و ازرة الصحة الفمسطينية دولة فلس طين صندوق األمم المتحدة لمسكان الدليل اإلرشادي لألم ارض المنقولة جنسيا ()اإليدز( ومرض العوز المناعي المكتسب إعداد وتح

و ازرة الصحة الفمسطينية دولة فلس طين صندوق األمم المتحدة لمسكان الدليل اإلرشادي لألم ارض المنقولة جنسيا ()اإليدز( ومرض العوز المناعي المكتسب إعداد وتحضير: أسعد رمالوي دد. 1 إش ارف: منظمة الصحة العالمية أليسار ارضي/ دد. /عمان من خالل مكتب المساعدات الفنية لصندوق األمم المتحدة لمسكان/ لمنسخة االولى وتم تحديث المعمومات االحصائية في عام. 2013-20122012

الدليل اإلرشادي لألم ارض المنقولة جنسيا ()اإليدز( ومرض العوز المناعي المكتسب إعداد وتحضير: أسعد رمالوي دد. إش ارف: منظمة الصحة العالمية أليسار ارضي/ دد. مف خالؿ مكتب المساعدات الفنية لصندوؽ األم المتحدة لمسكاف لمنسخة االولى 2 وتم تحديث المعمومات االحصائية في عام. 2013-20122012

المحتويات مقػدمػػة... 4 جنسيا... 5 المنقولة األم ارض األولى: ماا ىيي الوحدة 13 جنسيا... المنقولة األم ارض تشخيص الثانية: الوحدة جنسيا... المنقولة األم ارض عالج الثالثة: الوحدة الصحي التعزيز ال اربعة: الوحدة مجاؿ فيي 23 جنسيا... 52 المنقولة األم ارض جنسيا... 62 المنقولة لألم ارض الوبائي الرصد الخامسة: الوحدة الصحية... 67 الرعاية مواقع باإليدز فيي العدوى مكافحة السادسة: الوحدة 3

مقدمة تعتبر األم ارض المنقولة جنسيا والتي كانت تعرؼ سابقا باألم ارض الزىرية مف األم ارض األكثر انتشا ار في كافة البمداف حيث يقدر أف ىنالؾ حوالي 300 مميوف إصابة جديدة سنويا عمى الصعيد العالمي. حاليا ىنالؾ ما ال يقؿ عف 25 نوعا مف األم ارض الجنسية آخرىا وأخطرىا مرض نقص المناعة البشرية المكتسب أو اإليدز. وفي حيف تختمؼ عوارض ومضاعفات ىذه األم ارض يبقى العامؿ المشترؾ في ما بينيا طريقة انتقاليا أال وىي االتصاؿ الجنسي. ولعؿ أىمية ىذه األم ارض تكمف في خطورة المضاعفات التي تنج عف اإلصابة بيا باإلضافة إلى إمكانية العدوى دوف ظيور أع ارض عمى اإلطالؽ )حامؿ المرض(. ويتميز بعضيا بفترة حضانة طويمة واحتماؿ انتقاؿ العدوى إلى الجنيف وتسبب الوفاة أو اإلصابة لحديثي الوالدة. غير أف أى قضايا رصد ومعالجة المشاكؿ الجنسية تتمثؿ في كيفية التعرؼ عمييا مف قبؿ الجيات المختصة لمكافحتيا. وبسبب وصمة العار التي ما ازؿ المجتمع يربطيا بالشخص الذي يصاب بمرض جنسي السيما اإلناث غالبا ما يحرص المريض عمى عد إفشاء سره مما يشكؿ عائقا أساسيا أما الحصوؿ عمى العالج الصحيح والمناسب فينتيج المصاب الطرؽ الخاطئة في العالج ومنيا عد م ارجعة العيادات الطبية واستشارة األصدقاء مما يزيد مف احتماؿ حدوث المضاعفات. يتمثؿ اليدؼ الرئيس مف ىذا الدليؿ في تقدي أحدث المعمومات عف األم ارض الجنسية لمعامؿ الصحي )طبيب ممرض باحث الخ( بطريقة مبسطة ومتكاممة. 4 ومن المؤمل أن يساعد ىذا الدليل العامل الصحي عمى : التعرؼ عمى كيفية انتقاؿ األم ارض الجنسية ومخاطر المضاعفات في حالة عد عالج 1. ىذه األم ارض. مناقشة العوامؿ االجتماعية والحيوية وتأثيرىا في انتقاؿ المرض. 2. رصد وم ارقبة األم ارض الجنسية. 3. في أىمية العمؿ الصحي المندمج والمتداخؿ في التعامؿ مع األم ارض المنقولة جنسيا. 4. التعرؼ عمى بعض النماذج والبرتوكوالت الفمسطينية في التعامؿ مع األم ارض الجنسية. 5. استخدا أسس التوعية واإلرشاد واالتصاؿ والتواصؿ الفاعؿ مع مرضى األم ارض 6. المنقولة جنسيا. التعرؼ عمى المناىج المتبعة في معالجة األم ارض المنقولة جنسيا. 7. دمج خدمة األم ارض المنقولة جنسيا بما فييا اإليدز ضمف خدمات الصحة اإلنجابية. 8.

ما ىي األم ارض المنقولة جنسيا الوحدة الوحدة األولى الا ولى أ( وبائية األم ارض المنقولة جنسيا :(STDs) تنتشر األم ارض المنقولة جنسيا بما فييا مرض نقص المناعة المكتسب انتشا ار كبي ار في كؿ العال وتصيب عادة األشخاص النشيطيف جنسيا مف كال الجنسيف واألطفاؿ مف خالؿ الحمؿ والوالدة transmission) (Vertical أو مف خالؿ االستغالؿ الجنسي (sexual.)abuse والسبب الرئيس لإلصابة ىو ممارسة الجنس غير المحمي وبنسبة أقؿ عمميات نقؿ د مموث أو استعماؿ أدوات ج ارحية وباضعة غير معقمة. 5 إف وبائية األم ارض المنقولة جنسيا في كثير مف الدوؿ غير معروفة عمى حقيقتيا. ويعود ذلؾ ألسباب عدة منيا أف كثي ار مف الرجاؿ والنساء يشكوف مف األم ارض المنقولة جنسيا دوف ظيور أع ارض خاصة عند النساء. كذلؾ إف العيادات المتخصصة باألم ارض المنقولة جنسيا غالبا ما تكوف غير كافية لجميع أف ارد المجتمع بسبب عد اىتما كثير مف الدوؿ بيذه األم ارض وعد وجود سياسات واضحة في ىذا الشأف. ىذا باإلضافة إلى العار والخجؿ المقروف باألم ارض الجنسية (Stigma) مما يجعؿ العديد مف المصابيف يتكتموف عمى إصابتي فيصبح مف غير الممكف الحصوؿ عمى العدد الحقيقي لإلصابات. لذلؾ فإف أفضؿ وسيمة لمعرفة الوضع الوبائي لألم ارض المنقولة جنسيا خاصة في الدوؿ النامية ىي إج ارء د ارسة مسح (Surveys) لمعيادات التي تقد خدمات األمومة والطفولة (Family وعيادات تنظي األسرة (Antenatal clinics) أو عيادات رعاية الحمؿ (MCH).(Women care and gynecological clinics) وعيادات النساء Planning) وفيما يخص انتشار األم ارض المنقولة جنسيا في فمسطيف فإف المعطيات اإلحصائية تؤكد وجود ىذه األم ارض كما تمخصو البيانات التالية: جدول )1( الحاالت المبمغ عنيا في فمسطين من األم ارض المنقولة جنسيا لسنة 2012 )حسب المجموعة العرضية( STD Report based on Syndromic Diagnosis Syndromic Diagnosis Urethral Discharge Vaginal Discharge (women) Genital Ulcer Total 567 5982 791

Syndromic Diagnosis Lower Abdominal Pain (women) Scrotal Swelling (men) Inguinal Bubo Neonatal Conjunctivitis Total Total 2825 16 12 183 10376 2012 جدول )2( الحاالت المبمغ عنيا في فمسطين من األم ارض المنقولة جنسيا لسنة )حسب التشخيص المخبري( STD report based on Etiologic diagnosis Etiologic Diagnosis Syphilis Gonorrhoea Lymphogranuloma venereum Non-gonococcal urethritis Chancroid Trichomoniasis Pelvic Inflammatory Disease Bacterial vaginosis Candidiasis Genital herpes Granuloma inguinale Genital wart Neonatal conjunctivitis Other STDs Total Total 0 0 11 29 0 138 1065 885 1308 20 13 13 40 1418 4948 6 ب( كيفية انتقال األم ارض الجنسية: إف العالقة الجنسية عمى أنواعيا ىي العامؿ الرئيس واألكثر شيوعا في انتقاؿ األم ارض الجنسية. وتنتقؿ األم ارض الجنسية في غالبيتيا مف خالؿ احتكاؾ أغشية األعضاء التناسمية

واألغشية المخاطية في الجس. وفي كثير مف األحياف تنتقؿ ىذه األم ارض مف األ إلى الطفؿ خالؿ فترة الحمؿ أو عممية الوالدة أو خالؿ فترة الرضاعة عبر حميب األ المصابة )مثال في حاالت اإليدز أو اليرقاف ب(. وفي أحياف كثيرة تنتقؿ ىذه األم ارض عبر سوائؿ الجس السيما الد والب ارز. وىي باستثناء األم ارض التي تصيب الجمد مثؿ الحأل (herpes) ناد ار ما تنتقؿ عبر ممارسات الحياة اليومية مثؿ السعاؿ والعطس ومشاركة أحواض السباحة أو مقاعد الجموس أو أوعية الطعا أو استعماؿ الم ارحيض. ج( المضاعفات الناجمة عن األم ارض المنقولة جنسيا : إف المضاعفات الناجمة عف األم ارض المنقولة جنسيا متفاوتة مف حيث الخطورة أو مف حيث احتماؿ حدوثيا. وقد تكوف المضاعفات جسدية عضوية كما قد تكوف نفسية. وىي في كمتا الحالتيف مضاعفات وخيمة يتحمؿ عبأىا المصاب وأف ارد عائمتو والمحيطوف بو. وتأتي تأثي ارت األم ارض المنقولة جنسيا بشكؿ مباشر أو غير مباشر وأىميا: 7 فقداف النظر أو العمى لمرضع وحديثي الوالدة. التياب الرئة لمرضع وحديثي الوالدة. العق عند النساء والرجاؿ. الموت احتماؿ وارد كمحصمة نيائية. زيادة نسبة اإلجياض لدى النساء الحوامؿ( abortion ( Spontaneous وارتفاع احتماؿ الحمؿ خارج الرح Pregnancy).(Ectopic ازدياد نسبة احتماؿ سرطاف عنؽ الرح cancer).(cervical زيادة نسبة احتماؿ اإلصابة بفيروس اإليدز مف 3 إلى 7 في حاؿ وجود أم ارض جنسية أخرى. د( المشاكل االجتماعية الناجمة عن األم ارض الجنسية: غالبا ما تكوف المشاكؿ االجتماعية الناجمة عف اإلصابة بمرض جنسي أفظع وقعا مف المشاكؿ الجسدية خاصة لدى النساء. فبسبب وصمة العار المقرونة باألم ارض الجنسية كثي ار ما تتعرض الم أرة لمشت واإلىانة واالتيا بالخيانة الزوجية ويصؿ األمر أحيانا كثيرة إلى الطالؽ. وبسبب ىذه المواقؼ المتشددة وجيؿ الغالبية بإمكانية العالج في كثير مف الحاالت وخوفا مف الشائعات ينكر عمى الم أرة حقيا في العالج المناسب فينتج عف ذلؾ العق مع ما يتأتى عنو مف تمييز ضدىا عمى أنيا عاقر ال تستطيع أف تحقؽ ذاتيا كأ وربة عائمة.

