اس تخدام تركيز الرتينول المص لي لتهديد معدل انتش ار عوز الفيتامين ا لف لدى الس كان VMNIS 1 معلومات ا س اس ية النطاق والغرض وص ف المش اورة التقنية التوص يات ا عداد الملخص تحديش الوثيقة عبارات ش كر وتقدير المراجع معلومات ا س اس ية الرتينول هو الش كل الس اءد الجاري في الدم للفيتامين ا لف. وهو ينطلق من الكبد تلبية للاحتياجات النس يجية بنس بة 1 ا لى 1 من البروتين الذي يهمله ا ي البروتين الرابط للرتينول (1). ويختلط هذا المركب بالبروتين الناقل للتيروكس ين والرتينول في الدم (2). وتربط مس تقبلات معينة موجودة على س طه الخلايا المس تهدفة ا و في النوى هذا المركب ا و مس تقلباته الفاعلة مما ينظم عدة وظاءف حاس مة في الجس م بما في ذلك الروءية وكمال النس يج الظهاري وا بانة عدة مي ات الجينات (2). ولا تبين مس تويات الرتينول المص لي مخزونات الكبد من الفيتامين ا لف ا لا عندما تس تنفد اس تنفادا ش ديدا (ا قل من 0,07 ميكرومول/غ في الكبد) ا و تس جل ارتفاعا ملهوظا (ا كثر من 1,05 ميكرومول/غ في الكبد) (1). ويكون الرتينول المص لي مض بوطا من حيش اس تتبابه ولا يتص ل بالتالي بمدخول الفيتامين ا لف ا و علامات العوز السريرية على الدوام بين هذين الهدين. ونتيجة لذلك لا يعتبر الرتينول المص لي مفيدا لتقييم وض ع الفيتامين ا لف لدى الا فراد وقد لا يس تجيب للتدخلات. ا ما توزع قيم الرتينول المص لي لدى في ة س كانية وانتش ار الا فراد الذين يس جلون مس تويات في الرتينول المص لي تقل عن عتبة معينة فهما بالا حرى ا مران يمكن ا ن يوفرا معلومات مهمة عن وض ع الفيتامين ا لف لدى في ة س كانية ويبينا وخامة عوز الفيتامين ا لف كمش كلة من مش اكل الص هة العمومية (3) ولا س يما عند ا خذ درجة العدوى المس تبطنة ا و الالتهاب المس تبطن في الهس بان. وتقاس قيم الرتينول المص لي في ا غلب الا حيان لدى ص غار الا طفال الذين يمشلون في ة ش ديدة التعرض للعوز (3). ويقترن عوز الفيتامين ا لف بمعدلات المراض ة والوفيات الجس يمة الناجمة عن حالات العدوى الش اءعة لدى الا طفال ويعد الس بب الرءيس ي الذي يمكن الوقاية منه لهالات العمى في مرحلة الطفولة في العالم (3). النطاق والغرض WHO/NMH/NHD/MNM/11.3 المهتويات نظام المعلومات الخاص بالتغذية بالفيتامينات الغرض من هذه الوثيقة هو تزويد مس تخدمي نظام المعلومات الخاص بالتغذية بالفيتامينات والمعادن بالمعلومات عن اس تخدام الرتينول المص لي لتقييم معدل انتش ار عوز الفيتامين ا لف لدى الس كان. وتجمع الوثيقة التوص يات الهالية الص ادرة عن منظمة الص هة العالمية بش ا ن 1 1 2 2 5
الموض وع وتلخص بالاس تناد ا لى الوثاءق الشلاش الموص وفة ا دناه قيم العتبة لتهديد عوز الفيتامين ا لف ووخامته على مس توى الس كان وتس لس لها الزمني. وتعتبر قيم العتبة الواردة في هذا الملخص ا س اس ية لتبين الفي ات الس كانية الا كثر عرض ة للعوز والا مس حاجة ا لى التدخل. ويس مه تقييم الرتينول المص لي برص د اتجاهات عوز الفيتامين ا لف وتقدير وقع التدخلات. كما تس مه عمليات التقييم هذه بقياس التقدم المهرز لتهقيق المرامي الدولية المتمشلة في مكافهة عوز المغذيات الزهيدة المقدار. وص ف المش اورة التقنية تجمع هذه الوثيقة التوص يات الهالية الص ادرة عن المنظمة بالاس تناد ا لى المنش ورات التالية: عوز الفيتامين ا لف وجفاف الملتهمة: تقرير الاجتماع المش ترك بين