيقة بمعرف سياسيا. 1. اسم من له عالقة بالمعرف سياسيا.1 Name of PEP relative.1 الصفة القانونية )يمكن تحديد أكثر من صفة ) PEP Name طبيعة العالقة بالمعرف سياسيا PEP Relationship Classification اسم المعرف سياسيا أحد اإلخوة Sibling أحد الوالدين Parent زوج أو زوجة Spouse وكيل Deputy (Specify) مستشار Advisor أحد األبناء Child أخرى Other حدد... حالة المعرف سياسيا PEP Status مسمى المنصب القيادي. 2. اسم من له عالقة بالمعرف سياسيا.2 Name of PEP relative.2 الصفة القانونية )يمكن تحديد أكثر من صفة ) PEP Name طبيعة العالقة بالمعرف سياسيا PEP Relationship Classification اسم المعرف سياسيا أحد اإلخوة Sibling أحد الوالدين Parent زوج أو زوجة Spouse وكيل Deputy (Specify) مستشار Advisor أحد األبناء Child أخرى Other حدد... حالة المعرف سياسيا PEP Status مسمى المنصب القيادي متوقع توليه منصب قيادي في الدولة مستقبال Expects to hold a PEP position. 3. اسم من له عالقة بالمعرف سياسيا.3 Name of PEP relative.3 الصفة القانونية )يمكن تحديد أكثر من صفة ) PEP Name طبيعة العالقة بالمعرف سياسيا PEP Relationship Classification اسم المعرف سياسيا أحد اإلخوة Sibling أحد الوالدين Parent زوج أو زوجة Spouse وكيل Deputy مستشار Advisor أحد األبناء Child أخرى Other حدد... (Specify) حالة المعرف سياسيا PEP Status مسمى المنصب القيادي Page 7 of 8
Declaration: I, the undersigned hereby declare that the information given above is correct and accurate. Customer Name : إقرار : أنا الموقع أدناه أقر بأن المعلومات أعاله صحيحة و دقيقة. اسم العميل : اسم المفوض : : signatory Name of authorized : : اسم المفوض في )حال المشترك( : : signatory Name of authorized : : : : For Bank Use Only Notes of the visit هل تمت زيارة مقر نشاط الكيان نعم YES ال Did you visit the entity s premises? NO الستخدام البنك فقط مالحظات الزيارة Employee who visited the customer الموظف الذي قام بزيارة العميل The person s Name met during visit اسم الشخص الذي تمت زيارته االسم :... Name: الرقم الوظيفي:........ : No Staff The person s position met during visit منصب الشخص الذي تمت زيارته تاريخ زيارة العميل: :..... : Visit : :. هل مقر نشاط العميل يتناسب مع البيانات المالية والعمليات المتوقعة Does the customer s place of activity commensurate with the financial statements and expected operations? نعم YES Branch/Operation Manager or his deputy مدير الفرع / العمليات أو من ينوب عنه Data Entered By مدخل البيانات Name: Name: االسم :... االسم :... الرقم الوظيفي:........ : No Staff :... :.. : الرقم الوظيفي :........ : No Staff :... :.. : : :. : ::. Group Operation Head (if required) مدير عمليات المجموعة ( يف Group Head (if required) مدير المجموعة ( يف AML (if required) مجموعة غسل األموال ( يف Chief Compliance Officer (if required) مجموعة اإللتزام ( يف CEO (if required) الرئيس التنفيذي ( يف Page 8 of 8