والوضع مشابو لدى فئة الشباب خاصة في إمكانية حصولي عمى الخدمات الصحية والعالج بالطريقة الصحيحة وقبؿ فوات األواف وحصوؿ التداعيات الدائمة. ى( العوامل المؤثرة في انتشار األم ارض المنقولة جنسيا : ىنالؾ عدة عوامؿ تؤثر عمى نسبة انتشار األم ارض الجنسية السيما لدى بعض الفئات بسبب سموكياتيا المحفوفة بخطر العدوى نذكر أىميا: - تعدد الشركاء الجنسييف في عالقات جنسية غير محمية )بدوف استخدا العازؿ(. -ممارسة الجنس مع فئات أكثر تعرضا لألم ارض الجنسية مثال بائعات اليوى. - العالقة الجنسية الشرجية sex).(anal -التأخر في أخذ العالجات الخاصة باألم ارض المنقولة جنسيا. -عد النجاح في إحضار الشريؾ الجنسي لمطبيب ألخذ العالجات الوقائية. -عد االلت از بالعالج كامال. 1 2 3 4 5 6 وتنتقؿ األم ارض الجنسية عند النساء عف طريؽ العالقة الجنسية الطبيعية ( Vaginal.)inter- course ويزداد احتماؿ اإلصابة عند الم أرة التي تعاني مف افتقار لمنظافة وتوجد لدييا التيابات وتقرحات واف ار ازت في الجياز التناسمي. كما أف عد نضوج الجياز التناسمي في الم أرة الشابة يساعد في انتقاؿ المرض خاصة في المناطؽ التي تتزوج النساء أو يمارسف الحياة الجنسية مبك ار )قبؿ سف 18 عاما (. 8 كذلؾ نجد عوامؿ اجتماعية واقتصادية متعددة تجعؿ مف بعض الفئات ىدفا سيال groups) (vulnerable لألم ارض الجنسية منيا عمى سبيؿ المثاؿ: 1- المينة: تزداد اإلصابات بيف أصحاب ميف معينة مثؿ تجارة الجنس التي ىي بحد ذاتيا عامؿ خطر في ما يخص انتقاؿ األم ارض الجنسية. كذلؾ يرتبط خطر اإلصابة ببعض الميف خاصة تمؾ التي تتطمب سف ار متكر ار أو انتقاال لمسافات طويمة باستم ارر مثؿ سائقي الشاحنات drivers) (Truck والجيوش persons) (Uniformed service والعماؿ المياجريف laborers) (Migrant وذلؾ بسبب احتماؿ ممارستي لمجنس مع عدة شركاء عابريف partners).(casual sex

2- الحروب: يزيد عد االستق ارر السياسي مف احتمالية الفقر ويزيد احتماؿ المجوء إلى المقايضة بالحاجات األساسية )مثؿ األكؿ والممجأ( مقابؿ خدمات جنسية غالبا ما تكوف غير آمنة. وىذا الواقع يؤثر عمى زيادة انتشار األم ارض المنقولة جنسيا. 3- الطيور )الختان(: توجد لدى الذكور غير المطيريف والذيف ل يقوموا بعممية الختاف قابمية أكثر لإلصابة ببعض األم ارض الجنسية وأخطرىا اإليدز مع العم أف عممية الختاف ال تحمي مف المرض. وقد قدمت بعض الد ارسات التي أجريت التفسي ارت التالية ليذه الظاىرة: 9 1. الجمد ال ازئد الذي يت إ ازلتو بواسطة الطيور يعمؿ عمى إيجاد حماية مف خالؿ مادة الك ارتيف.(keratin) 2. الجمد ال ازئد يزيد احتماؿ اإلصابة بااللتيابات مف خالؿ الحركة الميكانيكية لمعممية الجنسية. 3. الجمد ال ازئد يخمؽ جوا دافئا مناسبا لتعايش الكائنات الدقيقة مما يزيد مف احتمالية العدوى. 4. وجود الجمد ال ازئد يزيد احتمالية العدوى بأم ارض جنسية أخرى مما يساعد في زيادة احتماؿ اإلصابة باإليدز. أما عند اإلناث فاف عممية الختاف المنتشرة في بعض البمداف اإلفريقية والعربية تشكؿ خط ار لمعدوى ببعض األم ارض الجنسية )مثؿ اإليدز واليرقاف( بسبب عد تعقي األدوات الجارحة والثاقبة. 4- الجندر: 1 2 3 إف اإلصابة باألم ارض الجنسية متساوية عامة بيف الذكور واإلناث. ولكف نالحظ زيادة في اإلصابات لدى الذكور مف الفئة العمرية فوؽ 20 عاما ويعود ذلؾ لألسباب التالية: -يبقى الرجؿ نشيطا جنسيا لعمر متقد أكثر مقارنة بالم أرة في العمر نفسو. -نسبة الرجاؿ الذيف يمارسوف الجنس مع بائعات اليوى أعمى مف نسبة النساء بائعات اليوى أو المواتي يمارسف الجنس مع رجاؿ يمارسوف تجارة الجنس. -توجد فرص أكثر لمرجاؿ مما ىو لمنساء لميجرة في سبيؿ العمؿ والجندية والتنقؿ والعمؿ كسائقي شاحنات لمسافات طويمة واحتماؿ إج ارء عالقات جنسية غير آمنة مع شركاء عابريف.

4 5 -كثير مف األم ارض الجنسية عند الم أرة تكوف مف غير أع ارض أو بأع ارض خفيفة فتبقى ىذه األم ارض غير مشخصة وبدوف عالج صحيح وتنتقؿ بالتالي إلى الشريؾ الجنسي. -الخجؿ والخوؼ مف العار يدعو النساء وحتى الرجاؿ والشباب في أحياف كثيرة إلى عد طمب العالج خوفا مف المشاكؿ االجتماعية التي تتبع ذلؾ. و( األم ارض المنقولة جنسيا : أنواعيا وعوارضيا وأىم مضاعفاتيا تصيب األم ارض المنقولة جنسيا األعضاء التناسمية والمناطؽ الجمدية المحيطة بيا عند الرجاؿ والنساء عمى حد سواء. وفي كثير مف األحياف تصيب ىذه األم ارض أعضاء أخرى مف الجس مثؿ الكبد والمسالؾ البولية والشرج والف بسبب نوع الممارسة الجنسية أو عبر المضاعفات الناجمة عف المرض الجنسي. في ما يمي جدوؿ لمتعريؼ باألم ارض المنقولة جنسيا األكثر شيوعا مع أى العوارض والمضاعفات: جدول )3( األم ارض المنقولة جنسيا : أنواعيا وعوارضيا وأىم مضاعفاتيا 10 النوع العوارض العوامل المساعدة أىم المضاعفات - أل خالؿ الجماع - عق التيابات ميبمية مشتركة (Mixed Vaginal Infections) حكة وحرقة واف ار ازت ميبمية صدمة لمميبؿ المباس الضيؽ الكيماويات المختمفة - أل خالؿ الجماع التياب بكتيري إف ار ازت ميبمية ذات ارئحة - التياب في الرح كريية ولونيا يميؿ إلى قمة النظافة (Bacterial - عق Vaginosis) األبيض والرمادي. - أل خالؿ الجماع - عق التياب بالفطريات (Candidiasis, )Moniliasis إف ار ازت بيضاء سميكة مصاحبة بحكة قوية وحرقة واحم ارر في منطقة الميبؿ الحمؿ اإلصابة بالسكري البدانة - العق مف خالؿ تقرحات قنوات فالوب - التيابات في المسالؾ البولية والتيابات شرجية - مخاطر عمى حديثي الوالدة التياب بالكالميديا (Chlamydia) إف ار ازت ميبمية لونيا بالعادة أصفر أل وحرقة أثناء التبوؿ الشعور بالحاجة إلى التبوؿ بكثرة النزيؼ الميبمي

النوع العوارض العوامل المساعدة أىم المضاعفات - التيابات في أسفؿ البطف وepididimitis - التيابات في الكبد - التياب أسفؿ البطف epididimitis - - عق السيالف (Gonorrhea) إف ار ازت وحرقة قد ال يوجد عوارض في المرحمة األولى - عمى لدى حديثي الوالدة إف ار ازت ذات ارئحة كريية - أل خالؿ الجماع - عق - التياب في البوؿ التياب بالتريكوموناس ولونيا ما بيف األصفر واألخضر يصاحبيا حرقة وحكة خاصة أثناء التبوؿ وينتج عنيا احم ارر وانتفاخ قد ال يوجد عوارض في المرحمة األولى Trichomoniasis في الميبؿ أل شديد في البطف ارتفاع 11 - أل خالؿ الجماع - عق - أل دائ في أسفؿ البطف التياب أسفؿ البطف في درجة الح اررة إف ار ازت دو ارت شيرية طويمة وأليمة ولكمية أكبر مف العادة تعب وارىاؽ غثياف وقيء أل التياب مزمف مف دوف عالج صحيح (Pelvic Inflammatory Disease) أثناء الجماع - تقرح في الجمد نتيجة الحؾ المتواصؿ الجرب (Scabies) حكة مشاركة المباس الداخمي والمناشؼ - سرطاف عنؽ الرح حكة وعد ارتياح أثناء الجماع والتبوؿ واإلخ ارج الثؤلؿ (Venereal Warts) - أل خالؿ الجماع - نقؿ العدوى إلى الوليد مع احتماؿ إصابتو بالتياب السحايا الحأل حبيبات موجعة قد يكوف معديا حتى في عد وجود الحبيبات والتقرحات (Genital Herpes)