منظمة الص هة العالمية ووكالة الولايات المتهدة للتنمية الدولية (): نشر هذا التقرير عام 1976 عقب اجتماع بش ا ن عوز الفيتامين ا لف وجفاف الملتهمة ش اركت في عقده منظمة الص هة العالمية ووكالة الولايات المتهدة للتنمية الدولية في جاكارتا في ا ندونيس يا من 25 ا لى 29 تشرين الشاني/ نوفمبر 197. وكان الغرض من الاجتماع مناقش ة الا ولويات بالنس بة ا لى البهوش والبرامج الخاص ة بالفيتامين ا لف. وقدم المش اركون في الاجتماع عدة توص يات بش ا ن تقييم وض ع الفيتامين ا لف وبهشوا جدوى تدابير الوقاية من عوز الفيتامين ا لف. ووض ع ا يض ا بروتوكول لمعالجة حالات جفاف الملتهمة الطارءة. مكافهة عوز الفيتامين ا لف وجفاف الملتهمة: تقرير الاجتماع المش ترك بين منظمة الص هة العالمية واليونيس يف ووكالة الولايات المتهدة للتنمية الدولية وموءس س ة هيلين كيلر الدولية والفريق الاس تش اري الدولي المعني بالفيتامين ا لف (5): نشر هذا التقرير س نة 1982 عقب اجتماع عقد ا يض ا في جاكارتا في ا ندونيس يا من 13 ا لى 17 تشرين الا ول/ ا كتوبر 1980 لاس تعراض التقدم المهرز في وض ع تدابير مكافهة عوز الفيتامين ا لف وجفاف الملتهمة التي اس تهلت منذ الاجتماع الس ابق الذي انعقد عام 197. موءشرات تقييم عوز الفيتامين ا لف وتطبيقها في رص د برامج التدخل وتقييمها (3): نشرت هذه الوثيقة عام 1996 عقب مش اورة تقنية ا جريت في جنيف في س ويسرا من 9 ا لى 11 تشرين الشاني/ نوفمبر 1992. وحضر المش اورة خبراء ا كاديميون وحكوميون في عوز الفيتامين ا لف. وتمشلت ا هداف المش اورة المعلنة فيما يلي: (1) تحديد الموءشرات وقيم العتبة لتقييم عوز الفيتامين ا لف لدى الس كان قبل ظهور الا عراض السريرية (2) وتحديد الموءشر ا و مجموعات الموءشرات التي قد تكون مفيدة بالنس بة ا لى الفي ات الس كانية التي تمشل مس تويات عوز الفيتامين ا لف المس جلة لديها مش كلة لا يس تهان بها من مش اكل الص هة العمومية (3) وبهش الفي ات الا نس ب للتقييم حس ب الس ن و/ ا و الجنس باس تخدام موءشرات مختلفة () وبهش خص اءص الموءشرات وفاءدتها بالنظر ا لى ا هداف الترص د المختلفة. التوص يات يمكن اس تخدام معدل الانتش ار لدى الفي ات الس كانية ذات مس تويات الرتينول المص لي المنخفض ة (0,70 ميكرومول/ لتر ا و ا قل) لتقييم وخامة عوز الفيتامين ا لف كمش كلة ص هية عمومية لدى معظم الفي ات العمرية حس بما يرد بيانه في الجدول 1. الجدول 1 معدل انتش ار مس تويات الرتينول المص لي المنخفض ة (0,70 ميكرومول/ لتر ا و ا قل) لتهديد مش كلة ص هية عمومية ومس توى وخامتها لدى الا طفال المتراوحة ا عمارهم بين 6 ا ش هر و 71 ش هرا (ا ) مس توى وخامة المش كلة الص هية العمومية (ب) معدل انتش ار مس تويات الرتينول المص لي المنخفض ة (0,70 ميكرومول/ لتر ا و ا قل) خفيف معتدل خطير %20 ا و ا كثر %19-10 %9-2 (ا ) المص در: المرجع (3) (ب) لا تنطبق هذه القيم على الرض ع الذين تقل ا عمارهم عن 6 ا ش هر VMNIS 2
