بسمه تعالي

تكويل كلي ت ذ اي گشارش )خ ا ا تذ ى خظ خ ردگي( الشاهيست احس زضذ است و س : هجتوغ/ضؼث / واي سگي... گعاضش تاظزيس اضظياتي ضيسه تيو اي آتص س ظي: احذ اي غيزص ؼتي ام كارض اس:... كذ كارض اس:... ساتم كارض اس در ا جام تاسديذ ا لي : راتغ كارض اس تا ضزكت: واضه س ضطوت واضض اس لطاضزاز واضهؼيي واضض اس ضسوي زازگستطي سال سايط 13 / / تاريخ ا جام كارض اسي : ام افزاد وزا كارض اس :... ام تيو گذار :... ام سوت هاللات ض ذ...: ام ه ض ع ه رد تاسديذ:... ام تيو گذار : 1 ه رد تاسديذ: ام سوت هاللات ض ذ...:... 2 پ ضص اي درخ استي تيو گذار عثك فزم پيط اد:... 3 آدرس هحل ه رد تاسديذ: استاى:... ض ط طا ي:...... وسپستي:... تلفي:..... 4 تؼذاد كارك اى/كارگزاى : 5 ساػات كار/ ضيفت كاري:.......6. ساتم فؼاليت : 7 ساتم تيو : ذارد دارد ام ضزكت تيو گز لثلي: ضزكت تيو... 8 ساتم خسارت : دارد ذارد ام ضزكت پزداخت ك ذ خسارت: ضزكت تيو... هثلغ خسارت دريافتي... ريال سزهاي ه رد تيو )هغاتك تا درخ است تيو گذار ه ذرج در فزم پيط اد(:... ريال 9 هطخصات ساس اي ساختواى: )اظ ظط اسىلت هػالح ساذتوا ي هساحت ظيطت اء ػوطت اء ) 10........................ 11 ع كارتزي هحل: واضتطي اغلي: واضتطي اي جا ثي تىويلي...... : 7 / 1

12 دست ت ذي ض اسايي ه اد كاال)تا زض ظط گطفتي همساض هيعاى ذطط پصيطي ح گ ساضي( : ه اد كاالي ه ج د ضاهل:... هيعاى ذططپصيطي سثت ت پ ضص اي زضذ استي: همساض تطاون: هحل ح چيسهاى:............. سايل ه ج د ضاهل:. هيعاى ذططپصيطي سثت ت پ ضص اي زضذ استي: همساض تطاون: هحل ح چيسهاى:............ ضايؼات س ائذ:... هيعاى ذططپصيطي سثت ت پ ضص اي زضذ استي: همساض تطاون: هحل ح چيسهاى:...... ت ضيحات:)زضضاتط تا ساذتواى(............... 13 ضؼيت تزق: زيعل غ طات ض تطق ض طي ح تاهيي تؼساز... هطرػات تطق ض زي : س فاظ زستگا زيعل غ طات ض هاضن... تا لسضت... آهپط/ سال ساذت:... آهپط ته فاظ ضؼيت سين وطي: ت واض ض واض ض ي سي ي اضچسة ضؼيت هفػل ت سي: استفاز اظ تطهي ال آهپط... ض ي زاوت ل ل فلعي تطضسي سيستن اضت: ( تلحاظ زاضا ت زى 1 ػة آ تي زض تل ستطيي هحل هجو ػ 2 اتػال آ تي ت چا اضت ت وطا زيگط هاضيي اي ه ضز استفاز 3 تست هما هت چا اضت )ا ن س جي((...... ت ضيح:...... 14 س خت: گاظLPG گاظ ض طي ع س ذت همساض: ت ضيح:...ليتط گاظ ييل...ليتط ايي سطحي ح استمطاض هراظى : هسف ى فت سفيس...ليتط... 7 / 2