النوع العوارض العوامل المساعدة أىم المضاعفات - العمى - التياب الش ارييف األساسية في القمب - اضط اربات نفسية وجنوف الزىري (Syphilis) يتمثؿ بتقرح غير مؤل يسمى Chancre - موت األجنة وموت المصاب فقداف الوزف انتفاخ الغدد - سرطانات مختمفة - أم ارض انتيازية - نقؿ العدوى إلى الجنيف والوليد - الموت اإليدز (HIV/AIDS) فقداف الشيية مشاكؿ في المعدة واألمعاء ارتفاع في درجة الح اررة إسياؿ طفح جمدي ضعؼ في العضالت تعرؽ ليمي فقداف الذاكرة التيابات في البطف عد ظيور عوارض لفترة طويمة التيابات فطرية - تشمع في الكبد - نقؿ العدوى إلى الجنيف اليرقاف ب ( Hepatitis اصف ارر ارتفاع في درجة ال عوارض أو عوارض 12 الح اررة أل في البطف خفيفة في المرحمة األولى والوليد )B - الموت - انسداد في المجاري الممفوية والتيابات القرحة المينة (Chancroid) غدد لمفوية متورمة في منطقة األعضاء التناسمية تقرح غير مؤل

الوحدة الشانية الوحدة الثانية تشخيص األم ارض المنقولة جنسيا مف أجؿ الحد مف مضاعفات وتداعيات األم ارض المنقولة جنسيا يجب عمى العامؿ الصحي أف يتمكف مف تشخيص المرض أوال وأف يقد العالج الصحيح ثانيا. وغالبا ما ترتبط فاعمية العالج بدقة التشخيص باإلضافة طبعا إلى توفر العالج والت از المريض بتعميمات العامؿ الصحي. تشخيص األم ارض المنقولة جنسيا : تشكؿ عممية التشخيص مفصال أساسيا لمعالج الصحيح. ويعتمد التشخيص عمى ثالث محاور مكممة بعضيا لبعض وىي: التاريخ الطبي لممريض وتاريخ العوارض Symptoms) (History and الفحص السريري signs) (Clinical exam and الفحص المخبري confirmation) (laboratory diagnosis and - - - 13 غير أف عممية التشخيص عبر تأكيد اإلصابة مف خالؿ فحص مخبري تكوف غير ممكنة في كثير مف األحياف ألسباب عديدة أىميا: - وجود أكثر مف 20 مسببا لألم ارض المنقولة جنسيا بأع ارض مختمفة وىذه المسببات تشخص فقط عف طريؽ مختب ارت حديثة ومجيزة بأحدث األجيزة وبميا ارت فنية وبشرية كافية. - تتطمب الفحوصات المخبرية ز ارعة البكتيريا (culture) باإلضافة إلى الفحص المصمي (serology) وىذه تحتاج إلى عيادات تخصصية غير متوفرة في م اركز الرعاية الصحية األولية حيث يتمقى معظ مرضى األم ارض الجنسية عالجاتي. - األسعار المرتفعة لمز ارعة البكتيرية أو لعزؿ المسبب (Antigen and genomic detection) مما يحوؿ دوف توفرىا في كثير مف البمداف النامية. - قد يطمب الفحص المخبري لمرض واحد عمما بأنو يوجد أحيانا أكثر مف مرض في آف واحد مما يستمز أكثر مف عالج infection).(mixed - يحتاج الفحص المخبري إلى وقت أطوؿ ويؤخر العالج مما يدعو بعض المرضى إلى عد المتابعة مف أجؿ أخذ النتيجة والعالج المناسب.

لذا غالبا ما يت تصنيؼ األم ارض المنقولة جنسيا بناء عمى متالزمة العوارض أو ما يسمى المجموعة العرضية cases).(syndromic Classification of STD ويرتكز تصنيؼ المجموعة العرضية إلى التاريخ الطبي لممريض وتاريخ ونوع العوارض والفحص السريري. التاريخ الطبي لممريض وتاريخ العوارض Symptoms) :(History and يجب أخذ سيرة المريض الطبية بتفاصيميا خاصة إذا كانت المعاينة ألوؿ مرة بيف العامؿ الصحي والمريض. فالسيرة المرضية وتاريخ العوارض بشكؿ مفصؿ يساعداف عمى توفير الكثير مف الوقت والفحوصات عمى المريض وعمى النظا الصحي بشكؿ عا. في ما يمي بعض النصائح المفيدة مف أجؿ الحصوؿ عمى سيرة مرضية وتاريخ العوارض مع األخذ بعيف االعتبار أف األم ارض المتعمقة بالممارسات الجنسية ىي موضوع حساس وحمي وشخصي لمغاية وغالبا ما يتحاشى األف ارد الكال عنو: ما ىي األسئمة التي يجب أن نسأليا لممريض أسئمة عامة: االس/العمر/أف ارد العائمة/العنواف. األع ارض التي تشكو منيا حاليا. منذ متى ىؿ التقرحات التناسمية مؤلمة/متكررة/ظيور مفاجئ ىؿ تضخ الغدد الميمفاوية اإلربية bubo) (Inguinal مؤل ومشترؾ مع تقرحات تناسمية ىؿ اإلف ار ازت في الذكور مؤلمة/متكررة ىؿ اإلف ار ازت في اإلناث مؤلمة/متكررة ىؿ يوجد أل أسفؿ البطف عالقة جنسية مؤلمة دورة شيرية مؤلمة نزيؼ ميبمي دورة شيرية متأخرة ل تحصؿ مف فترة ىؿ ىناؾ أع ارض أخرى.1.2.3.4.5.6.7 14 كيف تكسب ثقة المريض عد الحك السمبي أو جرح شعور المريض أو توبيخو نتيجة سموكو. 1. 2. كف موضوعيا واترؾ معتقداتؾ الدينية والثقافية جانبا. إعطاء وعد لممريض بأف أية معمومة يصرح بيا تبقى س ار بينؾ وبينو. 3. استخد ميا ارت االتصاؿ المفظي مع المريض. 4.

يجب أن تتضمن السيرة المرضية أسئمة حول: أم ارض منقولة جنسيا أصيب بيا سابقا : نوعيا تاريخيا العالج والتجاوب معو نتيجة الفحوصات. أم ارض أخرى. عقاقير طبية تؤخذ بشكؿ دائ أو متقطع. حساسية ألدوية معينة..1.2.3.4 يجب أن تتضمن السيرة الجنسية أسئمة حول: آخر عالقة جنسية: التاريخ مع مف استعماؿ العازؿ الذكري. وجود قريف جديد في آخر ثالثة أشير. ىؿ القريف يعاني أيضا مف أع ارض معينة..1.2.3 نصائح عامة خالل المقابمة ألخذ السيرة المرضية: 15 تعامؿ مع المريض كصديؽ واحتر مشاعره. استعمؿ عينيؾ وانظر في وجو المريض حتى تشعره بأنؾ ميت بو. استخد مصطمحات بسيطة وبنفس لغة المريض حتى يستطيع أف يفيمؾ ويتعاوف معؾ. اطمب مف المريض اإلذف عند توجيو أسئمة شخصية لو. ال ترجع إلى موضوع ال يريد أف يجيب عمى أسئمتو. وفر ال ارحة والخصوصية خالؿ لقائؾ مع المريض. اسأؿ المريض دائما إف كانت لديو أية استفسا ارت أو ردة فعؿ..1.2.3.4.5.6.7 الفحص السريري signs) :(Clinical exam and ييدؼ الفحص السريري أساسا إلى التأكد مف العوارض التي وصفيا المريض والبحث عف دالئؿ تؤكد ىذه العوارض وترجح نوع المرض الجنسي. يجب فحص المريض أو المريضة بالكامؿ وبأقؿ قدر ممكف مف الثياب عميو أو عمييا لمتمكف مف فحص الجمد. عمى أف يجري الفحص في غرفة معاينات مجيزة مع احت ار الخصوصية. ويفضؿ أف يتواجد مع الطبيب أو العامؿ الطبي األساسي عامؿ صحي مساعد. خالل الفحص السريري يجب التأكد من إج ارء التالي: فحص الوجو والرقبة وتحت اإلبط لمغدد الممفاوية. واف كانت ىناؾ غدد متضخمة يجب التعرؼ عمى عددىا وحجميا وتماسكيا واف كانت مؤلمة أ ال..1

التأكد مف وجود بقع جمدية (Rash) في منطقة الصدر والظير وفي منطقة عضالت الفخذ ومنطقة البطف والمؤخرة والجياز التناسمي. فحص شعر العانة إف كاف يحتوي عمى قمؿ Lice).(Nits and فحص ما بيف الفخذيف لمتأكد مف عد وجود غدد ليمفاوية متضخمة )تضخ الغدد الميمفاوية اإلربية -.)buboes فحص منطقة الشرج perineum).(anus and عند الرجاؿ: فحص الصفف (scrotum) وفحص القضيب (penis) ومالحظة أية بقع أو تقرحات sores) (rashes or ومالحظة إف كانت ىناؾ إف ار ازت إحميمية وذلؾ عف طريؽ استحالب اإلحميؿ واضحا. urethra) (milking the واف ل يكف ذلؾ عند النساء: فحص البطف والتأكد مف عد وجود أية كتمة أو أل (pelvic mass tenderness) and والتأكد مف وجود أو عد وجود تقرحات واف ار ازت ميبمية )نوعيا لونيا ارئحتيا كميتيا(..2.3.4.5.6.7 الفحص المخبري confirmation) :(laboratory diagnosis and ييدؼ الفحص المخبري إلى تأكيد نوع المرض مف أجؿ إعطاء العالج األنسب لممريض عبر التعرؼ إلى الجرثومة أو الطفيمية أو البكتيريا التي تسببت بالمرض الجنسي. عادة يت التشخيص المخبري عبر عينات مف د المريض أو مف اإلف ار ازت عمى األعضاء التناسمية أو حتى أحيانا عبر خزعة مف منطقة االلتياب أو التقرح. وفي بعض األم ارض الجنسية ال يوجد حتى اآلف فحص مخبري لتأكيد اإلصابة. كذلؾ ىناؾ حاجة في بعض األحياف إلى إج ارء عدة فحوصات مخبرية قبؿ تأكيد اإلصابة. 16 في ما يمي جدول باألم ارض الجنسية والفحوصات المتوفرة لتأكيد اإلصابة بيا: المرض الجنسي المسبب فترة الحضانة العينة الفحص المخبري - Gram stain and culture - Pap smear التيابات ميبمية مشتركة (Mixed Vaginal Infections) مجموعة مف الج ارثي والفطريات والبكتيريا تعتمد عمى نوع الجرثومة إف ار ازت ميبمية - Gram stain and culture - Pap smear Gardenella vaginalis التياب بكتيري (Bacterial Vaginosis ) أيا أو أسابيع إف ار ازت ميبمية أو إحميمية