وقد اس تخدم معدل الانتش ار بنس بة %5 ا و ا كثر لقيم الرتينول المص لي البالغة 0,35 ميكرومول/ لتر ا و ا قل لدى الا طفال الذين تقل ا عمارهم عن 6 س نوات لتهديد الس كان الذين يعانون من العوز وتا كيد النتاءج المرتبطة بجفاف الملتهمة قبل نشر وثيقة عام 1966 ( و 5 ). وقرنت قيم الرتينول المص لي التي تقل عن هذه العتبة بمخزونات الفيتامين ا لف المنخفض ة في الكبد وزيادة في معدل انتش ار علامات العوز السريرية (). وعلى الرغم من ذلك خلص الا عض اء المش اركون في المش اورة التي ا جريت عام 1992 ا لى ا ن قيمة تلك العتبة هي على الا رجه ا دنى من ا ن يهدد الا فراد الذين يكون وض ع الفيتامين ا لف دون المس توى الا مشل لديهم ويكونون عرض ة لعواقب عوز الفيتامين ا لف قبل ظهور الا عراض السريرية ا لا ا نهم لم يظهروا بعد العلامات السريرية المقترنة بهالات العوز الخطيرة (3). وبعد النظر في الا دلة الجديدة على زيادة حالات الوفيات المهتملة لدى الفي ات الس كانية التي لا تظهر علامات عوز سريرية رفع الا عض اء المش اركون في المش اورة قيمة العتبة ا لى 0,70 ميكرومول/ لتر واقترحوا التص نيف الخفيف والمعتدل والخطير لمس توى وخامة المش كلة الص هية العمومية على النهو المبين في الجدول 1. وا ش ير بالتهديد خلال المش اورة ا لى ا ن عوز الفيتامين ا لف يعتبر مش كلة ص هية عمومية تس تلزم التدخل عند اس تيفاء ا حدى المواص فتين التاليتين على الا قل: (1) يكون معدل انتش ار مس تويات الرتينول المص لي المنخفض ة في حدود القيم المهددة ويدل موءشر بيولوجي ا خر لوض ع الفيتامين ا لف (يش مل العمى الليلي ا و الرتينول الموجود في لبن الا م ا و الاس تجابة حس ب الجرعة النس بية ا و الاس تجابة حس ب الجرعة المعدلة ا و س يتولوجيا الانطباع الملتهمي) ا يض ا على انتش ار العوز (2) يدل معدل انتش ار مس تويات الرتينول المص لي المنخفض ة على انتش ار العوز وتس توفى ا ربعة عوامل خطر ديموغرافي وا يكولوجي على الا قل بما فيها ما يلي: يزيد معدل وفيات الرض ع على 75 حالة وفاة لكل 1000 مولود حي ومعدل وفيات الا طفال دون الخامس ة على 100 حالة وفاة لكل 1000 مولود حي التغطية التامة بالتمنيع لدى ا قل من %50 من الا طفال المتراوحة ا عمارهم بين 12 و 23 ش هرا معدل انتش ار الرض اعة الطبيعية ا قل من %50 لدى الرض ع في س ن 6 ا ش هر من العمر يقل مدخول النظام الغذاءي الوس طي عن %50 من مس توى المدخول الما مون الموص ى به لدى %75 من الا طفال المتراوحة ا عمارهم بين س نة وس ت س نوات يبلغ معدل انتش ار الا س هال لمدة ا س بوعين %20 ا و ا كثر يبلغ معدل الا ماتة في حالات الهص بة %1 ا و ا كثر لا يس تفيد %50 ا و ا كثر من النس اء المتراوحة ا عمارهن بين 15 و س نة من ا ي تعليم رس مي نس بة الا سر المزودة بمص ادر المياه الما مونة ا قل من %50. وقد لا يكون تركيز الرتينول المص لي موزعا بش كل عادي ولا س يما لدى الفي ات الس كانية المعانية من العوز. وفي الهالة المشالية ينبغي تقديم توزع الرتينول المص لي التام مقترنا بقياس الاتجاه المركزي (المتوس ط والوس طي) وقيم العتبة لوص ف مس تويات التوزع العليا والدنيا (3). ويهتمل ا ن يغير تخفيف الدم المرتبط بمراحل الهمل الا خيرة تفس ير قيم الرتينول المص لي لدى الهوامل (3). كما يهتمل ا ن تخفض حالات العدوى السريرية وحالات العدوى قبل ظهور الا عراض السريرية مس تويات تركيز الرتينول المص لي بنس بة تعادل %25 مما يجعل ا دراك عبء العدوى لدى الس كان ا مرا حاس ما لدقة تفس ير توزع الرتينول المص لي (7). وفض لا عن ذلك يمكن ا ن تخفض حالات عوز المغذيات الزهيدة المقدار الا خرى قيم الرتينول المص لي (3). فالزنك بوجه خاص عنصر لا بد منه لتركيب البروتين الرابط للرتينول (6). ويقلص عوز الزنك بالتالي كمية الرتينول التي يمكن ا ن