15 سيستن اي تاسيساتي: گطهايطي: تؼساز زستگا ت يلط تراض/ سال ساذت: تؼساز زستگا ت يلط تراض/ سال ساذت:..... تؼساز زستگا زيگ آتگطم/ سال ساذت: تؼساز زستگا ت يلط تراض/ سال ساذت:..... تاتطي/ تطلي سطهايطي: تؼساز زستگا چيلط/ سال ساذت: تؼساز زستگا و لط گاظي/ آتي:... اساظ زستگا اي جا ثي: ضط تت گيط ووپطس ض هثسل اي حطاضتي سرتي گيط ت يلط تطج ذ ه و س ويفيت ت ي ا زض ول هجو ػ : ت ضيح:......... ا تمال تا استفاز اظ واهي ى تا ىط زاض چا آب ل ل وطي ض طي 16 آب: ح تاهيي : هتط ليتط تا اضتفاع ه اتغ اي ليتط هراظى سطحي ليتط هراظى ظيط سطحي گ جايص ه اتغ: ت ضيح:...... 17 اهكا ات كيفيت يز ي ا سا ي سايل اػالم خاه ش ك ذ آتص : تؼساز پطس ل آه ظش زيس ها ط هس ل زض ضاتط تا ايو ي ع تؼساز اػالم و س آتص )زيتىت ض(.....:... وپس ل اي پ زض گاظ وپس ل اي CO2 )تؼساز ظى چيسهاى ضؼيت ضاضغ(...:... ذاه ش و س اي سيستوي ه اتغ تاهيي و س آى )اسپطي گلط فايطتاوس تج يعات هطتثط( :......... عزيه تطيي ايستگا آتص طا ي ح اطالع ضسا ي:... ضؼيت ه طم زاذل هجو ػ ت لحاظ تطزز سايل ملي اهساز ضساى:... 7 / 3

18 اهكا ات كيفيت حفاظتي: هجو ػ ت سط... فط گ ثاى... سطايساض... لالز سگ حفاظت گ ساضي هي ض ز. هجو ػ هج ع ت : ز ضتيي هساض تست تا لاتليت ضثط اطالػات چطن الىتط يىي هي تاضس. هجو ػ هج ع ت : حفاػ فيشيكي ه اسة هي تاضس وي تاضس. ت ضيح:............... ضوال 19 تزرسي ضؼيت احذ اي هجا ر كل هح ع ه رد تيو هيشاى تطذيذ خغز هغاتك تا ع فؼاليت آى:... ج ب......... ضطق غطب سايط: )زضغ ضت طثماتي ت زى هحل(... 20 تحليل ريسك تزاساس اعالػات ثثت ضذ در راتغ تا ز يك اس پ ضص اي اصلي تثؼي درخ است ضذ تص رت تفكيكي:.................. 21 تيج ارسياتي كلي ضؼيت ريسك ت لحاػ ع فؼاليت ه ج دي. ػالي خ ب هت سظ اهكا ات ايو ي : ضؼيف 7 / 4

22 ت صي اي ايو ي: )ت ج : ت غي اي ايو ي هت اسة تا ضزايظ ريسك خغزات درخ استي لاتليت اجزائي ت صي ا تراب هي گطزز.(...... 1 ػة يا تؼويط زيتىت ض )ضز ياب( اػالم و س آتص زض احس اي: 2 ػة يا تؼويط اسپطي ىلط )سيستن اطفاء حطيك آتفطاى( زض احس اي: 3 ػة يا تؼويط سيستن فايطتاوس زض توام هح ط 4 ت ي ػة... زستگا وپس ل.. زض 5 ت ي ػة... زستگا وپس ل... زض... 6 جايگعي ي الهپ اي ه ج ز تا الهپ اي ون هػطف زض احس اي: )زض هحل ه اسة زض هؼطؼ زيس زستطسي آساى( )زض هحل ه اسة زض هؼطؼ زيس زستطسي آساى(......... 7 ػة حثاب يا ت ضي تط ض ي الهپ اي ض ض ايي زض احس اي: 8 اغالح سين وطي تطق هفػل ت سي ت ظيغ تطق تا استفاز اظ زاوت يا ل ل فلعي زض احس اي : 9 لطغ جطياى تطق زض ظهاى تؼطيلي)ت جع ه اضزي و هطاتك تا ض اتط ف ي لطغ جطياى تطق اهىاى پصيط وي تاضس(...... 10 ػة يا تؼويط ز ضتيي اي هساضتست تا لاتليت ضثط تػ يط زض احس اي: 11 ػسم استفاز اظ سيستن اي گطهايطي زض احس اي: 12 ػسم گ ساضي واال زض فضاي تاظ تيي ساذتواى ا ا تمال آى ت زاذل ا ثاض ترلي هؼاتط گصضگا ا اظ واال ضايؼات...... 13 ذط ج واال ه از پطذطط زض احس اي: 14 وا ص تطاون واال زض احس اي: 15 استمطاض واال تط ض ي پالت 16 ػسم گ ساضي واال الالم زض هجا ضت تاتل اي تطق ترلي ظ ائس اظ اططاف آى ظافت ترلي ظ ائس زض احس اي......... 17 ػة تاتل اي طساض ز س ػسم استؼوال زذا يات تط ض ي زضب ا ض زي. احس اي: 18 ػة ت ضي اي ضيع تط ض ي پ جط ا ض ض ايي اي زض احس اي: 19 ضاضغ وپس ل اي اطفاء حطيك و تطل ز ض اي سيستو اي اػالم اطفاء حطيك ت ط ض هستوط......... 20 21 22 عثم ت ذي ت صي اي ايو ي :..... 1( ت غي اي ايو ي ( غيز الشام آ ر ) ضاهل ت س اي : 2( ت غي اي ايو ي ( الشام آ ر تذ ى ليذ سهاى ) ضاهل ت س اي : 3( ت غي اي ايو ي ( الشام آ ر تا ليذ سهاى... ر س لش م تاسديذ هجذد( ضاهل ت س اي : ظزي كارض اس تاسديذ ا لي : غس ض تيو اه غطفا ج ت ذططات آغا غس ض تيو اه غطفا ج ت ذططات...تا ضػايت آغا... تيو گصاض تاظزيس هجسز تاييس ا جام آى پيط از هي گطزز. غس ض تيو اه پيط از وي گطزز. ت غي اي طثم ت سي ضس ف ق پيط از هي گطز. پس اظ ا جام ت غي اي ايو ي طثم ت سي ضس ف ق اظ س ي تاضيد: ه ط اهضاء واضض اس 7 / 5