المرض الجنسي المسبب فترة الحضانة العينة الفحص المخبري - Gram stain and culture - Pap smear - KOH smear 2-3 أيا Candida albicans, monilia التياب بالفطريات إف ار ازت ميبمية أو إحميمية أو جمدية (Candidiasis, Moniliasis) - Gram stain and culture - Pap smear - Direct 2-3 أيا Chlamydia trachomatis التياب بالكالميديا إف ار ازت ميبمية أو إحميمية (Chlamydia) fluorescent antibody - Gram stain and culture - Pap smear - Nucleic acid أيا أو أسابيع إف ار ازت ميبمية أو إحميمية Neissiria gonorrhea السيالف (Gonorrhea) 17 test - Gram stain and culture - Pap smear Trichomonas vaginalis التياب بالتريكوموناس أيا أو أسابيع إف ار ازت ميبمية أو إحميمية Trichomoniasis التياب أسفؿ البطف مجموعة مف الج ارثي والفطريات والبكتيريا أسابيع أو اشير د - صورة صوتية - Blood antigen tests (Pelvic Inflammatory Disease) الجرب (scabies) ساعات شعر العانة فحص مجيري لمشعرة - Pap smear - Cervical swab and biopsy ساعات إف ار ازت ميبمية أو مف عنؽ الرح أو إحميمية Papilloma virus الثؤلؿ (Venereal Warts) ---- ---- Herpes simplex الحأل Herpes) (Genital أيا

المرض الجنسي المسبب فترة الحضانة العينة الفحص المخبري - VDRL - FTA - dfa-tp - Nucleic acid Treponoma pallidum الزىري (Syphilis) أسابيع أو أشير أو سنوات د test - ELISA - Western Blot - PCR 3 أشير Human Immunodeficiency Virus اإليدز (HIV/AIDS) د Hepatitis B s Ag Hepatitis B Virus اليرقاف ب (hepatitis B) أسابيع أو أشير د - Gram stain and culture - Nucleic acid test القرحة المينة (chancroid) Hemophilus ducrei أسابيع أو أشير إف ار ازت مف التقرح 18 المجموعة العرضية cases) :(Syndromic Classification of STD بناء عمى التاريخ الطبي والسيرة المرضية ونوع العوارض والفحص السريري يمكف تقسي األم ارض المنقولة جنسيا إلى مجموعات عمى الشكؿ التالي: إف ار ازت ميبمية في الم أرةdischarge.Vaginal إف ار ازت إحميمية في الرجؿ والم أرة.Urethral discharge تقرحات تناسميةwomen.Genital Ulcer disease in men and انتفاخ الصففscrotum.Swollen آال في أسفؿ البطفpain.Lower abdominal انتفاخ في الغدد الميمفاوية اإلربية) swelling.)inguinal bubo إف ار ازت العيفdischarge.Eye مرض نقص المناعة البشري المكتسب )اإليدز(: إف مرض اإليدز يصيب جياز المناعة بصورة قاسية ويقمؿ مف فعاليتو وفي كثير مف األحياف يوقفو تماما. يسبب المرض فيروس HIV الذي يدخؿ جس اإلنساف بواسطة الد أو

السائؿ المنوي أو اإلف ار ازت الميبمية. إف طريقة االنتشار األكثر شيوعا في العال وفي البمداف العربية ىي عبر عالقات جنسية يكوف فييا احد الشريكيف مصاب بالفيروس. وىناؾ طرؽ أخرى شائعة اللتقاط العدوى منيا الحقف واألدوات الج ارحية المموثة أو نقؿ وحدات د مموثة باإلضافة طبعا إلى انتقاؿ الفيروس مف األ إلى الجنيف )خالؿ الحمؿ أو خالؿ عممية الوالدة أو خالؿ الرضاعة مف األ المصابة(. لذا تعتبر الفئات التالية أكثر عرضة لعدوى اإليدز مقارنة بفئات المجتمع األخرى: الشباب مف ذوي العالقات الجنسية المتعددة والنشطة. بائعات اليوى وزبائني. مرضى األم ارض المنقولة جنسيا. المرضى الذيف يتمقوف الد باستم ارر. المواطيوف. متعاطو المخد ارت عف طريؽ األوردة. التعريف المرضي القياسي لإليدز definition( :)Standard case 19 كؿ مرض في نظا الرصد الوبائي يجب أف يكوف لو تعريؼ مرضي قياسي حتى يستطيع كؿ مقدمي الخدمات الطبية التبميغ بتشخيص موحد ليذه األم ارض. وتوزع و ازرة الصحة الفمسطينية دائرة الطب الوقائي ىذه التعريفات ألغمب األم ارض ومف ضمنيا التعريؼ القياسي لعدوى فيروس العوز المناعي البشري ومرض نقص المناعة المكتسب. وفيما يخص التعريؼ القياسي لعدوى فيروس العوز المناعي البشري المتبنى في فمسطيفinfection case) ( definition of HIV فإف تعريؼ الحالة المشكوؾ فييا case) (Suspected والحالة المحتممة case) (Probable غير صالح لعد وجود أع ارض سريرية في الم ارحؿ األولى مف العدوى. لذا اعتمد في فمسطيف تعريؼ الحالة المؤكدة case) (Confirmed وىي الحالة اإليجابية لمفحص المخبري المؤكد.(Laboratory confirmed case) معايير الفحص المخبري بالترتيب كما يمي: HIV positive serology (ELISA). Second serology test positive by (ELISA) 2 nd generation. Confirmatory test by western blot test.

التعريف المرضي لإليدز AIDS) :(Case definition of إف التعريؼ المرضي لمرض العوز المناعي المكتسب (Case definition of AIDS) يختمؼ مف بمد إلى آخر حسب انتشار المرض فييا وكذلؾ األم ارض االنتيازية وقدرة البمد عمى توفير الفحوصات المخبرية. في فمسطين تعتبر حالة مؤكدة لمرض العوز المناعي المكتسب إذا تأكد مخبريا ما يمي: فحصاف مخبرياف إيجابياف بواسطة.(ELISA) فحص Western Blot إيجابي. فحص عدد CD4 أقؿ مف 500 لكؿ مم مكعب. تقييم نسبي النتشار الوباء: انتشار وبائي منخفض epidemics) :(Low grade ل يظير مف عدة سنوات انتشار وبائي ممحوظ ألية مجموعة ذات سموؾ خطر مثؿ بائعات اليوى ومتعاطي المخد ارت والشذوذ الجنسي حيث أف نسبة انتشار الوباء في أي مف ىذه المجموعات ال تزيد عف %5. انتشار وبائي متركز في مجموعة معينة :(Concentrated) 20 يكوف االنتشار الوبائي في أية مف المجموعات اآلنفة الذكر أعمى مف %5 فيما يكوف االنتشار الوبائي في النساء الحوامؿ أقؿ مف %1. انتشار وبائي مرتفع :(Generalized) باإلضافة إلى االرتفاع في المجموعات السابقة عف بيف النساء الحوامؿ أكثر مف %1. % 5 يكوف االنتشار الوبائي نظام م ارحل عدوى اإليدز في البالغين والم ارىقين حسب منظمة الصحة العالمية: أ - المرحمة السريرية األولى: عد ظيور األع ارض. تضخ في الغدد الميمفاوية. )يمارس المريض نشاطو الطبيعي بعد ظيور األع ارض(.1.2 ب -المرحمة السريرية الثانية: 3. فقداف أقؿ مف %10 مف وزف الجس.

.4 ظيور التيابات جمدية بسيطة مثؿ االلتيابات الفطرية لألظافر وتقرحات في الف بشكؿ مستمر..5.6 اإلصابة بالح از الناري Zoster) (Herpes خالؿ آخر خمس سنوات. التيابات في الجياز التنفسي العموي. )يمارس المريض نشاطو الطبيعي بوجود أي مف ىذه األع ارض(. ج -المرحمة السريرية الثالثة: 21 7. فقداف أكثر مف %10 مف وزف الجس. 8. إسياؿ مزمف غير معروؼ السبب لمدة أكثر مف شير. 9. ارتفاع في درجة الح اررة )بشكؿ متقطع أو مستمر( ألكثر مف شير بدوف سبب يفسر ذلؾ. 10.فطريات في الف..Oral leukoplakia.11 12.اإلصابة بالسؿ الرئوي في آخر 12 شي ار. 13.اإلصابة بالتيابات فطرية شديدة. )يقضي المريض في ىذه المرحمة أقؿ مف %50 مف أيا الشير في السرير(. د- المرحمة السريرية ال اربعة: syndrome.14 :HIV wasting فقداف أكثر مف %10 مف وزف الجس باإلضافة إلى وجود إسياؿ مزمف ألكثر مف شير أو ضعؼ عا مع ارتفاع في درجة الح اررة ألكثر مف شير بدوف أي سبب. 15.التياب رئوي فطري pneumonia).(pneumocystic carinii 16.إصابة الدماغ بػToxoplasmosis. 17.إسياؿ ألكثر مف شير بسبب.cryptosporidosis 18.التياب فطري غير رئوي منيا.cryptococcus 19.إصابة بعض األعضاء غير الكبد والطحاؿ والغدد الميمفاوية بػCytomegalovirus. 20.اإلصابة بفيروس الحأل البسيط شير. 21.أم ارض دماغية متقدمة. 22.التياب فطري متقطع مثؿ.Histoplasmosis virus) (Herpes simplex ألكثر مف