تجري في الدم مما يس بب عوز الفيتامين ا لف الوظيفي حتى عندما يهتمل ا ن تكون مخزونات الكبد كافية. ويتكو ن البروتين الرابط للرتينول بنس ب منخفض ة وتس جل مس تويات ا دنى لتركيز الرتينول المص لي على نهو مماثل لدى الا طفال الذين يعانون من س وء التغذية الهاد ا و س وء التغذية الناجم عن عوز البروتين والطاقة (2). ولعل موس مية الا غذية الغنية بالفيتامين ا لف لدى بعض الفي ات الس كانية تحدش ا يض ا تغييرات طفيفية في حالات توزع الرتينول المص لي مما يعقد مقارنة حالات التوزع بين الفي ات الس كانية ا و حتى ض من الفي ات الس كانية خلال فترات مختلفة من الس نة (3). ويهتمل قياس الرتينول المص لي في عينة من الدم الوريدي ا و عينة من الدم الش عيري ذي التدفق الهر. وينبغي حفظ الدم من الض وء وتبريده حتى تنبيذه مما ينبغي ا جراوءه في غض ون 12 س اعة من جمع الدم (3). ويمكن قياس الرتينول المص لي عن طريق الفص ل اللوني للس واءل ذي القدرة التهليلية العالية ا و بالتا لق ا و عبر قياس الطيف الض وءي بالا ش عة فوق البنفس جية. والفص ل اللوني للس واءل ذو القدرة VMNIS 3
التهليلية العالية هو الا س لوب المفض ل على الرغم من ا نه الا كثر كلفة نظرا ا لى حس اس يته ونوعيته العاليتين (3). كما يمكن قياس الرتينول المص لي في بقع الدم المجفف (1). ا عداد الملخص يتض من هذا الملخص معلومات مس تمدة ا س اس ا من ثلاش وثاءق نشرتها المنظمة. والوثيقة الا ولى هي تقرير الاجتماع المش ترك بين منظمة الص هة العالمية ووكالة الولايات المتهدة للتنمية الدولية عن عوز الفيتامين ا لف وجفاف الملتهمة () الذي نشر عام 1976 وقدم للمرة الا ولى قيم العتبة لمس تويات الرتينول المص لي لتهديد مس تويات التركيز المص لي المنخفض ة (من 10 ا لى 20 ميكروغرام/ 100 ملتر من 0,35 ا لى 0,70 ميكرومول/ لتر) ومس تويات التركيز المص لي الدالة على الا ص ابة بالعوز (ا قل من 10 ميكروغرام/ 100 ملتر ا قل من 0,35 ميكرومول/ لتر). وقد ا وص ت اللجنة الا مريكية المش تركة بين الوزارات والمعنية بالتغذية من ا جل الدفاع الوطني بهذه القيم لا ول مرة في عام 1963. والوثيقة المنش ورة عام 1982 هي تقرير الاجتماع المش ترك بين منظمة الص هة العالمية واليونيس يف ووكالة الولايات المتهدة للتنمية الدولية وموءس س ة هيلين كيلر الدولية والفريق الاس تش اري الدولي المعني بالفيتامين ا لف عن مكافهة عوز الفيتامين ا لف وجفاف الملتهمة (5) الذي اعتمد على تلك القيم باقتراه معايير انتش ار لا تتجاوز نس بة %5 من الا طفال الذين تتراوه ا عمارهم بين 6 ا ش هر و 6 س نوات ويس جل لديهم تركيز الرتينول المص لي مس تويات تقل عن 0,35 ميكرومول/ لتر من ا جل تحديد مدى وخامة عوز الفيتامين ا لف كمش كلة ص هية عمومية لدى في ة س كانية. ا ما الوثيقة المنش ورة عام 1996 والمعنونة موءشرات تقييم عوز الفيتامين ا لف وتطبيقها في رص د برامج التدخل وتقييمها (3) فقد رفعت عتبة مس توى الرتينول المص لي ا لى 0,70 ميكرومول/ لتر ووض عت نظاما للتص نيف يس تخدم معدل انتش ار القيم التي تس اوي ذلك المس توى ا و تقل عنه لدى الا طفال المتراوحة ا عمارهم بين 6 ا ش هر و 71 ش هرا لتهديد ما ا ذا كان عوز الفيتامين ا لف يمشل مش كلة من مش اكل الص هة العمومية ذات المس توى الخفيف ا و المعتدل ا و الخطير لدى في ة س كانية. تحديش الوثيقة ا ن وحدة المغذيات الزهيدة المقدار