ظزي هجتوغ / ضؼث )سزپزست احذ صذ ر( هطاتك تا آييي اه حس ز اذتياضات : تا ت ج ت گعاضش واضض اسي ضطايط ضيسه هطاتك تا آييي اه حس ز اذتياضات: غس ض تيو اه صزفا ج ت ذططات آغا... تا درج ت غي اي ايو ي هطرع ضس شيل زض ضطائط ذػ غي تيو اه )ترص ا تراب واضتط( تاسمف سطهاي حساوثط.. ضيال تا طخ حك تيو هػ ب % حك تيو اضافي تالها غ است. اػوال... ت صي اي ايو ي ضاهل :...... 1( ت غي اي ايو ي ( غيز الشام آ ر ) ضاهل ت س اي : 2( ت غي اي ايو ي ( الشام آ ر تذ ى ليذ سهاى ) ضاهل ت س اي : 3( ت غي اي ايو ي ( الشام آ ر تا ليذ سهاى... ر س لش م تاسديذ هجذد( ضاهل ت س اي :... ت ج : فطا طيع ج ت خغزات اضافي... ت هيعاى... زض غس حسالل هثلغ... تا ت ج ت ضؼيت ضيسه هيعاى سطهاي تحت پ ضص زض ذػ ظ اتكائي اختياري ت هيعاى... ضيال اػوال گطزز. زض غس السام گطزز. غس ض طگ الحالي زض ز ضاى اػتثاض تيو اه ج ت: 1( افعايص سطهاي 2( افعايص پ ضط اي تثؼي پس اظ تاسديذ هجذد اضائ گعاضش لاتل تطضسي هي تاضس. سثت ت تاسديذهجذد اظ ه ضز تيو ظطف هست... ض ظ آي س السام گعاضش هطت ط ج ت تطضسي السام الظم اضائ گطزز.... تػوين گيطي زض ذػ ظ غس ض تيو اه پس اس ا جام ت غي اي ايو ي اظ س ي تيو گصاض تاظزيس هجسز اظ ه ضز تيو اضائ گعاضش تاظزيس هجسز غ ضت هي پصيطز. ******************************** تا غس ض تيو اه تا ت ج ت گعاضش واضض اس ضطايط ضيسه ه افمت وي گطزز. تا ت ج ت : هجو ع سطهاي تحت پ ضص سزهاي ******************************** ه سضج زض فطم پيط از / ع فؼاليت / ضطائط ضيسه / تطسيس ذطط / ع پ ضص اي زضذ استي / ساتم پطزاذت ذساضت غس ض تيو اه ه ط ت اذص ظط هسيطيت تيو اي آتص س ظي هي تاضس. ام اهضاء سوت ه ز تاييذ ك ذ )تا ت ج ت آييي اه حذ د اختيارات(: تاريخ : 7 / 6

ظزهذيزيت تيو اي آتص س سي :............... ت صي اي ايو ي ضاهل......... 1( ت غي اي ايو ي ( غيز الشام آ ر ) ضاهل ت س اي : 2( ت غي اي ايو ي ( الشام آ ر تذ ى ليذ سهاى ) ضاهل ت س اي : 3( ت غي اي ايو ي ( الشام آ ر تا ليذ سهاى... ر س لش م تاسديذ هجذد( ضاهل ت س اي : : هذيزيت تيو اي آتص س سي تاريخ: 7 / 7