23.التياب المريء والقصبة اليوائية والشعيبات والرئة بالفطريات.(Candida) 24.تسم الد مف خالؿ.Non-typical salmonella 25.اإلصابة بالسؿ غير الرئوي. 26.التياب الغدد الميمفاوية. 27.اإلصابة بسرطاف الجمد sarcoma).(kaposi's نظام م ارحل عدوى اإليدز في األطفال حسب منظمة الصحة العالمية: أ - المرحمة السريرية األولى:.1.2 ب عد ظيور األع ارض. تضخ في الغدد الميمفاوية بشكؿ عا. - المرحمة السريرية الثانية:.3.4.5.6.7 إسياؿ مزمف بدوف سبب. وجود التيابات فطرية مف نوع في حديثي الوالدة. فقداف الوزف. ارتفاع دائ في درجة الح اررة. استم اررية اإلصابة بااللتيابات البكتيرية. Candidiasis متقطعة أو مستمرة ليست 22 ج - المرحمة السريرية الثالثة: األو ار الخبيثة. اإلصابة بالتيابات متكررة مف تسم الد والسحايا..8.9

الوحدة الشالشة الوحدة الثالثة عالج األم ارض المنقولة جنسيا أ( العالج بناء عمى المجموعة العرضية Management) :(Syndromic STD Case بسبب عد توفر التشخيص المخبري في معظ م اركز الرعاية الصحية األولية يتركز عالج األم ارض الجنسية عمى العوارض ضمف إطار المجموعة العرضية (Syndromic case.(management ويعتمد العالج عمى التشخيص المخبري في حاؿ فشؿ العالج المبني عمى المجموعة العرضية. 23 ولمعالج بطريقة المجموعة العرضية فوائد عديدة أىميا: 1. الفعالية :(Effectiveness) إف إعطاء الدواء بيذه الطريقة واف كاف أحيانا زيادة عف المطموب (over-treatment) مقبوؿ ويحد مف انتشار العدوى بعد أخذ العالج باإلضافة إلى تزويد المريض بالتثقيؼ الصحي والعازؿ الذكري لموقاية مف األم ارض الجنسية. 2. طريقة فعالة بإعطاء نتائج جيدة :(efficiency) حيث أف العالج يت في م اركز الرعاية الصحية األولية وال يحتاج إلي عيادات تخصصية وال إلى أخصائييف باألم ارض الجنسية ويعالج المريض مف أوؿ زيارة لم اركز الرعاية دوف تأخير. 3. نتائج عالجية جيدة assurance( :(quality حيث أف المريض يأخذ عالجا لجميع االحتماالت الممكنة وبالتالي تت تغطية جميع اإلمكانيات المرضية. 4. النتائج :(outcome) أى نتيجة ىي العالج الفعاؿ والسريع لممجموعة العرضية لألم ارض الجنسية حيث تختفي األع ارض وتصبح غير معدية. أىم المبادئ لعالج المجموعة العرضية: تدريب جيد عمى استخدا العالج بالطريقة العرضية ( case syndromic )management دوف الحاجة إلى تخصصات في عم األم ارض الجنسية أو إلي مختب ارت حديثة ومجيزة. فيجب أف يركز كؿ التدريب عمى استخدا الدليؿ العالجي.(flow charts) العالج السريع في أوؿ زيارة لم اركز الرعاية الصحية األولية وبالتالي إمكانية م ارقبة األم ارض المنقولة جنسيا بشكؿ أفضؿ. عالج المريض مسبقا لجميع األع ارض الظاىرة. العالج لجميع االحتماالت الممكنة وبناء عميو يجب توفير ما يمي: أ- المضادات الحيوية الالزمة..1.2.3.4

ب- العازؿ الذكري الواقي. ج- عالج القريف المخالط جنسيا. د- إعطاء التعميمات الالزمة لممريض عف كيفية طريقة العالج الكامؿ وعد اإلصابة ثانية وكيفية استعماؿ العازؿ الذكري. ىػ- متابعة المريض up).(follow استعمال الدليل العالجي عن طريق :flow charts الدليؿ المستعمؿ charts) (flow عبارة عف مسيؿ تشخيصي وعالجي يساعد الطبيب أو العامؿ الصحي أف يأخذ ق ارره بناء عمى مجموعة األع ارض الموجودة وفقا ألي دليؿ عالجي مف الدالئؿ السبع )المجموعات العرضية( وبالتالي إعطاء العالجات المالئمة والالزمة. إف كؿ ق ارر يؤخذ في خانة معينة يساعد في االنتقاؿ إلى خانة أخرى وبالتعميمات الموجودة. وبالتالي تمثؿ flow charts قاعدة أخذ الق ار ارت واإلج ارءات الالزمة. ىناؾ 3 خطوات رئيسية الستعماؿ الدليؿ charts) -:(flow المشاكؿ السريرية )األع ارض التي يشكو منيا المريض(. الق ارر الذي يجب اتخاذه الستخدا أي مف األدلة الموجودة الحؿ بإعطاء العالج المناسب..1.2.3 24 تكمف منافع استعماؿ flow charts في: عد الحاجة إلى معدات تشخيصية وتحويؿ المريض لعناية أكثر تخصصا في معظ األحياف. تحديد ق ار ارت واضحة واج ارءات مصاحبة مما يقمؿ مف احتمالية انتشار األم ارض المنقولة جنسيا حيث أنو ال حاجة إلي فحص داخمي عند استعماؿ.flow charts

وفي ما يمي التشخيص والمعالجة حسب الدليل العالجي لممجموعات العرضية: )1( إف ار ازت الميبل مريضة تشكو مف اف ار ازت الميبؿ.(Vaginal Discharge) ال ىؿ تقيي الخطر إيجابي* ال أعطيا عالجا اللتياب الميبؿ فقط (Vaginitis) زودىا بالمعمومات الالزمة. قد ليا التوعية والمشورة إف لز األمر. وفر العازؿ الذكري. 25 نع أعطيا عالجا اللتياب عنؽ الرح والميبؿ.)(Cervicitis and Vaginitis زودىا بالمعمومات الالزمة. قد ليا التوعية إف لز ذلؾ. وفر العازؿ الذكري (Condoms) عالج حالة القريف. اطمب منيا العودة عند المزو. * ايجابي = القريف لديو أع ارض أو لدييا أي عامميف مما يمي: سنيا أقؿ مف متزوجة أكثر مف قريف قريف جديد خالؿ الشيور الثالثة الماضية. 21 سنة غير اإلف ار ازت الميبمية تنتج إجماال عف التياب الميبؿ أو التياب عنؽ الرح أو التيابات أسفؿ البطف. لكف قد يكوف سببيا أحيانا الوضع الطبيعي لمم أرة occurrence) (physiologic مثال قبؿ وبعد وخالؿ الدورة الشيرية أو خالؿ الحمؿ والرضاعة أو خالؿ أو بعد عالقة جنسية. تذكر: يجب أف تعالج الم أرة لجميع مسببات االلتياب وىي: التيابات الميبؿ الناتجة عف.T Vaginialis Tricomoniasis

التيابات الميبؿ الناتج عف.C Albicans Candidiasis التيابات الميبؿ الناتج عف.G Vaginalis Bacterial Vaginosis التيابات ناتجة عف عنؽ الرح (Cervicitis) وسببيا: N. Gonorrhea.1 2. Trachomatis.C وىي ميمة جدا ويمكف أف تؤدي إلى مضاعفات. العالج باألدوية حسب المجموعة العرضية: المجوعة العرضية العالج األولي )أحد األدوية التالية( العالج البديل )أحد األدوية التالية( مالحظات - 1 غ جرعة واحدة مف Metronidazole بالف. - 300 ممغ بالف مرتاف في اليو لمدة 7 أيا. Clindamycin - vaginal cream 2%, 5 g وقت النو لمدة 7 أيا. Metronidazole gel - 400 أو 500 ممغ Metronidazole مرتاف في اليو لمدة 7 أيا االلتياب الناتج عف ال يعطى ىذا العالج في األشير الثالثة األولى مف الحمؿ. Bacterial Vaginosis 26,0.75% 5g مرتاف في اليو لمدة خمسة أيا. االلتيابات الميبمية البكتيرية والتدخؿ الج ارحي 400 أو 500 ممغ Metronidazol مرتيف في (Bacterial Vaginosis and Surgical اليو لمدة 7 أيا Procedure) االلتيابات البكتيرية في فترة الحمؿ (Bacterial Vaginosis in Pregnancy) 200 أو 250 ممغ Metronidazole بالف ثالث م ارت يوميا لمدة 7 أيا. ال يعطى ىذا العالج في األشير الثالثة األولى مف الحمؿ.

المجوعة العرضية العالج األولي )أحد األدوية التالية( العالج البديل )أحد األدوية التالية( مالحظات - 400 أو 500 ممغ Metronidazole بالف مرتاف يوميا لمدة 7 أيا. - - 500 ممغ Tinidazole - 2 غ Metronidazole جرعة واحدة في الف. - 2 غ Tinidazole جرعة واحدة في الف. االلتياب الناتج عف بالف مرتاف يوميا لمدة 5 أيا. Trichomoniasis - - 200 ممغMiconazole أوclotrimazole تحميمة ميبمية لمدة ثالثة أيا. - 500 ممغClotrimazole تحميمة ميبمية مرة واحدة. االلتياب الميبمي الناتج عف 100000 وحدة Nystatin تحميمة ميبمية يوميا لمدة 14 يوما. Vaginal Candidiasis 27-150 ممغFluconazole جرعة واحدة بالف. - 500 ممغ Ciprofloxacin جرعة واحدة بالف. - 2 غ Kanamycin - 2 غ Azithromycin جرعة واحدة بالعضؿ. - Trimethoprim جرعة واحدة لمدة ثالثة أيا. جرعة واحدة بالف. - 125 ممغ Ceftriaxone جرعة واحدة بالعضؿ. التياب عنؽ الرح - Gonoccocal Infection - 400 ممغCefixime جرعة واحدة بالف. - 2 غ Spectinomycin جرعة واحدة بالعضؿ.

