Client Full Name اسم العميل Y Y Y Y - M M - D D 0 0 0 0-0 0 0 0 0 0-0 0 0 S A R Emirates NBD Capital KSA Licensed By the Capital Market Authority License No. 07086-37 WM@
معلومات عامة General Information Customer s Full Name Date of Birth Place of Birth (Country) الأشخاص الطبيعيون الإسم الرباعي للعميل تاريخ الميلاد مكان الميلاد )الدولة( Nationality ID Number الجنسية رقم الهوية نوع الهوية الهوية الوظنية ID National إقامة Iqama ID Type Issue Date Expiry Date Do you have another nationality? If Yes, Specify: أخرى Other تاريخ الإصدار تاريخ الإنتهاء هل تحمل جنسية أخرى اذا نعم حد د: الأفراد / Individuals Natural Persons - الحالة الإجتماعية متزوج Married غير متزوج Single Marital Status Number of Dependents? عدد افراد الاسرة مستوى التعليم دراسات عليا Graduate Post بكالوريوس Bachelor Education Level اقل من جامعية University Below نوع السكن ملك Own ايجار Rent Residence Type عائلي / سكن عمل Employer Family / Primary Owner of the Account? هل انت المالك الرئيسي للحساب اذا لا حد د: Specify: If No, Are you a Politically Exposed Person (PEP)? هل تشغل او شغلت منصب سياسي اذا نعم حد د: Specify: If Yes, Contact Information Mobile No. Home Phone No. Email Address معلومات الإتصال رقم الجوال رقم هاتف المنزل البريد الإلكتروني WM@ Page 1
معلومات الوظيفة Employment Information الحالة الوظيفية موظف Employee صاحب عمل Owner Employment Status Business لا يعمل Unemployed Employer s Name إسم جهة العمل Job Title المسمى الوظيفي الأشخاص الطبيعيون Starting Date Phone No. Are you a board member or an officer of a listed company? If Yes, Specify: تاريخ الإلتحاق رقم الهاتف هل انت عضو مجلس إدارة او موظف في شركة مدرجة اذا نعم حد د: الأفراد / Individuals Natural Persons - Investment Information المعلومات الإستثمارية الخبرة الإستثمارية ممتازة Extensive جيدة Good Investment Experience محدودة Limited Investment Risk Tolerance متوسط Medium عالي High القدرة على تحمل المخاطر الإستثمارية ضعيف Low الأهداف الإستثمارية متوازنة الاهداف Balanced تحقيق نمو Growth Investment Objectives تحقيق دخل Income حماية رأس المال Protection Capital 1 3 سنوات Years Investment Term (Years) 1 3 فترة الإستثمار )سنة( اقل من سنة 1 Less than More than 5 3 5 سنوات Years 5 3 اكثر من 5 سنوات years Preferred Portfolio Profile (%) Risk Level Shares Debit Instruments Investment Funds Trade Finance Commodities Ensure the sum = 100% منخفض Low متوسط Medium عالي High نسبة المخاطر أسهم أدوات دين صناديق استثمار تمويل تجاري سلع تأكد من المجموع = 111 % المحفظة المفضلة للعميل )%( WM@ Page 2
المعلومات المالية Financial Information Bank Name Branch Name Account No. (IBAN) الأشخاص الطبيعيون اسم البنك اسم الفرع رقم الحساب )آيبان( Annual Income ( 111 SAR) 500 1,000 200 > الدخل السنوي )الف ريال( > 1,000 200 500 Net-worth ( 111 SAR) 1,000 5,000 500 > صافي الثروة التقريبي )الف ريال( > 5,000 500 1,000 Any Other Financial Information Legal Guardian / Reference Information أي معلومات مالية اخرى معلومات الوصي أو الولي / المعر ف النوع وصي أو ولي Guardian Legal مع رف Reference Type الأفراد / Individuals Natural Persons - Full Name Relationship Phone / Mobile No. الإسم الكامل العلاقة رقم الهاتف أو الجوال نوع الهوية الهوية الوظنية ID National إقامة Iqama ID Type أخرى Other ID Number Issue Date Expiry Date Email Address Guardianship Issue Place Guardianship No. and Date Legal Guardian / Reference Signature رقم الهوية تاريخ الإصدار تاريخ الإنتهاء البريد الإلكتروني مكان اصدار الصك للوصي او الولي رقم وتاريخ الصك توقيع الوصي او الولي / المعر ف WM@ Page 3
معلومات عامة General Information Customer s Name Legal Status الأشخاص الإعتباريون إسم العميل الصفة القانونية مدرج في سوق الأسهم Listed in a Stock Exchange? Country of Registration Registered Address C.R. No. Date of Registration / Incorporation C.R. Expiry Date Number of Employees Paid up Capital Annual Turnover Phone No. Fax No. Is the Customer a subsidiary of a group? Is Customer authorized to invest in Saudi Stock Market? Is the Customer a non- Saudi financial firm? Contact Information Point of Contact Name بلد التسجيل عنوان التسجيل رقم السجل التجاري تاريخ الإصدار تاريخ انتهاء السجل التجاري عدد الموظفين رأس المال المدفوع حجم الأعمال السنوية رقم الهاتف رقم الفاكس هل العميل عضو في مجموعة If Yes, Specify holding company s name: من الشركات اذا نعم حد د اسم الشركة القابضة: هل العميل مرخص للاستثمار في سوق الأسهم السعودي هل العميل منشأة مالية غير سعودية معلومات الإتصال اسم ضابط الاتصال الشركات والمؤسسات / Institutions Legal Persons - Point of Contact Title Mobile No. Phone / Ext. Email المسمى الوظيفي لضابط الاتصال رقم الجوال رقم هاتف / التحويلة البريد الإلكتروني المعلومات المالية Financial Information اسم البنك Bank Name اسم الفرع Branch Name Account No. (IBAN) رقم الحساب )آيبان( Any Other Financial Information أي معلومات مالية اخرى WM@ Page 4