التابعة لا دارة التغذية من ا جل الص هة والتنمية في مقر المنظمة الرءيس ي في جنيف مس وءولة عن اس تعراض هذه الوثيقة وتحديشها ا ذا لزم الا مر بهلول كانون الشاني/ يناير 2013 تبعا للا جراءات الجديدة المعتمدة والواردة في دليل منظمة الص هة العالمية لوض ع المبادي التوجيهية (8). عبارات ش كر وتقدير نس ق الدكتور لوز ماريا دي رجيل هذا الملخص بمس اهمة تقنية من الدكتور خوان بابلو بينا روزاز والدكتور س ارة كوس يك والدكتور شري تانوميهاردجو. وترغب المنظمة في توجيه الش كر ا لى حكومة لكس مبرغ ومبادرة المغذيات الزهيدة المقدار على الدعم المالي. مص در الاقتباس المقتره منظمة الص هة العالمية اس تخدام تركيز الرتينول المص لي لتهديد معدل انتش ار عوز الفيتامين ا لف لدى الس كان نظام المعلومات الخاص بالتغذية بالفيتامينات والمعادن جنيف منظمة الص هة العالمية 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.3) (الموقع الا لكتروني التالي: http://www.who.int/vmnis/indicators/retinol_ar.pdf المطلع عليه في [التاريخ]). للهص ول على معلومات ا ض افية يرجى الاتص ال بالا دارة التالية: ا دارة التغذية من ا جل الص هة والتنمية منظمة الص هة العالمية العنوان: 20, Avenue Appia, 1211 Geneva, Switzerland البريد الا لكتروني: micronutrients@who.int موقع المنظمة الا لكتروني: http://www.who.int منظمة الص هة العالمية 2011 VMNIS
1. Gibson R. Principles of nutritional assessment, 2nd ed. Oxford, UK, Oxford University Press, 2005. المراجع 2. Sommer A. Vitamin A deficiency and its consequences: a field guide to detection and control, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 1995. (http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/vitamin_a_ deficieny/9215783.pdf). 3. Indicators for assessing vitamin A deficiency and their application in monitoring and evaluation intervention programmes. Geneva, World Health Organization, 1996. (http://www.who.int/nutrition/publications/ micronutrients/vitamin_a_deficieny/whonut96.10.pdf).. Vitamin A deficiency and xerophthalmia. Report of a joint WHO/USAID meeting. Geneva, World Health Organization, 1976 (WHO Technical Report Series, No. 590). (http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/ vitamin_a_deficieny/who_trs_590/en/index.html). 5. Control of vitamin A deficiency and xerophthalmia. Report of a Joint WHO/UNICEF/USAID/Helen Keller International/ IVACG meeting. Geneva, World Health Organization, 1982 (WHO Technical Report Series, No. 672). (http://www. who.int/nutrition/publications/micronutrients/vitamin_a_deficieny/who_trs_672/en/index.html). 6. Mann J, Truswell AS, eds. Essentials of human nutrition. Oxford, UK, Oxford University Press, 2000. 7. FAO, WHO. Vitamin and mineral requirements in human nutrition, 2 nd ed. Geneva, World Health Organization, 200. (http://whqlibdoc.who.int/publications/200/92156123.pdf). 8. WHO handbook for guideline development. Guidelines Review Committee. Draft March 2010. Geneva, World Health Organization, 2010. VMNIS 5