المجوعة العرضية العالج األولي )أحد األدوية التالية( العالج البديل )أحد األدوية التالية( مالحظات - 500 ممغ 3 م Amoxycillin ارت يوميا بالف لمدة 7 أيا. - 500 ممغ 4 Erythromycin م ارت يوميا لمدة 7 أيا. - 300 ممغ Erythromycin مرتاف - 100 ممغDoxycycline التياب عنؽ الرح - Chlamydia Trichomatis Infection بالف مرتاف لمدة 7 أيا. - Azithromycin جرعة واحدة بالف بالف يوميا لمدة 7 أيا. - 500 ممغ 4 Tetracycline م ارت يوميا لمدة 7 أيا. - 500 ممغ Erythromycin أربع م ارت يوميا لمدة 7 أيا. - 500 ممغAmoxycillin الحامؿ المصابة بالكالميديا (Chlamydia infection in pregnancy) ثالث م ارت يوميا لمدة 7 أيا. يجب أف ال يستعمؿ Doxycycline وTetracyclineو Ciprofloxacin خالؿ الحمؿ. 28

)2( إف ار ازت اإلحميل Discharge) (Urethral مريض تشكو مف إف ار ازت االحميؿ. افحص المريض واستحمب االحميؿ اذا لز االمر. 29 زوده بالمعمومات الالزمة. قد لو التوعية والمشورة إف لز ذلؾ. ىؿ تأكد وجود اإلف ارز ال ىؿ توجد قرحة أو قرحات Ulcer(s) ال وفر العازؿ الذكري.(Condom) نع نع أعطو عالج السيالف (Gonorrhoea) والكالميديا.(Chlamydia) زوده بالمعمومات الالزمة. قد لو التوعية والمشورة إف لز ذلؾ. عالج حالة القريف. اطمب منو العودة عند المزو. استعمؿ الموحة التخطيطية المناسبة لمحالة

العالج باألدوية حسب المجموعة العرضية: المجموعة العالج األولي العالج البديل مالحظات العرضية )أحد األدوية التالية( )أحد األدوية التالية( - 500 ممغ Ciprofloxacin جرعة - 2 غ Kanamycin واحدة بالف. - 2 غ Azithromycin جرعة واحدة بالف. - 125 ممغ Ceftriaxone جرعة واحدة بالعضؿ. - 400 ممغ Cefixime جرعة واحدة مرض السيالن (Gonorrhea) جرعة واحدة بالعضؿ. Trimethoprim - جرعة واحدة لمدة ثالثة أيا. بالف. - 2 غ Spectinomycin جرعة واحدة بالعضؿ. - 500 ممغ Amoxycillin ثالث 30 م ارت يوميا بالف لمدة 7 أيا. - 500 ممغ Erythromycin أربع م ارت يوميا لمدة 7 أيا. - 300 ممغ - 100 ممغ Doxycycline بالف مرتاف لمدة 7 أيا. - Azithromycin جرعة واحدة بالف. لعالج Chlamydia urethritis Ofloxacin مرتاف بالف يوميا لمدة 7 أيا. - 500 ممغ Tetracycline أربع م ارت يوميا لمدة 7 أيا.

)3( تقرحات تناسمية Ulcer( )Genital مريض يشكو مف قرحة تناسمية أو أل sore/ulcer) (Genital افحص المريض زوده بالمعمومات ىل ىناك قرحة ال ىؿ يوجد إف ارز مف اإلحليؿ ال الالزمة. قد لو التوعية والمشورة اف لز االمر. (Urethral) أو الميبؿ (Vaginal) وفر العازؿ الذكري.(Condoms) ىؿ ىناؾ حبيبات مائية ثؤلؿ نع نع 31 نع أعطو عالج الزىري (Syphilis) والقرحة المينة استعمؿ الموحة التخطيطية المناسبة لمحالة..(Chancroid) قد لو التوعية والمشورة إف لز ذلؾ وفر العازؿ الذكري عالجو لمحأل او لمثؤلؿ قد لو المشورة..(Condom) عالج حالة القريف. اطمب منو العودة عند المزو. تذكر: أي تقرح ىو عبارة عف تحطي لتماسؾ الخاليا الجمدية أو الغشاء المخاطي السطحي. وفي ىذه الحالة يجب معالجة المريض لمرضيف وىما الزىري (Syphilis) ومرض القرحة المينة.(Chancroid)

العالج باألدوية: المجموعة العرضية العالج األولي )أحد األدوية التالية( العالج البديل )أحد األدوية التالية( مالحظات في حالة الحساسية لمبنسميف تعطى البدائؿ التالية: - 100 ممغ Doxycycline مرتاف بالف لمدة 5 أيا. - 500 ممغ مرض الزىري (Syphilis) 2.4 مميوف وحدة حقنة واحدة بالعضؿ مف المضاد الحيوي Benzathine.benzylpencillin 1.2 مميوف وحدة حقنة بالعضؿ يوميا مف المضاد الحيوي procaine.benzylpenicillin Tetracycline أربع م ارت يوميا لمدة 15 يوما في حالة الحساسية لمبنسميف عند الم أرة الحامؿ: 32 أ- الزىري المبكر (Early Syphilis) : - 500 ممغ 2.4 مميوف وحدة حقنة واحدة 1.2 مميوف وحدة حقنة 4 erythromycin الزىري عند الم أرة بالعضؿ مف المضاد الحيوي بالعضؿ يوميا مف المضاد procaine Benzathine الحامل الحيوي م ارت يوميا بالف لمدة 15 يوما..benzylpenicillin.benzylpencillin ب- الزىري المتأخر :(Late syphilis) - 500 ممغ 4 erythromycin م ارت يوميا بالف لمدة 30 يوما.

المجموعة العرضية العالج األولي )أحد األدوية التالية( العالج البديل )أحد األدوية التالية( مالحظات - 500 ممغ Ciprofloxacin مرتاف يوميا لمدة 3 أيا. 250 ممغ Ceftriaxone القرحة المينة - 500 ممغ 4 Erythromycin م ارت حقنة لمرة واحدة بالعضؿ (Chancroid) باليو لمدة 7 أيا. - Azithromycin 1 غ جرعة واحدة بالف. لمحد مف عودة 33-250 ممغ 3 famciclovir م ارت - 200 ممغ acyclovir بالف 5 م ارت باليو لمدة 7 أيا. 400 ممغ acyclovir - بالف 3 م ارت باليو لمدة 7 أيا. باليو لمدة 7 أيا. - 1 غ valaciclovir مرتاف باليو لمدة 7 أيا. االلتياب (recurrence) يجب اعتماد العالج المسمى suppressive therapy وىو أحد ىذه العالجات لعدة الحأل (Herpes simplex) أسابيع أو شيور. cryosurgery with liquid nitrogen مرة - - podophyllin 10 إلى %25 عمى الثؤلؿ مرة كؿ أسبوع حتى شفائو. trichloroacetic acid - عمى الثؤلؿ مرة كؿ أسبوع حتى شفائو. باألسبوع حتى شفائو. االنتباه إلى أال يوضع الدواء عمى الجمد - electrosurgery السمي. surgical removal - الثؤلل (Anogenital warts)

)4( انتفاخ الصفن Swelling) (Scrotal مريض يشكو مف انتفاخ أو أل بالصفف (Scrotal Swelling/Pain) استفسر عف قصة المرض وافحص المريض ىؿ تأكد وجود االنتفاخ (Swelling) أو األل ( Pain ) ال ال طمئف المريض وزوده بالمعمومات..(Condoms) وفر العازؿ الذكري 34 نع أعطو عالج السيالف (Gonorrhoea) والكالميديا ىؿ الخصية ممتوية أو مرتفعة أو.(Chlamydia) ال ال مرضوضة زوده بالمعمومات الالزمة. قد لو التوعية والمشورة إف لز االمر..(Condoms) وفر العازؿ الذكري نع عالج حالة القريف. اطمب منو العودة عند المزو. حوؿ المريض فو ار. تذكر: يجب عالج المريض لمسيالف والكالميديا في الوقت نفسو.

العالج باألدوية: المجموعة العرضية العالج األولي )أحد األدوية التالية( العالج البديل )أحد األدوية التالية( مالحظات مرض السيالن - 500 ممغCiprofloxacin جرعة واحدة بالف. - 100 ممغDoxycycline بالف مرتاف يوميا لمدة 7 أيا. Azithromycin- جرعة واحدة بالف. - 500 ممغ 3 Amoxycillin م ارت يوميا بالف لمدة 7 أيا. - 500 ممغ 4 Erythromycin م ارت يوميا لمدة 7 أيا. - 300 ممغ Ofloxacin مرتاف بالف يوميا لمدة 7 أيا. - 500 ممغ 4 Tetracycline م ارت يوميا لمدة 7 أيا. (Gonorrhea) 35 3 م ارت - 500 ممغ Amoxycillin م ارت 4 يوميا بالف لمدة 7 أيا. - 500 ممغ Erythromycin يوميا لمدة 7 أيا. - 300 ممغ Ofloxacin مرتاف بالف يوميا لمدة 7 أيا. - 500 ممغ 4 Tetracycline م ارت يوميا لمدة 7 أيا. - 100 ممغ Doxycycline لعالج Chlamydia بالف مرتاف لمدة 7 أيا. Azithromycin - urethritis جرعة واحدة بالف.