Custodian Information Custodian Name Account Name Account No. Please specify who receive the following Investment Information Certificates Dividends / Other Income Sale Proceeds الأشخاص الإعتباريون معلومات امين الحفظ اسم امين الحفظ اسم الحساب رقم الحساب امين الحفظ Custodian جهة اخرى Other العميل Customer يرجى تحديد من يجب أن يحصل على ما يلي معلومات الاستثمار اسهم الشهادات الأرباح او دخل آخر حصيلة البيع تفاصيل المحفظة الحالية للعميل (الف ريال(: SAR): Current Portfolio Details 111 ) Investment Funds Commodities Option Contracts Real Estate Preferred Investment Assets TOTAL صناديق استثمار Shares Debt Instruments ادوات دين عملة اجنبية سلع In other currency عقود فروقات وعقود خيارات عقار Foreign Currencies Deposits Trade Finance ودائع تمويل تجاري المجموع أصول بعملات اجنبية If other currency, please specify: أصول بالريال Denominated in السعودي SAR الأصول الاستثمارية المفضلة اذا عملات اجنبية نرجو التحديد: الخبرة الإستثمارية ممتازة Extensive جيدة Good Investment Experience محدودة Limited القدرة على تحمل المخاطر عالي High متوسط Medium Investment Risk Tolerance الإستثمارية ضعيف Low الأهداف الإستثمارية متوازنة الاهداف Balanced تحقيق نمو Growth Investment Objectives تحقيق دخل Income حماية رأس المال Protection Capital 1 3 سنوات Years Investment Term (Years) 1 3 فترة الإستثمار )سنة( اقل من سنة 1 Less than Authorized Signatories اكثر من 5 سنوات years More than 5 3 5 سنوات Years 5 3 معلومات المفوضون بالتوقيع المفوض بالتوقيع 3 Authorized Signatory 3 المفوض بالتوقيع 2 Authorized Signatory 2 المفوض بالتوقيع 1 Authorized Signatory 1 Name الاسم المسمى الوظيفي Title التاريخ Date التوقيع Signature الشركات والمؤسسات / Institutions Legal Persons - If you need to add more, please include separate pages في حال اضافة مفوضون بالتوقيع اخرون نرجو ارفاق صفحات اخرى WM@ Page 5
الاقرار والتوقيع Acknowledgment & Signature I/we, the undersigned, hereby acknowledge that all information provided in this application is true and reliable. I/we also acknowledge that I have received and agreed to the Terms and Conditions of the Investment Account and related services, which is always available at the Company s website: جميع العملاء / اقر أنا/نحن الموقع أدناه بأن جميع المعلومات الواردة في هذا النموذج صحيحة ويمكن الإعتماد عليها. واقر ايضا ب انني/اننا استلمت نسخة من الشروط والأحكام الخاصة بالحساب الإستثماري والخدمات المقدمة ذات الصلة وموافق على ما ورد بها. والمتوفرة على موقع الشركة الإلكتروني: Full Name http://www.emiratesnbdcapital.com.sa/esa/index.cfm/download-center/ الأسم الكامل All Clients Signature التوقيع Date التاريخ Customer Classification: According to the information disclosed by the Customer in this form and the services requested, the Customer has been classified as: Counter Party Relationship Manager: Name: Signature: Execution Only Customer طرف آخر تصنيف العميل بناء على المعلومات المقدمة من العميل في هذا النموذج ونوع الخدمات المقدمة اليه فقد تم تصنيف العميل على انه: Customer عميل فرد عميل فرد تنفيذ فقط Date: Emirates NBD Capital KSA Only Operations Officer: Name: Signature: Date: PEP Account approval by CEO or designated officer: Name: Signature: Date: WM@ Page 6
نموذج تواقيع العميل Customer s Signature Specimen Account No. Customer s Name Please keep signature within dotted box جميع العملاء / رقم الحساب التاريخ Date اسم العميل يرجى التوقيع داخل المربع All Clients Name Name الأسم الأسم Proxy Account Holder صاحب الحساب الوكيل Proxy Account Holder صاحب الحساب الوكيل Limit Limit بحدود بحدود Instructions Instructions تعليمات تعليمات ENBD Capital KSA Only Date Input By Verified By Approved By Customer s Signature Specimen نموذج تواقيع العميل No. Account رقم الحساب Date التاريخ Customer s Name اسم العميل Please keep signature within dotted box يرجى التوقيع داخل المربع جميع العملاء / All Clients Name Name الأسم الأسم Proxy صاحب الحساب Account Holder الوكيل Proxy صاحب الحساب Account Holder الوكيل Limit Limit بحدود بحدود Instructions Instructions تعليمات تعليمات ENBD Capital KSA Only Date Input By Verified By Approved By WM@ Page 7