)5( ألم في أسفل البطن pain) (lower abdominal مريضة تشكو مف أل اسفؿ البطف.(Lower Abdominal Pain) استفسر عف قصة المرض وافحص المريضة ىؿ تاخرت العادة الشيرية أو انقطعت ىؿ حدثت والدة او إجياض (Abortion) مؤخ ار ىؿ ىناؾ آال حادة عند الضغط العميؽ ال Tenderness) (Rebound ىؿ العضالت مشدودة وال تتجاوب مع أي ضغط ( Guarding ) ال ىؿ درجة الح اررة 38 درجة أو يحدث أل عند الفحص )مع تحريؾ عنؽ الرح( أو يوجد إف ارز ميبمي تابع الحالة إف لز األمر ىؿ ىناؾ نزؼ ميبمي نع نع 36.(PID) عالج الحالة عمى انيا مرض التيابي حوؿ المريضة زود المريضة بالمعمومات الالزمة. قد ليا التوعية والمشورة إف لز ذلؾ..(Condoms) وفر العزؿ الذكري عالج حالة القريف. ل تتحسف حالة المريضة تابع الحالة بعد ثالثة أيا أو قبؿ ذلؾ إذا استمر األل. تذكر: األل في أسفؿ البطف ينتج عف التيابات في الجياز التناسمي داخؿ حوض الم أرة (Pelvic Endometritis, قد تؤدي إلى مضاعفات وخيمة أىميا: Inflammatory Disease).Salpingitis, Tubo-ovarian abscess and pelvic peritonitis وتتطور إجماال مف التياب (Infection) في عنؽ الرح (Cervix) سببو: 1. N. gonorrhoeae

2. C. trachomatis 3. Anaerobic bacteria 4. Mycoplasma hominis يأتي العالج باألدوية لكافة االحتماالت عمى الشكل التالي: المجموعة العرضية العالج األولي )أحد األدوية التالية( العالج البديل )أحد األدوية التالية( مالحظات 3-500 ممغ Amoxycillin - 500 ممغCiprofloxacin م ارت يوميا بالف لمدة 7 أيا. - 500 ممغ 4 Erythromycin جرعة واحدة بالف. احتمال السيالن - 100 ممغDoxycycline م ارت يوميا لمدة 7 أيا. بالف مرتاف لمدة 7 أيا. - 300 ممغ Ofloxacin مرتاف (gonorrhea) - Azithromycin جرعة واحدة بالف يوميا لمدة 7 أيا. - 500 ممغ 4 Tetracycline بالف. 37 م ارت يوميا لمدة 7 أيا. - 500 ممغ 3 Amoxycillin م ارت يوميا بالف لمدة 7 أيا. - 100 ممغDoxycycline - 500 ممغ 4 Erythromycin احتمال الكالميديا بالف مرتاف لمدة 7 أيا. م ارت يوميا لمدة 7 أيا. - Azithromycin جرعة واحدة - 300 ممغ Ofloxacin مرتاف (Chlamydia) بالف. بالف يوميا لمدة 7 أيا. - 500 ممغ 4 Tetracycline م ارت يوميا لمدة 7 أيا.

احتمال عدوى الىوائية (Anaerobic bacterial Infection) 400 ممغ Metronidazole مرتاف يوميا بالف لمدة 10 أيا. ال يعطى Metronidazol e في األشير الثالثة األولى لمحمؿ. 38

)6( انتفاخ العقد الميمفاوية اإلربية Bubo) (Inguinal عقد ليمفاوية متضخمة و/ وأ مؤلمة. Enlarged and/or Painful Inguinal Lymph Nodes? استفسر عف قصة المرض وافحص المريض ىؿ توجد قرحة أو تقرحات ( Ulcer(s نع ال نع استعمؿ الموحة التخطيطية الخاصة بالتقرحات التناسمية (Genital Ulcers) 39 أعطو عالجا لمور الجيبي الممفي الزىري.(Lymphogranuloma Venereum) زوده بالمعمومات الالزمة. قد لو المشورة والتوعية إف لز ذلؾ. وفر العازؿ الذكري.(Condoms) عالج حالة القريف. انصحو بالعودة بعد أسبوع. تذكر: االنتفاخ اإلربي Bubo) (Inguinal عبارة عف تضخ في العقد الميمفاوية في منطقة بيف الفخذيف region) (inguinal والتي تكوف مؤلمة وممتيبة (Suppurative.Lymphadenitis) وممكف أف يأتي االنتفاخ (Bubo) مف أية عدوى حادة لمجمد في منطقة العانة أو الجياز التناسمي أو المؤخرة والشرج أو عضالت الفخذ أو الساؽ أو القد أو أصابع الرجميف. ويمكف أف يحصؿ ور الغدد اإلربية مف بعض األم ارض الجنسية مثؿ (HIV) القرحة المينة (Chancroid) والزىري (Syphilis) ومرض العوز المناعي

وvenereum.Lymphogranuloma ولكف تضخ الغدد الميمفاوية التي ينتج عف مرض الزىري وHIV ليس مؤلما وال يعتبر.Buboes مالحظة: إذا كاف ىناؾ قرحة (Ulcer) مشتركة مع Inguinal bubo يعالج المريض حسب ما ت عرضو في دليؿ عالج القرحة التناسمية Ulcer).(Genital أما إف ل يكف ىناؾ قرحة يعالج المريض لػ (LGV) Lymphogranuloma venereum وىو االحتماؿ األكبر لممرضى الذيف يشكوف مف.Inguinal Bubo العالج باألدوية: المجموعة العرضية العالج األولي )أحد األدوية التالية( العالج البديل )أحد األدوية التالية( مالحظات - 500 ممغ Ciprofloxacin بالف مرتاف إف كاف االنتفاخ يحتوي لمدة ثالثة أيا. عمى خاليا دموية ممتيبة - 100 ممغ Doxycycline بالف مرتاف يوميا. انتفاخ إربي (Pus) يجب إخ ارجو عف طريؽ Needle- (Inguinal Bubo) 40 syringe كؿ 2-3 أيا. - 500 ممغ Erythromycin بالف أربع م ارت لمدة 14 يوما.

)7( الرمد الوليدي Conjunctivitis) (Neonatal وليد لديو إف ارز مف العيف استفسر عف قصة المرض وافحص المريض ىؿ الجفوف متورمة ومحمرة في عيف ال طمئف اال. انصحيا بالعودة إف ل تتحسف الحالة. واحدة أو العينيف مع اف ارز صديدي (Bilateral or unilateral red swollen eyelids with purulent discharge) نع 41 ىؿ تحسنت الحالة ال أعطو عالج الكالميديا.(Chlamydia) انصح األ بالعودة بالطفؿ بعد أسبوع. نع طمئف األ ىؿ تحسنت الحالة ال حوؿ المريض نع استمر في المعالجة تذكر: يحدث التياب العيف لحديثي الوالدة في أوؿ شير مف حياة الطفؿ ويكوف السبب في ذلؾ:- N. Gonorrhoeae.1 C. trachomatis.2 aureus, Staphylococcus pyogenes, Streptococcus التياب بكتيري مثؿ.3 E. coli

.4 كالميديا conjunctivitis).(neonatal Chlamydia لموقاية من التياب العين لحديثي الوالدة: 1. حاال بعد والدة الطفؿ مسح أعيف الطفؿ بقطعة قطف جافو ومعقمة. 2. مسح العيف بدىوف 1% Tetracycline أو 1% Silver nitrate في أسفؿ الجفف وليس في العيف ويجب فتح العيف بحذر حيث تكوف عادة أعيني مغمقة. وعند فحص الطفؿ يجب األخذ بعيف االعتبار: عمر الطفؿ وطريقة الوالدة ومكاف الوالدة والتأكد مف أف أ الطفؿ أو قرينيا ال يشكواف مف أية أع ارض. العالج باألدوية: المجموعة العرضية العالج األولي )أحد األدوية التالية( العالج البديل )أحد األدوية التالية( مالحظات - 25 ممغ/ كغ Kanamycin حتى 75 ممغ جرعة واحدة بالعضؿ. - 25 ممغ/ كغ Spectinomycin حتى 75 الطفؿ المصاب بػ Neonatal Gonococcal Conjunctivitis 50 ممغ/ كغCeftriaxone حتى 125 ممغ جرعة واحدة بالعضؿ. 42 ممغ جرعة واحدة بالعضؿ. الطفؿ المصاب بػ 500 ممغ/ كغ 40 ممغ trimethoprim مع يجب أف تعالج األ وقرينيا أحيانا لممرض erythromycin syrup بالف 200 ممغ Neonatal Gonorrhoea +) بالف sulfamethoxazole Chlamydial تقس إلى 4 جرعات لمدة 14 )Chlamydia يوما مرتاف يوميا لمدة 14 يوما. Conjunctivitis ب( العالج بناء عمى التشخيص المخبري: (Treatment of STD based on confirmed diagnosis) في إطار الرعاية الصحية األولية ال يمجأ العامؿ الصحي أو الطبيب إلى تأكيد االلتياب عبر الفحوصات المخبرية إال في حاؿ فشؿ العالج بناء عمى المجموعة العرضية. وفي حاؿ ضرورة تأكيد المرض تت إحالة المريض إلى أخصائي )مثال حاالت اإليدز واليرقاف(. لذلؾ لف ندخؿ في تفاصيؿ العالج المبني عمى التشخيص المخبري في ىذا الدليؿ حوؿ

األم ارض المنقولة جنسيا. فما ذكر ضمف العالج المبني عمى المجموعة العرضية كاؼ عمى مستوى الرعاية الصحية األولية. عالج مرض اإليدز: مع العم أف اإليدز مرض ال شفاء منو في الوقت الحاضر إال أف ىناؾ عالجات باألدوية تساعد في إبطاء تطور المرض وتخفؼ مف احتماؿ التقاط أم ارض انتيازية مما يحسف نوعية الحياة لممصاب ويمدد فترة إنتاجيتو ويخفؼ عمى المدى الطويؿ مف األعباء النفسية واالقتصادية عمى المريض وعائمتو. القواعد األساسية لمعالج: قبؿ البدء بعالج المصابيف ليذا المرض يجب معرفة القواعد األساسية لمعالج. ويمكف تمخيصيا بالنقاط التالية: 1. إف استم ارر تكاثر فيروس HIV يؤدي إلى إتالؼ جياز المناعة وتتحوؿ العدوى إلى المرض. إف العدوى بفيروس HIV دائما ضارة وحتمية مع أف بعض المصابيف بيذا الفيروس صمدوا لفت ارت طويمة دوف تمؼ جياز المناعة لديي. 43 2. إف مستويات Plasma HIV RNA تشير إلى حج تكاثر ىذا الفيروس داخؿ الجس في حيف أف عدد CD4 يشير إلى مدى التمؼ في جياز المناعة. لذا فإف القياس بيذيف الفحصيف بشكؿ دوري ومنتظ ىا جدا لمعرفة تقد المرض وكذلؾ لمبدء بالعالج أو لتغيير أنظمة العالج. 3. بما أف نسبة تقد المرض تختمؼ مف شخص إلى آخر مف المصابيف بعدوى HIV يجب تفصيؿ العالج لكؿ شخص حسب مستويات الخطورة التي تقاس بمستويات فحص.Plasma RNA, CD4, T cells count 4. إف استعماؿ عالج مركب قوي إليقاؼ تكاثر فيروس HIV إلى مستويات أقؿ مف أف تقاس بواسطة HIV RNA assay يحد مف احتمالية تولد المقاومة لألدوية لدى فيروس (drug-resistant HIV virus) HIV وىو ما يعتبر العامؿ الرئيس في الحد مف قد ارت األدوية عمى منع تكاثر الفيروس وايقاؼ تقد المرض لذلؾ يجب أف يكوف اليدؼ الوصوؿ إلى أقصى كبح لتكاثر ىذا الفيروس. 5. كؿ دواء يستعمؿ ضمف العالج المركب يجب أف يكوف دائما حسب الجرعة والبرنامج المقرريف ليذا الدواء. 6. إف المتوفر مف األدوية الفعالة ليذا المرض محدودة في عددىا وطريقة عمميا إلى جانب وجود Cross resistance بينيا. لذلؾ فإف أي تغيير أو إضافة في العالج يقمؿ مف الخيا ارت في ىذه األدوية مستقبال.

7. يجب أف تأخذ الم أرة الحامؿ العالج المناسب بغض النظر عف حالة حمميا. 8. تنطبؽ ىذه القواعد عمى األطفاؿ والشباب والبالغيف مع أف عالج األطفاؿ يحتاج إلى اعتبا ارت مميزة مف نواح دوائية ومناعة فيروسية. 9. إف األشخاص الذيف يشخصوف عمى أني في البداية الحادة األولية لمعدوى بفيروس (acute primary HIV infection) HIV يجب أف يعالجوا بالعالج المركب لكبح تكاثر الفيروس إلى مستويات أقؿ مف أف تكشؼ بفحص HIV RNA وليس مف السيؿ اكتشافي في منطقة ال تعتبر موبوءة بيذا المرض. 10.حتى لو كاف مستوى تواجد الفيروس في الد load) (Viral أقؿ مف أف يقاس لدى األشخاص المصابيف بعدوى فيروس HIV فيجب اعتبارى مصدر عدوى ويجب التشاور معي إلبعادى عف الممارسات الخطرة خوفا عميي مف التقاط عدوى أم ارض أخرى أو نقؿ عدوى فيروس HIV لغيرى. متى يجب أن يبدأ العالج باستخدام ( ARV ) Antiretoviral يجب البدء باتباع توصيات منظمة الصحة العالمية لعالج مرض اإليدز عند البالغيف والم ارىقيف إذا كاف: 1. في المرحمة السريرية ال اربعة بغض النظر عف عدد.CD4 2. في المرحمة السريرية األولى أو الثانية أو الثالثة باإلضافة إلى أف يكوف عدد CD4 أقؿ مف 200 في كؿ مم مكعب. 3. في المرحمة السريرية الثانية أو الثالثة مع عدد الكريات الميمفاوية (Total lymphocytocount) أقؿ مف 1200 مم مكعب. 44 التوصيات العالمية لعالج مرض اإليدز: تتركز توصيات عالج مرضى اإليدز حوؿ المحاور التالية: األدوية المضادة لفيروس اإليدز( ARV ). Anti retroviral األدوية المضادة لألم ارض االنتيازية. المتابعة النفسية واالجتماعية. األدوية المضادة لفيروس اإليدز (ARV) : Anti retroviral منذ عا 1996 وحتى اآلف ت اكتشاؼ وتطوير 16 دواء ضد مرض اإليدز ضمف مجموعة( ARV ).Anti retroviral وتيدؼ ىذه األدوية إلى الحد مف تكاثر فيروس اإليدز داخؿ جس المصاب وبالتالي المحافظة عمى جيازه المناعي أطوؿ فترة ممكنة. في غالبية األحياف يحتاج المريض باإليدز إلى أكثر مف دواء ضمف مجموعة Anti )ARV( Retroviral. وىنالؾ عدة توصيات وبروتوكوالت عالجية أىميا وأكثرىا اعتمادا

مف قبؿ األخصائييف ىي توصيات منظمة الصحة العالمية والتي سيت تمخيصيا في الجداوؿ المذكورة تاليا. تجدر اإلشارة إلى أن ىنالك أربعة أنواع من األدوية المضادة لإليدز ىي: Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NsRTIs) Nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NtRTI) Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) Protease inhibitors (PIs).1.2.3.4 يقصد بالعالج الثالثي أو الرباعي استخدا مجموعة أدوية ضد اإليدز مكونة مف أحد األدوية عمى األقؿ مف كؿ نوع مذكور أعاله. تجدر اإلشارة إلى أف العالج بيذه األدوية يجب أف يت تحت إش ارؼ طبيب أخصائي نظ ار لممضاعفات المحتممة لمعالج بحد ذاتو ولممتابعة المعقدة ليذا العالج. 45 Table 3: Approved antiretroviral agents included in WHO's ARV guideline: Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NsRTIs) Nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NtRTI) Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) Protease inhibitors (PIs) Saquinavir (SQV) Zidovudine (ZDV, AZT). Ritonavir (RTV) (as Didanosine (dd) Stavudine (d4t) Lamivudine (3TC) Tenofovir fumarate (TDF). Nevirapine (NVP) Efavirenz (EFZ) pharmacoenhancer) Indinavir (IDV) Nelfinavir (NFV) Abacavir (ABC) Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

Table 4: Recommended first-line antiretroviral regimens in adults and adolescents with documented HIV infection: Regimen Pregnancy considerations Major toxicities ZDV- related anaemia ZDV/3TC/EFZ or ZDV/3TC/NVP ZDV/3TC/ABC ZDV/3TC/RTV-PI or ZDV/3TC/NFV Substitute NVP for EFZ in EFZ associated CNS symptoms pregnant women or women possible teratogenicity of EFZ for whom effective NVP-associated hepatotoxicity and contraception cannot be sever rash. assured. NsRTI-related metabolic sideeffects. ZDV-related anaemia ABC-hypersensitivity ABC safety data limited NsRTI-related metabolic sideeffects ZDV-related anaemia LPV/r safety data limited NFV-associated diarrhea NFV: Most supportive safety IDV-related nephrolithiasis. data PI-and NsRTI-related metabolic side effects. 46 Table 5: Recommended first-line antiretroviral regimens for children Regimen ZDV/3TCb/plus ABC Comments Preferred if concomitant antituberculous therapy is being received ZDV/3TCb/plus NNRTI NNRTI choice: If <3 years or < 10kg - NVP If > 3 years or > 10kg - NVP or EFV

Table 6: Recommended second-line antiretroviral regimens for children First line regimen ZDV/3TC/ABC ZDV/3TC/NNRTI Second line regimen d4t/ddi/lpv/ra or d4t/ddi/nfv or d4t/ddi/nnrtib d4t/ddi/lpv/ra or d4t/ddi/nfv Alternative second line regimen D4T/ddI/NNRIb plus either LPV/ra or NFV Table 7: Antiretroviral dosage regimens for adults and adolescents 47 Drug class/drug Nucleoside RTIs Zidovudine (ZDV) Stavudine (d4t) Lamivudine (3TC) Didanosie (dd) Abacavir (ABC) Nucleotide RTI Tenofovir (TDF) Non-nucloside RTIs Efavirenz (EFZ) Nevirapine (NVP) Protease inhibitors Nelfinavir (NFV) Indinavir/ritonavir (IDV/r) Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Saquinavir/ritonavir (SQV/r) Dose 300 gm twice daily 40 mg twice daily (30 mg twice daily if <60kg) 150 mg twice daily 400 mg once daily(250 mg once daily if <60 kg) 300 gm twice daily 300 gm once daily 600 gm once daily 200 gm once daily for 14 days, then 200 mg twice daily 1250 mg twice daily 800 mg/100 mg twice daily b,c 400 mg/100 mg twice daily (533 mg/133 mg twice daily when combined with EFZ or NVP) 1000 mg/100 mg twice daily c,d

معالجة األم ارض االنتيازية: إف األم ارض االنتيازية ىي أم ارض ناد ار ما تصيب األشخاص الذيف لديي جياز مناعي سمي. وىي تسمى انتيازية ألنيا تنتيز فرصة ضعؼ المناعة التي يسببيا فيروس اإليدز لتفتؾ بالمصاب. أى ىذه األم ارض االنتيازية في حاالت اإليدز ىي: Kaposi's sarcoma, Pneumoncystis carinii, toxoplasmosis, herpes, chronic diarrhea, oral thrush وتستعمؿ األدوية المضادة لألم ارض االنتيازية بيدؼ العالج بناء عمى ظيور العوارض والتشخيص diagnosis) (treatment based on أو فقط لموقاية مف ىذه األم ارض االنتيازية (prophylaxis and prevention) وتأتي األدوية لألم ارض االنتيازية عمى عدة أنواع: المضادات الحيوية (antibiotics) ومضادات الفيروسات (antivirals) والمضادات الفطرية.(antifungal) و يقرر الطبيب األخصائي نوع الدواء بناء عمى المرض االنتيازي. المتابعة لمرضى اإليدز: إف العالج باألدوية والعقاقير ال شؾ مفيد لمريض اإليدز.غير أف مرضى اإليدز بحاجة ماسة إلى معاينة نفسية ومتابعة نفسية واجتماعية لمساعدتي عمى تخطي معاناتي النفسية واالجتماعية. 48 فبعد الصدمة لدى معرفتي باإلصابة وبحتمية الموت يمر غالبية المصابيف باإليدز بم ارحؿ نفسية صعبة ومتشابكة يجب عمى العامؿ الصحي أف يتنبو ليا. فمثال قد يمر المصاب بمرحمة نك ارف المرض ورفض الحقيقة (denial) ومف ث الغضب (anger) قد يمييا مرحمة مقايضة ومساومة بيف المريض وربو off) (Trade أساسيا غالبا الشعور بالذنب feeling) (guilt إضافة إلى محاوالت بحث عف مستجدات طبية غالبا ما تقود المصاب إلى المجوء إلى التنجي والطب البديؿ وما إلى ذلؾ مرو ار بمرحمة اليأس والكآبة (depression) التي تسيطر عمييا فكرة الموت ووصوال إلى تقبؿ اإلصابة (acceptance) وفي أحياف كثيرة استعماؿ المرض بطريقة إيجابية.(sublimation) وفي كؿ مف ىذه الم ارحؿ يحتاج المصاب إلى دع متواصؿ خاصة إذا ما اضطر إلى مواجية مجتمع متشدد ما ي ازؿ يقرف اإليدز بمفيو العار والخطيئة فيصبح المصاب موصوما معزوال عف مجتمعو وأىمو. وفي كثير مف األحياف تحتاج عائمة المصاب إلى الدع والمساعدة في تحمؿ األعباء االجتماعية والنفسية واالقتصادية المتأتية عف مرض اإليدز. :ذلؾ تحتاج عائمة المصاب باإليدز إلى إرشادات حوؿ الوقاية مف التقاط العدوى وكيفية العناية بالمصاب في المنزؿ مف جية تأميف التغذية والنظافة الالزمة لمقاومة األم ارض.